PTBS_Jans_NMed_WS2024 25 PDF

Posttraumatische Belastungsstörung, akute Belastungsreaktion und Anpassungsstörungen Thomas Jans Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und...

Posttraumatische Belastungsstörung, akute Belastungsreaktion und Anpassungsstörungen Thomas Jans Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Würzburg Das triadische System Exogene Psychosen Endogene Psychosen Neurosen und abnorme Variationen  ICD – 10 Psychische und Verhaltensstörungen  F00–F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen  F10–F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen  F20–F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen  F30–F39 Affektive Störungen  F40–F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen  F50–F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren  F60–F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen  F70–F79 Intelligenzminderung  F80–F89 Entwicklungsstörungen  F90–F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend  Moderne Klassifikation  Grenzt auch organische und symptomatische (direkt somatisch bedingte) Störungen ab (F0-Diagnosen der ICD-10)  Ist aber vorwiegend deskriptiv und vermeidet die Dichotomie „endogen vs. reaktiv“  Ausnahme im Kapitel „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“:  F44 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]  F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen  F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Traumatisierende Ereignisse  Akute Belastungsreaktion  Posttraumatische Belastungsstörung Belastungen von meist nicht traumatisierendem Ausmaß  Anpassungsstörungen Kapfhammer 2017 Anpassungsstörungen Anpassungsstörungen: Ursachen  Anpassungsstörung: Definition  Psychosoziale Belastung von meist nicht katastrophalem Ausmaß (↔ PTSD), Zustände von subjektivem Leid  Auftreten emotionaler und sozialer Beeinträchtigungen/ Verhaltensauffälligkeiten  Dauer der Symptomatik ≤ 6 Monate  Anpassungsstörung: Klassifikation (1)  Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22)  Mit kurzer depressiver Reaktion (F43.20)  Mit längerer depressiver Reaktion (F43.21)  Anpassungsstörung: Klassifikation (2)  Mit vorwiegender Beeinträchtigung von sonstigen Gefühlen (F 43.23) („z.B. Regression, Bettnässen“)  Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens (F43.24)  Mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (F43.25)  Behandlung  Diagnostik  Entlastung und Ressourcenaktivierung  Störungsspezifische Behandlung ( Hilfen zur Symptombewältigung) Akute Belastungsreaktion Akute Belastungsreaktion ICD-11: QE84 Akute Belastungsreaktion  keine „Störung“  Akute Belastungsreaktion Definition  Vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad  Reaktion auf außergewöhnliche, körperliche oder seelische Belastungen  Abklingen innerhalb von Stunden bis Tagen (< 4 Wochen)  Akute Belastungsreaktion Auslöser  Naturkatastrophen (Überflutung, Erdbeben)  Gewalttaten (Amoklauf, Entführung, Überfall)  Beobachtete Gewalterlebnisse (Mord, Suizid)  Unfälle  Kriegserlebnisse (Flucht)  Sexualisierte Gewalt  Akute Belastungsreaktion Symptome  „Betäubung“, Desorientierung  Rückzug bis hin zum dissoziativen Stupor  Depression, Verzweiflung und Trauer  Hyperreaktivität, Fluchtreaktion  Angst, vegetative Symptome  Gereiztheit, verbale Aggression  meist Beginn innerhalb von Minuten, Rückgang innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen  Behandlung  Ersthelfer / Seelsorge  Psychosoziale Notfallversorgung  Cave: Debriefing  Begleitung im Verlauf  Evt. dann weitere Diagnostik und störungsspezifische Behandlung  Prinzipien der Psychosozialen Notfallversorgung  Sicherheit fördern  Beruhigen und Entlasten  Steigern von Kontrolle und Selbstwirksamkeit  Fördern von Kontakt und sozialer Anbindung  Stärkung von Hoffnung und Zukunftsorientierung  Psychosoziale Notfallversorgung https://www.pknds.de/mitglieder/themenportal/psyc hosoziale-notfallversorgung/# National Center for Post- traumatic Stress Disorder (http://www.nctsnet.org). Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Post Traumatic Stress Disorder (PTSD)  Auslöser ►ICD-10: belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde ►DSM-IV: Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit  DSM-5: Umformulierung des A-Kriteriums Criterion A: stressor The person was exposed to: death, threatened death, actual or threatened serious injury, or actual or threatened sexual violence, as follows: (one required) ► Direct exposure. ► Witnessing, in person. ► Indirectly, by learning that a close relative or close friend was exposed to trauma. If the event involved actual or threatened death, it must have been violent or accidental. ► Repeated or extreme indirect exposure to aversive details of the event(s), usually in the course of professional duties (e.g., first responders, collecting body parts; professionals repeatedly exposed to details of child abuse). This does not include indirect non-professional exposure through electronic media, television, movies, or pictures.  Einteilung nach Verursachung und Dauer Dimensionen der Symptomatik Vermeidung Wiedererleben Hyperarousal und/oder emotionale Taubheit  Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (I) A. Traumatisches Ereignis: 1. direkt ausgesetzt 2. als Augenzeuge 3. indirekt B. Wiedererleben 1. Wiederkehrend, unfreiwillig und eindringlich 2. Alpträume 3. Flashbacks 4. intensive psychische Belastung bei Konfrontation mit Hinweisreizen  Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (II) C. Vermeidung: 1. bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen in Bezug auf das Trauma 2. bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen die Erinnerungen wachrufen D. Negative Veränderung von Gedanken und Gefühlen 1. Unfähigkeit sich zu Erinnern 2. negative Gedanken über sich, andere und die Welt 3. Gedanken über Ursachen und Konsequenzen des Traumas 4. vermindertes Interesse, Entfremdung, Einschränkung positiver Emotionen  Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (III) E. Hyperarousal: 1. Wutausbrüche, selbstzerstörerisches Verhalten 2. Hypervigilanz 3. Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafprobleme F. Störungsbild dauert länger als 1 Monat G. Klinisch bedeutsames Leid und Beeinträchtigung H. Keine Ursache einer körperlichen Erkrankung  Mit dissoziativen Symptomen  verzögerter Beginn (6 Monate nach dem Ereignis)  Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung  Langdauernde Traumatisierung(en)  PTBS-Symptomatik  Affektdysregulation  Wertlosigkeitserleben, Scham-, Schuld- oder Versagensgefühle  Schwierigkeiten, Beziehungen aufrechtzuerhalten und sich anderen nahe zu fühlen  Beeinträchtigung und Leidensdruck Kindspezifische Symptomatik  Komplexe Traumafolgestörung bei Kindern und Jugendlichen Cook et al. (2005)  Bindungsstörungen,  „Entwicklungsstörungen“ i.S. regressiven Verhaltens,  Somatisierung,  Störungen der Affektregulation-, wahrnehmung und - kommunikation,  fragiles Selbstkonzept,  externalisierende Symptome und exekutive Defizite  dissoziative Symptome Generell: Orientierungsverlust und die Unfähigkeit, gefährliche Situationen zu erkennen, die mit der Gefahr der Reviktimisierung verbunden sind  Epidemiologie I Lebenszeitprävalenzen einer PTBS in repräsentativen Stichproben: Studie Alter Wahrscheinlichkeit Prävalenz ein traumatisches PTBS Ereignis zu erleben Perkonigg et 14-24 M 26% 1.3% al. (2000) D W 15% McLaughlin et 13-17 62 % 4.7% al. (2013) USA M:W > 1:2  Epidemiologie II Die Häufigkeit von PTBS ist u.a. abhängig von der Art des Traumas: Trauma Prävalenz nach Trauma (Erwachsene) Vergewaltigung 50% (80% bei Jugendlichen) Andere Gewaltverbrechen 25% Krieg, Vertreibung, Folter 50% Verkehrsunfall 10% Schwere Organerkrankung (z.B. 10% Herzinfarkt, Malignome) Flatten et al. (2011), Steil et al. (2009)  Verlauf und Komorbidität ► Neigung zur Chronifizierung ► Trauma erhöht Risiko für verschiedene Störungen (auch dann, wenn sich keine PTBS entwickelt): Borderline-PS, somatoforme und dissoziative Störungen, Adipositas, Depression, Suizidversuch, Alkoholabhängigkeit. ► Perkonigg et al. (2000): 87,5% mind. eine zusätzliche Diagnose, 77,5% zwei und mehr Diagnosen  Spontanremission der PTBS Median: 14 Jahre bis zur Spontanremission Kindheitstraumata, interpersonelle Gewalt, Symptomschwere, affektive- und Angststörungen sind negative Prädiktoren! Chapman et al. Psychol Med. 2012 Aug;42(8):1695-703 Zwei-Faktoren-Theorie nach Mowrer  PTBS als Gedächtnisstörung  PTBS ist eine Störung des Gedächtnisses und der Belastungsverarbeitung  Dissoziation ist normale Schutzfunktion des Gehirns vor zu schmerzhafter Erfahrung  Entpathologisierung  Enkodierung, Speicherung, Abruf können betroffen sein  Mechanismus: Überaktivierung HPA-Achse?  PTBS als Gedächtnisstörung  Hippocampus wird in Verarbeitung gestört  unvollständige Reizverarbeitung aufgrund Dissoziation impliziter (nicht-verbalisierbar: Gefühle, Reaktionen, sensorische Eindrücke) und expliziter (verbalisierbar: semantische Verknüpfung, Kontexterinnerung) Inhalte  Bsp. Todesangst bei Intrusion trotz Wissen, dass Trauma überlebt wurde  Bsp. Unerklärlich auftretendes Ekelgefühl ohne semantische Verknüpfung dass Aftershave des Chefs dem des Täters ähnelt  Stressereignis ist nicht „richtig“ gespeichert, Traumaverarbeitung kann nicht stattfinden  Psychobiologische Befunde  Strukturelle Veränderungen:  verringertes Hippocampusvolumen bei Erwachsenen (Risiko oder Folge?)  Reduktion im Bereich des cerebralen Volumens und des Corpus callosum bei Kindern (Einzelfallstudien)  Hormonelles Stress-System:  Erhöhte Aktivität des noradrenergen Systems  Niedrigere Cortisolausschüttung  Erhöhte Sensitivität der Glukokortikoidrezeptoren  Funktionelle Bildgebung:  Überaktivierung der Amygdala, aber Minderaktivierung präfrontaler Strukturen bei Präsentation von traumarelevanten oder generell neg. Reizen  Integratives Störungsmodell von Ehlers & Clark Baustein A: Interpretation des Traumas und/oder seiner Konsequenzen  Entwicklung PTBS, „wenn die Betroffenen das traumatische Ereignis und/oder seine Konsequenzen so verarbeiten/interpretieren, dass sie eine schwere gegenwärtige Bedrohung wahrnehmen“. Baustein B: Art des Trauma-Gedächtnisses  Ungenügende Elaboration und Einbettung in die Struktur des autobiographischen Gedächtnisses  intrusives Wiedererleben (konkrete Erinnerungen aus dem Gedächtnis nicht abrufbar, Dominanz des impliziten Gedächtnisses und damit konditionierter Reaktionen)  starke negative Emotionen und körperliche Erregung  „Hier-und-Jetzt-Qualität“ des Wiedererleben  geringe Schwelle, die das Erleben triggern kann Baustein C: dysfunktionales Sicherheits- und Vermeidungsverhalten  Aktivierung von Verhaltensweisen und kognitiven Reaktionen, die – als Bewältigungsstrategien – die Belastung/Bedrohung mindern sollen, jedoch die Störung aufrechterhalten (Vermeidung, Alkohol, etc.). Sekundäre Stressoren Beispiele  Risiko- und protektive Faktoren (Steil & Rosner 2008 - Metaanalyse)  prätraumatische psychische Morbidität  Stressorschwere  wahrgenommene Lebensgefahr  Ausbildung einer akuten Belastungsreaktion  fehlende Bewältigungsstrategien  mangelnde soziale Unterstützung  Ressourcenverlust in der Familie (z.B. Zerstörung des Hauses)  folgende Traumatisierungen und belastende Lebensereignisse Diagnostik Therapie der PTBS Traumafokussierte KVT 8 – 20 Doppelsitzungen Traumafokussierte KVT Stabilisierung, Stressbewältigung Gestufte Exposition, Restrukturierung traumabezogener Gedanken Generalisierung, Entwicklungsförderung, Sicherheitsstrategien, Rückfallprophylaxe Sachser, Rassenhofer & Goldbeck (2016)  Psychoedukation  PTBS – Entstehung und Symptome  Therapierationale (Wundenmetapher)  Elemente von Entpathologisierung, Traumagedächtnis, Exposition und kognitiver Umbewertung  Rolle der Eltern  Eltern = maßgebliche Interaktionspartner und Modell:  Vermittlung adaptiver (vs. dysfunktionaler) Coping-Strategien  Vermittlung (vs. Fehlen) emotionaler Sicherheit und Stabilität  Spezielle Probleme (Beispiele):  Emotionale Unfähigkeit, mit dem Kind über das Trauma zu reden  Wenig elaborierter Kommunikationsstil  Überfürsorgliches, überbesorgtes Verhalten nach Traumatisierung  Ungünstiges Modellverhalten, insbesondere wenn die Eltern ihrerseits traumatisiert sind  Verbale oder nonverbale Schuldzuweisung  Entspannung  Einfache Methoden, wie  Bauchatmung  PMR  Meditative Techniken  Stabilisierungstechniken (z.B. sicherer Ort, Tresorübung)  Elternbeteiligung  Affektive Modulation  Edukation zu Emotionen  Übungen zu Gefühlswahrnehmung und Gefühlsausdruck  Anspannungsskalierung  Techniken zur Emotionsregulation, z.B.  Gedankenstopp,  positive Imagination,  Selbstinstruktion,  Suche nach sozialer Unterstützung,  Andere „antidissoziative Skills“ (Reorientierung, körperliche Aktivierung, starke Sinnesreize)  Kognitive Umstrukturierung  Unterscheidung Gedanken, Gefühle, Verhalten  Identifizierung automatischer Gedanken, falscher und hilfreicher Gedanken  Hinterfragen und Ersetzen von Gedanken in Alltagssituationen  Vorbereitung auf spätere Umstrukturierung traumabezogener dysfunktionaler Gedanken  Traumanarrativ  Überschrift  Kapitel 1: „Steckbrief“ (Über mich. Wer bin ich? Wie alt bin ich? Wer gehört zu meiner Familie? Was mache ich gerne? Wie war mein Leben vor dem Trauma?)  Kapitel 2: „Das traumatische Ereignis“ (Was ist passiert? Kontext? Kognitionen? Gefühle? Wahrnehmungen? Vor, während und nach dem Ereignis)  Kapitel 3: „Der schlimmste Moment“  Kapitel 4: „Was ich gelernt habe“ (positive Veränderungen und Neubewertungen des Traumas) Sachser, Rassenhofer & Goldbeck (2016)  Traumanarrativ  Mehrere Sitzungen  Schreiben, (Vor)lesen, Ergänzen des Narrativs  Parallele Besprechung mit Bezugspersonen  Kein Abarbeiten der gesamten Traumageschichte des Kindes  Abschließende gemeinsame Präsentation des Narrativs den Bezugspersonen  In-vivo Bewältigung  Identifikation von harmlosen Triggerreizen der Stresssymptome (Gedanken, Wahrnehmungen, Situationen, Gegenstände, Personen….)  Unterscheidung von realen Gefahren  Exposition und Reaktionsverhinderung (Hierarchiebildung, gestufte Exposition, schrittweises Aufgeben des Vermeidungs- verhaltens, therapeutische Hausaufgaben, Verstärkerpläne, Einbezug der Eltern)  Sicherheitsplan und Anstoßen der weiteren Entwicklung  Sicherheitsstrategien: Senken der Wahrscheinlichkeit der Reviktimisierung  Rückfallprophylaxe: Umgang mit bestehenden und erwartetenTriggerreizen  Evaluation und Planung weiterer Schritte  Sicherheit erhöhen: Beispiele  Rollenspiele zur Steigerung sozialer Kompetenzen (z.B. Nein-Sagen)  Einüben: Was sind angenehme und unangenehme Berührungen?  Selbstverteidigungstraining  Opfer nach Wohnungsbrand: Funktionsfähigkeit von Feuerlöscher üben  Verhalten in Internet-Foren  etc.  Entbehrliche Therapiemaßnahmen und häufige Fehler  Verschweigen der zugrunde liegenden traumatischen Erfahrung  Affektiv betonte forcierte Frühexposition im Rahmen von Frühintervention  Überwiegend somatische/ pharmakologische Behandlung  Traumaexposition ohne hinreichend stabile therapeutische Beziehung  PTBS: evaluierte Therapien  Kognitive Verhaltenstherapie  Narrative Therapie  EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)  Andere verarbeitungsorientierte Therapien (z.B. IRRT Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy )  Die acht Phasen der EMDR- Methode (1) Erhebung der Vorgeschichte und Behandlungsplanung (2) Vorbereitung und Stabilisierung (3) Evaluation einer belastenden Erinnerung (4) Desensibilisierung und Durcharbeitung (5) Verankerung (6) Körpertest (7) Abschluss (8) Nachbefragung Zum Nachschauen … Zum Nachlesen – ein Beispiel ….  Zum Nachlesen – ein „Muss“…. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/155-001.html AWMF-Leitlinie  Empfehlungen  Die Erhebung einer differenzierten kindlichen Traumaanamnese in Form eines Selbst- und eines Fremdberichtes sollte Teil der Befunderhebung bei allen psycho- diagnostischen Abklärungen im Kindes- und Jugendalter sein. Dabei soll ein altersadäquates Vorgehen gewählt werden und es soll der familiäre und kulturelle Kontext berücksichtigt werden. Zur Erhebung der Traumaanamnese sollten die entsprechenden Fragen aus den validierten PTBS-Erhebungsinstrumenten verwendet werden….  Empfehlungen  Die Diagnostik soll nach klinischen Kriterien (nach jeweils gültiger Version von ICD/DSM) erfolgen. Dabei sollen funktionelle Einschränkungen in der Beurteilung mitberücksichtigt werden.  Zur Informationsgewinnung sollen Eltern (und/oder Bezugspersonen und/oder andere nahestehende Familienmitglieder) und Kinder/Jugendliche befragt werden.  Empfehlungen  Bei positiver Traumaanamnese sollten PTBS- spezifische Screening-Verfahren eingesetzt werden. Bei der Diagnosestellung sollten strukturierte klinische Interviews eingesetzt werden. Zur Unterstützung können psychometrische PTBS-spezifische Tests verwendet werden.  Empfehlungen  Bei Kindern und Jugendlichen mit PTBS sollten potenziell gefährdende Symptome diagnostisch abgeklärt werden (z.B. eine mangelnde Affektregulation, mangelnde Impulskontrolle, dissoziative Symptome, Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Suizidalität, Störungen des Sozialverhaltens).  Empfehlungen  Eine Psychopharmakotherapie soll in der Therapie der PTBS bei Kindern und Jugendlichen nicht eingesetzt werden. Insbesondere sollen aufgrund ihres Suchtpotenzials keine Benzodiazepine eingesetzt werden.  Eine traumafokussierte Psychotherapie soll jedem Kind/Jugendlichem mit PTBS angeboten werden. Bei der PTBS im Kindes- und Jugendalter ist die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie die Behandlung erster Wahl.  Empfehlungen  Eltern oder Bezugspersonen sollten in die Behandlung mit einbezogen werden.  Der Entwicklungsstand des Kindes/Jugendlichen soll berücksichtigt werden.  Empfehlungen  Für eine Komplexe PTBS (laut ICD-11- Vorschlag definiert) sollte die psychotherapeutische Behandlung mit einer Kombination traumafokussierter Techniken erfolgen, bei der Schwerpunkte auf der Verarbeitung der Erinnerung an die traumatischen Erlebnisse und/oder ihrer Bedeutung liegen sowie auf Techniken zur Emotionsregulation und zur Verbesserung von Bindungsproblemen.  Empfehlungen  Ergänzend zu traumafokussierten Interventionen sollen weitere Probleme und Symptombereiche abgeklärt und in der Behandlung berücksichtigt werden, wie z.B. das Risiko weiterer Viktimisierung bei Opfern von Gewalt, Aggressivität, Trauerprozesse, soziale Neuorientierung, Neubewertung, Selbstwertstabilisierung.  Empfehlungen  Bei schwerwiegenden komorbiden Störungen bzw. Symptomen und akuter Suizidalität können vor dem Einsatz traumafokussierter Interventionen geeignete Interventionen zur Therapie dieser Störungen durchgeführt werden.  Empfehlungen  Zu Beginn der Behandlung sollte die aktuelle Gefährdung des Kindes bzw. des Jugendlichen (z.B. anhaltende Bedrohung durch Täter) abgeklärt werden. Bei anhaltender Bedrohung sollen geeignete Maßnahmen zur Sicherung des Kindeswohles vorrangig ergriffen werden. Dank für Ihre Aufmerksamkeit!