PSYCHODYNAMICZNA-ZAGADNIENIA (1) PDF

1 Wprowadzenie do Psychoterapii Psychodynamicznej Zagadnienia 2024-2025 1. Charakterystyka psychoanalizy „Podstawowe w psychoanalizie jest założenie, że czynniki determinujące powstawanie zaburzeń są zawsze niewidoczne dla podmiotu, nieświadome, dlatego pierwszą czynn...

1 Wprowadzenie do Psychoterapii Psychodynamicznej Zagadnienia 2024-2025 1. Charakterystyka psychoanalizy „Podstawowe w psychoanalizie jest założenie, że czynniki determinujące powstawanie zaburzeń są zawsze niewidoczne dla podmiotu, nieświadome, dlatego pierwszą czynnością zamierzającą do wyeliminowania przyczyn zaburzeń musi być ich uświadomienie. Samo uświadomienie zwykle nie usuwa zaburzeń, umożliwia jedynie pacjentowi sterowanie sobą, własnymi zachowaniami i emocjami. Mówiąc obrazowo, wyzwala z „niewoli” pragnień i emocji nieświadomych, by móc realizować dążenia świadome. Po uświadomieniu pacjent ma większe pole manewru, może jednak świadomie wybrać pozostanie przy swoich dotychczasowych zachowaniach. (,,,) Celami psychoanalizy są: 1. reorganizacja struktury charakteru człowieka, wraz ze zredukowaniem obron patologicznych, integracja lub odrzuceniem źle ukierunkowanych dążeń i wyobrażeń (oczekiwań); 2. przede wszystkim poznanie, rozumienie siebie (czemu często towarzyszy poprawa objawowa); 3. korekcja rozwojowych odchyleń u względnie dojrzałej osobowości) ”(Kokoszka, 2011) „Warunki stosowani psychoanalizy obejmują: 1. gotowość do udziału w 4-5 sesjach w tygodniu, które trwają po około 50 min, przez 2 do 5 lat; 2. względnie dojrzała osobowość pacjenta; 3. jego dobrą sytuację życiową – w sensie brak kryzysów; 4. motywację do długotrwałego kontaktu; 5. zdolność do tolerowania frustracji, zdolność do stabilnego związku terapeutycznego i psychologiczną refleksyjność” (Kokoszka, 2011). Zmiana osobowości odbywa się w procesie przepracowania i wymaga od pacjenta świadomego wprowadzenia zmian w swoim zachowaniu i przeżywaniu relacji.  2 2. Modyfikacje psychoanalizy i definicje psychoterapii psychodynamicznej Dlaczego wprowadzono modyfikacje psychoanalizy? Poddanie się psychoanalizie wymaga spełnienia kilku warunków, które są nie do spełniania dla wielu osób z głębszymi zaburzeniami osobowości. Część pacjentów ma cechy osobowości ograniczające zdolność tolerowania frustracji oraz znacznego odraczania gratyfikacji. Natomiast metoda klasyczna psychoanalityczna wiąże się doświadczaniem i tolerowaniem częstych i intensywnych frustracji. Również psychologiczna refleksyjność, polegająca na zdolności do jednoczesnego przezywania i analizowania doznawanych przeżyć, jest poza zasięgiem części osób z zaburzeniami psychicznymi lub pojawia się czasowo, lub też kilka godzin po sesji. Metoda psychoanalityczna ma potencjał nasilania regresji, co nie jest wskazane w przypadku głębszych zaburzeń osobowości. Okoliczności te skłoniły psychoanalityków do modyfikacji psychoanalizy. Modyfikacje przejawiały się w zmianie „parametrów” metody: 1-2 sesje w tygodniu; większa aktywność terapeuty; ukierunkowanie terapii na ogólnie określone problemy i cel. Modyfikacja szła w kierunku zmniejszenia frustracji i regresji w pracy z pacjentami głębiej zaburzonymi. Nie jest łatwo nakreślić linie demarkacyjną wskazującą co jest klasyczną metodą psychoanalityczną a co jej modyfikacjami.  3 Panuje brak konsekwencji w stosowaniu terminu psychoanaliza i psychoterapia psychodynmiczna. W Podręczniku Diagnozy Psychodynamicznej (PDM) terminy psychoanaliza i psychoterapia stosowane są zamiennie. Podobne rozwiązanie przyjął Glen Gabbard w oksfordzkim podręczniku psychoterapii (2005) i grupa robocza Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii. Definiują oni psychoterapię psychodynamiczną tak (za: (Kokoszka, 2011 pp.154): „Psychoanalityczna i psychodynamiczna psychoterapia (wglądowa) są terapiami opartymi na psychoanalitycznej teorii i praktyce. Mogą być prowadzone w postaci indywidulanej i grupowej. Terapia może być długo- lub krótkoterminowa. Fundamentalną zasadą jest pogląd, że negatywny stres (distress) spowodowany jest przez nieświadome konflikty bądź pozostaje pod ich wpływem. Terapia daje pacjentowi rzetelne warunki do eksplorowania swobodnych skojarzeń wspomnień, fantazji, uczuć i snów dotyczących przeszłości i teraźniejszości. Przedmiotem szczególnej uwagi są interakcje z terapeutą, które pacjentowi stwarzają okazję do ponownego przeżycia, zanalizowania i przepracowania sytuacji z wcześniejszego i obecnego życia. Związek pomiędzy pacjentem i terapeutą obejmuje, to co jest technicznie określane jako przeniesienie. Możliwe są również zjawiska przeciwprzeniesienia i regresji. Celem terapii jest umożliwienie pacjentowi zrozumienia natury jego/jej konfliktów tak, aby decyzje mogły być podejmowane w oparciu o to rozumienie, zamiast być konsekwencją tych konfliktów.” Glen Gabard proponuje szerokie rozumienie pp zawarte w psychodynmiacznej psychatrii. Na początku rozwoju tej metody ograniczana była do zaburzeń psychicznych, których podłożem jest konflikt, który może zachodzić pomiędzy: 1) pragnieniem a obroną przed nim, 2) odmiennymi celami różnych wewnętrznych części osobowości, 3) impulsami a zinternalizowanymi wymogami rzeczywistości. Jednak z czasem zaczęto diagnozować i uwzględniać konsekwencje istnienia deficytów w rozwoju określonych struktur psychicznych, wewnętrzne reprezentacje  4 samego siebie (self) oraz reprezentacje ważnej osoby nazywanej obiektem. Trzeba również uwzględniać wiedzę o czynnikach psychospołecznych i neurobiologicznych. Gabbard zaproponował definicje psychiatrii psychodynamicznej: „Psychiatria psychodynamiczna jest taką koncepcją procesu diagnozy, i terapii, w której myśli się o pacjencie i klinicyście w kategoriach nieświadomych konfliktów, deficytów, zniekształconych struktur wewnątrzpsychicznych i relacji z obiektem wewnętrznym, a także uwzględnia współczesne dokonania w dziedzinie neuroscience. „  5 3. Terapia psychodynamiczna wspierająca i ekspresywna (wglądowa, eksploracyjna) Terapia ekspresywna – Polega na uświadomieniu i analizie obron, polegających na zniekształcaniu rzeczywistości zewnętrznej i wewnętrznej, celem złagodzenia napięcia. Polega na analizie przeniesienia, odbywających się w relacji z zewnętrznym obiektem. W wersji ekspresywnej chodzi o poznanie własnej nieświadomości. Cechy psychodynamicznej psychoterapii wspierającej Terapia wspierająca - Stosowana do szerokich pacjentów. Do tych całkiem zdrowych, ale znajdujących się w kryzysie albo do tych bardziej zaburzonych, ale takich którzy potrafią rozpoznać bezpieczną sytuację. Rodzaj terapii ekspresywnej lub wspierającej zmienia się w zależności od etapu terapii. Terapia wspierająca, może trwać od kilku dni do kilku lat, celem jest utrzymanie lub odzyskanie zwykłego poziomu funkcjonowania. Podstawowym celem jest utworzenie i utrzymanie związku terapeutycznego np. poprzez budowanie przymierza terapeutycznego. Tak skonstruowana terapia tworzy pewne specyficzne środowisko, które umożliwia dialog terapeutyczny. Terapeuta pomaga pacjentowi w organizowaniu, jego procesów poznawczych, również odzwierciedla i nazywa uczucia pacjenta, daje alternatywne perspektywy na widzenie pewnych sytuacji, normalizuje stan pacjenta. Czasami się mówi, że terapia wspierająca ma stłumić obronę, uświadomić konflikt. Jest to terapia wymagająca aktywności terapeuty. Terapia wspierająca dopuszcza dawanie rady pacjentowi.  6 4. Wskazania do stosowania psychodynamicznej psychoterapii Może być stosowana w leczeniu wszelkich zaburzeń psychicznych, kluczowa jest tutaj diagnoza. Nie do zaakceptowania jest sytuacja, gdy terapeuta rozpoczyna procedurę bez diagnozy. Najlepiej pracuje się z pacjentami, których osobowość zorganizowana jest na poziomie neurotycznym. Osoby poniżej tego poziomu, nie zawsze są dobrymi kandydatami do tej terapii Podstawowe warunki: - Posiadanie silnego Ja obserwującego; - Zdolność do wejścia w relacje terapeutyczną; - Zdolność do refleksji psychologicznej. 5. Skuteczność podejścia psychodynamicznego Skuteczność terapii psychodynamicznej potwierdzona w leczeniu: - Depresji - Zaburzeń lękowych - Zaburzeń somatycznych - Zaburzeń osobowości - Uzależnienia od substancji psychoaktywnych Mieliśmy dostać artykuł do przeczytania na ten temat ale nie dostaliśmy  7 6. Wybrane teorie psychodynamiczne Klasyczna teoria popędów i teoria rozwoju psychoseksualnego Teoria popędów: Freudowska teoria popędów zakłada, że ludzkie zachowanie jest napędzane przez wewnętrzne siły dążące do redukcji napięcia i osiągnięcia przyjemności. 1. Definicja popędu Popęd - to wewnętrzna siła psychiczna, która ma źródło w ciele, dąży do zaspokojenia i wymaga obiektu umożliwiającego jej rozładowanie. 2. Wczesna klasyfikacja popędów - Popędy samozachowawcze – związane z podstawowymi potrzebami (np. głód, sen). - Libido (popęd seksualny) – dążenie do przyjemności i rozkoszy, nie tylko w kontekście seksualnym. 3. Podział na Eros i Thanatos (późniejsza koncepcja) - Eros (popęd życia) – dąży do przetrwania, miłości, tworzenia i integracji. - Thanatos (popęd śmierci) – odpowiada za agresję, autodestrukcję i rozpad. Ludzkie życie to nieustanna walka między tymi siłami. 4. Mechanizmy przekształcania popędów - Sublimacja – kierowanie energii popędowej w społecznie akceptowane działania. - Wyparcie – nieświadome tłumienie popędów. - Przemieszczenie – przekierowanie popędu na inny obiekt.  8 Teoria rozwoju psychoseksualnego : Rozwój człowieka – przejście przez fazy Nadmierna gratyfikacja/frustracja, która jest doświadczana w danym stadium prowadzi do fiksacji w kwestiach związanych z danym stadium. Charakter, osobowość osoby dorosłej traktowane są jako wyraz długotrwałych skutków fiksacji. Nazewnictwo związane z danymi fazami obowiązuje, pomimo że nie jest prawidłowe przekładanie danych problemów z faz rozwojowych na osobowość jednostki w życiu dorosłym; np. pacjent analny. 1. Faza oralna – gdy występuje fiksacja w tej fazie, w życiu dorosłym możliwe dwa typy: nadmierna zależność od innych osób (osobowość oralno-bierna) albo też kłótliwość, roszczeniowość, nieufność wobec otoczenia (osobowość oralno-sadystyczna). 2. Faza analna (2-3 r.ż.) – fiksacja - występują dwa typy w życiu dorosłym: 1) osoba skąpa, sztywna, pedantyczna, niespontaniczna (typ analno-retencyjny); 2) osoba buntownicza, agresywna, impulsywna, niezorganizowana, nieuporządkowana, wyrażająca gniew, skłonna do niszczenia rzeczy, odznaczająca się okrutnością (typ analno-ekspresywny). 3. Faza falliczna (3 – 5 r.ż) – kompleks Edypa – należy się pogodzić z tym, że relacja z rodzicem płci przeciwnej nie jest na wyłączność; w dorosłości sposób rozwiązania konfliktu przejawia się tym, jakie postawy wobec płci przeciwnej i symbolicznych replik ojca przejawia jednostka; fiksacja może przejawiać się np. kompulsywną potrzebą potwierdzania swojej męskości, kolekcjonowanie sukcesów. Fiksacja w okresie fallicznym u kobiet – podkreślanie kobiecości, uwodzicielskość, idealizowanie mężczyzn, jednocześnie niewchodzenie w relacje seksualne; zazdrość, rywalizacja z innymi kobietami. Jedną z przyczyn zaburzeń jest nadmierne zaspokojenie potrzeb lub nadmierna fiksacja, co prowadzi do zatrzymania rozwoju na danym stadium.  9 7. Konflikty psychodynamiczne: Konflikty psychologiczne są postrzegane jako organizowane wokół potężnych silnie umotywowanych życzeń, potrzeb, lęków, które są określane jako konflikty motywacyjne i te motywacje są zwykle związane z pragnieniami seksualnymi, złością, sadyzmem, rywalizacją, władzą, autonomią, szacunkiem do siebie, ale też związane z potrzebą bycia kochanym, podziwianym, zaopiekowanym. Konflikty motywacyjne powinny być analizowane jako wyobrażenia relacji lub internalizowane jako wzorce relacji. Czyli takich relacji, których jednostka pragnie, ale się ich obawia. Konflikty diadyczne i zależność: Pierwsze konflikty psychodynamiczne, można określić jako diadyczne relacje z obiektem i są one zorganizowane wokół strachu przed zaufaniem innym, byciem zależnym i podatności na zranienie. Sposób w jaki te konflikty są zorganizowane wokół zależności, wpływa na zdolność wchodzenia w relacje oparte na zaufaniu i zależności. Powoduje, że cała miłość spowodowana przez gratyfikacje i cała złość przez frustrację, koncentrują się na jednym obiekcie. Ten obiekt jest odpowiedzialny całkowicie za wszystko. Powstaje potrzeba rozwiązania tego konfliktu. Powoduje powstanie reprezentacji matki, która z jednej strony karmi, chroni a z drugiej jest źródłem frustracji, cierpienia.  10 Triadyczne /Trójkątne konflikty i kompleks Edypa: Druga grupa konfliktów określana jako triadyczne relacje z obiektem, te konflikty zwykle skupiają się wokół rywalizowania z kimś w celu zdobycia czegoś lub kogoś czego obie strony pragną. U pacjentów z wyższego poziomu (edypalnych, neurotycznych) dominują konflikty edypalne. Charakterystyczną cechą fazy edypalnej, jest pojawienie się konfliktów triadycznych. Oznacza to, że relacja z ukochaną osobą jest nierozerwalnie związana, w sensie psychologicznym z istnieniem jakiejś 3 strony. Prototypem takiej relacji, jest relacja dziecka z parą rodziców. Pokonanie trudności, pociąga zrozumienie, że żyjemy w świecie, w którym osoby mają relacje z innymi osobami, które kochają też innych. W tych konfliktach różne potrzeby rywalizacyjne, są związane z dziecięcymi fantazjami, aby rozbić związek pary małżeńskiej, czyli posiąść na wyłączność jednego z rodziców. Sytuacje te są konfliktowe, ponieważ ich urzeczywistnienie powoduje pojawienie się poczucia winy, utraty, ale też pojawia się lęk wzmacniający chęć odwetu. Osoba jest w stanie rozwiązać dylemat, kiedy jest świadoma istnienia autonomicznego self, drugiej osoby autonomicznej od jego self i niepoddającej się jego kontroli. Jeżeli osoba toleruje obecność tej 3 strony, to w zasadzie możemy powiedzieć, że mamy osobę o względnie wysokim poziomie autonomii self. Konflikty diadyczne i triadyczne zwykle mieszają się ze sobą i przenikają. Jeden konflikt, może pełnić funkcję obronną względem drugiej.  11 8. Rozwinięcie i modyfikacje teorii rozwojowej: Teorie relacji z obiektem Melani Klein rozwinęła koncepcję konfliktów psychodynamicznych pojawiających się w rozwoju wbudowując je w swoją teorię rozwoju relacji z obiektem (wprowadzając pojęcie pozycji schizoidalno-paranoidalnej i pozycji depresyjnej), w trakcie, którego ma miejsce etap schizoidalno-paranoidalnej relacji z obiektem i następujący po nim etap depresyjny relacji z obiektem. Stąd termin pozycja schizoidalno-paranoidalna i pozycja depresyjna (Caligor, Kernberg, Clarkin, 2017). Pozycja schizoidalno-paranoidalna Klein konflikty diadyczne, preedypalne rozwinęła włączając je w teorię pozycji schizoidalno-paranoidalnej. Klein odróżnia pozycję depresyjną od bardziej „prymitywnej” pozycji schidoidalno- paranoidalnej, gdzie ambiwalencja wobec obiektu nie jest tolerowana, dominuje rozszczepienie, a pozytywne, kochające relacje z obiektami są oddzielone od relacji negatywnych i agresywnych. Centralne lęki z pozycji schizoidalnej – są (impulsy destrukcyjne) doświadczane jako skierowana do podmiotu (dziecka) raczej niż pochodzące od niego - są związane ze strachem przed unicestwieniem, lęki prześladowcze i lęki przed dezintegracją. W pozycji schizoidalno-paranoidalnej granice ego są dość nieszczelne, obiekty są kontrolowane a myśl jest konkretna i omnipotentna (Caligor, Kernberg, Clarkin, 2017).  12 Pozycja depresyjna Freud wprowadził pojęcie kompleksu Edypa i uczynił z niego kamień węgielny swojej teorii psychologicznego konfliktu i psychopatologii. Natomiast Klein rozwinęła rozumienie trójkątnych konfliktów z poziomu edypalnego przez włączenie kompleksu Edypa/problematyki edypalnej w swoją teorię pozycji depresyjnej (Caligor, Kernberg, Clarkin, 2017). W pozycji depresyjnej osoba (dziecko lub dorosły, którego aparat psychiczne jest w tej pozycji) zaczyna wytrzymywać/tolerować ambiwalencję, która związana jest z pojawieniem się świadomość wrogości/złości w stosunku do ukochanych obiektów (czyli świadomość sprzecznych impulsów wobec obiektu: wrogość i miłość), ale także świadomość wrogości, złości od nich pochodzącej. Świadomość ambiwalencji prowadzi początkowo do depresji, bólu, poczucia winy i skruchy oraz chęci reparacji, naprawienia tej relacji (aby pozbyć się bólu i poczucia winy i przywrócić idealny obraz siebie i swoich obiektów). Ostatecznie jednostka bierze odpowiedzialność za krzywdę (za wrogie impulsy), która wyrządziła swojemu obiektowi w fantazji i toleruje ambiwalencje, która prowadzi do utraty idealnego obrazu siebie i swoich obiektów. Jednocześnie przechodzi przez proces żałoby, ucząc się tolerować emocjonalną świadomość tejże utraty (idealnych obrazu siebie i swoich obiektów). Centralny lęk pozycji depresyjnej dotyczą winy odczuwanej w związku ze swoim własnym potencjałem do bycia destrukcyjnym i ranienia innych (Caligor, Kernberg, Clarkin, 2017). Strukturyzacja obronnej organizacji pacjenta na schizo-paranoidalnym albo depresyjnym poziomie jest tym, co odróżnia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości od pacjentów z patologią osobowości z wyższego poziomu.  13 9. Margaret Mahler. Koncepcja separacji-indywiduacji Bardzo istotną dla opisu struktury osobowości i zrozumienia psychopatologii (zwłaszcza psychopatologii określanej jako borderline) była koncepcja Margaret Mahler, dotycząca faz i subfaz procesu separacji-indywiduacji, czyli zadania, które zostaje pierwotnie rozwiązane około trzeciego roku życia i którego ostatecznym celem jest oddzielenie, zróżnicowanie dziecka (self) i głównego opiekuna (obiektu), którym najczęściej jest obiekt matczyny. Proces wyodrębniania się Ja, proces separacji i indywiduacji – czyli proces zdobywania świadomości, że dziecko jest czymś odrębnym od matki. 1. Faza autystyczna (0 -2 msc.) - Niemowlę zainteresowane sobą, skupienie na procesach fizjologicznych. 2. Symbioza (2 – 6 msc.) - Zaczyna się od pierwszego uśmiechu, wodzenia wzrokiem; - Okres całkowitej zależności dziecka od matki; - Życie wewnętrzne podporządkowane drugiej osobie. 3. Faza indywiduacji / separacji (6 – 24 msc.) - Składa się z 4 podfaz: 3.1 Faza wylęgania - różnicowania / dyferencjacji (6 – 10 msc.) - Dziecko uświadamia sobie, że matka jest odrębną osobą - Pojawiają się pierwsze niepokoje separacyjne; - Potrzeba obiektu przejściowego np. lalka, smoczek. 3. 2 Faza praktykowania (10 – 16 msc.) - Początki rozwoju podstaw autonomicznego Ja; - Matka zyskuje więcej swobody, matka zyskuje potwierdzenie, że dziecko rozwija się zdrowo. 3. 3 Faza powtórnego zbliżenia (16 – 24 msc.) - Dziecko przeżywa wiele ambiwalentnych uczuć, matka raz dobra, raz zła; - Konflikt pomiędzy autonomią a zależnością; - Matka jest konfrontowana ze zbyt optymistycznymi założeniami wobec dziecka.  14 3. 4 Faza ugruntowania indywidualności obiektu / faza konsolidacyjna (3 rok życia) - Scalenie rozszczepionych obrazów matki, w jednolity obiekt; - Dochodzi do uwewnętrznienia matki; - Odpowiada to pozycji depresyjnej Klein. Ten proces indywiduacji / separacji dopełnia się dopiero po dorastaniu. Nieprawidłowości w przebiegu procesu separacji / indywiduacji mogą prowadzić do swoistej frustracji z drugą osobą. Konsekwencje nieprawidłowości, to problemy z tożsamością, funkcjonowanie w relacjach z innymi osobami.  15 10. Donald Winnicot- omówienie podstawowych idei Zwrócił uwagę na właściwą opiekuńczą postawę matki, którą określił TRZYMANIEM (holding). Można to traktować dosłownie jak i metaforycznie. Zwrócił uwagę, że trzymanie wpływa na komfort psychiczny dziecka. Odpowiednie trzymanie stwarza podstawy dla 3 rozwojowych osiągnięć: 1. Integracja - spójny obraz samego siebie. 2. Personalizacja - połączenie, rozdzielenie świata zewnętrznego i wewnętrznego, dzięki rozpoznaniu granic własnego ciała. 3. Rozpoznanie - uświadomienie sobie realności świata zewnętrznego i odróżnienie tego świata od własnych fantazji. Trzymanie wiąże się z chwilami spełnienia, ale i frustracji. Frustracje pełnią funkcję KATALIZATORÓW w procesie rozpoznania. Powinno się mówić nie o matce idealnej, ale o MATCE WYSTARCZAJĄCO DOBREJ. Taka matka daje dziecku wystarczające poczucie bezpieczeństwa. Brak tego może prowadzić do powstania zaburzeń osobowości schizoidalnej. Matka, która nie jest wystarczająco dobra powoduje powstanie Ja fałszywego, Ja które przybiera obronną maskę i może dojść do niemal całkowitego, spontanicznego unicestwienia obronnego JA. Ta maska chroni przed manipulacjami, oczekiwaniami, ale też może doprowadzić do powstania Ja nastawionego na działanie, są to osoby, które definiują siebie przez poczucie pracy. Przejawem zdrowia jest spontaniczna aktywność Ja. U dziecka pojawia się w aktywności z matką. Dziecko w kontakcie z matką potrafi się złościć, denerwować. Nabiera takiego przeświadczenia, że obiekt miłości przetrwa pomimo impulsów agresywnych. Rzeczywistość w przeciwieństwie do fantazji dziecka okazuje się stała, obiektywna i wskutek tego kształtuje się niezależność dziecka wobec obiektu.  16 11. Freudowska psychologia ego i mechanizmy obronne: Główne założenia Freudowskiej psychologii ego 1. Strukturalny model osobowości – według Freuda psychika składa się z trzech instancji: Id – sfera nieświadomych popędów i pragnień, działająca na zasadzie przyjemności. Ego – świadoma i częściowo nieświadoma struktura, której zadaniem jest pośredniczenie między id a rzeczywistością. Ego działa zgodnie z zasadą rzeczywistości. Superego – wewnętrzny krytyk, reprezentujący normy moralne i społeczne. 2. Rola ego – ego jest odpowiedzialne za: Regulację popędów id – hamowanie lub przekształcanie pragnień w formy akceptowalne społecznie. Mechanizmy obronne – nieświadome strategie ego chroniące jednostkę przed lękiem i wewnętrznymi konfliktami. Adaptację do rzeczywistości – realistyczne myślenie i planowanie działań. 3. Mechanizmy obronne ego – Freud oraz jego późniejsi następcy (m.in. Anna Freud) wyróżnili różne mechanizmy obronne, które pomagają ego radzić sobie z lękiem i napięciem psychicznym. Wśród nich są mechanizmy prymitywne (np. zaprzeczenie), neurotyczne (np. wypieranie) i dojrzałe (np. sublimacja). 4. Konflikt wewnętrzny – psychologia ego kładzie nacisk na to, że ego znajduje się pod stałą presją zarówno ze strony id (które domaga się natychmiastowego zaspokojenia popędów), jak i superego (które narzuca normy moralne). Właśnie te wewnętrzne napięcia są źródłem konfliktów psychicznych. 5. Autonomia ego – choć Freud pierwotnie uważał, że ego jest podporządkowane id, późniejsi przedstawiciele psychologii ego (np. Heinz Hartmann) podkreślali, że ego ma  17 pewien stopień autonomii i może działać niezależnie od popędów, rozwijając zdolności adaptacyjne i kontrolę nad rzeczywistością. Psychopatologia w psychologii ego to stan, w którym mechanizmy obronne działają nieskutecznie, w którym odczuwa się lęk pomimo podjęcia zwyczajowych środków obronnych lub którym zachowanie maskujące niepokój jest autodestrukcyjne oraz sztywne i nieadaptacyjne; kiedy działanie mechanizmów obronnych ZNIEKSZTAŁCA spostrzeganie rzeczywistości, zarówno wewnętrznej jak i zewnętrznej. Dojrzałe obrony W psychologii ego wywodzącej się z teorii Freuda dojrzałe mechanizmy obronne to te, które pozwalają jednostce radzić sobie z napięciem psychicznym w sposób adaptacyjny, bez wypierania rzeczywistości czy zaburzania funkcjonowania. W przeciwieństwie do prymitywnych i neurotycznych mechanizmów obronnych, dojrzałe obrony sprzyjają integracji psychicznej i zdrowemu radzeniu sobie z konfliktami wewnętrznymi. Do najważniejszych dojrzałych mechanizmów obronnych zaliczamy: 1. Sublimacja – przekształcanie popędowych, często nieakceptowanych impulsów w społecznie aprobowane działania, np. agresję można przekierować na sport, a napięcie seksualne na twórczość artystyczną. 2. Humor – konstruktywne używanie humoru do redukcji napięcia emocjonalnego, bez uciekania w cynizm czy unikanie problemu. 3. Altruizm – pomaganie innym jako sposób radzenia sobie z własnymi konfliktami wewnętrznymi lub napięciem emocjonalnym. 4. Tłumienie (supresja) – świadome, choć tymczasowe odsuwanie na bok myśli lub emocji, by skupić się na bardziej naglących sprawach, np. odłożenie smutku na czas ważnego wydarzenia. 5. Antycypacja – przewidywanie przyszłych trudności i świadome przygotowywanie się na nie, co pozwala na efektywniejsze radzenie sobie ze stresem.  18 Obrony neurotyczne: skonfliktowane aspekty wewnętrznego doświadczenia usuwane ze świadomości. Do najważniejszych neurotycznych mechanizmów obronnych należą: 1. Wypieranie (represja) – nieświadome usuwanie ze świadomości myśli, wspomnień czy pragnień, które są zbyt bolesne lub nieakceptowalne. Jest to podstawowy mechanizm obronny, na którym opierają się inne obrony neurotyczne. 2. Przemieszczenie – przenoszenie uczuć lub impulsów z jednego obiektu na inny, mniej zagrażający. Przykładem może być wyładowanie gniewu na podwładnym zamiast na przełożonym. 3. Izolacja afektu – oddzielenie myśli od towarzyszących im emocji, np. mówienie o traumatycznych wydarzeniach w sposób chłodny i zdystansowany. 4. Racjonalizacja – tworzenie logicznych, choć nieprawdziwych wyjaśnień dla swojego zachowania w celu uniknięcia poczucia winy lub lęku, np. ktoś, kto nie dostał awansu, może twierdzić, że i tak nie chciał tej pracy. 5. Reakcja upozorowana (formacja reaktywna) – zachowywanie się w sposób przeciwny do rzeczywistych, nieakceptowanych uczuć, np. osoba tłumiąca agresję może być przesadnie uprzejma. 6. Anulowanie (odczynianie) – podejmowanie działań mających na celu "cofnięcie" myśli lub czynów uznanych za nieakceptowalne, np. przesadne przepraszanie po agresywnym zachowaniu. 7. Intellektualizacja – nadmierne skupienie się na intelektualnych aspektach problemu w celu uniknięcia emocji, np. analizowanie statystyk dotyczących choroby zamiast przeżywania lęku.  19 Prymitywne. Zniekształcające obrony (oparte na rozszczepieniu); aspekty świadomego doświadczenia ulegają dysocjacji lub rozszczepiniu aby uniknąć konfliktu i emocjonalnego cierpienia. 1. Rozszczepienie – proces psychologiczny, w którym dwa skonfliktowane doświadczenia są w pełni dopuszczane do świadomości, ale nie w tym samym czasie albo nie w połączeniu z tą samą relacją z obiektem. Jest to mechanizm obronny, który dotyczy samego siebie i innych, zwykle rozszczepia się swoje ego lub innego człowieka na 2 części: dobrą i złą, dorosłą i infantylną, męską i żeńską, bierną i aktywną. Obrona typowa dla pacjentów z ciężkimi zaburzeniami osobowości. Najczęściej powiązane z innymi obronami idealizacja, dewaluacja. 2. Zaprzeczenie – prymitywne podtrzymuje rozszczepienie przez podważenie aspektu zewnętrznego i wewnętrznego świata. Gdy jednostka kieruje się prymitywnym zaprzeczeniem ma świadomość w sensie poznawczym obecności zagrażającego doświadczenia, ale świadomość nie wywołuje odpowiadającej emocjonalnej reakcji. 3. Identyfikacja projekcyjna – polega na odczepieniu aspektów wewnętrznego doświadczenia jednostki i wyprojektowaniu ich na inną osobę, ale w taki sposób, że wyprojektowane aspekty własnego self są doświadczane jako części tej drugiej osoby i jednocześnie osoba, która posługuje się tą identyfikacją wchodzi w relację, aby wywołać reakcje, które są zgodne z tym co wyprojektowała.  20 12. Psychologia Ja H.Kohut Teoria narcyzmu Według klasycznej psychoanalizy narcyzm polega na zwróceniu popędu libido ku sobie. W reinterpretacji Kohuta-narcyzm i miłość do obiektu reprezentują dwie oddzielne ścieżki rozwojowe. Kohut odróżnił CZŁOWIEKA WINNEGO, który dążąc do zaspokojenia potrzeb zmaga się z konfliktami opisanymi przez Freuda, odróżnił go od CZŁOWIEKA TRAGICZNEGO, którego problemy dotyczą integracji Ja. W myśl teorii Kohuta, wczesne relacje z rodzicami determinują rozwój Ja. Kohut zwraca również uwagę na to, że istotne są nie tylko wczesne relacje, ale i wspierające dobre relacje w okresie adolescencji i wprowadził termin SELF OBIEKTY. Self obiekty – to obiekty wspierające, które można zdefiniować jako obiekty które traktowane są jako część lub rozszerzenie self. Chodzi tu zarówno o obiekty wewnętrzne jak i zewnętrzne. Zdrowy rozwój zachodzi, gdy dziecko doświadcza emocjonalnego wsparcia ze strony otoczenia, ale także podziwu. Teoria Kohuta podkreśla zależność samooceny od obiektów zewnętrznych. Dorośli rodzice odpowiadając na potrzeby dziecka, traktują je od początku jakby miało poczucie Ja, reagując odmiennie na zachowania pochwalane i niepochwalane. Dziecko jest odbiorcom tych odniesień i włącza je w tzw. Rdzenne Ja. Rozwija się zdrowe spójne zintegrowane Ja. Dziecko nabiera przekonania, że jest centrum świata i to jest tzw. Narcyzm dziecięcy - nieodzowny etap okresu dziecięcego. Występują 2 zjawiska przeniesienie lustrzane i przeniesienie idealizujące: Przeniesienie lustrzane - polega na tym, że podziw rodziców jest internalizowany przez dziecko. Przeniesienie idealizujące - podziw dziecka adresowany jest do rodziców i to dziecko nadaje rodzicom różne cechy, przymioty doskonałości. Dziecko idealizuje rodziców i identyfikuje się z właściwościami idealnego obiektu w procesie idealizującej internalizacji.  21 Rdzenne Ja krystalizuje się wokół dwu potrzeb narcystycznych: 1) Ujawniania swojej wielkości i doskonałości, którą potwierdzają rodzice [lustrzane] 2) Przyswojenia sobie wyidealizowanego obrazu rodziców poprzez podziwianie ich (przeciwwaga tego pierwszego –wielkościowego- bo ktoś inny jest również doskonały) Obydwa te narcystyczne etapy są kluczowe w rozwoju prawidłowej osobowości. Poczucie doskonałości daje początek ambicji, a podziw dziecka wobec rodziców daje początek ideałom, wartościom i celom. Tak ukształtowane ja odznacza się dwoma właściwościami charakterystycznymi dla zdrowia psychicznego: - poczucie własnej wartości i zaufanie do siebie -zdolność do bezinteresownej troski o innych (bo samo tego doświadczyło-introjekcja), dzięki której możliwe jest tworzenie związków na bazie wzajemnego szacunku i przywiązania. Te dwa elementy zakładają wyraźną koncepcje siebie i ugruntowaną tożsamość. Konsekwencje zerwania relacji, nieprawidłowej relacji ze wspierającym obiektem – self-obiektem? W przypadku tragicznego zerwania, osoba dąży do odbudowania takiej relacji z innym obiektem. Trauma taka narusza fundamenty poczucia własnej wartości, poczucia zaufania do siebie. Czasami dochodzi do zlania się z terapeutą, osoba pragnie być podziwiana przez terapeutę. Również to zerwanie relacji z self obiektem, może w niektórych przypadkach prowadzić nawet do psychozy, zlania się z innymi. Inne formy psychopatologii wynikające z niewłaściwej struktury Ja to np: osobowość z pogranicza, depresja, psychoza.  22 Do zaburzeń narcystycznych prowadzi: 1. Brak potwierdzenia wielkości dziecka – w tym wypadku zaburzenie objawia się uporczywym dążeniem do doskonałości, próbach wzbudzania podziwu od otoczenia. 2. Brak możliwości idealizowania rodzica – w tym wypadku objawia się niezdolnością do troszczenia się o inne osoby, niezdolność tworzenia stałych i satysfakcjonujących związków.  23 13. Teoria Otto Kernberga Rozwój osobowości zależy od wczesnej relacji matka-dziecko. Zdrowe relacje z obiektem skutkują: zintegrowanym ego, surowym superego, stabilną koncepcją siebie i korzystnymi relacjami interpersonalnymi. Wyróżnia czynniki strukturalne takie same na wszystkich poziomach organizacji: obraz siebie; obraz obiektu i pewne uczucia zabarwiające każdy z tych obiektów np. dobre ja, dobra matka i pozytywne uczucia. Na początku rozwoju dominują mechanizmy, które oddzielają przeciwstawne aspekty obiektu, rozszczepiając jednocześnie ego. Jest to prymitywny mechanizm obronny przed lękiem, ale w przypadku silnych i długotrwałych napięć dochodzi do trwałego defektu ego i dominacji tego mechanizmu w aparacie psychicznym. Rola mechanizmu introjekcji i identyfikacji. Ważną rolę w procesie kształcenia osobowości odgrywa mechanizm introjekcji i identyfikacji. Obrazy, które nazywamy introjektami, to są obrazy niezłożone, niezróżnicowane. Introjekty to obrazy w głowie i z nimi powiązane są emocje. Introjekty są od siebie odseparowane najczęściej w relacji dobre - złe. Natomiast w identyfikacji dochodzi do syntezy zróżnicowanych elementów. Te wszystkie role, identyfikacje tworzą złożony obraz osoby. Czym jest tożsamość? Ja-tożsamość osobista - jest sumą wszystkich reprezentacji siebie w relacjach i wszystkich reprezentacji obiektu. Pełni funkcję: 1) integracyjną (organizuje doświadczenie) 2) antycypacyjną (doświadczenie daje podstawę do przewidywania sytuacji i własnego zachowania).  24 14. Poziomy organizacji osobowości 1. Zdrowy poziom organizacji osobowości: - Osoby te, gdy doświadczają stresu pojawia się u nich lęk, bóle somatyczne, spadek nastroju i mogą preferować pewne sposoby radzenia ze stresem a jednocześnie wykazują pewną elastyczność w radzeniu sobie. - Osoby zdrowe mogą chwilowo zniekształcać rzeczywistość zewnętrzną i wewnętrzną np. Odcinając się chwilowo od emocji, ale nie są w tym sztywne i to zniekształcenie nie ma charakteru trwałego. - Ich doświadczenie siebie nie zmienia się w sposób rozmijający się z rzeczywistością. - Osoba zdrowa jest zdolna do przyjęcia krytyki, rozważyć ją i zachowuje przy tym stabilne poczucie Ja, swoich kompetencji i wartości, a osoby krytykującej nie doświadcza jako kogoś kto chce się go pozbyć, kogo nie lubi. 2. Neurotyczny poziom organizacji: - Pomimo wielu zdolności, dobrego funkcjonowania w różnych obszarach swojego życia, wyróżniają się sztywnością w radzeniu sobie z dyskomfortem psychicznym. Ta sztywność oznacza, że reagują na stresy za pomocą ograniczonego zestawu mechanizmów obronnych. - Osobowość unikająca, depresyjna, obsesyjno – kompulsyjna. - Cierpienie tych osób zwykle ogranicza się do określonej sfery. - Typowe mechanizmy obronne są oparte na wyparciu np. Reakcja upozorowana, intelektualizacja, projekcja, izolacja afektu - Podczas pracy z takim pacjentem zwykle terapeuci odczuwają komfort, satysfakcję, szacunek. Zwykle można się spodziewać współpracy od tego pacjenta.  25 3. Poziom organizacji osobowości borderline: - Trudności z afektywnością. - Podatne na przytłaczające afekty. - Objawiać się może intensywną depresją, paraliżującym lękiem, niechcianą wściekłością. - Osoby, które mają nawracające problemy w relacjach interpersonalnych. - Problemy w relacjach wzajemnej zależności, problemy z intymnością relacjonalną. - Mają poważne problemy z regulacją afektywności, co związane jest z defektywnością strony ego, trudności w regulacji impulsów w związku z tym, często mają problem z nadużywaniem substancji psychoaktywnych. - Istnieje ryzyko uzależnienia, ale też regulują stany przez jedzenie, gry, hazard, kompulsywny seks. - W okresach cierpienia osoby bardzo narażone na samookaleczenia, działania autodestrukcyjne. - Poziom organizacji osobowości borderline, można podzielić na wyższy (w kierunku neurozy) oraz niższy (w kierunku borderline). - Pacjenci mogą wymagać, różnych potrzeb terapeutycznych, im pacjent wyżej zorganizowany tym podejście ekspresyjne jest skuteczniejsze, a im niżej wspierające. - Najczęstsze mechanizmy obronne to: podział, rozszczepienie w konsekwencji niezdolność do połączenia różnych aspektów tożsamości, w spójną całość, zmieniają im się wartości, cele, prace, zaangażowanie. - Są to pacjenci, którzy mogą wyglądać całkiem odmiennie w różnych sytuacjach. - Zwłaszcza pacjenci na niższym poziomie, wzbudzają silne emocje swoich terapeutów, zwłaszcza przeniesienia sprawiają, że terapeuta boi się pracy z tymi pacjentami, ma poczucie agresywności, fantazje o ratowaniu, pragnienie uzdrowienia pacjenta. - Pacjenci, którzy wywołują u terapeutów tendencje do działania, podejmują działania, które wykraczają poza ramy kontraktu (np. Propozycja dodatkowej sesji, wydłuża się czas sesji itp.)  26 4. Psychotyczny poziom organizacji osobowości: - Ich ocena rzeczywistości jest poważnie zaburzona. - To mogą być pacjenci, u których nigdy nie rozpoznano choroby psychotycznej. - Styl myślenia charakteryzujący się nadmierną ogólnością. - Niestosowne społeczne zachowania. - Odczuwają lęk przed unicestwieniem. - Własne przekonania są trafne, trudne do zmiany, sztywne spostrzeganie innych osób. - Cechy psychotyczne, które świadczą o tym poziomie to np. Przypisywanie innym własnych myśli, uczuć; poczucie, że ktoś ich świetnie rozumie, czyta im w myślach; podejrzliwość, urojenia zwłaszcza w sytuacjach narastającego lęku. - Słabe rozróżnianie rzeczywistości od fantazji. - Polega na prymitywnych mechanizmach rozszczepienie, identyfikacja projekcyjna. - Poważne deficyty w badaniu rzeczywistości. - Zmieszanie co ja czuję, co inni czują. - Pacjenci o organizacji psychotycznej: pacjenci anorektyczni, którzy zbliżają się do śmierci głodowej; pacjenci przejawiający ciężkie kompulsje, skrajne formy zbieractwa, którzy się bardzo sztywnie trzymają swoich rytuałów; pacjenci, którzy czują, że ich ciało ich karze; pacjenci, którzy doświadczają ciężkich nawracających reakcji paranoicznych. Kliniczne implikacje poziomu organizacji osobowości: Uplasowanie pacjenta ma znaczenie dla terapii, aktywności terapeuty, ilości spotkań, granic wyznaczonych przez terapeutę. Osoby od zdrowego do neurotycznego poziomu: - Odnoszą korzyści z terapii psychodynamicznej, ogólnie z terapii polegających na wglądzie. - Mają zdolność do tworzenia przymierza terapeutycznego. - Można u nich liczyć na zdolność do samoobserwacji.  27 - Reakcje agresywne są możliwe do skontenerowania, w trakcie jednej sesji, potrafią przywrócić normalny poziom funkcjonowania, w trakcie jednej sesji. - Pacjenci zdolni do uznania tego, że niektóre reakcje wobec terapeuty są przeniesieniowe i w zasadzie można się do niego odnosić i pokazywać, że jest to mylenie teraźniejszości z przeszłością. Tego rodzaju interweencje są owocne - Badanie historycznych antecedencji (antecendent – historyczny przodek), zwykle przyczynia się do zmiany i wzmacnia motywacje do pracy. Pacjenci borderline: - Pacjenci potrzebujący takiej relacji terapeutycznej, która uwzględnia ich skrajny lęk, intensywną reaktywność, potencjał do dezorganizujących regresji, brak stałości Ja i obiektu. Relacji, która uwzględnia ich poważne obawy, związane z potrzebą przywiązania. - Trzeba zadbać o wyraźne granice, setting, wyklarowanie ról, zmiany co do aktywności terapeuty. - Klinicysta, terapeuta – powinien zachowywać się jak realna osoba, zadajemy więcej pytań, więcej emocji. - Unikamy takiego sposobu pracy, który daje dużo miejsca na projekcje wszelkiego rodzaju. - Nie wzmacnia się reakcji przeniesieniowych. - Ramy terapeutyczne zapewniają bezpieczeństwo i ochronę, zarówno pacjentowi jak i terapeucie. Terapeuta powinien konsekwentnie trzymać się wyznaczonych reguł. - U pacjentów borderline, badanie tych dawnych reakcji i interpretowanie w kontekście aktualnego zachowania, nie pomaga, a nawet szkodzi. - Mają lęki związane z przywiązaniem, objawy, lęki związane z samopoczuciem mogą nasilić momenty separacji od terapeuty. Osobowość zorganizowana na poziomie psychotycznym: - Pozycja schizoidalno – paranoidalna / prymitywne mechanizmy obronne. - Mają objawy wytwórcze, kiedy są w stanie psychotycznym NIE PRACUJEMY TERAPEUTYCZNIE.  28 - Pacjent może mieć trudność w nazywaniu swoich stanów psychicznych, rola terapeuty polega na pracy w zorganizowaniu poprzez nazywanie jego procesów psychicznych. - Terapeuta jest aktywny, podsumowuje, normalizuje, zadaje pytania, jest aktywny, może udzielać rad. - W takiej pracy dużo jest edukacji na temat pragnień, potrzeb. - Terapeuta zadaje sobie trud, aby pacjent widział go jako, prawdziwa osobę. - Nie powinno się długo milczeć, przerzucać odpowiedzialności za terapię na pacjenta, nie ma co nasilać jego lęków. - Trzeba być dostrojonym do lęków pacjenta, a te często związane są z byciem w relacji. - Postawa terapeuty jest autorytatywna, aby pacjenci czuli się bezpiecznie pacjent musi czuć, że jego objawy “nie zniszczą” terapeuty - Terapeuta wyraża szacunek i egalitarną postawę. - Pacjenci pamiętają, co działo się w trakcie epizodów psychotycznych i czują smutek i wyrzuty sumienia, w związku z tym. - Trzeba się pilnować, aby się nie wywyższać. - Osoby te poza tymi psychotycznymi epizodami, potrafią bardzo dobrze funkcjonować. - Paranoik to osoba, która jest pewna swoich sądów na 100%, w przeciwieństwie do ludzi zdrowych, aczkolwiek jest w tym coś bardzo angażującego, można dać się pochłonąć, trzeba uważać. - Mają tendencję do wchodzenia w grupy religijne, zaczyna się angażować i jego to uspokaja. Czasami nie ma powodu, by to rozbijać nawet jeżeli jest to jego mechanizm obronny.  29 15. Radzenie sobie z zagrożeniem samobójczym i próbami samobójczymi podczas leczenia (na podstawie: Yeomans, Clarkin, Kernberg 2018) „Zagrożenie autodestrukcyjnymi i samobójczymi zachowaniami to najistotniejszy temat w terapii pacjentów borderline Co mogą oznaczać myśli samobójcze? Jeżeli materiał pojawia się szybko po rozpoczęciu leczenia, jest to często test ze strony pacjenta, żeby zobaczyć, czy terapeuta będzie stosował się do roli, którą sobie przypisał w kontrakcie. Myśli mogą również reprezentować ekspresję wściekłości, próbę kontroli, być środkiem dręczenia lub znakiem niepokoju. Istotne jest, aby określić, czy myśli samobójcze są wypowiedziane w kontekście epizodu dużej depresji, co mogłoby wymagać innych interwencji, jak farmakoterapii lub hospitalizacji. Kiedy wiadomo, że nie ma epizodu dużej depresji, ważne jest, by poradzić sobie z samobójstwem z perspektywy zarówno intrapsychicznej, jak i interpersonalnej. Dobrze jest zrozumieć rolę agresora i ofiary w scenariuszu samobójczym. Terapeuta zadaje sobie dwa pytania: 1) Kto w wewnętrznym świecie pacjenta lub świecie zewnętrznym, jest celem agresji? 2) Jakim funkcjom w tym momencie i w określonym interpersonalnym kontekście służy pojawienie się myśli samobójczych?.” „Terapeuta powinien przed rozpoczęciem terapii wyjaśnić pacjentowi - jeśli trzeba, również rodzinie - że pacjent jest w chronicznym ryzyku samobójczym i wskazać, że cierpi na poważną chorobę psychiatryczną z ryzykiem śmierci. Terapeuta powinien wyrazić chęć zaangażowania, żeby przezwyciężyć chorobę, ale nie powinien gwarantować ochronienia przed samobójstwem. Realistyczna dyskusja nad ograniczeniami leczenia powinna być najskuteczniejszą ochroną relacji terapeutycznej przed zagrożeniem, że pacjent może próbować kontrolować terapię poprzez indukowanie terapeucie poczucia winy i/lub lęku paranoidalnego wobec osób trzecich.  30 Ważne jest, by pacjenci wiedzieli, że ich grożenie samobójstwem nie daje nadmiernej władzy nad terapeutą (eliminacja zysków wtórnych). Terapeuta powinien postawić sprawy jasno, że chociaż przeżywałby smutek, gdyby pacjent zmarł, to nie będzie się czuł odpowiedzialny i jego życie nie zmieni się znacząco z powodu takiego wydarzenia. Akceptacja terapeuty możliwości negatywnego wyniku w pracy z pacjentem jest kluczowa w leczeniu pacjentów z poważnym potencjałem samobójczym. Świadoma lub nieświadoma fantazja pacjenta, że terapeuta nie mógłby tolerować śmierci pacjenta i że dzięki temu pacjent ma władzę nad terapeutą-lub że terapeuta posiada magiczną możliwość ocalenia życia pacjenta-musi być badana i rozwiązana. Każda próba samobójcza lub samobójstwo zawiera aktywacje intensywnej agresji w pacjencie i w bezpośrednim środowisku interpersonalnymi. Terapeuta, który reaguje tylko smutkiem i troską, zaprzecza swojej przeciw – agresji i innym możliwym reakcjom. Otwartość na uczucia przeciwprzeniesieniowe uzdolni terapeutę do empatyzowania z pokusami samobójczymi pacjenta, czyli; z rozpaczą, z tęsknotą za spokojem, z podekscytowaniem wymierzanej w siebie agresji, z przyjemnością z zemsty na znaczących innych, z pragnieniem ucieczki od poczucia winy, i z porywającym poczuciem siły zaangażowanym w pragnienia suicydalne. Tylko taki rodzaj empatii ze strony terapeuty może pozwolić pacjentowi eksplorować te sprawy otwarcie w leczeniu.” [Yeomans, Clarkin, Kernberg 2018.s279-280]  31 16. Terapia skoncentrowana na przeniesieniu (na podstawie Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2018) Strategie: 1. Zdefiniowanie dominującej diady relacji z obiektem (ważny jest tu mechanizm rozszczepienia i projekcji) : Krok 1: Doświadczanie i tolerowanie pomieszania Krok 2: Identyfikowanie dominującej relacji z obiektem (przykłady pary ról pacjenta i terapeuty s.84) Krok 3: Nazywanie aktorów i postępowanie Krok 4: Zajmowanie się reakcją pacjenta 2. Obserwowanie i interpretowanie odwrócenia ról w diadach. 3. Obserwowanie i interpretowanie połączenia pomiędzy diadami relacji z obiektem, która broni jedną przed drugą. 4. Przepracowanie zdolności pacjenta do doświadczania relacji w przeniesieniu w różnorodny sposób i przyglądnij się innym znaczącym relacjom pacjenta. Integracja odszczepionych częściowych obiektów: To integrowanie rozszczepionych obiektów, jest procesem powtarzającym się, czyli terapeuta musi stale identyfikować w relacji z pacjentem, sprzeczne aspekty self. Istnieje szansa, że uda mu się te przeciwstawne aspekty zintegrować. W idealnie poprowadzonej terapii dochodzi do momentu, kiedy ta koncepcja self, w sposób spójny, realistyczny odnosi się do innych.  32 Wskaźniki stopniowej integracji pacjenta: 1. Osoba jest w stanie spojrzeć na siebie, w sposób całościowy, spójny 2. Jeżeli podana jest interwencja, to pacjent sam eksploruje wątek terapeutyczny, zastanawia się nad tym. 3. Tolerancja świadomości własnej agresji i nienawiści oraz zdolność do kontenerowania własnych afektów. 4. Pacjent otwiera się na wolne skojarzenia, otwiera się na to co przychodzi mu do głowy, nie kontroluje strumienia świadomości, dopuszcza terapeutę do świata wewnętrznego poprzez spontaniczne otwieranie się. 5. Pojawia się zdolność do doświadczania poczucia winy (pozycji depresyjnej) i do doświadczania wdzięczności, zależności.  33 17. Techniki TFP – Skoncentrowana na przeniesieniu Klasyfikacja, konfrontacja i interpretacja (na podstawie: Yeomans, Clarkin, Kernberg 2018) Klaryfikacja. „Klaryfikacja jest pierwszym krokiem w procesie interpretacji. Zawiera zaproszenie pacjenta przez terapeutę do zbadania i wyjaśnienia każdej niejasnej, lub sprzecznej informacji. Klaryfikacji może koncentrować się na rzeczywistości zewnętrznej, ale zawsze ma na celu uszczegóławianie zrozumienia subiektywnego doświadczenia pacjenta w możliwie największym stopniu.” Konfrontacja. „Konfrontacja, podobnie jak klaryfikacja, poprzedza interpretacje i także jak klasyfikacja jest używana częściej niż interpretacja we wczesnych fazach terapii (z wyjątkiem sytuacji kryzysu w leczeniu, kiedy terapeuta będzie musiał szybciej przejść do interpretacji, by chronić terapię). Celem konfrontacji jest zachęcanie pacjenta do pomyślenia nad określonymi aspektami komunikowanego przez niego werbalnego i niewerbalnego materiału, by zwiększyć świadomość wewnętrznych niezgodności i konfliktów technika konfrontacji może być również nazywana „zaproszeniem do zastanowienia”. Zasadniczo zwraca uwagę pacjenta na zdysocjowane aspekty self.” Interpretacja. „Interpretacji terapeuta wykorzystuje i integruje informacje wywodzące się z klasyfikacji i konfrontacji, by połączyć materiał, którego pacjent jest świadomy, z materiałem we wnioskowanym, hipotetycznym, nieświadomym, który może wywierać wpływ na motywację i funkcjonowanie pacjenta. Celem interpretacji jest rozwiązanie konfliktowej natury materiału i zwłaszcza w przypadku pacjentów borderline, zachowań mających źródło w konfliktach między rozszczepionymi częściami intrapsychicznymi. Proces ten zakłada, że zrozumienie przez pacjenta leżących u podłoża motywów umożliwia rozwiązanie wcześniejszych sprzeczności i zachowań dezadaptacyjnych. Terapeuta może podawać interpretacje dotyczące tu i teraz w przeniesieniu, obecnej lub przeszłej rzeczywistości pacjenta lub opisujące charakterystyczne obrony pacjentom, albo też może łączyć te elementy z określoną częścią nieświadomości (tak zwane genetyczne interpretacje, które są stosowane głównie w późniejszych etapach leczenia)” (Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2018, s.180)  34 18. Terapia oparta na mentalizacji (MBT) Co to jest mentalizacja? „Zdolność do rozumienia stanów umysłowych nosi nazwę mentalizacji (Fonagy 1989). Mentalizacja to zdolność rozumienia siebie i innych, na poziomie utajonym i jawnym, w kategoriach stanów subiektywnych i procesów umysłowych (tabela 6.1). Rozumienie zachowania innych ludzi i własnego w kategoriach myśli, uczuć, życzeń i pragnień jest ważnym osiągnięciem rozwojowym, które ma swój początek w relacji przywiązaniowej. Rozumienie innych i siebie w zasadniczym stopniu zależy od tego, czy nasze własne stany umysłowe w okresie niemowlęctwa były adekwatnie rozumiane przez troskliwych, uważnych, niezagrażających dorosłych (Fonagy i in. 2002).” Składniki mentalizacji: automatyczna/kontrolowana lub utajona/jawna ukierunkowana wewnętrznie/zewnętrznie ukierunkowana na Ja/innego poznawcza/afektywna Mentalizacyjny model zaburzenia osobowości borderline: Dezorganizacja mentalizacji stanowi główny aspekt zaburzeń borderline. Zakłada się, że przyswojenie przez niemowlę mocnego poznania Ja wymaga odzwierciedlania sygnałów emocjonalnych przez figury przywiązania. To odzwierciedlenie musi być “oznaczane” tzn. - Musi być zaszyty metakomunikat np. Wyolbrzymianie, mimika, ton głosu. - Dziecko musi odebrać, że to jest o nim. Że jest to wyrazem odzwierciedlenia stanu emocjonalnego niemowlęcia, a nie reakcją emocjonalną rodzica. Uważa się, że najważniejszą przyczyną problemów w mentalizacji jest zaniedbywanie, ignorowanie, które osłabia zdolność do tworzenia narracyjnych opisów. Dziecko może obronnie hamować zdolność myślenia o uczuciach innych.  35 Nadmierny stres we wczesnych etapach życia, zakłóca mechanizm wzbudzania, aktywacja różnych ośrodków kory mózgowej. Inny proces ma miejsce, gdy dziecko identyfikuje się z agresorem w celu złudnej kontroli i internalizuje zamiar agresora, w jakiejś części swojego Ja. To może prowadzić (ten destrukcyjny zamiar) jako pochodzący z wewnątrz, do nieznośnej agresji i nienawiści wobec siebie samego. W myśl tego ujęcia fenomenologia zaburzeń osobowości borderline jest konsekwencją zahamowania zdolności mentalizacji. Na czym polega terapia oparta na metalizacji? – Ogólnie. - Umieszcza mentalizacje w centrum procesu mentalizacyjnego, jako odrębną metodę, zbiór technik. - Jej celem nie jest zmiana struktury osobowości, tylko zdolności do mentalizowania. 1. Istotna jest postawa terapeuty - Może on stymulować procesy mentalizacyjne. Koncentruje się na przebiegu myśli, uczuć pacjenta, a także tego co myśli i czuje inna osoba. 2. Dostosowanie interwencji – Terapeuta musi upewnić się, że jego interwencja jest zgodna z mentalizacją pacjenta, a nie jego własną. Terapeuci często przeceniają zdolności pacjenta. 3. Terapeuta ma pokusę, żeby wszystko rozumieć według własnych modeli i funkcjonowania psychicznego - Może to doprowadzić, że pacjent tworzy rozumienia, które nie mają związku z jego reprezentacjami. 4. Autentyczność - podkreśla się, że pacjent musi mieć dostęp do pracy umysłowej terapeuty, dokonujący mentalizacji terapeuta musi się starać, aby jego procesy umysłowe były przejrzyste dla pacjenta. 5. Relacja między pacjentem, a terapeutą - terapeuta nie wiąże wydarzenia z przeszłością, zamiast tego wykorzystuje MENTALIZACJE PRZENIESIENIA: - Uprawomocnienie uczuć przeniesieniowych; - Zbadanie jak pacjent przeżywa to uczucie; - Uznanie wpływu terapeuty na uczucia przeniesieniowe;  36 - Wspólne dojście do innego punktu widzenia; - Przedstawienie nowego punktu widzenia; - Obserwowanie reakcji pacjenta i własnych  37 19. Psychodynamiczna teoria zaburzeń Depresja jako przykład interakcji genów i środowiska Doświadczenie wczesnej straty a podatność na depresję w życiu dorosłym Psychodynamiczne koncepcje depresji Teorie psychoanalityczne. Z. Freud: W tej koncepcji Freuda najistotniejsze jest to, że strata we wczesnym dzieciństwie powoduje podatność na depresję. Natomiast charakterystyczne dla osób z depresją umniejszanie swojej wartości jest konsekwencją skierowanej przeciwko sobie złości. Później Freud zauważył, że w niektórych przypadkach umieszczenie utraconego obiektu w sobie i utożsamienie się z nim może być jedynym sposobem na rozstanie z ważną osobą w życiu. Melancholia wówczas jest sposobem na związanie się z kochaną osobą. Melancholik identyfikuje się z utraconym obiektem i, w pewnym sensie, wciąż trwa z nim w związku. Rola surowego superego i poczucia winy z powodu agresji okazanej ukochanym osobą. Teoria Karla Abrahama (tabela) Teoria relacji z obiektem (Klein) (tabela) Depresja w relacji z obiektem jest konsekwencją nierozwiązanego problemu ambiwalencji wobec siebie i obiektu. Koncepcja Bibringa (tabela)  38 Dwa psychodynamiczne typy depresji: Typ anaklityczny i typ introjekcyjny 1. Depresja anaklityczna: - Poczucie samotności, słabości te uczucia związane są z lękiem przed porzuceniem. - Przejawia się dysforycznym poczuciem opuszczenia, straty, samotności, uwrażliwione na zakłócenia w relacjach z innymi ludźmi. - Osobę przeraża możliwość utraty więzi. 2. Depresja introjekcyjna: - Charakteryzuje się tym, że osoba jest niezadowolona z siebie, ponieważ nie jest taka jak powinna być (samorozwój). Związki z innymi mają znaczenie drugorzędne. - Osoby mają tendencje by być perfekcyjne, tendencja do przesady, rywalizacji. - Doświadczają depresji, kiedy nie osiągają sukcesów, które powinny być gwarantem poczucia własnej wartości. - Poczucie utraty kontroli, autonomii. Mechanizmy obronne: racjonalizacja, intelektualizacja. Rozróżnianie tych typów depresji, uświadamia nam, że mamy różne depresje, zależy od tego w jakich warunkach osobowościowych ona zachodzi.  39 Leczenie depresji Badając historie pacjenta powinniśmy odpowiedzieć na kilka pytań: 1. Czy pacjent kieruje złość na siebie? 2. Czy istnieje ryzyko, że destrukcyjne zapędy pacjenta, skrzywdziły osoby bliskie? 3. Czy pacjent ma perfekcyjny ogląd siebie, który jest nie do osiągnięcia? 4. Czy pacjent nie jest męczony przez złośliwe, surowe superego superego, które wymaga więcej niż pacjent może dać? 5. Czy pacjent tęskni za dawnym lub utraconym obiektem miłości? 6. Czy pacjent żyje dla dominującego innego? 7. Czy depresja pacjenta ma charakter anaklityczny czy introjekcyjny? 8. Jakie mechanizmy obronne wykorzystuje pacjent? Konceptualizacja: 1. Jakie zdarzenie wywołało depresje. 2. Czy pacjent ma poczucie winy w związku z agresją do innych. 3. Jakich aspiracji o charakterze narcystycznym nie udało się pacjentowi zrealizować. 4. Na jakiego rodzaju depresje pacjent cierpi. 5. Ustalić interpersonalne znaczenie objawów depresyjnych. 6. Jak inne osoby czują się w kontakcie z tym pacjentem. Postęp w leczeniu następuje, gdy terapeuta nie powiela zachowań, do których pacjent zaprasza w identyfikacji projekcyjnej. Zwraca się uwagę, że powinno się objąć pracą rodzinę pacjenta, ponieważ funkcjonowanie rodziny ma ogromny wpływ na objawy depresji.  40 20. Zaburzenia lękowe Lęk vs strach: Strach – reakcja emocjonalna na realne, konkretne zagrożenie. Jest adaptacyjny i pomaga organizmowi przetrwać, np. strach przed dzikim zwierzęciem. Lęk - rezultat konfliktu między nieświadomymi popędami ID a karą ze strony SUPEREGO. Lęk ostrzega przed zagrożeniem w świecie wewnętrznym pacjenta, w obszarze nieświadomym. Lęk uruchamia mechanizmy obronne, których funkcją jest niedopuszczenie tych zagrażających myśli do świadomości. Freud wysunął hipotezę, że każdy etap rozwoju dziecka wywołuje inne lęki. Skonstruowano hierarchię lęków, zakorzenioną w procesach rozwoju: Hierarchia lęków: 1. Lęk przed superego - lęk w kategoriach poczucia winy, wyrzutów sumienia. Gdy nie potrafimy sprostać wewnętrznym standardom. 2. Lęk kastracyjny - związany z fazą edypalną. Lęk związany z agresją, zemstą ze strony osoby trzeciej w triadzie. Z fazą edypalną związane są również lęki przed bliskością. Lęk edypalny może też być związany z lękiem przed rywalizacją. 3. Lęk przed utratą miłości - bądź aprobaty osoby znaczącej 4. Lęk przed utratą obiektu (separacyjny) 5. Lęk prześladowczy - pacjent boi się, że wrogie obiekty zewnętrzne dokonają inwazji i unicestwią go od wewnątrz. 6. Lęk przed dezintegracją - lęk przed utratą poczucia tożsamości, lęk przed fuzją z obiektem, lęk przed fragmentacją self. Zespół lęku napadowego: Napadom lęku towarzyszą bóle w klatce, migotanie serca, lęk przed śmiercią, przed zwariowaniem, kręci się w głowie, trwają kilka minut a także pojawia się lęk przed kolejnymi napadami tzw. Lęk antycypacyjny. Pacjent ma przeświadczenie, że lęk pojawia się znikąd, nie znają jego przyczyny zewnętrznej i wewnętrznej.  41 Badania sugerują, że tą przyczyną są czynniki psychodynamiczne np. Zagrażające afekty. Lęk napadowy jest silnie związany z rozłąką z rodzicem (szczególnie matką). Może wystąpić po doświadczeniu straty. Przemoc fizyczna i seksualna doświadczona w wieku rozwojowym, ok 45% kobiet, inne badania 60%, zdecydowanie więcej niż w przypadku kobiet z innymi zaburzeniami lękowymi. Różne hipotezy: 1. Jedna z teorii patogenezy mówi, że pacjenci ci wykazują predyspozycje neurofizjologiczne do lęku przed nowością. Dzieci te szukają pomocy u swoich opiekunów, ale zdają sobie sprawę, że nie zawsze może on pomóc, pojawia się frustracja i złość na rodziców, która budzi w nich nowe obawy, że zwiększy dystans od nich. Prowadzi to do eskalacji reakcji lękowych. 2. Lęk napadowy przedstawia się z perspektywy teorii przywiązania, pacjenci ci uważają, że autonomia i więź z rodzicem się wzajemnie wykluczają. Mają problem z balansowaniem między oddzieleniem a przywiązaniem, z jednej strony są wrażliwi na utratę wolności, a z drugiej bezpieczeństwa. Zakres zachowań staje się wąski, starają się unikać oddzielenia i unikać przywiązania. 3. Propozycja Demossiego, opierająca na badaniach Ledo, opisane w książce inteligencja emocjonalna, badania te pokazały, że ludzie na 2 sposoby generują reakcje emocjonalne. Pierwszy stary ewolucyjnie – wzrok - wzgórze - ciało migdałowate - błyskawiczne, bez kontroli. Druga nowsza, bodziec biegnie przez narząd zmysłu, wzrok, podwzgórze jest wolniejsza, ale bardziej precyzyjna, możliwa do skontrolowania. Badania Ledo ujawniły, że te nieświadome wspomnienia strachu powodują, że bodziec może zaktywizować jądro migdałowate i w ten sposób powstaje reakcja lęku. Powinno się w trakcie leczenia zwracać uwagę na analizę przeniesienia. Najczęściej konflikty wokół złości są tymi czynnikami, które mogą ten lęk napadowy generować. Chodzi o to, iż pacjent może się bać, że utraci relacje ze swoim terapeutą np. Wyjedzie na wakacje. Lęki napadowe wtedy często wracają. Pacjent może mieć przekonanie, że każdy wybuch złości ma potencjał destrukcyjny.  42 U pacjentów tych występują różne mechanizmy obronne, ale najczęściej: somatyzacja, reakcja upozorowana, odczynianie. Somatyzacja – skupianie się na zjawiskach fizycznych w ciele, a nie zagrażających przyczynach. Odczynianie - Czynność, która ma na celu odczynić coś. Często w OCD, przyjmuje postać irracjonalnych przekonań. Fobie: Wynik interakcji genetycznych i środowiskowych. Badania pokazują, że z rozwojem fobii związany jest określony styl relacji rodzicielskiej. Rodzice nadopiekuńczy, ze skłonnością do odrzucenia. Badania wykazały, że ludzie z taką diagnozą, doświadczyli krytyki ze strony rodziców i rodzeństwa, kłótnie które mogły spowodować rozpad rodziny. Psychodynamiczna koncepcja fobii: ogólna koncepcja opisuje mechanizm psychodynamiczny wykształcenia się objawu np. zakazana myśl, zakazany impuls. Ujawnienie tego impulsu może się wiązać z karą. Wywołuje to lęk sygnałowy, sygnalizujący zagrożenie, psychika uruchamia szereg mechanizmów obronnych. Może być poddany reakcji upozorowanej, projekcji. Uruchamiany jest mechanizm przemieszczenia. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że z fobią społeczną wiąże się z relacją z opiekunem, którzy zawstydzają, wyśmiewają, porzucają, wprawiają w zakłopotanie. Reprezentacje te utrwalają się we wczesnym etapie życia i są systematycznie projektowane na inne osoby z otoczenia. Do głównych stanów afektywnych tych osób należy: zażenowanie i wstyd. Terapeuta powinien dostosować się do tego wewnętrznego świata. Warto zachęcać takiego pacjenta do wyrażania myśli na temat terapeuty.  43 21. Zaburzenia odżywiania Do głównych kategorii zaburzeń odżywiania w ICD-11 należą: Jadłowstręt psychiczny (Anorexia Nervosa) Żarłoczność psychiczna (Bulimia Nervosa) Zaburzenie z napadami objadania się (Binge Eating Disorder) Zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, AFRID) Pica Zaburzenie przeżuwania pokarmu (Rumination-Regurgitation Disorder) Inne specyficzne zaburzenia jedzenia i odżywiania (Other Specified Feeding or Eating Disorders) Zaburzenia jedzenia i odżywiania, nieokreślone (Feeding or Eating Disorders, Unspecified) Wprowadzenie nowych kategorii, takich jak zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (AFRID), odzwierciedla aktualne podejście do diagnozowania i leczenia zaburzeń odżywiania.  44 W ICD-11 jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) charakteryzuje się następującymi kryteriami diagnostycznymi: 1. Znacząco niska masa ciała: 2. Zachowania mające na celu utrzymanie niskiej masy ciała: 3. Niska masa ciała nie jest wynikiem: 4. Silny lęk przed przybraniem na wadze lub: 5. Zaburzony obraz własnego ciała: Dodatkowo, w ICD-11 wprowadzono minimalny czas trwania objawów wynoszący 4 tygodnie. Warto zauważyć, że w porównaniu z wcześniejszą klasyfikacją ICD-10, w ICD-11: Zrezygnowano z kryterium braku miesiączki jako wymogu diagnostycznego. Podwyższono próg BMI dla dorosłych z 17,5 kg/m² do 18,5 kg/m². Wprowadzono kryterium minimalnego czasu trwania objawów wynoszące 4 tygodnie.  45 W ICD-11 żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) charakteryzuje się następującymi kryteriami diagnostycznymi: 1. Powtarzające się epizody objadania się: osoba spożywa w krótkim czasie ilości jedzenia znacznie większe niż większość ludzi w podobnym czasie. 2. Regularne stosowanie nieodpowiednich zachowań kompensacyjnych w celu zapobieżenia przyrostowi masy ciała 3. Częstość występowania: epizody objadania się występują średnio co najmniej 1 raz w tygodniu przez 1 miesiąc. 4. Nadmierna koncentracja na kształcie i masie ciała, która ma istotny wpływ na samoocenę. 5. Brak spełnienia kryteriów anoreksji psychicznej: Warto zauważyć, że w porównaniu z wcześniejszą klasyfikacją ICD-10, w ICD-11 wprowadzono kryterium minimalnego czasu trwania objawów wynoszące jeden miesiąc.  46 W ICD-11 zaburzenie z napadami objadania się (Binge Eating Disorder, BED) charakteryzuje się następującymi kryteriami diagnostycznymi: 1. Powtarzające się epizody objadania się, definiowane jako: 2. Epizody objadania się są związane z co najmniej trzema z poniższych cech: o Spożywanie jedzenia znacznie szybciej niż normalnie. o Jedzenie aż do odczuwania nieprzyjemnego uczucia pełności. o Spożywanie dużych ilości jedzenia pomimo braku fizycznego uczucia głodu. o Jedzenie w samotności z powodu wstydu związanego z ilością spożywanego pokarmu. o Poczucie wstrętu do siebie, depresji lub winy po epizodzie objadania się. 3. Wyraźny dyskomfort związany z epizodami objadania się. 4. Częstość występowania epizodów: o Epizody objadania się występują średnio co najmniej raz w tygodniu przez okres co najmniej jednego miesiąca. 5. Brak regularnych zachowań kompensacyjnych, takich jak samoindukowane wymioty, nadmierne ćwiczenia fizyczne czy nadużywanie środków przeczyszczających, które występują w bulimii nervosa. Zaburzenie z napadami objadania się zostało wprowadzone jako odrębna jednostka diagnostyczna w ICD-11, co podkreśla jego znaczenie kliniczne i potrzebę odpowiedniego rozpoznania oraz leczenia.  47 W ICD-11 zaburzenie polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID) charakteryzuje się: 1. Unikaniem lub ograniczaniem spożycia pokarmów, prowadzącym do: o Niewystarczającego spożycia energii lub składników odżywczych, skutkującego znaczną utratą masy ciała, istotnymi niedoborami żywieniowymi, zależnością od suplementów doustnych lub karmienia dojelitowego, lub innym negatywnym wpływem na zdrowie fizyczne; o Znaczącego upośledzenia funkcjonowania w sferze osobistej, rodzinnej, społecznej, edukacyjnej czy zawodowej (np. unikanie sytuacji społecznych związanych z jedzeniem). 2. Brakiem zaburzeń w postrzeganiu masy ciała lub sylwetki, odróżniającym ARFID od innych zaburzeń odżywiania, takich jak anoreksja czy bulimia. 3. Wykluczeniem innych przyczyn, takich jak brak dostępności jedzenia, normy kulturowe, współistniejące schorzenia medyczne czy inne zaburzenia psychiczne. ARFID może objawiać się na różne sposoby, w tym: Unikaniem określonych pokarmów lub grup pokarmowych ze względu na ich smak, zapach, teksturę czy wygląd; Spożywaniem ograniczonych ilości jedzenia z powodu braku zainteresowania pokarmem; Obawą przed negatywnymi konsekwencjami jedzenia, takimi jak zakrztuszenie się czy nudności.  48 22. Rozumienie psychologiczne (w tym psychodynamiczne) anoreksji psychicznej/jadłowstrętu psychicznego (Na podstawie: Psychiatria Psychodynamiczna Glen Gabbard). Koncepcja Hilde Bruch Rozpoczęła myślenie o anoreksji jako o poczuciu tożsamości, autonomii. Osoby te mają zaburzone postrzeganie obrazu Ja, mają konflikty wokół zależności, autonomii. Wiele pacjentek ma głębokie przekonanie, że nic nie znaczą, albo że nikt się nie liczy z ich zdaniem. Rodzic wychowuje dziecko zgodnie ze swoimi potrzebami a nie dziecka. Dziecko przeżywa siebie jako przedłużenie matki. Zachowanie pacjentek anorektycznych, można zobaczyć jako rozpaczliwą próbę potwierdzenia wartości, a z drugiej strony próba uzyskania kontroli. Terapeuci rodzinni: Selwini Palazzoli i Salvador Minuchin Minuchin – brak granic międzypokoleniowych i osobistych. Minuchin opisał wzorzec splątania w rodzinie u pacjentów z anoreksją. - Podkreślił rolę granic: sztywne: zbyt rozmyte. - Dochodzi do tego, że każdy członek rodziny jest przesadnie zaangażowany w życie innych. Selvini Palazzoli - introjekty złej matki (na poziomie przeżycia to może mieć taką postać, że mam jakieś cechy, zachowania, podobieństwa do tej złej, znienawidzonej matki) - U pacjentek z anoreksją, występuje problem z oddzieleniem się od swoich matek, nie potrafią odnaleźć stabilnego poczucia swojego ciała. - Na poziomie przeżycia, widzi w sobie cechy, podobieństwa do swojej matki.  49 - Anoreksja jako próba zniszczenia tych obiektów, cech w sobie. Głodzenie się jest aktem agresji, ale też zemsty, odwetu. Gabbard twierdzi, że anoreksja psychiczna jest skrają postawą obronną, co sugeruje, że u jej podstaw leży niezwykle silny impuls, który wymaga takiej strategii. Podobnie uważa Boris, zauważył u źródeł jadłowstrętu wielką zachłanność. Pragnienia oralne wydają się niedopuszczalne [np. symbiotyczne pragnienie przylgnięcia do rodzica], więc dziecko radzi sobie z nimi poprzez projekcję i identyfikację projekcyjną. „Uznał, że zaburzenie to jest niezdolnością do przyjmowania dóbr ze strony innych. Pacjentka zazdrości matce jej dóbr: miłości, współczucia, opieki, ale otrzymywanie ich jedynie tę zazdrość nasila, natomiast ich odrzucenie pozostaje w zgodzie z nieświadomą fantazją zniszczenia przedmiotu zazdrości.” Inaczej mówiąc, ma wielkie pragnienia, które nie mogą byś zaspokojone, więc całkowicie wyrzeka się pragnień. Jednocześnie zazdrości dóbr matce, czuje zawiść, że ich nie ma i dlatego je odrzuca - niszczy. Bemporad i Tarey - charakterystyczny schemat ojcowskiego zaangażowania w relację z córką anorektyczką. o Typowy ojciec okazywał powierzchowną troskę i wsparcie, ale emocjonalnie opuszczał córkę za każdym razem, gdy rzeczywiście go potrzebowała. Wielu ojców z tej grupy szuka u córek emocjonalnej opieki. W kategoriach psychologii self córka jest traktowana jako self-obiekt, który służy rodzicom do realizacji ich potrzeb odzwierciedlenia oraz potwierdzenia wartości. Jej samej jednak odmawia się poczucia self.  50 Metoda leczenia 1) Unikać przesadnego zaangażowania w zmianę zachowań związanych z jedzeniem. Dla anorektyczek objawy to zbawienie. Anoreksja to rozwiązanie problemu wewnętrznego. Na początku warto wyjaśnić, że podstawowym celem leczenia jest zrozumienie podstawowych problemów emocjonalnych pacjentki, a nie problemu niejedzenia. 2) Unikać interpretacji w początkowej fazie terapii. Pacjentka odbierze interpretacje jej nieświadomych pragnień i obaw jako powtórzenie tego, co do tej pory działo się w jej życiu. 3) Uważnie śledzić proces przeciwprzeniesienia. 4) Analizować zniekształcenia poznawcze. Dobrym pomysłem jest także włączenie terapii rodzinnej.  51 23. Rozumienie psychodynamiczne bulimii Metoda leczenia Dopiero będzie na zajęciach