Prothèses fixes plurales - UE5, EC3 PDF

**Prothèses fixées plurales : définition et présentation** I. **Terminologie** 1. **Prothèse amovible :** - Pas de prothèses totaux ---\> on parle de PAC : prothèse amovible complète car ce sont des édentés totaux (et pas des édentés complet). - Prothèse amovible partielle : -...

**Prothèses fixées plurales : définition et présentation** I. **Terminologie** 1. **Prothèse amovible :** - Pas de prothèses totaux ---\> on parle de PAC : prothèse amovible complète car ce sont des édentés totaux (et pas des édentés complet). - Prothèse amovible partielle : - PAP résine = base en résine. - PAPIM = prothèse amovibles partielles à infrastructure métallique. 2. **Prothèse fixée :** qui ne peut pas se retirer. - Selon le mode d'assemblage : - Prothèses scellées - Prothèses vissées (implant) - Prothèses collées (dépend de la qualité des tissus et selon un mode d'assemblage : protocole de mise en œuvre (réactif chimique ou traitement sur la dent) ---\> propriété d'adhésion). - Selon le volume de la restauration : - Prothèses fixées unitaires : - **Couronne prothétique** = couronne **corono-périphérique** (1 restauration par racine). La partie coronaire peut-être restaurée par un **inlay-core** (pièce métallique placée dans la racine en cas de perte de substance de la dent, quand il n'y a plus assez de tissus dentaires pour donner la forme nécessaire au pilier dentaire pour proposer les critères objectifs de rétention) - Restauration partielle indirecte : - *Inlay : restauration partielle indirecte qui ne recouvre pas de cuspide de la dent.* - *Onlay : recouvrement d'au moins une cuspide de la dent.* - *Overlay : recouvrement de toutes les cuspides de la dent mais la limite reste légèrement supra-gingival (ce qui est différent de la restauration corono-périphérique).* - Veneerlay - Tabletop = éléments beaucoup utilisés en cas d'usure. Il fait maximum 1 mm et sont uniquement sur la table occlusale ---\> peu rétentif. Seulement maintenus par adhésion. - Prothèse fixée plurale = **bridge**. (Les Anglais utilisent peu le terme de bridge) *+ La dentiste adhésive utilise principalement les RPC ---\> restauration indirecte. À l'inverse de la dentisterie restauratrice* *avec composite ou amalgame* *quand les dents sont moins délabrées.* II. **Définitions** [La dent est composée de 2 parties principales] : - **[La racine] *:*** c'est la partie non visible de la dent, ancrée dans l'os alvéolaire (*qui naît, vit et disparait avec la dent*) recouverte par la gencive libre et attachée, marginale (*les tissus mous*), notamment grâce aux fibres de Sharpey, contribuant fortement à l\'attache dentoalvéolaire. - **[La couronne] :** C'est la partie visible de la dent. La couronne anatomique se termine à la jonction amélo-cémentaire. → Sa réhabilitation concerne l'essentiel de la prothèse fixée. On reconstitue l'anatomie naturelle de la dent en cas d'absence, d'inesthétique, ou en cas de problème de couleur. *NB : Le terme couronne prothétique est un abus de langage (prothèse qui va restaurer la partie coronaire de la dent).* ***[Les acronymes : ]*** - PAC : prothèse amovible complète - PAP : prothèse amovible partielle - PAPIM : prothèse amovible partielle à infrastructure métallique. - RCP : restauration corono-périphérique. - RPI : restauration partielle indirecte. - RPCI : restauration partielle collée indirecte. - RPC : restauration partielle collée. A. **Définition du bridge (prothèse fixée plurale)** **Prothèse fixée plurale :** **désigne un dispositif fixé sur des éléments dentaires (ou des implants) qui remplace une ou plusieurs dents manquantes ou solidariser plusieurs éléments support et dont les principaux composants sont** : - Les **moyens d'ancrages**, éléments extra coronaires [fixés sur les dents supports ou les implants] (*= partie corono-périphérique de la prothèse plurale, qui va être fixée sur une dent ou un implant*). - Les **intermédiaires** qui se [substituent aux dents manquantes] et qui déterminent la [travée] de la pièce prothétique (donc travée = partie de la prothèse qui surplombe la partie où les dents sont manquantes, va d'un moyen d'ancrage à un autre). - Les **connexions** qui sont les zones de jonction entre les différents éléments (*éléments d'ancrage ou éléments intermédiaires*) c'est à ce niveau que l'on réalise les embrasures et que l'on retrouve souvent des fractures. - **[L'ARMATURE]** est l'ensemble de l'infrastructure (= squelette) du bridge. Elle apporte la **résistance**. C'est sur l'infrastructure que l'on va monter la céramique cosmétique. Les moyens d\'ancrage sont des éléments corono-périphérique de part et d'autre ici, qui prennent ancrage sur des dents supports. - La **[TRAVÉE]** regroupe l'ensemble des dents intermédiaires dont la longueur dépend la manifestation de contraintes. B. **Les différents bridges** 1. Définition - *Image : Bridge sur toute l'arcade chez une patiente atteinte d'une maladie parodontale (inflammation autour des dents responsables de poches parodontales)* - *Il est important de faire les bons choix cliniques (pour la prothèse, l'empreinte, etc) pour éviter les échecs.* 2. Bridge avec un élément en extension (ou Cantilever) Il s'agit d'une prothèse fixée (scellée ou transvissée sur implants) dont l'**élément de remplacement est en extension (à une extrémité)**, c\'est-à-dire solidaire de [moyens d'ancrage situés du même côté] de l'édentement. Ce dispositif est très délicat à gérer en raison du fort **bras de levier** dû à l'extension. - **Nécessité de 2 moyens d'ancrage solidaires** sur piliers (AU MINIMUM) *(On ne peut pas avoir qu'un seul moyen d'ancrage descellement de la prothèse)* - **Jamais** de cantilever (élément en extension) **en distal** pour remplacer une dent cuspidée car on serait dans l'axe de travail des muscles élévateurs : une trop grosse pression serait exercée : trop grosse contrainte. ***Ex : si on veut se mordre le doigt, on aura beaucoup plus mal si on se mord entre les 2 molaires plutôt qu'entre les 2 incisives car elles sont plus éloignées des muscles élévateurs.*** - L'élément le plus rétentif doit être celui le plus éloigné car on augmente sa surface développée (somme des surfaces axiales...) - **Paralléliser** les préparations : tous les côtés doivent être parallèles - **Élément de rétention secondaire :** rainures placées en vestibulaire ou palatin/lingual verrouille les mouvements de désinsertion et non en proximal. - *On verrouille ce mouvement par des rainures placées en fonction du sens de désinsertion possible (il n'y a alors plus qu'un seul axe de désinsertion). Les rainures seront en palato ou linguo-vestibulaire pour un bridge car la désinsertion mésio-distale est possible* - *NB : Dans le cas des prothèses unitaires, elles sont mises en proximal et non en vestibulaire car il n'y a pas de désinsertion mésio-distale grâce aux points de contact mais avec risque en antéro-postérieur.* **On réalise les bridges Cantilever dans des cas particuliers, mais ce n'est pas un choix de premier ordre.** Bridge Cantilever avec ailette pour maintenir mais cela n'est pas à faire car cela fait une rétention de plaque importante. - **[Bridge à la mandibule]** : Inclinaison naturelle des dents à la mandibule = 20° en lingual. La molaire subit la plus grande force de désinsertion, il nous faut donc plus de rétention. On améliore la rétention grâce au fait que la molaire présente une **grande surface développée**. De plus, on va placer une **rainure (= élément de stabilisation) en vestibulaire** pour **s'opposer au mouvement de désinsertion** (la rainure va donner un seul axe d'insertion). L'infrastructure doit être absolument **métallique** pour exploiter cette rainure et bloquer le mouvement. Rappel de la triade d'Housset : Stabilisation : forces qui s'opposent aux mouvements de translation horizontale et de rotation de la prothèse. Sustentation : forces axiales qui s'opposent à l'enfoncement de la prothèse dans ses tissus de soutien. Rétention : forces axiales qui s'oppose à la désinsertion verticale de la prothèse. 3. Bridge à ancrage partiel et bridge collés - Préparation périphérique ancrage partiel sur la 16 futur inlay. - La dent n°15 est absente. - Préparation périphérique sur la 14 −\> Futur élément corono-périphérique.  [Exemple 2] : à la mandibule - La dent 35 est absente - Cuspide linguale peu haute. - Préparation périphérique ancrage partielle sur la 34 pour un futur inlay - Préparation périphérique sur 36 pour un futur élément corono-périphérique - Parois opposées donne une rétention primaire mais pas assez grande donc réalisation d'une rainure - Grosse complication en clinique décollement partiel donc plus étanche on décèle pour recoller *Sur une dent plus petite, on ne peut pas faire de rainures, on va donc la mettre à l'intérieur.*  NB : la RPP demande de la précision + nécessité de s'adapter à l'anatomie. Il faut une préparation singulière pour chaque dent. 4. Bridge collé Le terme de bridge collé [répond] à une problématique de [conservation tissulaire]. Il s'agit d'une prothèse fixée plurale (PFP) destinée au **remplacement d'une dent antérieure avec des préparations nulles ou minimales des dents supports**. L'**assemblage** de la prothèse sur ses dents repose sur l'emploi de **système de fixation adhésif** (car moins de rétention mécanique). a. ***Bridge de Rochette (1973) = le plus ancien*** Les moyens de rétention sont des ailettes **avec des perforations rétentives** en forme de [cônes renversés] (sorte de petite grille) qui permettent d'augmenter la rétention de la résine collée sur l'email des dents supports. Ce type a été utilisé pendant plusieurs années dans les secteurs antérieur et même postérieur. Des trous sont placés dans les ailettes pour augmenter la rétention car l'adhésif va passer dedans. La résine traverse la perforation des ailettes. Problème principal : cela se **décollait très fréquemment** car on a très peu de surface de collage (qui ne correspond qu'à la somme des perforations). b. ***Bridge de Maryland (parfois appelé bridge de Bradant)*** Les moyens de rétention sont des **ailettes métalliques non perforées** avec des moyens d'ancrages métalliques exploitant des **préparations « à minima »** : - Butées d'enfoncement (en forme d'appuis larges, appuis cingulaire). - Des rainures Les surfaces métalliques subissent une préparation spécifique pour optimiser le collage. Le parallélisme des éléments est important à cause des forces de friction ! Nécessité d\'une grande précision. - Besoin d'une technique de sablage *On colle avec des colles qui ont un petit potentiel adhésif sur le métal même si le métal n'est pas le matériau le meilleur pour ce genre de chose.* 5. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **AVANTAGES** | **INCONVÉNIENTS** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Moindre coût (vis-à-vis de | - Irréversibilité de la | | l'implant). | préparation | | | | | - Limites cervicales | - Pérennité incertaine | | supra-gingivales (permet le | (décollement, fracture | | contrôle de plaque). | fréquente, tension sur zone | | | de collage en cisaillement). | | - Préparation à minima (peu de | | | délabrement pour les dents | - Peu de correction d'espace | | adjacentes quand même). | (on dépend de l'espace | | | disponible). | | - Recollage possible (sans | | | compromettre les dents | - Pas de correction de | | supports). | l'alignement des dents. | | | | | | - Difficultés de la | | | temporisation (pour coller | | | l'élément provisoire en | | | résine). | | | | | | - *Sur les dents fines, la | | | présence d'ailettes peut | | | modifier la teinte de la dent | | | et lui donner un aspect | | | grisé.* | | | | | | - Bridge à ailettes : beaucoup | | | de décollement, fracture de | | | connexion. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **INDICATIONS** | **CONTRE-INDICATIONS** | +===================================+===================================+ | - Dents indemnes de caries | - Caries étendues (On ne peut | | | pas coller sur la carie). | | - Remplacement des incisives | | | mandibulaires (plus facile | - Allergie aux alliages | | que les dents maxillaires car | (*nickel*). | | on n'a pas de contact direct | | | avec les ailettes). | - Remplacement des incisives | | | maxillaires en cas de | | - Remplacement des incisives | supracclusion profonde | | maxillaires (plus compliqué | (recouvrement maximal et | | car l'espace entre le bord | total des dents maxillaires | | libre des dents mandibulaires | par les dents mandibulaires, | | et la face palatine des dents | d'où une augmentation de la | | maxillaires laisse peu | contrainte de torsion sur la | | d'espace pour les ailettes). | dent et un espace faible : | | | impossibilité de faire le | | - Remplacement des dents | travail). | | postérieures : sous certaines | | | conditions (car subissent des | - Effet esthétique disgracieux | | contraintes importantes). | car la présence de métal sur | | | les ailettes peut être vu par | | - Attelles parodontales (pour | transparence et donner un | | la solidarisation des dents). | aspect grisé à la dent | | | support. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **[Sur l'image, on peut voir 2 bridges collés réalisés en vitrocéramique :]** - [Préparation type Maryland Avec des ailettes, on délabre peu les dents adjacentes] - **[Bridge collé tout céramique, en extension avec un moyen d'ancrage ]** NB : Élément en extension tenu par une seule ailette plutôt que deux, nécessite une préparation particulière pour garder de la place. Il donne de meilleurs résultats cliniques qu'avec deux ailettes. III. **Au sujet de l'article** *Des informations du cours sont tirées d'un article qui va nous être remis par mail. Les éléments les plus importants sont renotés dans cette partie du cours.* *Des questions peuvent être posées à ce sujet pendant les examens.* A. **Description et terminologie** Un bridge collé cantilever est constitué d'une seule ailette collée sur un pilier qui est solidarisée par une connexion à l'intermédiaire, qui est un élément en extension. Dans le [secteur antérieur, maxillaire ou mandibulaire], la dent pilier est soit l'incisive centrale (pour le remplacement d'une centrale ou d'une latérale) soit la canine (pour le remplacement d'une latérale). B. **Indication** Ces bridges collés cantilever sont indiqués en cas d'édentement unitaire antérieur lorsqu'il existe au moins une dent **adjacente peu ou pas délabrée**, avec la présence **d'émail sur la face linguale**. Un espace prothétique d'au moins **0,8 mm** est nécessaire pour **loger l'ailette**. Il n'est pas recommandé de trouver l'espace de l'ailette par la préparation dans l'émail et il est préférable de la placer dans une **zone d'inocclusion.** C. **Coller sur une seule dent pilier est-il plus performant que coller sur 2 dents ?** En réalité, dans le cas d'un bridge avec 2 ailettes collées, la mobilité différentielle des dents bordant l'édentement implique des contraintes au niveau des ailettes qui peuvent aboutir au décollement partiel. Dans le cas d'un bridge avec 1 seule ailette, a mobilité de la dent, ainsi que la proprioception plus fine du patient, sont 2 éléments qui ont tendance à limiter les contraintes. Ce qui se traduit in vitro par de meilleures valeurs d'adhésion après fatigue mécanique pour le cantilever que pour le bridge collé traditionnel à 2 ailettes. D. **Que penser de leur performance clinique ?** Toutes ces descriptions ont été faites sur des armatures métalliques. Mais ces dernières années, de nombreux auteurs ont proposé la réalisation de **bridges collés cantilever en céramique** (zircone, zirconia céramique infiltrée, vitrocéramique type Emax). Le premier à l'avoir proposé est Mathias Kern, professeur à l'université de Kiel en 1997. Puis avec 10 ans de recul, Mathias kern et aI. Viennent de publier dans le journal of Adhesive Dentistry les avantages du bridges collés cantilever. E. **Les avantages du bridges collés cantilever** **[En 2 parties : ]** - **Avantages qu'ils partagent avec le bridge collé traditionnel :** - Restauration efficace même en cas de volume osseux insuffisant - Mise en œuvre rapide, en fonction de la nécessité ou pas de préparation parodontale, 2,3 ou 4 séances. - Excellent rapport coût/efficacité - Préservation tissulaire par apport aux bridges traditionnels. - Haut degré de satisfaction des patients. - **Avantages spécifiques des cantilevers :** - Possibilité de passer un fil pour le nettoyage sous l'intermédiaire en extension. - Possibilité de décollement partiel impossible par finition. Cela implique aussi une très faible probabilité de carie sous une ailette, contrairement aux bridges collés traditionnels. - Mise en œuvre facilitée par la préparation d'un seul pilier et préservation tissulaire encore accentuée. - Possibilité de réaliser une construction tout céramique. - Pas de contention non physiologique avec la 2^e^ dent adjacente. Les bridges collés traditionnels sont clairement un TTT prothétique reconnu et méritent leur place dans les TTT thérapeutiques du dentiste. Les bridges collés cantilever sont une alternative crédible aux bridges collés traditionnels à 2 ailettes. **Impact factor** : nombre de citation des articles d'une revue publiés durant les 2 années précédentes (plus il est élevé mieux c'est) mesure de la visibilité d'une revue scientifique. **Méta-analyse :** on part d'une revue qui commente l'étude puis on reprend les données de base (numérique) de cette étude et on refait une analyse stat avec les données de différentes études indépendantes. F. **Mise en œuvre clinique (la préparation)** - **Réalisation d'un petit congé ou épaulement à angle interne arrondi** au niveau cervical en situation supra-gingivale (collage). Son rôle est de garantir la rigidité de la construction tout en assurant sa stabilisation et en évitant le sur-contour au niveau parodontal. L'épaisseur est de 6 à 8/10^e^ de mm. - **Réalisation d'une corniche occlusale** dont la situation va dépendre principalement du niveau de translucidité du bord coronaire (plus importante le plus souvent sur les incisives centrales que sur les canines). Son rôle est essentiellement de s'opposer aux forces de clivage et de pelage du joint collé. Sa juste situation doit autoriser d'exploiter la surface palatine le plus large possible pour optimiser le collage. - **Réalisation d'une boite de connexion en regard de la zone** édentée et dont l'orientation est le plus souvent oblique par rapport au grand axe de la dent pilier pour ne pas risquer de fragiliser le bord coronaire au moment de la préparation (insertion verticale) et d'en modifier sa translucidité par interposition de l'ailette palatine. Cette préparation de boîte est surtout nécessaire dans les cas de réalisation de **bridge collé en céramique** (In Ceram Alumina ou Zirconia) a fortiori en vitrocéramique afin d'assurer **l'épaisseur du matériau** dans cette zone de **haute contrainte mécanique** (zone de liaison avec l'intermédiaire de bridge). La hauteur de la boîte sera idéalement de 4 mm de hauteur sur 3 mm de largeur soit une surface de connexion de 12 mm^2^ pour les bridges collés antérieurs. Il est aussi évident que le facteur occlusal (espace prothétique, OIM, excursions de propulsion et de latéralité) devra être analysé au stade de **l'observation clinique**, et ce, afin **d'indiquer ou contre indiquer** la réalisation d'un bridge cantilever. Une **vérification systématique** des épaisseurs de connexion est réalisée au laboratoire avant et après réalisation de la construction donne du volume à la connexion car la céramique : fragile. - **Réalisation d'un macro-puits,** qu'à l'inverse de Kern, nous proposons de décentrer à l'opposé de la zone édentée. Ce dernier doit ainsi se situer dans une zone **le plus possible en dehors** de celle d'élection pulpaire. Son rôle premier étant d'assurer la **rétention** et surtout la **stabilisation du bridge cantilever**. Sa situation permet ainsi de **s'opposer au bras de levier** provoqué par les forces s'exerçant sur le pontique en extension (agrafe de renfort MD). Il constitue un **élément de stabilisation important** lors du collage du fait des **risques de rotation** dus au seul point d'appui dentaire. IV. **Évaluation des dents supports** - **Du terrain** : [Nombre], [valeur] et [répartition] des piliers supports. - **Des contraintes subies** : - [Forces occlusales] : les forces impliquées par les muscles élévateurs pendant les fonctions manducatrices. Elles doivent être considérées en [orientation, en intensité.] - [Para fonctions] : onychophagie, bruxisme : de façon inconsciente, les forces exercées sont très importantes, la contraction musculaire bien plus importante que la commande volontaire - **De la conception et de la géométrie de l'armature** : - [Forme et volume des extrados] : infrastructure. - [Des travées] : en longueur, en dimensions, la [travée] est ce qui se trouve entre 2 éléments supports et est soumise à une force de flexion. - [Des connexions] (où les dimensions sont les plus restreintes, les plus faibles. Il faut que la pièce soit suffisamment résistante. - **Des matériaux utilisés :** [propriétés mécaniques et exigences de mise en œuvre] (qualité mécanique d'un matériau dépend de la manière dont il a été mise en œuvre). *Ex : alliage métallique et différents types de céramique*. - **Des procédés de réalisation** : Technique de mise en œuvre et de transformation du matériau (qui ont une influence sur le résultat final). A. **Évaluation des dents supports** **[3 facteurs de résistance extrinsèque à considérer = capacité à résister aux contraintes dans l'environnement avec stabilité ]:** 1. Rapport corono-radiculaire - Plus le **[rapport corono-radiculaire]** est faible, moins la partie de racine ancrée dans l'os alvéolaire par rapport à la partie émergente de la dent est importante moins l'élément support est stable. - Dépend de la **[forme et du nombre de racines]** également : plus il y a de racines, plus il y a de surface radiculaire efficace (racine encrée dans l'os alvéolaire) moins elles sont rondes + elle est stable. - **Couronne anatomique =** Rapport idéal physiologique dans les conditions normales - **1/3 pour la couronne** - **1/3 pour la racine.** - **En cas de maladies parodontales,** la couronne clinique est exposée sous la gencive et le rapport est augmenté : - 1/2 couronne - 1/2 racine - La prothèse est dans des **conditions acceptables** jusqu\'à un rapport couronne clinique/racine efficace de ½ (rapport de 1 pour 1). C'est la **limite pour faire une couronne unitaire**. - La qualité de l'ancrage de la dent dépend de la qualité de la racine. - Souvent en prothèse fixée, on travaille sur des dents dépulpées, on doit donc bien tenir compte de ses propriétés de résistance mécanique (diminue du fait de la cavité d'accès réalisée lors de l'endo). - En effet la configuration de la racine est à prendre en compte. Plus elle est massive et épaisse et plus elle est résistante. (Valeur intrinsèque = résistance, valeur extrinsèque = stabilité de la dent dans son environnement). - Les PM sont des dents pluriradiculées et donc elles ont un bon ancrage tout comme les molaires. [**Rappel** : ] - [Couronne anatomique] : va jusqu'au collet de la dent. - [Couronne clinique] : partie visible en bouche (si rétractation de la gencive, l'os peut suivre et un bout de racine est alors compris dans cette couronne clinique). 2. Configuration radiculaire La configuration de la racine est à prendre en compte. Une incisive latérale avec une racine ronde est moins stable. Il faut considérer la longueur, la surface de la racine. Les racines peuvent être plus ou moins **larges**, plus ou moins **longues**. Une racine moins ronde offre plus de stabilité car elle tourne moins dans l'os. *(Ex : En coupe transversale une forme de haricot est plus stable dans l'os qu'une racine avec une forme plus cylindrique).* - **Incisive centrale :** Racine large et longue dans les 2 sens (mésio-distal et vestibulo-palatin), section triangulaire. - **Incisive latérale** : plus fine, section plus ovalaire. - **Canines** : racines longues et massives avec dimension importante dans le sens palato vestibulaire. - **PM maxillaire** : plus complexes, biradiculées, invaginations qui malgré la finesse (fragilité intrinsèque), leur donne une bonne stabilité extrinsèque dans le rapport avec l'environnement. - **Molaires maxillaires** : triradiculées, dents stables, grande valeur prothétique, trépied avec courbures. - **Molaire mandibulaire** : fragilité avec mise en place d'ancrage radiculaire, la mise en place d'un tenon peut se rapprocher d'une invagination. - **PM mandibulaire** : dents coniques, moins stables, large dans le sens VP, effilée dans le sens MD, racines courtes, grêles, mauvais pilier de bridge, valeur intrinsèque et extrinsèque faible. - **Incisives mandibulaires** : très mauvaises dents car très coniques. **[Remarque]** : - [Résistance Intrinsèque] : résistance de la dent par elle-même. - [Résistance Extrinsèque] : Résistance dans son environnement. 3. Surface radiculaire efficace +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Au maxillaire** | **À la mandibule** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Incisive centrale = 1,1 | - IC : 1 | | | | | - Incisive latérale = 1 *(la | - Il : 1,1 | | plus faible surface | | | radiculaire de l'arcade)* | - C : 1,7 | | | | | - C : 1,5 | - PM : 1,2 et 1,3 | | | respectivement | | - PM : 1,2 et 1,3 | | | respectivement | - M : 2,8 pour les deux | | | | | - M : 2,4 pour les deux | *Ex : Molaire 2,8x plus | | | importante que les IC | | *Ex : Molaire maxillaire ont une | mandibulaires (qui ont la surface | | surface radiculaire de 2,4x plus | la plus faible).* | | importante que les IL | | | maxillaires* | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Il donne une **note** aux autres dents qui expriment la valeur de leur surface efficace proportionnellement à la valeur de la dent qui à la surface radiculaire efficace la plus petite. NB : *Avantage supplémentaire si la dent a 3 racines bien divergentes* - **La surface radiculaire globale des points d'appui doit être \> ou = à celle présumée des dents remplacées. Pour savoir si le nombre de pilier est suffisant par rapport à l'endentement à compenser** - **Aide au diagnostic mais n'est pas une règle au diagnostic.** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **1^er^ cas possible** | - Pour points d'appui la Canine | | | (1,5) et la première molaire | | | au maxillaire (2,4) ainsi que | | | les deux prémolaires en | | | remplacement (1,3 et 1,2) | | | | | | - 3,9 (=somme des surfaces des | | | dents supports) \> à la somme | | | des éléments intermédiaires | | | (dents absentes qui est de | | | 2,5) | | | | | | - Les piliers sont donc | | | capables de résister aux | | | contraintes. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **2^ème^ cas possible** | - Si on prend la 2ème molaire | | | (2,4) comme pilier et | | | toujours la Canine (1,5) mais | | | avec 3 éléments | | | intermédiaires que sont les | | | deux prémolaires ainsi que la | | | première molaire : | | | | | | - La valeur des piliers est de | | | 3,9 mais la valeur des | | | éléments intermédiaires est | | | de 4,9. Les piliers sont | | | insuffisants pour supporter | | | les contraintes subies au | | | niveau de la travée, ce | | | bridge est risqué. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **[Attention]** : L'étude de la valeur des surfaces radiculaires est une **étude statistique** ; il faut toujours la mettre en rapport avec la **situation clinique**. Ce n'est seulement qu'un aide au choix. Ce qui compte c'est la partie de la racine qui est [ancré] dans [l'os]. En cas d'alvéolise horizontale, ce qui compte ce n'est plus que la surface radiculaire qui est dans l'os. Ces règles sont des **[aides] au diagnostic.** - *PM avec racine coudée, très longue, on peut lui conférer une valeur supérieure à 1,3.* - *PM maxillaire triradiculée (plus de surface et d'ancrage) peut être considérée aussi supérieure à 1,3.* - *Surface radiculaire efficace (celle réellement ancrée dans l'os) : si la racine n'a qu'un tiers dans l'os, pas la même valeur prothétique que si elle est entièrement ancrée.* V. **Matériaux pour infrastructures de prothèse fixée plurale** - Préparation des dents support (*on donne une forme maîtrisée pour que le matériau ait assez de place et pour que la prothèse soit rétentive*) - Prise d'empreintes - Coulée de l'empreinte et confection du modèle de travail - Modelage de l'armature en cire unitaire ou plurale (*ex : **technique de coulée cire perdue*****)** - Mise en revêtement de l'armature (*la cire est englobée dans un matériau réfractaire*) - Calcination de la cire - Fonte de l'alliage et coulée de la pièce - Grattage et polissage - Traitement thermique 1. **[Le frittage laser ou micro-fusion] laser** (Technique additive) : On pose d*es grains sur un plateau, le laser les fait fusionner ce qui donne une couche de limaille et puis le plateau descend pour faire de nouvelles couches. C'est le principe de l'imprimante 3D. On dépose une fine couche de poudre, la machine chauffe la poudre qui permet de la rendre solide. On remet une couche de poudre et la machine la chauffe pour finalement donner l'infrastructure recherchée. C'est celle la plus utilisée à l'heure actuelle. C'est comme une imprimante 3D, seulement ici on a des grains d'alliage déposés par une sonde couche par couche.* 2. **[L'usinage direct (technique soustractive) ]** *A partir d'un fichier numérique, la machine outils par réduction d'un lingot de céramique réalise l'infrastructure ou la couronne entière ---\> la plus utilisée car coûte moins cher.* 3. **[Usinage d'un plot métallique]** **La production et la mise en œuvre des alliages de coulée ont beaucoup évolué grâce aux progrès connus dans différents domaines** : - Évolution dans la production des alliages et avènement de nouveaux alliages (*au début on ne coulait que des alliages de haute noblesse : or, platine qui ont une excellente coulabilité)* - Évolution des revêtements (*on peut coller les alliages avec une grande précision, cela compense la dilatation ou le refroidissement*) - Évolution et maîtrise des techniques de coulée (*frondes à mains -\> frondes à induction, on peut contrôler la chaleur à laquelle l'alliage va être coulé*) - Évolution des matériaux à empreintes, des modèles, des cires... (*augmentation de la précision jusqu'à la CFAO : usinage de maquettes en cire avec la technique de cire perdue*) Le chirurgien-dentiste est [responsable] des alliages utilisés pour ses patients. Et se doit de connaitre les propriétés. Ceci requiert une connaissance des différents alliages disponibles, de leur composition et de leurs propriétés. B. - 1900 : Taggart ; technique de coulée de cire perdue utilisation des alliage base or. - 1932 : 1^ère^ classification : ADA n°5 par le NBS (National Bureau of Standard) - 1950's : alliage Co-Cr pour les prothèses amovibles à infrastructure métallique. - 1970's : alliages NiCr en prothèse fixée. - Fin XXe développement du titane pour les prothèses fixées et amovibles. C. **Qualités requises pour les alliages dentaires** - **Coût** : Prix de l'or +++ - **Biocompatibilité** - **Résistance à la corrosion et au ternissement** - **Facilité de mise en œuvre et de travail** - Coulée : aptitude à la coulée, précision - Possibilité de brasure/soudure primaire et/ou secondaire - Polissage - **Stabilité dimensionnelle lors de la coulée et du refroidissement** - **Propriétés mécaniques adaptées à la spécificité de chaque pièce prothétique.** - **Prothèse fixée :** - **Armatures et travées :** - **Résistance à la flexion ++** - **Possibilité/facilité de brasures/soudures** - **Compatibilité avec la liaison céramique.** - **Accord de CDT avec la céramique.** - **Inlay-onlay : ductilité +++** Le dentiste doit connaître les propriétés des alliages pour discuter avec le prothésiste du choix des alliages utilisés pour chaque situation clinique. D. **Classification des alliages** a. ***Classification ADA n°5 (n'existe plus, pas à retenir)*** b. ***Classification ADA (1984)*** Classification généralisée à **[tous]** les alliages définis selon leurs **propriétés de corrosion** et de **biocompatibilité**. Ces propriétés dépendent de la composition ; teneur en Au, Pt, Pd (% massique). [Métaux hautement nobles] : % Au + groupe platinoïdes\* \> 60% (Au doit être \> 40%). [Métaux nobles] : % Au + groupe platine\* \> 25% (Au non nécessaire). [Métaux non nobles *ou dits à base prédominante*] : % Au + groupe platine\* \< 25% (Au non nécessaire). c. ***Classifications ADA révisée (2003) : à connaître par cœur, seule à connaître*** -- ---------------------------------------------------------- **Composition en OR + métaux du groupe des platinoïdes** -- ---------------------------------------------------------- d. ***Classification de IDENTALLOY*** Conseil de certification vérifiant la conformité des alliages avec les **normes ADA.** Un certificat est délivré avec un symbole identifiable - [HN : high noble] - Au/PT/Ptd sup ou = 60%, Au sup ou = 40%. - [N : noble] - Métaux nobles sup ou = 25%, (Au non nécessaire). - [PB : base prédominante] - Métaux nobles inf ou = 25%, (Au non nécessaire). - Alliages non précieux. E. **Les normes** **[NB :]** certification bureau d'étude qui fait des tests pour vérifier que les matériaux d'alliage correspondent à la norme + permet de donner un label. a. ***Classifications ISO** (organisation internationale de normalisation)* - ISO est le plus grand organisme de normalisation au monde. - ISO est un réseau d'instituts nationaux de normalisation de 156 pays selon le principe d'un membre par pays, dont le Secrétariat central, situé à Genève, Suisse, assure la coordination d'ensemble. - L'ISO a pour activité principale l'élaboration de normes techniques. - Société privée très lucrative. b. ***Normes ISO *** Alliages à couler destinés à la fabrication de restaurations dentaires et de prothèses [non recouverts de céramique : ] - ISO 1562 : 2004 : alliages dentaires à couler à base d'or ayant une teneur d'au moins 60% d'or et d'au moins 75% d'or plus métaux spécifiés du groupe du platine - ISO 8891 :1998 : alliages dentaires à couler dont la teneur en métaux précieux est supérieure à 25% mais strictement inférieure à 75%. Alliages à couler destinés à servir [d'infrastructures aux systèmes pour restaurations dentaires métallo céramique : ] - ISO 9693 - ISO6871-1 : 1994 : alliages à base de cobalt. - ISO 6871-2 : 1994 : alliages à base de nickel. c. ***Terminologie : noble ou précieux ?*** [Les métaux nobles et précieux sont composés d'éléments leur donnant des caractéristiques particulières en commun] : - Le terme « NOBLE » : fait référence aux propriétés de résistance à la corrosion (électro-chimique) *c'est le niveau de référence le plus pertinent* - Le terme « PRECIEUX » : fait référence au coût de l'alliage - Métaux nobles = or, platine, rhodium, ruthénium, iridium et osmium - Métaux précieux = argent et palladium Les alliages comportent souvent des métaux issus de ces 2 « catégories ». Le terme de précieux, imprécis, devrait être écarté au profit de « hautement noble », « noble », « non noble ». [Noble] : plus précis à la coulée, meilleure résistance à la corrosion. On a beaucoup de types de céramiques différentes avec des propriétés communes. Le revêtement dans lequel on coule les alliages = céramique. d. ***Les normes sur les dispositifs médicaux *** Dispositifs médicaux sur mesure : doivent utiliser le label CE ---\> Il faut déposer un dossier à chaque réalisation d'un DM sur mesure au près d'un organisme notifié qui va instruire des dossiers pour donner ce label. **[NB :]** exception pour les prothèses dentaires car le prothésiste s'auto-certifie en utilisant des matériaux de norme CE ---\> il doit donner une traçabilité aux dentistes. Attention : à ne pas confondre avec la norme **China export** où les 2 lettres sont plus proches. F. **Alliage Cobalt-chrome (Co-Cr)** - **Depuis mai 2021 :** obligation d'informer les patients d'utiliser de ce matériau et le prothésiste doit le dire à son dentiste également. - **De 2021-2025 :** période de transition = les industriels sont encouragés à trouver des alternatives au cobalt (pas trouver pour le moment : c'est le seul alliage qui permet de remplir toutes les conditions nécessaires pour la réalisation de certains éléments prothétiques tels que les châssis). - **2025 :** interdiction de ce matériau sauf si la profession de Chirurgiens dentiste arrive à montrer que le cobalt n'est pas dangereux et qu'il est indispensable à l'exercice. Le risque lié à l'utilisation du Cobalt est infime voire inexistant pour nous dans la mesure ou le Cobalt ne peut pas agir à l'état libre s'il est dans un alliage avec le chrome. Il est encore à ce jour autorisé mais sera interdit à partir de 2025. En prothèse fixée on pourrait éventuellement revenir au Nickel Chrome dont le Nickel est peu ou plus utilisé à ce jour du fait des risques potentiels d'allergie. Néanmoins dans un alliage, notamment Nickel Chrome, le Nickel a peu de probabilité de s'exprimer. ### Les céramiques Les céramiques peuvent être utilisée soit : - Comme des éléments de cosmétique au-dessus d'une infrastructure métallique communément appelée les restaurations céramo-métalliques ; - Comme infrastructure de prothèse fixée destinée à être recouvert par un autre type de céramique cosmétique ; - Soit en mono matériaux pour réaliser dans un seul matériaux la prothèse. La classification des céramiques est difficile du fait qu'on en retrouve partout sous différentes formes. Par exemple, la statue de Stanislas est recouverte d'un revêtement verdâtre qui est l'oxydation du cuivre sur la statue en bronze et cette oxydation est de la céramique. La rouille sur le fer est aussi une céramique. **Les céramiques sont donc des oxydes.** En dentaire différents types de céramiques ont été utilisés car elles ont une dureté équivalente à la dent et surtout une teinte semblable à la dent. Il convient à ce jour de distinguer et **de retenir** deux grandes catégories de céramique.  #### Les céramiques vitreuses biphasées Communément appelée Vitrocéramique, qui rassemble toutes les céramiques qui ont au moins deux phases chimiques : - Une phase cristalline (le quartz) avec des atomes organisés - Une phase amorphe (le verre) ou les atomes ne sont pas organisés Les premières céramiques biphasées utilisées sont les céramiques feldspathiques. Ce terme de feldspath désigne une famille de molécule qui permet de créer la phase vitreuse de la céramique. Les charges composant ces céramiques permettent de donner **la résistance du matériau et aussi sa couleur.** **A retenir : Ces céramiques biphasées se composent d'une phase vitreuse (de la silice amorphe) et une phase cristalline (la charge) composée de quartz et d'autres cristaux. Cette céramique est utilisée comme céramique de stratification sur une infrastructure (métallique par exemple).** En pratique cette céramique se présente sous forme d'une poudre (composée du verre et des cristaux sous forme de verre pilé) que le prothésiste va modeler en la mélangeant à un liquide donnant une pâte crue qui va être montée à l'aide d'un pinceau pour former la dent. La cuisson au four à 900° va faire fondre la phase vitreuse et réunir les cristaux (c'est l'étape du frittage). La forme et la couleur de la dent est obtenue après la cuisson. Cette céramique nous permet d'avoir une large palette de nuance de couleur mais a une grande part de phase vitreuse donc est fragile (le verre c'est fragile !). Ensuite les industriels et les dentistes ont voulu faire des dents tout en céramique. Les première restauration corono périphérique en céramique fedspathique avaient tendance à se fracturer rapidement au même titre que les facettes qui demeurent une restauration fragile. Pour augmenter la résistance les industriels ont alors augmenté la part de charge jusqu'à obtenir une résistance suffisante à la création d'une couronne mono matériaux. Une céramique feldspathique a une résistance à la friction de 70 à 85 Mgpa alors que les céramiques renforcées vont atteindre 350 Mgpa. Néanmoins, ces céramiques renforcées ayant plus de charge et donc moins de phase vitreuse, laissent moins passer la lumière et sont donc plus opaque. Avec les céramiques renforcées les plus résistantes (celles enrichies en disilicate de lithium) il est possible de faire de petits bridges avec un seul intermédiaire (prémolaire uniquement). Dans les années 90 des céramiques à base d'alumine ont été utilisées pour accroitre la résistance mécanique mais ne le sont plus aujourd'hui. #### La Zircone (L'Oxyde de Zirconium) Cette céramique ne dispose pas de phase vitreuse et est entièrement cristalline. Sa résistance à la friction peut atteindre jusqu'à 1 200 Mgpa. Avec cette céramique-il est possible de réaliser soit : - **Des infrastructures** y compris de prothèse fixée plurale avec plusieurs intermédiaires (jusqu'à deux intermédiaires consécutifs voire plus) ; - **Des dents monolithes** usinée (**ce matériau est seulement usinable**) dans un bloc de zircone (le rendu esthétique reste néanmoins décevant car la lumière ne passe pas ou mal). Des évolutions avec de nouvelles molécules permettent de créer aujourd'hui des céramiques en zircone légèrement translucide (à utiliser de préférence en secteur postérieur). ### Les méthodes de mise en œuvre et d'assemblage des céramiques **Céramique Feldspathique conventionnelle** **Céramique Feldspathique enrichie** **Zircone** ------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- **Utilisation** Facette, élément de cosmétique par-dessus une chape métallique ou en zircone RPC, Bridge avec un seul intermédiaire (prémolaire et non molaire) Restauration corono périphérique, Bridge, Chape **Mise en œuvre** Stratification Coulée à cire perdue ou usinage (celle renforcée en disilicate de lithium) Usinage **Assemblage** Collage Collage Scellement ou collage avec l'utilisation du 10 MDP. Les céramiques enrichies, notamment celles enrichies en disilicate de lithium (jusqu'à 75% de disilicate de lithium) sont utilisées principalement pour réaliser les restaurations partielles collées. Le verre a été dissous avec de l'acide fluoridrique. L'avantage de toutes les céramiques qui contiennent du verre c'est la très bonne adhésion grâce au mordançage et à l'utilisation d'un agent de couplage (le silane) qui va se lier chimiquement à la silice exposée. Pour la zircone, utilisée principalement pour des éléments corono périphériques, le scellement à l'aide de la rétention mécanique sera privilégié. Il est néanmoins possible avec des traitements de surface et des molécules active (des agents de couplage très actifs notamment le 10 MDP) d'obtenir de très bonnes valeurs d'adhésion pour la zircone. Le Dr Mathias Kern, défenseur du bridge collé à ailette recommande l'utilisation de la zircone pour réaliser cette restauration en le collant avec un système d'assemblage contenant du 10 MDP. Les valeurs d'adhésion restent en deçà des valeurs obtenues en traitant une phase vitreuse. Concernant les céramiques renforcées, la technique de mise en œuvre est la même que pour les métaux à savoir la technique de coulée à cire perdue (technique injectée). La céramique renforcée au disilicate de lithium appelé aussi « Blue-bloc » peuvent être usinée. En zircone il est possible de soit usiner des éléments en entier soit des chapes destinées ensuite à être recouvertes de céramique feldspathique. *La Zircone est aussi appelée Oxyde de zirconium polycristallin sous forme tétragonale (organisation chimique des atomes) stabilisé par de l'oxyde d'yttrium (élément ajouté qui permet de stabiliser une organisation cristallographique de la zircone).* **Retenir que l'on retrouve souvent la Zircone sous l'acronyme Y-TZP (Zircone polycristalline tétragonale stabilisée par l'oxyde d'yttrium). Pour l'usiner facilement on utilise des blocs pré fritté (sinon la zircone est trop dure).** Pré-fritté signifie que les grains de Zircone ne sont pas resserrés les uns contre les autres et n'ont pas encore la dureté finale. Les blocs ressemblent alors à de la craie et sont donc facilement usinable à l'aide d'une machine-outil. Cela implique d'usiner avec un sur dimensionnement (Pièce surdimensionnée de 20 à 25% pour compenser la rétraction liée au frittage final -\> non évoqué cette année) par rapport au résultat final car la cuisson au four thermique va entrainer un frittage (les grains vont se resserrer entre eux) et ainsi faire diminuer la taille de la pièce. *Au début des années 2000 on utilisait de la zircone déjà frittée rendant la pièce plus résistante mais son usinage prenait trop de temps et usait trop les machines donc c'était trop couteux. C'est pourquoi, pour des raisons économiques nous n'utilisons aujourd'hui que de la zircone pré-frittée.*