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PROTESI SLIDE 1 PROTESI DENTARIA -> branca dell’odontoiatria che consente di sostituire elementi che sono stati persi o gravemente compromessi. Si occupa della ricostruzione di elementi dentali compromessi e della sostituzione di elementi dentari mancanti. Per arrivare a un buon successo è fondament...

PROTESI SLIDE 1 PROTESI DENTARIA -> branca dell’odontoiatria che consente di sostituire elementi che sono stati persi o gravemente compromessi. Si occupa della ricostruzione di elementi dentali compromessi e della sostituzione di elementi dentari mancanti. Per arrivare a un buon successo è fondamentale saper interpretare le esigenze dei pazienti in quanto potrebbero non essere realistiche o possono andare in contrasto con la salute orale -> importante la comunicazione. Occhi e bocca sono i maggiori responsabili dei cambiamenti di espressione (importanza del sorriso). Il successo della riabilitazione dipende dall’unione di: Fattori biologici Aspetti protesici Fattori psicologici Classificazione delle protesi: 1. In base al tipo di supporto: - Dentale -> denti residui come pilastri -> si monconizzano i pilastri che consento il supporto della protesi -> es. ponti - Implantare -> non ci sono pilastri che consentono di sostenere la protesi -> si inseriscono impianti per supporto della protesi - Osteo-mucoso -> la cresta alveolare e la mucosa sovrastante supportano la protesi -> es. protesi totale removibile - Misto -> es. scheletrato -> supporto sia dentale, in quanto i ganci della protesi scheletrita vengono supportati dai denti, sia mucoso in quanto il resto della protesi appoggia sulla mucosa 2. In base al fatto se la protesi è fissa o removibile - Protesi rimovibile -> deve essere rimossa dal paziente per le manovre di igiene orale -> soluzione meno invasiva e più economica - Protesi fissa -> non può essere rimossa dal paziente PROTESI FISSA -> rappresenta la soluzione migliore per il ripristino della funziona masticatoria, fonetica ed estetica, maggiormente accettata dal paziente. Può essere: A supporto dentale: - Tradizionale -> ancoraggio fisico-meccanico alle strutture dentali residue. 1  - Adesiva -> tecniche di cementazione di tipo adesivo, per lo più in abbinamento a materiali estetici come ceramica e composito. A supporto implantare -> la protesi viene fissata (cementata o avvitata) su impianti osteointegrati che vanno a sostituire una o più elementi mancanti A differenza dei cementi resinosi adesivi, i cementi convenzionali devono fare affidamento sulla ritenzione della preparazione dentaria -> un’eccessiva conicità dei monconi non garantirebbe una buona resistenza alle forze dislocanti Per raggiunge stabilità e ritenzione con tecniche di cementazione adesiva si utilizzano cementi resinosi Con questi si aderisce direttamente al dente, quindi, non c’è bisogno di ritenzione meccanica -> quindi si conserva tutto il tessuto dentale sano -> esempio -> corone totali, restauri parziali, faccette, protesi parziali fisse tipo Maryland Bridge, California Bridge, piccoli ponti Questi cementi vengono poi polimerizzati -> la polimerizzazione può essere: - Chimica -> 2 paste -> cementi autopolimerizzanti - Fisica -> data dalla luce -> 1 sola pasta -> cementi fotopolimerizzanti - Duali -> 2 paste -> unendole si attiva la polimerizzazione che deve essere completata con la luce -> in questo caso si ha sia hanno entrambe le polimerizzazioni CORONA SINGOLA o capsula -> protesi fissa a copertura totale di un unico elemento dentale compromesso o la cui forma/colore debba essere modificata. Modifica la distribuzione delle forze alle radici svolgendo azione di rinforzo (attenzione all’effetto ferula). PONTE -> restauro fisso ancorato a 2 elementi dentali, che prendono le nome di denti pilastro Il ponte è una protesi parziale fissa a supporto dentale -> presentano il massimo confort funzionale ed estetico ma sono presenti anche diversi svantaggi: - Biologicamente svantaggiosa - Sedute lunghe e numerose - Costi elevati 2  - Sconsigliata in concomitanza di altre edentulie non risolvibili con PPF - Necessità di adeguate condizioni anatomico-parodontali dei denti pilastro Componenti di una protesi fissa: ANCORAGGI -> parti del ponte che vengono fissate sui pilastri -> solitamente sono corone o corone parziali TRAVATA / elemento intermedio di ponte / pontic -> parte sospesa del ponte che sostituisce gli elementi mancanti -> può essere costituito anche da più elementi Può avere diverse morfologie: o A sella -> abbraccia la cresta sia vestibolarmente che lingualmente. Raramente utilizzato in quanto non consente una corretta igiene o A sella modificata -> tutte le superfici sono convesse per facilitare l’igiene. È presente solo un contatto selettivo sul versante vestibolare. È il più utilizzato nelle zone anteriori o Igienico -> non prende contatto con la cresta. Utilizzato nelle zone distali o Ovoidale (“a testa d’uovo”) -> di forma arrotondata, va a collocarsi in una depressione della sella edentula, simulando la presenza di papille interdentali. Utilizzato nei settori anteriori CONNETTORI -> uniscono gli ancoraggi e gli elementi di ponte Possono essere: o Rigidi o Semirigidi -> sono attacchi di precisione costituiti da 2 componenti (maschio-femmina) che si incastrano tra di loro RICOSTRUZIONE DI DENTI TRATTATI ENDODONTICAMENTE -> si va a restituire all’ elemento dentale devitalizzato una completa funzionalità ed estetica Il dente trattato endodonticamente presenta una minore resistenza ai carichi occlusali ed è più esposto al rischio di fallimento meccanico Gli elementi devitalizzati vanno più frequentemente incontro a frattura -> soprattutto il 4 superiore 3 La principale causa di estrazione del dente devitalizzato non è imputabile agli insuccessi della terapia endodontica, ma alla cattiva qualità del restauro che determina una infiltrazione coronale batterica Conservare la maggior quantità di tessuto dentale possibile è fondamentale per il successo a lungo termine del dente trattato endodonticamente I fattori che influenzano il rischio di frattura: Quantità e caratteristiche della dentina residua Intensità e frequenza dei carichi occlusali Direzione delle forze Per ridurre questi fattori: Fornire una riabilitazione protesica con copertura cuspale ai denti che presentino eccessiva riduzione della resistenza ai carichi (perdita di sostanza > 50%) Ridurre l’inclinazione dei versanti cuspidali per limitare i carichi orizzontali Rispettare la guida canina o di gruppo evitando interferenze lavoranti o iperbilanciamenti Tipologie di ricostruzione su denti devitalizzati - Restauro conservativo diretto o indiretto - Restauro diretto con perni prefabbricati - Perno moncone diretto o protesico - Protesizzazione con corona -> si mette prima il perno e poi la corna Il perno da ritenzione al materiale per la ricostruzione -> non da supporto al dente stesso Tipologie di perni: - Attivi / passivi - Cilindrici / conici -> i conici sono più utilizzati 4  - Tipologia di materiale Materiale dei perni in fibra -> realizzati con un polimero resinoso, solitamente resina epossidica, rinforzato con fibre (Fiber Reinforced Composite - FRC). I perni in fibra di carbonio (neri) sono stati sostituiti dai perni in fibra di vetro, che offrono un aspetto estetico migliore grazie alla loro trasparenza e colore più simile al dente naturale. Utilizzati principalmente per la ricostruzione dei denti trattati endodonticamente, migliorando sia la funzionalità che l’estetica del dente ricostruito. Tecniche di ricostruzione con perni in fibra Tecnica one stage -> il perno viene cementato e il restauro viene completato nello stesso appuntamento Tecnica classica two stage -> il perno viene cementato in un primo appuntamento e il restauro viene finalizzato in un secondo momento 5  - Custom-made quindi personalizzati con tecnica indiretta o prefabbricati con tecnica diretta CORONA RICHMOND -> struttura fusa individuale che comprende in un tutt’uno perno e corona, viene utilizzata in caso di dimensione verticale ridotta e/o pazienti parafunzionali PERNI MONCONE A BAIONETTA O A CHIAVISTELLO -> in presenza di radici divergenti si utilizzano perni-moncone con design “a baionetta” o “a chiavistello” per garantire una maggiore stabilità e adattamento. CORONA SINGOLA - Corona totale -> interessa tutta la corona clinica, si ha quindi una maggiore ritenzione, resistenza meccanica e anche un migliore risultato estetico - Corona parziale -> più conservativa ➔ FACCETTE -> chiamate anche veneer -> corone parziali in ceramica o composito applicate a scopo estetico sulla superficie vestibolare dei denti anteriori -> ci deve essere una quantità sufficiente di smalto per la cementazione adesiva per evitare la decementazione -> vengono indicate per: ‣ Discomie -> tetracicline, fluorosi, necrosi pulsare ‣ Diastemi ‣ Anomali di forma -> denti conoidi, microdonzia, fratture coronali ‣ Disallineamento dei denti ➔ CORONA A ¾ -> corona a giacca ➔ INTARSI -> in composito o in ceramica -> classificati in base all'estensione: ▪ Inlay -> totalmente intracoronale 6  ▪ Onlay -> coinvolge una o più cuspidi ▪ Overlay -> intarsi a ricopertura I restauri possono essere DIRETTI o INDIRETTI: - DIRETTI -> realizzati alla poltrona direttamente nella bocca del paziente - INDIRETTI -> realizzati in laboratorio su un modello in gesso e rappresentano una soluzione altamente efficace per la ricostruzione di elementi dentali. Vantaggi - Facilità di ricostruzione della forma corretto -> consentono una ricostruzione precisa dei punti di contatto e dell’occlusione, migliorando la funzionalità e l’estetica. - Migliore polimerizzazione -> grazie alla lavorazione in laboratorio, si ottiene una polimerizzazione ottimale del materiale, che garantisce: ➔ Maggiore resistenza all’abrasione e alla frattura ➔ Stabilità dimensionale e cromatica nel tempo I restauri indiretti sono particolarmente indicati nei seguenti casi: Fratture coronali complete Coinvolgimento di più elementi dentali Pazienti non collaboranti La scelta fra una tecnica di restauro diretta o indiretta si basa su: - Dimensione del restauro - Numero dei restauri - Entità dei carichi occlusali - Esigenze estetiche MARYLAND BRIDGE o ponte incollato -> protesi parziale fissa da cementare con tecnica adesiva caratterizzata da ancoraggio alle superfici palatali o linguali tramite alette (tradizionalmente metalliche) e un elemento intermedio di ponte 7 Il Maryland bridge possono presentare le alette in lega non nobile, in pazienti con agenesia dell’incisivo laterale in attesa di riabilitazione implantare che deve essere effettuata al completamento della crescita scheletrica Presenta però degli svantaggi: - Maryland con sottostruttura metallica e due retainer ➔ Colorazione grigiastra ➔ Visibilità di porzioni metalliche ➔ Flessibilità del metallo ➔ Necessità di preparazione ritentiva - Maryland metal-free con retainer singolo ➔ No colorazione grigiastra ➔ Visibilità del framework può essere ➔ Rigidità del framework ➔ Minimamente invasivo ➔ No necessità di parallelizzare la preparazione ➔ Mantenimento della fisiologica mobilità dentale 8 CALIFORNIA BRIDGE -> ponte su intarsi per la sostituzione di un singolo elemento dentario perso PONTE IN ESTENSIONE o cantilever Non è adatto per sostituire più di una unità occlusale. Il carico sull’estensione è amplificato da un effetto leva, aumentando il rischio di: - Fratture della struttura protesica - Decementazione dei pilastri Strategie per ridurre gli insuccessi - Utilizzare corone totali per una maggiore stabilità - Preferire pilastri vitali per una maggiore resistenza. - Evitare l’uso del ponte in estensione in pazienti parafunzionali (bruxismo, serramento), poiché i carichi eccessivi aumentano il rischio di fallimento. CORONE TELESCOPICHE o corone doppie Consentono la realizzazione cementate sui denti fissate alla protesi di una protesi fissa o di una naturale protesi “combinata” costituita da una parte di protesi fissa cementata ai denti residui e una parte rimovibile Possono essere: - Primarie -> cementate sui denti naturali - Secondarie AGC -> fissate alla protesi 9 Vantaggi delle corone telescopiche: Possono ristabilire l’omogeneità degli assi di inserzione Usate anche per protesi a supporto misto dente-impianto La protesi telescopica facoltativamente rimovibile (cemento provvisorio) consente trattamenti parodontali, endodontici ed estrazioni Consente di mantenere pilastri compromessi Svantaggi: Costosa PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE (PPR) -> SCHELETRATO Può essere inserita e rimossa dal paziente Vantaggi: Trova indicazione quando non è possibile ricorrere alla PPF per -> denti pilastro insufficienti, scarsa quantità e qualità ossea Terapia “reversibile”, in quanto comporta minime modifiche della dentatura residua Facilmente adattabile a nuove situazioni Svantaggi: Meno confortevole rispetto alla PPF Maggior accumulo di placca in pazienti non motivati Accettazione psicologica da parte del paziente più difficile della PPF Principale limite estetico è la visibilità delle parti metalliche (ritenzioni anteriori) eliminabili ricorrendo a: o Assi di inserzione rotazionali o Attacchi di precisione o Ancoraggi radicolari o Ganci in materiale estetico 10 PROTESI COMBINATA -> presenta una parte fissa + una parte mobile Questa tipologia di protesi si utilizza per rispondere a specifiche esigenze estetiche e funzionali, combinando una struttura rimovibile con elementi fissi (corone o pilastri). Sono indicate in situazioni in cui: - Le richieste estetiche sono prioritarie e si desidera evitare ganci metallici visibili. - È necessario protesizzare il dente pilastro (ad esempio con una corona). - Tipologie di attacchi di precisione -> possono essere di diverse tipologie, a seconda della loro posizione: ➔ Radicolari -> si ancorano alla radice dentale residua ➔ Extracoronali -> posti all’esterno della corona del dente pilastro ➔ Intracoronali -> integrati all’interno della corona. - Fissaggio degli attacchi -> gli attacchi possono essere: ➔ Adesivi -> incollati al dente pilastro ➔ Saldati -> uniti in modo permanente a una corona protesica - Necessità di spazio protesico -> per un corretto posizionamento e funzionamento, è necessario uno spazio protesico sufficiente, solitamente ≥ 7 mm. - Aspetti economici e tecnici -> queste protesi comportano costi più elevati e una complessità maggiore rispetto alle protesi parziali tradizionali, sia in fase progettuale che di esecuzione. PROTESI TOTALE RIMOVIBILE Presenta esclusivamente un appoggio osteo-mucoso Svantaggi: - Dolore e instabilità della protesi - Problemi estetici IMPIANTO DENTALE struttura alloplastica inserita all’ interno dell’ osso alveolare per sostituire una radice mancante LEGAMENTO PARODONTALE -> tessuto connettivo cellulare riccamente vascolarizzato e innervato, situato tra cemento radicolare e osso alveolare Funzione -> grazie alla sua elasticità, il legamento parodontale consente di ammortizzare i carichi occlusali applicati al dente e distribuirli omogeneamente all’osso OSTEOINTEGRAZIONE -> attacco diretto fra tessuto osseo e materiale alloplastico (impianto in titanio) senza interposizione di tessuto connettivo. Denti Naturali - Movimento naturale (25-100 micron) -> i denti naturali possono muoversi in modo fisiologico grazie alla presenza del legamento parodontale. Questo legamento agisce come un ammortizzatore elastico, permettendo al dente di spostarsi sotto i carichi masticatori o altri stress. - Gonfosi -> il dente naturale è ancorato all’osso tramite gonfosi, un’articolazione che consente il movimento minimo e controllato del dente. Impianti Dentali - Movimento Limitato (3-5 micron) -> gli impianti dentali sono rigidamente integrati nell’osso tramite un processo chiamato osteointegrazione. 11  Questa integrazione elimina la possibilità di movimento fisiologico come nei denti naturali. - Assenza del Legamento Parodontale -> gli impianti non hanno legamento parodontale, ma sono anchilosati (direttamente uniti all’osso). PROTESI A SUPPORTO IMPLANTARE L’impianto singolo è il trattamento d'elezione in una monoedentulia perché consente di mantenere integri i denti adiacenti. Il ponte fisso su denti naturali può essere indicato laddove i denti pilastro necessitino anch’essi di una protesizzazione. Il cemento usato in implantologia è sempre provvisorio. CULUMBUS BRIDGE Protesi fissa full arch, quindi di tutta l’arcata con carico immediato Gli impianti vengono inseriti ortogonalmente secondo i protocolli tradizionali della scuola svedese di Branemark Come pilastri per il sostegno della protesi vengono utilizzati canini e primi molari -> quindi gli impianti che sorreggeranno la protesi verranno inseriti a livello nello spazio dove prima erano presenti canini e primi molari -> quadrilatero d’ appoggio che consente l’eliminazione degli assi di rotazione della protesi L'inserimento di un numero ridotto di impianti in posizione strategica consente di: - Ottimizzare o eliminare gli assi di rotazione della PPR - Evitare il posizionamento di ganci sui denti con scarso supporto parodontale o esteticamente importanti. Può essere fatta di due tipologie: - Natural fixed bridge -> senza ricostruzione dei tessuti molli - Protesi di tipo toronto bridge o protesi ibrida -> con ricostruzione dei tessuti molli. In caso di grandi atrofie. 12 OVERDENTURE Protesi totale rimovibile Viene ancorata alle radici di denti naturali o a 2 impianti inseriti in regione intraforaminale (4 impianti nei superiori, l’osso è di minor qualità rispetto all’inferiore perciò servono più impianti, 4 sopra e 2 sotto). I due pilastri possono essere uniti fra loro da una barra o essere indipendenti Le forme di ancoraggio della protesi che si usano più di frequente sono: - A barra - A pallina OVERDENTURE SU DENTI NATURALI Protesi ibrida Viene utilizzata in caso di dentatura residua ridotta ma con un buon supporto parodontale Valutare se mantenere le radici o inserire impianti, si guarda: - Età e stato di salute del paziente - Situazione endodontica-parodontale degli elementi residui - Mascellare da riabilitare - Posizione degli elementi residui e loro morfologia radicolare - Fattori economici SLIDE 2 PIANO DI TRATTAMENTO IN IMPLANTOPROTESI OBBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE IMPLANTO-PROTESICA Ripristino estetico Ripristino funzionale Profilassi strutturale Sostituire i tessuti persi Ristabilire la funzione masticatoria Ristabilire una corretta fonazione Ripristinare o migliorare l’estetica Durata nel tempo dei tessuti residui 13 PIANO DI TRATTAMENTO 1) Raccolta dei dati anamnestici -> chiedere al paziente se assume farmaci in particolare se assume bifosfonati, patologie pregresse o/e recenti 2) Risolvere le urgenze -> dolore, urgenza di tipo estetico(fratture) 3) Sistematico Rx, foto, modelli di studio 4) Preparazione iniziale 5) Estrazione dei denti persi 6) Terapie endodontiche e restaurative 7) Ceratura diagnostica 8) Realizzazione dei provvisori (diagnostici) 9) Ortodonzia preprotesica 10) Chirurgia preprotesica, chirurgia parodontale 11) Riabilitazione protesica 12) Mantenimento e follow-up RADIOGRAFIE Si dividono in: - Extraorali ➔ Ortopantomografia (OPT) Vantaggi: ▪ Rappresentazione di tutto il sistema stomatognatico ▪ Risparmio di dose di radiazioni in base alla quantità di informazioni ▪ Possibilità di evidenziare anche patologie non strettamente dentarie Svantaggi: ▪ Distorsioni ▪ Sovrapposizioni ▪ Scarsa risoluzione ▪ Scarsa riproducibilità ▪ Spesso non sufficiente per diagnosi dentale e parodontale ➔ TC -> tomografia computerizzata -> tecnica avanzata di imaging tridimensionale utilizzata in odontoiatria per ottenere informazioni dettagliate sull’anatomia orale e maxillofacciale o Caratteristiche principali ▪ Tridimensionalità -> fornisce immagini 3D di alta qualità, consentendo una valutazione precisa di strutture anatomiche complesse. ▪ Dose elevata di radiazioni -> rispetto a una radiografia tradizionale, la CBCT comporta una maggiore esposizione alle radiazioni, seppur inferiore rispetto alla TC medica. ▪ Costo elevato -> l’utilizzo di questa tecnologia comporta costi superiori rispetto alle radiografie bidimensionali, limitandone l’applicazione a casi specifici. o Informazioni Fornite dalla CBCT ▪ Volume e morfologia del processo alveolare ▪ Canale mandibolare e forame mentoniero ▪ Anatomia dei seni paranasali ▪ Densità ossea 14  ➔ Come beam computed tomography (CBCT) -> tomografia computerizzata a fascio conico -> tecnica di imaging biomedico in cui una tomografia computerizzata viene realizzata mediante dei fasci di raggi X a forma di cono Permette di ridurre l'esposizione del paziente limitandola ai campi di interesse ➔ Teleradiografia -> applicazione principale in ortodonzia con il tracciato cefalometrico, una possibile applicazione in implantologia e la valutazione della morfologia della sinfisi mentoniera per pianificare l’overdenture - Endorali ➔ Periapicali -> radigrafie che mostrano l’intero dente + i tessuti circostanti ➔ Bite-Wing ▪ Orizzontali -> ideali per l’identificazione di lesioni cariose interprossimali ▪ Verticali -> vengono utilizzate in endodonzia e in parodontologia ➔ Occlusali STATUS RADIOGRAFICO -> esame radiografico endorale completo Si va a valutare: - Lesioni cariose - Lesioni endodontiche - Morfologia radicolare - Morfologia ossea Condizioni ideali per l’endorale: - Minima distanza tra pellicola e dente - Parallelismo tra pellicola e dente - Perpendicolarità tra raggio e pellicola STATUS FOTOGRAFICO -> serve per: ❖ Studio del caso ❖ Valutazione estetica ❖ Acquisizione ed elaborazione digitale delle immagini ❖ Comunicazione con colleghi e collaboratori ❖ Comunicazione con il paziente ❖ Importanza medico-legale 15 Comprende: Foto extraorali o Frontale bocca chiusa o Frontale sorriso naturale o Frontale sorriso forzato o Lateralità destra o Lateralità sinistra Foto intraorali o Occlusale superiore o Occlusale inferiore o Frontale o Lateralità destra o Lateralità sinistra MODELLI DI STUDIO I modelli di studio rappresentano uno strumento fondamentale nella pianificazione e nella realizzazione di trattamenti odontoiatrici, permettendo un’analisi accurata e una comunicazione efficace tra il team odontoiatrico e il paziente. - Valutazione spazi e dimensioni -> consentono di analizzare con precisione le proporzioni dentali e le relazioni spaziali tra arcate. - Occlusione -> lo studio dell’occlusione tramite i modelli permette di verificare i contatti occlusali, sia statici che dinamici, per individuare problematiche quali malocclusioni, precontatti o squilibri funzionali. - Ceratura diagnostica -> fase preliminare in cui si simula il risultato finale del trattamento direttamente sul modello. Questo processo aiuta a visualizzare le modifiche estetiche e funzionali, fornendo una guida pratica per la realizzazione degli interventi. - Realizzazione dei provvisori -> i modelli di studio servono anche come base per la creazione di restauri provvisori. Questi elementi non solo proteggono i tessuti durante le fasi di trattamento, ma consentono al paziente di testare il comfort e l’estetica delle soluzioni proposte. - Comunicazione con il team odontoiatrico e con il paziente 16 ARTICOLATORE -> strumento che permette di riprodurre in laboratorio il rapporto tra arcata superiore e inferiore del paziente I modelli di studio vengono montati sull’ articolatore aiutandosi con l’arco facciale -> questo strumento permette di posizionare un modello, generalmente il superiore, sull’ articolare in rapporto con l’asse cerniera che sarebbe l’asse di rotazione Gli articolatori hanno lo scopo di riprodurre i rapporti occlusali sia statici che dinamici delle due arcate. Consentono il controllo dell’occlusione e dei rapporti reciproci delle due arcate riproducendo la dinamica mandibolare e mostrando la fattibilità o meno di eventuali modifiche terapeutiche da apportare. La rilevazione di un arco facciale consente di realizzare la coincidenza fra l’asse cerniera terminale del paziente e l’asse cerniera terminale dell’articolatore per eventuali correzioni della dimensione verticale senza dover rideterminare i rapporti sul piano orizzontale TERAPIA PARODONTALE CAUSALE Rimozione dei fattori eziologici della malattia parodontale attraverso - Scaling e Root planing - Motivazione e istruzione del paziente alle tecniche di igiene orale Prima di procedere con la riabilitazione protesica, devo essere rispettati diversi parametri: - Profondità di sondaggio ≤ 3 mm - Indice di sanguinamento = 0 - Corretta morfologia tissutale È importantissimo diagnosticare TUTTI i problemi del paziente prima di procedere con il trattamento! 17 DIAGNOSI DEL PAZIENTE EDENTULO 1) Aspetto internistico 2) Aspetto psicologico 3) Valutazione dell’apparato stomatognatico 4) Esame radiografico 5) Modelli di studio 6) Modelli di studio in articolatore 1. Aspetto internistico -> evidenziare: - Controindicazioni relative -> valutare condizioni che potrebbero influire sul trattamento - Controindicazioni assolute -> condizioni che impediscono il trattamento 2. Aspetto Psicologico - Aspettative del paziente -> identificare richieste non correlate al trattamento realistico. - Cooperazione e adattabilità -> il grado di adattamento del paziente si riduce con l’età. - Aspetti socio-economici -> considerare le risorse disponibili del paziente per il trattamento. 3. Valutazione dell’Apparato Stomatognatico A. VALUTAZIONE MORFOSTRUTTURALE -> effettuata tramite anamnesi, esame obiettivo e radiografie, si analizzano: a. Creste alveolari -> che possono essere: A U rovesciata: Vantaggi -> ottima adesione, distribuzione dei carichi, resistenza alla dislocazione Svantaggio -> possibile problema estetico dovuto allo spessore della protesi. A V (lama di coltello): Svantaggi -> dolorosa, scarsa adesione, favorisce lo sviluppo di tessuto fibroso. Piatta -> cresta alveolare più difficile da riabilitare Riassorbimento: - Mascellare superiore -> riassorbimento centripeto (verso l’interno) - Mascellare inferiore -> riassorbimento centrifugo (verso l’esterno) Fattori da valutare nelle creste alveolari: Dimensione dell’arcata rispetto all’apertura della bocca In casi di microstomia (bocca piccola) -> le cause che causano difficoltà nell’ apertura della bocca possono essere: ➔ Ustioni ➔ Interventi chirurgici ➔ Sclerodermia Presenza di pliche o anomalie che complicano la presa d’impronta Dolenza della cresta miloioidea -> necessità di osteoplastica Forma dell’arcata mascellare: - A V senza palato dura -> sfavorevole per stabilità e ritenzione della protesi - A U con supporto orizzontale -> supporto e ritenzione ottimali - A U con torus palatino -> necessita di considerazioni specifiche per l’inserzione protesica -> il torus palatino può ostacolare la stabilità della protesi o rendere complessa la presa d’impronta 18 Classificazione dell’Atrofia Ossea secondo Seibert (1983) Valutazione delll’ osso mandibolare e mascellare in siti edentuli: - N -> normale - Classe 1 -> riassorbimento orizzontale - Classe 2 -> riassorbimento verticale - Classe 3 -> riassorbimento misto Classificazione di Lekholm e Zarb (1985) Classificano la forma dell’ osso mascellare e mandibolare residuo in siti edentuli in 5 classi: Classe A -> la maggior parte della cresta alveolare è presente Classe B -> cresta alveolare moderatamente riassorbita Classe C -> cresta alveolare riassorbita avanzata (rimane solo l’osso basale) Classe D -> inizia il riassorbimento dell’osso basale Classe E -> osso basale estremamente riassorbito In questa classificazione è stata inoltre considerata la qualità ossea sulla base della valutazione radiografica preoperatoria e della percezione soggettiva dell’operatore al momento della fresatura per la preparazione del sito implantare: - Osso Tipo 1 -> corticale compatta e omogenea (es. mandibola atrofica, sinfisi mandibolare) - Osso Tipo 2 -> corticale compatta con porzione trabecolare densa (es. corpo mandibolare) - Osso Tipo 3 -> corticale sottile con porzione trabecolare densa (es. pre-maxilla) - Osso Tipo 4 -> corticale sottile con trabecolare a bassa densità (es. tuberosità mascellare) b. Mucosa -> valutare la presenza di eventuali lesioni della mucosa orale A livello delle selle edentule valutare: Spessore Presenza di infiammazione ▪ Creste fluttuanti ▪ Pieghe mucose ▪ Frenuli Le mucose infiammate devono sempre essere trattate prima di realizzare la protesi definitiva c. Muscolatura -> la forza muscolare è direttamente proporzionale alla morfologia e al volume dei muscoli. Muscoli più larghi e spessi indicano una maggiore forza muscolare, che può influire sull’efficacia della protesi e sull’occlusione. È fondamentale identificare eventuali parafunzioni (es. bruxismo, serramento), in quanto possono generare sovraccarichi funzionali sulla protesi e sui denti residui. d. Lingua -> si valutano 3 fattori: 1. Posizione Normale posizione della lingua (pronunciando la vocale “A”) -> l’equatore della lingua corrisponde al piano occlusale e la punta della lingua si appoggi sulla superficie linguale degli incisivi inferiori 19  Con perdita prolungata di molari e premolari -> la punta perde il contatto con gli incisivi inferiori e la lingua occupa gli spazi liberi creati dall’assenza dei denti -> questo causa difficoltà nel montaggio dei denti laterali per la protesi. 2. Volume Macroglossia vera -> aumento reale delle dimensioni della lingua Segni clinici: o Il paziente può toccare il mento con la punta della lingua o Ipertrofia dei muscoli del pavimento della bocca o Presenza di impronte dei denti residui sull’equatore della lingua Macroglossia vicariante -> la lingua si espande per occupare spazi vuoti dovuti alla perdita di denti. 3. Abitudini Deglutizione normale -> la lingua esercita una forza verticale sulle rughe palatine -> questa forza stabilizza la protesi durante la deglutizione. Deglutizione infantile -> la lingua spinge orizzontalmente, dislocando la protesi e. Lateral throat form -> area fra la faccia linguale dell’osso mandibolare in area molare e il tessuto distale alla cresta miloioidea nella fossa retromiloioidea durante la funzione della lingua Come si valuta Posizionare il dito indice sulla mucosa della fossa retromolare con la lingua del paziente a riposo. Chiedere al paziente di protrudere la lingua oltre il bordo vermiglio del labbro inferiore. Valutare la pressione esercitata dal movimento della lingua: o Pressione elevata sul dito → Classe III o Nessuna pressione → Classe I Classi di Lateral Throat Form - Classe I -> relazione posteriore (70% dei pazienti). - Classe II-> situazione intermedia tra Classe I e Classe III (25%). - Classe III -> relazione anteriore (5%). f. Palato molle -> classificazione: Classe 1: o Angolo ampio o Motilità ridotta del palato molle o Il margine protesico può oltrepassare la giunzione tra il palato duro e il palato molle senza creare interferenze Classe 2 -> situazione intermedia Classe 3 o Angolo più acuto o Maggiore motilità del palato molle o Evitare interferenze del margine protesico con il palato molle per non compromettere la funzionalità e il comfort LINEA DEL POST-DAM -> linea di confine fra palato duro e molle 20 g. Dentatura residua -> valutare: - Numero di denti residui - Prognosi dei denti residui -> valutare denti sicuri, dubbi e persi sulla base di: ➔ Parodonto ➔ Endodonto ➔ Quantità di sostanza dentale residua Valutare il ruolo strategico del dente nell’ambito dell’intera dentatura (valutazione della distribuzione dei pilastri protesici) - Disposizione dei denti residui Rapporto corona-radice -> idealmente 2:3 CLASSIFICAZIONE DEGLI EDENTULISMI PARZIALI -> CLASSI DI KENNEDY (1925) 21 La protesi parziale rimovibile (PPR) è sempre a supporto misto!! B. VALUTAZIONE FUNZIONALE Disordini temporo-mandibolari (TMD) -> patologia a eziologia multifattoriale caratterizzata dalla presenza di uno o più sintomi principali. Sintomi principali - Rumori articolari (click, crepitii). - Dolore: ➔ A livello dell’ATM ➔ Nei muscoli masticatori - Alterazione dei movimenti mandibolari -> difficoltà o limitazioni funzionali (es. deviazioni o blocchi). Sintomi accessori - Cefalea - Dolore facciale, nucale o dorsale. - Odontalgia (dolore ai denti). - Tinnitus (acufeni). - Bruciore della lingua. - Gusto metallico La presenza di TMD richiede spesso interventi aggiuntivi o modifiche protesiche per migliorare la funzionalità e il comfort del paziente. - Terapia provvisoria -> per risolvere i problemi funzionali prima della realizzazione dei manufatti definitivi. - Modifiche occlusali -> sugli apparecchi protesici definitivi per migliorare l’equilibrio occlusale. Spesso oltre alla riabilitazione è necessario una terapia di supporto: - Placca di svincolo - Terapia fisica -> esercizi di rilassamento muscolare. Massaggi e fisioterapia per ridurre dolore e tensioni. DIAGNOSI La diagnosi viene formulata sulla base di più fattori: Anamnesi medica e odontoiatrica Esame clinico intra ed extra orale Esami strumentali Modelli di studio montati in articolatore Fotografie PIANO DI TRATTAMENTO Formulato sulla base di: Diagnosi Funzione Estetica Compliance del paziente -> riesce a mantenere una buona igiene orale Durata nel tempo Disponibilità economica 22  Disponibilità di tempo da parte del paziente COMPLIANCE -> aderenza, da parte del paziente, alle cure e alle indicazioni terapeutiche del medico CONTROINDICAZIONI AL RITRATTAMENTO di protesi parziale rimovibile - PPR eseguita in modo corretto - Possibilità di riparazione - Igiene orale precaria e paziente non motivabile CERATURA DIAGNOSTICA -> chiamata anche WAX-UP Analisi pre-protesica realizzata in laboratorio dall’odontotecnico su modello in gesso, basandosi sulle indicazioni cliniche fornite dal dentista. È una guida fondamentale per: - Realizzare le preparazioni dentali. - Progettare e costruire i restauri provvisori È necessaria nei casi complessi, serve per ridefinire: - Forma e posizione dei denti - Ripartizione dello spazio per ogni dente Lascia spazio alla creatività di odontoiatra e odontotecnico. È un passaggio cruciale per garantire il successo terapeutico. Utilità della ceratura diagnostica - Valutazione delle forme e degli spazi -> permette di analizzare se le proporzioni e l’armonia estetico-funzionale sono rispettate. - Scelte e compromessi -> aiuta a identificare eventuali limitazioni o alternative nel trattamento. - Comunicazione DIMA RADIOGRAFICA -> consente di relazionare il profilo ideale del dente artificiale rispetto alla cresta ossea sottostante La dima radiologica può essere opportunamente modificata e così utilizzata come dima chirurgica. MOCK-UP -> replica in resina acrilica della ceratura diagnostica -> consente di previsualizzare direttamente sul paziente il risultato finale prima di procedere con fasi cliniche irreversibili quando sia necessario un incremento della dimensione dei denti anteriori 23 PROVVISORI Rimovibili -> ad esempio provvisori in nylon termoplastico (valplast) Fissi -> realizzati per restare cementati o bloccati fino alla sostituzione con il restauro definitivo Si suddividono in: o Diretti -> realizzati direttamente in studio dall’odontoiatra. o Indiretti -> realizzati in laboratorio dall’odontotecnico, spesso per una maggiore precisione. ORTODONZIA PRE-PROTESICA -> può essere necessaria per creare uno spazio protesico adeguato, riallineare denti pilastro e/o migliorare l’aspetto estetico MANTENIMENTO E FOLLOW-UP -> una conformazione protesica convessa, priva di spigoli vivi e anfrattuosità, limita l’accumulo di placca batterica e favorisce le manovre di igiene orale SLIDE 3 PROCEDURE DI REALIZZAZIONE DI UNA PROTESI MOBILE 1) Impronta in alginato 2) Realizzazione del modello di studio e del cucchiaio individuale 3) Impronta in polisolfuro con cucchiaio individuale 4) Realizzazione del modello maestro e delle basi in resina con valli in cera 5) Registrazione dei rapporti intermascellari 6) Montaggio dei denti 7) Prova denti: prova fonetica, estetica e occlusale 8) Finalizzazione del manufatto protesico 9) Consegna del manufatto definitivo 10) Follow-up Porta impronte tipo Schreinemaker -> utilizzati per arcate completamente edentule Impronte in alginato -> l’ alginato viene fornito sottoforma d polvere da miscelare successivamente con acqua, rispettando le proporzioni fornite dal produttore -> alterazioni nel rapporto acqua-polvere possono influire su: Tempo di indurimento Consistenza Resistenza allo strappamento Qualità della superficie Tipologie di gesso - GESSO TIPO II -> zoccolo dei modelli, articolatori, altre lavorazioni di utilità (muffole, mascherine ecc.). - GESSO TIPO III -> modelli studio, modelli antagonisti, parti secondarie dei modelli master. - GESSO TIPO IV -> modelli antagonisti di lavori complessi, modelli per ortodonzia, protesi mobile, scheletrica, implantoprotesi ecc. - GESSO TIPO IV migliorato (o resine) -> riproduzione delle preparazioni, modelli destinati alla realizzazione di dispositivi e lavori complessi 24 Lavorazione del gesso 2) REALIZZAZIONE DEI MODELLI DI STUDIO E REALIZZAZIONE DI UN PORTA IMPRONTE INDIVIDUALE: A. Preparazione del gesso B. Boxing dell’impronta C. Miscelazione, colatura e zoccolatura del gesso D. Squadramodelli 25 Lettura delle strutture anatomiche sui modelli di studio: Linea del Postdam (distale ai tuber e fovee palatine) Scarico dei frenuli Identificazione di tuber e trigoni retromolari Zona limite funzionale della protesi Sommità della cresta alveolare E. Realizzazione del portaimpronte individuale -> si adatta un foglio di resina fotopolimerizzabile al modello e si tolgono eccedenze, creazione del manico e polimerizzazione resina 26 3) REALIZZAZIONE DELLA SECONDA IMPRONTA IL POLISOLFURO -> il polisolfuro (elastomero) è il materiale d’elezione per improntare le aree edentule, se le estrazioni sono recenti, aspettare la completa guarigione dei tessuti! 4) CREAZIONE DEL MODELLO MASTER (O DI LAVORO) E REALIZZAZIONE DELLE BASI IN RESINA CON VALLI IN CERA 5) REGISTRAZIONE DEI RAPPORTI INTERMASCELLARI VERTICALI E ORIZZONTALI 27  6) MONTAGGIO DEI MODELLI IN ARTICOLATORE E DEI DENTI A. Rilevazione con arco facciale -> strumento utilizzato in odontoiatria e gnatologia per registrare la relazione spaziale tra l’arcata superiore e il cranio, in particolare rispetto al piano di riferimento del condilo mandibolare e del cranio stesso. Viene impiegato soprattutto durante la realizzazione di protesi dentali, ortodonzia e terapie che coinvolgono articolazioni temporo-mandibolari (ATM). B. Montaggio dei modelli sull’articolatore C. Montaggio dei denti -> si inizia a montare il primo incisivo inferiore. Per il montaggio dei si tiene conto di 2 curve: - Curva di Von Spee -> è una curva antero-posteriore che descrive l’andamento delle cuspidi dei denti posteriori, a partire dai canini fino ai molari. La curva è vista sul piano sagittale. La curva parte dai canini, segue le cuspidi dei premolari e molari, e si inclina verso l’alto in direzione dei molari posteriori. - Curva di Wilson -> è una curva trasversale che descrive l’inclinazione delle cuspidi dei denti posteriori rispetto al piano frontale. Si osserva se si guarda l’arcata dall’alto. La curva collega le cuspidi buccali e linguali dei denti posteriori (premolari e molari) sullo stesso lato. Si osserva che le cuspidi linguali dei denti posteriori sono leggermente più basse rispetto alle cuspidi buccali, creando un’inclinazione a forma di arco verso l’interno. Guida anteriore -> durante il movimento protrusivo (quando la mandibola si sposta in avanti), i denti anteriori superiori (incisivi centrali e laterali) e inferiori devono stabilire un contatto che impedisca ai denti posteriori (premolari e molari) di toccarsi. Questo si chiama disclusione posteriore. Guida di gruppo -> durante un movimento laterale (quando la mandibola si sposta a destra o a sinistra), più denti sul lato di lavoro (canini, premolari e talvolta molari) collaborano per guidare il movimento, mentre i denti sul lato di bilanciamento (opposto) non devono toccarsi. 28  7) PROVA INTRAORALE -> serve a valutare: - Occlusione - Estetica - Fonetica 8) FINALIZZAZIONE DEL MANUFATTO PROTESICO La protesi, inizialmente modellata in cera, viene trasformata in resina utilizzando la tecnica della muffola. Preparazione della muffola: - Si riempie la muffola con gesso di tipo II per bloccare il modello protesico al suo interno. - Prima di versare il gesso, la muffola viene isolata con una miscela di cera sciolta nel petrolio per evitare che il gesso si attacchi alle superfici della muffola. È fondamentale evitare la presenza di sottosquadri nel modello in gesso. Questi potrebbero impedire l’estrazione del controstampo (la parte superiore dello stampo). Una volta formato lo stampo in gesso, si applica un isolante gesso-gesso per evitare che il gesso di tipo IV si leghi al gesso di tipo II. Si applica un sottile strato di gesso di tipo IV per coprire la protesi, ma senza arrivare al bordo. Questo garantisce una maggiore precisione nei dettagli della protesi. Dopo questa preparazione, la muffola è pronta per il passaggio successivo, in cui la cera sarà sostituita con resina acrilica durante la polimerizzazione. La muffola viene poi chiusa con il suo antagonista, viene fatta colare la resina che poi verra polimerizzata 9) CONSEGNA DELLA PROTESI -> consegna della protesi definitiva al paziente + istruzioni per il mantenimento. 29 1° Appuntamento: Raccolta dei dati anamnestici Esame obiettivo Eventuali esami strumentali 2° Appuntamento: Definizione del piano di cura Discussione del preventivo Consenso informato del paziente NB -> è necessario attendere almeno 3 mesi dall’estrazione dei denti residui prima di realizzare la protesi definitiva. 3° Appuntamento: Impronte in alginato (superiore e inferiore) Utilizzate per creare il modello di studio e il modello antagonista 4° Appuntamento: Impronta di precisione con cucchiaio individuale (materiale: polisolfuro) Registrazione dei rapporti intermascellari utilizzando valli in cera Scelta del colore dei denti Riferimenti da evidenziare sul vallo in cera: o Linea interincisiva o Asse dei canini o Linea del sorriso (rima labiale superiore) 5° Appuntamento: Prova estetica e funzionale del montaggio dei denti. Valutazione di: - Occlusione - Estetica - Fonetica 6° Appuntamento: Consegna della protesi definitiva Istruzioni per il mantenimento 30 REALIZZAZIONE DI UN’ OVERDENTURE Protesi totale rimovibile che utilizza impianti o attacchi intraorali per migliorare stabilità e funzionalità. 1° Appuntamento: - Scelta degli attacchi intraorali considerando: ➔ Tragitto transmucoso ➔ Spazio protesico ➔ Allineamento degli attacchi - Impronte in alginato per modello di studio e modello antagonista 2° Appuntamento: - Impronta di precisione con cucchiaio individuale (polisolfuro) - Registrazione dei rapporti intermascellari (valli in cera) - Scelta del colore 3° Appuntamento: Prova del montaggio dei denti 4° Appuntamento: - Ribasatura intraorale degli attacchi di precisione - Consegna della protesi e istruzioni per il mantenimento Fattori da considerare nella progettazione di un’Overdenture (OVD) Elementi critici da valutare: Numero di impianti Distribuzione degli impianti Spazio interarcata disponibile Selezione del tipo di attacco: Attacchi a pallina Attacchi a cavaliere su barra Soluzione splintata (barra) o non splintata (individuale). Rinforzo della base dell’overdenture. Presenza o assenza di copertura palatale. PROCEDURA DI REALIZZAZIONE DI UNA PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE (PPR) 1. Prima della presa dell’impronta la terapia parodontale deve essere conclusa e si esegue una rivalutazione I denti devono essere puliti e privi di placca (preparazione iniziale) 2. Prima impronta in alginato presa con l’utilizzo di cucchiai standard forati. Dopo aver rimosso l’impronta dalla bocca, l’alginato inizia a perdere acqua -> questa perdita d’acqua provoca una contrazione del gel, portando a distorsioni dimensionali dell’impronta. La contrazione inizia rapidamente, di solito entro 10-12 minuti dalla rimozione dell’impronta. 31 Se l’impronta non può essere colata immediatamente -> va conservata in ambiente umido, ad esempio in un recipiente a tenuta stagna con una spugna bagnata. Non conservare l’impronta immersa in acqua, poiché potrebbe assorbire acqua e aumentare di volume. Evitare di avvolgere l’impronta in garze troppo bagnate, per lo stesso motivo. 3. Realizzazione dei modelli di studio in gesso Funzione dei modelli: Riproduzione delle strutture orali, necessaria per: - Esame obiettivo - Studio del piano di trattamento 4. Analisi al parallelometro -> consente di determinare: - Asse di inserzione della PPR - Piani guida - Sottosquadri - Aree interferenti La valutazione accurata dei modelli diagnostici è fondamentale per la corretta progettazione della protesi. 5. Realizzazione di un porta-impronte individuale -> necessario per la realizzazione dei modelli master o di lavoro 6. Disegno dello scheletrato, modellazione e fusione a cera persa 32 TECNICA DEL MODELLO MODIFICATO 1. Creazione di un portaimpronte individuale sulle ritenzioni secondarie per le selle. Questa tecnica consente di ottenere un’impronta fedele delle creste edentule per ottimizzare: - Ritenzione passiva - Supporto - Stabilizzazione Vantaggi: - Miglior comfort per il paziente - Ridotto riassorbimento osseo 2. Registrazione dei rapporti intermascellari con valli in cera e montaggio denti 3. Resinatura della protesi 4. Consegna al paziente con istruzioni per il mantenimento e follow-up PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE IN NYLON (VALPLAST) Procedura: 1. Impronte in alginato (superiore e inferiore) e registrazione della cera occlusale 2. Rilevazione dei rapporti intermascellari e scelta del colore 3. Consegna della protesi Complicanze (di cosa?) - Complicanze tecniche: ➔ Distacco di un dente in resina ➔ Frattura della protesi o di un gancio ➔ Usura del tavolato occlusale - Complicanze biologiche ➔ Decubito ➔ Mucosite ➔ Abrasioni dentali ➔ Accumulo di placca ➔ Perdita di un dente ➔ Riassorbimento osseo SLIDE 4 LINEE GUIDA IGIENICHE E DIETETICHE PER PROTESI A CARICO IMMEDIATO SU IMPIANTI A SUPPORTO TOTALE DELL’ARCATA Il mantenimento dell’osseointegrazione nel tempo dipende dallo stato di salute dei tessuti perimplantari e dalla corretta igiene orale del paziente Influenza della Microflora Orale sugli Impianti La microflora orale pre-intervento determina quella peri-implantare -> secondo Mombelli (1995), i batteri presenti in bocca prima del posizionamento degli impianti influenzano la composizione batterica attorno agli impianti stessi. 33 I pocket parodontali possono agire come serbatoi di batteri, aumentando il rischio di infezioni peri- implantari. Prima dell’intervento, è fondamentale assicurarsi che il paziente abbia una salute parodontale ottimale. Dopo l’intervento, è necessario continuare con una terapia parodontale preventiva per ridurre la diffusione di patogeni nella cavità orale. Nei pazienti con denti naturali e impianti, i batteri possono trasferirsi dai denti agli impianti. La microflora delle lesioni da peri-implantite è molto simile a quella della parodontite cronica. Questo sottolinea l’importanza di un controllo costante della salute parodontale per prevenire complicazioni. RIABILITAZIONE A CARICO IMMEDIATO DELL’ARCATA COMPLETA (MASCELLARE) Il microbiota varia da paziente a paziente, ma non dipende dal tipo di riabilitazione Non ci sono differenze statisticamente significative nella popolazione batterica tra gli impianti e i denti antagonisti. Patogeni Specifici: - Treponema denticola -> aumenta significativamente attorno agli impianti con alto indice di placca (PI). - Treponema denticola e Tannerella forsythia -> presenti in maggiore quantità negli impianti con sanguinamento al sondaggio (BOP) - Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia -> più comuni attorno agli impianti colpiti da peri-implantite e nei fumatori. Preparazione iniziale Garantire la salute dei tessuti perimplantari e una corretta igiene orale per preservare l’osseointegrazione. Fase pre-chirurgica: - Rimozione di fattori eziologici (terapia causale) per ridurre l’infiammazione e favorire la guarigione - Personalizzazione delle istruzioni di igiene orale domiciliare - Indicazioni sulla preparazione e assunzione dei cibi (D.M. Sanità 15/03/1999 n.137) 34 ((Questa immagine rappresenta il grafico della stabilità implantare nel tempo, suddivisa in due componenti principali: stabilità primaria (meccanica) e stabilità secondaria (biologica). È stato tratto dallo studio di J.B. Brunski del 1993, che discute i rischi di sovraccarico e micromovimento degli impianti endossei. Ecco una spiegazione dettagliata: Asse Y: Stabilità (%) -> rappresenta il livello di stabilità dell’impianto in percentuale. Asse X: Tempo (settimane) -> mostra il tempo in settimane dopo il posizionamento dell’impianto. Stabilità Primaria (Meccanica) -> stabilità iniziale garantita dall’inserimento meccanico dell’impianto nell’osso esistente (“old bone”). Andamento -> inizia alta subito dopo il posizionamento dell’impianto, poiché dipende esclusivamente dalla qualità e quantità dell’osso preesistente. Gradualmente diminuisce con il tempo, poiché l’osso circostante subisce un riassorbimento fisiologico e l’impianto inizia a perdere l’ancoraggio iniziale. Durante questa fase, è essenziale evitare micromovimenti, che possono compromettere il processo di osteointegrazione. Stabilità Secondaria (Biologica) -> stabilità che deriva dalla formazione di nuovo osso (“new bone”) attorno all’impianto attraverso il processo di osteointegrazione. Andamento -> inizialmente è bassa perché il nuovo osso non si è ancora formato. Aumenta progressivamente a partire dalla terza-quarta settimana e raggiunge livelli ottimali attorno alla settima-ottava settimana. Stabilità Totale -> rappresenta la somma delle componenti meccanica e biologica. Andamento -> dopo il posizionamento, la stabilità totale può subire un calo temporaneo (intorno alla terza-quarta settimana), poiché la stabilità primaria diminuisce prima che la stabilità secondaria aumenti. Con il progredire del processo di osteointegrazione, la stabilità totale torna a crescere e si stabilizza nel tempo. L’immagine evidenzia la tolleranza massima ai micromovimenti: 100-150 μm. Micromovimenti superiori a questa soglia possono compromettere l’osteointegrazione e portare al fallimento implantare)) 35 Un paziente che ha difficoltà ad alimentarsi probabilmente seguirà una dieta inappropriata dal punto di vista qualitativo e quantitativo e ciò può influire negativamente sulla sua salute generale Fornire indicazioni precise sugli alimenti, le quantità e le modalità di preparazione: - Dimostra attenzione verso il paziente - Aiuta a migliorare il recupero post-chirurgico Lo SCHEMA DIETETICO POST-CHIRURGICO deve prevedere l’assunzione di una dieta varia, volta a promuovere e non pregiudicare la guarigione e la ricostruzione dei tessuti Lo schema dietetico post-chirurgico deve apportare elementi essenziali per: - Non interferire con la guarigione tissutale -> proteine e vitamine (vit. A, vit. C e riboflavina) - Favorire la guarigione ossea -> (Ca, P e Mg) Controindicazioni alimentari post-chirurgiche Evitare cibi e bevande calde -> possono provocare sanguinamento Evitare cibi salati e speziati (pepe, paprika, curry, ecc.) per la loro azione irritante sulle mucose Evitare le bevande alcoliche -> l’alcool disidrata le mucose orali Evitare cibi appiccicosi Evitare sostanze acide (arancia, pompelmo, limone e bibite gassate) -> possono provocare bruciori e ipersalivazione Evitare verdure crude o cibi duri (crostini/toast) -> potrebbero graffiare la mucosa già infiammata e necessitano di un’azione masticatoria intensa Evitare cibi contenenti semini -> possono penetrare nelle ferite 36 PROTOCOLLI ALIMENTARI IN FUNZIONE DEL TEMPO DI GUARIGIONE 24-48 ore post-intervento -> dieta liquida o semiliquida per evitare sollecitazioni meccaniche sulla zona operata. 3°-7°/10° giorno -> durante questa fase, la protesi fissa viene consegnata -> dieta semisolida, introducendo gradualmente cibi morbidi, sempre con attenzione a non compromettere la guarigione. 2°-3° settimana -> rimozione della sutura -> tessuti molli sono quasi completamente guariti -> dieta soffice, introducendo alimenti più consistenti, ma evitando cibi troppo duri o appiccicosi. 3°-8° settimana -> raggiungimento dell’osteointegrazione (l’integrazione dell’impianto con l’osso) -> dieta solida morbida, includendo gradualmente alimenti più consistenti che richiedono una masticazione controllata. Liquida/Semiliquida → Semisolida → Soffice → Solida morbida Le raccomandazioni devono essere semplici da comprendere e da seguire È necessario fornire istruzioni chiare e dettagliate per evitare che il paziente dia una libera interpretazione a consigli vaghi che possono essere fraintesi rischiando di compromettere la completa guarigione e la salute del paziente DIETA LIQUIDA -> 24-48 h -> a base di sostanze fluide, costituite da particelle non visibili a occhio nudo -> non richiedono nessuna manovra di preparazione nella bocca del paziente, vengono immediatamente deglutiti Consistono in -> succo di frutta, latte, yogurt liquido (“da bere”), bibite preparate con sciroppi, brodo vegetale o di carne Primo giorno -> solo cibi freddi Dal secondo giorno -> cibi a temperatura ambiente DIETA SEMILIQUIDA -> alimenti che possono essere sotto forma di sospensioni o di emulsioni, costituiti da particelle visibili a occhio nudo Per la loro deglutizione è sufficiente una modesta preparazione attiva da parte della bocca del paziente, la masticazione non viene implicata Consistono in -> gelati, granite di consistenza cremosa, creme, passato di verdura, frullati di frutta, omogeneizzati di frutta e yogurt INDICAZIONI X LE PRIME 24h: - No sciacqui nel primo giorno - Applicazione di gel parodontale (clx 0,5%) - Controllo di placca sull’arcata antagonista INDICAZIONI X LE PRIME 48h: - Sciacqui (clx 0,2%) 2 volte/die dal secondo giorno - Sciacqui con soluzione salina ipertonica dopo ogni pasto - Applicazione di gel parodontale (clx 0,5%) - Controllo di placca sull’arcata antagonista 37 DIETA SEMISOLIDA -> 3º - 7º/10º giorni -> alimenti che necessitano di una preparazione orale più impegnativa dei cibi semiliquidi ma non di masticazion Comprendono -> polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e pesce, uova alla coque, carni frullate preparate con gelatine, ricotta, formaggi cremosi, budini, creme I cibi SEMISOLIDI a differenza dei cibi semiliquidi, una volta posti nel piatto possono mantenere per qualche tempo la forma del recipiente che li ha contenuti INDICAZIONI x 3º - 7º/10º giorni: - Sciacqui (clx 0,2%) 2 volte/die - Sciacqui con soluzione salina ipertonica dopo ogni pasto - Detersione con garza in TNT - Applicazione di gel parodontale sulla ferita (clx 0,5%) - Controllo di placca sull’arcata antagonista DIETA SOFFICE -> 2º - 3º settimana -> alimenti che necessitano di una preparazione orale ma non di una accurata masticazione INDICAZIONI X 2º - 3º settimana: - Sciacqui (clx 0,12%) 2 volte/die - Applicazione di gel parodontale (clx 0,5%) - Spazzolamento con setole morbide DIETA SOLIDA MORBIDA -> 3º - 8º settimana -> alimentazione solida senza particolari limitazioni, se non per alcuni specifici alimenti o per le modalità di preparazione dei cibi Alimenti da evitare: Pane duro (meglio crackers) Panini farciti (meglio tramezzini) Costata, bistecca Finocchio, sedano crudi (meglio cotti) Frutta secca Torrone, pasticceria secca INDICAZIONI 3º - 8º settimana - Sciacqui (senza clx) - Spazzolamento con setole morbide/medie - Filo interdentale spugnato - Scovolino DOPO L’8º settimana -> MANTENIMENTO - Dieta normale - Spazzolino con setole medie + filo spugnato + scovolino + collutorio senza clx - Richiami (almeno) semestrali - Igiene orale professionale con rimozione protesi annuale IGIENE ORALE DOMICILIARE - Scovolini con anima in plastica - Filo spugnato con estremità rigida -> superfloss oral-B, x-Floss iDontix 38 Una conformazione protesica convessa, priva di spigoli vivi e anfrattuosità, limita l’accumulo di placca batterica e favorisce le manovre di igiene orale Follow-up igienico Tempo 0 -> chirurgia 2 giorni -> carico immediato 7-10 giorni -> rimozione suture 3-4 mesi -> assestamento tessuti molli 6 mesi -> igiene orale con rimozione della protesi Controlli semestrali con igiene professionale con rimozione della protesi annuale 39 40