Prise en charge de traumatisé grave en hospitalier PDF

Prise en charge de traumatisé grave Pr. T.ABOU ELHASSAN PES Anesthésie Réanimation FMPM-UCA- Marrakech V- Prise en charge en intra hospitalier:  Objectifs: 1-Etablir le bilan lésionnel initial 2-Etablir le bilan lésionnel secondaire 3- Planifier la condui...

Prise en charge de traumatisé grave Pr. T.ABOU ELHASSAN PES Anesthésie Réanimation FMPM-UCA- Marrakech V- Prise en charge en intra hospitalier:  Objectifs: 1-Etablir le bilan lésionnel initial 2-Etablir le bilan lésionnel secondaire 3- Planifier la conduite thérapeutique 4-Connaître les éléments de prévention a- Accueil hospitalier: 1- Organisation des équipes avec des rôles pré- établies: – 1 seul interlocuteur médical = TRAUMA LEADER – Nombre de personne limité – Procédures préétablies – Emplacement dédié: déchoquage (SAUV) – Équipe avertie: Chirurgien, Radiologue…. – Matériel prêt et vérifié ( Check list) – Priorité de prise en charge: Organisation pour gestion des autres patients 2- Deux phases de prise en charge: – Initiale: Traitement des détresses vitales et Orientation du patient: Bloc, Réanimation, embolisation… – Secondaire: Bilan lésionnel exhaustif: TDM, ETO, BIO, ECG, RADIO b- Arrivée du Traumatisé grave: 1. Accueil et orientation du patient: i. Bloc opératoire pour chirurgie d’hémostase urgente:  Si état hémodynamique critique et cause évidente: Plaie par arme blanche ou par balle  Rarement si traumatisme fermé: Bilan lésionnel i. SAUV pour réanimation et bilan lésionnel initial:  Souvent pour complément de prise en charge réanimatoire  Et aussi pour réaliser le bilan lésionnel initial d’un traumatisé grave. 2. Bilan lésionnel initial: règle des « A-B-C-D » i. Airway: ou voies aériennes supérieurs ii. Breating: ou respiration iii. Circulation: ou fonction circulatoire iv. Disability: ou fonction neurologique v. Exposure: ou exposition (Température, Infection….) c- Bilan lésionnel et prise en charge (30minutes): 1. Examen clinique:  Doit être sommaire, méthodique, répétitif ( Les lésions sont évolutives dans le temps)  Chercher les détresses vitales.  Auscultation du thorax, chercher les pouls périphériques  Examen neurologique  Examen osseux: cage thoracique, membres, rachis, bassin Un bilan clinique de gravité est à faire associé à la correction au fur et à mesure des détresses vitales. Une stratification des bilans radiologiques se programme dés cette étape. c- Bilan lésionnel et prise en charge (30minutes): 1. Prise en charge de la détresse respiratoire:  Stabilité du rachis cervical: Minerve et axe tronc-rachis  A ne pas oublier lors de l’axés aux voies aériennes supérieures : Intubation par exemple Pneumothorax  Détecter les signes de détresse respiratoire: suffocant  FR>30 cycles par minutes  Bradypnée, pauses respiratoires  Signes de lutte respiratoires  Balancement thoraco-abdominale  Hypoxémie (Spo210 cm 1000 Epanchement péritonéal visible en échographie >250 Petits gestes importants Exsufflation d’un pneumothorax suffocant Massage cardiaque externe Petits gestes importants Suture d’une plaie de scalp saignante: hémostase Petits gestes importants Tamponneme nt d’une épistaxis foudroyante 3. Prise en charge de la détresse neurologique: a. Evaluation du Score de Glasgow: Après correction des détresses respiratoires et hémodynamique. Evaluation de la réponse motrice, verbale et ouverture des yeux. Un GCS< 8/15 est une indication de ventilation mécanique Le Score de Glascow est fluctuant et doit être évaluer plusieurs fois dans la journée b. Chercher un déficit moteur et l’état des pupilles+++ c. Convulsions post traumatisme+++ Un patient comateux est un blessé médullaire jusqu’à preuve radiologique de contraire: Mettre une minerve avec appui mentonnier systématiquement 4- Bilan lésionnel initial: Imagerie a. Au SAUV(Service d’accueil des urgences vitales) ou Salle de déchoquage:  Au terme de ce bilan radiologique initial, certaines attitudes thérapeutiques immédiates seront prises: Bilan radiologique Résultats recherchée Décision immédiate Radiographie du thorax Pneumothorax? Drainage thoracique face Hémothorax? Drainage thoracique Autres: Contusion, fracture de Thoracotomie d’hémostase:>1500 ml ou>150 ML:H côtes?... Analgésie, optimisation de la ventilation mécanique Radiographie du bassin Fracture du bassin? Si non sondage vésical autorisé chez l’homme face Si oui et état de choc hémorragique non expliqué: Embolisation Radiographie du rachis Fracture du rachis cervical? Minerve cervical profil Eléments de stabilité si fracture? Décision chirurgicale? Echographie abdominale Hémopéritoine Laparotomie d’hémostase FAST écho: Réalisée au lit du patient b. Au service de radiologie: TDM cérébrale: – Ne fait partie du bilan initial – TDM cérébrale non injectée – Lésions neurochirurgicales urgentes: HED,HSD aigue,Hématome intra parenchymateux chirurgicale… Autres: – TDM corps entier (Body scanner) Coupes cérébrales, rachis sans injection de produit de contraste Coupes: thorax, abdomen et pelvis avec et sans injection 4- Bilan biologique initial: Bilan pré-transfusionnel : Groupe Rhésus (2 déterminations), RAI Conséquences du choc hémorragique : NFS, Plaquettes, TP-TCA-Fibrinogène, F II, FV, FVII + X Gaz du sang (GDS): Lactates artériels, troubles acido-basiques…. Fonction rénale : Urée, Créatininémie, Ionogramme sanguin Enzymes hépatiques et pancréatiques : Amylase, Lipase, ASAT, ALAT Recherche d’une contusion myocardique : ECG et dosage de Troponine Recherche de toxiques : Alcoolémie Au terme de ce bilan initial: Catégorie Décision thérapeutique Images Patient instable Bloc opératoire:  Laparotomie d’hémostase  Thoracotomie d’hémostase Artériographie/Embolisation: Si hématome rétro péritonéal Patient critique Bilan secondaire Patient potentiellement Bilan secondaire grave Le reste de l’équipe assure: La continuité de la réanimation: O2 si ventilation spontanée et Vérification de l’intubation-ventilation, MCE, Drainage, Transfusion…. Le transfert sur un brancard (axe tête- cou- tronc maintenu en rectitude) Monitorage: Scope, Température, PANI, SPo2, FR. Vérification des voies veineuses (VVP de gros calibre) ET Si une voie centrale est requise, privilégier la voie fémorale avec pose de cathéter artériel fémoral (Mesure continue de la Pression artérielle invasive et prélèvements pour GDS) Mise en place de sonde gastrique, sonde urinaire Sédation et analgésie et prévention de l’hypothermie Vérification de l’identité et admission administrative du patient Surveillance continue 5- Bilan lésionnel secondaire: Si situation hémodynamique maîtrisée Bilan clinique détaillé puis radiologique selon les conclusions cliniques Diagnostic des lésions à caractères fonctionnelles: – Lésions oculaires – Lésions abdominales non hémorragiques – Lésions des organes génitaux externes – Ruptures rectales et périnéales – Lésions ligamentaires du genoux – Lésions des extrémités  5- Bilan lésionnel tertiaire: Antécédents précis Médicaments pris Examen clinique soigneux Information des proches Corriger les erreurs VI- Planification de la prise en charge Thérapeutiques: A. Buts: a. Traiter les détresses vitales b. Pratiquer les interventions des plus urgentes aux urgentes: Hiérarchisations des interventions c. Prévenir les complications B. Principes: a. Urgences b. Concept du « Golden Hour » c. Multidisciplinarité C. Moyens: a. La mise en condition b. Traitements symptomatiques des détresses vitales et l’analgésie c. Traitements spécifiques des lésions post-traumatiques D. Indications: b-Moyens: 1. Mise en condition. 2. Traitement symptomatique: a. Respiratoire: a. Oxygénation voire Intubation et ventilation mécanique b. Exsufflation ou drainage d’un épanchement pleural b. Circulatoire: a. Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes selon les pertes b. Catécholamines: Noradrénaline 0,05mcg/Kg/mn- (SAP-VVC) c. Concentrés érythrocytaires: O- si urgence vitales immédiate d. Traitement substitutif d’une coagulopathies: PFC- CP- Fibrinogène e. Sutures, Chirurgie d’hémostase, Embolisation f. Pantalon antichoc g. Objectifs : PAS= 80 mm Hg si absence de TCG 120 mm Hg dans le cas contraire c. Neurologique: a. Correction des ACSOS b. Evacuation d’un HED , sous dural aigu…… sutures d’une plaie de scalp c-Indications: 1. Respiratoires: a. Intubation ventilation: Indications larges (TCG associé, Détresse respiratoire ou hémodynamique) b. Drainage thoracique: Pneumothorax ou hémothorax 2. Circulatoires: a. Colloïdes si perte sanguine>30% b. Catécholamines si TAS< Au seuil fixé malgré un remplissage adéquat c. Culots globulaires: si taux de l’Hb