Fiche de cours : La Preuve en Médecine (M8) 2024-2025 PDF

# Médical Tours 2024-2025 ## M8 : PHILOSOPHIE DES SCIENCES ### Fiche de cours La preuve en médecine - Notion tombée 1 fois au concours - Notion tombée 2 fois au concours - Notion tombée 3 fois ou plus au concours Médical Tours - 47, rue de la Parmentière 37520 La Riche -Tél : 02 21 76 45 37 #...

# Médical Tours 2024-2025 ## M8 : PHILOSOPHIE DES SCIENCES ### Fiche de cours La preuve en médecine - Notion tombée 1 fois au concours - Notion tombée 2 fois au concours - Notion tombée 3 fois ou plus au concours Médical Tours - 47, rue de la Parmentière 37520 La Riche -Tél : 02 21 76 45 37 # Introduction ## Constats dans l'histoire de la médecine - Injonction à soigner - Car constat de l'existence d'une urgence : le soin à prodiguer à celui qui souffre - Injonction à comprendre la maladie - Injonction pour la médecine à devenir science - Car constat de l'existence d'un manque : manque de connaissance sûre permettant d'identifier le mal et sa cause - Stopper sa progression, soigner les souffrances ou dégâts qu'il a occasionnés ## Injonctions universelles - Ayant toujours existé - Retrouvées dans l'idée même de médecine, considérée comme un art s'appuyant sur la connaissance et la science # La médecine scientifique ## Un triptyque - Précision du diagnostic - Fiabilité du diagnostic - Efficacité de la thérapeutique ## "Science d'où prévoyance, prévoyance d'où action" - Maxime positiviste - La science fonde les connaissances - Connaissances permettant d'appréhender et de prévoir la maladie - En la prévenant, possibilité d'action ou prévision de plan d'actions # Médecine scientifique est-elle au fondement de la médecine ? ## Une démarche retrouvée dans l'histoire - Effort collectif des médecins de fonder leurs interventions sur un savoir mieux assuré - Depuis que la médecine s'est dissociée de la magie ## Progrès médical lié à une multitude d'avancées - Liées à des facteurs culturels - Exemple : tolérance de la dissection sur des corps humains morts - Liées à des découvertes fondamentales - Exemple : théorie cellulaire, théorie microbienne - Liées à l'utilisation de nouvelles méthodes d'analyse - Exemple : statistiques, informatique - Liées à des nouvelles technologies - Exemple : anesthésie, radiographie ## Rôle des sciences biomédicales - Se demander quels sont les fondements physiologiques des maladies = physiologie - Se demander quelles sont les causes des maladies = étiologie - Se demander quelle est la fréquence des maladies dans diverses populations = épidémiologie - Se demander quels sont les moyens efficaces pour intervenir sur les maladies = pharmacologie ## Question de la preuve - Car les médecins ont besoin de savoir quelle est la fiabilité, l'efficacité de leurs interventions médicales - Exemples de preuves : - Preuves issues des modèles informatiques - Preuves issues des études sur les cellules et les tissus - Preuves issues d'expériences sur différentes espèces animales - Preuves issues de multiples types d'études épidémiologiques sur des populations humaines - Preuves issues d'essais randomisés - Preuves issues de méta-analyses # EBM : Evidence-Based Medicine ## EBM - Médecine fondée sur des preuves (MFP) - Aussi traduite par médecine fondée sur des données probantes ## Principe - Hiérarchisation des études ## Historique - 1996 : Sackett, un des fondateurs de l'EBM, parmi d'autres auteurs, publie un article décrivant les principes de l'EBM - Même si les premiers travaux sur ce courant ont été publiés en 1993 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) ## Définition - Utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles dans les prises de décision relatives aux soins à donner aux patients individuels. - Pratiquer la médecine fondée sur les preuves signifie intégrer l'expertise clinique individuelle avec les meilleures données cliniques issues de la recherche disponible. ## Outils pour la pratique - Permettant au médecin une plus grande précision - Outils permettant de limiter une forme de subjectivité - Médecin comme représentant de l'ordre biologique exprimé à travers des données purement objectives - Non exclusives, pouvant se sommer pour augmenter la fiabilité des résultats. - Niveaux de preuves, de la plus fortuite et donc contenant moins de biais, à la plus faible : - Méta-analyses - Analyse de différents essais contrôlés randomisés - Recensions systématiques - Comparatif entre différents essais randomisés contrôlés - Essais randomisés contrôlés - Etudes de cohortes - Etude cas-témoins - Opinions d'expert - Diverses et variées donc plus grande subjectivité ## Classification hiérarchique des niveaux de preuves - Réalisation d'études sur les animaux, quel que soit le niveau de preuve dans la hiérarchie des preuves - Exemple : toxicologie, anatomie ## Fondement sur les études animales - Mais question de l'extrapolation des tests - Question de savoir s'il est raisonnable d'extrapoler aux humains des résultats obtenus sur des animaux - Question de fiabilité des résultats obtenus ## Difficultés : présence de biais - Problèmes et questions philosophiques soulevés par les méthodes utilisées dans les différents types de preuves permettant d'évaluer l'efficacité d'une intervention médicale # Les biais-types ## Biais - Caractéristique qui rend les preuves trompeuses - dans la conception d'une étude, - dans l'exécution d'une étude, - dans l'analyse des données d'une étude - Risque d'une preuve erronée ## Dans la recherche médicale - Biais ayant tendance à générer des preuves suggérant que les interventions médicales sont plus efficaces et plus sûres qu'elles ne le sont en réalité - 56 sous-types de biais dans la recherche médicale identifiés par David Sackett - Existence de biais liés à la qualité méthodologique - Exemples : biais volontaire, biais des données cliniques manquantes, biais de rétractation, biais de conformité, biais de suspicion d'exposition, biais de rappel, biais instrumental - Impossible d'éviter tous les biais - Car on favorise toujours un biais plutôt que l'autre ## Mise en place de "mesures de protection méthodologiques" - Dans le but de pallier les biais - Tactiques, relativement fiables, pour bloquer des formes particulières de biais # Les biais-types ## Le biais de publication - Lorsque pour chaque étude dont les résultats sont statistiquement significatifs, il peut y avoir eu de nombreux tests similaires qui n'ont pas été concluants ## Exemple par comparaison - On voit le succès d'entreprises qui réussissent car on en parle dans les médias - Moins les échecs et défaillances d'un grand nombre d'autres entreprises car on en parle peu # Les biais-types ## Biais de confirmation - Fait que les gens accordent plus de poids aux preuves qui confirment leurs croyances antérieures à la preuve - Et moins de poids aux preuves qui ne confirment pas leurs croyances antérieures à la preuve ## Fréquence - Biais le plus fréquent ## Exemple - Les personnes, ainsi que son entourage, ont tendance à interpréter l'amélioration d'un état de santé comme causée par la prise d'un médicament, du simple fait de la prise du médicament - Que l'amélioration soit causée par le médicament ou non - Dans le cadre d'un essai contrôlé, il est possible que le biais de confirmation vienne s'ajouter à l'effet placebo dans le groupe témoin recevant le traitement placebo - Placebo : substance dénuée de tout effet pharmacologique utilisée à titre de contrôle dans le cadre des études cliniques randomisées pour évaluer l'efficacité d'un principe actif - Effet placebo = action sur l'état général de la santé de certains patients suite à l'administration d'un placebo, par l'intermédiaire d'un mécanisme psychologique - Si le patient prend un placebo en pensant que cela va améliorer son état de santé, alors il aura tendance à penser d'autant plus que son état de santé s'améliore = biais de confirmation # Conclusion ## Dans les sciences biomédicales - Critères progressivement érigés depuis le début du XXe siècle - Assurant une certaine objectivité, scientificité et neutralité de la démarche médicale - Qu'elle soit expérimentale ou clinique - Plus ces critères sont nombreux dans une recherche ou intervention médicale plus on sera susceptible de dire qu'on est face à une démarche dépourvue de préjugés ## Figure de l'individu malade - Individu appréhendé dans sa spécificité - Il appartient à un collectif et ne doit pas être ségrégué - Individu appréhendé dans sa particularité - Son individualité doit être prise en considération # Les biais-types ## Biais de conception - Biais intégré à la conception interne d'une méthode de recherche ## Biais de sélection - Différence pertinente entre les sujets répartis au sein des deux groupes - Différence non causée par le traitement testé, mais par le biais de sélection à l'origine d'une non-homogénéité entre les deux groupes - Pouvant parfois être limité - Par la randomisation - Ne pouvant parfois pas être limité - Etudes de cas-témoins ## Biais instrumental - Instruments de mesure utilisés dans l'essai clinique réglés de telle sorte qu'une intervention médicale semble plus efficace et plus sûre qu'elle ne l'est réellement - Exemple des études sur le bisphénol A effectués sur le rat - Celles financées par la recherche publique montrent une nocivité (lien entre œstrogènes et cancer) - Celles financées par l'industrie ne montrent pas de nocivité - Car biais instrumental : lignées de rat utilisées moins sensibles aux œstrogènes - "<< p-hacking >>" = "<< triturage de données >>" # Les types de preuves ## Les essais randomisés - Attribution au hasard des sujets au sein des groupes - Même si biais possibles - D'où le niveau supérieur de métadonnées ## Etude - Etude clinique expérimentale visant à évaluer l'efficacité d'une intervention thérapeutique pharmacologique, chirurgicale ou autre - Dans laquelle les sujets participants sont répartis de manière aléatoire en deux groupes - Le premier groupe recevant le traitement - Le second groupe, témoin, recevant en général un placebo. - Excepté en ce qui concerne le traitement, les patients dans les deux groupes sont rigoureusement semblables en tous points. - Répartition aléatoire dont le but est de garantir que les patients dans les deux groupes sont rigoureusement semblables en tous points, ce qui permet d'en évaluer objectivement l'effet # Les types de preuves ## Les méta-analyses des essais randomisés contrôlés - Niveau de preuve considéré comme supérieur à celui des essais randomisés - Existence de variabilités de résultats entre les essais randomisés contrôlés - Meilleure base empirique pour l'évaluation des interventions médicales ## Intérêt - Méthode statistique quantitative de synthèse de la recherche ## Définition - Augmenter la puissance des comparaisons directes établies dans des études individuelles en multipliant les cas étudiés - Idée que l'interprétation des essais d'un même domaine, pris séparément, vont conduire potentiellement à des conclusions erronées - Que seule une prise en compte globale de l'ensemble des résultats disponibles permettra d'éviter ## Buts - Etablir des comparaisons indirectes sur la base des résultats des études disponibles - Lorsque une comparaison directe nécessiterait une étude qui n'a pas été, ou ne peut pas être, réalisée # Les types de preuves ## La connaissance des mécanismes - Compléter les études à l'échelle de la population (essais contrôlés randomisés) par la connaissance des mécanismes sous-jacents qui constituent les maladies ## Intérêt - Parties et processus microphysiologiques qui constituent les maladies - Façon dont les interventions médicales agissent sur ces parties et ces processus ## Définition - Maladie des doigts blancs - Absence de circulation du sang dans le bout des doigts - Question de savoir si la connaissance des mécanismes constitue ou non un preuve suffisante pour montrer l'existence d'une maladie - Possibilité de confirmer la validité d'un médicament testé par un essai contrôlé randomisé par la connaissance de son effet sur la dilatation des artères permettant le passage du sang # Les types de preuves ## Les phases de la recherche médicale ## Phase 0 - Recherche préclinique - Etude des propriétés chimiques d'une intervention pharmaceutique - Etude des effets de cette intervention sur les cultures cellulaires et tissulaires - Sur des animaux, au laboratoire - Première fois que l'intervention expérimentale est testée chez l'homme - But d'évaluer la tolérance de la molécule par l'organisme - Effets nocifs significatifs de l'intervention - Sur des volontaires sains - Faible effectif - Une dizaine de personnes ## Phase 1 - But d'évaluer la tolérance et l'efficacité de la molécule - Par essai contrôlé randomisé - Sur un petit groupe de patients - Une centaine environ - Mesures de protection méthodologique pour réduire les biais systématiques - Attribution aléatoire des sujets à des groupes - Dissimulation de l'attribution des groupes aux chercheurs et aux sujets ## Phase 2 - But de prouver l'intérêt thérapeutique et l'innocuité du produit ## Phase 3 - Sur un grand groupes de patients - Sur des milliers de sujets - Etape la plus importante - Sur plusieurs années, pouvant être réalisées sur plusieurs pays - Plusieurs essais de phase 3 nécessaires pour passer à la phase 4 et donc une utilisation en phase clinique - Critères et délais pouvant être réduits face à une situation d'urgence ## Phase 4 - Etudes post-approbations - Soumission aux autorités réglementaires - Evaluation des résultats des études d'observation - Pouvant parfois conduire au retrait du traitement si les résultats sont mauvais - Par exemple, biais dans les études de phases précédentes non anticipés # Les types de preuves ## Les études d'observation ## Types d'études - Prospectives - Rétrospectives ## Particularités - Etudes se distinguant des études expérimentales qui impliquent une intervention de l'investigateur ## Difficulté - Eviter les biais de sélection, d'information et de confusion ## Etudes de cohortes - Etude d'observation dont la séparation en deux groupes se fait en raison de facteurs de risques ou d'exposition - Comparaison de l'incidence d'une maladie dans les deux populations - Comparaison pouvant être rétrospective = recherche des informations pertinentes dans l'histoire médicale des sujets - Comparaison pouvant être prospective = impliquant un suivi des sujets jusqu'au développement de la maladie - Permettant d'établir ou de vérifier des hypothèses causales - Preuves supplémentaires à la recherche médicale - Mais pas un lien de causalité - Seule une étude interventionnelle (essai clinique, étude expérimentale) le peut ## Etudes cas-témoin - Etude d'observation dont la séparation en deux groupes se fait en raison de la maladie qu'on étudie - Faite de façon rétrospective - Recherche des facteurs de risques ou d'exposition chez la population malade - Facteurs absents chez la population non malade - Ne permettent pas d'établir un lien de causalité # Les modèles animaux ## Essais sur les animaux - Pour aider à déterminer si une intervention expérimentale sera sûre pour les humains - Pour aider à déterminer la bonne posologie pour les humains - Nécessité d'établir des modèles animaux - Afin d'utiliser un animal pour obtenir des données probantes, pertinentes à l'évaluation de l'efficacité et de l'innocuité d'une intervention chez les humains - Exemple avec les études sur le Bisphénol A et les lignées de rat plus ou moins sensibles aux œstrogènes ## Définition du modèle animal d'une maladie humaine - Un modèle animal correspond à une maladie humaine donnée - Maladie chez un animal qui est aussi semblable que possible à la maladie humaine dans sa physiopathologie et ses symptômes - Parfois un seul de ces éléments dans le modèle animal ## Difficultés - Difficulté de développer un modèle animal des maladies pour les maladies psychiatriques - Problèmes d'ordre éthique liés à l'instrumentalisation animale - Problème d'ordre épistémologique : question de l'extrapolation des connaissances obtenues sur le modèle animal à l'homme ## Exemple - Années 1920 - Découverte de l'insuline par Banting et Best - Diabète de type 1 causé par une carence en insuline - Développement d'un modèle canin de diabète = modèle animal lié à la pathologie - Chien avec une carence en insuline (fonction pancréatique bloquée) - Observation de l'inversion des symptômes du diabète avec l'injection de l'insuline # Conclusion ## Dans les sciences biomédicales - Critères progressivement érigés depuis le début du XXe siècle - Assurant une certaine objectivité, scientificité et neutralité de la démarche médicale - Qu'elle soit expérimentale ou clinique - Plus ces critères sont nombreux dans une recherche ou intervention médicale plus on sera susceptible de dire qu'on est face à une démarche dépourvue de préjugés ## Figure de l'individu malade - Individu appréhendé dans sa spécificité - Il appartient à un collectif et ne doit pas être ségrégué - Individu appréhendé dans sa particularité - Son individualité doit être prise en considération Médical Tours - 47, rue de la Parmentière 37520 La Riche -Tél : 02 21 76 45 37