Clasificación clínica de las sustancias PDF

1. INTRODUCCIÓN 1. Clasificación clínica de las sustancias 2. Vías de administración 3. Conceptos generales 4. Clasificaciones diagnósticas de los Trastornos por consume de sustancia 1.1 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE...

1. INTRODUCCIÓN 1. Clasificación clínica de las sustancias 2. Vías de administración 3. Conceptos generales 4. Clasificaciones diagnósticas de los Trastornos por consume de sustancia 1.1 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS DROGAS DEPRESORAS Atenúan o inhiben los mecanismos cerebrales de Opiáceos vigilia. Barbitúricos Según dosis = grados de inactivación: Benzodiacepinas - Relajación - Somnolencia Alcohol - Sedación - Sueño Cannabis - Anestesia - Coma Sustancias volátiles ESTIMULANTES Sensación de euforia y bienestar Cocaína Aumento energía y nivel de actividad motriz Anfetaminas Estimulación Sistema Cardiovascular Drogas de síntesis Disminución de sensación fatiga, sueño y apetito Nicotina Xantinas: cafeínas, teína PERTURBADORAS (Alucinógenas) Alteran estado de conciencia y percepción = Sustancias volátiles provocando: LSD - Alteraciones, sensaciones PCP - Ilusiones visuales Hongos - Alucinaciones visuales, auditivas, táctiles Ketamina Cannabis Drogas de síntesis Vías de administración 1 ORAL:  Ingestión: la vía más lenta. Fármacos.  Mascada: por medio de trituración y de absorción a través de la mucosa de la boca => efecto más rápido que con la ingestión. 2 PULMONAR (inhalada y/o fumada)  Sustancia llega entre 7 y 10 segundos al cerebro  Dependencia rápida y grave  Complicaciones orgánicas pulmonares y en cerebro 3 NASAL (esnifada) 4 INTRAVENOSA  Vía más rápida en crear dependencia junto con inhalada  Mayor rendimiento coste/efecto  Múltiples riesgos de sobredosis, intoxicación e infección 5 INTRAMUSCULAR O SUBCUTÁNEA  Vía minoritaria  Utilizada en primeras fases de adicción cuando sujeto no sabe o teme vía intravenosa  A veces también en fases finales cuando es difícil encontrar vaso sanguíneo practicable 6 RECTAL  No suele utilizarse para el consumo de sustancias no Intoxicación Estado transitorio que sigue a la ingestión o asimilación de sustancias psicoactivas. Producen alteraciones del nivel de: - Conciencia - Cognición - Percepción - Estado afectivo - Comportamiento - Otras respuestas fisiológicas y psicológicas Síndrome de abstinencia Síntomas físicos y conductuales que aparecen al interrumpir (o disminuir de forma significativa) el consume de la droga. Tolerancia Disminución de la respuesta a la misma cantidad de droga O por ansiedad de una dosis de mayor cantidad para provocar el mismo efecto farmacodinámico Tolerancia cruzada Tolerancia no solo a esa misma droga, sino también a otra del mismo tipo o a veces de otro conexo E.j.: heroína provoca tolerancia cruzada con la morfina y viceversa Craving  Experiencia subjetiva de necesitar o desear algo  Desencadenamiento ante: estímulos internos y externos asociados al consumo Politoxiconomanía, poliadicción o consumo de sustancias múltiples Cuando una persona con un diagnóstico principal de una sustancia psicoactiva presenta al mismo tiempo dependencia de otra u otras sustancias. No hace falta memorizar criterios TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS - Elimina las categorías de abuso y dependencia y las sustituye por una nueva categoría “trastorno por consume de sustancias” (al menos 2 en los últimos 12 meses) - Criterios 1-4: Falta de control sobre el consumo (cantidad, pérdida de control, tiempo empleado, deseo de consume) - Criterios 5-7: Deterioro social (rendimiento laboral/académico, problemas interpersonales, ocio) - Criterios 8-9: Consumo arriesgado (problemas físicos y psicológicos - Criterios 10-12: Farmacológicos (tolerancia y síndrome de abstinencia: TRASTORNOS MENTALES INDUCIDOS POR EL EFECTO DE SUSTANCIAS Pueden aparecer en el contexto de la intoxicación, de la Diagnóstico abstinencia de sustancias diferencial si es por o persistir luego una vez que el consume ha cesado. edad o sustancias. Para ello hay que esperar un tiempo (4 Diagnóstico diferencial: Semanas) si después siguen persistiendo los síntomas, ya es Relación de los síntomas con el consume o abstinencia abstinente, por lo que se incluiría como T. Mental primario. Si Presencia antes del consume síntomas desaparecen sería por sustancias. Persistencia a pesar de dejar de consumir la sustancia Edad en la que aparece el trastorno, etc. deterioro cognitive, demencia - Esperar 4 semanas después de la abstinencia de la sustancia para poder hacer un diagnóstico de trastorno mental inducido por sustancias. - Si los síntomas no remiten  trastorno metal primario - Si los síntomas remiten  trastorno inducido por sustancias o Cuando se diagnostica, concretar “Trastorno de sustancia de cocaína” o Trastornos mentales inducidos es cuando en otras categorías diagnósticas como depresión o CIE-11: ha pasado a incluirse en una categoría diagnóstica tanto los que son por  2. FACTORES ETIOLÓGICOS Y MODELOS EXPLICATIVOS MODELOS EXPLICATIVOS Modelo médico: Dependencia física, predisposición genética, enfermedad crónica y recidivante Modelos psicológicos: Comportamientos aprendidos, permiten explicar por qué una persona usa una droga ante estados emocionales positivos o negativos Por qué se mantiene en la misma a pesar de las consecuencias negativas que se derivan Cómo las influencias familiares o modelos sociales relevantes pueden ejercer algún papel en el mantenimiento de esta conducta. Modelo biopsicosocial Interacción de factores biológicos, sociales y psicológicos Las sustancias pueden actuar en un comienzo como refuerzo positivo, ya cuando de forma regular por sindrome de abstinencia actuaría como refuerzo negativoo.  FACTORES FACTORES PREDISPONENTES PREDISPONENTES INDIVIDUALES CONTEXTUALES Predisposición biológica Factores comunitarios (macrosociales) no solo el ambiente más cercano Conducta antisocial Leyes y normas que regulan el consumo: Búsqueda de sensaciones accesibilidad Información, actitudes, Aceptación social creencias Deprivación económica Déficits de habilidades sociales, de comunicación (asertividad) Desorganización comunitaria Estados emocionales negativos: Valoración de acceso a la sustancia. ansiedad, depresión. No todas las drogas tienen misma aceptación - Cuestiones relacionadas con el social inicio y desarrollo Factores (micro) sociales - Manual Begoña y Cortez para  Factores familiares: uso de sustancias, factores predisponentes actitudes hacia las ellas, estilo educativo, conflicto familiar  Factores escolares/iguales: uso de sustancias y actitudes positivas, bajo rendimiento académico  Factores de vulnerabilidad  Consumo dentro del ámbito familiar tanto de sustancias legales como ilegales, desarrollo de consume de sustancia y vulnerabilidad FASES DE DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA  Estilo parental: educativo, permisivo, Fase previa o tolerante… predisposició n Fase de conocimiento Fase de experimentación e inicio en el consumo Fase de consolidación Fase de abandono o mantenimiento Fenómeno de escala: Posible fase de comienzo consumo recaída como tabaco, alcohol, luego Hachís y bien abandono o mantenerse en el tiempo  3. ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO Modelo transteórico de Prochaska y DiClemente – Modelo Tridimensional ESTADIOS DE CAMBIO PROCESOS DE CAMBIO NIVELES DE CAMBIO (Se pasa por distintas (Cómo se va recorriendo (Qué es lo que se tiene etapas) ese camino y qué se que cambiar para llegar utiliza para seguir hasta ese punto final avanzando) 1. Precontemplación:  Aumento de 1. Síntoma/situación: no reconoce adicción. concienciación tiene que ver con dejar de consumir 2. Contemplación  Autoreevaluación 2. Cogniciones 3. Preparación  Reevaluación desadaptativas: son Ambiental 4. Acción todas aquellas  Alivio dramático situaciones 5. Mantenimiento relacionadas con  Compromiso de cambio consume de o autoliberación sustancias que  Liberación social pueden desencadenar deseo de consumir.  Manejo de contingencias 3. Conflictos interpersonales  Relaciones de ayuda actuales  Contracondicionamient 4. Conflictos o sistemáticos/familia res  Control de estímulos 5. Conflictos  Precontemplación, intrapersonales Contemplación, y Preparación  ESTADÍOS DE CAMBIO 1. PRECONTEMPLACIÓN Objetivos: No reconoce que tiene un problema Aumentar la toma de conciencia adictivo sobre su adicción. No considera acudir a tratamiento Necesidad de plantearse su problema Las personas más cercanas conocen para lograr un cambio en su estilo de el problema mejor que el propio vida. individuo Acuden al tratamiento presionados por los demás (familia, presiones legales…) Una vez que la presión disminuye reanuda su patrón de vida previo 2. CONTEMPLACIÓN Objetivos: Mayor concienciación de su problema Proporcionar información objetiva Ha considerado la posibilidad de sobre las consecuencias de la adicción cambiar aunque, al preguntarles, y la forma en la que éstas han normalmente la rechazan afectado y afectan a su vida AMBIVALENCIA: coexisten Información basada en hechos reales sentimientos contradictorios sobre y relevantes a nivel personal. continuar con la adicción o dejarla Reflexión de su vida real y analizar cómo está afectando en su vida el consume de sustancias 3. PREPARACIÓN Objetivos: Decide emprender una serie de pasos Plantear un plan de acción con Combinan criterios intencionales y objetivos y forma de conseguirlos. conductuales Exponer su compromiso a su familia y - Toma de decisiones y se otras personas significativas de su compromete medio. - Realizan pequeños cambios Es importante que lo expresen a su conductuales familia para que sea un compromiso más firme. 4. ACCIÓN Objetivos: Preparado para llevar a cabo un plan Poner en marcha procedimientos para terapéutico específico. alcanzar abstinencia y modificación del estilo de vida. Puede haber recaída. No es proceso lineal 5. MANTENIMIENTO Objetivos: Intenta conservar y consolidar los Consolidar los nuevos hábitos de logros en el estadio anterior y comportamiento a nivel conductual, prevenir una posible recaída. cognitivo, emocional y social.  PROCESOS DE CAMBIO ¿Cómo? Actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su hábito adictivo a nivel cognitivo, emocional, fisiológico y/o conductual. Intensificación del procesamiento de info sobre conducta adictiva y Aumento de problema relacionados con ella, así como beneficios de concienciación modificarla. Reflexionar Evaluación cognitive, emocional, así como proyección en el tiempo Autoreevaluac de cómo se encontrará una vez que haya logrado el cambio. Cómo ión afecta a su vida Valoración del impacto que está teniendo el consume de drogas en Reevaluación la gente que le rodea y en las relaciones interpersonales y cómo Ambiental cambiará si deja de consumir drogas. (Qué impacto tiene esa conducta en la persona y entorno, y como cambiaría si lo dejara) Experimentación y expresión de reacciones emocionales derivadas Alivio de la concienciación de las consecuencias negativas que se dramático derivan del consumo de drogas. Utilizar emociones para favorecer el cambio. Compromiso Aceptar la responsabilidad que conlleva ese cambio de cambio o reconociéndolo ante uno mismo y ante los demás. “Ponerse fecha” autoliberación (no literal)=compromiso fuerte. Liberación Creación de cambios en el medio ambiente social para favorecer el social cambio personal. Ej: no estar con otros consumidores. Aumenta la probabilidad de que una determinada conducta ocurra Manejo de con mayor frecuencia debido a la aplicación de una contingencia contingencias de refuerzo positive. Reforzar conductas incompatibles con el consumo. Ej, abstinencia Relaciones de Utilización del apoyo social (familia, amigos) como estrategia ayuda Modificar la respuesta (cognitive, motora y/o fisiológica) provocada por los estímulos condicionados a la conducta adictiva o Contracondici a otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando onamiento conductas alternativas. Ser capaz de dar otra respuesta ante esa situación. Lleva su tiempo hasta que adquiera estrategias de afrontamiento. Mientras, aconsejable aplicar control estímulos Control de Evitar la exposición a situaciones de alto riesgo para consumir. estímulos Proceso cambios cognitivos: PRECONTEMPLACI Aumento de concienciación ÓN Alivio dramático CONTEMPLACIÓN Y PREPARACIÓN Reevaluación Ambiental. Autoreevaluación. Autoliberación Proceso de cambios conductuales: manejo de contingencias, relaciones de ayuda, contracondicionamiento y control de ACCIÓN Y estímulos. MANTENIMIEN Eso no quiere decir que a veces en estas etapas no podamos TO utilizar estrategias con cambios cognitivos ya que puede ir a estadio de contemplación.  NIVELES DE CAMBIO ¿Qué cambios se necesitan? Niveles de intervención: 1.Síntoma/situación: tiene que ver con dejar de consumir 2.Cogniciones desadaptativas: son todas aquellas situaciones relacionadas con consumo de sustancias que pueden desencadenar deseo de consumir. En niveles 3, 4, 5 no 3.Conflictos interpersonales actuales se puede establecer orden tan 4.Conflictos sistemáticos/familiares determinados porque depende de las relaciones inter-intra 5.Conflictos intrapersonales personales  ALCOHOL Obtenido a partir de: - Fermentación de carbohidratos vegetales - Destilación Soluble tanto en medio lípido como acuoso - Atraviesa fácilmente paredes del estómago - Rápida absorción y distribución por sistema circulatorio a tejidos (+ cerebro) Alcohol etílico o etanol: familia farmacológica de depresores SN central - Concentraciones bajas = efecto inicial estimulante, reduce tensión, ayuda enfrentar situaciones sociales 76,4% en últimos 12 meses (56, 9% hombres) 64,5% en últimos 30 días // 9% diariamente Consumo de riesgo 6% en población de 15-64 años (9,2% hombres, 7,2% mujeres) 14,8% en población de 15-24 años Perfil: varón, soltero, de 36 años, con estudios secundarios, trabajando 38,2% ha consumido drogas ilegales en el último mes Tratamiento 34,2% de admisiones a tratamiento Perfil: Varón, 46,4 años que consume alcohol todos los días, 73,5% no consume otras drogas, entre los que sí consumen otras sustancias, destaca el uso de cocaína y cannabis CRITERIOS DSM-5 CRITERIOS DSM-5 INTOXICACIÓN POR ALCOHOL SÍNDROME ABSTINENCIA A. Ingestión reciente de alcohol POR ALCOHOL A. Interrupción (o disminución) consumo B. Cambios psicológicos y alcohol después de consumo comportamentales prolongado y en grandes cantidades desadaptativos cíclicamente B. Dos o más de los siguientes síntomas significativos (sexualidad horas/días después de cumplir criterio inapropiada, comportamiento A: agresivo, labilidad emocional, - Hiperactividad autonómica - deterioro capacidad de juicio, Temblor distal de las manos deterioro actividad laboral/social), que se presentan durante la - Insomnio Náuseas/vómitos intoxicación o pocos minutos - Alucinaciones visuales, táctiles o después de ingesta de alcohol auditivas transitorias, o ilusiones C. Uno o más de los siguientes - Agitación psicomotora Ansiedad síntomas durante o poco tiempo - Crisis comiciales de gran mal (crisis después de consumo: epilépticas) - Lenguaje farfullante - C. Los síntomas del Criterio B provocan Nistagmo malestar clínicamente significativo - Incoordinación o deterioro actividad - Deterioro social/laboral/otras áreas importantes atención/memoria del sujeto - Marcha inestable D. Los síntomas no se deben a - Estupor o coma enfermedad médica ni se explican  TABACO 69,6% alguna vez en la vida 39% en últimos 12 meses 37,2% en últimos 30 días 33,1% diariamente (57,2% hombres) Grupo de edad con mayor consumo 36,8% (45-54 años) INICIO: Efectos fisiológicos iniciales desagradables (tos, vértigo, naúseas…) DESARROLLO: Aprendizaje vicario: anticipación de consecuencias agradables MANTENIMIENTO: Efectos recompensantes inmediatos (sedación, estimulación, reducción de ansiedad…) Consecuencias de castigo demoradas (enfermedades pulmonares, cardiovasculares, muerte…) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEPENDENCIA NICOTINA - Múltiples efectos de refuerzo positivo y negativo - Efecto casi instantáneo (sólo 7 segundos en llegar al cerebro) - La conducta de fumar se realiza muchas veces - Múltiples señales desencadenan la conducta de fumar CRITERIOS DSM-5 SÍNDROME ABSTINENCIA POR NICOTINA A. Consumo diario de tabaco/nicotina durante al menos algunas semanas B. Interrupción brusca o disminución cantidad de tabaco consumida, seguida a las 24h por 4 o más de los siguientes: - Irritabilidad, frustración o ira - Ansiedad - Dificultades de concentración - Aumento del apetito - Inquietud - Estado depresivo - Insomnio C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro actividad social/laboral/otras áreas importantes del sujeto D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican por otro trastorno CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A NICOTINA DURACIÓN – Comienzan al cabo de unas pocas horas (2-12 horas) – Alcanzan su punto álgido a las 24-48 horas después de dejar de fumar. – Duran un promedio de 4 semanas, pero las sensaciones de hambre y necesidad de nicotina pueden durar 6 meses o más.  CANNABIS Sustancia ilegal más consumida Relación con consumo tabaco y alcohol - Hojas  Puerta de entrada a otras drogas Marihuana - Resina  Hachis Tratamiento 40,9% alguna vez en la vida 18,1% del total de admisiones a 10,6% en últimos 12 meses tratamiento 8,6% en últimos 30 días (69,6 hombres) Características 2,8% diariamente Sensación de bienestar, relajación, Consumo de riesgo euforia, adormecimiento y elevación actividad sexual 1,9% en población de 15-64 años (3% (VARIABILIDAD hombres, 0,8% mujeres) INTERINDIVIDUAL) Mayor en menores de 34 años (3,4%) que en mayores (1,2%) Letargo, anhedonia y problemas Perfil: varón, inicio a los 15,9 años, menor de atención y memoria de 34 años, con estudios secundarios, trabajando, policonsumidor Aumento de apetito POSIBLES EFECTOS NEGATIVOS CONSUMO CANNABIS Lipotimias, reacciones paranoides, arritmias o crisis agudas de ansiedad Síndrome amotivacional: disfunción generalizada de capacidades cognitivas, interpersonales y sociales debido a consumo de cannabis durante años Disminución en rendimiento escolar Riesgo de padecer depresión Influye en memoria, coordinación motora y concentración (riesgo sufrir accidentes) Surgimiento de síntomas psicóticos y consumo de cannabis: Intoxicación aguda  despersonalización, desrealización, ideas paranoides Puede originar psicosis inducidas, corta duración, ceden con abstinencia prolongada Muy prevalente en personas con trastornos mentales graves (p. ej., esquizofrenia) CRITERIOS DSM-5 SÍNDROME ABSTINENCIA A. CANNABIS Cese brusco del consumo de cannabis, que ha sido intenso y prolongado (p. ej. Consumo diario o casi diario, por periodo de varios meses por lo menos) B. Aparición de 3 o más de los siguientes en el plazo de 1 semana desde Criterio A: - Irritabilidad, rabia, agresividad - Nerviosismo o ansiedad - Dificultades para dormir (insomnio, pesadillas) - Pérdida de apetito o peso - Intranquilidad - Estado de ánimo deprimido - Por lo menos, uno de los síntomas físicos que provoca incomodidad significativa: dolor abdominal, espasmos y temblores, sudoración, fiebre, escalofríos o cefalea. C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro actividad social/laboral/otras áreas importantes del sujeto D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican por otro trastorno, incluidas intoxicación o abstinencia de otra sustancia  COCAÍNA Polvos de clorhidrato de cocaína: Esnifada o Tipo de consumo Inyectada – Episódico Crack: Fumada Fines de semana, fiestas, sobrecarga de 12% alguna vez en la vida trabajo, etc. 2,4% en últimos 12 meses (76,8% hombres) Algunas personas consumen 1,4% en últimos 30 días esporádicamente pero en altas dosis: Edad de inicio: 21,1 Bajada intensa y en ocasiones se produce un síndrome de abstinencia que dura varios días. Consumo de riesgo – Crónico (diariamente o casi diariamente) 0,33% en población de 15-64 años Dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el 14,6% en consumidores del último año día o a unas horas determinadas Tolerancia Tratamiento Consumo para evitar el síndrome de 29,9% del total de admisiones a tratamiento abstinencia EFECTOS DEL CONSUMO DE COCAÍNA Euforia, labilidad emocional, grandiosidad, hiperalerta, agitación psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia a la violencia y deterioro de la capacidad de juicio – Suele consumir otras sustancias para aliviar los efectos negativos: Alcohol Hipnóticos Ansiolíticos Síndrome de abstinencia: 1. Crash o bajada (9 h – 5 días) Disforia, dolores gastrointestinales, craving, depresión, trastorno de los patrones del sueño, hipersomnolencia, hiperalgesia 2. 1 – 10 semanas Disforia, falta de energía, anhedonia, craving Complicaciones orgánicas: – Alteraciones cardiovasculares (arritmias, infartos agudos de miocardio e ictus) – Alteraciones neurológicas (convulsiones, vasculitis cerebral, cefaleas, etc) – Complicaciones respiratorias (perforación del tabique nasal) y en las vías aéreas inferiores (p.ej. hemorragia pulmonar) – Fallo renal agudo, infarto de la arteria renal o tendencia a desarrollar una insuficiencia renal crónica – Ginecomastia, disfunción eréctil, amenorrea, infertilidad – Perforación yuxtapilórica, etc. A nivel psicológico y psiquiátrico: – Depresión, paranoia transitoria, alucinaciones, psicosis inducida por la cocaína, etc. – La comorbilidad del consumo de cocaína con otros trastornos suele ser frecuente.  HEROÍN Opiáceo derivado del opio A Más problemas sanitarios, de orden público y de alarma social Vías de administración: intravenosa, fumada, esnifada 0,6% alguna vez en la vida 0,1% en últimos 12 meses Edad de inicio: 21,2 Consumo problemático 0,16% en población de 15-64 años Tratamiento 13,1% del total de admisiones a tratamiento Tipo de consumo – Primer consumo: nauseas, vómitos y disforia – Placer, euforia y reducción de la ansiedad – Consume solo para encontrarse bien y evitar síndrome de abstinencia Inyección intravenosa Flash (5-15 minutos)  Satisfacción, euforia, bienestar (3-6h)  Fuerte deseo de más Intoxicación: Miosis muy intensa (pupilas en punta de alfiler) Euforia, apatía, irritabilidad/disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reducción atención y deterioro capacidad juicio Bradicardia, hipotensión, hipotermia, analgesia, estreñimiento Intoxicación muy intensa  sobredosis SÍNDROME DE ABSTINENCIA HEROÍNA Aparición 8 horas desde último consumo Punto álgido 2-3 días Desaparición 7-10 días después Signos y síntomas 1. Piloerección, sudoración, lagrimeo, bostezos, rinorrea 2. Diarrea, dolor generalizado de articulaciones, incremento frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar, pérdida peso 3. Escalofríos/sudoración, aumento tasa cardíaca y presión sanguínea, perturbaciones del sueño Características del consumo: – Niveles altos de tolerancia – No suele ser la primera sustancia psicoactiva consumida – Patrón de abuso y dependencia se establece rápidamente – Búsqueda de droga se convierte en centro de la vida del individuo – Frecuencia de enfermedades infecciosas alta (SIDA, tuberculosis, hepatitis B)  ANALGÉSICOS OPIOIDES 15,8% alguna vez en la vida 6,8% en últimos 12 meses 4% en últimos 30 días Incremento en consumo por mayor prescripción médica (motivo: dolor agudo) Más consumidos: Tramadol y codeína Más frecuente en grupos de mayor edad mayor proporción de mujeres con prescripción médica Mayor proporción de hombres en consumo sin receta  5. EVALUACIÓN ENTREVISTAS Entrevista Clinica Conductual ASI; Índice de Severidad de la Adicción. Entrevistas McLellan Estructuradas EUROPASI Adaptación. Kokkevi y Hartgers ESPAÑA: Bobes Entrevista con personas significativas TIPO CUESTIONARIOS SUSTANCIAS CAGE Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener. (Swing) Alcohol AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Cribado (Saunders) Alcohol Cribado rápido, fácil, fiable,comparable entre paises DAST Drug Abuse Screening Test (Gavin, Ross, Drogras Skinner) MALT Munich Alcoholism Test (Feuerlin) Obj: diagnóstico diferencial y confirmer Alcohol sospechas Test de Fagerstrom (Heatherton) Medida de dependencia fisiológica Nicotina CAST Específicos Cannabis Abuse Screening Test Cannabis LSI-C Lifetime Severity Index for COCAINE Use Cocaina Disorder (Hser) SOPQ: Severity of Opiate Dependence Questionnaire Opiáceos OTI: Opiate Treatment Index EMCA Escala Multidimensional de Craving de Alcohol Deseo de Alcohol consumo CCQ Cocaine Craving Questionnaire (Tiffany) Cocaína Motivación URICA ESCALA para el University of Rhode Island Change cambio Escala Assessment para de Autoeficacia ScaleEvitar (McConnaugy, Prochaska y de Fumar (DiClemente) Velicer) Nicotina  ENTREVISTA CLÍNICA CONDUCTUAL Obj: reunir info general + condiciones y contexto – Conseguir confianza. Garantizar confidencialidad MOTIVO DE CONSULTA ANÁLISIS Conducta de consumo: FUNCIONAL Motora: pauta de consumo (sustancia, forma, cantidad, gasto) y conducta de búsqueda (cómo y dónde obtiene) Cognitiva: expectativas sobre efectos, qué piensa antes/durante/después, creencias irracionales Fisiológicas: reacciones antes, durante, después Afectiva: sentimientos durante conducta de búsqueda y autoadministración Determinantes ambientales Situacionales: señales o situaciones aprendidas (Ej. Baño, coche, parque…) Contextuales: de la comunidad (ej. Disponibilidad de la/s sustancia/s) Consecuencias del consumo Físicas, psicológicas, familiares, sociointerpersonales, laborales… Corto y largo plazo Positivas y negativas AUTOCONT Capacidad para controlar o reducir consumo en situaciones ROL Periodos de abstinencia (situaciones y contextos) Estrategias conductuales y cognitivas para no consumir Tratamientos anteriores Hª DE Situaciones que indujeron al consumo inicial y desarrollo -Fenómeno de ADQUISICI escalada ÓN DEL Cambios de conducta producidos por la adicción - Factores de PROBLE predisposición RESPUESTA Reacción de los distintos miembros de la familia desde inicio hasta actualidad S Historia previa de consumo de drogas en la familia FAMILIARE S Manejo práctico y/o emocional CONSUMO Quién aplica normas de convivencia, refuerzos, castigos… Papel de padre, DE madre, hnos… SUSTANCIA S ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS ÍNDICE DE SEVERIDAD RELACIONE Habilidades sociales DE LA Utilización con fin ENTREVISTA CON PERSONAS S práctico ADICCIÓN SOCIOINTE Relaciones interpersonales actuales y previas SIGNIFICATIVAS RPERSONA (ASI; McLellan,1992)  GradoLESde gravedad del problema en 7 Objetivos: áreas:  Contrastar info (al inicio, info no suele ser 1. Estado médico general veraz) 2. Situación laboral y financiera 3. Consumo de alcohol  Dar pautas comportamiento para abordar 4. Consumo de drogas problema 5. Problemas legales  Motivar familia como co-terapeutas 6. Familia y relaciones sociales 7. Estado psicológico  Conocer relación y recursos del sujeto Aplicación: 45-60min. Valoración EUROPASI 0-9 en últimos 30 día Evaluar: (Kokkevi y Hartgers, 1995) Consumo del paciente * Consumo Adaptación del ASI al context europeo familiares  Versión Española Bobes et al. (1996) Cambios comportamentales * Entorno  INVENTARIOS Y CUESTIONARIOS – CAGE (Swing,1968) CRIBADO  Validación española (Rodríguez-Martos, 1996)  4 ítems (sí/no) Cribado para : detectar si esta 1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería consumiendo algún tipo de beber menos? sustancia. 2. ¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique su Cuando persona ya viene con forma de beber? consumo, cribado para ver si está consumiendo otras 3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su sustancias costumbre de beber? 4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha No es suficiente con sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una 1instrumento resaca? evaluación/diagnóstico  Puntuación igual o superior a 2 Para examen: saber qué tipo de  Instrumento cribado (utilizado en atención primaria instrumento es (cuestionario,  Se pueden intercalar fácil en cualquier entrevista entrevista…) y qué nos permite (no num ítems, pero qué info obtengo) AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification) (Saunders et al.,1993) Más fiable, estadísticas entre países comparables Basado en proyecto de la OMS Instrumento de cribado fácil, fiable y comparable Casos positivos  seguir cuestionario clínico/entrevista Validación española (Rubio et al., 1999) Puntos de corte (no para examen) DAST (Test de evaluación para el consumo de drogas) (Gavin, Ross y Skinner,1989)  Cribado, tiempo aplicación: 5 minutos  Adaptación del Test Michigan para el cribado del alcoholismo  Ofrece índice cuantitativo del grado del problema o consecuencias por abuso de drogas  20 ítems, sí/no  Puntuación:  Ítems 4 y 5: NO = 1, SI = 0  Resto ítems: NO = 0, SI = 1  5 puntos o + = problemas alcohol/drogas  Examinar contenido ítems que puntúan 1 para identificar problemas específicos  INVENTARIOS Y CUESTIONARIOS – ESPECÍFICOS MALT (Munich Alcoholism Test) CAST (Cannabis Abuse Screening (Feuerlin,1977) Test)  Validación española (Rodríguez-Martos, (Legleye et al.,2007) 1984), +3 items  Validación española (Cuenca-Royo et al., 2012)  Objetivo: diagnóstico diferencial y confirmar  6 ítems, escala Likert 5 puntos (nunca – muy a sospecha (11 puntos o más = problema; 6- menudo) 10 puntos = sospecha) 1. ¿Has fumado cannabis antes del mediodía?  2 partes 2. ¿Has fumado cannabis cuando estabas solo?  MALT-O (objetiva, contesta médico) 3. ¿Has tenido problemas de memoria al fumar  7 ítems cannabis?  SI = 4 4. ¿Te han dicho los amigos o miembros de tu  Exploración clínica, anamnesis, familia que deberías reducir el consumo de análisis lab cannabis?  MALT-S (subjetiva, contesta paciente) 5. ¿Has tratado de reducir o dejar de consumir cannabis sin conseguirlo?  24 ítems (original) / 27 ítems (española) 6. ¿Has tenido problemas debido a tu consumo de cannabis (disputa, pelea, accidente, mal  NO = 0, SI = 1 resultado escolar, etc. )?  Evalúa conducta consumo alcohol,  Preguntas sobre los últimos 12 meses aspectos psicológicos, somáticos y sociales de dependencia, centrado  Indica severidad de dependencia del cannabis últimos 2 años  9 puntos o + = dependencia  7 puntos o + = adicción moderada Test de Fagerström de SOPQ (Severity of Opiate dependencia nicotina Dependence Quest.) (Heatherton et al.,1991) (Sutherland et al.,1986)  Dimensiones: Cuestionario fiable  Cantidad, vía administración y patrón de 6 ítems con 2 o 4 alternativas de respuesta consumo Medida de dependencia fisiológica de la  Síntomas físicos abstinencia nicotina  Síntomas afectivos abstinencia Puntuación de 6 o más indica problema  Consumo opiáceos/drogas para aliviar síntomas abstinencia Validado con medidas fisiológicas de  Rapidez en instauración de síntomas de contenido de nicotina en sangre  puede abstinencia después de reiniciar consumo ser utilizado para medir grado de tras período de privación de droga dependencia fisiológica LSI-C (Lifetime Severity Index for OTI (Indicador Tto Adicción Cocaine Use) Opiáceos) (Hser et al.,1999) (Darke et al.,1991)  Mide gravedad consumo cocaína a lo largo  Específico evaluación resultado tratamiento de la vida opiáceos  29 ítems  Administración 20-30 minutos  Validación española (Morales et al., 2007)  6 áreas:  Consumo drogas Actividad delictiva  Conductas riesgo VIH Estado de salud  Funcionamiento social Situación  INVENTARIOS Y CUESTIONARIOS DESEO CONSUMO (Craving) EMCA (Escala Multidimensional de CCQ (Cuestonario Craving Cocaína) Craving de Alcohol) (Tiffany et al.,1993) (Guardia et al.,2004)  Medida multimodal del craving puntual o en  Evaluación del deseo de consumo última semana  45 ítems, 5 áreas  Deseo Anticipación efectos  Intención Pérdida de control  Anticipación abstinencia  Versión española (Tejero y Trujols, 2003) ESCALA de Motivación URICA (Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island) (McConnaugy, Prochaska y Velicer, 1983)  Cuestionario de 32 ítems  4 escalas (precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento)  APLICABLE A LA EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE CUALQUIER SUSTANCIA OTRAS HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN Escala de Autoeficacia para Evitar OTROS PROBLEMAS Y TRASTORNOS Fumar  Generales (GHQ – General Health (DiClemente, 1981) Questionnaire, SCL-90-R – Symptom Checklist  Evalúa la percepción de la eficacia por parte 90 Revised) del sujeto respecto a su habilidad para  Depresión (BDI – Beck Depression Index) evitar fumar y mantenerse abstinente en  Ansiedad (STAI – State-Trait Anxiety Index. situaciones frecuentes para cualquier BAI – Beck Anxiety Index) fumador  Impulsividad (UPPSP-20 – Short UPPS  12 ítems (situaciones) Impulsive Behaviour Scale)  Trastornos de personalidad  5 alternativas de respuesta AUTORREGISTROS DE CONSUMO Detalles de: PROBLEMAS:  Consumo 1. No completarlo con regularidad  Circunstancias antecedents (hora, lugar, 2. Dificultad en algunas circunstancias compañía, actividad realizada, 3. Efecto reactivo pensamientos)  Consecuencias del consume (dinero OTROS USOS: gastado, efectos experimentados, etc.) Pensamientos automáticos Deseo de consumo Actividades diarias  MEDIDAS BIOLÓGICAS - Verificar la info verbal del sujeto - Realizar sesiones terapia en condiciones adecuadas - Indicador objetivo evolución tratamiento - Ayuda externa hasta que adquiera capacidad de autocontrol Medidas Biológicas: Medidas Biológicas: CONSUMO DE ALCOHOL CONSUMO DE TABACO  Nivel de alcohol en sangre  Monóxido de Carbono  Indicador directo consumo alcohol  Concentración de CO en partes por millón (ppm) en aire espirado  Miligramos de alcohol etílico por 100 mililitros de volumen de sangre  Limitaciones:  Análisis de aliento  Corta vida media (2-5 horas)  Estimaciones de alcoholemia  Influencia de otras variables: altamente fiables  Efecto de otras exposiciones  Valores inferiores a concentración en (otros fumadores, gases análisis de sangre en directo automóviles…)  Hora del día  Tiempo desde último cigarrillo fumado  Diferencias de absorción y Medidas Biológicas: eliminación OTRAS SUSTANCIAS  Cómo sopla el aparato  Análisis de orina Medida más empleada en práctica clínica  Recogida continua – Cada 2 o 3 días  Recogida intermitente – Aleatoria o  Cotinina en circunstancias específicas  Metabolito de la nicotina  Inconveniente: periodo de detección  Sangre, orina y saliva  Vida media de 19 horas (11-37 horas)  Niveles constantes durante todo el día  Elevado grado de especificidad y sensibilidad (sensible a fumar en los  BEBIDA CONTROLADA (ALCOHOL) “Locus de OBJETIVO: BEBIDA CONTROLADA VS ABSTINENCIA control” interno Requisitos para un programa de bebida controlada Joven Negativa a considerarse alcohólico Sin contraindicaciones médicas Sin otros trastornos mentales Sin consumo de otras sustancias Con apoyo familiar y social Con estabilidad laboral Dependencia alcohólica baja Con historia consumo excesivo Con periodos de sobriedad intermitentes relativamente corta Proceso Periodo de abstinencia previo de 2-3 semanas Duración del programa 10-12 semanas En caso de fracaso, seguir a programa de abstinencia Objetivo: Rebajar ingesta a un nivel aceptable No más de 3 días a la semana No más de 2 copas (o su equivalente) al día Acudir a sesiones sin beber Beber en compañía Evaluación: autoobservación + compromiso de consumo/abstinencia Explicar al paciente en qué consiste, cómo rellenarlo, dónde rellenarlo y qué se pretende con él Durante evaluación y tratamiento Inconvenientes: fiabilidad, pérdida de control ¿Cómo calcular el nº de gr consumidos diariamente o nº de unidades de bebida?  REDUCCIÓN DEL DAÑO (OPIÁCEOS) PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA (PMM) Sustitución de la heroína por un opiáceo de consumo legal, prescrito durante largo tiempo y controlado médicamente A la vez, provisión de tratamiento psicosocial Sustituyen dependencia de heroína (con perfil desadaptativo) por dependencia de metadona (con perfil más farmacógeno)  estrecha relación con programas de tratamiento. Metadona Acción larga (24-36 horas)  una dosis diaria Problema: se sigue consumiendo otra droga Generales OBJETIVOS DE LOS Reducir PMM de heroína y otros opiáceos consumo Mejorar calidad de vida Específico s Disminuir la morbimortalidad y conflictividad social y familiar, facilitando la posible incorporación social Prevenir la aparición de nuevos casos de contagio por el VIH Aumentar la retención en relación al tiempo de permanencia Captar pacientes, que por sus características psicosociales no acceden a los servicios de salud normalizados. Mantener a los usuarios estabilizados hasta su ingreso en recursos de internamiento. CRITERIOS DE INDICACIÓN DE LOS PMM 1. No conseguir la abstinencia a través de programas de desintoxicación o con el seguimiento de programas dirigidos a la abstinencia 2. Drogodependencias crónicas de varios años de duración, con fracasos repetidos en los tratamientos de desintoxicación y/o estancias en comunidades terapéuticas 3. Pacientes con complicaciones orgánicas graves cuya recaída, en la autoadministración intravenosa de heroína, puede poner en peligro su vida  REDUCCIÓN DEL DAÑO (OPIÁCEOS) PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON METADONA (PMM) FASES DE LOS PMM A. INDUCCIÓN O ESTABILIZACIÓN: Introducción de la primera dosis de metadona hasta alcanzar la dosis terapéutica de mantenimiento Médico B. MANTENIMIENTO/DESHABITUACIÓN: Conseguir la desvinculación de los consumos problemáticos de drogas y la mayor normalización biopsicosocial posible A partir del final del primer mes y se debe prolongar todo el “tiempo necesario” CONSIDERACIONES FINALES A LOS PMM Efectividad: Reducción del consumo, Aumento de la tasa de retención en el tratamiento (entre 59-85%) Mejora de parámetros de funcionamiento médico, social, familiar, legal y bienestar psicológico. Disminución de las conductas de riesgo para el VIH Reducción de la conflictividad legal relacionada con las drogas Mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud  PROGRAMAS DIRIGIDOS A ABSTINENCIA (TODAS SUSTANCIAS) 3 FASES: Desintoxicación/abandono, deshabituación psicológica y reinserción social 1. DESINTOXICACIÓN / ABANDONO Proceso a través del cual se consigue que el paciente cese de consumir la sustancia de la que es dependiente y pueda permanecer abstinente sin experimentar síndrome de abstinencia agudo RECURSOS: ver tabla Período de 7-14 días Debe ir seguida de un completo tratamiento de deshabituación 2.DESHABITUACIÓN PSICOLÓGICA Proceso largo y complejo con el que se pretende que desaparezcan el síndrome de abstinencia tardío y el de abstinencia condicionado, mientras el paciente aprende estrategias terapéuticas que le permitirán enfrentarse, con posibilidad de éxito, a los factores adversos, internos y externos, que podrían llevar a un nuevo consumo de tóxicos RECURSOS: ver tabla 3.REINSERCIÓN SOCIAL Progresiva integración del individuo en el medio socio-familiar que le corresponde, reestructurando su conducta hasta hacerla compatible con una forma de vida responsable y autónoma sin dependencia del tóxico RECURSOS:Desintoxicación Recursos ver tabla Deshabituación Reinserción social Ambulatorios Centro de Atención a Centro de Tratamiento Centro de Tratamiento Adicciones Adicciones de Adicciones Residenciales Unidad de Piso de apoyo al Piso de apoyo a la desintoxicación tratamiento reinserción hospitalaria Unidad de Patología Nivel básico (9 Piso de apoyo a la Dual (1-2 meses) meses) desintoxicación Comunidad De patología dual (9 Unidad de terapéutica (6 meses) Patología Dual meses) (para De autogestión (6 Comunidad pacientes crónicos o meses) patología dual) terapéutica  PROGRAMAS DIRIGIDOS A ABSTINENCIA (TODAS SUSTANCIAS) 3 FASES: Desintoxicación/abandono, deshabituación psicológica y reinserción social  APOYO FARMACOLÓGICO EN FASE DESHABITUACIÓN ALCOHOL 1. Fármacos interdictores Si hay serias dificultades para detener ingesta de alcohol o mantener abstinencia alcohol. Asegurar la total abstinencia de alcohol del paciente y su disponibilidad a tomarlos Comenzar con reducción del consumo de alcohol hasta que se llegue a la abstinencia de alcohol asociando fármacos para controlar el síndrome de abstinencia de alcohol Si la abstinencia de alcohol se mantiene pocos días o las recaídas son frecuentes, se explica la utilización de estos fármacos, así como su mecanismo de acción a la vez que se motiva al paciente para que acepte el uso de los mismos. Supervisión en su toma Firma de consentimiento informado Voluntariedad de la toma Comprensión de los efectos en caso de ingesta de bebidas alcohólicas Fármaco más utilizado: Disulfiram (Antabús ®) Con el consumo de alcohol (o alimentos/fármacos que contengan etanos), produce acumulación de acetaldehído, provocando rubeosis facial, nauseas, vómitos, dolor abdominal y confusión 2.Fármacos anticraving y antipriming Disminuye la necesidad compulsiva de seguir bebiendo una vez se ha iniciado la ingesta Se pueden dar aunque todavía no haya conseguido la abstinencia, pero sobre todo su utilidad está en utilizarlos una vez detenido el consumo para mantener la abstinencia, disminuir las ansias de consumo y, por lo tanto disminuir la posibilidad de que aparezca una recaída. Naltrexona: Uno de los más utilizado. Antagonista opiáceo: Actúa sobre receptores opiáceos, que son compartidos tanto por los opiáceos como por el etanol. Nalmefeno: Suprime la recompensa inducida por el alcohol Para la reducción del consumo de alcohol en pacientes con un nivel de consumo de riesgo alto (>60 g/día en hombres y >40 g/día en mujeres), sin síntomas de abstinencia físicos y que no requieran una desintoxicación inmediata Administración diaria en caso de con riesgo diario, para, posteriormente, cuando el paciente es capaz de identificar las situaciones de riesgo, pasar a tomarlo únicamente en esas situaciones. Cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol, preferiblemente 1-2 h antes del momento del consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado nalmefeno, debería tomar un comprimido lo antes posible. La dosis máxima de nalmefeno es un comprimido al día. 3.Fármacos para la impulsividad Anticonvulsivantes o antiepilépticos de nueva generación Actúan como reguladores del estado de ánimo, anticraving, y para controlar la ansiedad y los impulsos Gabapentina (Neurontin®, Gabatur®) Topiramato (Topamax ®, Acomicil®), Pregabalina (Lyrica®) Lamotrigina (Lamictal®,Crisomet®) Oxcarbazepina(Trileptal®) Zonisamida (Zonegran®).  APOYO FARMACOLÓGICO EN FASE DESHABITUACIÓN OPIÁCEOS 1. Naltrexona Objetivo: Bloqueo de los efectos del opiáceo consumido, facilitando extinción del deseo condicionado por refuerzo positivo y extinción gradual de conducta de auto-administración del opiáceo Administración oral (líquido, cápsulas o comprimidos) En general, mínimo 6-12 meses, pues se requiere este periodo para que se produzcan los cambios psicosociales necesarios para mantenimiento de abstinencia  APOYO FARMACOLÓGICO EN FASE DESHABITUACIÓN TABAQUISMO GUÍA CLÍNICA DEL U.S.D.H.H.S. (United States Department of Health and Human Services) (Fiore et al., 2008) 3 tipos de tratamientos farmacológicos considerados de primera elección (Fiore et al., 2008; NICE, 2002, 2007a, 2007b) : Sustitutivos de nicotina, Bupropión, Vareniclina Sustitutivos de la nicotina Administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos y en una cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente como para crear dependencia Principales guías clínicas (Fiore et al., 1996, 2000, 2008; NICE, 2007, 2008) avalan eficacia y los sitúan como una de las alternativas terapéuticas de primera elección para dejar de fumar Es necesario conocer los niveles de dependencia nicotínica para prescribir la dosificación más indicada (Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerström) Tipos: Chicles, pastillas, parches, espray nasal, inhalador bucal (Índices eficacia similares) Eficacia demostrada sobre todo en aquellos fumadores con más dependencia. Desaconsejado: problemas cardiovasculares y mujeres embarazadas / periodo de lactancia Posibles efectos secundarios que deben ser supervisados (mareos, vómitos, diarreas…irritación, estornudos, ojos llorosos…) Bupropión (Zyban) Primer fármaco no nicotínico para la dependencia tabáquica Antidepresivo monocíclico Ha demostrado su seguridad y eficacia para el tratamiento de la abstinencia tabáquica (Fiore et al., 2000, 2008; NICE, 2002, 2007) Acción sobre centro de recompensa del encéfalo simula al de la nicotina – Mejora abstinencia  INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA TERAPIA INDIVIDUAL Desarrollar estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma Estimular su motivación para dejar de consumir Identificar las circunstancias que desencadenan el consumo Aprender nuevos métodos para situaciones de alto riesgo Desarrollar sistemas de apoyo social Abordar otros problemas (ansiedad y depresiones graves), que ocurren al mismo tiempo Se puede acompañar de terapia grupal TERAPIA GRUPAL Exige la participación activa del paciente y fomenta la interacción entre los miembros que componen el grupo Facilita un entrenamiento social a) Con el paciente Solucionar problemas y realizar tareas que le lleven a la abstinencia o le permita mantener la misma para, finalmente, poder cambiar su estilo de vida Puede compartir las experiencias b) Con el familiar Apoyo de otras personas Aprender estrategias y técnicas de control Adquirir habilidades Sobell, L.C. y Sobell, M.B. (2015): Terapia de grupo para los trastornos por consumo de sustancias. Un enfoque cognitivo-conductual. Madrid: Pirámide Asistir a todas las sesiones – compromiso Realizar tareas para casa Puede suceder efecto dominó al socializar fuera del grupo si uno tiene una recaída TERAPIA DE PAREJA / FAMILIAR La dependencia de sustancias provoca conflictos de pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones, aparición de celos, separación, divorcio, violencia y agresividad. Además de eliminar o reducir el consumo de sustancias, se centra en mejorar y modificar el sistema familiar, recuperando relaciones sociales y resolviendo conflictos Entrenamiento en habilidades de comunicación e incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares Se interviene tanto con la persona que presenta el abuso de sustancias como con su pareja /familia  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Integra aspectos la “terapia centrada en el cliente” propuesta por Rogers (1951) con estrategias cognitivo conductuales dirigidas a los diferentes estadios de cambio (Prochaska, DiClemente y Norsross, 1992) Se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de valores, intentando estimular su motivación y favorecer su posicionamiento hacia hábitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger Principio fundamental: Todo proceso de cambio supone costes y es preciso que la persona esté motivada para afrontar esos costes iniciales para alcanzar metas personales Conocer qué elementos son más frágiles y qué tipo de estrategias son más útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas El número, duración y contenido de las sesiones es flexible Adaptaciones en formato muy breve (5-15 minutos) Entrevista motivacional breve: una única sesión (40 minutos) Terapia de mejora/aumento motivacional (varias sesiones) Terapia de mejora o aumento motivacional cuando se requiere de más de una sesión de terapia motivacional Principios básicos: 1. Expresar empatía – Escucha reflexiva 2. Crear discrepancia Crear una disonancia entre lo que es y lo que le gustaría ser Resúmenes sobre lo dicho Feedback sobre las consecuencias negativas Beneficios que se obtienen de dejarlo Mirar hacia delante y hacia atrás – Cómo estoy ahora mismo y cómo estaría si dejara de consumir. Miro hacia atrás, cómo era mi vida antes de consumir, y cómo ha cambiado y qué va a pasar si sigo consumiendo Principios básicos (continuación): 3. Evitar la discusión Pedir permiso para hablar ciertos temas. Si no da permiso, para otro momento o de otra manera De acuerdo… quizás en el futuro podamos seguir hablando 4. Darle un giro a la resistencia Reflejo – Veo que no te gusta este tema… Cambiar de tema Enfatizar su libertad Paradoja terapéutica – Si el paciente dice que no, el terapeuta dice que no. Pero con pacientes muy resistentes. No con pacientes con baja autoestima o autoeficacia. Estrategia de último recurso, no siempre aconsejable 5. Fomentar la autoeficacia Mensajes positivos y de ayuda - Reconocer fortalezas La EM es más eficaz que el no tratamiento y mayor eficacia que otras intervenciones menos estructuradas Utilidades Incrementar participación, adherencia y retención de los pacientes durante fase inicial del tratamiento incluida en modalidades más estructuradas y duraderas en el tiempo Efectos decaen con el tiempo, con eficacia pequeña pero significativa a los 12 meses. Su utilidad está focalizada, más que en los resultados del tratamiento, en la potenciación de otros tratamientos a través del incremento de variables de proceso (adherencia,  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA INTERVENCIÓN MOTIVACIONAL EN TABAQUISMO La intervención motivacional es un elemento crucial por sí sola y en tratamientos multicomponentes Guía clínica de Fiore et al. (2008) señala que los resultados de la entrevista motivacional son dudosos A pesar de que la entrevista motivacional fue diseñada específicamente para el abordaje terapéutico del tabaquismo, en este ámbito no existen tantos estudios controlados como en comparación con los que hay en el ámbito de otras conductas adictivas como el alcohol y otras drogas. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Integración de los principios de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva Desarrollo de estrategias para aumentar el control personal Estudios sobre eficacia: Eficaces tanto en formato individual como grupal Más efectivas que otras modalidades psicoterapéuticas y farmacológicas por separado Su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones breves pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de exposición está relacionado con mejores resultados a largo plazo Los efectos se extienden más allá del tratamiento pero decaen con el tiempo  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO Entrenamiento de determinadas habilidades consideradas como deficitarias en los sujetos con adicción, porque no son capaces de ponerlas en práctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada activación de sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo Objetivo Aumentar y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen las conductas de consumo. ¿Cuándo empezar? En cualquier momento, porque recaída puede aparecer siempre que el paciente esté abstinente Contexto individual o grupal Por separado o combinación Técnicas: 1. Entrenamiento en prevención de recaídas CLAVES: Identificar situaciones, pensamientos y/o estados emocionales que pueden acercar al consumo y cómo afrontarlos utilizando determinadas técnicas Identificar claves y señales que anuncian la posibilidad de una recaída Enfrentarse a una recaída – Plan de acción de recaída en caso de que se produzca Combina: Entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales) Reestructuración cognitiva Reequilibrio del estilo de vida 2. Entrenamiento en habilidades sociales OBJETIVO: Adquirir un estilo de comunicación asertiva y eficaz, que permita construir y mantener relaciones interpersonales y rechazar el consumo de sustancias. Contexto grupal Ejemplos de contenidos: Rechazar una copa o consumo Realizar una crítica eficazmente Recibir críticas acerca del consumo de alcohol u otros tóxicos, Desarrollar habilidades de escucha Aumentar las habilidades de conversación 3. Entrenamiento en manejo del craving OBJETIVO Manejo del craving y de las situaciones de riesgo con el objetivo de disminuir o cesar el consumo ESTRATEGIAS Auto-observación y auto-registro Análisis funcional de las situaciones de consumo y aprendizaje de estrategias alternativas de  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA TABAQUISMO – PROGRAMAS MULTICOMPONENTES Utilizan varias técnicas o componentes psicológicos de intervención En la actualidad son los tratamientos psicológicos más utilizados 3 fases: 1. Preparación para dejar de fumar 2. Abandono de los cigarrillos 3. Mantenimiento de la abstinencia. Lectura obligatoria: Tratamiento psicológico de la adicción al tabaco Extraer las técnicas y en que consiste cada una, con ejemplos, para examen TABAQUISMO – PROGRAMA PSICOLÓGICO COGNITIVO- CONDUCTUAL PARA DEJAR DE FUMAR, DE BECOÑA Se compone de los elementos siguientes: 1. Revisión de razones para dejar de fumar 2. Establecer compromiso 3. Autorregistro y representación gráfica del consumo de cigarrillos. 4. Información sobre el tabaco 5. Técnica de desvanecimiento: reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán 6. Técnica de control de estímulos 7. Actividades para no padecer los síntomas del síndrome de la abstinencia de la nicotina 8. Feedback fisiológico del consumo de cigarrillos (monóxido de carbono en el aire espirado) 9. Estrategias de prevención de la recaída.  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA TABAQUISMO – REDUCCIÓN GRADUAL DE LA INGESTIÓN DE NICOTINA Y ALQUITRÁN (REGINA) (Foxx y Brown, 1979) Parte del supuesto del valor reforzante de la nicotina como principal factor del mantenimiento del hábito de fumar y como obstáculo más importante para su abandono Reducción progresiva de la ingesta de nicotina y alquitrán mediante el cambio semanal de la marca de cigarrillos hacia cigarrillos con un menor porcentaje de tales componentes Reducción semanal 30% - 60% - 90% Debe cumplimentar autorregistros y representar gráficamente su consumo de cigarrillos Si no consigue dejar de fumar después del último cambio de marca de cigarrillos, debe proceder a reducir progresivamente el número de cigarrillos fumados diariamente VENTAJAS: Control que percibe el fumador respecto a su conducta de fumar Tiene en cuenta tanto los aspectos fisiológicos como psicológicos Es fácilmente aplicable INCONVENIENTES Problemas en su aplicación cotidiana Pueden cambiar su patrón de consumo compensando la reducción de nicotina o cigarrillos mediante, p.ej., la realización de inhalaciones más profundas o el incremento en su frecuencia  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA MANEJO DE CONTINGENCIAS Y ABORDAJE DE REFUERZO COMUNITARIO Reforzar la abstinencia OBJETIVO: Conseguir la abstinencia mediante la disminución del refuerzo positivo asociado al consumo y el aumento del refuerzo positivo asociado a la sobriedad Habilidades de afrontamiento La abstinencia debe acabar resultando más gratificante que el consumo. Terapia de pareja y/o familiar PAQUETE DE TRATAMIENTO: Actividades dirigidas a la reinserción Manejo de contingencias laboral Abordaje de reforzamiento comunitario Asesoramiento en actividades sociales y recreativas libres de droga MANEJO DE CONTINGENCIAS Fundamento: El uso de drogas es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias Aplicación sistemática de reforzadores contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma, que compiten con los efectos reforzantes de las drogas Seleccionar y monitorizar frecuentemente y de forma muy precisa, la conducta objetivo Empleados para: Reforzar la abstinencia – Cuanto más tiempo en tratamiento, más eficaz Retención y la asistencia a las sesiones de tratamiento Adherencia a la medicación Reforzadores más utilizados: Privilegios clínicos, vales o descuentos canjeables por bienes o  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA MANEJO DE CONTINGENCIAS Y ABORDAJE DE REFUERZO COMUNITARIO Manejo de contingencias basado en premios Se han realizado investigaciones en el manejo de contingencias, pero no tanto en la práctica clínica, ya que no hay quien asuma los gastos Incentivos en forma de vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la ausencia de consumo de drogas 85% de los estudios informan de mejoras significativas en el uso de drogas y en otras conductas asociadas Ventajas: Permite a los pacientes elegir en función de sus preferencias No se les proporciona dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el reforzador para comprar drogas es muy reducida Críticas: Costes asociados al valor de los incentivos Manejo de contingencias basado en premio en tabaquismo Estrategia diseñada para proporcionar reforzadores alternativos que compiten con el reforzamiento asociado al uso de una sustancia, como la nicotina. Refuerzo de la abstinencia o reducción del consumo Eficaz con: personas motivadas y resistentes al cambio adolescentes, mujeres embarazadas, personas con diferentes trastornos psicóticos o incluso pacientes dependientes de otras sustancias. Lectura Opcional: López-Núñez, C.; Martínez-Loredo, V.; Weidberg, S.; Pericot- Valverde, I. y Secades-Villa, R. (2016). Voucher-based contingency management and in-treatment behaviors in smoking cessation treatment. International Journal of Clinical and Health Psychology, 16, 30-38. Control de la cotinina para comprobar si hay consumo o no.  TÉCNICAS INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA TERAPIA CONDUCTUAL DE PAREJA Análisis funcional: identificación de relaciones conflictivas que provocan el consumo Control estimular Contrato conductual Manejo de contingencias Entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas. Duración: 2 - 3 h. evaluación, 12 - 20 sesiones tratamiento EXPOSICIÓN A ESTÍMULOS CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA Exposición a estímulos relacionados con el consumo durante el tratamiento, de modo que tenga la oportunidad de practicar respuestas a las situaciones de exposición o craving en un entorno controlado y seguro Eficacia de esta técnica: no tan alta, resultado dudoso ESTÍMULOS Olor o visión de la bebida alcohólica preferida Emociones que desencadenaban el consumo Situaciones, lugares, personas, horarios, etc. Sola o en combinación con un programa de entrenamiento en habilidades de afrontamiento Con objetivo de abstinencia o de bebida controlada  FASES DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PREVIO A DESINTOXICACIÓN: EVALUACIÓN PREVIA: Análisis funcional del consumo de sustancias, problemática en distintas áreas, periodos de abstinencia, tratamientos anteriores, motivación para el cambio, evaluación de recursos y del entorno INTERVENCIÓN PREVIA: Motivación para el cambio, preparación del usuario y familiares DESINTOXICACIÓN (Ambulatoria, Residencial) EVALUACIÓN POST-DESHABITUACIÓN: (Ambulatoria, Residencial) Abordaje individual (Manejo de contingencias/Abordaje de refuerzo comunitario; Terapia cognitivo-conductual; problemas psicológicos asociados) Abordaje grupal (entrenamiento en habilidades de afrontamiento; grupos de familiares) Abordaje familiar (Terapia conductual de pareja, terapia familiar) REINSERCIÓN SOCIAL Prevención de recaídas 7. CONSIDERACIONES FINALES Sobre la eficacia de las intervenciones Problemas para comparar los resultados - - Definición de éxito y fracaso - Imprecisión en la descripción de programas de intervención - Vinculación entre terapia y modalidad de tratamiento Eficacia de Técnicas Cognitivo-Conductuales y Manejo de Contingencias Mayor eficacia dentro de programas multimodales o multicomponentes Eficacia vinculada a tiempo en tratamiento Cuestiones pendientes de investigación – Efecto diferencial de las técnicas y secuencias de los componentes del tratamiento – Precisión de los componentes de la intervención – Validez de determinadas terapias en el tratamiento de otras sustancias – Vinculación entre tratamientos específicos y las distintas modalidades de tratamiento – Validez de las intervenciones en contextos clínicos