Inmuno Clínica 1 Parcial PDF

INMUNO CLÍNICA 1 PARCIAL Vías respiratorias altas 1. Rinitis Rinitis alérgica Reacción de hipersensibilidad tipo 1 con alta prevalencia en la (RA) población general Es un conjunto de síntomas nasales causados por inflamación inmun...

INMUNO CLÍNICA 1 PARCIAL Vías respiratorias altas 1. Rinitis Rinitis alérgica Reacción de hipersensibilidad tipo 1 con alta prevalencia en la (RA) población general Es un conjunto de síntomas nasales causados por inflamación inmunológica producto de IgE específica contra aeroalergenos, además es una inflamación de la mucosa nasal con perfil Th2 Epidemiología Prevalencia mundial 10-20% de la población general, la prevalencia en niños de 6-7 años es de 8.5% y 13-14 años es de 14.6%, además incrementa en la 2da-4ta década de vida Factores de Sexo masculino, nacimiento en polinizacion, primogenito, uso riesgo temprano de antibioticos, exposicion temrpana a humo de tabaco y niveles de IgE total >100 il/ml Manifestaciones - Estornudos en salva (cadena) clínicas - Rinorrea (hialina) - Obstrucción nasal - Prurito nasal, ocular o en paladar - Descarga retronasal (hialina) - Tos - Irritabilidad o fatiga Exploración física Ojera alérgica Líneas de Dennie Morgan Saludo alérgico Facies alérgica Otitis media serosa (secretora) Clasificación Intermitente Persistente 4 dias a la semana 4 semanas Leve Moderado/ grave ( 1 o +) Sueño normal Sueño anormal Sin impedimento de las actividades Impedimento de las actividades diarias, deporte, tiempo libre diarias, deporte, tiempo libre Escolaridad y trabajo normales Escolaridad y trabajo alterados Sin síntomas problemáticos Síntomas problemáticos Intermitente: síntomas predecibles y reproducibles año con año, lo que refleja exposicion a alergenos externos, asociado a épocas de polinización Persistente: Refleja alergia a alergeno internos (ácaros, esporas de hongos, cucaracha, caspa, epitelios de animales) o a alérgenos externos (estaciones de polinización largo, moho, exposición ocupacional ) Rinitis aguda infecciosa: síntomas como rinorrea y congestión que predominan en el 2do y 3er dia Diagnóstico - Historia clínica: presencia de síntomas asociadas a la exposición del alérgeno - Evidencia de sensibilización - IgE específica: no se suspenden medicamentos orales, ni se requiere habilidad técnica pero tiene un costo mayor - Pruebas cutáneas: resultados inmediatos y menos costo - Imagen: Engrosamiento de mucosa y descartar anormalidades anatómicas - Citología nasal: >10 células/campo con un Valor predictivo positivo del 80% - Función nasal: flujo máximo nasal y rinomanometría Tratamiento - Lavado nasal que ayuda con el aumento de movimientos de cilios nasales - Antihistamínicos orales= fase temprana de inflamación alérgica (LEVE INTERMITENTE) - Células caliciformes - moco - rinorrea - Nervios aferentes - prurito, estornudos Sustancia activa Presentación Dosis Cetirizina Gotas 10 mg/ml (1 gota:0.5 mg) 1-2 años: 0.25 mg/kg c/24 hrs Suspension: 1 mg/ ml 2-6 años: 5 mg c/24 hrs Tabletas: 10 mg 6-12 años: 7.5 mg c/24 hrs >12 años: 10 mg c/24 hrs Loratadina Gotas 5 mg/ml (1 6-12 meses: 1.25 mg c/24 hrs gota:0.25mg) 1-6 años: 1.25mg c/12 hrs Suspensión 0.5mg/ml >6 años: 5 mg c/24 hrs Tabletas 5 mg Desloratadina Suspension 0.5 mg/ml 6-12 meses: 1 mg c/24 hrs Tabletas 5 mg 1-5 años: 1.25 mg c/24 hrs 6-11 años: 2.5 mg c/24 hrs >12 años: 5 mg c/24 hrs Fexofenadina Suspensión 30mg/5ml 6m-6 años: 30 mg c/24 hrs Tabletas 30 mg 6-12 años: 30 mg c/12 hrs Tabletas 120 y 180 mg >12 años: 120 – 180 mg c/24 hrs Ebastina Suspensión 100mg/100ml 2-5 años: 2.5 mg c/24 hrs Tabletas 10 y 20 mg 6-12 años: 5 mg c/24 hrs >12 años: 10 – 20 mg c/24 hrs Bilastina Tabletas 20 mg >12 años: 20 mg c/24 hrs  - Esteroides intranasales = fase tardía de inflamación alérgica (tras-represión de genes proinflamatorios, trans-activación de genes antiinflamatorios,( RA LEVE Y MODERADA) - ILC2,LTh2- IL-4, IL-5, IL 13— IgE - Célula cebada y basófilo- efecto histamina- prurito, rinorrea, estornudos - Eosinófilo- neuropéptidos- dilatación y congestión de cornetes- obstrucción nasal Sustancia activa Presentación Dosis Dipropionato de 100 mcg/dosis >6 años: 1 disparo c/24 hrs Beclometasona >12 años: 2 disparos cada 24 hrs Budesonida 32 mcg/dosis >6 años: 1 disparo c/12 hrs 64 mcg/dosis >12 años: 1 disparo cada 12 hrs Furoato de Mometasona 50 mcg/dosis >2 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 1-2 disparos cada 24 hrs Furoato de Fluticasona 27.5 mcg/dosis >2 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 1-2 disparos cada 24 hrs Propionato de Fluticasona 50 mcg/dosis >4 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 1-2 disparos cada 24 hrs Ciclesonida 50 mcg/dosis >6 años 1-2 disparos c/24 hrs > 12 años: 1-4 disparos cada 24 hrs - Antileucotrienos= fase tardía de inflamación alérgica, menor potencia que esteroide nasal - Células cebadas - ácido araquidónico - PG y LT - LTC4 - vasodilatación y edema - congestión nasal - EA: trastornos de la conducta, humor, irritabilidad, agitación, ansiedad, alteraciones del sueño, sonambulismo, ideación suicida Sustancia activa Presentación Dosis Montelukast Granulado o tableta 4 mg 2-5 años 1 cada 24 horas (noche) Granulado o tableta 5 mg 5-14 años 1 cada 24 horas (noche) Tableta 10 mg >14 años 1 cada 24 horas (noche) - Inmunoterapia con alergenos: sensibilización a un alergeno clínicamente relevante en quienes no se haya logrado el control de síntomas con manejo farmacológico, con afección en calidad de vida y preferencia del paciente (RA MODERADA A GRAVE Y ASMA CONTROLADA, RINOCONJUNTIVITIS ALÉRGICA MODERADA A GRAVE), unico tratamiento del agente causal, causa un cambio de respuesta inflamatoria de Th2 — Th1  - Riesgos: Reacción alérgica (leve, moderada o gava), C:asma no controlada, anafilaxia con preparación o administración inadecuada 2. Sinusitis Proceso inflamatorio de la cavidad nasal y senos paranasales que implica un importante deterioro de la calidad de vida y disminución de la productividad Inflamación de la nariz y los senos paranasales que incluyen >2 de los siguientes sintomas: - Obstrucción nasal - Congestión - Descarga nasal (anterior o posterior) - Dolor y opresión facial - Hiposmia/ anosmia Hallazgos de inflamación Endoscopia Poliposis nasal Edema u obstrucción/ descarga purulenta del meato medio Imagen Rx simple - Anteroposterior- Caldwell - Occipitomentoniana - Waters Tomografía computarizada - Cambios en la mucosa en el complejo osteomeatal y/o senos Clasificación Rinosinusitis Duración del episodio 4 episodios por año con periodos por año con periodos libre de aguda síntomas recurrente Rinosinusitis Duración del episodio >12 semanas, sin intervalos libres, puede o no crónica tener pólipos nasales - Anormalidades anatómicas (obstrucción por estructuras óseas, pólipos) - Atopia - Reflujo gastroesofágico - Inmunodeficiencias (de anticuerpos o común variable) Tratamiento - Control de reflujo gastroesofágico - Corrección quirúrgica de deformidades - Manejo de enfermedades alérgica - Lavados nasales - Esteroide intranasal Rinosinusitis alérgica fúngica: Aspergillus - Obstrucción nasal, anosmia y Alternaria  rinorrea con exudados Bipolaris purulentos sanguinolentos Cladosporium - Alteración del moco (espeso, Penicillium café, costras, restos hemáticos, aumento de eosinófilos en moco, presencia de hifas) - Extensión de estructuras vecinas de seno afectado (proptosis, diplopía, disminución de la agudeza visual ) Rinosinusitis Paciente con persistencia de síntomas a pesar del tratamiento difícil de tratar adecuado, sin un control de los síntomas Infecciosa Viral: mejoría espontánea - Mejoría con lavados nasales ( disminución de síntomas y mejoría del drenaje de moco), antihistamínicos sólo a corto plazo, AINEs (síntomas obstructivos y rinorrea) Bacteriana: sobreinfección bacteriana Streptococcus pneumoniae 0.5-2% Haemophilus influenzae - Duración de síntomas >10 días Moraxella catarrhalis - Empeoramiento de condición Streptococcus pyogenes clínica - Descarga purulenta o unilateral Tratamiento: - Dolor local grave 1. Amoxicilina/clavulanato - Fiebre 875/125 mg cada 12 horas - Aumento en reactantes de fase 2. Amoxicilina/clavulánico aguda (PCR y VSG) 2000/125 mg cada 12 horas Doxiciclina 100mg cada 12 horas Levofloxacino 500 mg cada 24 horas No infecciosa Alérgica Enfermedades oculares alérgicas Enfermedad conjuntival alérgica: conjuntiva inflamada asociada a alergia o hipersensibilidad tipo 1 acompañada de síntomas subjetivos y objetivos que tiene una implicación en la calidad de vida como el sueño, estado mental, funcionamiento social y las actividades cotidianas Epidemiología: 80% asociada a otras enfermedades alérgicas (rinitis alérgica, asma, dermatitis atópica, alergia alimentaria, urticaria, alergia a medicamentos) Mastocitos: predominan en superficies mucosas (600 células/mm2) que tienen un mayor aumento en la sensibilización a aeroalergenos, reactantes de inflamación: triptasa y quimasa Manifestaciones clínicas de conjuntivitis - Lagrimeo - Dolor ocular  - Fotofobia Hipersen Conjuntivitis 25-50% de la alergia ocular, en el Estabilizador de sibilidad alérgica 65-70% síntomas presentes de mastocitos + tipo I estacional (SAC) rinitis agonistas de los “Fiebre del heno” Prurito receptores H No daña Lagrimeo Severos esteroides la visión Sensación de cuerpo oftálmicos extraño Hiperemia Estacional: iniciar Edema conjuntival tratamiento 2 Exposición a alergenos externos semanas antes como pólenes estacionales (árboles, malezas, pasto) Conjuntivitis Comezón ocular multiestacional alérgica perenne Lagrimeo (PAC) Hiperemia Secreción ocular Papilas sin cambios proliferativos Niños: SX de ojo seco Principal alergeno: polvo doméstico Hipersen Queratoconjuntivi Forma persistente y crónica de Casos sibilidad tis vernal alergia ocular moderados-severos tipo I y Alérgenos: ácaro de polvo IV doméstico, pelo de animales Inmunosupresor en Puede Prurito intenso gotas dañar la Lagrimeo Esteroide oftálmico + visión Fotofobia oral o inyección Queratitis punteada (erosión o conjuntival ulceración en placas )= Compromiso corneal Cx - Forma tarsal: hipertrofia de la papila lagrimal Disminución gradual - Forma libal: infiltrados del esteroide + grises-amarillos con puntos antialérgico + blancos en la parte superior inmunosupresor Queratoconjuntivi Trastorno inflamatorio crónico y Antialérgicos + tis atópica grave que abarca el párpado, esteroides oftálmicos conjuntiva y cornea Alérgica asociada a dermatitis Blefaritis activa con atópica facial (manifestación esteroide oral Secundaria por ocular) Staphylococcus Inflamación crónica= lesión del aureus fórnix Lesiones proliferativas (papilas gigantes y lesiones  límbicas) Prurito Secreción Descarga mucosa Lesión escamosa, eritematosa exudativa Complicaciones: daño a córnea, fibrosis conjuntival y queratocono Hipersen Conjuntivitis Hipersensibilidad no alérgica Evitar lentes de sibilidad papilar gigante donde no es necesaria la contacto tipo I y sensibilización puede ocurrir en IV cualquier momento ocasionada por Esteroide oftalmico No daña factores físicos o uso de lentes de la visión contacto (RA). Crecimiento de la papila, gigante, superior tarsal de la conjuntiva Prurito leve Descarga mucoide leve Papila gigante Sensación de cuerpo extraño (poca tolerancia al uso de lentes de contacto) Blefaroconjuntiviti Secundario a la reexposición a s de contacto cosmeticos, productos quimicos y (BC) plantas domésticas Prurito y escozor Lesión eccematosa aguda y eritema (compromiso conjuntival y palpebral ) Liquenificación de la piel del párpado (fase crónica Conjuntiva papilar o folicular Pruebas diagnósticas - Pruebas de provocación conjuntival - IgE en lágrimas - Identificación de eosinófilos (secreción ocular) Dx diferencial - Conjuntivitis infecciosa (Chlamydia, viral, bacteriana - Foliculitis conjuntival - Ojo seco Tratamiento Guía de práctica clínica 1. Identificación y evitar alergenos, evitar frotar los ojos y lentes de contacto Lágrimas artificiales, compresas frescas Antihistamínicos tópicos, estabilizadores de mastocitos, tratamiento de RA coexistente  2. Esteroides tópicos (uso corto), esteroides orales (uso corto) Inmunoterapia 3. Inmunomoduladores (inhibidores de la calcineurina, omalizumab TRATAMIENTO Vasoconstrictores Midazol 4-6 veces al dia en fase aguda oftálmicos Nephalem Disminuyen eritema + antihistamínicos Nazil Simpaticomimeticos (disminuyen la congestión Afazol Grin vascular y el edema por estimulación de los Hyalox Ofteno receptores alfa ) Borcathox EA: Ardor, midriasis, conjuntivitis medicamentosa C: glaucoma de ángulo cerrado, pacientes pediátricos Estabilizadores de Cromoglicato de Suprimen la liberación de mediadores de la degranulación sodio (1 cota en inflamación (histamina, leucotrieno, de mastocitos cada ojo 4 tromboxano A2) veces/día) Fase aguda: reducción en reacciones de fase temprana en hipersensibilidad tipo I Fase tardía: disminución de infiltración conjuntival local de células inflamatorias Efecto no inmediato (2-3 semanas ) C: 200 mL y 12% del valor basal 6-11 años 12-39 años >40 años Síndrome de tos crónica Sx de tos crónica Disfunción de cuerdas vocales Cuerpo extraño inhalado Disfunción del cordón Hiperventilación Bronquiectasias vocal EPOC Disquinesia ciliar primaria Hiperventilación, Bronquiectasias Cardiopatías congénitas respiración disfuncional Insuficiencia cardiaca Displasia broncopulmonar Bronquiectasias Tos mediada con medicamentos Fibrosis quística FQ, cardiopatías Enfermedad pulmonar congénitas intersticial Deficiencia de Tromboembolia pulmonar a1-antitripsina Obstrucción de la vía aérea Cuerpo extraño inhalado central Intermitente Persistente leve Persistente Persistente moderada grave Síntomas NO (2 o < a la >2 veces por Síntomas a varias veces/dia diurnos semana) semana diario Medicación de NO (2 o < a la >2/ semana, no Todos los días varias veces/dia alivio semana) diario Síntomas NO más de 2/ >2 veces al Más de una vez Frecuentes nocturnos mes mes a la semana Limitación de Ninguna Algo Bastante Mucha actividad Función >80% >80% >60% 80% valor teórico 80% valor personal 1 año >1 semana Gravedad del asma GINA Leve: asma que se controla ben con el tratamiento del paso 1 o 2 Moderada: asma que está bien controlada con el tratamiento del paso 3 Grave: asma que requiere el tratamiento 4 o 5 Intervenciones no farmacológicas: - Evitar exposición a humo de tabaco - Actividad física con asesoramiento médico - Evitar exposiciones ocupacionales - Evitar medicamentos que empeoran el asma - Dieta saludable - Eliminación de alergenos intradomiciliarios (limpieza ambiental) - Reducción de peso - Ejercicio de respiración - Evitar salir al exterior con altos niveles de contaminación o polen - Valoración por psicología/psiquiatría - Manejo de alergia alimentaria GINA Tipo de manejo - Medicamentos de alivio o rescate: rápido control de síntomas, prevenir o tratar la broncoconstricción de forma rápida - Medicamentos de control o mantenimiento: disminuyen la inflamación, mejoran el control de síntomas a largo plazo, se administran diariamente Agonistas b2 de broncodilatador de Salbutamol acción corta SABA acción rápida (no - Ventolin (100 mcg aerosol) dosis: 200 monoterapia) mcg Anticolinérgico/agoni - Combivent (20mcg/100mcg) sta b2, adrenérgico Dosis: amp 2.5 ml, 120 de acción corta Terbutalina Esteroides inhalados Control, menos efectos, pueden ser combinados con otros medicamentos Agonistas b2 de Administración continúa Formoterol (12) acción larga (LABA) en terapia adyuvante (no Salmeterol (25) monoterapia) Vilanterol Combinaciones Formoterol + Beclometasona (1 mg/100 mg) Salmeterol + Fluticasona (25 mg/ 50,125,250 mg) Salmeterol + Fluticasona (50 mg/ 100,250, 500 mg) Vilanterol + Fluticasona (100mg/22mg , 200mg/22mg) Formoterol + Budesonida (4.5mg/80,160 mg. 9mg/320mg) Formoterol + Mometasona (5 mg/ 50, 100, 200 mg)  Antileucotrieno Fase tardía, mayor Montelukast efecto en pacientes con 4 mg:2-5 años: 1 c/24 hs (noche) síntomas nasales 5 mg:5-14 años: 1 c/24 hrs (noche) 10 mg: >14 años: 1 c/24 hrs (noche) Omalizumab Anticuerpo monoclonal Xolair humanizado anti IgE 150 mg inyectable 2-4 semanas Dupilumab Anticuerpo monoclonal, Dupixent anti IL-4Ra P: 200-300 mg c /2 semanas Dosis I: 400-600 mg Mepolizumab Anticuerpo monoclonal Nucala anti IL-5 P: 100 mg inyectable SC c/4 sem Benralizumab Anticuerpo monoclonal Fasenra anti IL- 5 30 mg inyectable SC c/4 sem—c/8 s Inmunoterapia Adyuvante en pacientes con predominio de enfermedad alérgica (no monoterapia), efecto en la reducción de síntomas y necesidad de medicamento controlado Exacerbación de asma: episodios de aumento de la sintomatología con perdida de la funcion pulmonar - Sibilancias - Disnea - Opresión torácica - Tos Factores exacerbantes: - Alérgenos - Infecciones - Contaminantes ambientales - Ejercicio intenso - Irritantes ambientales - Situaciones emocionales - Alergia alimentaria y a fármacos - Veneno de himenópteros - Cambios de temperatura - Falta de apego a tratamiento Factores asociados con mortalidad - Antecedentes de asma casi fatal requiriendo intubación orotraqueal - Antecedentes de hospitalizaciones o atención en urgencias en el año reciente - No usar esteroide inhalado - Uso excesivo de SABA - Pobre adherencia a tratamiento - Enfermedad psiquiátrica y pobre red de apoyo - Alergia alimentaria - Comorbilidades no controladas  SABA Salbutamol 100 mcg 4-10 inhalaciones c/20 min 1 hora 4-10 inhalaciones c/3-4 horas Oxígeno Sat O2 93-95%7 suplementario Esteroides Prednisona 1mg/kg/dia sistémicos Máximo 50 mg Urticaria, angioedema y angioedema hereditario Angioedema: edema de piel y mucosas, generalmente autolimitado, con resolución completa, que se presenta como un aumento en la permeabilidad de los capilares y extravasación del plasma (puede ser asimétrico), generalmente autorresolutivo en 72 horas Angioedema mediado por bradicininas: conjunto de enfermedades raras, sin urticaria - Angioedema hereditario - Tipo 1 (por mutación en SERPING1 con C4 disminuida, C1NH disminuida, disminuido de C1NH (activos) y disminución de C1q - Tipo 2( por mutaciones de SERPING 1 con Disminución de c4, C1HG, C1NH activo y C1 normal Por una deficiencia de C1 inhibidor (heterocigota en C1INH), leve aumento de la susceptibilidad a infecciones y un riesgo para desarrollo de LES - Angioedema sin urticaria: asociado a traumatismo, eritema serpentiginoso y dolor abdominal sin respuesta a antihistamínico o esteroide - Inducido por IECAS: niveles aumentados de bradicinina Tratamiento - Profiláctico - C1INH derivado de plasma (Berinert, cinryze, Haegarda) - Ecallantide: inhibidor de la calicreína - Icatibant: antagonista del receptor de bradicinina - Danazol– Andrógenos alquilados. - Oxandrolona – Andrógenos alquilados. - Metiltestosterona – Andrógenos alquilados. - Ácido aminocaproico – Antifibrinolítico. - Ácido tranexámico – Antifibrinolítico Urticaria: hasta el 20% de la población lo tiene en algún momento de su vida Principal eritematosa, edema superficial y prurito - Roncha/ habón - 400 % angioedema con infiltración acompañante - 10% angioedema por una manifestación primaria  Urticaria aguda Urticaria crónica 6 semanas Identificar agentes causales o Urticaria espontánea: aparición espontánea desencadenantes de ronchas por >6 semanas con o sin crecimiento de la causa Urticarias inducibles (BH,VSG,PCR) - Urticaria física: por frío, presión solar, calor o vibración - Química: colinérgico, por contacto, acuagénica Exacaerbantes - AINEs- 24 horas posterior - Condiciones ambientales (colinérgica)- 1-3 mm con cambios en la temperatura corporal, anafilaxia inducida por ejercicio, urticaria por frío o solar - Fricción o presión por ropa (urticaria por presión), 4-24 horas angioedema eritematoso, (vibratoria): exposición de vibración Exploración física: - Lesiones maculopapulares, eritematosas, diseminadas o localizadas, confluentes, tamaño variable, ex ascendentes Tratamiento - Corregir la situación de base - evitar agentes desencadenantes - Medidas de cuidado de la piel - Antihistamínicos H1 orales de 2 gene Bilastina 20 mg Cetirizina 10 mg Desloratadina 5 mg Ebastina 10-20 mg Epinastina 20 mg Fexofenadina Rinitis: 120 o 180 mg Urticaria crónica: 180 mg Mequitazina 10 mg Levocetirizina 5 mg Loratadina 10 mg Rupatadina 10 mg  Astemizol 10 mg 1. Antihistamínicos H1 dosis estándar 2. Aumentar dosis de AHH1 (4 veces) y añadir un 2 (levocetirizina, desloratadina, bilastina, rupatadina) 3. Considerar un AHH2, antileucotrieno, si persiste angioedema usar ácido tranexámico 4. Considerar inmunomodulador (omalizumab o ciclosporina) Otros tratamientos: - Corticosteroides sistémicos - Antileucotrienos- Montelukast - Hidroxicloroquina - Ciclosporina - Inmunosupresores - Omalizumab (Anticuerpo Anti IgE) Pronóstico: enfermedades generalmente benigna, pero que tiene un detrimento importante en la calidad de vida Duración: 2-5 años Remisión 30-50% al año