Endocrinologie et Diabétologie Module 4° Année Médecine 2023 PDF

MODULE D’ENDOCRINOLOGIE ET DIABÉTOLOGIE Etudiants de 4°année de médecine ANNEE 2023 Pr MH GHARBI. Pr H.IRAQI Pr K RIFAI 1  LES DIABETES SUCRÉS (8h) OBJECTIFS SPECIFIQUES -...

MODULE D’ENDOCRINOLOGIE ET DIABÉTOLOGIE Etudiants de 4°année de médecine ANNEE 2023 Pr MH GHARBI. Pr H.IRAQI Pr K RIFAI 1  LES DIABETES SUCRÉS (8h) OBJECTIFS SPECIFIQUES - Citer la classification des diabètes sucrés - Détailler la conduite diagnostique (incluant le dépistage) - Reconnaitre les complications aigues et chroniques du diabète - Planifier la prise en charge diététique et physique pour le contrôle de la maladie diabétique - Préciser les modalités d’utilisation des anti-diabétiques oraux - Développer les différents types d’insulines - Décrire les modalités d’administration de l’insuline - Hiérarchiser les thérapeutiques - Développer les messages d’éducation et soins multidisciplinaires du patient diabétique - Prendre en charge la céto-acidose, l’hypoglycémie et l’hyperglycémie hyperosmolaire I. INTRODUCTION ÉPIDÉMIOLOGIE :: Le diabète est une maladie grave, en raison des complications qu’il peut entraîner. Le diabète sucré résulte d’une carence absolue ou relative en insuline, ou de facteurs empêchant l’activité normale de cette hormone. Il s’agit d’une affection extrêmement fréquente, et sa prévalence est en augmentation constante. A. DEFINITION DU DIABETE SUCRE : Le terme de diabète regroupe plusieurs maladies, ayant en commun l’hyperglycémie et les complications dégénératives, mais de pathogénie d’expression et de traitement différent. B. DIAGNOSTIC DU DIABETE SUCRE : Une valeur anormale doit être confirmée dans les jours suivants (sauf en présence d’une décompensation métabolique aiguë manifeste) 2 glycémies à jeun permettent le diagnostic. L’hyperglycémie provoquée est généralement inutile, et sa pratique n’est plus recommandée sauf situations particulières. Critères diagnostiques du diabète sucré NA : non applicable 2 II. CLASSIFICATION DES DIABETES: 1. Diabète de type 1 2. Diabète de type 2 3. Autres types spécifiques de diabètes - Défauts génétiques (MODY) - Pancréatiques - Endocrinopathies - Médicamenteux (corticoides++)/Toxiques 4. Diabète gestationnel Définition : trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyper glycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1e fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum (OMS). Grossesse à haut risque d'où l’intérêt du dépistage (haute morbidité materno-fœtale) par HGPO 75g de glucose La prise en charge est pluridisciplinaire : obstétricien, diabétologue, anesthésiste et pédiatre. Le traitement repose sur les MHD et l’insuline. Les ADO n’ont pas d’AMM III. LE DIABETE DE TYPE 1 : DT1 a. Définition Le DT 1 est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices, dites cellules β, situées dans les îlots de Langerhans entraînant une carence totale en insuline. Son diagnostic ne se fait pas sur la découverte fortuite d’une hyperglycémie, mais la plupart du temps devant un enfant ou un adulte jeune, qui présente une hyperglycémie franche (> 3g/l) avec des symptômes de carence en insuline voire déjà une acidocétose, et on débute le traitement insulinique en urgence. b. Epidémiologie Représente 10% environ de tous les types de diabète On ne retrouve d’antécédent familial que dans 1 cas sur 10. Le diabète peut être associé à d’autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de Basedow, thyroïdites, maladie de Biermer). c. Mécanismes Réaction auto-immune → anticorps anti-îlots (ICA), présents dans 90 % des cas au moment du diagnostic → anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). Positifs chez ≈ 80% des DT 1 → auto-anticorps anti-insuline, retrouvés dans 30 à 60 % des cas → auto-anticorps anti ZnT8 (non disponibles au Maroc) 3  d. CLINIQUE : Il est remarquable par son début brutal, chez un sujet jeune, mince, avec une cétonurie associée à la glycosurie (recherchées avec une bandelette urinaire). Le tableau typique du DT 1 est le syndrome cardinal diabétique, qui comporte : 1) polyuro-polydipsie : L’hyperglycémie souvent > à 3 g/l entraîne une glycosurie importante, responsable d’une polyurie osmotique, entraînant à son tour une polydipsie. 2) amaigrissement : L’amaigrissement est lié à la carence en insuline, responsable d’un catabolisme du tissu musculaire et adipeux. 3) hyperphagie. La polyphagie est inconstante, mais on doit penser au diabète devant cet amaigrissement sans anorexie. On peut trouver à ce stade la présence d’acétone dans les urines, traduisant l’hypercatabolisme lié à l’absence d’insuline. Si le diagnostic n’est pas fait à ce stade, en l’absence de traitement par l’insuline, l’évolution spontanée se fera vers l’apparition d’une acidocétose, urgence médicale. e. Examen clinique L’interrogatoire retrouve la soif, la polyurie (le patient se lève plusieurs fois par nuit pour uriner), et l’amaigrissement de plusieurs Kg en quelques semaines. L’examen clinique peut retrouver des signes de déshydratation globale. Il doit rechercher en urgence la présence de signes d’acidose métabolique et la présence d’acétone dans les urines (à l’aide d’une bandelette), évoquant la présence d’une cétose. Il doit éliminer les causes de diabète secondaire. f. Examens complémentaires Pour porter le diagnostic de DT 1, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide C, ni de demander une échographie ou un scanner du pancréas, il n’est pas obligatoire de rechercher les différents auto-anticorps sauf en cas de doute diagnostique. Le diagnostic est clinique. Pour confirmer le diagnostic : dosage de la glycémie et recherche d’acétonurie à la bandelette urinaire. Pour rechercher une acidocétose débutante et évaluer le degré de déshydratation : ionogramme sanguin, créatininémie, éventuellement gaz du sang (en présence de signes cliniques d’acidose ou d’une réserve alcaline basse). Pour rechercher une infection latente : NFS, VS, CRP, radio de thorax. Pour vérifier l’absence de retentissement d’une éventuelle hypokaliémie : ECG Fond d’oeil (servira de référence pour le suivi ultérieur) Anticorps Anti TPO (recherche d’une thyroïdite) et anti gliadine (maladie cœliaque) TSH au moindre doute sur une hypo ou hyperthyroïdie g. Traitement : Le traitement repose sur l’insulinothérapie sous-cutanée qui est définitive et vitale. Le patient doit savoir qu’il ne faut jamais arrêter l’insuline. Il doit savoir rechercher l’acétone dans les urines lorsque la glycémie capillaire dépasse 2.5 g/l et agir en présence d’acétone. Il a pour objectif une HbA1C < 7,5% (pour une normale de 4 à 5,6 %). 4 Différents types d’insulines commercialisées au Maroc 1. Insulines humaines: Rapide : Actrapid Intermédiaire :Insulatard Mélange fixe : Mixtard 30 Début 30 min 1H 30 min 30 min Pic 2à3h 5à8h 2à8h Durée 4à6h Jusqu’à 18 h Jusqu’à 18 h 2. Analogues de l’insuline: On distingue analogues rapides (lispro, aspart, glulisine) et lents (glargine et detemir) Rapide Mixte Lente : Lente : UltraLente : UltraLente Glargine Detemir Glargine Degludec U100 300 Nom Humalog - Novomix Lantus Levemir Toujeo Tresiba commercial Novorapid 30 - Apidra Humalog mix 25 Humalog mix 50 Début Qq min 0 à 15 min 1à2h 1à2h 1à2h 1 a 2h d’action Pic 1 à 1,5 h 1à4h - - Durée 3à5h Jusqu’à 16 à 20h 14 à 20h > 24h > 24h 18 h Les schémas d’insulinothérapie actuellement proposés visent à reproduire l’insulino- sécrétion physiologique : — bolus d’insuline rapide injectés avant chaque repas (3 par jour) dont la dose est adaptée au contenu en glucides du repas, associés à une insulinothérapie de base (2 injection d’insuline intermédiaire matin et soir ou 1 injection d’insuline lente le soir) — soit utilisation d’une pompe portable perfusant par voie sous cutanée de l’insuline rapide avec un débit de base continu éventuellement modulé pour couvrir les besoins nocturnes et des bolus à la demande avant les repas. IV. LE DIABETE DE TYPE 2 : DT2 1. Définition Le DT 2 est le diabète anciennement appelé non insulino-dépendant. Dans la grande majorité des cas il est asymptomatique. La découverte du diabète se fait de manière fortuite (dépistée), ET dans certains cas il est découvert à l’occasion d’une complication. 2. Epidémiologie Maroc : estimation 10 % Le sexe ratio H/F est de 1 La prévalence de cette pathologie augmente parallèlement au vieillissement, à l’urbanisation, à la sédentarité et au développement de l’obésité dans les populations des pays industrialisés. Prédisposition génétique couplée à une modification rapide du mode de vie : urbanisation brutale, sédentarisation et alcoolisation des populations. 5  3. Mécanismes L’anomalie métabolique fondamentale qui précède le diabète de type 2 est l’insulinorésistance essentiellement musculaire et hépatique. L’insulino-déficience relative responsable de l’hyperglycémie du diabète de type 2 est précédée par 10 ou 20 ans d’hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme) secondaire à une insulinorésistance des tissus périphériques. Terrain génétique de prédisposition La prédisposition génétique favoriserait l’insulino-résistance musculaire, la répartition androïde des graisses, et possiblement une défaillance en partie programmée de la cellule béta insulino-sécrétrice. Le diabète de type 2 : une maladie progressive Diagnos c Années -10 -5 0 5 10 15 Depuis le Dc Insulinorésistance Carence insulinosécrétoire Insulinosécré on progressive Insulinothérapie tôt ou tard indispensable Glycémie postprandiale Glycémie à jeun Complica ons Microvasculaires Complica ons Macrovasculaires Pré-diabète diabète de Type 2 Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349 4. CLINIQUE L’hyperglycémie existe souvent de nombreuses années avant la découverte du DT 2. On évalue le retard moyen du diagnostic à en moyenne 8 à 10 ans. Le DT 2 se caractérise typiquement par la découverte fortuite d’une hyperglycémie chez un sujet de plus de 40 ans, avec un surpoids ou ayant été obèse, avec surcharge pondérale de prédominance abdominale (androïde). Il n’y a pas habituellement de cétonurie (pas de carence insulinique absolue), mais il peut y avoir une glycosurie. Très rarement il sera découvert en présence d’une hyperglycémie élevée avec une défaillance insulinique se traduisant par un syndrome cardinal. Il peut y avoir des signes généraux - asthénie - prurit vulvaire chez la femme ; balanite chez l’homme - infections récidivantes ou traînantes Parfois le diabète de type 2 sera découvert à l’occasion d’une complication : infarctus du myocarde, plaie chronique du pied, gangrène, protéinurie... 6 Idéalement le diagnostic sera fait Par un dépistage chez des patients ayant des facteurs de risque. 5. Examen clinique Il doit être complet, à la recherche de complications. En effet, contrairement au DT 1 où l’hyperglycémie est symptomatique dès le début de la maladie, dans 30 % des cas de DT2 une complication chronique est déjà présente à la découverte du diabète qui évolue depuis longtemps à bas bruit. — poids, taille, périmètre abdominal — tension artérielle en position couchée et debout, pouls, auscultation cardiaque et des trajets artériels et palpation des pouls distaux de jambe — auscultation des bases pulmonaires, recherche d’oedème des membres inférieurs — recherche d’une polynévrite sensitive des membres inférieurs (ROT, sensibilité à tous les modes), d’une plaie au niveau des pieds 6. Examens complémentaires — Pour porter le diagnostic de DT 2, il n’est pas utile de doser l’insulinémie ou le peptide C, ni de demander une échographie ou un scanner du pancréas. — Pour faire le bilan des autres FCV : cholestérol total et LDL, HDL, triglycéridémie — Avant de débuter certains traitements et à la recherche d’une stéatose hépatique : SGOT, SGPT mais aussi créatinine. 7. Traitement : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 Le Contrôle glycémique permet : Prévention des complications micro- et macro-vasculaires Prévention de complications aiguës : infection, coma hyperosmolaire Réduction de la morbi-mortalité La Stratégie médicamenteuse : - est adaptée à l'objectif glycémique, au patient et à son environnement socioculturel - toujours après mise en place et renforcement des mesures hygiéno-diététiques - doit s’intéresser aux autres facteurs de risque cardio-vasculaires - intérêt de l’Education du patient : alliance thérapeutique : Modalités de prise des traitements et observance Avantages et inconvénients des traitements introduits Prévention, identification et prise en charge des hypoglycémies Les objectifs du traitement Surveillance de l'HbA1c trimestrielle L'objectif doit être expliqué au patient en appuyant sur les bénéfices Objectif réadapté selon le profil clinique et la qualité de vie du patient En général, l’objectif est d’atteindre une HbA1c < 7%. Adaptation des objectifs de contrôle glycémique en fonction du terrain du patient. Un diabète récent, non compliqué, sans comorbidités mérite un objectif strict pour la prévention de la morbi-mortalité liée à la maladie : < 6,5% Les objectifs sont assouplis dans les autres situations (comorbidités, handicaps, fin de vie, …) : < 8% 7 Moyens thérapeutiques : d’abord Mesures hygiéno-diététiques et activité physique 1. Les principes de la diététique - régime normoglucidique, modérément hypocalorique - la composition du régime diabétique correspond à celle conseillée pour l’ensemble de la population : 50 % de glucides, 20 % de protides et 30 %de lipides. - au moins 3 repas par jour pour éviter les grignotages de fin d’après-midi - Préférer les graisses insaturées (poissons, huile végétale) - Fixer un objectif réaliste en termes de perte de poids - Diminuer l’apport d’alcool 2. L’exercice physique Il est aussi important pour le traitement du DT 2 que l’équilibre alimentaire. 3. Les hypoglycémiants oraux La metformine présente la meilleure balance bénéfice/risque et garde sa place en première intention en l'absence de contre-indication. Les Biguanides : metformine DCI Nom commercial Dosage Posologie max /j Modalités ®, Chlorhydrate de Glucophage 500,850,1000 2000- 3000 2 à 3 prises /j au metformine … mg mg /j milieu ou à la Embonate de metformine Stagid® 700 mg 2800 mg /j fin du repas - Effets secondaires : - mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée motrice) - risque principal : acidose lactique. Risque exceptionnel Contre-indications : — insuffisance rénale (DFG < 45 ml/mn) (entre 45-60ml/mn réduction posologie : 1g/jr) — insuffisance cardiaque décompensée — ischémie coronarienne instable, et évolutive — insuffisance respiratoire sévère — infection aiguë (septicémie ou bactériémie, méningite...) — gangrène ou ischémie critique des membres inférieurs — accident vasculaire cérébral récent Modalités de prescription : posologie progressive, à prendre pendant ou en fin de repas — doivent être arrêtés 24h avant toute anesthésie générale ou avant toute radio comportant une injection de produit iodé Les Sulfamides Hypoglycémiants Noms commerciaux : Diamicron® (gliclazide) , Amarel® (glimepiride), Daonil® (glibenclamide®), Effets secondaires : - prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulino-sécrétion. en général modeste, de 2 à 3 kgs. - risque hypoglycémique ++ 8 - rarement : allergie en particulier cutanée, thrombopénie auto-immune, anémie hémolytique, agranulocytose, hépatite cytolytique Contre-indications : - insuffisance rénale +++ si clairance < 30 ml/min, - allergie aux autres sulfamides (BACTRIM) - insuffisance hépato-cellulaire, personnes âgées, malades dénutris Modalités de prescription : de une à trois prises par jour. Les apparentés aux sulfamides sont appelés les glinides (Repaglinides). Ils favorisent la sécrétion d’insuline mais ont une demi-vie très courte. Ils peuvent être administrés en présence d’une insuffisance rénale modérée. Un comprimé = un repas LA FAMILLE DES INCRÉTINES En situation physiologique Une incrétine est une hormone produite par des cellules situées dans le tractus digestif en réponse à un repas et qui stimule la sécrétion d’insuline. L’administration orale de glucose ou d’aliments (repas comprenant des glucides ou des lipides) provoque une stimulation de la sécrétion d’insuline trois à quatre fois plus importante qu’une charge identique en glucose administrée par voie intraveineuse. Cette observation suggère la présence d’un ou de plusieurs facteurs intestinaux qui améliorent la sécrétion d’insuline. Dans le diabète de type 2, l’effet incrétine est anormal. La sécrétion de GLP-1 est plus faible, voire fortement réduite en cas de diabète sucré ou d’intolérance au glucose comparativement à un état non dysglycémique. Deux stratégies thérapeutiques ont rapidement permis d’exploiter la voie des incrétines. La première consiste à augmenter la durée d’action des agents exogènes (agonistes des récepteurs du GLP-1) qui simulent l’activité du GLP-1 et la deuxième à inhiber l’activité de la DPP-4 (inhibiteurs de la DPP-4) afin d’augmenter les taux plasmatiques du GLP-1 endogène. Avantages : action glucose dépendante donc PAS DE RISQUE D’HYPOGLYCÉMIE Les gliptines ou inhibiteurs de la DPP4 INHIBITEURS DPP-4 DISPONIBLES AU MAROC NOM DE NOM LABORATOIRE DOSAGE SUBSTANCE COMMERCIAL RECOMMANDE SITAGLIPTINE JANUVIA/ MSD 100 mg 1 X /jr JANUMET 50mg/1000 (850) 2 X /jr VILDAGLIPTINE GALVUS/ NOVARTIS 50mg 2 X /jr GALVUSMET 50mg/1000 (850) 2 X /jr SAXAGLIPTINE ONGLYZA ASTRA ZENECA 5mg 1 X /jr p.o. BMS LINAGLIPTINE TRAJENTA BOEHRINGER 5mg 1 X /jr p.o. INGELHEIM 9  agonistes des récepteurs du GLP-1 Noms commerciaux : VICTOZA , TRULICITY disponibles au Maroc Les thiazolidinediones Noms commerciaux : Avandia (rosiglitazone) RETIRÉ DANS LE MONDE ENTIER Actos (pioglitazone) NON DISPONIBLE AU MAROC Mode d’action : augmentent la sensibilité musculaire et hépatique à l’insuline, en agissant sur le tissus adipeux (activation des récepteurs PPARgamma). Effets secondaires : - prise de poids de 2 à 5 kg - rétention hydro-sodée avec anémie par dilution - risque d’hépatite Les Inhibiteurs des Alpha-glucosidases Noms commerciaux : GLUCOR® (Acarbose), Effets secondaires : flatulences, douleurs digestives, diarrhée, gaz. Contre-indications : clearance < 30 ml/min Modalités de prescription : Avant le repas. Les gliflozines: nouvelles classe thérapeutique Inhibiteurs de la réabsorption du glucose par le rein via l’inhibition sélective du sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2). Les gliflozines, en bloquant le SGLT2, freinent la réabsorption du glucose, que traduit la baisse de la glycémie. Gliflozine et metformine sont complémentaires. DCI : empagliflozine (jardiance) ; dapagliflozine (Forxiga) ; canagliflozine Insulinothérapie chez le DT2 Il faut informer le malade de l’inéluctable escalade thérapeutique médicamenteuse, et du recours fréquent à l’Insuline au bout d’un certain nb d’année d’évolution du DT2. LES INDICATIONS DE L’INSULINOTHÉRAPIE: 1. Lors de la découverte du diabète: chez le DT 2 ne se pose pratiquement pas lors de la découverte d’un diabète non compliqué sauf dans les formes à révélation aigue. 2. Lors des situations d’urgence : Survenue d’une cétose voir DCA coma hyperosmolaire ou lactique Grossesse si le contrôle glycémique n’est pas obtenu par les MHD seules Les infections sévères, IRA Intervention chirurgicale Traitement par une corticothérapie Complications aigues vasculaires qui nécessitent un bon contrôle du diabète et qui CI les ADO (IDM, AVC, artérite sévère en poussée) 10  3. ÉVOLUTION NATURELLE DU DT2  Chaque année, 5 à 10% des DT2 deviennent insulinoréquérants: ✓ CI aux ADO (ex : IR) ✓ Objectifs glycémiques non atteints sous bi ou trithérapie orale LES EFFETS INDÉSIRABLES l’hypoglycémie ++ Prise de poids Exceptionnel: allergie MODALITES DE PRESCRIPTION PRATIQUE (EN DEHORS DE L’URGENCE) 1. Insulinothérapie combinée ou Bed-time (insuline du coucher) : - Consiste en 1 injection d’Insuline associée à des ADO - La procédure est la suivante : - Commencer par une inj au coucher d’I intermédiaire (NPH) ou d’analogue lent (glargine U100 ou U 300, detemir, degludec) - Débuter par 10 UI/j en adaptant la dose selon GAJ DT2 : le concept de l’insulinothérapie basale Glycémies (mg/dL) Echec ADO 400 Bedtime Insuline ± ADO 300 D des excursions glycémiques post 200 prandiales non modifié 100 0 0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800 Heures Insuline basale Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851 2. l’insulinothérapie exclusive - 2 à 4 injections d’insuline (dans ce cas arrêter les ADO en dehors de la metformine) - Différents schémas peuvent être proposés : basal-plus, basal bolus… insulines prémélangées (1, 2 ou 3 injections par jour) - Nécessité d’une surveillance glycémique pluriquotidienne et la gestion de l’insulinothérapie rejoint celle du DT1 11 V. COMPLICATIONS A. Aigues 1) Hypoglycémies : cf cours 2) Hyperglycémies A. Décompensation céto acidosique DEFINITION : La cétose : présence d'acétone dans les urines car l'organisme brûle les graisses car il ne peut utiliser le glucose comme source d'énergie et utilise les acides gras. Acétonurie, glycémie > à 2,5 g/l, pH veineux 30 mg, (après avoir éliminé une infection urinaire, hématurie, fièvre, une activité physique intense, une crise hypertensive ou hyperglycémique), recontroler à 3 reprises sur une période de 3-6mois. Si > 300 mg, rechercher une protéinurie Créatininémie pour le calcul de la clairance Cholestérol total, HDL et triglycérides Pour dépister une rétinopathie : Fond d’oeil (angiographie rétinienne demandée si nécessaire par l’ophtalmologiste) ECG de repos Epreuve d’effort (ECG ou scintigraphie myocardique) tous les 5 ans si âge > 55 ans et/ou autres FCV Echo doppler artériel des MI et des TSA 14  LES HYPOGLYCEMIES DE L’ADULTE (30minutes) OBJECTIFS SPECIFIQUES - Diagnostiquer une hypoglycémie - Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge I. Introduction : L'hypoglycémie est définie par une diminution de la glycémie VEINEUSE < 0,50g/l ( < 0,7g/l chez le diabétique ) Il existe des hypoglycémies asymptomatiques (biologiques, non perçues). Elle représente un accident majeur nécessitant un traitement urgent permettant d’éviter une souffrance cérébrale prolongée et des désordres neurologiques irréversibles. Dans la majorité des cas, elle survient chez un diabétique traité par l'insuline ou les sulfamides hypoglycémiants. II. Clinique La baisse de la glycémie se manifeste par une souffrance cérébrale avec risque de lésions cellulaires si inférieur à 0.2 g/l plus de 2 h et/ou cerveau fragilisé. A) MANIFESTATIONS CLINIQUES MINEURES (rappels) Symptômes neurovégétatifs Symptômes neuroglycopéniques - tachycardie, palpitations - asthénie - pâleur, sueurs froides - troubles de la concentration - tremblements - troubles de la parole, de la coordination motrice et pseudo ébriété - céphalées - modifications de la thymie - lipothymies - diplopie, flou visuel - sensation de faim impérieuse - douleurs abdominales. B) MANIFESTATIONS CLINIQUES GRAVES Ce sont surtout des troubles neuro-psychiques : - confusion ou troubles du comportement divers ; convulsions ; syndrome déficitaire - à l'extrême, coma hypoglycémique, d'abord agité avec hypertonie, hyperréflexie ostéotendineuse, Babinski bilatéral dans un contexte de pâleur, sueurs froides et hypothermie ; mais si l'hypoglycémie se prolonge, le coma devient calme et aréflexique. Ces manifestations graves sont non exceptionnellement suivies de séquelles neurologiques ou psychiques. 15 C) MANIFESTATIONS CHRONIQUES Elles représentent un stade séquellaire après des hypoglycémies sévères prolongées ou à la suite d'hypoglycémies répétées et méconnues, en particulier nocturnes. Il s'agit surtout de troubles psychiatriques (détérioration intellectuelle voire démence), de troubles neurologiques (état pseudobulbaire). III. Diagnostic positif : souvent tardif et rétrospectif+++ Souvent symptomatique, elle peut être asymptomatique.Tableau souvent stéréotypé pour le même patient. Aucun signe n'est spécifique et pas de parallélisme entre profondeur et signes CAT EN URGENCE 1- L’hypoglycémie est évoquée devant: Triade de Wipple Installation rapide des manifestations cliniques neuroglycopéniques. Glycémie capillaire < 0,50 g/l + Correction rapide des troubles après resucrage. 2- L’hypoglycémie est confirmée par la glycémie veineuse ≤ 0.5 g/l et ( < 0,7g/l chez le diabétique ) - préférentiellement au cours d’un malaise. - sinon au cours d’une épreuve de jeûne (avis spécialisé) PUIS : DIAGNOSTIC DE GRAVITE Hypoglycémies Légères patient conscient et capable de se il répond rapidement au resucrer tout seul traitement per os Hypoglycémies Modérées patient conscient mais a besoin pour le resucrage oral qui est d’une tierce personne en général efficace. Hypoglycémies Sévères troubles de conscience voire coma il nécessite un traitement +/- convulsions parentéral. En cas de non-sédation du malaise 10 à 15 minutes après resucrage, une deuxième dose de 15 à 20 g de sucre est nécessaire. IV. Etiologies : D’abord éliminer les hypoglycémies organiques de cause évidente 1. Hypoglycémies Sulfamides hypoglycémiants, insuline. médicamenteuses et toxiques Certains anti douleur ; Antidépresseurs ; Aspirine à forte dose. Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, enalapril). 16  2- Hypoglycémies d'origine Insuffisance surrénalienne primitive ou corticotrope : endocrinienne Insuffisance antéhypophysaire (déficit en GH et cortisol++) Hypothyroïdie profonde 3- Insuffisances hépatiques hépatite virale ; hépatite toxique. graves: défaut de glycogénolyse et de néoglucogenèse hépatiques cirrhose terminale, cancers I ou II du foie 4- Insuffisance rénale avancée 5- Dénutritions chroniques Malabsorptions, carences d'apport. 6- État de choc ou syndrome Inhibition aiguë de la néoglucogenèse hépatique. septique aigu : Puis penser aux insulinomes : PRISE EN CHARGE URGENTE PAR LE SPECIALISTE !!! V. Traitement de l’urgence : le malaise hypoglycémique Il s'agit d'un traitement urgent destiné à éviter l'aggravation des symptômes de la neuroglucopénie et le coma. Si le malade est conscient Le resucrage se fait par l’administration orale de 15 3 morceaux de sucre à 20 g de sucres à absorption rapide 3 cuillérées à café rases de confiture ou miel 1/2 verre de soda = 100 ml Pas de dattes; pas de chocolat ou de gâteaux!!! En cas d'opposition d'un patient neuroglucopénique ou de troubles de la conscience interdisant la voie orale L’hospitalisation est obligatoire en cas de troubles de conscience sévères le resucrage doit être effectué par du glucagon ou l'injection intraveineuse de 100 ml de sérum glucosé à 30% puis relais éventuel par perfusion de sérum glucosé à 10% Contrairement aux hypoglycémies survenant chez le diabétique insulinotraité, le recours au glucagon, pour corriger une hypoglycémie, peut être: Inefficace si la pathologie responsable entraîne une déplétion hépatique en glycogène (hypoglycémies de jeûne, insuffisance hépatique, alcoolisme). Dangereux dans certains hyperinsulinismes (tumeur bêta-langerhansienne, sulfamides), car aggrave l’insulinosécrétion. Devant tout malaise ou signe anormal chez un diabétique considérer comme hypoglycémie Et traiter immédiatement 17  LES OBÉSITÉS OBJECTIFS SPECIFIQUES - Définir et classer l’obésité et le surpoids selon l’OMS - Préciser les étiologies des obésités secondaires. - Citer les complications de l’obésité. - Décrire les troubles du comportement alimentaire fréquemment rencontrés chez les sujets obèses. - Citer les critères d’indications d’une chirurgie de l’obésité. I. INTRODUCTION. DEFINITION: L’obésité est une pathologie multifactorielle, à l'origine de nombreuses co-morbidités et touchant un nombre croissant de patients. C’est un problème de santé publique, la fréquence de l'obésité augmente avec l'âge. L’obésité se définit comme un excès de poids corporel et de masse grasse ayant des conséquences somatiques, psychologiques et sociales et retentissant sur la qualité de vie. En 1997, l’OMS a classé l’obésité parmi les maladies car elle met en jeu le bien être physique, psychologique et social de l’individu. L’obésité peut être définie pour le clinicien sur la base des critères anthropométriques : l’indice de masse corporelle qui est le rapport du poids (kg) sur la taille au carré (m²) soit un IMC ≥ 30 kg /m². Selon la définition de l’OMS on distingue: Obésité: Classe I (modérée) : ≥ 30,0 - 34,9 kg /m² Classe II (sévère) : 35,0 - 39,9 Classe III (massive ou morbide) : ≥ 40 Selon le phénotype on distingue L’obésité: - de type I : caractérisée par un excès de graisse sans accumulation préférentielle. - de type II ou obésité androïde : lorsque l’excès de graisse corporelle est concentré au niveau du tissu sous cutané du tronc et de l’abdomen. - de type III ou obésité viscérale: lorsque l’excès de graisse corporelle est situé dans la cavité abdominale. - de type IV ou obésité gynoïde : caractérisée par un excès de graisse localisé au niveau glutéo-fémoral. II. CLINIQUE ET EXPLORATIONS : Comment conduire le bilan chez un sujet obèse ? Avant de conduire les premiers entretiens, il faut rechercher d’abord une cause organique: inutile dans la plupart du temps, néanmoins, il faut chercher une cause devant un signe 18 d’appel précis: signes d’hypothyroïdie, troubles de règles dans le cadre d’un Syndrome des Ovaire polykystiques (OPK), hypercorticisme, tumeur hypophysaire ou signes orientant vers un syndrome génétique. OBESITES SECONDAIRES : 1- Trouble endocrinien : - Insuffisance thyroïdienne - Insuffisance somatotrope - Hypercorticisme - Hyperinsulinisme tumoral 2- Atteinte encéphalique : - Tm cérébrale (craniopharyngiome..) - Leucémie A- Premiers entretiens : Circonstances déclenchantes Antécédents familiaux : obésité familiale Évaluation des apports caloriques ET analyse du comportement alimentaire L’âge de début et l’ancienneté de l’obésité. Anamnèse pondérale : la courbe de poids Poids lors de certains événements : mariage, grossesse... Evaluation psychologique. Evaluation des dépenses énergétiques. B- L’examen physique : Évaluation de la surcharge adipeuse poids, taille, présence de vergetures si la constitution de l’obésité est rapide. Analyser la répartition du tissu adipeux par la mesure du tour de taille (TT). On définit donc o une obésité androïde: TT > 80 cm chez la femme et > 94 cm chez l’homme o Une obésité gynoïde. o Une obésité globale. Syndrome métabolique : IDF 2009 : 3 parmi 5 critères dont l’obésité abdominale o Glycémie > 1g/l ou DT2 avéré o Tour de taille > 94cm(H) et > 80 cm (F) o TA > 130/85 mm Hg ou traitement d’une HTA diagnostiquée o TG > 1,5g/l ou Trt hypotriglycéridémiant o HDL C < 0,40g/l (H), à la 1ère phalange du pouce du patient (définition OMS). C'est l'échographie qui permettra un calcul précis du volume thyroïdien et donc le diagnostic. 55 Un goitre peut être retrouvé dans diverses pathologies dont le diagnostic doit être évoqué : maladie de Hashimoto, thyroïdite subaigüe de De Quervain, maladie de Basedow, thyroïdite silencieuse, thyroïdite de Riedel, cancer anaplasique, lymphome thyroïdien, goitre lié à un trouble de l’hormonogénèse). 3) Les goitres simples Le goitre endémique par carence iodée reste un grand problème de Santé Publique dans certaines régions du monde. Le diagnostic de goitre simple est porté en l'absence de dysthyroïdie, d'auto-immunité, de thyroïdite, de suspicion de malignité, et de retentissement locorégional. Le goitre est habituellement diffus et homogène chez les sujets jeunes puis il devient multi- nodulaire. a. physiopathologie - facteurs nutritionnels : la carence iodée est à l'origine des goitres simples, pathologie rencontrée à l'état endémique dans de larges zones du globe (plus de 1,5 milliards d'individus touchés). - facteurs génétiques : Importance des antécédents familiaux à préciser dans les observations - facteurs hormonaux Les femmes sont les plus concernées : Rôle des estrogènes ? et surtout rôle des grossesses : il existe une augmentation de volume de la thyroïde de 10 à 20 % durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas de carence iodée. Beaucoup de goitres ne régressent pas après l'accouchement. - le tabac est un facteur favorisant b. histoire naturelle du goitre simple Le goitre se révèle vers l'adolescence (6 à 7 %). Il s'agit alors d'un goitre diffus avec hyperplasie homogène susceptible de régresser, de rester stable ou de se compliquer selon les facteurs favorisants (génétique, grossesse, environnement). Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très progressivement. c. Le goitre multi nodulaire : le goitre, au début homogène, va au bout de quelques années être le siège de tumeurs (adénomes voire cancers) ou de pseudotumeurs (zones de remaniements définissant des nodules limités par des zones de fibrose). Cliniquement le goitre devient multinodulaire, les lésions sont irréversibles. 56  Goitre « simple » Carence en Iode F>M 10 à 50 ans d ’évolution Normale Hyperplasie Hyperplasie micronodulaire Hyperplasie macronodulaire esthétique? gène? toxicité? compression?cancers? d. Les complications - Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante). - Le goitre compressif : l'augmentation du volume du goitre et l'acquisition de nodules peut entraîner des signes de compression locale d'autant plus dangereux que le développement se fera en intra thoracique (goitres plongeants) avec possibilité de syndrome asphyxique par compression trachéale. Les signes de compression sont : - dyspnée inspiratoire par compression trachéale, - plus rarement la dysphonie par compression du nerf récurrent, - la dysphagie par compression œsophagienne, - le développement d'un syndrome cave supérieur par compression veineuse profonde. Enfin, le développement d'un goitre multinodulaire rend très difficile le dépistage d'un carcinome thyroïdien au sein des nombreux nodules. - Le risque de cancer thyroïdien associé à un goitre nodulaire est de 3 à 5 %, ce chiffre ne diffère pas que le nodule soit unique ou non. e. L'exploration des nodules repose sur la description échographique, le dosage de la TSH et l'anamnèse (antécédent d'irradiation cervicale, antécédents familiaux de cancer thyroïdien médullaire). 57 La clinique qui mesure la partie palpable du goitre, repère les éventuels nodules (à reporter sur un schéma anatomique qui fait partie de l'observation) et recherche son retentissement sur les organes de voisinage. Le dosage de la TSH. Les goitres simples non compliqués sont euthyroïdiens, une hyperthyroïdie avec TSH basse révèle le passage à la toxicité. La constatation d'une TSH basse ou freinée incite à réaliser une scintigraphie thyroïdienne. Si la TSH est normale, une cytoponction à l'aiguille fine doit être envisagée. La conduite à tenir est alors guidée par les résultats cytologiques. Les anticorps anti thyroïdiens sont négatifs ce qui est un élément important du diagnostic différentiel avec les thyroïdites chroniques. L'échographie permet une évaluation précise du volume, montre une thyroïde homogène isoéchogène dans les goitres diffus, permet une description précise des nodules de la partie cervicale des goitres multinodulaires (aspect, mesures et localisation à reporter sur un schéma. pour permettre un suivi longitudinal) Pour les goitres plongeants - Cliniquement les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus - La radio de thorax montre une déviation de la trachée parfois une réduction de son calibre - Le meilleur examen est la TDM thoracique, sans injection d'iode (risque d'hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels), qui visualise le goitre et ses limites, les organes de voisinage et le calibre trachéal f. Le traitement des goitres simples : - Prévention de la carence iodée par l'iodation du sel (systématique au Maroc). - au stade du goitre simple, inhibition de la croissance thyroïdienne par la prescription d'un traitement freinateur de la TSH (LT4). Il n'y a pas de consensus sur la durée et la posologie du traitement. - au stade du nodule, les traitements freinateurs sont peu ou pas actifs et peuvent parfois faire basculer un goitre multinodulaire vers l'hyperthyroïdie (suivi hormonal des patients traités). - au stade des complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant compressif les traitements radicaux doivent être envisagés, chirurgie ou I131 pour les nodules fonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs. 3) D'autres pathologies thyroïdiennes se révèlent par un goitre : 58 Thyroïdite de Hashimoto La maladie de Basedow. Rarement le goitre est une conséquence d'une anomalie de l'hormonosynthèse par diverses anomalies moléculaires. II. LES NODULES THYROÏDIENS 1) définition : On désigne sous le nom de nodule toute hypertrophie localisée de la glande thyroïde (nodules = petit nœud). C’est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïde 2) épidémiologie, position du problème : Très grande fréquence : nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population générale, nodules infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 % de la population de 60 ans. Leur fréquence augmente avec l’âge ; le remaniement nodulaire du parenchyme thyroïdien constitue un phénomène physiologique du vieillissement. Les femmes sont plus touchées que les hommes. La découverte d'un nodule thyroïdien pose le problème du dépistage du cancer thyroïdien, sachant qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers, la proportion étant beaucoup plus faible pour les nodules échographiques, mais sachant également tout l'intérêt de traiter un cancer thyroïdien au stade précoce de nodule isolé sans métastases. La grande question actuelle est d'améliorer la stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens dans le but de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer. 3) Ainsi, la découverte clinique d'un nodule entraîne la recherche d'arguments en faveur de la malignité Par l'interrogatoire et l'examen : Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé, sexe masculin. ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin, du cancer du sein, des cancers ORL 59 ATCD familiaux de cancers thyroïdiens qui font évoquer le carcinome médullaire et le syndrome de Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, hyperparathyroïdie) mais il existe aussi des familles de cancer papillaires et de cancers oxyphiles Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de compression ou d'irritation locale. Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée motrice, flush. Par les examens complémentaires Le dosage de la TSH pour repérer les nodules toxiques ou pré toxiques Le dosage de la calcitonine, marqueur du cancer médullaire de la thyroïde : à demander en cas de symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule. Scintigraphie : examen spécialisé réservé aux nodules avec TSH basse. Echographie doppler de la thyroïde : permettra Le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule plein ou remanié La recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé. L'examen clé est la ponction cytologique à l'aiguille fine. On ponctionne les nodules cliniques ou suspects en échographie, la limite est en général d’1 cm. La ponction permet d'analyser des cellules issues du nodule et d’orienter le chirurgien en cas de cellules d’allure suspecte. Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste. EU-TIRADS Risque de CAT malignité TIRADS 1 Examen normal Pas de surveillance TIRADS 2 Lésion bégnine 0% Surveillance échographique TIRADS 3 Lésion très Surveillance probablement 2% - 4% échographique bégnine Ponction : ≥ 2,5 cm ou progression TIRADS 4 Lésion suspecte 6% - 17% Ponction ≥ 1,5 cm TIRADS 5 Lésion très suspecte 26% - 87% Ponction 4) Traitement Le traitement médical des nodules par hormones thyroïdiennes à dose frénatrice est peu efficace. 60 Le traitement chirurgical consiste en une thyroïdectomie, parfois une loboisthmectomie du côté du nodule avec examen extemporané ou examen anatomo-pathologique ultérieur qui décidera en fonction des résultats (cancer ou non) et des facteurs pronostiques de gestes complémentaires : (totalisation, curage, iode 131). 5) Surveillance Tout nodule laissé en place requiert une surveillance annuelle clinique, échographique (échodoppler cervical) devant s'assurer de la stabilité des lésions ainsi que le dosage de la TSH. CONCLUSION Le nodule thyroïdien est une pathologie le plus fréquemment bénigne ; seuls 5% des nodules s’avèrent malins. Les facteurs de risque de malignité sont le sexe masculin, l’âge très jeune ou avancé, les antécédents familiaux de cancer thyroïdiens et l’irradiation thérapeutique ou accidentelle. 6) QUID DES CANCERS THYROIDIENS, Les signes cliniques en faveur des cancers thyroïdiens Le plus souvent : nodule isolé (cancer dans moins de 10 % des nodules) Parfois signes évocateurs d'emblée : gêne cervicale, compression, douleur, nodule dur, adénopathies cervicales, flush et diarrhées en rapport avec un cancer médullaire. Les signes locaux sont particulièrement marqués dans les cancers anaplasiques. Parfois, métastases révélatrices plutôt adénopathies cervicales pour les cancers papillaires, métastases à distance pulmonaires et osseuses pour le cancer vésiculaire. La stratégie diagnostique a été exposée dans le chapitre nodules Anatomie pathologique des cancers thyroïdiens 1) LES CANCERS D’ORIGINE VÉSICULAIRE : LES CANCERS DIFFÉRENCIÉS DE BON PRONOSTIC : 85 % - papillaire (métastasent par voie ganglionnaire), les plus fréquents : 50 à 60 % - vésiculaire (voie sanguine) : 10 à 20 % LES CANCERS PEU DIFFÉRENCIÉS DE MAUVAIS PRONOSTIC - vésiculaire peu différencié - anaplasique : 5 à 10 % 2) LES CANCERS MEDULLAIRES SPORADIQUES OU FAMILIAUX (NEM2) : 5 % 3) LES AUTRES : lymphome, métastases : 1 % 61 La prise en charge du cancer de la thyroïde est particulièrement bien codifiée et doit être menée par une équipe spécialisée multi disciplinaire. La plupart des cancers thyroïdiens sont bien différenciés sans métastases, de bon pronostic. Quand cela est nécessaire, l'iode 131 permet un traitement spécifique in situ. Le traitement frénateur est un des éléments du contrôle à long terme. +++++++ Que doit comporter l’examen clinique des goitres et des nodules thyroïdiens ? L'examen clinique doit préciser : - la nature thyroïdienne de la ou des masses (mobile à la déglutition), - la structure diffuse ou nodulaire, - le caractère plongeant du goitre ou non dans le médiastin (fonction des possibilités de palpation du pôle inférieur lors de la déglutition). - Cet examen clinique recherche toujours la présence d'adénopathies cervicales - et de signes de compression locale (dysphonie, dysphagie, dyspnée, circulation collatérale). L'élévation bilatérale des membres supérieurs susceptible de majorer une dyspnée peut sensibiliser la recherche du retentissement local d'un goitre. - L'examen clinique doit également rechercher des signes d'hyper ou d'hypothyroïdie. - Le recueil d'informations cliniques en faveur ou non d'une dysfonction thyroïdienne fait partie de la même démarche. Il faut en outre recueillir les éléments sémiologiques qui pourront plaider en faveur de la nature bénigne ou maligne de cette masse. - Dureté du nodule à la palpation, - augmentation rapide de son volume, - présence d'adénopathies satellites seront en faveur de la malignité. La confirmation biologique de l'euthyroïdie sera apportée par le seul dosage de TSH. L'échographie doppler thyroïdienne permettra d'avoir une évaluation très précise du volume de la thyroïde et pourra préciser les caractères du nodule et sa vascularisation (classification EU- TIRADS). Une radiographie cervicale de face peut s'avérer utile (en particulier devant un goitre plongeant) pour rechercher un retentissement de l'hypertrophie thyroïdienne sur la trachée. La scintigraphie thyroïdienne est indiquée devant un ou des nodules avec hyperthyroïdie. La cytologie thyroïdienne effectuée à l'aiguille fine sur des nodules suspects et dont le diamètre est d’au moins un centimètre, est l'examen-clé à la condition d'être réalisée avec une technique de prélèvement et de lecture rigoureux. 62 LECONS DE PATHOLOGIE SURRENALIENNE 1. Les Syndromes de Cushing (1h30) 2. Les insuffisances surrénaliennes (1h00) 3. Les hyperaldostéronismes (15 minutes) 4. Les phéochromocytomes (15 minutes) 1. LES HYPERCORTISOLISMES PRE REQUIS - anatomie des surrénales - physiologie de la surrénale - Séméiologie de la surrénale OBJECTIFS SPECIFIQUES - Citer les grands types de pathologies conduisant à un excès de sécrétion de cortisol. - Evoquer un hypercortisolisme. - Différencier les 4 principales étiologies des hypercortisolismes. - Citer les conséquences à moyen et long terme d’un excès non contrôlé de cortisol. - Décrire les principes des thérapeutiques I. INTRODUCTION. DEFINITION: Les hypercortisolismes regroupent l’ensemble des manifestations secondaires à un excès chronique de glucocorticoïdes qui peut s’associer à une hypersécrétion d’androgènes et/ou d’œstrogènes surrénaliens et/ou de minéralocorticoîdes. Cette définition exclut la cause iatrogène liée à une corticothérapie prolongée et à forte dose. La première description des manifestations cliniques des hypercortisolismes a été faite, en 1932, par Harvey Cushing d’où le nom du Syndrome de cushing. Ces affections sont rares, l’incidence est estimée entre 8 et 12 cas par million d’individus et par an. II. ETIOPATHOGENIE : On reconnaît 4 grandes causes : - Les hypercortisolismes ACTH dépendant, dus soit à un adénome hypophysaire corticotrope = maladie de cushing, soit à une sécrétion ectopique d’ACTH par une tumeur maligne = Syndrome de cushing paranéoplasique. 63 - Les hypercortisolismes ACTH indépendant dus soit à une tumeur surrénalienne bénigne ou maligne, soit à une hyperplasie bilatérale nodulaire des surrénales. III. DIAGNOSTIC POSITIF : TDD : Maladie de Cushing A. CLINIQUE 1. Les manifestations morphologiques évocatrices : Une prise de poids modérée et des modifications de la répartition des graisses: - Obésité facio - tronculaire, faciès arrondi, lunaire ; - Le cou est élargi avec comblement des creux sus-claviculaires ; - Bosse de bison (buffalo-neck) ; - Abdomen distendu en besace. Cette fausse obésité contrastant avec un aspect grêle des membres dû à une amyotrophie prédominant à la racine des membres et responsable d’une asthénie. 2. Les manifestations qui témoignent de l’hypercatabolisme protidique Cutanées : - érythrose du visage ; - peau amincie, fragile avec retard de cicatrisation ; - Vergetures pourpres et larges, situées au niveau de l’abdomen, des flancs, des seins, des aisselles et de la face interne des cuisses ; - ecchymoses et des hématomes facilement provoqués. Musculaires : amyotrophie plus accusée au niveau de la racine des membres (signe du tabouret) Hypercatabolime au niveau de l’os : OSTEOPOROSE 3. Signes d’hyperandrogénie : d’intensité variable allant d’une simple séborrhée, d’acné, d’hirsutisme voire véritable signes de virilisation (golfes frontaux, voix grave, hypertrophie clitoridienne) 4. Autres manifestations cliniques : HTA: fréquente. Le risque d’accidents thromboemboliques artériels et veineux est accru. Troubles de la fonction gonadique : Chez la femme : une oligo-aménorrhée et des troubles de l’ovulation. Chez l’homme : une diminution de la libido voire une impuissance. Troubles psychiques: anxiété, irritabilité voire dépression sévère, bouffées délirantes et psychoses maniaco - dépressives. B. PARACLINIQUE 1. Les signes d’orientation non spécifiques : - Intolérance aux hydrates de carbone ou diabète. - Dyslipidémie: des TG, du cholestérol et modérée du HDL. - Hypokaliémie: fréquente en cas de sécrétion ectopique d’ACTH, et en cas de corticosurrénalome malin. - NFS: ↑ PNN, lymphopénie, la polyglobulie vraie est exceptionnelle. 2. Signes de confirmation+++: a. Exploration hormonale de base: 64 Comporte 2 examens essentiels, le dosage du cortisol libre urinaire d’une part, et l’établissement du cycle nycthéméral du cortisol plasmatique d’autre part : Le cortisol libre urinaire: CLU+++ - Mesuré sur les urines de 24h. - Son élévation est l’indicateur le plus sensible d’un hypercortisolisme, un taux 4 fois la normale confirme le diagnostic. Le cycle du cortisol plasmatique:+++ - Montre des taux élevés le long du nycthémère y compris les environs de minuit ; Constitue un excellent test diagnostique ; mais nécessite une hospitalisation : On peut utiliser le cortisol salivaire: non invasif et non stressant. C’est le reflet direct du cortisol libre plasmatique. Dosage non disponible au Maroc Dosage de l’ACTH plasmatique : Un taux d’ACTH < 5pg /ml signe l’ACTH indépendance du syndrome de cushing, un tx supérieur à 15pg/ml signe l’ACTH dépendance. b. Explorations dynamiques: Font appel aux tests de freinage par le dexaméthasone (DXM): Le freinage minute : Consiste en une prise orale de 1mg de DXM entre 23h et 24h, avec dosage de la cortisolémie à 8h le lendemain matin. - Chez le sujet normal, la cortisolémie s’abaisse en dessous de 10 ng /ml; en cas d’hypercortisolisme, la cortisolémie reste > 18 ng /ml. - C’est un test de débrouillage pour éliminer les diagnostics différentiels. Le freinage faible de Liddle : ++ Consiste en l’administration de 2 mg de DXM /j à raison de 0,5mg/6h pendant 48 h et la mesure du CLU qui doit normalement chuter le 2ème jour du test. Il faut également mesurer le cortisol de 8h à la fin du test, 06h après la dernière prise de DXM, celui-ci doit être freiné. IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE: +++ LES ELEMENTS D’ORIENTATION CLINIQUES -une mélanodermie : oriente vers un cushing ACTH dépendant -un virilisme : oriente vers une néoplasie surrénalienne -un syndrome tumoral (céphalées, tr visuels) : oriente vers une maladie de cushing -une altération profonde de l’état général : oriente vers une cause maligne A. Sd de cushing ACTH dépendants : A ce stade il faut réaliser un test de freinage fort pour différencier entre une maladie de cushing et une sécrétion ectopique d’ACTH. Il consiste en l’administration de 2mg de DXM toutes les 6h pdt 48h, et dosage du CLU le 2 ème jour. Une diminution franche du CLU (>50%) est attendue dans la maladie de cushing. a- La maladie de cushing : 70% Intéresse préférentiellement les femmes jeunes (sex-ratio de 3 :1à 10:1). 65  La symptomatologie est d’intensité modérée et d’évolution progressive. Elle est marquée par un hypercortisolisme pur avec une mélanodermie ; l’hyperpilosité est peu marquée. Sur le plan biologique : Le taux d’ACTH est normal ou peu augmenté; Le test de freinage fort est positif; Sur le plan morphologique : L’IRM: les microadénomes corticotropes apparaissent comme une lésion en hyposignal par rapport à l’hypophyse saine, avec prise de contraste après l’injection de gadolinium, ils sont souvent latéralisés. La TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie surrénalienne bilatérale symétrique. b- Sécrétion ectopique d’ACTH : 10% Intéresse à part égal homme et femme. L’âge moyen des patients est avancé. Le tableau clinique est rapidement évolutif, marqué par l’intensité des signes cataboliques, une mélanodermie, un virilisme et une altération profonde de l’état générale. Sur le plan biologique : L’alcalose hypokaliémique est fréquente. Les androgènes sont élevés. L’hypercortisolisme est intense, l’ACTH est souvent élevée. Le test de freinge fort est négatif. Sur le plan morphologique : La TDM surrénalienne peut montrer une hyperplasie surrénalienne bilatérale, et la TDM thoracho-abdominale permet de mettre en évidence la tumeur primitive : souvent une tm broncho-pulmonaire (cancer bronchique à petites cellules ou carcinoïde), rarement une tm thymique ou pancréatique. B. Sd de cushing ACTH indépendant : a- Tumeurs surrénaliennes unilatérales : ❖ L’adénome surrénalien : L’hypercortisolisme est pur, d’évolution progressive et souvent modéré. A l’imagerie : la TDM montre une tumeur unilatérale, bien limitée, de taille généralement 6 cm, avec souvent extension locorégionale voire à distance. La surrénale controlatérale est atrophiée. b- Atteinte bilatérales des surrénales : Plus rares V. RETENTISSEMENT DE L’HYPERCORTISOLIMSE - Métabolique : IHC voir diabète, dyslipidémie - Osseux : ostéopénie voir ostéoporose - Cardio-vasculaire : HTA - Infectieux : prédisposition aux infections notamment les infections mycosiques VI. PRINCIPES THERAPEUTIQUES A- MOYENS : 1. Le traitement médical. Le traitement médical constitue un ttt adjuvant en pré opératoire ou après radiothérapie en attendant l’effet de cette dernière. Substances à action surrénalienne: - OP’DDD (orthopara-dichloro-diphenyl-dichloréthane): c’est un dérivé de l’insecticide DTT. Il a une action cytotoxique vis-à-vis des cellules corticosurrénaliennes. - Dérivés imidazolés : +++ Kétoconazole++: c’est antifongique imidazolé, 2. La chirurgie : La chirurgie hypophysaire : - Effets IIaires: - le diabète insipide survient dans 3% des cas ; - l’insuffisance antéhypophysaire est d’incidence variable. La chirurgie surrénalienne 3. La radiothérapie et la radiochirurgie: Utilisée en 2ème intension après le traitement chirurgical ou si le patient est inopérable. Effets IIaires : - Risque de tumeur cérébrale radio-induite ; - Risque d’hypopituitarisme ; B- INDICATIONS: 1. La Maladie de cushing : chirurgie hypophysaire = ttt de choix 2. Sécrétion ectopique d’ACTH : chirurgie. 3. Adénome surrénalien: surrénalectomie unilatérale. 4. Carcinome surrénalien: chirurgie. Le pronostic reste sévère. 67  VII. CONCLUSION : En pratique, la prise en charge de l’hypercortisolisme se base successivement sur : - le diagnostic positif et l’enquête étiologique pour proposer une thérapeutique adaptée. - Le diagnostic étiologique des hypercortisolismes reste l’un des plus délicats de l’endocrinologie. L’évolution spontanée de l’hypercortisolisme est mortelle du fait des complications cardio – vasculaires. 2. LES HYPOCORTISOLISMES PRE REQUIS - anatomie des surrénales - physiologie de la surrénale - Séméiologie de la surrénale OBJECTIFS SPECIFIQUES - Identifier les grands types d’affections qui entrainent une insuffisance de sécrétion des glandes surrénales. - Evoquer une insuffisance surrénalienne aigue dans un contexte d’urgence. - Démarrer la prise en charge diagnostique et thérapeutique en cas de suspicion d’insuffisance surrénalienne aiguë. - Prescrire un traitement de substitution surrénalienne - Expliquer au patient ce traitement, ses modalités et sa surveillance. I. INTRODUCTION: Les hypocortisolismes sont définis par un déficit de sécrétion total ou partiel des hormones corticosurrénaliennes (glucocorticoides ; minéralocorticoides et à moindre degré androgènes surrénaliens). 2types de maladies selon l’origine de l’atteinte: - Les insuffisances surrénaliennes primitives par atteinte directe des glandes surrénales, = maladie d'Addison; - Les insuffisances secondaires à un déficit en corticotrophine hypophysaire (ACTH ; hormone adrénocorticotrophique) ; = insuffisances corticotropes. Selon le degré du déficit et la rapidité d’installation du trouble, on distingue deux variétés: 68  - Les insuffisances surrénales lentes, responsables de manifestations chroniques, et - les insuffisances surrénales aiguës qui peuvent être mortelles en l’absence de diagnostic et de traitement précoces. Toute insuffisance surrénale lente ou chronique est susceptible de se compliquer d’insuffisance surrénale aiguë ISA: complication grave mettant en jeu le pronostic vital. C’est donc une pathologie grave par sa complication d’ISA qui menace le Pc vital et dont il faut prévenir l’apparition (prévention). On note l’importance du trt substitutif et de son adaptation en cas de stress ou infections ou canicule ou diarrhée. II. PHYSIOPATHOLOGIE: Les troubles cliniques et biologiques sont la conséquence du défaut des secrétions corticosurrénaliennes : - L’insuffisance en cortisol est responsable de l’asthénie et de la tendance hypoglycémique (diminution des réserves glycogéniques du foie et du muscle) - L’élévation de l’ACTH est responsable de la mélanodermie. - L’insuffisance en aldostérone entraîne une perte sodée urinaire avec tendance à la déshydratation extracellulaire et à l’hyperhydratation intracellulaire par transfert de l’eau vers le secteur intracellulaire, une hyperkaliémie (échange Na/K au niveau du rein) - L’insuffisance en androgènes surrénaliens n’a aucune conséquence connue. III. INSUFFISANCE SURRENALIENNE CHRONIQUE A. TDD : IS lente (maladie d’Addison) 1. Signes cliniques a. Signes cliniques communs : - AEG progressivement croissante : ▪ Asthénie : constante, physique, psychique et sexuelle. A rythme circadien, accompagnée d’arthralgies, myalgies. ▪ Amaigrissement : constant mais très progressif, il attire peu l’attention résultant d’une anorexie, contrastant avec une appétence pour le sel. - Signes digestifs : nausées, douleurs abdominales, trouble de transit. - Hypotension artérielle systolique, hypotension orthostatique, normalisation tensionnelle chez l’hypertendu. - Manifestations hypoglycémiques : au cours du jeûne, efforts physiques… - Signes psychiatriques : dépression, troubles d’allure psychotique. - Troubles génitaux: aménorrhée chez la femme, dysfunction érectile chez l'homme. b. Signes cliniques spécifiques à la Maladie d'Addison: La mélanodermie : Signe d’appel majeur, mais elle peut être modérée et ne pas attirer l’attention. Elle est de plus sans valeur chez les sujets normalement très pigmentés. Typiquement : - Pigmentation brune voisine du hâle solaire, mais plus hétérogène, un peu « sale». 69 - Prédomine aux régions normalement pigmentées : aréoles des seins, organes génitaux ; aux zones de frottement : coudes, ceinture ; aux zones exposées au soleil ; aux plis de flexion, face palmaire des mains, articulations interphalangiennes ; souligne les cicatrices. - Atteint également les muqueuses : « taches ardoisées » de la face interne des joues, de la langue, des gencives, et les phanères : cheveux, ongles 2. Diagnostic positif : Signes d’orientation : Conséquences du déficit hormonal - Iono : hypernatriurie. ; hyponatrémie, hyperkaliémie sont mineures ou absentes dans les formes compensées, de même que l’hypercalcémie. Leur apparition annonce la décompensation aiguë. - Tendance à l’hypoglycémie à jeun et courbe d’hyperglycémie provoquée plate. - Opsiurie = retard à l’élimination de l’eau lors de l’épreuve de Robinson : en 4 heures l’eau ingérée doit normalement être entièrement éliminée (test devenu désuet). - NFS : éosinophilie caractéristique. Diagnostic de certitude = Exploration hormonale+++ 1. Dosages statiques - Effondrement du cortisol plasmatique dosé à 8 heures, mais aussi à n’importe quel moment de la journée - Effondrement de l’aldostéronémie alors que la rénine est élevée (dosage non systématique) - Augmentation de l’ACTH plasmatique. Cette augmentation de l’ACTH alors que le cortisol est bas signe l’origine surrénale de l’insuffisance surrénale. 2. Tests dynamiques - Test au Synacthène immédiat: absence d’élévation du cortisol sous stimulation par 0,25 mg de synacthène IV ou IM (dosages à T0, T1/2h, T1h) : non disponible au Maroc NB : le synacthène = Analogue pharmacologique de l'ACTH; stimule directement la corticosurrénale. B. Diagnostic étiologique 1. insuffisance surrénalienne primitive : - Tuberculose bilatérale des surrénales (maladie d’ADDISON classique) : 20% des causes d'ISP ; au Maroc plus... car endémie BK. - Insuffisance surrénale auto-immune, fréquente, due à des anticorps antisurrénaux, qui peuvent disparaître du sérum après une longue évolution. Cette forme peut paraître isolée, ou s’associer à d’autres maladies auto immunes, notamment maladies thyroïdiennes auto immunes, diabète de type 1, maladie de BIERMER, vitiligo, hypoparathyroïdie. - Métastases surrénaliennes bilatérales (poumons surtout) - Blocs enzymatiques surrénaliens - Infiltration des surrénales par amylose, lésions mycosiques (histoplasmose, coccidiomycose) - Hémorragie des surrénales (AVK ou d’infection sévère) 70 - Traumatisme ou investigation radiologique vasculaires Enquête étiologique - Echographie, scanner des glandes surrénales à la recherche de calcifications en faveur de l’origine tuberculeuse ou mycosique, de masses pouvant témoigner de métastases (accessibles à la ponction) ; radiographie de thorax (séquelles de tuberculose). - Recherche d’anticorps antisurrénaux. Leur absence n’élimine pas cependant l’origine auto-immune de l’affection. - Les insuffisance surrénales des blocs enzymatiques incomplets à révélation tardive sont généralement purement biologiques et se manifestent dans un contexte particulier d’hyperandrogénie. 2. Insuffisance surrénalienne corticotrope: D’origine hypophysaire ou hypothalamique, elle est due à la carence en ACTH et ne comporte pas de déficit minéralocorticoïde, l’adostérone restant stimulée par la rénine. Il y a donc peu de risque d’insuffisance surrénale aigue sauf si déclenché par un stress ou interruption du traitement. Souvent conséquence d’une erreur thérapeutique : RSS (régime sans sel) abusif ou diurétique Clinique : Dépigmentation: pâleur généralisée, évidente chez les sujets bruns, au niveau des zones habituellement pigmentées (mamelons, OGE); Début : souvent insidieux: le diagnostic est souvent tardif. La corticothérapie au long cours+++ : Cause la plus fréquente d'insuffisance corticotrope, résultant de la mise au repos de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, aboutissant progressivement à une atrophie surrénalienne. Seule la fonction glucocorticoïdes est atteinte. Aspect masqué par l'érythrose faciale dans l'IS corticotrope faisant suite à une corticothérapie prolongée. VI. ISA: L’insuffisance surrénalienne aiguë constitue la complication majeure de l’ISL. Elle est mortelle en l'absence de traitement. Parfois révélatrice, c’est un accident grave et une urgence thérapeutique. L’essentiel est d’en faire le diagnostic, ce qui est parfois malaisé lorsque l’insuffisance surrénale n’est pas connue. 1 Circonstances étiologiques 1. Accident évolutif d’une insuffisance surrénale chronique - cas le plus fréquent - peut révéler la maladie : déclenchée par un stress : accident intercurrent, intervention chirurgicale etc - souvent conséquence d’une erreur thérapeutique : - régime sans sel abusif, prise de diurétiques, - non adaptation des doses au cours d’un stress, infection, diarrhée, interruption du traitement ou le jeûne 2. Hémorragie des surrénales - sous traitement anticoagulant - lors d’infection sévères 71  - dues à un traumatisme, une investigation radiologique vasculaire. 3. Au cours d’infections graves, par nécrose sans hémorragie - des cas d’IS ont été rapportés au cours du SIDA - septicémies à levures 4. Bloc enzymatique complet Le bloc enzymatique complet en 21 hydroxylase se révèle à la naissance par une IS aiguë avec perte de sel et un pseudo hermaphrodisme chez la fille. 2 Tableau clinique - Déshydratation extracellulaire majeure, avec collapsus cardio vasculaire, pli cutané - Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales pouvant réaliser un tableau pseudo chirurgical, trompeur. - Fièvre, d’origine centrale ou due à une infection surajoutée (qui peut être le facteur déclenchant) - Douleurs musculaires diffuses - Troubles neuropsychiques : confusion, délire, obnubilation, coma. 3 Examens complémentaires - Ionogramme sanguin, et urinaire si possible (sur échantillon) : hyponatrémie, hyperkaliémie, fuite sodée urinaire. - Glycémie basse, élévation de l’urée sanguine par insuffisance rénale fonctionnelle - ECG pour juger du retentissement d’une hyperkaliémie - Un prélèvement sanguin sera effectué pour dosage du cortisol, dont l’effondrement dans cette situation de stress viendra ultérieurement confirmer le diagnostic. Un test au Synacthène pourra être réalisé une fois la période aiguë passée. Il ne faut pas attendre le résultat des examens complémentaires pour traiter. Même en cas de doute, il ne faut pas hésiter à instituer la réanimation hydroélectrolytique et l’hormonothérapie : des erreurs par excès sont préférables à des erreurs par défaut. Le diagnostic est confirmé par la réponse thérapeutique à l'administration de fortes doses d'hydrocortisone. IV. TRAITEMENT: A- BUT: mise en route d'un traitement substitutif à vie + éviction de l'ISA, et assurer une bonne qualité de vie au patient. B. Traitement ISA Il doit être débuté dès le diagnostic suspecté, au domicile du malade si possible (injection IV ou IM de 100 mg d’hydrocortisone) puis poursuivi à l’hôpital, en USI. Il comporte : 1. 2 à 3 litres de sérum glucosé isotonique additionné de 8-12 g/l de NaCl pendant les deux premières heures (préférable au sérum salé isotonique car il faut apporter du glucose), sans adjonction de KCl. La quantité de liquide à apporter dans les 24 premières heures est de l’ordre de 6 à 8 litres. — En cas de collapsus sévère : remplissage vasculaire. 2. Traitement hormonal par voie parentérale - Hemi succinate d’hydrocortisone IV : 100 à 400 mg en perfusion continue par seringue électrique pour les 24 h, après un bolus IV de 100 mg : à ces doses, l’hydrocortisone a un pouvoir minéralocorticoïde, qu’il est inutile d’associer. 72 Passage à la voie orale dès stabilisation à des doses minimales de 60 mg d’hydrocortisone en 3 prises puis dégression progressive des doses d’HC sera faite en fonction de la réponse clinique et biologique du patient jusqu’à la dose habituelle. 3. Recherche et traitement du facteur déclenchant, notamment infectieux 4. Surveillance - Clinique : pouls, pression artérielle, diurèse, température, bases pulmonaires, ECG (recherche de signes d’hyperkaliémie). - Biologique : ionogramme sanguin toutes les 4 heures permettant d’adapter les apports de liquides et d’électrolytes. 5. Après la phase aiguë : Diminution progressives des apports hydrosodés et hormonaux ; passage à la voie orale après 3 à 4 jours. 6- Education des patients pour éviter les récidives C. Traitement symptomatique de l’IS lente Il est simple : remplacement des stéroïdes manquants - Glucocorticoïde : HYDROCORTISONE, 20 à 30 mg par jour en deux ou trois prises, matin et midi ou matin, midi et soir. - Minéralocorticoïde : FLUDROCORTISONE∗ (9 alpha fluoro hydrocortisone, disponible seulement dans les pharmacies centrales des hôpitaux mais pas disponible au Maroc) : 50 à 100 μg/j. Le patient doit être averti : + + + - Du danger d’interrompre le traitement : il s’agit d’un traitement à vie - De la nécessité de doubler les doses en cas de fatigue anormale, d’agression : tout type d’infections, virales notamment. - Lors d’interventions chirurgicales, d’accouchement, de maladie sévère, l’hydrocortisone parentérale sera employée. - Du danger du régime sans sel ou de la prises de médicaments responsables de pertes hydo sodées : diurétiques, laxatifs - Il doit être muni d’hydrocortisone injectable à utiliser en cas de troubles digestifs et de suspension de l’alimentation orale, - Il doit être muni d’une carte d’addisonnien, comportant le diagnostic, le traitement suivi, les coordonnées de son médecin. - Ne pas jeûner le ramadan. - Comblement des creux sus claviculaires D. Surveillance du traitement - Essentiellement clinique : poids, pression artérielle, sthénie, permettant de dépister un sur ou sous dosage - Ionogrammes sanguins et urinaire - Eventuellement dosage de la rénine : sa normalité traduit la qualité de la compensation en minéralo corticoïdes. Il est rare que l’ACTH se normalise complètement, même lorsque la compensation en hydrocortisone est correcte. E. Traitement étiologique 73  Lorsque l’IS est d’origine tuberculeuse, il est de mise d’instituer un traitement spécifique, bien que l’infection tuberculeuse précède en général de plusieurs années l’apparition de l’IS. Il ne faut cependant pas compter sur une guérison de la maladie surrénalienne. V. CONCLUSION : Le trt d’une IS aigue doit être réalisé en urgence. La pec thérapeutique comprend : - d’une part le trt symptomatique avec réhydratation, apport sodés puis glucosés, et - d’autre part, l’administration d’HSHC par voie parentérale. Le facteur déclenchant doit également être traité lorsque c’est possible. Enfin, le meilleur trt de l’IS aigue est préventif. Dans cette optique, la reprise de l’éducation du patient est indispensable après chaque décompensation... 3. LES PHEOCHROMOCYTOMES PRE REQUIS - anatomie des surrénales - physiologie de la surrénale - Séméiologie de la surrénale OBJECTIFS SPECIFIQUES - Evoquer un phéochromocytome I. INTRODUCTION Les phéochromocytomes sont des tumeurs issues des cellules chromaffines (phéochromocytes) de la médullosurrénale (= phéochromocytomes) ou extra-surrénales (= paragangliomes), secrétant des catécholamines. Bien que rares, ils doivent être dépistés précocément : Ils représentent une cause curable d’hypertension artérielle, Ils peuvent être mortels à l’occasion d’une poussée hypertensive, Ils sont parfois malins, Ils peuvent appartenir au cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple 74  II. Manifestations cliniques très variables d’un sujet à l’autre, d’un moment à l’autre. 1. Symptômes paroxystiques : Les plus caractéristiques Variables dans leur fréquence, leur durée, leur intensité Ils se traduisent par : La triade de Ménard : Céphalées, palpitations, sueurs profuses, Pâleur, refroidissement des extrémités Anxiété, tremblements, parfois vomissements, troubles visuels, douleurs abdominales ou thoraciques Au cours de ces accès, la TA peut être considérablement élevée. 2. Symptômes chroniques En cas de sécrétion permanente de la tumeur Sont émaillés de symptômes paroxystiques HTA de niveau variable, résistante aux traitements habituels, accompagnée parfois d’une hypotension orthostatique caractéristique. 3. Formes asymptomatiques III. Formes cliniques 1. Formes associées Les phéochromocytomes font parfois partie des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) :. NEM 2a = phéochromocytome habituellement bilatéral + cancer médullaire de la thyroïde (CMT) + hyperparathyroïdie ; NEM 2b qui comporte phéochromocytome + CMT, névromes sous muqueux et aspect marfanoïde, mais pas d’hyperparathyroïdie. Ces syndromes sont familiaux (transmission autosomique dominante). 2. Formes malignes Environ 10 % des cas. 3. Formes topographiques 90 % des phéochromocytomes sont d’origine médullosurrénalienne. Des phéochromocytomes extra-surrénaux (appelés aussi paragangliomes) ont été trouvés dans des régions allant de la base du crâne jusqu’au plancher pelvien. IV. Diagnostic 1. Dépistage Il peut être fait à l’occasion d’une HTA paroxystique, d’une HTA rebelle ou d’une enquête familiale, mais les phéochromocytomes sont rares et les dosages, difficiles et coûteux, doivent être orientés par la clinique : la triade symptomatique, accès de sueurs, céphalées et palpitations a une 75 excellente sensibilité et l’absence de ces trois symptômes chez un patient hypertendu rend peu probable le diagnostic. 2. Lorsque le diagnostic est suspecté, les dosages biologiques précèdent la recherche topographique des lésions. Dosages statiques Dans les urines surtout, recueillies sur milieu acide : dosage des catécholamines et surtout métanéphrines des 24 heures. La mesure des VMA (acide vanylmandélique) est moins fiable et n’est plus pratiquée. Dans le sang : dosage des métanéphrines plasmatiques +++. Les tests dynamiques sont abandonnés. Imagerie Elle n’intervient qu’après que le phéochromocytome ait été prouvé biologiquement, pour localiser la tumeur et dépister les localisations multiples. La tomodensitométrie et l’IRM sont les examens de choix. La scintigraphie à la MIBG (méta iodo benzyl guanidine) permet l’exploration du corps entier à la recherche de localisations multiples, ectopiques, de métastases. Elle révèle de très petites lésions pouvant échapper au scanner ou à l’IRM. Les phéochromocytomes sont également susceptibles de fixer la somatostatine marquée (OCTREOSCAN) V. Principes thérapeutiques En l’absence de diagnostic et de traitement, les patients sont exposés à des accidents hypertensifs sévères, accidents vasculaires cérébraux, œdème pulmonaire, accidents coronariens, cardiomyopathies, morts subites parfois à l’occasion d’une anesthésie, d’un accouchement. Le traitement est chirurgical mais doit être parfois précédé d’une préparation médicale préopératoire afin de contrôler l’HTA, de corriger la volémie et de prévenir les troubles du rythme. L’ablation d’un phéochromocytome est une chirurgie à haut risque nécessitant une collaboration étroite entre le chirurgien et l’équipe anesthésique. Les fluctuations hémodynamiques per et post opératoires représentent le principal danger. 76 LES HYPERALDOSTERONISMES PRE REQUIS - anatomie des surrénales - physiologie de la surrénale - Séméiologie de la surrénale OBJECTIFS SPECIFIQUES - Evoquer un hyperaldostéronisme primaire - Rattacher un hyperaldostéronisme primaire à une tumeur surrénalienne I. INTRODUCTION Etat d'hyperminéralocorticisme primaire, par hypersecrétion d'aldostérone par la zone glomérulée de la corticosurrénale, indépendante de la rénine. Les hyperaldostéronismes primaires sont peu fréquents, responsables de 1 à 2% des hypertensions artérielles, mais doivent être évoqués devant toute hypertension artérielle accompagnée d'une hypokaliémie. II. DIAGNOSTIC POSITIF CLINIQUE : Hypertension artérielle de degré divers, BIOLOGIE EVOCATRICE : - Hypokaliémie - avec alcalose et kaliurèse conservée. - le plus souvent asymptomatique, parfois responsables de signes cliniques: syndrome polyurodypsique, fatigabilité musculaire, paresthésies, voire accès paralytiques, allongement de QT à 'ECG. - pouvant être masquée par un régime sans sel++ - Hypernatrémie modérée, ou natrémie normale (pas d'hyponatrémie) 77  CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC : repose sur l'association d'une élévation de l'aldostérone plasmatique et d'un effondrement de la rénine (et de l'angiotensine). Pour être interprétables, ces dosages doivent être effectués en régime normosodé, dont on s'assure par une mesure conjointe de la natriurèse : supérieure à 100mmol/24h. En l'absence de ces éléments il est inutile -et coûteux- de demander une imagerie surrénale. Dans les cas douteux, l'interprétation des dosages peut être sensibilisée par la charge en sel: 6g/J per os pendant 3 jours ou perfusion de serum salé isotonique: 2 litres en 2h (risque d'être mal supportés par un patient hypertendu): l'hyperaldostéronisme n'est pas freinable par la charge sodée. III. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Il est parfois difficile, mais il est utile car il détermine l'attitude thérapeutique, encore que les deux premières variétés d'hyperaldostéronisme primaire puissent être traitées médicalement par les anti-aldostérone. 1-Adénome de Conn +++ - Cause la plus fréquente (70% des cas) - Adénome unilatéral secrétant de l'aldostérone, exceptionnellement carcinome - Entraîne un tableau typique d'hyperaldostéronisme primaire - Echappe totalement à l'angiotensine, qui est effondrée ainsi que la rénine. - Mais possède une sensibilité à l'ACTH - Origine inconnue En faveur de l'adénome de Conn Tableau typique d'hyperaldostéronisme primaire avec kaliémie très basse ( 20 ng/ml chez l'homme comme chez la femme ➔1ère ÉTAPE : ÉCARTER LES HYPERPROLACTINÉMIES DE CAUSE GÉNÉRALE ET LES HYPERPROLACTINÉMIES D'ORIGINE MÉDICAMENTEUSE. : La grossesse (ßhCG), l'hypothyroïdie périphérique (TSH, cause classique mais rare d'hyperprolactinémie), l'insuffisance rénale chronique sont facilement écartées Un interrogatoire soigneux doit permettre enfin de s'assurer de l'absence de prise médicamenteuse susceptible d'élever la prolactinémie. ➔ 2ème ÉTAPE, LORSQUE LES CAUSES MÉDICAMENTEUSES OU GÉNÉRALES D'HYPERPROLACTINÉMIE SONT ÉLIMINÉES : ENVISAGER LA POSSIBILITÉ D'UNE TUMEUR DE LA RÉGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE : IRM HH ADENOME SOMATOTROPE : Acromégalie I. Définition L'acromégalie (« hypertrophie singulière des os et des extrémités », maladie de Pierre Marie) est une affection rare (prévalence estimée 50-70/1million) et grave Hypersécrétion d'hormone de croissance (GH) -Correspond le plus souvent à un adénome hypophysaire. -Evolution spontanée avec syndrome tumoral, insuffisance anté-hypophysaire, et complications cardio- vasculaires -Traitement le plus souvent chirurgical d’emblée II. Forme typique Signes cliniques : en plus du syndrome tumoral hypophysaire (très fréquent qu’il s’agit le plus souvent de macro adénome) 96 1. Le syndrome dysmorphique Transformation morphologique très progressive, souvent non remarquée par le patient ni son entourage. L’obtention de photographies anciennes est utile pour apprécier l’évolution de la maladie. Elle est due à l’épaississement des cartilages, du périoste, du revêtement cutané et sous- cutané. a. Tête et cou — Peau épaisse, rides profondes, — Epaississement des lèvres et du nez — Saillie des arcades sourcilières par pneumatisation des sinus frontaux — Prognathisme avec perte de l’articulé dentaire ; écartement des dents — Macroglossie — Saillie de la protubérance occipitale externe (« chignon ») — Infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx (gravité de la voix, ronflements, apnées du sommeil). b. Extrêmités — Elargissement des mains et des pieds (changements de pointure, de bagues) — Doigts boudinés — Infiltration du canal carpien avec paresthésies des doigts — A la radio : épaississement et aspect « en houppe » des phalanges, augmentation de l’épaisseur du coussinet plantaire. c. Tronc — Elargissement du thorax et projection du sternum en avant, — Cyphose dorsale, — Radio du rachis : cyphose dorsale, épaississement en largeur des vertèbres (+ostéoporose en cas d’insuffisance gonadotrope associée). d. Viscères — Splanchnomégalie, notamment au niveau du cœur, de la thyroïde, du foie, du colon. e. Peau — Outre l’épaisseur, — hypertrophie des glandes sudoripares et sébacées : sueurs, séborrhée ; hirsutisme possible chez la femme. L’ensemble des modifications morphologiques est à l’origine des complications rhumatologiques 2. complications rhumatologiques 4. Arthropathies des grosses articulations avec douleurs chroniques. 5. Parfois syndrome du canal lombaire étroit 6. Syndrome du canal carpien 3. Retentissements endocriniens Déficit gonadotrope peut être associé 97  Sur le plan thyroïdien : goitre fréquent Sur le plan métabolique : Intolérance au glucose, voire diabète. La GH est une hormone hyperglycémiante entraînant une augmentation de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse. 4. Les manifestations cardio-vasculaires Elles sont une cause majeure de mortalité (risque relatif = 3) a. Hypertension artérielle secondaire — 3 fois plus fréquente chez l’acromégale que dans la population générale. — Physiopathologie mal connue, en partie liée à une rétention sodée b. Cardiomyopathie hypertrophique. III. Diagnostic biologique de l’acromégalie 1. Dosages de la GH -Le dosage de GH de base n’a aucune valeur diagnostique : la GH augmente physiologiquement sous l’effet du stress. L’examen indispensable au diagnostic d’acromégalie est le test de freinage par le glucose : dosages plasmatique de GH aux temps -15, 0, 30, 60, 90, 120, 180 mn après absorption de glucose) : normalement la GH est freinée à moins de 1 ng/ml : un freinage absent ou incomplet, a fortiori une réponse paradoxale (augmentation de la GH) témoignent de l’existence de l’acromégalie. 2. Dosage de l’IGF I (Insulin Growth Factor I) L’action de la GH sur la croissance n’est pas directe mais s’exerce par l’intermédiaire de l’IGF I, synthétisée par le foie sous l’action de la GH. III. MORPHOLOGIE ET RETENTISSEMENT : IRM hypothalamo Hypophysaire met en évidence +++ macroadénomes Bilan visuel+++ IV. TRAITEMENT Objectifs - Stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques - Normaliser les valeurs de GH, normaliser les tests de stimulation (hypoglycémie) et de freination (HGPO) - Normaliser les valeurs d'IGF-1 Le traitement obtient souvent un résultat imparfait du fait du diagnostic trop tardif de l’acromégalie et de la présence d’une tumeur invasive. 1. Chirurgie — ablation de la tumeur par voie transphénoïdale +++ — C’est le traitement de première intention — La guérison peut être espérée quand il s’agit d’un microadénome (mais peu fréquent), alors qu’elle est peu probable en cas de macroadénome. 98 2. Traitement médical — Les agonistes dopaminergiques (parlodel, cabergoline etc…) parfois utilisés. — Ils sont supplantés par les analogues de la somatostatine (Octréotide ou Sandostatine®, Lanréotide ou Somatuline®) dont il existe des formes d’action prolongée (15j à 1 mois). La somatostatine permet d’obtenir une normalisation des taux de GH dans environ 50 % des cas, des taux d’IGF I moins souvent. Son action sur la taille de la tumeur n’est pas évidente. Leur coût est élevé et ils ne sont disponible qu’injectables — Des antagonistes du récepteur de la GH sont disponibles (pegvisomant), également très chers et nécessitant des injections quotidiennes —Le traitement médical doit impérativement comprendre le traitement symptomatique des complications (HTA, diabète, douleurs articulaires etc…) 3. Radiothérapie hypophysaire externe — Obtient de bons résultats, mais le délai d’action est très long, plusieurs années. — Comporte un risque d’insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15ans plus tard. — Comporte un risque d’atteinte des voies optiques, de radionécrose cérébrale 4. En pratique Dans la plupart des cas : Chirurgie de première intention — En cas de non guérison ou de récidive : radiothérapie hypophysaire, — En attendant son action sous analogue de la somatostatine 2. LES INSUFFISANCES ANTEHYPOPHYSAIRES: OBJECTIFS SPECIFIQUES - Diagnostiquer un syndrome de Sheehan. - Citer les examens complémentaires pour en faire le diagnostic - Préciser les étiologies. - Hiérarchiser les diagnostics différentiels - Enumérer les principes des traitements de substitution hormonale I. INTRODUCTION : 99 L’insuffisance anté-hypophysaire se caractérise par un déficit des fonctions hypophysaires antérieures, c’est à dire un déficit de sécrétion des différentes hormones ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou prolactine. L’IA peut être totale ou partielle, associée ou non à un déficit post-hypophysaire, réalisant alors un pan-hypopituitarisme. La découverte de l’insuffisance d’un des axes doit faire pratiquer un bilan complet des autres axes. Puis il faut évaluer le niveau du déficit : hypophysaire ou hypothalamique, son étiologie et proposer une substitution hormonale et un traitement étiologique. Le pronostic est lié à l'importance des déficits et à l'étiologie. II. Etude clinique : TDD : PANHYPOPITUITARISME 1. Aspect général évocateur : - Faciès pâle, avec un visage peu expressif et juvénile - Peau fine, atrophique, sèche ; hypo pilosité du visage - Cheveux fins, cassants - Sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux - cCez l'homme, ch