Podręcznik Interna - Medycyna Praktyczna- Zakrzepica żył głębokich PDF

Zakrzepica żył głębokich Autorzy: Rafał Niżankowski, Jerzy Windyga, Wiktoria Leśniak Data aktualizacji: 15 lipca 2024 Data weryfikacji: 15 lipca 2024 Definicja i etiopatogenezapoczątek strony Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) to powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich (p...

Zakrzepica żył głębokich Autorzy: Rafał Niżankowski, Jerzy Windyga, Wiktoria Leśniak Data aktualizacji: 15 lipca 2024 Data weryfikacji: 15 lipca 2024 Definicja i etiopatogenezapoczątek strony Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) to powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich (pod powięzią głęboką) kończyn dolnych, rzadziej górnych. Zakrzepicę innych żył głębokich (np. żyły wrotnej) traktuje się jako odrębne jednostki chorobowe. Do powstania zakrzepu w żyle prowadzą czynniki tzw. triady Virchowa: 1) zwolnienie przepływu krwi (np. wskutek unieruchomienia kończyny lub ucisku żyły) 2) zaburzenie równowagi między czynnikami prozakrzepowymi a czynnikami przeciwzakrzepowymi na korzyść tych pierwszych (trombofilie wrodzone i nabyte) 3) uszkodzenie ściany naczyniowej (np. w wyniku urazu lub mikrourazów podczas operacji kończyny dolnej). Czynniki ryzyka: 1) cechy osobnicze i stany kliniczne – wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem), otyłość (BMI ≥30 kg/m2), przebyta ŻChZZ, urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego końca kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych, urazy jatrogenne [operacje], zwłaszcza w obrębie kończyn dolnych), :  unieruchomienie (długotrwałe unieruchomienie kończyny dolnej [np. z powodu niedowładu, opatrunku gipsowego unieruchamiającego 2 sąsiednie stawy, znieczulenia ogólnego, zwłaszcza z użyciem środków zwiotczających], udar mózgu powodujący niedowład kończyny dolnej, długotrwały [>4 h] lot samolotem, zwłaszcza połączony ze snem w pozycji siedzącej, niewydolność serca III i IV klasy NYHA, niewydolność oddechowa), ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja tętnicza, ciąża, zespół Maya i Thurnera, zespół górnego otworu klatki piersiowej), nowotwory złośliwe (zwłaszcza rak trzustki, nowotwory mózgu, rak płuca, rak jajnika i rak nerki, nowotwory mieloproliferacyjne), trombofilia wrodzona lub nabyta (szczególnie niedobór antytrombiny i zespół antyfosfolipidowy), ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym, duże stężenie estrogenów (ciąża [podobne ryzyko w każdym trymestrze] i połóg [ryzyko większe niż w okresie ciąży], hormonalna terapia zastępcza, antykoncepcja hormonalna, leczenie estrogenami), nocna napadowa hemoglobinuria, stany zapalne, wysoka gorączka, odwodnienie, sepsa, ostra obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc), COVID- 19, choroby autoimmunologiczne (choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość autoimmunohemolityczna), zespół nerczycowy 2) interwencje diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne – duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej; obecność cewnika w dużych żyłach (zwłaszcza w żyle udowej); leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, leczenie hormonalne i szczególnie stosowanie inhibitorów angiogenezy); stosowanie antykoncepcji hormonalnej, :  hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego; stosowanie leków stymulujących erytropoezę, stosowanie heparyny (zwłaszcza niefrakcjonowanej) w przebiegu zabiegu kardiochirurgicznego oraz innych zabiegów związanych z przepompowywaniem krwi, rzadziej przy leczeniu zachowawczym (ryzyko wystąpienia małopłytkowości wywołanej heparyną [HIT]). Część czynników ryzyka ma charakter przemijający (np. operacja, uraz, czasowe unieruchomienie w opatrunku gipsowym), inne zaś są trwałe (np. wrodzone trombofilie). Przyczyny ZŻG kończyn górnych: cewnik wprowadzony do żył centralnych (najczęściej); uciśnięcie żyły podobojczykowej lub pachowej przez powiększone węzły chłonne, miejscowy naciek nowotworowy, złamany obojczyk, związany z dużym wysiłkiem fizycznym ucisk żyły przez mięśnie pochyłe między obojczykiem i ścięgnem mięśnia podobojczykowego lub przez szczątkowe pasmo ścięgniste w dole pachowym (zespół Pageta i Schröttera). Obraz kliniczny i przebieg naturalnypoczątek strony 1. ZŻG kończyn dolnych Postaci: 1) dystalna – najczęstsza; dotyczy żył piszczelowych przednich i tylnych, żył strzałkowych; zwykle przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie, wiąże się z małym ryzykiem klinicznie istotnej ZP, ale może narastać do zakrzepicy proksymalnej, co jest głównym niebezpieczeństwem 2) proksymalna – dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych biodrowych i żyły głównej dolnej; zwykle objawowa, stwarza duże :  zagrożenie masywną ZP, niekiedy z uwagi na szczególne postępowanie wyróżnia się postać biodrowo-udową (żyła podkolanowa nie jest w niej zajęta) 3) obrzęk bolesny (phlegmasia dolens) – ostra postać zakrzepicy żylnej większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i bardzo dużym obrzękiem: a) bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) – duży obrzęk, skurcz tętniczek w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego b) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens) – postać najcięższa, duże ryzyko utraty kończyny lub zgonu; zamknięcie niemal wszystkich żył w kończynie → znaczny wzrost ciśnienia żylnego, utrudnienie napływu krwi do przepełnionego łożyska → niedotlenienie tkanek. Objawy: ból łydki podczas chodzenia; obrzęk podudzia lub całej kończyny, czasem postrzegany jako pogrubienie kończyny → porównaj obwody kończyn (w przypadku zakrzepicy jednostronnej różnica ≥2 cm); 70% przypadków obrzęku jednej kończyny dolnej jest skutkiem ZŻG; obustronny obrzęk może być spowodowany, poza zakrzepicą obustronną, przez zakrzepicę żyły głównej dolnej lub przez stany niezwiązane z zakrzepicą; tkliwość lub bolesność uciskowa, niekiedy z bólem spoczynkowym kończyny, rzadko objaw Homansa (ból łydki pojawiający się przy biernym zgięciu grzbietowym stopy); ocieplenie kończyny; poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się pomimo uniesienia kończyny pod kątem 45°; stan podgorączkowy, niekiedy gorączka (skutek stanu zapalnego wokół żyły z zakrzepem); w bolesnym obrzęku bladym skóra kończyny ma kolor biały; w bolesnym obrzęku siniczym występują bardzo duży obrzęk i silny ból w spoczynku, :  kończyna (zwykle stopa) przybiera kolor siny, a następnie, wraz z rozwojem martwicy – czarny. Mogą wystąpić objawy ZP, która często współistnieje z ZŻG. ZŻG często też przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Rozpoznawanie ZŻG na podstawie objawów klinicznych jest zawodne – tylko ~50% chorych z ww. objawami ma ZŻG. 2. ZŻG kończyn górnych obejmuje zwykle żyłę pachową i podobojczykową; dominuje obrzęk kończyny i ból. 3. Powikłania ZŻG: całkowite samoistne rozpuszczenie zakrzepu zdarza się rzadko. Zakrzepy w żyłach głębokich mogą ulegać fragmentacji i stanowić materiał zatorowy płynący do krążenia płucnego: 1) świeża skrzeplina w żyle głębokiej może się oderwać od ściany naczynia lub ulec fragmentacji i docierając do płuc, spowodować ZP. ZP może być tak masywna, że blokuje przepływ krwi przez płuca i prowadzi do nagłego zatrzymania krążenia, które może być pierwszym objawem ŻChZZ. Powikłaniem nierozpoznanej i nieleczonej ZŻG może być długotrwała zatorowość drobnymi fragmentami skrzepliny, często błędnie rozpoznawana jako zapalenie płuc lub astma 2) bardzo rzadko udar mózgu lub zator obwodowy – wskutek zatorowości skrzyżowanej, jeśli istnieje funkcjonalne połączenie między prawym i lewym przedsionkiem (np. przetrwały otwór owalny) 3) odległe powikłania to zespół pozakrzepowy i nadciśnienie płucne. U ~2/3 chorych leczonych z powodu ZŻG dochodzi do tzw. organizacji skrzepliny i częściowej rekanalizacji przepływu (tylko u 1/3 następuje całkowite rozpuszczenie zakrzepu). Konsekwencją bywa przewlekła choroba żylna i zespół pozakrzepowy, :  w sekwencji: organizacja zakrzepu → uszkodzenie zastawek żylnych → refluks żylny → nadciśnienie żylne. Rozpoznaniepoczątek strony Ponieważ u większości chorych ŻChZZ przebiega skąpoobjawowo lub niecharakterystycznie, rozpoznanie musi się opierać na znajomości czynników ryzyka i czujności w sytuacjach, gdy one występują. W razie wątpliwości zawsze dąż do potwierdzenia/wykluczenia rozpoznania ZŻG ze względu na duże ryzyko powikłań (w tym zgonu) oraz konieczność długotrwałego stosowania leczenia przeciwkrzepliwego, z którym wiąże się ryzyko poważnych skutków niepożądanych. Badania pomocnicze 1. Oznaczenie dimeru D we krwi: test wykluczający ZŻG i ZP (zakres referencyjny i wartość decyzyjna stężenia zależą od metody oznaczania; najczęściej wartość decyzyjna, poniżej której zakrzepica jest mało prawdopodobna, wynosi 500 µg/l, a u osób >50. rż. wyliczona ze wzoru – wiek × 10 µg/l); na podstawie samego zwiększonego stężenia dimeru D nie można rozpoznać ŻChZZ, natomiast wartość prawidłowa przemawia przeciwko zakrzepicy. 2. Inne badania laboratoryjne: u każdego chorego z podejrzeniem ŻChZZ należy zbadać morfologię krwi oraz oznaczyć eGFR i grupę krwi (jeśli nie jest znana), a także oznaczyć przesiewowe parametry krzepnięcia osoczowego, tj. APTT, czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, ew. czas trombinowy. 3. Ultrasonograficzny test uciskowy (CUS): podstawowa metoda potwierdzania obecności zakrzepicy proksymalnej; wynik dodatni – żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicą. USG całego układu żył głębokich kończyny pozwala na :  stwierdzenie zakrzepicy dystalnej. Powinno się też wykonać USG łydki w celu wykluczenia krwiaka lub pękniętej torbieli Bakera. 4. Angio-TK: rozważ wykonanie w przypadku występowania objawów nasuwających podejrzenie ZP. Wykonaj angio-TK kończyn dolnych, jeśli rozważasz wewnątrznaczyniowe leczenie zakrzepicy. Kryteria rozpoznania W przypadku podejrzenia choroby zawsze dąż do potwierdzenia (gdy prawdopodobieństwo choroby jest duże) albo wykluczenia ZŻG (gdy prawdopodobieństwo choroby jest małe) ze względu na duże ryzyko ciężkich powikłań (w tym zgonu) w razie przeoczenia zakrzepicy bądź niepotrzebne długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe, z którym wiąże się ryzyko poważnych skutków niepożądanych, w razie pochopnego rozpoznania zakrzepicy. Podstawą rozpoznania jest połączenie oceny klinicznego prawdopodobieństwa zakrzepicy (np. za pomocą skali Wellsa →tab. 2.33-1) z oznaczeniem stężenia dimeru D i/lub CUS (→niżej). W przypadku, gdy rozpoznanie za pomocą USG budzi wątpliwości → powtórz to badanie lub wyjątkowo rozważ angio-TK, angio-MR albo wenografię (badanie inwazyjne, w Polsce dostępność bardzo ograniczona). 1. Chorzy ambulatoryjni: 1) małe lub pośrednie prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG → oznacz dimer D, używając testu o dużej czułości (~95%). Wynik ujemny w wystarczającym stopniu wyklucza zakrzepicę. W razie wyniku dodatniego wykonaj CUS żył proksymalnych lub całego układu żylnego, a jeśli wynik tego badania jest ujemny → powtórz je w przypadku pośredniego prawdopodobieństwa ZŻG za 5–7 dni :  (powtarzanie CUS nie jest zalecane w przypadku małego prawdopodobieństwa ZŻG oraz u chorych, u których wykonano CUS całego układu żylnego, a prawdopodobieństwo ZŻG jest pośrednie). 2) duże prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG albo pośrednie prawdopodobieństwo bez możliwości oznaczenia dimeru D testem o przynajmniej umiarkowanej czułości (~85%) → wykonaj CUS, a jeśli wynik tego badania jest ujemny → powtórz je za 5–7 dni. 2. Chorzy w szpitalu: ze względu na małą swoistość i małą wartość predykcyjną wyniku dodatniego oznaczenia dimeru D (stężenie zwiększone w wielu stanach klinicznych występujących u chorych hospitalizowanych, np. duży uraz lub operacja, nowotwór złośliwy, czynny stan zapalny), a niekiedy także zmniejszoną czułość (wskutek przyjmowania leków przeciwkrzepliwych lub wykonania oznaczenia kilka dni po wystąpieniu objawów klinicznych) → wykonaj CUS. W razie wyniku ujemnego i dużego prawdopodobieństwa ZŻG → powtórz CUS za 5–7 dni. Jeśli prawdopodobieństwo ZŻG jest mniejsze → oznacz dimer D i wykonaj powtórny CUS, jeśli wynik oznaczenia dimeru D jest dodatni. Rozpoznanie różnicowe Uraz kończyny (najczęściej), przewlekła choroba żylna (dysfunkcja zastawek żylnych, nieczynna goleniowa pompa mięśniowa i pompa podeszwowa), zakrzepica żył powierzchownych, pęknięta torbiel Bakera (uwypuklona ku tyłowi torebka stawu kolanowego wypełniona płynem [np. po urazie, w przebiegu RZS], może pęknąć lub uciskać żyłę podkolanową; w pierwszym przypadku występują objawy ze strony goleni, czasem z plamistym, sinym zabarwieniem skóry, w drugim – utrudniony odpływ żylny i obrzęk; przy dużym :  ucisku lub wskutek miejscowego zapalenia może spowodować zakrzepicę), zapalenie tkanki podskórnej lub naczyń chłonnych, obrzęk polekowy (zwłaszcza podczas stosowania blokerów kanału wapniowego, zwykle obustronny, w okolicy kostek), obrzęk limfatyczny (występuje u 1/3 chorych z nasiloną przewlekłą chorobą żylną), krwiak w mięśniach goleni, zapalenie mięśni, ścięgien (zwłaszcza ścięgna Achillesa) lub stawu. Leczeniepoczątek strony Zasady ogólne 1. Leczenie objawowej i bezobjawowej ZŻG jest takie samo. Algorytm postępowania →ryc. 2.33-1. 2. Leczenie ZŻG obejmuje: 1) leczenie przeciwkrzepliwe →niżej; ma podstawowe znaczenie. Fazy leczenia przeciwkrzepliwego →ryc. 2.33-2. 2) wczesne uruchomienie. U niektórych chorych stosuje się: leczenie trombolityczne, trombektomię żylną, umieszczenie filtru w żyle głównej. 3. Leczenie trombolityczne: nie stosuj trombolizy ogólnoustrojowej (z wyjątkiem przypadków obrzęku bolesnego i tylko wówczas, gdy nie możesz zastosować miejscowego wlewu leku trombolitycznego z użyciem cewnika); korzyść z trombolizy miejscowej mogą ewentualnie odnieść chorzy, u których występuje: 1) rozległa wczesna zakrzepica biodrowo-udowa z dużym obrzękiem i bolesnością kończyny, z objawami od 6 mg acenokumarolu i >10 mg warfaryny; u chorych w podeszłym wieku, niedołężnych, niedożywionych, z niewydolnością serca, z chorobą wątroby, przyjmujących leki nasilające działanie VKA lub obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia → rozpoczynaj od 4 mg :  acenokumarolu lub 5 mg warfaryny; niektórzy proponują rozpoczynanie leczenia od takiej mniejszej dawki u wszystkich chorych; w 3. dobie oznacz INR i dostosuj dawkę do wyniku; gdy INR ≥2,0 przez kolejne 2 dni → odstaw heparynę/fondaparynuks i kontynuuj leczenie samym VKA przez okres zależny od ryzyka nawrotu (≥3 mies., →tab. 2.33-4), w dawkach utrzymujących INR w przedziale 2,0–3,0; zasady bezpiecznego stosowania VKA (przeciwwskazania, monitorowanie i modyfikowanie dawki, postępowanie w razie powikłań) →rozdz. 2.34.4. 6. Leczenie podstawowe prowadzi się przez 3 mies. Leczenie przedłużone (profilaktyka wtórna) 1. Leczenie przeciwkrzepliwe możesz prowadzić: 1) przez 3 mies. – leczenie podstawowe →wyżej 2) >3 mies., bez określania z góry czasu trwania leczenia, z okresową (np. 1 ×/rok) oceną korzyści, ryzyka i kosztów – leczenie przedłużone (profilaktyka wtórna). 2. Chorzy z ZŻG/ZP wymagają długotrwałego leczenia lekiem przeciwkrzepliwym, ze względu na duże ryzyko powiększenia się zakrzepu, nawrotu zakrzepicy lub wystąpienia ZP. Ryzyko to jest większe w przypadku: nowotworu złośliwego, poważnej trombofilii (np. niedoboru antytrombiny), utrzymującego się zwiększonego stężenia dimeru D w surowicy, przebytego wcześniej incydentu ŻChZZ, przetrwałej skrzepliny w żyłach głębokich kończyn dolnych. 3. Metody zapobiegania nawrotowi ŻChZZ u chorych po ZŻG kończyn dolnych lub górnych i po ZP są podobne. U większości chorych najkorzystniejsze jest długotrwałe stosowanie NOAC w dawce standardowej lub – gdy istnieją przeciwwskazania do :  NOAC – VKA w dawce utrzymującej INR w przedziale 2–3. U chorych na nowotwór złośliwy możesz stosować NOAC (apiksaban, rywaroksaban lub edoksaban) lub HDCz. U chorych z tzw. trójpozytywnym zespołem antyfosfolipidowym (zwłaszcza gdy obok ŻChZZ występowała zakrzepica tętnicza) stosuj VKA. Zalecany czas stosowania leków przeciwkrzepliwych zależy od sytuacji klinicznej →tab. 2.33-4 i ryzyka krwawienia →tab. 2.33-5. 4. W leczeniu w celu zapobiegania nawrotowi ŻChZZ preferuje się ze względów bezpieczeństwa terapii stosowanie rywaroksabanu 20 mg 1 × dz. (po zakończeniu 3-miesięcznego leczenia rywaroksabanem w pełnej dawce można zastosować dawkę zredukowaną – 10 mg 1 × dz.), dabigatranu 150 mg 2 × dz., apiksabanu 5 mg 2 × dz. lub edoksabanu(i) 60 mg 1 × dz., a nie VKA, o ile nie ma przeciwwskazań do NOAC. Przy stosowaniu NOAC kontroluj okresowo stężenie kreatyniny. 5. Jeśli nie można stosować VKA (np. z powodu przeciwwskazań lub niemożności regularnego monitorowania efektu przeciwkrzepliwego) lub NOAC → stosuj HDCz s.c. (po 1 mies. leczenia zmniejsz dawkę do 50–80% dawki terapeutycznej co 24 h). 6. U chorych z nawrotem ŻChZZ pomimo utrzymywania się INR w przedziale 2,0–3,0 → rozważ zastosowanie HDCz w leczeniu początkowym, a następnie VKA w dawce utrzymującej INR 2,5–3,5. Taki przedział terapeutyczny może być odpowiedni także dla chorych z przeciwciałami antyfosfolipidowymi (APLA) i dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ lub z epizodem zakrzepowo-zatorowym pomimo utrzymywania się INR w przedziale 2,0–3,0 oraz u chorych z wyjściowo zwiększonym INR z powodu obecności APLA. 7. W leczeniu przedłużonym (profilaktyce wtórnej) można :  stosować: NOAC, VKA w mniejszych dawkach (INR 1,5–2,0; u chorych preferujących rzadsze monitorowanie INR, ale skuteczność takiego leczenia jest mniejsza) albo ASA (zamiast niestosowania żadnego leczenia u chorych, którzy przerwali leczenie przeciwkrzepliwe i nie mają przeciwwskazań do ASA). 8. Okresowo oceniaj bilans korzyści i ryzyka związanych ze stosowaniem leku przeciwkrzepliwego, który zmniejsza ryzyko nawrotu ŻChZZ, ale zwiększa ryzyko krwawienia. 9. Leczenie uciskowe: stosuj pończochy elastyczne II klasy ucisku (w większości przypadków najodpowiedniejsze są podkolanówki), dobrane do wielkości kończyny zgodnie z zaleceniami producenta, przez ≥2 lata. Leczenie ZŻG u kobiet w ciąży 1. Leki (opcje; dawkowanie →tab. 2.33-6): 1) HDCz s.c. (zdecydowanie preferowane) w dawce dostosowywanej do masy ciała na początku ciąży, stosowana do zakończenia ciąży. W trakcie leczenia poleca się monitorowanie (co 1–3 mies.) aktywności anty-Xa, jeśli jest dostępne; aktywność anty-Xa oznaczaj ~4 h po ostatnim wstrzyknięciu heparyny; powinna wynosić 0,6–1,0 IU/ml przy stosowaniu HDCz co 12 h i 1,0–1,3 IU/ml przy stosowaniu co 24 h. 2) HNF (gdy HDCz nie są dostępne) s.c. w dawce dostosowywanej, do końca ciąży – początkowo wstrzyknij i.v. 80 IU/kg, następnie s.c. 250 IU/kg co 12 h i dostosowuj dawkę tak, aby APTT po 6 h od wstrzyknięcia mieścił się w przedziale terapeutycznym (przeciętna dawka podtrzymująca 17 500 IU co 12 h). 2. Przez ≥3 mies. stosuj heparynę w dawce dostosowywanej; potem :  dawkę możesz zmniejszyć o 25–50% bez utraty skuteczności, zwłaszcza u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia lub osteoporozy. 3. Postępowanie okołoporodowe: 1) zaplanuj rozwiązanie ciąży ~39. tyg. w celu uniknięcia ryzyka samoistnego porodu podczas pełnej antykoagulacji 2) planowana indukcja porodu lub planowane cięcie cesarskie u kobiety obciążonej małym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym → odstaw HDCz lub HNF s.c. na 24 h przed planowanym terminem. Jeśli kobieta przyjmuje HDCz 2 × dz. → pomiń dawkę wieczorną i przystąp do indukcji porodu lub do cięcia cesarskiego następnego dnia rano, przy czym znieczulenie regionalne powinno się wykonać po >24 h od podania ostatniej dawki HDCz. 3) planowana indukcja porodu lub planowane cięcie cesarskie w sytuacji bardzo dużego ryzyka nawrotu ŻChZZ (np. proksymalna ZŻG kończyn dolnych w ciągu ostatnich 4 tyg.) → z HDCz lub HNF s.c. przejdź ≥36 h przed porodem na HNF i.v. w pełnej dawce leczniczej, a następnie przerwij podawanie leku 4–6 h przed planowanym terminem; możesz rozważyć umieszczenie usuwalnego filtru w żyle głównej dolnej przed planowanym terminem i usunięcie go po porodzie (stosuj tylko w szczególnych sytuacjach, gdyż nie zawsze udaje się go usunąć) 4) spontaniczna akcja porodowa → u kobiety otrzymującej HNF s.c. uważnie monitoruj APTT i jeżeli w chwili porodu jest znacznie przedłużony → rozważ podanie protaminy (dawkowanie →rozdz. 2.34.1) 5) jeśli kobieta otrzymała HDCz w ciągu ostatnich 24 h lub HNF s.c. w ciągu ostatnich 4 h, nie należy stosować znieczulenia :  zewnątrzoponowego ani podpajęczynówkowego. 4. Postępowanie po porodzie: przez 6 tyg. (lub dłużej, aby łączny czas leczenia przeciwkrzepliwego wynosił ≥6 mies.) stosuj VKA w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0–3,0, początkowo z jednoczesnym stosowaniem HDCz albo HNF do chwili, aż INR wyniesie ≥2,0 przez 2 kolejne dni. VKA nie przenikają do mleka matki. Zapobieganiepoczątek strony 1. Profilaktyka pierwotna →rozdz. 2.33.3. 2. Zapobieganie nawrotom ŻChZZ poprzez właściwe leczenie epizodu ŻChZZ →wyżej. TABELE I RYCINYpoczątek strony :  Rycina 2.33-1. Algorytm leczenia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) kończyn dolnych Tabela 2.33-1. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG w skali Wellsa Liczba Cecha kliniczna punktów nowotwór złośliwy (leczony lub rozpoznany w ciągu 1 ostatnich 6 mies.) porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie 1 kończyny dolnej w opatrunku gipsowym niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub duża 1 operacja w ciągu ostatnich 4 tyg. bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny 1 dolneja obrzęk całej kończyny dolneja 1 obwód goleni większy o >3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej 1 guzowatości piszczeli)a obrzęk ciastowaty (większy na objawowej kończynie)a 1 widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego 1 (nieżylakowe)a inne rozpoznanie równie lub bardziej prawdopodobne niż –2 ZŻG przebyta ZŻG (dodatkowe kryterium w zmodyfikowanej 1 wersji skali) Interpretacja: suma punktów – prawdopodobieństwo kliniczne wersja oryginalna: ≤0 – małe, 1–2 – pośrednie, ≥3 – duże wersja zmodyfikowanab: ≤1 – ZŻG mało prawdopodobna, ≥3 – ZŻG prawdopodobna a Jeśli występują objawy ze strony obu kończyn dolnych, należy oceniać tę kończynę, w której objawy są bardziej nasilone. b wykorzystywana do oceny klinicznego prawdopodobieństwa nawrotu :  ZŻG kończyn dolnych ZŻG – zakrzepica żył głębokich na podstawie: Wells P.S. i wsp.: Lancet, 1997; 350: 1795–1798 oraz Wells P.S. i wsp.: N. Engl. J. Med., 2003; 349: 1227–1235 Rycina 2.33-2. Fazy leczenia przeciwkrzepliwego u chorego na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) Tabela 2.33-2. Dawkowanie HDCz w leczeniu wstępnym ŻChZZ Dawki lecznicze i preparaty HDCz 2 × dz. 1 × dz. 200 IU/kg co 24 h 100 IU/kg co 12 h (pojedyncza dawka dalteparyna maks. 18 000 IU) Fragmin Fragmin 1,5 mg/kg co 24 h 1 mg/kg co 12 h (pojedyncza dawka maks. 180 mg) enoksaparyna Clexane, Clexane Forte, Neoparin, Neoparin Forte, Clexane, Clexane Forte, Neoparin Multi Neoparin, Neoparin Forte, Neoparin Multi 85 IU/kg co 12 h 170 IU/kg co 24 h nadroparyna Fraxiparine Fraxiparine, Fraxodi HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Tabela 2.33-3. Protokół zmiany dawki HNF i.v. w przeliczeniu na masę :  Tabela 2.33-3. Protokół zmiany dawki HNF i.v. w przeliczeniu na masę ciała w zależności od APTT Pojedyncze APTT (s)a Ciągły wlew i.v. wstrzyknięcie i.v. pierwsza dawka 80 IU/kg 18 IU/kg/h 3,0 × bez zatrzymaj wlew na 1 h, następnie kontrola) wstrzyknięcia i.v. zmniejsz o 3 IU/kg/h a Przykładowe wartości liczbowe podane w sekundach mogą się różnić w zależności od wartości referencyjnych w danym laboratorium (kontroli). b Przedział terapeutyczny APTT 46–70 s powinien odpowiadać aktywności anty-Xa 0,3–0,7 IU/ml. Uwaga: kolejne oznaczenie APTT i dostosowanie dawki HNF wykonaj po 6 h. APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, HNF – heparyna niefrakcjonowana Tabela 2.33-4. Czas trwania leczenia ŻChZZ w zależności od sytuacji klinicznej leczenie podstawowe (3–6 mies.) – proksymalna ZŻG kończyny dolnej lub ZP wywołana: zabiegiem operacyjnym, przejściowym czynnikiem ryzyka niezwiązanym z zabiegiem operacyjnym – izolowana dystalna ZŻG kończyny dolnej wywołana zabiegiem operacyjnym lub innym przejściowym czynnikiem ryzyka, u chorego z dużym ryzykiem nawrotu zakrzepicy – ZŻG kończyny górnej związana z cewnikiem w żyle centralnej, który został usunięty u chorych bez nowotworu złośliwego lub z nowotworem :  złośliwym – pierwszy epizod ŻChZZ będący samoistną izolowaną dystalną ZŻG kończyny dolnej – pierwszy epizod ŻChZZ będący samoistną proksymalną ZŻG kończyny dolnej lub samoistną ZP u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawieniaa – drugi epizod samoistnej ŻChZZ u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawieniaa leczenie podstawowe + profilaktyka wtórna (>3–6 mies.)b – ZŻG kończyny górnej związana z cewnikiem w żyle centralnej, który nie został usunięty (leczenie przeciwkrzepliwe należy stosować dopóty, dopóki cewnik pozostaje w żyle centralnej) – ZŻG kończyny dolnej i nowotwór złośliwy – pierwszy epizod ŻChZZ będący samoistną proksymalną ZŻG kończyny dolnej u chorych obciążonych małym lub umiarkowanym ryzykiem krwawieniaa – drugi epizod samoistnej ŻChZZ u chorych obciążonych małym lub umiarkowanym ryzykiem krwawieniaa – samoistna ZŻG kończyny dolnej lub ZP – samoistna ZŻG kończyny górnej obejmująca żyłę pachową lub żyły bardziej proksymalne – ZŻG kończyny górnej niezwiązana z cewnikiem w żyle centralnej lub z nowotworem złośliwym a czynniki ryzyka krwawienia →tabela 2.33-5 b Należy okresowo oceniać konieczność kontynuowania leczenia (np. 1 ×/rok). ZP – zatorowość płucna, ZŻG – zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Tabela 2.33-5. Czynniki ryzyka krwawienia przy leczeniu przeciwkrzepliwym :  Czynniki ryzykaa wiek >75 lat, przebyte krwawienie, nowotwór złośliwy, nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, małopłytkowość, przebyty udar mózgu, cukrzyca, niedokrwistość, leczenie przeciwpłytkowe, zła kontrola leczenia przeciwkrzepliwego, choroba współistniejąca i zmniejszona sprawność fizyczna, niedawno przebyty zabieg operacyjnyb, częste upadki, nadużywanie alkoholu Liczba czynników ryzyka Klasa ryzyka 0 małe 1 umiarkowane ≥2 duże a Zwiększenie ryzyka krwawienia związanego z czynnikami ryzyka będzie zależało od: 1) stopnia nasilenia czynnika ryzyka (np. umiejscowienie i liczba przerzutów, liczba płytek krwi) 2) związku czasowego (np. czas od zabiegu operacyjnego lub przebytego krwawienia) i 3) skuteczności leczenia poprzedniej przyczyny krwawienia (np. z górnego odcinka przewodu pokarmowego). b ważne dla leczenia przeciwkrzepliwego pozajelitowo (np. pierwsze 10 dni), ale mniej istotne przy długotrwałym lub przedłużonym leczeniu przeciwkrzepliwym Tabela 2.33-6. Przykładowe dawkowanie heparyn w leczeniu ŻChZZ w okresie ciąży Dawka dostosowywana utrzymująca APTT w przedziale terapeutycznym, s.c. HNF co 12 h dalteparyna 100 IU/kg s.c. co 12 h lub 200 IU/kg s.c. co 24 h enoksaparyna 1 mg/kg s.c. co 12 h lub 1,5 mg/kg s.c. co 24 h nadroparyna 85 IU/kg s.c. co 12 h lub 190 IU/kg s.c. co 24 h HNF – heparyna niefrakcjonowana, ŻChZZ – żylna choroba :  zakrzepowo-zatorowa Artykuły powiązane Kardioonkologia – cz. 2. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2022. Med. Prakt., 2023; 5: 10–26 Stosowanie doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K u chorych z migotaniem przedsionków lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową – trudne sytuacje kliniczne. Med. Prakt., 2022; 11: 103–107 Zaburzenia hemostazy – postępy 2021/2022. Med. Prakt., 2022; 10: 54–63 Postępowanie w zakrzepicy żyły krezkowej, żyły wrotnej i żył wątrobowych według wytycznych American College of Gastroenterology 2020 i American Association for the Study of Liver Diseases 2021. Med. Prakt., 2022; 5: 47–57 Zakrzepica żyły wrotnej w przebiegu COVID-19. Med. Prakt., 2022; 5: 110–112 Elektrokardiografia. Obraz rozlanego niedokrwienia mięśnia sercowego – różne oblicza kliniczne podobnego elektrokardiogramu. Med. Prakt., 2022; 4: 126–128 Postępy w chorobach wewnętrznych – najważniejsze dokonania ostatnich lat. Opinie ekspertów MIRCIM 2021 – cz. 2. Med. Prakt., 2021; 10: 8–18 Zaburzenia hemostazy – postępy 2020/2021. Med. Prakt., 2021; 9: 62–69 Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej :  u chorych na nowotwór złośliwy. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2021. Med. Prakt., 2021; 7–8: 8–15 Leczenie zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2020. Med. Prakt., 2021; 1: 10–21 Zapobieganie zespołowi pozakrzepowemu w świetle aktualnych badań i polskich wytycznych 2019. Med. Prakt., 2020; 6: 36–47 Rozpoznawanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Omówienie wytycznych American Society of Hematology 2018. Med. Prakt., 2019; 6: 14–19 Wytyczne dotyczące postępowania w chorobach sercowo- naczyniowych u kobiet w ciąży – cz. III. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2018. Med. Prakt., 2019; 4: 12–21 Leczenie przeciwzakrzepowe. Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Med. Prakt., 2018; 11: 91 Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – postępy 2017/2018. Med. Prakt., 2018; 9: 52–61 Wykorzystanie skali HERDOO2 do identyfikacji kobiet obciążonych małym ryzykiem nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i określenia czasu trwania leczenia przeciwkrzepliwego – badanie REVERSE II. Med. Prakt., 2018; 1: 111–114 Leczenie trudnych chorych na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową – praktyczne podejście zilustrowane przypadkami. Med. Prakt., 2017; 3: 22–34 Wybrane treści dla pacjenta :