Paralysie Faciale - Cours d'Orthophonie 2024 PDF

Paralysie faciale Ghizlene Lahlou Service d’ORL, de chirurgie cervico-faciale, otologie et oto-neurochirurgie DMU ChIR Hôpital de la Pitié Salpétrière Centre référence maladies rares surdités génétiques Pla...

Paralysie faciale Ghizlene Lahlou Service d’ORL, de chirurgie cervico-faciale, otologie et oto-neurochirurgie DMU ChIR Hôpital de la Pitié Salpétrière Centre référence maladies rares surdités génétiques Plan Rappels anatomiques – fonctions du nerf facial Sémiologie des PF Gravité / Complications Etiologies des PFP Prise en charge Techniques de réhabilitation de la PF Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 2  Rappels anatomiques : fibres motrices = voie pyramidale 1) 1er neurone : - aire motrice primaire (cortex frontal) - capsule interne 2) Noyau du nerf facial : tronc cérébral : - Projection strictement controlatérale pour le noyau facial inférieur - Projection bilatérale pour le noyau facial supérieur Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 3  Rappels anatomiques : trajet du nerf facial (1) INTRA-PETREUX -angle ponto-cérébelleux vers le conduit auditif interne (paquet acoustico-faciale = VII + VII bis + VIII) -Portion intra-méatique (=dans le conduit auditif interne) : avec le VIII -1ere portion = portion labyrinthique -ganglion géniculé (=genou) : naissance des nerfs petit et grand pétreux ( sécrétion lacrymale) -2ème portion = portion tympanique -3ème portion = portion mastoïdienne : 2 branches : corde du tympan  gout nerf stapédien  muscle de l’étrier et donc réflexe stapédien - Foramen stylo-mastoïdien Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 4  Rappels anatomiques : trajet du nerf facial (2) PAROTIDIEN -Tronc du nerf facial -Division en 5 branches pour les muscles peauciers  Branche temporofaciale : rameaux temporaux, zygomatiques et buccaux sup.  Branche cervicofaciale : rameaux buccal inf., mentonnier et peaucier Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 5  Fonctions du nerf facial Nerf MIXTE MOTRICE  Muscles peauciers de la face et du cou  Muscle de l’étrier  réflexe stapédien  Muscle digastrique, stylohyoïdien, styloglosse, palatoglosse Sensitive  zone de Ramsey-Hunt = partie postérieure du tympan et du méat acoustique externe et la conque Sensorielle  goût (2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale) Végétative  sécrétion lacrymale  Sécrétion nasale et palatine  Sécrétion salivaire Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 6  Sémiologie des paralysies faciales 1er signe = ASYMETRIE FACIALE Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PÉRIPHÉRIQUE Atteinte en amont du noyau facial : Atteinte : - corticale - noyau du nerf facial - ou sous-corticale - tronc du nerf facial ou de ses  atteinte CONTROLATÉRALE à la branches lésion  atteinte HOMOLATÉRALE à la lésion Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 7  Sémiologie : signes moteurs Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PERIPHERIQUE PAS d’ATTEINTE DE LA PARTIE ATTEINTE DE LA PARTIE SUPERIEURE DU VISAGE: SUPERIEURE DU VISAGE Au repos : o Disparition des rides frontales, sourcil abaissé o Fente palpébrale plus large o +/- ectropion et œil larmoyant Au mouvement côté paralysé: LAGOPHTALMIE avec : o Signe de Charles Bell o Signe des cils de Souques (PF partielle) o Diminution du réflexe de clignement Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 8  Sémiologie : signes moteurs Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PERIPHERIQUE PAS d’ATTEINTE DE LA PARTIE ATTEINTE DE LA PARTIE SUPERIEURE DU VISAGE: SUPERIEURE DU VISAGE Au repos : o Disparition des rides frontales, sourcil abaissé o Fente palpébrale plus large o +/- ectropion et œil larmoyant Au mouvement côté paralysé: LAGOPHTALMIE avec : o Signe de Charles Bell o Signe des cils de Souques (PF partielle) o Diminution du réflexe de clignement ATTEINTE DE LA ½ INFÉRIEURE DU VISAGE : o Effacement du sillon naso-génien o bouche attirée du côté sain / abaissement de la commissure labiale du côté atteint o Impossibilité de gonflement de la joue ou de siffler o Déficit du sourire / Elocution labiale gênée Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 9  Sémiologie : signes moteurs Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PERIPHERIQUE PAS d’ATTEINTE DE LA PARTIE ATTEINTE DE LA PARTIE SUPERIEURE DU VISAGE: SUPERIEURE DU VISAGE Au repos : o Disparition des rides frontales, sourcil abaissé o Fente palpébrale plus large o +/- ectropion et œil larmoyant Au mouvement côté paralysé: LAGOPHTALMIE avec : o Signe de Charles Bell o Signe des cils de Souques (PF partielle) o Diminution du réflexe de clignement ATTEINTE DE LA ½ INFÉRIEURE DU VISAGE : o Effacement du sillon naso-génien o bouche attirée du côté sain / abaissement de la commissure labiale du côté atteint o Impossibilité de gonflement de la joue ou de siffler o Déficit du sourire / Elocution labiale gênée DISSOCIATION AUTOMATICO-VOLONTAIRE PAS de dissociation automatico-volontaire Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 10 Sémiologie : signes moteurs Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PERIPHERIQUE Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 11 Sémiologie : Autres signes faciaux Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PERIPHERIQUE AUCUN - SENSITIF  Hypoesthésie cutanée dans la zone de Ramsay-Hunt - REFLEXE  Hyperacousie douloureuse par abolition du réflexe stapédien - SENSORIEL  Dysgueusie ou agueusie des 2/3 antérieurs de l'hémilangue - VEGETATIF  - œil sec (test de Schirmer). - ↓ des sécrétions salivaires Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 12  Sémiologie : atteintes associées Paralysie faciale CENTRALE Paralysie faciale PERIPHERIQUE TOUJOURS : Autres déficit neuro - Le plus souvent isolée - Déficit de l’hémicorps homolatéral - Selon étiologie : +/- avec prédominance brachio- signes otologiques faciale tuméfaction parotidienne - Troubles sensitifs Déficit neurologique controlatéral : - Dysarthrie syndrome ALTERNE Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 13 Diagnostics de PFP difficile Formes incomplètes Asymétrie de tonus 2 territoires Signe des cils de Souques Signe de Collet Coma Manœuvre de Pierre Marie et Foix Bilatérales Face symétrique au repos Impossibilité de mouvements volontaires Dans les formes sévères vues tardivement Hypertonie du côté atteint (HFS) Diagnostics différentiels Paralysie faciale centrale : PF prédominant dans le territoire inférieur Dissociation automatico-volontaire Etiologies variées : vasculaire, tumorale, infectieuse,… Atteinte des ganglions de la base : Aspect figé de la face avec un aspect de diplégie faciale au repos Altération de la motricité automatique et émotionnelle Motricité volontaire conservée Myasthénie / myopathie : Atteinte variable dans le temps Ptôsis, troubles de la phonation, de la déglutition  Diagnostic topographique APC, 1ère 2ème 3ème Branches portion, GG portion portion terminales Nerfs pétreux Nerf Corde stapédien du tympan Test de Schirmer : sécrétion lacrymale Papier filtre gradué dans les culs de sacs conj. après inhalation d’ammoniac Résultats exprimés en % / côté sain après 3 minutes Pathologique si sécrétion  25% Valeur localisatrice : lésion en amont du ganglion géniculé Valeur pronostique faible Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 16  Diagnostic topographique APC, 1ère 2ème 3ème Branches portion, GG portion portion terminales Nerfs pétreux Nerf Corde stapédien du tympan Etude du réflexe stapédien : – Exploration du goût : corde du tympan Impédance du système TO après stimulation sonore Electrogustométrie : Abolition du RS = atteinte de l’OM ou de la voie – Réponse + pour une intensité < 30 μA afférente cochléaire – Pathologique si > 30% / côté sain Valeur localisatrice : en amont de la 3è portion, Tests quantitatifs avec des saveurs primaires et mais RS peut être conservé si lésion neurapraxique PE gustatifs (lésion myélinique) ou si atteinte nucléaire Valeur localisatrice : en amont de la corde (motoneurones du RS en dehors du noyau facial) Valeur pronostique : + si réapparition du goût Valeur pronostique : + si RS présent Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 17 Gravité : classification de House et Brackman 1. Fonction normale 2. Asymétrie discrète aux mouvements, fermeture palpébrale complète 3. Asymétrie évidente, syncinésie possible, fermeture palpébrale complète à l’effort, faiblesse légère ou modérée labiale et frontale 4. Asymétrie sévère défigurant le sujet hors mimique, fermeture palpébrale incomplète à l’effort, spasmes et/ou syncinésies sévère, absence de mouvement au niveau du front, asymétrie labiale 5. Asymétrie au repos et mouvements à peine perceptibles 6. Paralysie faciale complète, contraction impossible Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 18 Gravité : classification de Freyss Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 19 Gravité : classification de SunnyBrook SunnyBrook : note pondérée sur 100, plus précis que le House et Brackmann Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 20  Gravité - Autres classifications de sévérité de la PFP : - eFACE : analyse de la face au repos, aux mouvements et une quantification du spasme; score sur 100 - Electromyographie du nerf facial : peut être indiqué à visée pronostique - Etude du réflexe stapédien : si absent, facteur de mauvais pronostique Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 21  Gravité : Electromyographie Electromyographie de stimulation Etude du blink réflexe  Stimulation du nerf facial en avant du tragus  Stimulation du nerf sus-orbitaire  Enregistrement de la contraction des muscles d’intérêt  Enregistrement de la contraction des muscles  Enregistrement du blink réflexe homo et controlatéral orbiculaires homo et controlatéral  Évalue le degré d’atteinte motrice et de dégénérescence  Évalue le nerf facial dans sa totalité axonale du nerf facial extra-cranien Electromyographie de détection  Recueil de la contraction musculaire volontaire Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 22  Complications Aigues A distance - LA complication = kératite d’exposition - Spasme hémi-facial post-paralytique = hypertonie séquellaire avec risque d’ulcération cornéenne côté paralysée  examen ophtalmologique si doute - Syncinésies = contractions synchrones de différents territoires faciaux - Syndrome des larmes de crocodile: larmoiement déclenché par la prise alimentaire - Complications ophtalmologiques : Chute du sourcil et faux ptosis; ectropion; épiphora Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 23  ETIOLOGIES : PF IDIOPATHIQUE 1ère cause : 60-75% des PFP Etiopathogénie débattue : réactivation virale / inflammatoire / ischémique / anatomique / froid PFP unilatérale BRUTALE ou rapidement progressive (max 24-72h) +/- syndrome pseudo-grippal dans les jours précédents (fébrile, céphalées) +/- otalgie ou douleur rétro-auriculaire homolatérale dans les jours précédents Diagnostic d’élimination : EXAMEN CLINIQUE STRICTEMENT NORMAL en dehors de la PFP IRM du nerf facial : Prise de contraste du ganglion géniculé Récupération complète sans traitement de 71 % / récupération quasi complète de 84 % Facteurs de mauvais pronostic : Sévérité initiale, durée avant le début de la récupération, persistance de douleurs, âge > 50 ans Traitement médical en urgence: - Corticoïdes à fortes doses (1 à 2 mg/Kg/j par voie orale ou veineuse) - Ttt antiviral si prescrit les 1ers jours : Valaciclovir 2cpx3 pdt 8 jours Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 24  ETIOLOGIES : PF INFECTIEUSES Zona géniculé Borréliose de Lyme Autres PF infectieuses Réactivation du VZV Phase secondaire de la maladie VIH : Primo-infection > tous 12-18% des PFP unilatérales 6-20% des PFP selon les régions stades Eruption de la zone de Ramsey Hunt Enfants Autres herpes viridae : EBV, OTALGIE INTENSE Unilatérale > bilatérale CMV PF SEVERE Sérologie Elisa positive ± Western Oreillons, rougeoles ± atteinte d’autres paires craniennes Blot Entérovirus : virus de la homolatérales : VIII ++ / V Corticothéapie + Amoxicilline 3 poliomyélite, adénovirus, 68% de récupération sous ttt g/24 h pendant 21 à 28 jours coxsackievirus Traitement similaire à la PF idiopathique Lèpre (Mycobacterium leprae) Syphilis Paludisme Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 25  ETIOLOGIES : PF OTITIQUES Lié à une inflammation locale en rapport avec un otite OTITE MOYENNE AIGUE CHOLESTÉATOME OTITE EXTERNE MALIGNE PF brutale au décours d’une OMA PF brutale ou progressive Enfant ++ Bon pronostic sous ttt Mauvais pronostic  PARACENTESE pour prélèvement bactériologique  Corticothérapie + antibiothérapie adaptée Scanner + IRM des rochers Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 26  ETIOLOGIES TRAUMATIQUES  FRACTURE du ROCHER : PFP immédiate ou retardée  PLAIE de la région PAROTIDIENNE : PFP généralisée (tronc du nerf) ou localisée (branche) Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 27  ETIOLOGIES TUMORALES Schwannome du nerf facial Tumeur bénigne se développant aux dépens des cellules de Schwann Evolution lente : 0,85 à 1,4 mm/an La plus fréquente des tumeurs du NF: 0,8% des tumeurs du rochers Solitaire > Neurofibromatose de type II Symptomatologie dépendant de la localisation tumorale : APC – MAI 1ère portion – Ganglion géniculé 2ème et 3ème portions Parotide Signes cochléo-vestibulaires Surdité de transmission Masse parotidienne isolée Polype du CAE Paralysie faciale typiquement progressive Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 28  ETIOLOGIES TUMORALES Autres tumeurs intra-pétreuses bénignes Hémangiome Méningiome Malformation veineuse se développant aux dépens Tumeur développée aux dépens des cellules du plexus vasculaire accompagnant le NF arachnoïdiennes accompagnant le NF 0,7% des tumeurs intra-pétreuses Femmes > Hommes Ganglion géniculé +++ > MAI > 3ème portion Neurofibromatose de type II PFP souvent sévère ± symptômes cochléo- Signes cliniques aspécifiques vestibulaires Prise de contraste de la méninge adjacente à la Petite tumeur spiculée irrégulière, nid d’abeille tumeur Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 29 ETIOLOGIES TUMORALES Tumeurs intra-pétreuses bénignes Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 30  ETIOLOGIES TUMORALES Autres tumeurs intra-pétreuses malignes Carcinome du CAE Tumeur du sac Métastases endolymphatique Intra-pétreuses : Tableau otite externe traînante  Poumon, sein, prostate, colon, avec ostéolyse ± Maladie de VHL thyroïde Biopsie +++ Signes cochléo-vestibulaires  Apex, région du bulbe jugulaire, PEC chirurgicale (Pétrectomie précédant la PF écaille, mastoïde subtotale) + radiothérapie PEC chirurgicale Du méat acoustique interne :  poumon, sein, côlon, mélanomes, hémopathies  Signes cochléo-vestibulaires et PFP d’évolution rapide Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 31 ETIOLOGIES TUMORALES Tumeurs parotidiennes ∼ 6% des causes de PF unilatérale PFP d’évolution progressive, ± limitée à une partie des branches Tumeurs malignes ++ : la PF étant un signe d’invasion nerveuse Tumeurs parotidiennes primitives Adénopathies métastatiques intra-parotidiennes  carcinomes mucoépidermoïdes  carcinomes cutanés  carcinomes adénoïdes kystiques  carcinomes des VADS Importance de l’exploration IRM complète ++ : Séquences centrées sur la parotide T1 Spin echo après injection de gadolinium dans, T2 Spin echo dans le plan axial, Perfusion et diffusion Prise en charge chirurgicale avec résection segmentaire du NF si l’envahissement macroscopique est confirmé Examen histologique extemporané des marges de résection nerveuse Réparation par greffe nerveuse dans le même temps Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 32  ETIOLOGIES SYSTEMIQUES Granulomatoses Neurologique Sarcoïdose: 5-15% Sclérose en plaque: 0,2% ± parotidite + iridocyclite plaque de démyélinisation du Maladies auto-immunes Sd de Melkersson- tronc cérébral PF rarement au 1er plan Rosenthal: œdème oro- Sd de Guillain Barré: PFP au AEG, arthralgies, atteintes facial, PF récidivante, 2nd plan derrière atteinte cutanées ou langue plicaturée sensitivo-motrice neurologiques Lupus, Gougerot-Sjogren, sclérodermie, maladie Métaboliques caeliaque Diabète : mononévrite  Rééquilibration Vascularites glycémique progressive Sd paranéoplasiques PF associée à l’atteinte Amylose PFP dans le cadre d’une d’autres nerfs crâniens Macroglobulinémie de rhombencéphalite Vascularite à ANCA, Waldenström (paralysie oculomotrice et granulomatose atteinte cérébelleuse éosinophilique avec associée) polyangéite, Kawasaki, Poumon, testicule, sein Horton, PAN Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 33  BILAN ETIOLOGIQUE devant une PFP En l’absence de cause locale évidente (PF otitique / traumatique), bilan systématique avec : Imagerie Biologie Recherche d’atteinte associée IRM cérébrale + angles - Sérologies : HSV 1 et 2 ; - Audiogramme tonal et vocal ponto-cérébelleux + VZV ; VIH ; EBV, CMV, - Réflexe stapédien parotide Maladie de Lyme - Glycémie à jeun - NFS, CRP Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 34  TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE des PFP - RÉÉDUCATION FACIALE (kiné ou orthophoniste) : massage / mouvements faciaux / pas d’électrothérapie - SOINS OCULAIRES o larmes artificielles toutes les 2h o pommade vitamine A matin et soir (cicatrisant cornéen) o fermeture palpébrale la nuit (grade IV à VI) Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 35 Rééducation Systématique en l’absence de rééducation le premier mois PFPI sévère ou avec facteurs de mauvais pronostic Orthophonistes ou kinésithérapeutes formés Electrothérapie et travail en force contre-indiqués Vidéos disponibles sur le site du campusorl ou sur: https://youtube.com/playlist?list=PLyXe- LUBFMzwqleo8WQXP7EgPkjgZ1Tob Que se passe-t-il sinon? Diminution des chances de récupération ! -perte d’amplitude du sourire -lagophtalmie, ectropion paralytique Augmentation du risque de séquelles définitives ! - Spasme post-paralytique - Syncinésies - Contractures - Myokymies - Larmoiement  Indications de chirurgie en urgence Rares, principalement en cas de PF traumatiques ou post-opératoires Principales techniques : Décompression chirurgicale Anastomose termino-terminale Greffe intermédiaire nerveuse Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 38  Chirurgie en urgence : Décompression du nerf facial - Voie de la fosse cérébrale moyenne +/- voie mastoïdienne - Objectif = décomprimer le nerf facial pour diminuer l’inflammation - Indications : - Fractures du rocher sans section du nerf facial - PFP idiopathiques grade VI avec facteurs de mauvais pronostic (discuté) Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 39  Chirurgie en urgence : Greffe nerveuse Nerf grand auriculaire (plexus cervical) Nerf sural - Prélèvement facile - Prélèvement plus difficile - Zone donneuse proche - Zone donneuse lointaine - Hypoesthésie du pavillon - Douleur de la jambe et du pied - Plus long, fasciculable Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 40  Indications de chirurgie en urgence Cas clinique : Paralysie faciale et surdité à la suite d’une brûlure de l’oreille moyenne par un éclat incandescent Homme de 48 ans Accident de travail Réhabilitation par greffe nerveuse + implantation cochléaire Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 41  Réhabilitation de la fonction faciale En cas de non récupération d’une fonction faciale normale  A envisager après 9-12 mois d’évolution  Chirurgie  Toxine botullique  Association de différentes techniques Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 42  Réhabilitation de la fonction faciale Anastomose hypoglosso-faciale Technique la plus fiable si réparation impossible A réaliser dès que possible Immédiate Décalée si la paralysie ne récupère pas Délai maximum : 4 ans (d’après Mark May et Barry M. Schaitkin. The Facial Nerve. Seconde édition. New York : Thieme (Eds.), 2000, p. 618) Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 43 Réhabilitation de la fonction faciale Anastomose hypoglosso-faciale Aucun échec Début de récupération variable  Fonction de l’ancienneté de la PF Grade III ou IV – Hypertonie de repos – Syncinésies faciales et de déglutition Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 44  Réhabilitation de la fonction faciale Transfert de muscle temporal Indications : - PF grade V ou VI n’ayant pas récupéré après 4 ans d’évolution, quelque soit l’étiologie - PF grade V ou VI datant de moins de 4 ans d’évolution avec un nerf extra-crânien non utilisable - Atteintes partielles touchant la moitié inférieure du visage Rééducation post-opératoire ++ : - Massages + mouvements mandibulaires - Acquisition progressive des 3 stades du sourire : - Mandibulaire  induit par le serrage des dents - Temporal  volontaire indépendant des mouvements mandibulaires - Spontané (plasticité cérébrale) Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 45  Réhabilitation de la fonction faciale Transfert de muscle gracile Indications : - Mêmes indications que le transfert de muscle temporal - Si nerf trijumeau non utilisable Principe : Transfert du muscle gracilis micro-anastomosé + anastomose facio-faciale controlatérale (cross face) ou par nerf masseter Objectif = réhabilitation du sourire Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 46 Réhabilitation de la fonction faciale Plaque d’or Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 47  Réhabilitation de la fonction faciale Procédés de réhabilitation statique Correction de la chute du sourcil  Lift du sourcil: Correction de la paupière inférieure: Lift front et sourcils +/- Canthopexie externe (Anderson) +/- greffe-lambeau de peau Lift supra-sourcilière uni/bilatéral +/- Allongement des rétracteurs par section +/- greffe interposée Pexie de la portion latérale du sourcil +/- Tarsorraphie latérale définitive Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 48  Réhabilitation de la fonction faciale Toxine botullique Protéine produite par une bactérie (Clostridium botulinum) responsable du botulisme Induit une paralysie transitoire par inhibition présynaptique de l’acétylcholine Indiquée principalement dans : Syncinésies post-paralytiques Hypertonie de repos Spasmes post-paralytiques Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 49  PARALYSIE FACIALE PF CENTRALE PF PERIPHERIQUE - ½ INFERIEURE du visage - INFERIEURE + SUPERIEURE - DISSOCIATION AUTOMATICO-VOLONTAIRE - PAS de dissociation automatico-volontaire - PAS de signes sensitifs / végétatifs - SIGNES SENSITIFS / VEGETATIFS - DEFICIT NEURO TOUJOURS associé - En général ISOLEE 75% = PFP idiopathique +++ IRM systématique + bilan biologique et audiogramme CORTICOTHERAPIE urgente + traitement antiviral PROTECTION OCULAIRE Ghizlène Lahlou - Sorbonne Université 50 MERCI de votre attention!!!