Tema 25: Parálisis Facial - PDF

Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringolo...

Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán TEMA 25: PARÁLISIS FACIAL 1. RECUERDO HISTÓRICO - Primera referencia en Mesopotamia hace 4000 años. - Papiros egipcios en el 2000 AC. - HIPÓCRATES (460-370 AC.): menciona las causas de parálisis facial. - GALENO (129-199): aspectos anatómicos del nervio facial. - SIR CHARLES BELL (1829): estudio exhaustivo de la parálisis facial. Sufrieron parálisis facial: ○ EDUARDO III DE INGLATERRA ○ NIKOLAS KOPERNICUS ○ MARCELO MAPIGHI ○ LENIN ○ STALIN ○ ROOSEVELT 2. ANATOMÍA 2.1. FUNCIONES DEL NERVIO FACIAL El nervio facial es un nervio complejo que ejerce una triple función: MOTORA: la más importante, para los músculos de la cara (es el nervio de la mímica). SENSITIVO SENSORIAL: transmite la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y la sensibilidad superficial de la zona cutánea de Ramsay Hunt. VEGETATIVA: inerva las glándulas lagrimales, las glándulas de la cavidad nasal y las glándulas salivales submaxilar y sublingual. 2.1.1. FUNCIÓN MOTORA La VÍA MOTORA de VII par se inicia a nivel de la corteza cerebral en el área 4 de Brodmann y finaliza en las placas motoras de los músculos de la expresión facial. Desde la corteza frontal los impulsos nerviosos descienden para hacer sinapsis con el núcleo del VII par a nivel de la protuberancia (fascículo geniculado). ○ Parte DORSAL del núcleo: inerva parte INFERIOR de la cara recibe aferencia CONTRALATERALES de los haces corticobulbares. ○ Parte VENTRAL del núcleo: inerva parte SUPERIOR de la cara aferencias CONTRALATERALES e IPSILATERALES. IMPORTANTE: El tipo de aferencias (contralaterales y/o ipsilaterales) permite distinguir entre parálisis CENTRALES y PERIFÉRICAS. 2.1.2. FUNCIÓN VEGETATIVA Además, el N. facial posee fibras prganglionares de 2 núcleos PARASIMPÁTICOS (núcleos vegetativos): ○ LACRIMOMUCONASAL: fibras destinadas a glándulas lagrimales y mucosa nasal a través del NERVIO PETROSO MAYOR SUPERFICIAL.  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán ○ SALIVAR SUPERIOR: actividad secretora de la glándula submandibular y sublingual a través primero de la cuerda del tímpano y luego del NERVIO LINGUAL. 2.1.3. FUNCIÓN SENSITIVA Lleva fibras del NÚCLEO SENSITIVO SENSORIAL formados por extensiones centrales de neuronas que tienen sus somas en ganglio geniculado, y lleva: ○ Sensibilidad GUSTATIVA de los 2/3 anteriores de la lengua. ○ Sensibilidad de la ZONA DE RAMSAY-HUNT: pabellón auricular parte posterior de CE y tímpano. 2.2. RECORRIDO DEL NERVIO FACIAL El nervio facial también tiene un recorrido complejo: Trayecto INTRACRANEAL que sale del surco bulbo-protuberancial y llega al espacio pontocerebeloso (donde afectan los neurinomas o schwannomas), hasta llegar al conducto auditivo interno en el peñasco (por el cuadrante anterosuperior) y formar el paquete acústico-facial constituido por: Nervio facial: antero-superior. Nervio coclear: inferior anterior. Nervio vestibular superior: posterior. Nervio vestibular inferior: posterior. PREGUNTA DE EXAMEN: El tumor más frecuente que se encuentra en el ángulo pontocerebeloso es el neurinoma del acústico o schwannoma. El nervio facial tiene un recorrido dentro del hueso temporal, ingresa en este a través del conducto auditivo interno. Dentro del hueso temporal el nervio facial (facial intrapetroso) se divide en 3 porciones: ○ Facial LABERÍNTICO: hasta el ganglio geniculado y nervios petrosos superficiales (en esta porción se habla de una primera rodilla). ○ Facial TIMPÁNICO: hasta la segunda rodilla (transformación del facial timpánico a facial mastoideo). ○ Facial MASTOIDEO: hasta salida por estilomastoideo. Este facial mastoideo dará una rama para el músculo del estribo y otra rama para cuerda del tímpano. El conducto auditivo interno es un conducto óseo y se divide en 4 cuadrantes. La Cresta Falciforme divide el conducto en superior e inferior y la Barra de Bill divide en anterior y posterior. Teniendo en cuenta la ubicación del paquete acústico facial tendremos: Cuadrante antero superior: nervio facial. Cuadrante antero inferior: nervio coclear. Cuadrante postero superior: nervio vestibular superior. Cuadrante postero inferior: nervio vestibular inferior.  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán IMPORTANTE: Una vez que el facial entra al conducto auditivo interno (dentro de la pirámide petrosa) entra acompañado de los NERVIOS VESTIBULARES y del NERVIO COCLEAR. Llevan una localización muy específica. Por tanto, el facial va a ocupar el cuadrante ANTEROSUPERIOR. Una vez el facial ha salido por el agujero estilomastoideo (facial extracraneal), a partir de aquí es bastante irregular en su anatomía y origina 3 grandes ramas: Rama Temporofacial. Rama Cervicofacial. Rama Cervical. También origina otras ramas irregulares con una anatomía mucho más variable: bucales, cigomáticas, nasales, frontales. Imagen resumen: Rojo: Inervación motora. Azul: Inervación sensitiva. Verde: Inervación vegetativa. 3. CLASIFICACIÓN PARÁLISIS FACIAL SEGÚN LOCALIZACIÓN: Central (PFC): lesión del VII par en tracto INTRAENCEFÁLICO (pacientes neurológicos). Periférica (PFP): afectación de la MOTONEURONA INFERIOR. La inervación cortical es bilateral en ambas porciones de la frente. La inervación cortical de los músculos faciales inferiores es unilateral y contralateral. Después de una lesión cortical, o corticonuclear, la función de la frente, puede estar preservada, pero no la de los músculos faciales inferiores del lado contralateral.  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán 3. PARÁLISIS FACIAL CENTRAL Representa aproximadamente el 1% de la patología del VII par (muy poco frecuente). La etiología más frecuente son los procesos patológicos vasculares (cerebrovasculares) y tumorales, y con menor incidencia la Esclerosis Múltiple y la Poliomielitis. Clínicamente, la PFC cursa con PRESERVACIÓN MOTILIDAD MUSCULATURA FRONTAL (a diferencia de la periférica) y suele asociarse a la presencia de clínica neurológica. Por ello, el diagnóstico y tratamiento quedan dentro del terreno de la Neurología. 4. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA Es la pérdida del movimiento muscular voluntario de un lado del rostro, a causa de una mononeuropatía, que en este caso afecta al VII par. Se produce cuando el nervio facial es agredido y se produce una alteración motora y en el resto de sus funciones. La gravedad es variable y está condicionada por: - Distancia entre la neurona y el elemento agresor. - Tipo de traumatismo. - Edad. - Estado metabólico: la diabetes hace que el daño sea mayor. 4.1. CLASIFICACIÓN DE LESIONES NERVIOSAS SEGÚN SEDDON Neuropraxia: Bloqueo del flujo axoplásmico. Es una lesión LEVE en la cual el paciente se recupera (nervio facial se recupera), por lo que es reversible sin daño estructural y conduce estímulos distales. Axonotmesis: Interrupción axonal y mielina distal. Conserva endoneuro, epineuro y perineuro. No conduce distalmente. Degeneración distal. Puede ser que se recupere o no, depende de muchas variables. Neurotmesis: Pérdida de endoneuro. Lesión MÁS SEVERA en la que se produce una sección completa del nervio. Recuperación solo con cirugía. 4.2. ETIOLOGÍA Otitis media aguda, mastoiditis aguda, otitis media crónica OTÓGENO (colesteatoma), laberintitis y otitis externa necrotizante. TRAUMÁTICO Fractura del hueso temporal a cualquier nivel, fracturas de la base del cráneo, heridas penetrantes.  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán VIRAL Poliomielitis, encefalitis, parotiditis, mononucleosis infecciosa, sarampión y herpes zoster ótico. CONGÉNITO Agenesias y colesteatoma congénito. TUMORAL Neuroma del facial, schwannoma vestibular. NEUROLÓGICO Síndrome de Guillain Barré, miastenia gravis, esclerosis múltiple. IATROGÉNICO Anestesia del nervio facial (parálisis transitoria) o corte el mismo durante estapedectomía u otras cirugías otológicas. IDIOPÁTICO Parálisis de Bell, síndrome de Melkersson-Rosenthal y trastorno vasomotor. DATO: Aunque la parálisis de Bell se considera IDIOPÁTICA, cada vez hay más indicios de que la infección por el VIRUS HERPES SIMPLE podría ser un factor importante en su etiología. 4.3. CLÍNICA 4.3.1. ALTERACIONES DE LA MOTRICIDAD FACIAL (la más importante) Se produce inmovilidad facial en la mímica, ASIMÉTRICA, tono muscular abolido, movimientos anómalos, cara inexpresiva. Frente lisa sin arrugas. Surco nasogeniano menos profundo. Apertura permanente del ojo que puede llevar a problemas oculares. Dificultad para la deglución y el habla y problema de respiración nasal por el colapso de la musculatura nasal del lado paralizado. ○ SIGNO DE BELL: Incapacidad para cerrar el ojo debido a la parálisis del orbicular, persistencia del tono del elevador del párpado y alteración del reflejo del parpadeo. El paciente puede desarrollar complicaciones como conjuntivitis, queratitis y perder la visión del ojo afectado. Para prevenir estas complicaciones, es crucial mantener el ojo lubrificado y dormir con parches oculares que aseguren que el ojo permanezca cerrado. ○ SIGNO DE LA RAQUETA: Se caracteriza por una asimetría facial al intentar sonreír, donde el lado afectado no se eleva de la misma manera que el lado sano. En este caso, al intentar sonreír, el lado paralizado no muestra movimiento o tiene un movimiento muy limitado, mientras que el lado intacto realiza una sonrisa normal. Parálisis facial Parálisis facial izquierda derecha Signo de la raqueta Signo de Bell  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán 4.3.2. ALTERACIONES VASOMOTORAS Y SECRETORAS Pueden presentarse ALTERACIONES VASOMOTORAS Y SECRETORAS: Generalmente la inervación vasomotora permanece poco afectada, siendo raro que genere síntomas. La sequedad de mucosas no es un hallazgo común. En ocasiones, una secreción lacrimal normal puede provocar epífora, es decir, el acúmulo de lágrimas en el párpado inferior, lo cual podría dar lugar a complicaciones oculares como conjuntivitis o queratitis. En casos graves, podría incluso requerir un trasplante de córnea. 4.3.3. ALTERACIONES SENSITIVAS También pueden presentarse ALTERACIONES SENSITIVAS, como: Hipoestesias en la región de Ramsay-Hunt Alteraciones del gusto, presentes en el 30% de los casos. Parestesias y pinchazos, reportados por el 20% de los pacientes, lo cual constituye un signo de mal pronóstico e indica una baja probabilidad de recuperar la función del nervio facial. Dificultad respiratoria debida a la insuficiencia de la musculatura dilatadora del ala nasal. 4.3.4. EVALUACIÓN CLÍNICA (motricidad facial): ○ Clasificación de Portmann y Freyss (en desuso): Evalúa la capacidad mímica del paciente a través de movimientos como: - Sonrisa forzada - Inflar las mejillas - Arrugar la frente - Cerrar los ojos ○ Clasificación de House y Brackmann: Es el sistema más utilizado en la práctica clínica y es fundamental conocer sus principios: IMPORTANTE conocer estos estos grados concretamente: Grado 1: implica normalidad funcional completa.  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán Grado 3: aunque necesite mucho esfuerzo, el paciente es capaz de terminar cerrando el ojo por completo. 60% de movilidad facial. Grado 4: el paciente es incapaz de cerrar el ojo, pese a un esfuerzo máximo. 40% de movilidad facial. Grado 6: 0% de movilidad facial, la parálisis es completa. TOPOGRÁFICA de la lesión, se dispone de los siguientes métodos: ○ TEST DE SCHIRMER: - Evalúa la afectación de la secreción lacrimal mediante un papel secante. - Se considera positivo si existe un déficit lacrimal superior al 30%. - Es importante recordar que los nervios petrosos emergen del ganglio geniculado; por lo tanto, si se detecta una disminución de la secreción lacrimal, la lesión estará por encima del ganglio geniculado. Si la secreción es normal, la lesión estará por debajo de este. ○ REFLEJO ESTAPEDIAL: - El nervio del estribo es una rama del nervio facial: · Su abolición indica que la lesión se encuentra por encima del segmento mastoideo del nervio facial. · Si el reflejo está preservado, sugiere que la lesión está por debajo, lo cual es un buen indicador pronóstico. Otros métodos, de menor relevancia clínica pero útiles desde un enfoque didáctico, incluyen: Gustometría química: Utiliza soluciones azucaradas en concentraciones decrecientes para valorar la función gustativa. Gustometría eléctrica: Mide la percepción gustativa mediante corrientes anódicas. Test de secreción salival (Blass): Consiste en un cateterismo del conducto de Wharton para evaluar la producción salival. Una prueba más habitual es la electromiografía del nervio facial, realizada por neurofisiólogos. - Permite calcular el porcentaje de denervación al estimular con un electrodo bipolar, generando un potencial de evocación. - Se analizan la amplitud, duración y latencia. - Es especialmente útil para monitorizar la evolución del paciente. Además, en cualquier caso de parálisis facial, incluso periférica, es fundamental realizar pruebas de imagen para una evaluación completa, sobre todo en aquellas que son persistentes. Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán Schwannoma Tumor lóbulo profundo de la Fractura de peñasco vestibular parótida 5. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA DE BELL, A FRIGORE O IDIOPÁTICA Es la CAUSA MÁS COMÚN DE PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA AGUDA, con una incidencia de 20 casos por cada 100.000 habitantes. ETIOLOGÍA: se clasifica como idiopática, se ha establecido una fuerte asociación con el virus del herpes tipo 1 (ADN en perineuro, reactivación de virus en el geniculado). La parálisis es típicamente UNILATERAL. Aunque entre el 15% y el 30% de los casos pueden dejar secuelas, sigue siendo considerada una patología de buen pronóstico. DIAGNÓSTICO: en una resonancia magnética (RMN), puede observarse una hiperseñal en T1 en el CAI. En analítica podría mostrar un aumento de títulos de IgG a las dos semanas. TRATAMIENTO: en formas leves, puede haber recuperación espontánea sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, en otros casos se emplean corticoides y, ocasionalmente, antivirales como valaciclovir. PRONÓSTICO: en un 3% de los pacientes puede producirse una recidiva. 6. SÍNDROME DE MELKERSSON-ROSENTHAL Es una afección poco frecuente. ETIOLOGÍA: origen desconocido. Se caracteriza por: - Parálisis facial recidivante, que puede ser unilateral o bilateral. - Edema predominantemente en la parte inferior de la cara. - Lengua escrotal, una inflamación de la lengua con aspecto fisurado. TRATAMIENTO: se basa en el uso de corticoides. PRONÓSTICO: en general, tiene un buen pronóstico, aunque es recidivante. 7. SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT Parálisis facial periférica con peor pronóstico. Aunque es menos frecuente que la parálisis de Bell, se observa con relativa frecuencia en la práctica clínica. ETIOLOGÍA: reactivación del virus de la varicela zóster en el ganglio geniculado. Se caracteriza por: - Dolor intenso. - Vesículas en el conducto auditivo externo (CAE) y en el pabellón auditivo. - Parálisis facial. - Síndrome cocleovestibular, que incluye vértigo rotatorio, acúfenos e hipoacusia. DIAGNÓSTICO: PCR del líquido de las vesículas, detectando la presencia del virus. TRATAMIENTO: Corticoides en dosis altas con pauta descendente durante 7 días y aciclovir en los primeros 7 días para combatir la infección viral. En estos pacientes también estaría  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán indicada la vacunación del Virus Herpes Zoster. La mayoría requiere ingreso, sobre todo pacientes mayores. PRONÓSTICO: mal pronóstico, con un 70% de casos que presentan secuelas motoras. 7. PARÁLISIS FACIAL FORMAS BILATERAL GUILLAIN-BARRE: Causa más frecuente de parálisis facial bilateral. En recién nacidos es la causa más frecuente los traumatismos obstétricos (buen pronóstico). SÍNDROME MOEBIUS: Parálisis facial congénita asociada a parálisis del VI pc. 8. TRATAMIENTO INICIAL Y COMPLEMENTARIO El manejo inicial de la parálisis facial debe enfocarse en tratar la causa subyacente cuando sea identificable. Por ejemplo, si el paciente presenta un tumor parotídeo, será necesario realizar una cirugía para extirparlo. Si no se puede determinar una etiología o mientras se realizan los estudios necesarios, es fundamental tomar medidas de protección ocular y rehabilitación. 8.1. Medidas iniciales y de protección ocular Protección ocular: casos con afectación motora severa, se deben prevenir lesiones corneales mediante el uso de: Parches nocturnos para cerrar el ojo. Lubricación continua con lágrimas artificiales o pomadas oftálmicas. En pacientes que no logran cerrar el párpado, se pueden utilizar implantes de placas de oro o titanio para facilitar el cierre ocular por gravedad. 8.2. Rehabilitación facial basada en la reeducación neuromuscular Objetivo principal: Mejorar la simetría entre las dos hemicaras mediante ejercicios de mimoterapia y movimientos pequeños, controlados y lentos. Recomendaciones: Evitar la electroestimulación en bloque, ya que no promueve la simetría ni la recuperación fina. El tratamiento debe ser individualizado, orientado a un paciente motivado y colaborador. Toxina botulínica: - Lado sano: Se utiliza para relajar los músculos hiperactivos, favoreciendo la simetría facial. - Lado afectado: Es útil para tratar las sincinesias que pueden desarrollarse durante la recuperación. 8.3. Tratamiento quirúrgico del nervio facial Descompresión del nervio facial: - Indicada en casos de traumatismos o fracturas del peñasco con edema o fragmentos óseos que comprimen el nervio. - Se realiza por vía transmastoidea o a través de la fosa media. - Debe efectuarse dentro de las primeras dos semanas para optimizar resultados. Interposición de injerto nervioso: - En casos de sección del nervio facial, se pueden emplear injertos nerviosos, como el nervio auricular mayor, para restaurar la función.  Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán Anastomosis hipogloso-facial: - Indicada cuando el nervio facial ha sido seccionado por necesidades quirúrgicas o no hay mejoría después de 8-12 meses. - Consiste en conectar parte del nervio hipogloso al nervio facial, preservando la función de la lengua y restaurando parcialmente la tensión y simetría facial. - Esta técnica puede realizarse inmediatamente o de forma diferida, pero debe completarse antes de un año para obtener buenos resultados. 8.4. Rehabilitación quirúrgica complementaria Implantes de peso en el párpado: Se colocan placas de oro o titanio para ayudar al cierre ocular mediante la acción de la gravedad. Este enfoque integral combina medidas de protección, técnicas de rehabilitación personalizadas y opciones quirúrgicas para optimizar el pronóstico funcional y estético del paciente con parálisis facial. deformación marcada en actividad COMI X: y con cierre palpebral? 1. Cuál es el tratamiento de la a. II parálisis de Bell: b. III a. Prednisona y valaciclovir c. IV b. Betametasona y cidofovir d. V c. AINES, benzodiacepinas d. Otra 5. Con respecto al síndrome de RAMSAY-HUNT señale la respuesta 2. Respecto a la parálisis de BELL, INCORRECTA: señale lo INCORRECTO: a. El paciente presenta dolor a. Se presenta bilateralmente la intenso facial mayoría de las veces b. Presenta buen pronóstico b. Presenta buen pronóstico c. Se considera una reactivación c. Es la parálisis facial más del virus de la varicela-Zoster frecuente d. Se diagnostica por PCR del d. Su etiología es desconocida exudado vesicular 3. ¿A qué grado pertenece en la 6. En el síndrome de escala de House Brackmann una MELKERSSON-ROSENTHAL, parálisis con simetría en reposo y señale la respuesta INCORRECTA: deformación marcada en actividad a. La causa de la parálisis es y sin cierre palpebral? una sobreinfección bacteriana a. II de la flora habitual del oído b. III medio c. IV b. Puede cursar con edema d. V facial c. El tratamiento son corticoides 4. ¿A qué grado pertenece en la vía oral escala de House Brackmann una d. Puede ser bilateral parálisis con simetría en reposo y RESPUESTAS: 1. a Comisión 25 19/12/2024 Lorena de Armas Hernández Claudia Bencomo Martín Lucas González Llanos Otorrinolaringología Dr. Francisco Arias Marzán 2. a 3. c 4. b 5. b 6. a