PDF - Organisation de la cavité péritonéale - UMMTO

UMMTO/FACULTE DE MEDECINE/LABORATOIRE D’ANATOMIE NORMALE Dr Louadj Année Universitaire 2024-2025 Support de cours destiné aux étudiants en 2ème année de Médecine ORGANISATION GENERALE DE LA CAVITE PERITONEALE Avertissement : le péritoine se décr...

UMMTO/FACULTE DE MEDECINE/LABORATOIRE D’ANATOMIE NORMALE Dr Louadj Année Universitaire 2024-2025 Support de cours destiné aux étudiants en 2ème année de Médecine ORGANISATION GENERALE DE LA CAVITE PERITONEALE Avertissement : le péritoine se décrit par des coupes anatomiques et s’explique par l’embryologie. Les organes abdomino-pelviens sont enveloppés par une membrane séreuse constituant le péritoine viscéral (Engl. : visceral peritoneum), qui se continue par le péritoine pariétal (Engl. : parietal peritoneum) tapissant les parois de la cavité abdomino-pelvienne. Les deux feuillets viscéral et pariétal délimitent un espace clos et virtuel : la cavité péritonéale (Engl. : Peritoneal cavity) ; celle-ci contient un petit film de liquide séreux (sécrété par la membrane péritonéale et qui enduit les surfaces, jouant un rôle de lubrification et de protection. Dans certains cas pathologiques, le liquide péritonéal (Engl. : peritoneal fluid) est produit en excès et un épanchement se produit à l'intérieur de la cavité péritonéale qui se dilate à ce moment, (c’est ce qu’on appelle une ascite – Engl. : ascites). Ce liquide peut être prélevé par ponction à l'aiguille à travers la paroi abdominale antérieure. I. SYSTEMATISATION Le péritoine présente d’une part, trois sortes de prolongements ou replis (Engl. : peritoneal folds), formés chacun de deux feuillets (double sheet or double layer), ce sont les ligaments, les mésos et les omentums (ou épiploons). A. Les ligaments : ils rattachent des organes n'appartenant pas au tube digestif à la paroi. Ex. : ligament coronaire du foie (Engl. : coronary ligament of liver), ligament falciforme (ou lig. suspenseur) du foie (Engl. : falciform ligament of liver). B. Les mésos : ils relient les segments mobiles du tube digestif à la paroi. Chaque méso présente un bord fixe ou racine inséré au niveau de la paroi postérieure, et un bord libre ou intestinal, permettant la mobilité. Exemple : mésentère (Engl. : mesentery), méso-appendice (Engl. : meso-appendix), mésocôlon transverse (Engl. : transverse mesocolon), mésosigmoïde (ENGL. : sigmoid mesocolon). C. Les omenta (singulier : omentum ; syn. : épiploon) : ils relient deux organes intra-abdominaux. Deux parmi eux, se rattachent à l’estomac : - le petit omentum (ou petit épiploon ; Engl. : lesser omentum) ; - le grand omentum (ou gr. épiploon ; Engl. : greater omentum). Les épiploons qui se rattachent à la rate, sont désignés actuellement par les termes suivants : lig. gastro- splénique (ou ép. gastro-splénique ; Engl. : gastrosplenic ligament), lig. spléno-rénal (ou ép. pancréatico- splénique ; Engl. : splénorenal ligament). D. Les fascias : d'autre part, certains organes initialement pourvus d'un méso (mésoduodénum et certains segments du mésocolon) subissent un accolement postérieur, et le péritoine à ce niveau se transforme en un tissu conjonctif (ENGL. : connective tissue) constituant les fascias. Ex. : fascia rétro-duodénopancréatique (ou fascia de Treitz ; engl. : Treitz fascia), fixant le duodéno-pancréas, fascias de Toldt rétrocoliques droit et gauche (Engl. : Toldt’s fascia), fixant respectivement les côlons ascendant et descendant. Ces organes deviennent donc secondairement rétropéritonisés, et le feuillet qui les recouvre en avant constitue le péritoine pariétal postérieur définitif.  NOTE : Les mésos jouent le rôle de membranes porte-vaisseaux. Les épiploons contiennent également des éléments pédiculaires. II. LIMITES DE LA CAVITE PERITONEALE : La région intra-péritonéale compose la plus grande partie de la cavité abdomino-pelvienne. Elle est délimitée par le péritoine pariétal qui tapisse l’ensemble de cette cavité. Les organes présents à son niveau sont dits « intra-péritonéaux » au sens large. La situation du péritoine définitif permet d'isoler deux régions dites « extra-péritonéales » : 1. La région rétro-péritonéale : elle contient au sein du tissu conjonctif les éléments suivants (qui correspondent aux organes rétro-péritonéaux primitifs – Engl. : retroperitoneal organs) : Les gros vaisseaux de l’abdomen : aorte et veine cave inférieure. Les reins et leurs pédicules. Les glandes surrénales. Les uretères. On peut y associer les organes secondairement rétro-péritonisés, suite aux différents accolements (bloc duodéno-pancréatique + colon ascendant et descendant). NB. Usage strictement pédagogique UMMTO/FACULTE DE MEDECINE/LABORATOIRE D’ANATOMIE NORMALE Dr Louadj Année Universitaire 2024-2025 Support de cours destiné aux étudiants en 2ème année de Médecine 2. L'espace sous-péritonéal : c'est l'espace conjonctif situé au-dessous du péritoine uro-génital (ou péritoine pelvien) qui recouvre seulement la face supérieure des organes du petit bassin ; à ce niveau, une partie de l'ovaire reste à découvert et en contact direct avec l’espace de la cavité péritonéale. Ainsi, l’orifice interne de la trompe utérine qui recouvre l’ovaire n’est pas fermé, et une partie de la surface de cet organe demeure sans péritoine. III. SUBDIVISION DE LA CAVITE PERITONEALE : A. LA GRANDE CAVITE PERITONEALE (The main peritoneal cavity) : C'est l'espace virtuel qui sépare deux viscères entre eux, ou l'ensemble des viscères, de la paroi. Elle s'étend des loges sous- phréniques jusqu'à la partie moyenne de la cavité pelvienne. Elle est limitée en avant par le péritoine pariétal antérieur (anterior peritoneal layer) et en arrière par le péritoine pariétal postérieur définitif (posterior peritoneal layer) qui recouvre les organes rétro-péritonéaux primitifs et secondaires. On lui distingue deux étages limités par la racine du mésocôlon transverse (Engl. : root of transverse mesocolon) :  L'étage supra-mésocolique (ou sus-mésocolique ; engl. : supramesocolic compartment), où on décrit divers récessus :  Les deux récessus subphréniques ou inter-hépato-diaphragmatiques (Engl. : subphrenic space) de part et d'autre du ligament falciforme ; à leur niveau, il existe une zone de basse pression (negative pressure) attirant les liquides. (Synonymes : loges sous-phréniques droite et gauche). INTERET PRATIQUE : les abcès sous-phrénique (Syn. abcès sous-diaphragmatique) (ENGL. : subphrenic or subdiaphragmatic abscess) = ce sont des collections plus ou moins importantes de pus, qui peuvent se former dans les régions sous-diaphragmatiques, à partir de foyers infectés soit au niveau d'organes voisins, soit dans une partie de la cavité péritonéale. (Dictionnaire de l’Académie de Médecine) Il faut savoir aussi, que les épanchements gazeux (ou d’air) se dirigent vers les récessus inter- hépato-diaphragmatiques, réalisant ce qu’on appelle un pneumopéritoine. - Le récessus sub-hépatique ou sous-hépatique (engl. : subhepatic space ) : situé entre la face inférieure du foie et les viscères sur lesquels elle repose (estomac,...etc.) ; - Le récessus hépatorénal ou poche de MORISON (Engl. : hepatorenal recess) : qui sépare le pôle supérieur du rein droit, de la face inférieure du foie. - Et enfin, la bourse omentale (voir plus bas dans le texte).  L'étage infra-mésocolique (ou sous-mésocolique ; engl. : inframesocolic compartment): on décrit à ce niveau deux loges latéro-mésentériques (ou mésentérico-coliques droite et gauche), séparées par la racine du mésentère (Engl. : root of mesentery), ainsi que les sillons para-coliques (ou gouttières pariéto-coliques ; Engl. : Paracolic gutters) droite et gauche (). On a également un récessus intersigmoïdien (Ancienne nomenclature : fossette intersigmoïde ; ENGL. : intersigmoid recess), qui est formé par l’union des deux racines du mésocolon pelvien (Engl. : root of sigmoid mesocolon).  À l'étage pelvien, la réflexion du péritoine forme plusieurs culs-de-sacs ou récessus :  En avant : le cul-de-sac vésico-utérin (vesicouterine pouch or excavation) chez la femme ;  En arrière : le cul-de-sac de Douglas = Douglas’ pouch (ou cul-de-sac recto-utérin chez la femme ; Engl. : rectouterine [or rectovaginal] pouch) - cul-de-sac recto-vésical chez l’homme ; Engl. : rectovesical pouch or excavation). Le cul-de-sac de Douglas est le point le plus bas de la cavité péritonéale (point déclive), où s'accumulent les liquides pathologiques (abcès, hématomes, ou autres...). Il est accessible au toucher rectal. B. LA BOURSE OMENTALE (ARRIERE-CAVITE DES EPIPLOONS) ou petite cavité péritonéale (Engl. : omental bursa, lesser sac) : C’est un prolongement situé en arrière du petit omentum et de l'estomac, séparant celui-ci des organes postérieurs tel que le pancréas ; elle s'étend à gauche jusqu'au hile de la rate et est cloisonnée en bas par le mésocôlon transverse. Elle constitue un espace de glissement pour l'estomac, et communique avec la grande cavité péritonéale par le foramen omental ou épiploïque (hiatus de Winslow – Engl. : epiploic foramen). Cet orifice est limité en haut par le foie, en bas par le bulbe duodénal, en avant par le bord libre du petit omentum (Engl. : free right lateral border of the lesser omentum), et en arrière par la V.C.I. Intérêt pratique : la perforation d’un ulcère gastrique postérieur, la pancréatite aigüe, peuvent être à l’origine d’un épanchement fluide au niveau de l’ACE. NB. Usage strictement pédagogique