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METODOLOGIA CLINICA I PEDIATRIA - Balduzzi Lezione 1 ACCRESCIMENTO DEL BAMBINO MEDICINA MATERNO – INFANTILE L’at...

METODOLOGIA CLINICA I PEDIATRIA - Balduzzi Lezione 1 ACCRESCIMENTO DEL BAMBINO MEDICINA MATERNO – INFANTILE L’attività di assistenza sanitaria in attività pediatrica è svolta da diverse figure in diversi contesti. In Italia, ogni bambino da 0 a 14 anni ha diritto ad avere un pediatra gratuito a libera scelta che segue il bambino nel suo percorso di crescita, dopo i 14 anni diventa a carico del medico di base. Esiste poi la pediatria ospedaliera che in genere si occupa di bambini da 0 - 14 anni, e in alcuni ospedali in base a proprie variabilità anche fino a 16 o 18 anni. Infine, c’è la pediatria di comunità che comprende l’ufficio igiene che segue le vaccinazioni dei bambini e a volte la medicina scolastica rappresentata dal pediatra che segue i bambini in alcune occasioni nelle scuole. La pediatria ospedaliera è organizzata in: o Reparto di degenza o Ambulatori o Day hospital o Pronto soccorso Tendenzialmente gli ospedali cercano di ricoverare i bambini nei reparti pediatrici, ma questo non sempre è possibile a causa della disponibilità dei posti letto, quindi, può capitare che vengano ricoverati in reparti specialistici dell’adulto. La parte ambulatoriale specialistico e il day hospital esiste sempre meno, con richieste più specifiche del pronto soccorso. Il day hospital è esclusivamente per bambini ed è gestito da pediatri, a Milano l’unico è l’ospedale De Marchi. Esistono ospedali dove il pronto soccorso generale ha anche un day – pediatrico ed ospedali dove il pronto soccorso generale ha il medico internista (per adulti) che accetta il bambino e in caso chiama in consulenza il medico pediatrico. ETÁ PEDIATRICA L’età pediatrica va da 0 - 18 anni, dopo i 18 anni si diventa paziente del medico dell’adulto. All’interno di questa fascia consideriamo: o Neonato: 0 – 28 giorni o Lattante: 29 giorni – 1/2 anni o Prescolare: 2 anni – 6 anni o Scolare: da 6 anni in su o Adolescenza o Età adulta: inizia al compimento dei 18 anni - stop età pediatrica È importante fare queste classificazioni perché i bambini hanno fisiologie differenti e le patologie si manifestano in maniera clinica diversa. Per esempio, un’infezione urinaria in un bambino di 15 giorni è una malattia molto grave con febbre elevata, vomito, inappetenza, e sepsi mentre in un bambino di 12 anni la stessa patologia da un quadro diverso, questa può essere caratterizzata da cistite, oliguria, pollachiuria. ACCRESCIMENTO Il bambino è un organismo in crescita e in evoluzione di abilità e fisiologia, l’accrescimento è l’insieme delle modificazioni di organi, apparati o strutture esterne del corpo che si verificano dal concepimento fino al termine della pubertà. In tutto questo tempo il bambino è in costante accrescimento e l’organismo è in continua modificazione. L’accrescimento è direttamente influenzato da fattori esogeni e da fattori ormonali. Fattori esogeni o ambientali: 1 METODOLOGIA CLINICA I Alimentazione, fattori socio-economici, ambiente familiare (aspetto affettivo) Fabbisogno energetico del bambino, è rappresentato dalla somma delle calorie necessarie per l’attività muscolare, metabolismo basale, l’accrescimento. Il fabbisogno calorico del bambino cambia nel corso della vita e quello che lo fa modificare tanto è l’accrescimento. L’accrescimento somatico non è lineare e costante nel tempo. Ma varia in base alle fasce d’età. Nei momenti di accrescimento veloce servono molte energie, mentre in altre fasce dove l’accrescimento rallenta, rallenta anche il fabbisogno calorico. Fabbisogno energetico Sono tabelle di riferimento che vengono continuamente aggiornate, nel primo anno di vita il fabbisogno calorico è più elevato e piano piano si riduce negli anni successivi per poi aumentare di nuovo verso i 14 anni quando si ha un grande bisogno di crescita. L’accrescimento in età pediatrica: - Il fabbisogno calorico varia a seconda dell’età. - Una riduzione dell’apporto calorico globale e/o qualitativo dell’alimentazione porta a un rallentamento/arresto della crescita ponderale e, in un secondo momento, della crescita staturale. - Tra i fattori esogeni, il più importante è l’alimentazione. Una malnutrizione acuta intacca il peso del bambino, mentre una malnutrizione cronica intacca molto l’altezza del bambino, quindi anche la qualità dell’alimentazione è molto importante, per esempio l’alimentazione proteinica dei bambini in sviluppo, cioè bisogna dare un quantitativo di proteine giornaliere per il corretto accrescimento. L’accrescimento dipende anche da fattori ormonali, sono 3 responsabili: o Ormone della crescita (GH) o Ormoni tiroidei o Ormoni sessuali Tutti e 3 in maniera diversa hanno un impatto importante nei bambini. L’accrescimento somatico (stato ponderale) non è lineare e costante nel tempo ma segue ritmi e velocità diverse nelle varie età. Tre fasi pediatriche fondamentali:  Fase neonatale → in questa fase sono importanti un adeguata alimentazione e i fattori ormonali (ormoni tiroidei, ormone della crescita, insulina, ecc.)  Fase dell’infanzia → è una fase più lunga e a tasso di crescita più lento e lineare delle altre due fasi, richiede una normale attività di ormoni tiroidei, ormone della crescita e adeguata alimentazione  Fase di rapido accrescimento puberale → dipende dall’interazione degli ormoni sessuali (testosterone nei maschi, estradiolo nelle femmine) a determinare questa nuova accelerazione della crescita. 2 METODOLOGIA CLINICA I L’accrescimento staturale prosegue e termina fino alla fine della pubertà cioè quando si ha la saldatura delle epifisi con le diafisi delle ossa lunghe. Nelle ossa lunghe la metafisi è il tratto di osso compreso tra l’epifisi e la diafisi. In età pediatrica tra la metafisi e l’epifisi c’è una cartilagine e questa si assottiglia continuamente fino ad ottenere la saldatura delle epifisi con le diafisi. VELOCITÀ DI CRESCITA I due indici misurabili per valutare il fisiologico accrescimento del bambino sono peso e altezza. Questi due indici si controllano sempre perché sono indicatori molto importanti dello stato di salute del bambino. Quasi sempre le patologie hanno un impatto anche sul peso. Un bambino che cresce in maniera fisiologica e improvvisamente ha un blocco dell’accrescimento è visto come un campanello d’allarme in quanto è successo qualcosa che interviene sul processo normale di sviluppo. Come capire se il bambino cresce in maniera adeguata? Si usano i percentili, quindi si usano dei range di variabilità tra bambini più piccoli e grandi. I percentili prendono in riferimento una porzione ampia di bambini di tutte le età suddivisi per maschi e femmine e viene stabilito qual è la normalità/range per quella popolazione messo su curva. Si considera come range di normalità un bambino tra il 3 e il 97 percentile. Nei grafici delle curve dei percentili si ha una prima curva per il peso e una seconda curva per l’altezza, si ricerca il peso e l’altezza del bambino, si incrociano i 2 punti e si ricerca il percentile che rappresenta la crescita del bambino. Esempio: Una bambina cresce al 10 percentile. Se prendo 100 bambine di quell’età, ho che il 10 percento saranno più piccole e magre di lei mentre il 90 percento saranno bambine con peso e altezza maggiori. La prima coda della gaussiana rappresenta il 3 percentile, mentre l’altra coda rappresenta il 97 percentile. La maggior parte della popolazione si trova in mezzo al 50%. Il percentile serve per vedere se la paziente rispetto alla popolazione da dove proviene cresce nella media (confronto tra soggetti), ma serve anche per seguire un paziente nel tempo. All’interno del range di normalità (397) non mi interessa tanto quanto cresce in assoluto, ma che se cresce per es. al 10 percentile nel corso del tempo cresca sempre al 10%. 3 METODOLOGIA CLINICA I Per l’accrescimento si valuta: o Peso o Statura: si parla di lunghezza fino ai 2-3 anni di età perché il bambino si misura da sdraiato, poi di altezza dai 3 anni in su o Circonferenza cranica PESO Si valutano 3 parametri: o Il peso della quantità di liquidi che compongono l’organismo o Il peso dei muscoli e delle ossa o Il peso del tessuto adiposo Nei bambini anche la minima differenza di peso può essere importante e confondente, per questo bisogna pesare il bambino sempre nudo, sulla stessa bilancia (rischio di tarature diverse) e possibilmente alla stessa ora. La crescita non è regolare, in genere si ha: Nascita: 3,5 Kg (maschi) 3,3 kg (femmine) 4-5 Mesi: raddoppia 12 Mesi: triplica 2 Anni: quadruplica 2 Anni → Pubertà: 2,5 Kg/anno CIRCONFERENZA CRANICA Si effettua la misura della circonferenza cranica fino a circa 18 mesi – 2 anni, e poi in casi particolari. Nei primi mesi di vita, le suture ossee del cranio non sono ancora saldate e quindi la scatola cranica ha la possibilità di variazioni del diametro della circonferenza. Es: un bambino che nella norma aveva una circonferenza cranica adeguata, all’improvviso aumenta sopra il 97 percentile è indice di idrocefalo, cioè ha in corso un’iperproduzione di liquor, che aumenta la pressione cranica e il primo meccanismo di compenso è l’aumento della circonferenza cranica. La circonferenza cranica è determinata dalla scatola cranica, dall’encefalo e dal liquor. Durante la valutazione del capo del bambino è molto importante valutare anche la fontanella anteriore del bambino. Fin quando non si ha la completa fusione delle ossa centrali nella porzione anteriore dell’encefalo della scatola cranica, c’è una porzione detta fontanella anteriore dove le ossa non sono completamente saldate e quindi l’encefalo è rivestito/protetto solo dallo strato membranoso. Di questa fontanella bisogna monitorare la grandezza nel tempo che progressivamente si deve ridurre fino alla completa sutura delle ossa, sparendo entro il primo anno di vita del bambino. Inoltre, delle alterazioni della morfologia di questa fontanella sono indici di patologie: o Bambino disidratato  fontanella depressa – incavata, perché i liquidi corporei si riducono e quindi anziché essere in piano con le ossa craniche la fontanella assume un aspetto incavato. o Bambino con meningite  fontanella anteriore bombata, indice di aumento della pressione intracranica Alla nascita, una parte di bambini ha una seconda fontanella, la fontanella posteriore, questa si chiude velocemente a volte già durante la crescita intrauterina. Normalmente si ha: Nascita: 35 cm 1° anno: + 12 cm 2° anno: +2-3 cm 3° anno: + 1 cm 4 METODOLOGIA CLINICA I Successivamente l’incremento è molto lento fino alla pubertà. STATURA In genere si ha: Nascita: 50 cm 1 anno: 75 cm 2 anni: 85-86 cm 3 anni → Pubertà: 5 - 6 cm / anno Pubertà: + 30 cm + 20 cm L’incremento dell’altezza si assomiglia a quello del peso, cioè: nel primo anno aumenta tantissimo, poi si ha una crescita costante dai tre anni fino all’inizio della pubertà dove si ha di nuovo un incremento di crescita. Accrescimento ponderale La statura dipende da: o Fattori genetici: dipende dal DNA, quindi statura dei genitori, etnia ecc. o Fattori ambientali: alimentazione (qualitativa e quantitativa), livello igienico, ecc. o Fattori Ormonali: ormone della crescita o GH, ormoni tiroidei, insulina, testosterone ecc. FATTORI GENETICI Tramite i fattori genetici si possono valutare il target genetico con la formula che identifica un intervallo della crescita approssimativa della persona partendo dall’altezza dei genitori:  da stadio 1 prepubere a stadio 5 sviluppo puberale terminato. B: seno – P: peluria Target: sono stato programmato dal mio DNA per arrivare ad una altezza definitiva compresa in quest’intervallo ed influenzata da altri fattori. PUBERTÀ Il percorso di accrescimento termina con la fine della pubertà, quindi con l’inizio della fase adulta. Per pubertà si intende un insieme molto complesso di mutazioni somatiche e psicologiche che portano progressivamente al: completamento della crescita staturo-ponderale raggiungimento della piena maturità sessuale e delle capacità riproduttive, quindi si avrà la maturazione dei caratteri sessuali primari (gonadi – testicoli e ovaie) e secondari (peli pubici ascellari, sviluppo del seno e sviluppo dei genitali esterni). Durante la fase della pubertà si ha il growth spurt, cioè il picco di crescita staturale. La pubertà essendo un processo fisiologico molto complesso, va strettamente monitorato per intercettare precocemente e adeguatamente eventuali elementi di disturbo puberale. 5 METODOLOGIA CLINICA I Valuto a che età inizia e finisce: o Maschio: inizia a 10-13 anni e finisce a 14-17 anni o Femmina: inizia a 9-12 anni e finisce a 12-17 anni Per capire se lo sviluppo puberale prosegue regolarmente si utilizza la Stadiazione di Tanner, questa è la stadiazione di riferimento che permette di monitorare lo sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari. Femmine: B da 1 a 5 P da 1 a 5 Nelle femmine si valutano 2 parametri fondamentali: o Sviluppo Seno: crescita ghiandola mammaria (bottone mammario), sviluppo capezzolo, va ad ingrandirsi progressivamente la ghiandola mammaria e capezzolo con forma da adulto. o Stadiazione pubica Maschi: G da 1 a 5 P da 1 a 5 Nei maschi si valutano 2 parametri fondamentali: o Sviluppo gonadi o Stadiazione pubica Alla fine della visita pediatrica si scrive per l’appunto il valore di B – P o G – P perchè la pubertà è fisiologica se inizia e termina alla giusta età. o Pubertà precoce: inizia nei maschi < 9 anni e nelle femmine < 8 anni. Bisogna chiedere il consulto al medico in quanto indica che qualcosa ha fatto sviluppare l’inizio puberale. Es: tumore surrene – bambino 2 anni inizia ad avere lo sviluppo dei peli pubici. Il tumore del surrene fa produrre ormoni sessuali. o Pubertà ritardata: inizia nei maschi > 14 anni e nelle femmine > 13 anni. È patologico anche quando l’inizio della pubertà è troppo ritardata DEFICIT STATURALE Si considera un deficit staturale quando un bambino ha una crescita al di G: gonadi - P: peluria sotto del 3 percentile, non tutti i deficit staturali sono patologici. I deficit staturali patologici possono dare: Aspetto normale → condizioni patologiche dove ha una bassa statura armonica (basso, ma proporzionato) 6 METODOLOGIA CLINICA I Alterazioni della forma o proporzioni → bassa statura disarmonica (es: tronco eccessivamente corto rispetto agli arti inferiori) COSE DA VALUTARE IN UN BAMBINO CON BASSA STATURA In Anamnesi: Decorso della gravidanza → per capire se qualcosa ha influenzato l’altezza del bambino, es: infezione, problema flussi placentari Peso, lunghezza e circonferenza cranica alla nascita → per capire se ha un buon quel percentile o ha quel percentile sotto il 3° ma già dalla nascita, quindi è basso ma regolare Statura dei genitori e loro età di sviluppo puberale Adeguata anamnesi alimentare qualitativa e quantitativa diagnosi alimentare Malattie → se un bambino si ammala spesso es: asilo, questo può portare ad un rallentamento della crescita Velocità di crescita Rapporti affettivi – stimolante Nell’esame obiettivo: Curva di crescita (percentili) Dismorfismi Età ossea: In un bambino con bassa statura è molto importante valutare se ha un’alterazione della crescita scheletrica, questa si effettua valutando le età ossea tramite: Rx polso sinistro, mi dice a che punto è la crescita ossea tramite delle tabelle di riferimento. Si usa il polso perché a questo livello si hanno tutte le tipologie di ossa (lunghe, corte, piatte), si usa il polso sx perché è la mano non dominante, ci si aspetta che l’arto dominante possa avere un sviluppo un po’ differente sollecitato da un maggiore uso. Studio dello sviluppo scheletrico, si valuta se si ha un rallentamento/accelerazione dello sviluppo osseo, ma di solito non si fa. CAUSA DI BASSA STATURA Varianti normali del processo di crescita: – Bassa statura familiare – Ritardo costituzionale di crescita e dello sviluppo, per qualche ragione si cresce un po’ meno della media però con una crescita armonica e regolare e senza una patologia che altera la crescita Cause non endocrine: – Ritardo di crescita intrauterina – Malattie sistemiche, malassorbimento – Acondroplasie, patologia genetica che da un’alterazione conformazione scheletrica e della crescita grave – Sindromi genetiche – Errori congeniti del metabolismo – Deprivazione psicosociale e affettiva Cause endocrine: – Deficit ormone della crescita – Ipotiroidismo congenito – Diabete insulino-dipendente (mal controllato) – Sindrome adrenogenitale congenita (non trattata) – Pubertà precoce (non trattata) se la pubertà inizia prima finirà prima Idiopatiche (forme idiopatiche di bassa statura) 7 METODOLOGIA CLINICA I Un bambino con una bassa statura che cresce con regolarità è meno preoccupante di un ARRESTO DELLA CRESCITA: in questo caso vanno SEMPRE escluse delle patologie organiche!! DEFICIT DI ORMONE DELLA CRESCITA (Ormone somatotropo GH) Una delle cause più note del deficit di bassa statura è il deficit dell’ormone della crescita. È importante conoscerlo e intervenire perché esiste la terapia. Può essere: Primitivo: a causa non nota Secondario: a causa di patologie ipofisarie Alla nascita si ha peso e lunghezza nella norma, ma nel 1 anno di vita hanno un aspetto proporzionato, affetti da obesità, faccia da bambola, ma con normale sviluppo psicomotorio. Alla Diagnosi si riscontra un’età ossea ritardata, si riscontra tramite il dosaggio su plasma del GH (su sangue basale). Si effettua la terapia con GH sintetico. IPOTIROIDISMO CONGENITO Si tratta di un’insufficienza di ormoni tiroidei per alterazioni della tiroide o dell’asse ipotalamo-ipofisario Una bassa produzione di ormoni tiroidei dalla nascita ha grandi conseguenze: Ritardo di crescita staturale e ponderale Ritardo mentale. Una volta era una patologia chiamata cretinismo. Gli altri sintomi sono aspecifici: Età gestazionale > 42 sett. Fontanelle ampie, peso > 4 Kg Iporeattività, suzione ipovalida Ritardata emissione di meconio Addome disteso, ernia ombelicale Lingua grossa sporgente Ittero prolungato Diagnosi: Screening neonatale TSH-reflex Terapia: Tiroxina (T4) di sintesi per OS È estremamente importante una tempestiva diagnosi perché si ha la terapia. Tutti i bambini che nascono dagli anni 70 in Italia vengono sottoposti allo screening neonatale (comprende: ipotiroidismo congenito, fenilchetonuria, fibrosi cistica) perché non bisogna attendere che queste anomalie diano sintomatologie, una volta che sono sintomatiche può essere tardi, possono già aver causato danni, se entro il primo mese di vita si dà già la terapia si garantisce un adeguata crescita strutturale, ponderale e intellettiva. LO SVILUPPO PSICOMOTORIO Il bambino cresce di dimensioni corporea (statura e peso) ed è un organismo in continua evoluzione dal punto di vista psicomotorio. Per sviluppo psicomotorio si intende un processo per cui il bambino acquisisce progressivamente una serie di abilità che gli permettono di inserirsi nell’ambiente in cui vive. 8 METODOLOGIA CLINICA I È caratterizzato dall’acquisizione di competenze che riguardano la postura, la coordinazione, il linguaggio e la socialità (interazione sociale) Questo deriva dall’evoluzione della conformazione cerebrale, nel corso dei mesi l’encefalo arriva a una progressiva maturazione che raggiunge nei primi 2-3 anni di vita. Questo progressivo sviluppo anatomico è determinante nello sviluppo delle attività motorie del bambino. Il bambino raggiunge delle differenti abilità motorie e di coordinazione progressivamente nel tempo. Alla nascita il SNC del neonato è immaturo, tipicamente un neonato ha un tono aumentato dei 4 arti, ha una riduzione del tono dei muscoli del collo, come postura sta sdraiato a pancia in giù con 4 arti flessi in simmetria. È in grado di fare movimenti bilaterali asimmetrici e afinalistici degli arti. Il neonato ha dei riflessi arcaici, cioè delle reazioni automatiche caratteristiche del neonato nei primi mesi di vita e destinate a regredire nella crescita in una maniera ordinata e precisa nei mesi a seguire dalla nascita. Nella valutazione nei primi mesi del lattante valuto la presenza dei riflessi arcaici vedendo: o Assenza riflesso che deve esserci a quell’età o alla  patologia neurologica o Persistenza eccessiva del riflesso  patologia neurologica Quindi, i riflessi arcaici indicano il livello del sistema neurologico del neonato. Quindi nel neonato valuto: Postura Tono muscolare Riflessi arcaici SVILUPPO PSICOMOTORIO Lo sviluppo della postura si attua quando piano piano spariscono i riflessi arcaici e il neonato acquisisce abilità statico posturali e abilità motorie. RIFLESSI ARCAICI Presenti alla nascita e spariscono progressivamente Riflesso di Suzione: se stimolo la parte mediale delle labbra il bambino inizia a succhiare, il bambino non succhia perché pensa, ma è un riflesso non intenzionale. Scompare < 12 mesi. Riflesso dei Punti cardinali: stimolando la guancia o l’angolo della bocca il bambino ruota il capo verso quel lato. Scompare verso il 6 mese. Riflesso di Moro: se prendo un bambino in posizione supina il riflesso di moro viene evocato facendo un brusco movimento verso il basso o causando un suono improvviso. Il bambino risponde con l’abduzione e l’estensione delle braccia a cui segue la circonduzione e la flessione. È un riflesso molto importante che viene evocato già nelle prime ore di vita a causa di traumi da parto, cioè quando il bambino non riesce a muovere in maniera simmetrica i 2 arti. In presenza di emiplegia o paralisi del plesso brachiale, il braccio coinvolto non risponderà alla stessa maniera del braccio. È un riflesso che scompare verso i 4 mesi. Riflessi di Prensione (grasping): o mano scompare al 2°-3°mese, riflesso primitivo, prevede la chiusura della mano su dito appoggiato sulla parte interna della mano del bimbo. o piede scompare al 6°mese Riflesso di Marcia automatica: sorreggendo per le ascelle il bambino in piedi con il tronco leggermente inclinato in avanti, i piedi a contatto con il piano di appoggio simulano la deambulazione. Scompare dopo 2°mese. Riflesso di Raddrizzamento: tenendo il bambino in piedi con i piedi su un piano. Per un istante si raddrizza e sostiene il peso del proprio corpo. Scompare al 2°-3° mese. Riflesso del Paracadute: compare dal 6° mese, dalla parte anteriore: abbassando bruscamente il lattante tenuto per il tronco contro una superficie piana, estende le braccia con le mani aperte. Dalla 9 METODOLOGIA CLINICA I parte laterale: spingendo lateralmente il tronco del lattante tenuto seduto, estende il braccio e lo appoggia al piano. Riflesso di Landau: non compare alla nascita, compare verso le 6 settimane. Se tengo un bambino normale in sospensione ventrale è capace di sollevare e sostenere il capo. Un bambino che non riesce a sostenere il capo (non ha il riflesso) ha gravi problemi neurologiche, es: paralisi cerebrale. PRIMI MESI Nei primi mesi di vita il bambino ha un’evoluzione della motricità e una maturazione psichica: o Riduzione riflessi arcaici o Scompare la motricità disordinata e afinalistica o Motricità organizzata entro schemi specifici CONTROLLO MANI Il controllo della mano rappresenta per il lattante la prima affermazione utile per l’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalida della funzione visiva. EVOLUZIONE CONTROLLO POSTURALE Controllo del capo (3 mesi) Controllo postura seduta (6-7 mesi) Cammino carponi (8-9 mesi) Controllo postura eretta (>9 mesi) Passaggi posturali, rotolamento TAPPE ESSENZIALI 1° MESE o segue con lo sguardo un oggetto luminoso nel suo campo visivo per pochi secondi o sente gli stimoli acustici 3° MESE o tiene sollevato il capo e lo ruota verso un suono o riconosce il volto materno o sorride a tutti o accomoda e converge 5°MESE o inizia a stare seduto con appoggio o guarda e poi porta alla bocca prima la mano poi il piede o localizza i suoni 8° MESE o sta seduto da solo o dice monosillabi (lallazione) o si interessa agli oggetti, li tocca o riconosce e sorride alla madre o piange di fronte agli estranei Allarme: se a 9 mesi non sta seduto, è un segno neurologico importante, ha un ritardo importante della prima tappa di sviluppo fondamentale. 10°MESE o sta in piedi senza appoggio 10 METODOLOGIA CLINICA I 12°-15°MESE o inizia a camminare o dice bisillabi 18° MESE o sa predisporre le azioni per raggiungere uno scopo o conosce la propria identità e si chiama per nome o dice 6-8 parole di seguito Allarme: se a >18 mesi non cammina non parla, un bambino che non parla può avere problemi di udito. Per parlare si intende che non dice nemmeno una parola. SENSI OLFATTO → sin dai primi giorni riconosce l’odore del seno materno GUSTO → ben sviluppato dalla nascita. Preferisce il dolce TATTO → Molto sviluppato. Il contatto con la pelle è un mezzo di comunicazione VISTA 1° MESE o fissa il volto o segue con lo sguardo percezione colori, forme, profondità 3°- 4° MESE o segue bene con lo sguardo o movimenti coniugati degli occhi o converge ed accomoda 6 MESI o per osservare modifica sua posizione 12 MESI o non riesce a seguire con gli occhi un oggetto che si muove rapidamente VERSO I 2 ANNI o come per l’adulto UDITO 1° MESE o sente già bene o non localizza i rumori 3° MESE o ruota la testa verso la fonte sonora o è attento alla voce umana DOPO 4° MESE o identifica rumori familiari o localizza perfettamente i suoni CONTROLLO SFINTERI 15-18 MESI: chiama la madre dopo essersi sporcato 18-24 MESI: avvisa la madre in tempo 2- 2 e 1/2 ANNI: si toglie i pantaloni e va sul vasino o WC, ritenzione diurna di 2-3 ore DOPO I 3 ANNI: controllo raggiunto anche di notte Tendenzialmente si raggiunge prima la continenza urinaria diurna, poi la continenza urinaria notturna e poi la continenza delle feci. LINGUAGGIO Periodo prelinguistico (1° anno) Prime settimane: vocalizzazioni 5 mesi: Balbettio (cantilene di suoni vocali) 11 METODOLOGIA CLINICA I 7 mesi: lallazione (ripete suoni e sillabe) >9 mesi: imita i suoni prodotti da altri 12 mesi: PRONUNCIA PAROLE SEMPLICI DELIBERATAMENTE Periodo fonologico (2° anno) Usa la “parola-frase” (“mamma”= voglio la mamma) Fine del 2° anno: combina due parole in una frase Periodo grammaticale (2-6 anni) Strutturazione morfologica e sintattica della frase. Aumenta il vocabolario 3° anno: usa verbi, avverbi, aggettivi >3° anno: fa domande, usa “io” 12