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METODOLOGIA CLINICA I PEDIATRIA Lezione 1 – 03/10/2022 ACCRESCIMENTO DEL BAMBINO MEDICINA MATERNO – INFANTILE L’attività di a...

METODOLOGIA CLINICA I PEDIATRIA Lezione 1 – 03/10/2022 ACCRESCIMENTO DEL BAMBINO MEDICINA MATERNO – INFANTILE L’attività di assistenza sanitaria in attività pediatrica è svolta da diverse figure in diversi contesti. In Italia, ogni bambino da 0 a 14 anni ha diritto ad avere un pediatra gratuito a libera scelta che segue il bambino nel suo percorso di crescita, dopo i 14 anni diventa a carico del medico di base. Esiste poi la pediatria ospedaliera che in genere si occupa di bambini da 0 - 14 anni, e in alcuni ospedali in base a proprie variabilità anche fino a 16 o 18 anni. Infine, c’è la pediatria di comunità che comprende l’ufficio igiene che segue le vaccinazioni dei bambini e a volte la medicina scolastica rappresentata dal pediatra che segue i bambini in alcune occasioni nelle scuole. La pediatria ospedaliera è organizzata in: o Reparto di degenza o Ambulatori o Day hospital o Pronto soccorso Tendenzialmente gli ospedali cercano di ricoverare i bambini nei reparti pediatrici, ma questo non sempre è possibile a causa della disponibilità dei posti letto, quindi, può capitare che vengano ricoverati in reparti specialistici dell’adulto. La parte ambulatoriale specialistico e il day hospital esiste sempre meno, con richieste più specifiche del pronto soccorso. Il day hospital è esclusivamente per bambini ed è gestito da pediatri, a Milano l’unico è l’ospedale De Marchi. Esistono ospedali dove il pronto soccorso generale ha anche un day – pediatrico ed ospedali dove il pronto soccorso generale ha il medico internista (per adulti) che accetta il bambino e in caso chiama in consulenza il medico pediatrico. ETÁ PEDIATRICA L’età pediatrica va da 0 - 18 anni, dopo i 18 anni si diventa paziente del medico dell’adulto. All’interno di questa fascia consideriamo: o Neonato: 0 – 28 giorni o Lattante: 29 giorni – 1/2 anni o Prescolare: 2 anni – 6 anni o Scolare: da 6 anni in su o Adolescenza o Età adulta: inizia al compimento dei 18 anni - stop età pediatrica È importante fare queste classificazioni perché i bambini hanno fisiologie differenti e le patologie si manifestano in maniera clinica diversa. Per esempio, un’infezione urinaria in un bambino di 15 giorni è una malattia molto grave con febbre elevata, vomito, inappetenza, e sepsi mentre in un bambino di 12 anni la stessa patologia da un quadro diverso, questa può essere caratterizzata da cistite, oliguria, pollachiuria. ACCRESCIMENTO Il bambino è un organismo in crescita e in evoluzione di abilità e fisiologia, l’accrescimento è l’insieme delle modificazioni di organi, apparati o strutture esterne del corpo che si verificano dal concepimento fino al termine della pubertà. In tutto questo tempo il bambino è in costante accrescimento e l’organismo è in continua modificazione. L’accrescimento è direttamente influenzato da fattori esogeni e da fattori ormonali. Fattori esogeni o ambientali: Alimentazione, fattori socio-economici, ambiente familiare (aspetto affettivo) Fabbisogno energetico del bambino, è rappresentato dalla somma delle calorie necessarie per l’attività muscolare, metabolismo basale, l’accrescimento. 1 METODOLOGIA CLINICA I Il fabbisogno calorico del bambino cambia nel corso della vita e quello che lo fa modificare tanto è l’accrescimento. L’accrescimento somatico non è lineare e costante nel tempo. Ma varia in base alle fasce d’età. Nei momenti di accrescimento veloce servono molte energie, mentre in altre fasce dove l’accrescimento rallenta, rallenta anche il fabbisogno calorico. Fabbisogno energetico Sono tabelle di riferimento che vengono continuamente aggiornate, nel primo anno di vita il fabbisogno calorico è più elevato e piano piano si riduce negli anni successivi per poi aumentare di nuovo verso i 14 anni quando si ha un grande bisogno di crescita. L’accrescimento in età pediatrica: - Il fabbisogno calorico varia a seconda dell’età. - Una riduzione dell’apporto calorico globale e/o qualitativo dell’alimentazione porta a un rallentamento/arresto della crescita ponderale e, in un secondo momento, della crescita staturale. - Tra i fattori esogeni, il più importante è l’alimentazione. Una malnutrizione acuta intacca il peso del bambino, mentre una malnutrizione cronica intacca molto l’altezza del bambino, quindi anche la qualità dell’alimentazione è molto importante, per esempio l’alimentazione proteinica dei bambini in sviluppo, cioè bisogna dare un quantitativo di proteine giornaliere per il corretto accrescimento. L’accrescimento dipende anche da fattori ormonali, sono 3 responsabili: o Ormone della crescita (GH) o Ormoni tiroidei o Ormoni sessuali Tutti e 3 in maniera diversa hanno un impatto importante nei bambini. L’accrescimento somatico (stato ponderale) non è lineare e costante nel tempo ma segue ritmi e velocità diverse nelle varie età. Tre fasi pediatriche fondamentali: Fase neonatale → in questa fase sono importanti un adeguata alimentazione e i fattori ormonali (ormoni tiroidei, ormone della crescita, insulina, ecc.) Fase dell’infanzia → è una fase più lunga e a tasso di crescita più lento e lineare delle altre due fasi, richiede una normale attività di ormoni tiroidei, ormone della crescita e adeguata alimentazione Fase di rapido accrescimento puberale → dipende dall’interazione degli ormoni sessuali (testosterone nei maschi, estradiolo nelle femmine) a determinare questa nuova accelerazione della crescita. L’accrescimento staturale prosegue e termina fino alla fine della pubertà cioè quando si ha la saldatura delle epifisi con le diafisi delle ossa lunghe. Nelle ossa lunghe la metafisi è il tratto di osso compreso tra l’epifisi e la diafisi. In età pediatrica tra la metafisi e l’epifisi c’è una cartilagine e questa si assottiglia continuamente fino ad ottenere la saldatura delle epifisi con le diafisi. 2 METODOLOGIA CLINICA I VELOCITÀ DI CRESCITA I due indici misurabili per valutare il fisiologico accrescimento del bambino sono peso e altezza. Questi due indici si controllano sempre perché sono indicatori molto importanti dello stato di salute del bambino. Quasi sempre le patologie hanno un impatto anche sul peso. Un bambino che cresce in maniera fisiologica e improvvisamente ha un blocco dell’accrescimento è visto come un campanello d’allarme in quanto è successo qualcosa che interviene sul processo normale di sviluppo. Come capire se il bambino cresce in maniera adeguata? Si usano i percentili, quindi si usano dei range di variabilità tra bambini più piccoli e grandi. I percentili prendono in riferimento una porzione ampia di bambini di tutte le età suddivisi per maschi e femmine e viene stabilito qual è la normalità/range per quella popolazione messo su curva. Si considera come range di normalità un bambino tra il 3 e il 97 percentile. Nei grafici delle curve dei percentili si ha una prima curva per il peso e una seconda curva per l’altezza, si ricerca il peso e l’altezza del bambino, si incrociano i 2 punti e si ricerca il percentile che rappresenta la crescita del bambino. Esempio: Una bambina cresce al 10 percentile. Se prendo 100 bambine di quell’età, ho che il 10 percento saranno più piccole e magre di lei mentre il 90 percento saranno bambine con peso e altezza maggiori. La prima coda della gaussiana rappresenta il 3 percentile, mentre l’altra coda rappresenta il 97 percentile. La maggior parte della popolazione si trova in mezzo al 50%. Il percentile serve per vedere se la paziente rispetto alla popolazione da dove proviene cresce nella media (confronto tra soggetti), ma serve anche per seguire un paziente nel tempo. All’interno del range di normalità (3- 97) non mi interessa tanto quanto cresce in assoluto, ma che se cresce per es. al 10 percentile nel corso del tempo cresca sempre al 10%. Per l’accrescimento si valuta: o Peso o Statura: si parla di lunghezza fino ai 2-3 anni di età perché il bambino si misura da sdraiato, poi di altezza dai 3 anni in su o Circonferenza cranica PESO Si valutano 3 parametri: o Il peso della quantità di liquidi che compongono l’organismo o Il peso dei muscoli e delle ossa o Il peso del tessuto adiposo 3 METODOLOGIA CLINICA I Nei bambini anche la minima differenza di peso può essere importante e confondente, per questo bisogna pesare il bambino sempre nudo, sulla stessa bilancia (rischio di tarature diverse) e possibilmente alla stessa ora. La crescita non è regolare, in genere si ha: Nascita: 3,5 Kg (maschi) 3,3 kg (femmine) 4-5 Mesi: raddoppia 12 Mesi: triplica 2 Anni: quadruplica 2 Anni → Pubertà: 2,5 Kg/anno CIRCONFERENZA CRANICA Si effettua la misura della circonferenza cranica fino a circa 18 mesi – 2 anni, e poi in casi particolari. Nei primi mesi di vita, le suture ossee del cranio non sono ancora saldate e quindi la scatola cranica ha la possibilità di variazioni del diametro della circonferenza. Es: un bambino che nella norma aveva una circonferenza cranica adeguata, all’improvviso aumenta sopra il 97 percentile è indice di idrocefalo, cioè ha in corso un’iperproduzione di liquor, che aumenta la pressione cranica e il primo meccanismo di compenso è l’aumento della circonferenza cranica. La circonferenza cranica è determinata dalla scatola cranica, dall’encefalo e dal liquor. Durante la valutazione del capo del bambino è molto importante valutare anche la fontanella anteriore del bambino. Fin quando non si ha la completa fusione delle ossa centrali nella porzione anteriore dell’encefalo della scatola cranica, c’è una porzione detta fontanella anteriore dove le ossa non sono completamente saldate e quindi l’encefalo è rivestito/protetto solo dallo strato membranoso. Di questa fontanella bisogna monitorare la grandezza nel tempo che progressivamente si deve ridurre fino alla completa sutura delle ossa, sparendo entro il primo anno di vita del bambino. Inoltre, delle alterazioni della morfologia di questa fontanella sono indici di patologie: o Bambino disidratato → fontanella depressa – incavata, perché i liquidi corporei si riducono e quindi anziché essere in piano con le ossa craniche la fontanella assume un aspetto incavato. o Bambino con meningite → fontanella anteriore bombata, indice di aumento della pressione intracranica Alla nascita, una parte di bambini ha una seconda fontanella, la fontanella posteriore, questa si chiude velocemente a volte già durante la crescita intrauterina. Normalmente si ha: Nascita: 35 cm 1° anno: + 12 cm 2° anno: +2-3 cm 3° anno: + 1 cm Successivamente l’incremento è molto lento fino alla pubertà. STATURA In genere si ha: Nascita: 50 cm 1 anno: 75 cm 2 anni: 85-86 cm 3 anni → Pubertà: 5 - 6 cm / anno Pubertà: + 30 cm + 20 cm L’incremento dell’altezza si assomiglia a quello del peso, cioè: nel primo anno aumenta tantissimo, poi si ha una crescita costante dai tre anni fino all’inizio della pubertà dove si ha di nuovo un incremento di crescita. 4 METODOLOGIA CLINICA I Accrescimento ponderale La statura dipende da: o Fattori genetici: dipende dal DNA, quindi statura dei genitori, etnia ecc. o Fattori ambientali: alimentazione (qualitativa e quantitativa), livello igienico, ecc. o Fattori Ormonali: ormone della crescita o GH, ormoni tiroidei, insulina, testosterone ecc. FATTORI GENETICI Tramite i fattori genetici si possono valutare il target genetico con la formula che identifica un intervallo della crescita approssimativa della persona partendo dall’altezza dei genitori: → da stadio 1 prepubere a stadio 5 sviluppo puberale terminato B: seno - P: peluria Target: sono stato programmato dal mio DNA per arrivare ad una altezza definitiva compresa in quest’intervallo ed influenzata da altri fattori. PUBERTÀ Il percorso di accrescimento termina con la fine della pubertà, quindi con l’inizio della fase adulta. Per pubertà si intende un insieme molto complesso di mutazioni somatiche e psicologiche che portano progressivamente al: completamento della crescita staturo-ponderale raggiungimento della piena maturità sessuale e delle capacità riproduttive, quindi si avrà la maturazione dei caratteri sessuali primari (gonadi – testicoli e ovaie) e secondari (peli pubici ascellari, sviluppo del seno e sviluppo dei genitali esterni). Durante la fase della pubertà si ha il growth spurt, cioè il picco di crescita staturale. La pubertà essendo un processo fisiologico molto complesso, va strettamente monitorato per intercettare precocemente e adeguatamente eventuali elementi di disturbo puberale. Valuto a che età inizia e finisce: o Maschio: inizia a 10-13 anni e finisce a 14-17 anni o Femmina: inizia a 9-12 anni e finisce a 12-17 anni Per capire se lo sviluppo puberale prosegue regolarmente si utilizza la Stadiazione di Tanner, questa è la stadiazione di riferimento che permette di monitorare lo sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari. Femmine: B da 1 a 5 P da 1 a 5 Nelle femmine si valutano 2 parametri fondamentali: o Sviluppo Seno: crescita ghiandola mammaria (bottone mammario), sviluppo capezzolo, va ad ingrandirsi progressivamente la ghiandola mammaria e capezzolo con forma da adulto. o Stadiazione pubica 5 METODOLOGIA CLINICA I Maschi: G da 1 a 5 P da 1 a 5 Nei maschi si valutano 2 parametri fondamentali: o Sviluppo gonadi o Stadiazione pubica Alla fine della visita pediatrica si scrive per l’appunto il valore di B – P o G – P perchè la pubertà è fisiologica se inizia e termina alla giusta età. o Pubertà precoce: inizia nei maschi < 9 anni e nelle femmine < 8 anni. Bisogna chiedere il consulto al medico in quanto indica che qualcosa ha fatto sviluppare l’inizio puberale. Es: tumore surrene – bambino 2 anni inizia ad avere lo sviluppo dei peli pubici. Il tumore del surrene fa produrre ormoni sessuali. o Pubertà ritardata: inizia nei maschi > 14 anni e nelle femmine > 13 anni. È patologico anche quando l’inizio della pubertà è troppo ritardata DEFICIT STATURALE → da stadio 1 prepubere a stadio 5 sviluppo puberale terminato Si considera un deficit staturale quando un bambino ha una G:crescita gonadi -alP:dipeluria sotto del 3 percentile, non tutti i deficit staturali sono patologici. I deficit staturali patologici possono dare: Aspetto normale → condizioni patologiche dove ha una bassa statura armonica (basso, ma proporzionato) Alterazioni della forma o proporzioni → bassa statura disarmonica (es: tronco eccessivamente corto rispetto agli arti inferiori) COSE DA VALUTARE IN UN BAMBINO CON BASSA STATURA In Anamnesi: Decorso della gravidanza → per capire se qualcosa ha influenzato l’altezza del bambino, es: infezione, problema flussi placentari Peso, lunghezza e circonferenza cranica alla nascita → per capire se ha un buon quel percentile o ha quel percentile sotto il 3° ma già dalla nascita, quindi è basso ma regolare Statura dei genitori e loro età di sviluppo puberale Adeguata anamnesi alimentare qualitativa e quantitativa diagnosi alimentare Malattie → se un bambino si ammala spesso es: asilo, questo può portare ad un rallentamento della crescita Velocità di crescita Rapporti affettivi – stimolante Nell’esame obiettivo: Curva di crescita (percentili) Dismorfismi Età ossea: 6 METODOLOGIA CLINICA I In un bambino con bassa statura è molto importante valutare se ha un’alterazione della crescita scheletrica, questa si effettua valutando le età ossea tramite: Rx polso sinistro, mi dice a che punto è la crescita ossea tramite delle tabelle di riferimento. Si usa il polso perché a questo livello si hanno tutte le tipologie di ossa (lunghe, corte, piatte), si usa il polso sx perché è la mano non dominante, ci si aspetta che l’arto dominante possa avere un sviluppo un po’ differente sollecitato da un maggiore uso. Studio dello sviluppo scheletrico, si valuta se si ha un rallentamento/accelerazione dello sviluppo osseo, ma di solito non si fa. CAUSA DI BASSA STATURA Varianti normali del processo di crescita: – Bassa statura familiare – Ritardo costituzionale di crescita e dello sviluppo, per qualche ragione si cresce un po’ meno della media però con una crescita armonica e regolare e senza una patologia che altera la crescita Cause non endocrine: – Ritardo di crescita intrauterina – Malattie sistemiche, malassorbimento – Acondroplasie, patologia genetica che da un’alterazione conformazione scheletrica e della crescita grave – Sindromi genetiche – Errori congeniti del metabolismo – Deprivazione psicosociale e affettiva Cause endocrine: – Deficit ormone della crescita – Ipotiroidismo congenito – Diabete insulino-dipendente (mal controllato) – Sindrome adrenogenitale congenita (non trattata) – Pubertà precoce (non trattata) se la pubertà inizia prima finirà prima Idiopatiche (forme idiopatiche di bassa statura) Un bambino con una bassa statura che cresce con regolarità è meno preoccupante di un ARRESTO DELLA CRESCITA: in questo caso vanno SEMPRE escluse delle patologie organiche!! DEFICIT DI ORMONE DELLA CRESCITA (Ormone somatotropo GH) Una delle cause più note del deficit di bassa statura è il deficit dell’ormone della crescita. È importante conoscerlo e intervenire perché esiste la terapia. Può essere: Primitivo: a causa non nota Secondario: a causa di patologie ipofisarie Alla nascita si ha peso e lunghezza nella norma, ma nel 1 anno di vita hanno un aspetto proporzionato, affetti da obesità, faccia da bambola, ma con normale sviluppo psicomotorio. Alla Diagnosi si riscontra un’età ossea ritardata, si riscontra tramite il dosaggio su plasma del GH (su sangue basale). Si effettua la terapia con GH sintetico. IPOTIROIDISMO CONGENITO Si tratta di un’insufficienza di ormoni tiroidei per alterazioni della tiroide o dell’asse ipotalamo-ipofisario Una bassa produzione di ormoni tiroidei dalla nascita ha grandi conseguenze: Ritardo di crescita staturale e ponderale Ritardo mentale. Una volta era una patologia chiamata cretinismo. Gli altri sintomi sono aspecifici: 7 METODOLOGIA CLINICA I Età gestazionale > 42 sett. Fontanelle ampie, peso > 4 Kg Iporeattività, suzione ipovalida Ritardata emissione di meconio Addome disteso, ernia ombelicale Lingua grossa sporgente Ittero prolungato Diagnosi: Screening neonatale TSH-reflex Terapia: Tiroxina (T4) di sintesi per OS È estremamente importante una tempestiva diagnosi perché si ha la terapia. Tutti i bambini che nascono dagli anni 70 in Italia vengono sottoposti allo screening neonatale (comprende: ipotiroidismo congenito, fenilchetonuria, fibrosi cistica) perché non bisogna attendere che queste anomalie diano sintomatologie, una volta che sono sintomatiche può essere tardi, possono già aver causato danni, se entro il primo mese di vita si dà già la terapia si garantisce un adeguata crescita strutturale, ponderale e intellettiva. LO SVILUPPO PSICOMOTORIO Il bambino cresce di dimensioni corporea (statura e peso) ed è un organismo in continua evoluzione dal punto di vista psicomotorio. Per sviluppo psicomotorio si intende un processo per cui il bambino acquisisce progressivamente una serie di abilità che gli permettono di inserirsi nell’ambiente in cui vive. È caratterizzato dall’acquisizione di competenze che riguardano la postura, la coordinazione, il linguaggio e la socialità (interazione sociale) Questo deriva dall’evoluzione della conformazione cerebrale, nel corso dei mesi l’encefalo arriva a una progressiva maturazione che raggiunge nei primi 2-3 anni di vita. Questo progressivo sviluppo anatomico è determinante nello sviluppo delle attività motorie del bambino. Il bambino raggiunge delle differenti abilità motorie e di coordinazione progressivamente nel tempo. Alla nascita il SNC del neonato è immaturo, tipicamente un neonato ha un tono aumentato dei 4 arti, ha una riduzione del tono dei muscoli del collo, come postura sta sdraiato a pancia in giù con 4 arti flessi in simmetria. È in grado di fare movimenti bilaterali asimmetrici e afinalistici degli arti. Il neonato ha dei riflessi arcaici, cioè delle reazioni automatiche caratteristiche del neonato nei primi mesi di vita e destinate a regredire nella crescita in una maniera ordinata e precisa nei mesi a seguire dalla nascita. Nella valutazione nei primi mesi del lattante valuto la presenza dei riflessi arcaici vedendo: o Assenza riflesso che deve esserci a quell’età o alla → patologia neurologica o Persistenza eccessiva del riflesso → patologia neurologica Quindi, i riflessi arcaici indicano il livello del sistema neurologico del neonato. Quindi nel neonato valuto: Postura Tono muscolare Riflessi arcaici SVILUPPO PSICOMOTORIO Lo sviluppo della postura si attua quando piano piano spariscono i riflessi arcaici e il neonato acquisisce abilità statico posturali e abilità motorie. RIFLESSI ARCAICI Presenti alla nascita e spariscono progressivamente 8 METODOLOGIA CLINICA I Riflesso di Suzione: se stimolo la parte mediale delle labbra il bambino inizia a succhiare, il bambino non succhia perché pensa, ma è un riflesso non intenzionale. Scompare < 12 mesi. Riflesso dei Punti cardinali: stimolando la guancia o l’angolo della bocca il bambino ruota il capo verso quel lato. Scompare verso il 6 mese. Riflesso di Moro: se prendo un bambino in posizione supina il riflesso di moro viene evocato facendo un brusco movimento verso il basso o causando un suono improvviso. Il bambino risponde con l’abduzione e l’estensione delle braccia a cui segue la circonduzione e la flessione. È un riflesso molto importante che viene evocato già nelle prime ore di vita a causa di traumi da parto, cioè quando il bambino non riesce a muovere in maniera simmetrica i 2 arti. In presenza di emiplegia o paralisi del plesso brachiale, il braccio coinvolto non risponderà alla stessa maniera del braccio. È un riflesso che scompare verso i 4 mesi. Riflessi di Prensione (grasping): o mano scompare al 2°-3°mese, riflesso primitivo, prevede la chiusura della mano su dito appoggiato sulla parte interna della mano del bimbo. o piede scompare al 6°mese Riflesso di Marcia automatica: sorreggendo per le ascelle il bambino in piedi con il tronco leggermente inclinato in avanti, i piedi a contatto con il piano di appoggio simulano la deambulazione. Scompare dopo 2°mese. Riflesso di Raddrizzamento: tenendo il bambino in piedi con i piedi su un piano. Per un istante si raddrizza e sostiene il peso del proprio corpo. Scompare al 2°-3° mese. Riflesso del Paracadute: compare dal 6° mese, dalla parte anteriore: abbassando bruscamente il lattante tenuto per il tronco contro una superficie piana, estende le braccia con le mani aperte. Dalla parte laterale: spingendo lateralmente il tronco del lattante tenuto seduto, estende il braccio e lo appoggia al piano. Riflesso di Landau: non compare alla nascita, compare verso le 6 settimane. Se tengo un bambino normale in sospensione ventrale è capace di sollevare e sostenere il capo. Un bambino che non riesce a sostenere il capo (non ha il riflesso) ha gravi problemi neurologiche, es: paralisi cerebrale. PRIMI MESI Nei primi mesi di vita il bambino ha un’evoluzione della motricità e una maturazione psichica: o Riduzione riflessi arcaici o Scompare la motricità disordinata e afinalistica o Motricità organizzata entro schemi specifici CONTROLLO MANI Il controllo della mano rappresenta per il lattante la prima affermazione utile per l’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalida della funzione visiva. EVOLUZIONE CONTROLLO POSTURALE Controllo del capo (3 mesi) Controllo postura seduta (6-7 mesi) Cammino carponi (8-9 mesi) Controllo postura eretta (>9 mesi) Passaggi posturali, rotolamento 9 METODOLOGIA CLINICA I TAPPE ESSENZIALI 1° MESE o segue con lo sguardo un oggetto luminoso nel suo campo visivo per pochi secondi o sente gli stimoli acustici 3° MESE o tiene sollevato il capo e lo ruota verso un suono o riconosce il volto materno o sorride a tutti o accomoda e converge 5°MESE o inizia a stare seduto con appoggio o guarda e poi porta alla bocca prima la mano poi il piede o localizza i suoni 8° MESE o sta seduto da solo o dice monosillabi (lallazione) o si interessa agli oggetti, li tocca o riconosce e sorride alla madre o piange di fronte agli estranei Allarme: se a 9 mesi non sta seduto, è un segno neurologico importante, ha un ritardo importante della prima tappa di sviluppo fondamentale. 10°MESE o sta in piedi senza appoggio 12°-15°MESE o inizia a camminare o dice bisillabi 18° MESE o sa predisporre le azioni per raggiungere uno scopo o conosce la propria identità e si chiama per nome o dice 6-8 parole di seguito Allarme: se a >18 mesi non cammina non parla, un bambino che non parla può avere problemi di udito. Per parlare si intende che non dice nemmeno una parola. SENSI OLFATTO → sin dai primi giorni riconosce l’odore del seno materno GUSTO → ben sviluppato dalla nascita. Preferisce il dolce TATTO → Molto sviluppato. Il contatto con la pelle è un mezzo di comunicazione VISTA 1° MESE o fissa il volto o segue con lo sguardo percezione colori, forme, profondità 3°- 4° MESE o segue bene con lo sguardo o movimenti coniugati degli occhi o converge ed accomoda 6 MESI o per osservare modifica sua posizione 12 MESI o non riesce a seguire con gli occhi un oggetto che si muove rapidamente VERSO I 2 ANNI o come per l’adulto UDITO 1° MESE 10 METODOLOGIA CLINICA I o sente già bene o non localizza i rumori 3° MESE o ruota la testa verso la fonte sonora o è attento alla voce umana DOPO 4° MESE o identifica rumori familiari o localizza perfettamente i suoni CONTROLLO SFINTERI 15-18 MESI: chiama la madre dopo essersi sporcato 18-24 MESI: avvisa la madre in tempo 2- 2 e 1/2 ANNI: si toglie i pantaloni e va sul vasino o WC, ritenzione diurna di 2-3 ore DOPO I 3 ANNI: controllo raggiunto anche di notte Tendenzialmente si raggiunge prima la continenza urinaria diurna, poi la continenza urinaria notturna e poi la continenza delle feci. LINGUAGGIO Periodo prelinguistico (1° anno) Prime settimane: vocalizzazioni 5 mesi: Balbettio (cantilene di suoni vocali) 7 mesi: lallazione (ripete suoni e sillabe) >9 mesi: imita i suoni prodotti da altri 12 mesi: PRONUNCIA PAROLE SEMPLICI DELIBERATAMENTE Periodo fonologico (2° anno) Usa la “parola-frase” (“mamma”= voglio la mamma) Fine del 2° anno: combina due parole in una frase Periodo grammaticale (2-6 anni) Strutturazione morfologica e sintattica della frase. Aumenta il vocabolario 3° anno: usa verbi, avverbi, aggettivi >3° anno: fa domande, usa “io” Lezione 2 – 06/10/2022 BAMBINO CON FEBBRE Caso clinico: Nel bambino si parte dall’anamnesi familiare (nell’adulto questo fattore e’ spesso trascurato ma nei bambini e’ molto importante). Un’altra cosa molto importante e’ chiedere lo stato vaccinale. o -temperatura rettale >37,5° C (un tempo si utilizzava molto questa sede di rilevazione, oggi e’ abbastanza superata) o -temperatura ascellare >38°C La febbre rappresenta un meccanismo di difesa dell’organismo. La replicazione di virus e batteri risulta ridotta a temperature > 37°C La febbre anche elevata nel bambino non deve spaventare, e’ una risposta immunitaria fisiologica che consente di eliminare il problema, la gravità della febbre non e’ sempre sinonimo di gravita della malattia. È indicata la somministrazione di antipiretici nel caso in cui la febbre si associ a un quadro di malessere generale. FARMACI ANTIPIRETICI: PARACETAMOLO ogni 6-8 ore: 11 METODOLOGIA CLINICA I o sciroppo → 0,5 ml/Kg/dose o gocce → 3 gocce/Kg/dose o supposta → 15-20 mg/Kg/dose, esistono diverse formulazioni in base al peso del bambino, fondamentale non tagliare la supposta perché il dosaggio del principio attivo non è distribuito omogeneamente nella supposta. Il paracetamolo è il farmaco più frequentemente somministrato. IBUPROFENE 10mg/Kg/dose, è un FANS e risulta molto più efficace del paracetamolo ma è più tossico, è gastrotossico (stomaco pieno) e nefrotossico (idratazione). Da non utilizzare in caso di varicella, disidratazione, Kawasaki, terapia con ASA ACIDO ACETIL SALICIDICO → non è indicato come antipiretico in età pediatrica per il rischio di sindrome di Reye (epatopatia e interessamento neurologico). Da evitarsi fino ai 12 anni. Il paracetamolo è più antipiretico, l’ibuprofene è più antalgico e antiinfiammatorio. CONVULSIONI FEBBRILI Questi episodi si verificano tra 6 mesi-6 anni Episodio caratterizzato da: o Perdita di coscienza o Sguardo fisso o revulsione dei bulbi oculari o Ipertono/ipotono o Scosse tonico-cloniche ai 4 arti o Trisma (contrattura prolungata dei muscoli masticatori) Mima un vero e proprio attacco epilettico che dura tra 1-5 minuti. Se si verifica dopo i 6 anni si parla di crisi convulsive complesse e si deve indagare per la diagnosi di epilessia. L’aumento di febbre porta i bambini ad avere queste crisi a causa dell’immaturità del sistema nervoso centrale. Segue una fase post-critica, caratterizzata da: o Sonnolenza o Ipotono INTERVENTI ASSISTENZIALI IN CORSO DI CONVULSIONE FEBBRILE In corso di crisi convulsiva febbrile l’infermiere deve osservare le caratteristiche: Crisi generalizzata /parziale Tipo clonico/tonico –clonico Perdita di coscienza Durata Risoluzione spontanea/in seguito a somministrazione di farmaci antiepilettici Fase post-critica Avvertire prontamente il medico!! È un evento che provoca panico, è invece fondamentale osservare bene la successione di eventi, per vedere se sia generalizzata o localizzata, la durata, l’intensità, se la risoluzione è stata spontanea o con l’utilizzo di farmaci e se è avvenuta la fase post critica. VANNO ATTUATI I SEGUENTI INTERVENTI: Distendere il bambino su un piano 9in caso di vomito posizionare il bambino lateralmente) Non trattenere il bambino durante le crisi Rimuovere eventuali oggetti che potrebbero provocare lesioni Non posizionare nessun presidio in bocca (abbassa lingua, etc..) Mantenere il collo in posizione neutra per mantenere pervie le vie aeree Allentare gli indumenti Somministrare antipiretico Predisporre eventuale somministrazione ossigeno Apparecchio per la respirazione (non e’ sempre necessario) Somministrare eventualmente DIAZEPRAM ER 12 METODOLOGIA CLINICA I Osservare durata e caratteristiche Rassicurare i genitori Esami: EEG in casi particolari Terapia: CRISI IN ATTO di durata > 2-3 minuti: DIAZEPAM per via endorettale (MICROPAM® → eliminato dal commercio, si deve chiedere in farmacia di preparare la fiala a partire dal diazepam) 5 mg: età < 3 anni 10 mg: età > 3 anni Esistono anche molte altre terapie, ma si consiglia questa, anche al domicilio qualora ricapiti la crisi. Un solo episodio convulsivo non può determinare la diagnosi di epilessia, devono esserci almeno due episodi. GESTIONE DELLA FEBBRE: 1) Abbassare la temperatura 2) Maggiore apporto di liquidi 3) Ricercare la causa o Caratteristiche di insorgenza o Andamento della febbre o Sintomi di accompagnamento CAUSA PRINCIPALE = INFEZIONI Tanto più piccolo è il bambino, tanto più aspecifici sono i sintomi. Sono fondamentali i parametri vitali (avere bene in mente che i range di normalità differiscono da quelli degli adulti). IL LATTANTE FEBBRILE I tre distretti critici dei bambini sono le vie urinarie, i polmoni e il sistema nervoso. In situazioni critiche prima di fare la rachicentesi (puntura lombare utilizzata per poter estrarre il liquido cefalorachidiano ed individuare l’infezione) si possono e si devono somministrare i farmaci (per fortuna essi non modificano l’esito degli esami). Indici di flogosi: VES = Velocità di EritroSedimentazione (vn : < 13). La VES può essere falsamente alta, si usa più per le forme croniche. PCR =Proteina C Reattiva (vn = negativa) fa pensare ad una forma batterica. GB = Globuli Bianchi (vn: in base all’età) 13 METODOLOGIA CLINICA I N% = percentuale dei leucociti neutrofili PCT= procalcitonina MENINGITI IN ETÁ PEDIATRICA La meningite è definita come un'infiammazione delle leptomeningi (pia madre e aracnoide) che può essere causata da molteplici agenti infettivi (batteri, virus o miceti). Il ritardo diagnostico, soprattutto nel caso delle meningiti batteriche, aumenta la percentuale di mortalità, di complicanze in fase acuta (la sordità è una delle prime conseguenze) e di esiti a distanza. Ogni anno in tutto il mondo le meningiti batteriche sono responsabili di circa 1.200.000 morti, in particolare nella popolazione pediatrica (Centers for Disease Control and Prevention, 2012). Mortalità = 10-20% Sequele permanenti = 20% Cause: virus o miceti. A seguito della rachicentesi il liquor può risultare limpido (fisiologico) o torbido. In caso di infezioni: virus e tubercolosi → liquor limpido batteri → liquor torbido MENINGITI BATTERICHE La disponibilità di vaccini immunogeni, ben tollerati e sicuri rivolti verso i principali agenti etiologici di meningite batterica ha determinato un enorme cambiamento nell’epidemiologia delle meningiti batteriche. La vaccinazione anti-Haemophilus influenzae tipo b ha determinato una riduzione dei casi di meningite da H. influenzae del 99%, con una riduzione dell’incidenza a meno di 1 caso/100.000 bambini sotto i 5 anni (American Academy of Pediatrics 2012). Pediatri ed infermieri devono promuovere ed incentivare la pratica vaccinale perche’ risulta fondamentale e salva moltissime vite. Il meningococco è responsabile della meningite fulminante! Diagnosi: In ubase all’età i segni clinici differiscono: *rigor nucalis (il bimbo non riesce a flettere la testa verso il basso e prova dolore). Sintomi comuni: esistono comunque sintomi comuni a tutte le età, come o Febbre o Sopore/coma o Irritabilità o Convulsioni > 3 anni < 3 anni Vomito Pianto debole Cefalea Suzione debole Rigor nucale Opistotono Dermatografismo rosso FA bombata o pulsante Kernig-Brudzinsky Posizione a “cane di fucile’’ Rash cutanei e PORPORA sono un indice allarmante di meningite da meningococco che puo portare ad una sepsi fulminante. TIPOLOGIA MENINGITE 1) Insidiosa (90%): Precoce presentazione con quadri non specifici Più tipica delle forme da S. pneumoniae (streptococco) 2) Fulminante (10%): Più tipica delle forme da N. meningitidis (meningococco) Può progredire rapidamente con petecchie, purpura fulminans, collasso cardiovascolare e morte in poche ore. Per tenere sotto controllo la situazione di un bambino febbrile bisogna porre attenzione a: o Età (< 12 mesi) 14 METODOLOGIA CLINICA I o Shock → pressione arteriosa, diuresi o Porpora → coagulazione o SIADH (sindrome da inappropriata secrezione di ADH) sodio, osmolarità plasmatica e urinaria o Coma, convulsioni o Segni neurologici focali Esami: RACHICENTESI= esame del liquor che può essere: chimico-fisico, conteggio del numero e del tipo di cellule, batterioscopico, ricerca di antigeni capsulari solubili o colturale. EMOCULTURA (può essere infezione d’organo o sistemica) ESAMI EMATICI= indici di flogosi, elettroliti (sodio), coagulazione e osmolarità plasmatica e urinaria. Del liquor si valutano: Gestione: ▪ Monitorare eventuale comparsa di segni di ipertensione endocranica, cambiamenti dello stato di vigilanza e comparsa di contrazioni muscolari ▪ Monitorare bilancio idrico, limitare la somministrazione di liquidi per prevenire SIADH, aumento edema cerebrale (un bambino in shock necessita di un catetere perché’ bisogna avere la precisione del monitoraggio che con i pannolini non si può ottenere) ▪ Controllare TC e somministrare antipiretici come da prescrizione ▪ Somministrare antibiotici ▪ Monitorare attentamente parametri vitali ▪ Somministrare ossigeno se necessario ▪ Rilevare segni di vasocostrizione periferica e cianosi ▪ Monitorare peso, elettroliti plasmatici, diuresi ▪ ISOLAMENTO (fino a quando non e’ efficace l’antibiotico bisogna preservare la salute altrui) ▪ Accertare l’insorgenza di esiti quali: debolezza degli arti, problemi comportamentali e di udito, difficoltà di linguaggio, confusione mentale Ai bambini con alterazioni dello stato di coscienza non bisogna somministrare liquidi per via orale per evitare l’inalazione. Terapia: CEFTRIAXONE EV. DESAMENTASONE EV. (un po’ in discussione, non tutti sono concordi per questa terapia) Ai contatti: profilassi con rifampicina o chinolonico. È importante riconoscere i contatti Esempio: MENINGITE PNEUMOCOCCICA → appartiene ai cocchi GRAM+ e la terapia prevede ceftriaxone 100mg/Kg per 10 giorni. Dopo la guarigione questi bambini necessitano di controlli periodici di follow up per monitorare il vero miglioramento delle condizioni e prevenire nuove patologie. 15 METODOLOGIA CLINICA I VACCINAZIONI IN ETÁ PEDIATRICA (scheda vaccinale 2017-2019) Meningococco → a partire dai nati nel 2017 Rotavirus → a partire dai nati nel 2018 Varicella → a partire dai nati nel 2016 Papillomavirus → anche per i maschi a partire dai nati nel 2006 Durante la gravidanza è consigliato il richiamo tra la 27a e la 32a settimana della pertosse. Fino al terzo mese il bambino non effettua vaccini, tramite il latte materno gli vengono passati molti anticorpi (ecco perché è importante anche per le donne che decidono di non allattare al seno, utilizzare comunque il proprio latte perché fornisce nutrienti e sostanze che non possono essere compensate con nessun latte artificiale). Altre vaccinazioni: o antiHaemophilus influenzae B (obbligatoria) Si somministra precocemente perché hanno un tasso di infezione più alta nei bambini più piccoli Vaccino coniugato, esiste in commercio in diverse formulazioni combinate con altri vaccini 16 METODOLOGIA CLINICA I o antipneumococcica (raccomandata) Esistono oltre 90 diversi sierotipi di Streptococcus pneumoniae, attualmente sono disponibili due vaccini contro di esso: 1) Vaccino antipneumococcico non coniugato 23-valente (utilizzabile nei bambini > 2 aa per la scarsa immunogenicità). 2) Vaccino antipneumococcico coniugato 13-valente (immunogeno già nei primi mesi di vita). I sierotipi contenuti nei vaccini sono quelli che causano le forme di malattia piu’ gravi nei bambini o antimeningococcica (raccomandata) Esistono diversi sierotipi di e in commercio, diversi vaccini contro il Meningococco: 1) Vaccino coniugato contro il meningococco di sierogruppo C 2) Vaccino contro il meningococco di sierogruppo B 3) Vaccino coniugato tetravalente contro i sierogruppi A, C, Y, W 135 Lezione 3 – 11/10/2022 MALATTIE ESANTEMATICHE (Dott.ssa Melzi) Per esàntema si intende un interessamento cutaneo. Per enàntema si intende un interessamento delle mucose. CASO CLINICO Giulio, bambino di 4 anni Anamnesi familiare: n.d.p. Anamnesi fisiologica: n.d.p. Anamnesi patologica remota: n.d.p. Anamnesi patologica prossima: 07/03 comparsa da alcuni giorni di lesioni papulo-vescicolose pruriginose: diagnosticata la Varicella. 08/03 dolore e tumefazione in regione scrotale 09/03 viene valutato presso il ps di altro ospedale: All’ecografia scrotale si evidenzia un “edema reattivo flogistico con coinvolgimento in toto dello scroto e dell’inguine bilateralmente” Vengono prescritti impacchi con acido borico al 3% e viene dimesso 13/03 secrezione purulenta a livello scrotale P.S. Monza EO: condizioni generali scadute, bambino sofferente, non deambula. Lesioni vescicolose diffuse. Edema ed iperemia a livello scrotale ed inguinale bilaterale, con dolore intenso alla digitopressione, secrezione purulenta dallo scroto. Agli esami ematochimici: - GB 30.000/mmc - PCR 13 mg/dL - PCT 9 ng/mL (molto alti) Predisposto il ricovero 13/03: All’ingresso in Reparto - Emocoltura + tampone scrotale e inizio terapia antibiotica con cefazolina - Toilette chirurgica + posizionamento drenaggio (per flemmone scrotale) Questo è un esempio di complicanza infettiva in corso di malattia esantematica. 16/03 Pervenuto esito di emocoltura e tampone scrotale: - posiviti per Streptococcus pyogenes gr. A (da’ spesso complicanze batteriche nei bambini. Non esiste una prevenzione vaccinica) Da questa emocultura possiamo capire se la terapia antibiotica va continuata. Prosecuzione terapia antibiotica per via parenterale per 10 giorni. Il problema sarà risolto senza complicazioni. 17 METODOLOGIA CLINICA I VARICELLA È una patologia molto contagiosa, facilmente diagnosticabile perché caratteristica. È causata dal Virus Varicella Zoster (VZV) della famiglia Herpes viridae. Gli Herpes sono dei virus che restano commensali nell’organismo perché trova una simbiosi col nostro organismo, silente nelle radici nervose e si può riattivare in occasioni di immunodepressione, stanchezza, stress, mestruazioni, etc. Si parla di Herpes Zoster cutaneo, conosciuto anche come fuoco di S. Antonio. Spesso gli Herpes ci danno dei quadri asintomatici sulla prima infezione, così come avviene nella mononucleosi (il 70% degli adulti ha gli anticorpi per questo virus). Il VZV causa: Varicella: infezione primaria Herpes Zoster (fuoco di S. Antonio): infezione latente/ricorrente La vaccinazione è fatta con virus vivi attenuati che si somministrano intorno ai 13-14 mesi di vita quando viene a calare la presenza di anticorpi materni che superano la barriera placentare e che quindi potrebbero inattivare il virus vivo attenuato. Il motivo per cui i vaccini vivi attenuati vengono somministrati dopo l’anno è che sicuramente gli anticorpi materni che il bambino prende durante la gravidanza sono scemati e non sono più in grado di attaccare i virus vivi attenuati che vengono somministrati. Conta circa 500.000 casi/anno con prevalenza per fascia di età 0-14 anni: 80% Sono presenti delle complicanze della varicella in 3-5% dei bambini, di cui il 7% necessita l’ospedalizzazione per un approccio per via parenterale La varicella decreta il sistema immunitario e il bambino che l’ha appena fatta non ha una reazione cutanea (ad esempio al test della tbc) perché i suoi linfociti sono così decreti che non danno una reazione cutanea. ▪ Trasmissione: avviene tramite goccioline di secrezioni rinofaringee o tramite contatto con liquido vescicolare (pieno di virioni). ▪ Incubazione: periodo di 12-21 giorni. ▪ Contagiosità: è presente dal giorno prima della comparsa dell’esantema fino alla formazione delle croste. ▪ Sintomatologia: molto dolorosa ma la riattivazione (es. Erpes) da’ quadri asintomatici. Decorso molto grave nei pazienti immunodepressi (somministrare immunoglobuline in caso di possibile contatto). Si può riattivare sempre in caso di: immunodepressione, stanchezza, depressione… Altro virus asintomatico: mononucleosi. Il % degli adulti hanno gli anticorpi ma pochi sappiamo di averlo contratto perché non abbiamo né sintomi mi e ne segni però il nostro organismo si attiva e sviluppa gli anticorpi. Varicella infezione primaria, il zoster è addosso, si attiva Dati italiani nel 2002: Circa 1 caso di varicella ogni minuto Circa 69 casi complicati al giorno Circa 145 ospedalizzazioni al mese Clinica: È una malattia facilmente riconoscibile per le sue caratteristiche: Febbre → esantema + prurito Vescicole anche su mucose 1 o più gittate (ogni 2-3 giorni) → lesioni in tutti gli stadi di maturazione Le prime lesioni compaiono al tronco e poi a volto e arti. Possono essere interessati anche i genitali. Le lesioni non spuntato tutte insiema ma si estendono coi giorni e seguono questo decorso: 18 METODOLOGIA CLINICA I 1. Macula: arrossamento della cute a piccola lesione, a genere tondeggiante, che non è rilevata. Non è una petecchia perché se si schiaccia quest’ultima, il rossore non sparisce, è come una rottura del vaso, una piccola emorragia. La macula è un eritema sbiancante. Successivamente si trasforma in papula. 2. Papula: macula che diventa rilevata. Essa è sporgente, e poi si trasforma in vescicola. 3. Vescolcola: se non si rompe prima, diventa una pustola. Il contenuto non sarà più chiaro ma diventa torbido. 4. Pustola: quando guarisce e diventa una crosta. 5. Crosta: quando l’ultima lezione diventa una crosta, non si è più contagiosi. Le gittate possono continuare anche per qualche giorno fino ad avere la cute a cielo stellato composto sia da macule che da pustole, etc. Le prime lesioni compaiono al tronco e poi a volto e arti. Quindi anche la distribuzione temporale delle lesioni ci aiuta con le diagnosi. La crosticina è una lesione profonda che se si stacca la crosticina rimane la cicatrice sione profonda che se si stacca la crosticina rimane la cicatrice Terapia: Antistaminici (per prevenire il prurito perché grattandosi si può accumulare sotto le unghie e si diffonde il virus) Antivirale: - Acyclovir p.os. → forme gravi - Acyclovir e.v → immunodepressi (perché il paziente è a rischio maggiore di infezione e quindi di ospedalizzazione) Alla compassa delle prime vescicole bisogna somministrarlo. Non si usa l’acido acetilsalicilico nella sindrome di Reye per via dell’interessamento epatico e neurologico. ✓ Si paracetamolo e ibuprofene ✓ No aspirina per febbre sui bambini 9% Tiroidite autoimmune, >7% Deficit di IgA, 2-8% 89 METODOLOGIA CLINICA I Epatopatia autoimmune, 12-13% Parenti di 1°grado con celiachia, 10-20% Diagnosi Esami ematici Transglutaminasi di tipo 2 (TG2) Correlazione con il danno mucosale, è un dato sensibilissimo Anticorpi antiendomisio (EMA) In seconda battuta Anticorpi antigliadina deamidata (DPG) Utile nei deficit di IgA e nei pazienti < 2 anni Anticorpi antigliadina (AGA) Obsoleti Aplotipi HLA DQ2 o DQ8 o Escludere la celiachia nei casi con sierologia/biopsia dubbia, o Gruppi a rischio o No nel sospetto di celiachia Dosaggio TG2 tG2 marcatamente positive (maggiore di 10 volte il limite di normalità) → 2° controllo TG2 positive + EMA positivo → Diagnosi celiachia TG2 negative o positività non marcata (meno di 10 volte il limite di normalità) → Biopsia duodenale  Lume intestinale normale Lume intestinale in presenza di celiachia → I microvilli di un intestino di un celiaco non ha più capacità di assorbimento Dieta senza glutine: Da evitare o Frumento o Orzo o Segale o Kamut o Spelta Concessi o Mais o Riso o Miglio o Amaranto o Quinoa o Manioca/tapioca o Grano saraceno 90 METODOLOGIA CLINICA I ALLERGIA ALIMENTARE IgE mediata (immediata), produco anticorpi e ho una reazione immediata Non IgE mediata (ritardata), ho assunto glutine e inizio ad avere mal di panica e scariche dopo 2/3 giorni, Patologia molto diffusa, può essere dovuta a qualsiasi proteina alimentare Gli allergeni maggiori li troviamo nel: Pesce, Latte, Frutta secca, Crostacei, Farina, Uova, Arachidi Allergia/intolleranza alle proteine del latte vaccino IgE mediata: reazione immediata o Orticaria/angioedema o Crisi di pallore e sudorazione/cianosi o Shock/anafilassi o Vomito o Diarrea profusa acuta Non-IgE mediata: reazione ritardata o Diarrea cronica o Rallentamento della crescita o Anemia sideropenica o Asma recidivante o Coliche addominali Diagnosi IgE tot e specifiche (RAST) Skin Prick Test Test di Provocazione Orale (in ambiente protetto: rischio anafilassi) Terapia Dieta priva di Proteine del Latte vaccino 91 METODOLOGIA CLINICA I INFEZIONE ALLE VIE URINARIE Alta → Pielonefrite darà sintomi sistemici o TC > 38 °C o ↑↑ VES e PCR o Dolore al fianco +/- giordano positivo, giordano positivo significa che colpendo la loggia renale (mano a taglio) il pz prova dolore o Dolore addominale o Rallentamento/arresto crescita (lattanti) o Vomito, diarrea o Ittero (neonati) Con dolore addominale si fa sempre lo stick delle urine! Bassa → Cistite o Disuria o Stranguria o Pollachiuria Cause Batteri, E. coli Virus Diagnosi Stick urine: leucociti e nitriti Esame urine a fresco: GB e germi Urinocoltura: carica x 1.000.000 Terapia Antibiotica per os o ev È importante escludere malformazioni (es. Reflusso vescico-ureterale), soprattutto nei maschi: Ecografia, cistografia, scintigrafia Dolore addominale – cosa indago? Durata Caratteristiche del dolore Localizzazione È anche notturno? Reazione con i pasti Caratteristiche dell’alvo Caratteristiche della dieta Altri sintomi (vomito, febbre…) Temperatura differenziale L’età del bambino è importante poiché nel lattante posso avere coliche gassose (primi mesi di vita, ore serali o notturne). E dai 3 ai 10 anni posso avere dolori addominali ricorrenti (origine psicosomatica, mai di notte, problemi scuola, famiglia) Bambino che vomita – cosa valuto? Segni di accompagnamento: dolore, febbre, alvo, nausea, cefalea, shock Episodi precedenti Insorgenza più o meno improvvisa Alimentazione Segni di disidratazione Calo ponderale 92 METODOLOGIA CLINICA I Caratteristiche del vomito Rapporto con i pasti Sensazione di liberazione o di fame Colore o Biliare o Ematico o Caffeano Età Neonato → Malformazioni 1 – 3 mesi → Stenosi ipertrofica del piloro, incidenza di 1/700-800 nati, maschi. In genere 40-50 giorni di vita (no > 3 mesi) o Sintomi: vomito “a getto” dopo ogni pasto, dopo il vomito il bambino è affamato, perdita di peso o Diagnosi: ecografia con studio del piloro o Terapia: chirurgia – pilorotomia Tutte le età o Cause chirurgiche, occlusione intestinale, appendicite, peritonite o Gastroenterite o Malattie metaboliche o Epatiti o Malattia peptica (gastrite, ulcera) o Intolleranza alimentare o Cause neurologiche ▪ Tumori ▪ Meningite ▪ Trauma cranico Il vomito cerebrale è mattutino e improvviso, non da senso di benessere e ha segni neurologici come cefalea ACETONE Si presenta con vomito, è caratteristico in tutte le età L'acetone nei bambini è un disturbo transitorio del metabolismo. Questa condizione si verifica piuttosto frequentemente nel corso dell'infanzia, quando nell'organismo vengono a mancare gli zuccheri (cioè la prima fonte da cui il corpo trae energia). Corpi chetonici: sostanze prodotte a partire dai lipidi in situazioni di ipoglicemia e che il bambino può utilizzare come fonte energetica per il cervello. L’accumulo è tossico e causa nausea, addominalgia, vomito, cefalea e malessere generalizzato Diagnosi, alito con odore dolciastro, stick urine → Positivo per acetonuria Terapia, eliminare dalla dieta i grassi e aumentare gli zuccheri semplici REFLUSSO GASTROESOFAGEO Risalita in esofago del contenuto gastrico per incontinenza del cardias Sintomi o Vomito, rigurgito o Scarsa crescita o Broncospasmo/apnee Diagnosi o pHmetria +/- impedenziometria Terapia o Posturale o Terapia antiacida: Inibitori di Pompa Protonica o Dieta senza proteine del latte vaccino 93 METODOLOGIA CLINICA I Lezione 10 - 09/11/2022 SCELTE DI FINE VITA: riflessioni per una sfida possibile CPP = cure palliative pediatriche Se la malattia è difficile di accettare lo è ancora di più la morte del bambino, in italiano chi perde un genitore è orfano, chi prende un coniuge è vedovo, ma non c’è n termine specifico di chi si è quando si perde il proprio bambino, in quanto la perdita di un figlio va contro natura. Nell’ambito pediatrico è sempre più importante il significato delle cure palliative, ci sono reti di terapia del dolore e cure palliative. Per CPP si intendono condizioni diverse in età pediatra qua elencati: Bambini con patologie per le quali esiste un trattamento specifico, ma che può fallire in una quota di essi (tumori, insufficienza d’organo irreversibile); Bambini con patologie in cui la morte è inevitabile, ma cure appropriate possono prolungare ed assicurare una buona qualità di vita (fibrosi cistica); Bambini con patologie progressive, per le quali il trattamento è quasi esclusivamente palliativo e può essere esteso anche per molti anni (patologie degenerative neurologiche e metaboliche, patologie cromosomiche e geniche); Bambini con patologie irreversibili ma non progressive, che causano disabilità e morte prematura (paralisi cerebrale severa, disabilità per sequele e danni cerebrali e/o midollari) Dopo il primo anno di vita la causa maggiore di morte pediatrica è a causa di tumori. Nel mondo ci sono più di 20 milioni di minori eleggibili alle CPP, un numero rilevante ed in continuo lento progressivo incremento. La conferenza stato - regione Lombarda ha stabilito lo standard della rete pediatriche in merito alle CPP e si stima che in una struttura hospice pediatrico si calcola che ci sono 2 posti letto per ogni milione di residenti. Gli scenari sono diversi per patologie diverse: La diagnosi di tumore è sempre improvvisa e preceduta da sintomi e segni comuni ad altre malattie molto più frequenti e certamente meno gravi. Per questo è ancora più difficile da accettare. Completamente diverso è una diagnosi neurologica degenerativa, genetica nelle quali fare una diagnosi. Nel tumore il fine vita è ciò che pensavamo/speravamo di evitare “si poteva guarire!”: ad un certo punto non più e quindi inizia una nuova fase. Nella malattia complessa è ciò che potresti già descrivere fin dalla sua diagnosi in analogia, per alcuni tumori a prognosi infausta fin dall'esordio. I confini di queste definizioni si modificano sempre più in funzione del progresso continuo della medicina e delle opzioni terapeutiche disponibili. Fase terminale di un bambino-adolescente con tumore Periodo successivo a più recidive del tumore nel quale ormai si è dimostrato inefficace ogni tentativo terapeutico volto all’eradicazione della malattia stessa. È sbagliato che il dottore dice ai genitori o al bambino che non c’è più nulla da fare in quanto essere in fase terminale non è un bambino moribondo, ma è un bambino arrivato ad una fase della sua vita dove la morte è vicina e non è più possibile ottenere la guarigione. Questa fase potrebbe durare anche mesi. Non necessita né di “abbandono terapeutico” né di “accanimento terapeutico”. In un bambino con bisogni speciali o “complesso” i genitori sono abituati alle problematicità legata o ad una malattia di base (genetica metabolica, neurologica ecc.) Mentre in un bambino precedentemente sano i genitori fanno conti con una realtà nuova che comprende: difficoltà a nutrirsi, respirare, muoversi, necessità di terapie per controllare crisi epilettiche, condizioni neurologiche compromesse. I genitori hanno bisogno di un tempo di maturare queste svolte, accettarle, “digerirle”, leggerle come parte della storia di malattia del bambino. 94 METODOLOGIA CLINICA I CPP e percorso della malattia Le malattie CPP sono composte da un percorso da seguire in cui l’obiettivo è quello della qualità di vita del bambino, inoltre è importante che ci sia la condivisione della proporzionalità degli interventi. Serve che ci sia la decisione sul luogo migliore per quel bambino e per quella famiglia di morire. Questo percorso richiede tempo: l’esperienza più negativa per i Genitori e che noi operatori consideriamo un fallimento dal punto di vista medico, è quello di trovarsi a dover prendere decisioni di NON intervento invasivo senza che ci sia stata condivisione con la famiglia di questa direzione. All’inizio della scoperta della patologia cronica i genitori insistono e vogliono che si faccia tutto il possibile per tenere in vita il bambino, durante il percorso della patologia però ci si rende conto che anche se si ama tantissimo il bambino è più importante garantire una qualità del morire del bambino e non insistere per fargli avere una vita che non è una vita, questo cambio di pensiero fa parte del percorso e dell’accettazione della malattia. Le richieste dei genitori si devono “esplorare in punta di piedi” in quanto l’interiorità di un bambino è molto lontana da quella degli adulti. Al bambino bisogna offrire che: - Non provi dolore, fisico e mentale - Non provare paura o ansietà - Soddisfare i propri bisogni e i propri desideri (giocare, disegnare, chiedere, comunicare) - Avere una famiglia serena - Sentirsi amato - Non sentirsi abbandonato Per accompagnare nel percorso delle CPP l’equipe curante deve: Identificazione di coloro che “prenderanno le decisioni” e il loro inserimento nel processo; Identificare le fasi evolutive della malattia ed informare la famiglia in modo comprensibile; Individuare gli scopi della cura, spiegando chiaramente quali di questi siano curativi, quali di dubbio/non provato valore terapeutico e quali esclusivamente lenitivi/palliativi. È necessario che tutta l’equipe curante ne sia a conoscenza; Condividere le decisioni riguardanti le scelte di fine vita e stabilire se debbano essere usati LSMT (come per es. ventilazione meccanica, nutrizione artificiale ecc.) o se debbano essere interrotti. Offrire in anticipo una guida in tal senso e stabilire con chiarezza chi chiamare o chi tratterà i sintomi nella fase vicino alla morte del bambino. Ci siamo sempre assunti la responsabilità che l’intervento attivo di sedazione con i farmaci di cui oggi disponiamo porti con sé il rischio di depressione dei centri del respiro e quindi, in qualche modo, favorisca il processo che porta alla morte. Lo sono analogamente le decisioni di ridurre al minimo tutti gli interventi e i presidi medici di supporto. Lo è scrivere “Astenersi da manovre invasive”. Crediamo che tutto ciò non sia EUTANASIA, ma semplicemente ACCOMPAGNARE, ma siamo consapevole che il confine è labile. Il bambino e l’adolescente si fa carico dei problemi dei genitori, la differenza del bambino e dell’adolescenza è il tempo di latenza di pensiero in cui il bambino/ragazzo malato dice frasi di conforto ai genitori cercando di tenerli su. Il luogo - L’esperienza del bambino/adolescente con tumore, ci insegna che il luogo da preferire è la propria casa. - Se il luogo è l’Ospedale è una sfida delicata per tutto il team, che deve essere informato e deve muoversi nella stessa direzione e parlare la stessa lingua. - L’esperienza degli Hospice in età pediatrica è ancora molto limitata. L’Hospice non è solo il luogo dove si va a morire, ma anche il luogo del sollievo per la famiglia specie nel caso di malattie gravi e complesse che richiedono tempi e dedizione da parte di tutti i famigliari (pensiamo come esempio alle malattie degenerative del sistema nervoso come la SMA). Si tratta più di una casa del sollievo che di un Hospice, perché il bambino e la famiglia se non hanno una rete dove appoggiarsi per il percorso di aiuto e sollievo, qui si possono lasciare i bambini anche per qualche giorno dove vengono accuditi se i genitori si devono riprendere o hanno altri figli da gestire. L’Hospice pediatrico è previsto come struttura inscindibile della Rete di Terapia del Dolore e Cure Palliative Pediatriche che a sua volta è il luogo di raccordo tra numerosi servizi che interagiscono con il minore. Di età 95 METODOLOGIA CLINICA I compresa fra 0-18 anni, e la sua famiglia nelle diverse fasi della sua vita, quali le cure primarie, la scuola, i servizi di socialità, le altre strutture del sistema socio-sanitario. I concetti da comprendere e assimilare sono: - Si può e si deve morire BENE! - Avere accettato e condiviso che è lecita la sedazione di un paziente che si trovi in grave ed irreversibile insufficienza respiratoria per una malattia inguaribile è un passo importante - Consapevolezza del percorso Noi siamo sempre e fin dall’inizio in relazione: la nostra vita si genera e si svolge grazie ad altri. Questo indica che ciascuno di noi non è un individuo isolato, che viene prima del suo rapporto con gli altri, impegnato a produrre da sé il senso con il proprio agire e a prescindere dalla relazione con l’altro uomo. Pertanto, pensare la relazione intersoggettiva come un’aggiunta successiva, in cui ciascuno decide arbitrariamente se gli conviene compromettersi oppure no, non sembra affatto rispettoso della condizione dell’uomo, della realtà del suo essere in vita e dell’effettivo svolgersi della sua parabola esistenziale. Quando c’è di mezzo un tumore, le parole non devono: parlare di numeri e percentuali su vita emorte dettagli di tutti gli effetti collaterali possibili a breve a lungo termine generare ansia e paura essere invasive togliere la speranza Le parole possono essere muri o finestre, la nostra vita è accompagnata da continua incertezza. Quando si ascolta e si assiste una persona in fin di vita o i suoi familiari va bene anche rimanere in silenzio quando non si sa che cosa dire, si dimostra ascolto e comprensione anche non dicendo nulla. 96