Pediatría Tema 35 Diabetes Mellitus, Hipoglucemia y Obesidad Curso 2020-2021 PDF

Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 TEMA 35. DIABETES MELLITUS, HIPOGLUCEMIA Y OBESIDAD DR. ARROYO DIEZ DIABETES MELLITUS 1....

Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 TEMA 35. DIABETES MELLITUS, HIPOGLUCEMIA Y OBESIDAD DR. ARROYO DIEZ DIABETES MELLITUS 1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y en la adolescencia. Es más correcto considerarla no como una enfermedad, sino como un síndrome producido por diversas causas que conllevan la deficiencia absoluta o relativa de insulina. Como resultado se producen graves alteraciones en el metabolismo de todos los principios inmediatos (glúcidos, lípidos y proteínas). La hiperglucemia crónica es la alteración bioquímica fundamental y permite realizar el diagnóstico. Además, es la principal responsable de las complicaciones neurológicas y vasculares que pueden desarrollarse a largo plazo. El mantenimiento de la glucemia en el rango fisiológico depende de dos factores: ✓ La secreción de insulina (por parte del páncreas). ✓ El grado de sensibilidad a la misma (hígado, músculo esquelético y tejido adiposo). La insulina estimula la captación de glucosa por el músculo y los adipocitos e inhibe su producción a nivel hepático (inhibe la gluconeogénesis y estimula la glucogénesis). Cualquier tipo de diabetes debe considerarse como: Una alteración predominante de la secreción de insulina (DM tipo 1, MODY, mitocondrial, diabetes neonatal, etc.). Una deficiencia relativa de insulina en pacientes con mayor o menor grado de insulinorresistencia (DM tipo 2, síndromes de insulinorresistencia graves, lipodistrofias, etc.). 2. CLASIFICACIÓN DM tipo 1: se produce por destrucción de las células β del páncreas. o Presente en el 10% de DM en la población. > 95% de DM en niños y adolescentes. ▪ 1 A → Origen autoinmune. La más frecuente en niños. ▪ 1 B → Origen idiopático. Muy poco frecuente. DM tipo 2: por insulinorresistencia. Muy poco frecuente en niños. Otros tipos de DM o MODY (anomalías en las células β), neonatal, 2ª a infecciones, fibrosis quística, inducida por fármacos… DM gestacional. Página 1 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 3. EPIDEMIOLOGÍA ESTUDIOS MUNDIALES La incidencia es el número de casos nuevos/año/100.000 niños. Junto con Castilla la Mancha y Canarias, somos los que más incidencia tenemos. Está aumentando la incidencia, sobre todo en niños < 5 años. Diferencias significativas de incidencia de DM1 en < 15 años entre distintos países. Diferencias geográficas (gradiente Norte-Sur, menos cuando te diriges al ecuador) y étnicas (más caucásicas): susceptibilidad de razas y factores ambientales. ESTUDIOS EN EUROPA Gran variación entre países (6,2 en Grecia – 40 en Finlandia/100.000). Aumento de la incidencia anual media global (3,4%). Sobre todo, en < 5 años. ESTUDIOS EN ESPAÑA Incidencia media en España en < 15 años: 17,69/100.000 hab/año. o Aumento medio anual de 2,4%. o Variaciones entre las distintas comunidades autónomas. o Dentro de países con incidencia alta. Incidencia estimada en Extremadura (< 14 años periodo 1996-2011): 22,67 casos/100.000 hab/año. Fijaros en que la incidencia en Extremadura es MAYOR a la tasa de España. Gordos? Gordos de qué. 4. DMT1 La alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y la alteración de glucosa en ayunas (AGA) son estadios intermedios entre la normalidad y la diabetes o prediabetes (en esta situación hay muchos niños). Los valores de glucemia en ayunas son: Normal < 100 mg/dl. El organismo debe ser capaz de mantener estos niveles de glucosa. Diabetes > 126 mg/dl. AGA (prediabetes): glucemia entre 100 y 126 mg/dl. Los valores de glucemia 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) son: En un individuo normal tiene que ser 200mg/dl. ATG (prediabetes): cuando tengamos una glucemia tras 2 horas de la SOG, entre 140 y 200 mg/dl. En niños no hay que hacer una SOG para diagnosticar diabetes ya que el debut en infantes presenta una glucemia muy elevada tanto en ayunas como a cualquier hora del día (gran déficit de insulina). Página 2 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 Hablamos de diabetes mellitus ante cualquiera de estas tres situaciones: 1. Presencia de síntomas clásicos de DM, regla de las 3P: poliuria, polidipsia y pérdida de peso, junto a una glucemia al azar (en cualquier momento del día, independientemente del tiempo transcurrido tras la ingesta) igual o superior a 200 mg/dl. 2. Paciente asintomático, pero cumpliendo al menos uno de estos criterios en más de una ocasión: Glucemia en ayunas (al menos 8 horas) > 126 mg/dl. Glucemia a las 2 horas de SOG > igual a 200 mg/dl. 3. HbA1C > 6,5%. Se hace en los casos de DMT2 y en adultos, sobre todo; “tengo un poco alta el azúcar, pero no tengo diabetes”. Cuando tiene glucemias alteradas pero en el momento en el que le haces una glucemia capilar no es patológica. En los niños no suele hacer falta, pues la diabetes se manifiesta con glucemias muy elevadas, por encima de 200 mg/dl casi siempre. Los síntomas clásicos de la diabetes mellitus son: Poliuria + Polidipsia + Pérdida de peso (Regla de las 3P) + Glucemia al azar > 200mg/dl. Hablamos de prediabetes cuando hay: Tolerancia anormal a la glucosa (ATG): glucemia ≥ 140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl a las 2 horas durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Alteración de la glucemia en ayunas (AGA): glucemia basal (tras 8 horas de ayuno) igual o superior a 100 mg/dl e inferior a 126 mg/dl. Estas dos situaciones las encontramos con relativa frecuencia. Siempre estudiar y valorar a estos pacientes. Se recomienda vigilar estrictamente a estos pacientes porque pueden desarrollar diabetes posteriormente, sobre todo en obesos, donde es frecuente encontrar estas situaciones. 4.1. ETIOPATOGENIA La susceptibilidad genética, la autoinmunidad y los factores ambientales, son los 3 factores implicados en la destrucción selectiva de células β pancreáticas que causan un déficit progresivo y absoluto de la producción de insulina y consecuentemente la hiperglucemia. Cuando se destruye aproximadamente el 80% de la masa de células beta es cuando aparecen los síntomas. 1. Susceptibilidad genética. Está marcada sobre todo por los haplotipos HLA1 DR3 y/o DR4. DQB1*0302. La diabetes no ocurre en cualquier persona, sino en aquellos individuos que están predispuestos. 1 HLA. Antígeno leucocitario humano, conjunto de moléculas que se encuentran en la superficie de casi todas las células del organismo cuya función es diferenciar lo propio de lo ajeno y asegurar la respuesta inmune. Página 3 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 o No existe un patrón de herencia claramente reconocible. o La agregación familiar se cuenta en, aproximadamente, el 10% de los casos de DM1, siendo en torno al 20% si se cuenta con una historia familiar más extensa. o La tasa de concordancia en gemelos idénticos es tan solo del 30-50%. Cuando yo tengo un hijo con diabetes, ¿qué probabilidad hay de que tenga otro con diabetes? 2. Factores ambientales. Son los desencadenantes que actúan sobre los individuos genéticamente predispuestos produciendo una respuesta inmune por la que los anticuerpos atacan a las células beta, destruyéndolas o alterándolas. Los disparadores ambientales (infecciosos/químicos) que iniciarían la destrucción de las células beta son desconocidos, aunque se cree que suelen ser virus (concretamente enterovirus). 3. Respuesta inmune: frente a uno o más Ag de las células beta (prediabetes). o Ac anti-GAD (descarboxilasa del ácido glutámico) (GAD 65). o Ac anti-insulina (AAI). o Ac anti-tirosín-fosfatasa (IA-2). Los más sensibles y utilizados. o Ac anti-transportador (ZnT8). Es muy importante clasificar el tipo de diabetes que se da. Como hemos dicho ya, en los niños la más frecuente es la tipo 1a, pero en niños más mayores y adultos, puede confundirse el diagnóstico. La etiología es MULTIFACTORIAL, pero fundamentalmente de naturaleza autoinmune, ligada a ciertos haplotipos HLA DR y DQ que confieren un alto riesgo. El proceso suele comenzar de meses a años antes de la sintomatología clínica. La destrucción autoinmune de las células β ocurre a ritmo variable entre individuos. Clínicamente sintomática cuando el 90% de las células beta se han destruido. Tenemos una predisposición genética y se produce un daño en las células beta por esa insulinitis con una aparición de Ac. Después es cuando se produce la situación de prediabetes (ya lo que vemos es la intolerancia a HdC) y de diabetes. Por lo tanto, podríamos diagnosticar la situación de un niño que va a debutar con diabetes si tenemos una glucemia en ayunas entre 100 y 126 o una SOG con una glucemia entre 140 y 200. Cuando ya se produce la clínica (las tres P), estaríamos ante una diabetes. Página 4 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 En la gráfica de abajo vemos cómo se desarrolla la diabetes: Inicialmente, la cantidad de células β (representada por la línea más gruesa que desciende) se encuentra en el 100%. Estamos en un periodo silente en el que, junto a la predisposición genética, o bien no actúa un factor desencadenante (como una infección por enterovirus generalmente) o bien actúa, pero no desencadena la respuesta autoinmune. En el individuo predispuesto que se expone a un factor desencadenante, se genera una respuesta autoinmune, que da lugar a la destrucción de las células β, en las que al principio del proceso hay una liberación normal de insulina, manteniendo inicialmente glucemias normales. En esta fase NO podríamos diagnosticar la diabetes. Conforme pasa el tiempo, más células son destruidas, disminuyendo la liberación de insulina, pero manteniendo una glucemia normal. En situaciones normales, la glucemia es normal, pero el paciente puede tener hiperglucemias ocasionales en momentos de estrés → aquí estaríamos ante una situación de prediabetes. Llegará un momento en el que la insulina segregada no sea suficiente. La glucemia se alterará siendo anormal y aparecerá la clínica de las 3P. Las células restantes todavía producen insulina, lo que hace que haya un buen control. El péptido C está presente. Cuando el 80% de las células β han sido destruidas, la escasa insulina segregada no es capaz de mantener la glucemia en niveles normales y el péptido C estará muy disminuido o ausente. Llegados a este punto, debemos administrarle insulina al paciente. Aquí es cuando se diagnostica la diabetes, el periodo anterior al 80% se denomina prediabetes. De esto podemos concluir que lo que nos da la clínica es la masa de células beta, pero que podemos tener ya una destrucción habitualmente de semanas o meses antes. Es muy raro que en un niño con DM1 esa destrucción tarde años en producirse; lo habitual es que sea en meses. Los padres te contarán que desde hace 2 o 3 semanas el niño está orinando mucho, comiendo mucho, bebiendo mucho. Página 5 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 4.2. ESTADÍOS EVOLUTIVOS No paséis, lo ha leído todo!! - En el estadío 1, nos hemos encontrado con niños asintomáticos cuyos hermanos tenían diabetes y por ello se les ha hecho una prueba para detectar Ac y han dado positivo. A estos niños hay que seguirlos porque supuestamente un individuo que tiene Ac + en el transcurso de 2-4 años te puede debutar con diabetes. - El estudio de riesgo de desarrollar DM1 con la detección de autoanticuerpos está recomendada sólo en familiares de 1er grado de un paciente con DM1 o en investigación. - La persistencia de dos o más autoanticuerpos predice el desarrollo de diabetes clínica. 4.3. CLÍNICA 1. Fase preclínica. No existe ningún síntoma. 2. Fase clínica. Se ha perdido el 80% de células Β. Infrecuente como hallazgo casual. o Comienzo muy agudo (126mg/dl, tenemos una diabetes que, junto con los antecedentes familiares de generaciones sucesivas, sería muy indicativo de diabetes tipo MODY. 4.7. TRATAMIENTO A. Insulinoterapia. B. Dieta C. Ejercicio físico. D. Autocontrol de GC. E. Educación diabetogénica. Es muy importante, pues mientras mejor sepan cómo manejar la diabetes, más libres se sienten y mejor control tienen. F. Apoyo psicológico y social adecuado. El tratamiento de la DMT1 es particularmente complicado en la infancia. El debut diabético debe ser tratado en un centro hospitalario y dependerá de la situación clínica. Página 9 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Nos interesa restablecer el equilibrio hidroeléctrico y metabólico y proporcionar una serie de conocimientos básicos. Por ello, los objetivos son: Conseguir glucemias próximas a la normalidad. Minimizar el riesgo de hipoglucemias. Obtener una buena calidad de vida. Prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares. La diabetes en el niño, a diferencia del adulto, se caracteriza por tener una gran inestabilidad por: ✓ Sensibilidad a la insulina variable. La sensibilidad es la cantidad de glucemia que bajaría cuando ponemos una unidad de insulina. ✓ Ingesta y ejercicio impredecibles. Por ejemplo, podemos ponerle una cantidad de insulina en función de lo que en teoría va a comer y resulta que el niño ese día no quiere comer, vomita, o tiene fiebre, pudiendo producirse una hipoglucemia. También realizan ejercicio intenso. ✓ Hormonas implicadas en el crecimiento y la maduración sexual. Son hormonas que van en contra de la insulina por lo que situaciones estresantes o nerviosas en el niño aumentan los niveles de glucemia. Por esto, conseguir un buen control es un reto difícil, sobre todo en la lactancia y en pubertad. IMPORTANCIA DEL CONTROL GLUCÉMICO El control glucémico se basa en los estudios DCCT2 y EDIC3, publicados en 1993 y 2005 respectivamente. Gracias a ellos se demostró que un correcto manejo de la DM (conseguir un buen control metabólico y retrasarla) impedía la aparición de las complicaciones. Este estudio revolucionó totalmente el tratamiento de la diabetes ya que, hasta ese año, no estaba muy claro si era bueno o no tratar a los pacientes diabéticos de una forma intensiva (entendiendo como intensiva unos 3-4 pinchazos de insulina al día, con controles de la glucemia capilar antes y después de las comidas, control de la ingesta de HC); o bien era mejor tratarlos de forma convencional (sin controles o con algún control de vez en cuando, revisión de la orina de 24 horas cada 3 meses, etc.). Con los estudios se observó claramente que cuanto mejor control glucémico se tuviese mediante terapia insulínica intensiva en pacientes con DMT1, se producía una reducción gradual de enfermedades consecuentes a la diabetes, como la retinopatía, nefropatía, neuropatía y morbimortalidad CV comparado con la terapia convencional. Cuanto más alta está la HbA1c (peor control metabólico), mayor incidencia de complicaciones asociadas a la diabetes. El tratamiento intensivo de la DMT1 y DMT2 disminuye la incidencia de complicaciones vasculares. 2 DCCT. The Diabetes Control and Complications Trial. 3 EDIC. The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. Página 10 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 Este señor ha dicho que no va a preguntar nada de los artículos, que lo que quiere es que nos quedemos con la idea (por fin un profesor razonable con los estudios de las narices), de hecho, las diapositivas que nos ha pasado no tienen varios estudios o gráficas que comentó en clase. Yo os voy a poner escrito lo que dijo sobre ellos aun así, pero eso, que se supone que solo le interesa la conclusión de esos estudios. El DCCT es el artículo más referenciado en la diabetes del cual se hacen referencias continuamente en la actualidad. Cada ponencia, comunicación… sobre la diabetes, se empieza diciendo “según el DCCT”. En este estudio se cogió por un lado un grupo donde se hacía un tratamiento conservador, clásico de la diabetes, que era 1 o 2 inyecciones de insulina al día y sin un control de la glucemia y sin un control de lo que se comía. Por otro lado, se cogió a otro grupo donde se ponían varias dosis de insulina al día, donde se controlaba la alimentación del individuo y las glucemias. Entonces, se pensaba que este estudio iba a durar muchos años, pero lo tuvieron que cortar porque se vio una diferencia tan clara que pensaron que no era ético seguir manteniéndolo mucho más tiempo. Eso fue porque se demostró que un tratamiento intensivo de la diabetes (entendido en aquellos tiempo, como conseguir un buen control de Hb1c), disminuía muchísimo e incluso retrasaba la evolución de las complicaciones de la diabetes. Estudios posteriores demostraron que, la disminución en tan solo un 1% de la HbA1C, producía una bajada de las complicaciones microvasculares (37%), de la tasa de amputación o afección severa de vasos periféricos (43%), de las muertes relacionadas con DM (21%), de IAM (14%) y de ictus (12%). Además, se vio que tanto en el grupo convencional como en el grupo del tratamiento intensivo, cuando luego se dejaba el estudio y a pesar de que luego tanto un grupo como otro volviesen a tener hemoglobinas similares, resulta que el grupo que había tenido un tratamiento intensivo, a pesar de que años después tuviese un peor control metabólico, seguía teniendo menos incidencias de complicaciones que el grupo que había ido siempre mal. A partir de aquí se empezó a hablar de la llamada “memoria metabólica”. Por otro lado, aparecieron otros estudios en los que se empezaron a ver que había ciertos grupos en los que no estaba pareciendo tan bueno el llevar un tratamiento intensivo. Estos fueron los estudios ACCOR y AVANCE, los cuales se publicaron en 2008 en la revista New England Journal of Medicine. Estos estudios ponían en duda todo lo establecido anteriormente ya que demostraban que, aunque se estaba tratando adecuadamente a los enfermos diabéticos, la incidencia de los IAM y los accidentes cerebrovasculares no disminuía. Página 11 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 No obstante, esto solo ocurría en enfermos con mucho tiempo de evolución (10 años). ¿Por qué tanta discrepancia entre unos estudios y otros? La explicación es sencilla y radica en los pacientes objeto de estudio. En DCCT y EDIC los individuos presentaban una DM de menos de 10 años de evolución mientras que los estudios ACCOR y AVANCE una DM mayor de 10 años de evolución. Como resultado, se introdujo el concepto de memoria metabólica que consiste en el recuerdo permanente en órganos diana de los efectos de la hiperglucemia aun cuando la glucemia se encuentre posteriormente en valores normales. Las conclusiones de estos estudios son las siguientes: Existe una memoria metabólica. Se sustenta en una alteración estructural y funcional de las mitocondrias. Esto explica la aparente controversia entre el control estricto de la glucemia y la incidencia de complicaciones vasculares. En el niño, el control estricto de la glucemia no es suficiente para evitar las complicaciones de la diabetes si no se acompaña de una actuación temprana. Lo que nos quiere decir esto es que si yo tengo una persona con diabetes y enseguida empiezo a hacer un tratamiento intensivo y a que lleve bien su diabetes, luego, aunque por las razones que sea se despiste, por la memoria metabólica va a hacer que no tenga tantas complicaciones y tanto riesgo de complicaciones y de muerte como una persona que lo leva mal desde le principio. Por eso, es importante que la diabetes la controlemos bien pero no cuando nos de la gana, si no desde el mismo momento del debut para conseguir esa memoria metabólica que de alguna manera nos haga luego de colchón cuando ese niño por ejemplo llegue a la adolescencia o llegue a unos edades en las que se despiste y lleve peor su diabetes. En el estudio DCCT se vio también que había un grupo que con una HbA1c de 9 tenían hasta un 22% de riesgo de tener retinopatía; en cambio, en el grupo del tratamiento intensivo, con esa misma hemoglobina de 9 nada más había un 8% de riesgo de tener retinopatía. Entonces lo que se plantearon ante esto es que cómo era posible que con la misma HbA1c (que se supone que es un buen control metabólico) pudieran existir diferencias respecto al riesgo entre un grupo y el otro. Se empezó a pensar que había algo más aparte de la HbA1c que explicase las complicaciones de la diabetes. La HbA1c lo que nos da es la glucosa media de los 3 últimos meses. Antes, para controlar la diabetes lo que se hacía era medir esta hemoglobina A1c (cuanto más baja fuese, pues mejor, es que estaba mejor controlado el individuo y cuanto más alta, pues estaba peor controlado). Sin embargo, la HbA1c no aporta información sobre determinados aspectos: ❖ La glucemia en ayunas. ❖ La glucemia preprandial. ❖ La glucemia postprandial. ❖ La frecuencia de las oscilaciones glucémicas. ❖ La amplitud de las oscilaciones glucémicas. Así, se empezó a ver que igual las glucemias no nos explicaban todo. Nos muestra un artículo el cual nos explica una especie de experimento: unas células las sometes a una glucemia alta todo el tiempo y a otras lo que haces es que le subes y le bajas la glucemia; pues en este último grupo las células mueren más y se oxidan más y están peor tratadas que las células del otro grupo. Página 12 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 Esto nos lleva a hablar del concepto de “variabilidad glucémica”. A partir de entonces, se consideró el tener un buen control glucémico con una buena HbA1c pero que no sea a costa de subir y bajar mucho. Podemos tener un individuo con una media de glucemia de 120 (que será una HbA1c de 7) que oscile entre 100 y 140, pero también puedo tener un individuo con una media de 120 pero que oscile entre 60 y 200 y pico. Son dos individuos totalmente distintos, pero con la misma HbA1c. Con esto, se llegó a la conclusión de que la diabetes Lo que queremos en las personas con diabetes es: había que controlarla como media o exposición, -Que tengan un buen control metabólico. que sería la HbA1c, pero también como -Una buena HbA1c con poca variabilidad. variabilidad glucémica o amplitud. A. INSULINOTERAPIA Encontramos dos tipos de insulina: ✓ Insulina humana. No se usan ya que al administrarlas subcutáneamente se apelmazan de manera que su absorción era errática y se controlaba mal. Además, 2 o 3 horas después de la administración podían producir hipoglucemias. o Regular: Humulina®/Actrapid®. o NPH (+ protamina): H. NPH®/Insulatard®. ✓ Análogos de insulina. Son las que se emplean actualmente. Estas insulinas tienen modificadas una de las cadenas, cambiando algún AA a nivel terminal alterando su velocidad de acción (más rápida o lenta). El resto de la cadena está sin alterar y sigue realizando su acción hipoglucemiante. Gracias a que permiten una absorción más precoz, se parecen más a la insulina del individuo que no tiene diabetes. o Acción rápida (AAR): ▪ Lispo (Iny Pro-Lis-B28): Humalog ® ▪ Aspart (Pro-Asp-B28): Novorrapid ® ▪ Glulisina (Lis-Glu-B29; Asp-Lis-B23): Apidra ® o Acción lenta (AAL). Los cambios en AA hacen que se apelmace para que actúe más lentamente. ▪ Detemir (+ ácido mirístico): Levamir ® ▪ Glargina (2 Arg en B; Tre en B30): Lantus ®, Abasaglar ® y Tougeo ® ▪ Degludec: Tresiba ® INSULINA HUMANA Se obtiene introduciendo plásmidos4, unos con la cadena α de la insulina y otros con la cadena β, en bacterias (E. coli) o levaduras plásmidos, unos con la cadena α de la insulina y otros con la cadena β. La insulina humana en situación basal, en el sitio donde se almacena, se apelmaza en forma de hexómeros. Lo que pinchamos nosotros son siempre hexámeros de insulina y primero se tienen que diluir en dímeros y luego en monómeros para que éste último pase a sangre y es el que hará el efecto. Página 13 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 Dependiendo de lo frío o caliente que esté la insulina que pinchamos, del ejercicio que vaya a hacer ese individuo… esa disolución podría variar desde 5 minutos hasta media hora. Entonces, el problema de esta insulina es que no podemos controlar la absorción de la insulina. Esto hace que la insulina tarde mucho en absorberse, produciendo una desincronización entre el pico de glucemia tras la comida y el pico de insulina: desde que se inyecta hasta que se empieza a absorber puede pasar media hora y el pico se da a las 3-4 horas, produciendo hipoglucemias. Como consecuencia, las glucemias postprandiales no se controlaban bien con esta insulina. Esto dio lugar a que los laboratorios fabricasen otros tipos de insulina, los análogos, como son la insulina lispro y la aspártica, cuya variabilidad en la acción terapéutica es mucho menor. Con los análogos de insulina lo que se pretende es hacer un perfil mucho mas parecido a la insulina humana endógena. Bueno amigos a partir de aquí aviso que veréis bastantes cosas en cursiva o directamente os lo iré indicando al lado de los títulos, pero fue saltándose cosas y luego es verdad que otras ya ni vienen en las diapos, pero creo que son necesarias para entender otras cosas que sí explicó. Os lo voy indicando todo, no preocuparse. For example, deciros que él como tal no se ha parado en cada tipo de insulina, si no que lo ha explicado bastante en general. INSULINA LISPRO La diferencia con la humana radica en el cambio de una lisina por prolina (LISPRO) en la cadena B. Esto ha permitido cambiar los hexámeros a monómeros, haciendo más previsible la absorción de la insulina. INSULINA ASPÁRTICA A esta insulina se le quita una prolina y se sustituye por aspártico. Tiene una absorción rápida, como la lispo, pues también son monómeros en lugar de hexámeros. 4 Plásmido. Molécula de ADN extracromosómico, generalmente circular, que se replica y transmite independiente del ADN cromosómico. Están presentes normalmente en bacterias, y en algunas ocasiones en organismos eucariotas como las levaduras. Su tamaño varía desde 3 a 10 kb Página 14 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 RESUMEN La insulina regular se pincha en hexámeros, teniendo que diluirse en el tejido celular subcutáneo (TCS) a dímeros y monómeros para poder absorberse. Además, si la insulina o el TCS están fríos o el individuo ha hecho ejercicio (TCS caliente), cambia su absorción, cambiando así la acción de la insulina. Con la introducción de los análogos rápidos se consigue que la variabilidad en la acción terapéutica, debido a las alteraciones en la velocidad de absorción, sean mucho menor. INSULINAS LENTAS Estas insulinas tienen el efecto contrario a las que acabamos de ver. En este caso interesa que la absorción sea más lenta para poder tener un efecto más largo y continuado, llegando a durar incluso 24h. Al igual que antes, es la misma molécula de insulina con alguna modificación. Página 15 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 RÉGIMEN BASAL-BOLO Lo habitual ahora mismo es tratar con lo que conocemos como “régimen basal-bolo”, con el cual lo que se intenta es hacer lo mismo que el páncreas. El páncreas tiene una secreción basal de insulina y luego produce una insulina en las comidas. Por lo tanto, nosotros ponemos una insulina lenta y luego la rápida cada vez que vamos a comer. Lo normal es poner una insulina basal, que intenta durar todo el día o parte del día, pues lo que hace es simular la función del páncreas en periodos de ayuno, es decir, el hígado va liberando azúcar y el páncreas libera pequeñas cantidades de insulina para metabolizar esa glucosa. Luego, con cada comida, pondríamos un análogo de insulina rápida, (el páncreas libera insulina rápidamente cuando comemos). El concepto sería: ✓ Insulina basal o Suprime la producción hepática de glucosa durante la noche y entre las comidas. o 40-50% de las necesidades diarias. ✓ Insulina en bolo (antes de comer) Limita la hiperglucemia postprandial. Elevación inmediata y pico a 1 hora. 10-20% de las necesidades diarias, en cada comida. Este régimen basal-bolo se puede administrar de varias formas: MDI: mediante múltiples dosis de insulina. ISCI: infusión subcutánea de insulina (bomba de insulina). Figura 2. Comentario profesor (AÑO PASADO): “Si antes de la comida llego con una glucemia muy alta, lo ideal sería que pasase más tiempo entre que me administro la insulina y como, para que no se sume la glucemia de la comida a la que ya tengo alta. Si tengo que llegar a la comida con 100 de glucosa y llego con 200, sé que me tengo que poner la insulina correspondiente a la comida más algo que corrija esos 200 iniciales que ya tengo”. Página 16 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 DOSIS DE INSULINA Si ya sabemos qué tipo de insulina tenemos que usar y cómo tenemos que usarla, lo que nos queda es saber qué dosis usar. La dosis depende de varios factores: edad, reserva insulínica, resistencia insulínica y estrés. o De inicio: 1-1,5 UI/kg/día. Más dosis cuanto más cuerpos cetónicos tenga el niño. o Con reserva insulina: 0,2-0,6 UI/kg/día. En fase de remisión parcial o fase de luna de miel. o Normopeso: 0,75-1 UI/kg/día. o Obeso: 0,5-1,5 UI/kg/día. o Pubertad: 1-1.25 UI/kg/día. Hay que subir un poco más la cantidad de insulina (por hormonas, estrés). Lo normal es que estemos entre 0,8-1UI/kg/día. En la pubertad se suele subir algo más. Si nos llega un individuo una dosis mucho más lata, es muy probable que esté administrándose mucha insulina para poder comer lo que le dé la gana. B. TRATAMIENTO DIETÉTICO Los objetivos del tratamiento dietético son:  Suministrar energía, principios inmediatos, agua, vitaminas y oligoelementos en cantidades suficientes para conseguir un crecimiento y desarrollo normal.  Ayuda a mantener la glucemia dentro de límites normales o enzimas cercanas a la normalidad, evitando cambios bruscos y los síntomas derivados de la hipo e hiperglucemia.  Evitar alteraciones en la composición lipídica del plasma a fin de evitar la aparición de complicaciones vasculares. DIETA En la diabetes tipo 1 y en pediatría, la dieta que hacemos es basada en raciones de hidratos de carbono. Entendemos que 1 ración de HDC son 10g de HDC. Lo que enseñamos a los padres es cómo se reparten los alimentos. Los hidratos de carbono conforman 50-60% (55%) de la ETD5 Ejemplo. Composición de una magdalena= 42 g de los cuales 20 g son HdC → 1 Ración = media magdalena. Según el contenido en HC, los alimentos se dividen en: Alimentos permitidos libremente, son los que tienen pocos hidratos como las carnes, los pescados y las verduras. El paciente puede comer estos alimentos sin contar hidratos de carbono. Alimentos que no deben ingerirse, son aquellos que tienen muchos HdC. Alimentos racionados (RACIONES). 1 RACIÓN = Cantidad de alimento que contiene 10 GRAMOS DE HdC 5 EDT. Energía total diaria. Página 17 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 Dependiendo de las raciones que coman, tienen que ponerse insulina porque la insulina donde va a actuar principalmente es sobre los HdC. Los pacientes así pueden ser mucho más flexibles porque así subirán o bajarán la cantidad de HdC y de esa manera también necesitarán más o menos cantidad de insulina para las comidas. Lo que se enseña es el conocimiento de derivaciones para que de esa manera ellos sean más libres a la hora de comer y no se les dan dietas cerradas, que es lo que se hacía antes. En pediatría se empezó a enseñar el sistema de raciones para que ellos estuviesen mucho más agusto o cuando van de vacaciones o lo que sea supiesen qué es lo que tenían que comer y como tenia que comer en cada caso y ponerse insulina dependiendo de las raciones de HdC que tomasen. C. EJERCICIO ✓ Beneficios o La glucemia baja durante y después del ejercicio. o Aumenta la sensibilidad a la insulina y, por lo tanto, disminuye el requerimiento. o Mejora el lipidograma (Análisis de sangre que mide los lípidos). o Mejora la hipertensión media y moderada. o Aumenta el gasto energético, por lo que previene el aumento de peso. o Mejora la estabilidad cardiopulmonar. o Aumenta la sensación de bienestar y mejora la calidad de vida. El ejercicio es beneficioso para las personas con DM porque aumenta la sensibilidad a la insulina, de tal forma que disminuye las necesidades de insulina. También hace que los diabéticos se mantengan en bueno peso, pues la insulina hace engorda. Si no se hace ejercicio, se van a poner gordos y van a necesitar mucha más insulina por la resistencia que se genera.  Riesgos Hipoglucemia. Reacción de hiperglucemia tras ejercicio intenso Hiperglucemia y cetosis si hay déficit de insulina. Empeoramiento de las complicaciones crónicas cuando ya existen. El efecto perjudicial del ejercicio es que posteriormente serán hipoglucemiantes a largo plazo, pero esto se soluciona ajustando las dosis de insulina y controlando lo que come. “Algunas veces, un ejercicio muy intenso puede generar una hiperglucemia. Pero es una hiperglucemia mentirosa, porque se va a corregir por la propia sensibilidad ganada durante el ejercicio. Si la tratamos en exceso, acabamos produciendo una hipoglucemia.” Estos beneficios y riesgo del ejercicio se aplicarían más en el caso de los adultos. El ejercicio es difícil combinarlo en los niños. Unos tipos de ejercicio pueden producir hipoglucemias y otros hiperglucemias desde el principio y también depende de la situación en la que esté de glucemia previa. Sobre todo si tenemos niños con deportes de competición es muy difícil manejar diabetes. Página 18 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 D. AUTOCONTROL Cuanto más control tenga el paciente de su glucemia, mejor podremos hacer cambios de insulina, ejercicio y alimentación para tener un estado óptimo. Realización de autoanálisis: o Glucemia capital, cetonemia/cetonuria. Están en desuso ya que actualmente se mide de forma continua mediante sensores → MCG (monitorización continua de glucosa). Interpretación de resultados: o Buena educación para adaptar insulinoterapia-dieta-ejercicio. Realización de cetonemia/cetonuria. Indicado cuando: o Glucemia capilar >250mg/dl. o Enfermedades intercurrentes. o Signos de descompensación diabética. Es muy importante tener control de la glucemia capilar para saber cómo vamos, con que glucemia llegamos a las comidas y la insulina que nos tenemos que poner. Los cuerpos cetónicos son insulinorresistentes, por lo que, si están presentes, debemos aumentar la dosis de insulina. A partir de hoy, la diabetes se puede concebir en tratamiento con bomba o sin bomba, con múltiples dosis de insulina o con una insulina de una manera o de otra, pero lo que no se va a concebir es el tratamiento de la diabetes sin un sensor continuo de glucemia capilar (MCG). Casi todos los niños tienen un sensor, pues cuanto más conocimiento tengamos de la glucemia en cada momento, mejor podremos actuar sobre ella. Con esto, evitamos complicaciones tales como retinopatías, nefropatías… gracias al buen control metabólico. 4.8. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES DEL TTO ✓ Hipoglucemia: o Es el principal factor limitante para conseguir un buen control metabólico. o Es consecuencia de una dosis de insulina excesiva, escaso aporte de alimentos o ejercicio intenso. o Suele presentarse de forma súbita como: ▪ S. vegetativos: sudoración, hambre y temblor. ▪ S. neuroglucopénicos: irritabilidad, disartria, mareo, convulsiones y coma. ▪ Hipoglucemias inadvertidas. ✓ Sobredosificación crónica de insulina: o Sobrepeso/obesidad:  la sensibilidad a la insulina. Esto es típico de niñas, en chicas en la pubertad que tienen glucemias altas y se quieren poner mucha insulina para que baje la glucemia pero no quieren dejar de comer. Al final van aumentando la dosis de insulina y acaba produciendo obesidad. ✓ Reacciones locales y sistémicas a la insulina: o Lipohipertrofia. o Lipoatrofia. o Alergia a la insulina. Muy pocos casos teniendo insulina humana y análogos de insulina. o Celulitis y abscesos: absorción errática de la insulina. Por ponerse la insulina en el mismo sitio. Cuando el cuerpo ha entrado varias veces en hipoglucemia, los síntomas vegetativos no aparecen, sino que se dan directamente los síntomas cerebrales derivados de la escasa glucosa de manera que el paciente pierde el conocimiento de forma repentina o empiezan a convulsionar. Página 19 de 30 Pediatría Tema 35 Curso 2020-2021 HIPOGLUCEMIA Vamos a estudiar la hipoglucemia en general, no la hipoglucemia en la diabetes únicamente. 1. CONCEPTO Y SÍNTOMAS Definimos hipoglucemia como la concentración anormalmente baja de glucosa en sangre que ocasiona síntomas y ceden tras la administración de glucosa. Las cifras de hipoglucemia varían en función de la etapa en la que se encuentre el paciente. o Prematuros: