Pediatria d'Urgenza PDF

Pediatria d’urgenza 🚑 pronto soccorso 🚑 il triage 🚑 emergenze respiratorie 🚑 emergenze cardiocircolatorie 🚑 intossicazioni 🚑 le crisi convulsive 🚑 la fobia della febbre 🚑 il politrauma 🚑 il maltrattamento in PS 🚑 il dolore in PS...

Pediatria d’urgenza 🚑 pronto soccorso 🚑 il triage 🚑 emergenze respiratorie 🚑 emergenze cardiocircolatorie 🚑 intossicazioni 🚑 le crisi convulsive 🚑 la fobia della febbre 🚑 il politrauma 🚑 il maltrattamento in PS 🚑 il dolore in PS 1   IL PRONTO SOCCORSO In pronto soccorso entrano pazienti no a 14 anni di età e tutti i pazienti no ai 18 anni con patologie onco ematologiche, patologie per cui sono già seguiti e patologie neurologiche. OVERCROWING = fenomeno di sovraffollamento dettato dalla sproporzione tra domande sanitaria e risorse disponibili logistiche, strumentali e professionali. IL TRIAGE Il triage ha una fu azione molto importante di autonomia professionale e responsabilità. È regolato dalle linee guida del 2019, per cui si applicano i 5 codici colore: ROSSO urgenza, ovvero paziente a rischio di vita ARANCIONE compromissione di una funzione vitale ma con una minima stabilità AZZURRO urgenza differibile, con rischi evolutivo VERDE Urgenza minore BIANCO Non urgenza Nella prima valutazione si deve osservare: 🫁 LAVORO RESPIRATORIO 🧠 LAVORO NEUROLOGICO 🫀 LAVORO CARDIOCIRCOLATORIO Queste 3 valutazioni devono essere effettuate con il COLPO D’OCCHIO. Successivamente, se questi 3 ambiti sono siologici, si può indagare, intervistando genitori e bambino (se possibile), per assegnare il codice colore. Quindi si fa la valutazione primaria, con il metodo ABCDE. A B C D E Vie aeree e stato Respiro Circolazione Disabilità Esposizione neurologico A - aiways Il bambino, no agli 8 anni, ha: lingua più spessa, occipite prominente (dif coltà nel mantenere l’allineamento delle vie aeree), struttura cartilaginea che collassano facilmente, laringe a forma di cono che rende più dif coltosa l’intubazione. Ciò che si deve osservare è: - la bocca - valutare il respiro (rumori inspiratori) - il pianto (tonalità di pianto, ridotta se dif coltà a respirare) - scialorrea (non ingoiano in maniera corretta. 2  fi fi fi fi fi fi fi  INTERVENTI: si posiziona il capo in neutra, si cerca di rimuovere eventuali corpi estranei, aspirare se sono presenti secrezioni, non cambiare la posizione del bambino (lui si posiziona in modo da riuscire a respirare meglio); se il paziente è incosciente si posiziona la cannula di Guedel per impedire la caduta della lingua che impedirebbe la respirazione, oltre che per facilitare la respirazione. B - breathing Nel bambino: le vie aeree sono di calibro ridotto, maggior dif coltà a stancarsi se c’è un alterazione della respirazione, i muscoli respiratori sono poco resistenti, la respirazione è diaframmatica, c’è una ridotta super cie alveolare, aumentato metabolismo e consumo di CO2. Ciò che si deve osservare è: - espansione toracica - rilevazione della FR - Valutazione di rumori respiratori - Segni di sforzo respiratorio (rientramenti, alitamento delle pinne nasali, grunting ovvero gemito espiratorio) - Posizione del bambino (decubito indifferente o obbligato, dondolamento o bobine della testa) - Saturazione di ossigeno I parametri di allarme: FC < 10 atti/min indica FC > 60 atti/min indicata SPO2 < 90% codice rosso SPO2 21%, se invece, lo sforzo respiratorio è elevato si ventila. Specchietto somministrazione di O2: -naso cannule Max 5L/min Max 40% FiO2 -maschera tra 6-12 L/min, mai meno di 5L/min perchè non permette un corretto wash out della CO2 -Maschera con reservoir > 10L/min, FiO2 100%; non si deve utilizzare per più di 1 ora poichè causa un collasso degli alveoli. -Maschera di Venturi tra 2,5 L/min e 15 L/min, FiO2 40-60% -Alti flussi FiO2 tra 21% e 100%, non è invasiva, è una miscela di aria e ossigeno, è umidi cata e riduce la fatica del bambino. Flusso nale: 1-2 L/kg/min. Si deve monitorare il paziente: circuito e temperatura di esso, parametri, distensione gastrica, secrezioni nasali. Complicanza severa: pneumotorace I pazienti che non respirano si ventilano con pallone Ambu e maschera o va e vieni che garantisce minor barotrauma. L’intubazione viene effettuata in caso di paziente con arresto cardio-respiratorio, trauma cranico, ventilazione con pallone e maschera non ef cace, necessità di farmaci tracheale ecc. C = circulation Comprende il cuore e la circolazione. Ciò che si deve osservare: - colorito cutaneo - Re ll capillare sullo sterno >3 3  fi fi fi fi fi fi  - Polso periferici e centrale (1 anno carotideo) - Frequenza cardiaca - Pressione arteriosa I parametri di allarme: Colorito cutaneo pallido o FC 3 anni/10 kg = diazepam 10 mg ER Si può somministrare un farmaco a base di Midazolam, chiamato Bucolam, per via orale tramite una siringa predosata (colori diversi per dosaggi diversi). Inizialmente, veniva prescritto solo per alcune forme di epilessia. In ne, in ospedale, il Midazolam, si può somministrare per via endonasale, tramite il MAD ovvero un dispositivo che si collega alla siringa e ottimizza la somministrazione del farmaco. La dose è 0,2 mg/kg. Se la crisi convulsiva non passa, ma persiste, diventa un urgenza medica impotente. È necessario monitorare i parametri, mantenere la pervietà delle vie aeree, somministrare ossigeno (spesso desaturano), reperire un accesso venoso per cui si tenta la ri somministrazione di Benzodiazepine EV. Tutto ciò dovrebbe essere fatto in circa 10 minuti, per far si che Il farmaco funzioni. Se è possibile, si effettua un EGA (sodio basso fa convulsivare), o una glicemia (se bassa fa convulsivare). Se la crisi non si ferma, si somministrano farmaci di secondo livello come Fenobarbital o Fenitoina. In seguito alla crisi: Non è necessario effettuare esami speci ci; se la crisi non passa si effettua un EGA da cui si valutano gli elettroliti, glicemia e sodio, la CO2 (se crisi convulsiva lunga, la CO2 sarà alta -> acidosi respiratoria). L’EEG a volte viene richiesto, non subito, per valutare lo stato diagnostico per predire il rischio di recidive o di epilessia. Oppure viene chiesto in tutti i casi in cui vi è una alterazione prolungata dello stato di coscienza, l’età è fuori dal range solito. Un’altro esame che viene effettuato in casi selezionati è il neuroimaging. Diagnosi differenziale con meningite: Se, in seguito, a crisi convulsiva, il bambino non si riprende brillantemente, è lamentoso e non convince, si può pensare che la crisi sia partita dal SNC e non dalla febbre. I piccoli con meningite, non ha i classici sintomi del bambino più grande tra cui rigidità nucale, alterazione dello stato di coscienza, cefalea, segni di ipertensione endocranica (riflesso di Kernik e Bundinski), febbre, vomito neurologico, petecchie; i segni del bimbo piccolo sono il ri uto del cibo e il vomito, piano inusuale, ipotonici, 10  fi fi fi fi  hanno fastidio ad essere maneggiati, fontanella pulsante. I germi che causano maggiormente meningite batterica sono lo pneumococco, l’haemophilis, la listeria e lo streptococco di gruppo B. Diagnosi differenziale con l’encefalite: È una sindrome neurologica casata da un processo in ammatorio del parenchima cerebrale. Alcuni sintomi sono l’alterazione livello di coscienza, la febbre, le convulsioni e de cit neurologici focali. La diagnosi di queste due malattie viene eseguita tramite puntura lombare. Cosa si fa, quindi, in generale, quando si ha un dubbio? Si tiene il bambino in osservazione; se ha una ripresa neurologica, viene esclusa la malattia del SNC. Inoltre, si ricovera poichè il rischio di presentazione di un’altra crisi è maggiore nelle prime 24 ore; se si ripresentata si parla di crisi complessa, per cui vengono poi effettuate le indagini diagnostiche. Se il bambino è più grande, quindi il rischio di infezione del SNC è minore, le linee guidano indicano l’osservazione per 2 ore. Pro lassi intermittente: Viene prescritta nei casi in cui i bambini convulsivano molto; consiste nella somministrazione di Diazepam per via rettale, all’esordio della febbre, dalle 2 alle 4 volte. Ad altri viene prescritta una terapia anticonvulsivante continuativa. LA FOBIA DELLA FEBBRE La fobia della febbre ha origine negli anni 80 ed è causa di preoccupazioni dei genitori, ma non solo, anche dei pediatri e infermieri. Ciò che è importante trasmettere, è che la febbre non è la malattia, ma il meccanismo di difesa di essa. Il meccanismo della febbre ha origine dai piogeni, che agiscono sull’ipotalamo, il quale aumenta il range di riferimento della febbre. Dopodiché, il bambino inizia a sentire freddo, vi è una vasocostrizione periferica per cui il bambino diventa pallido, presenta brividi che sono una reazione muscolare per ristabilire la temperatura. La febbre può essere causata da un virus ma anche dal colpo di calore. Quanto è alta la febbre, nella maggior parte dei bambini, non è indice di gravità. Bisogna porre attenzione al livello di temperatura nei neonati/lattanti, poiché in questa popolazione, il virus causa può essere molto pericoloso. 11  fi fi fi  In generale, è importante monitorare il paziente con età < 5 anni, per escludere il rischio di sepsi. Cosa valutare? È importante questo schema poichè può essere utilizzato anche per educare il caregiver. Si basa su attività, respirazione, circolazione e idratazione e altro. Per i genitori: La febbre è consigliata misurarla con termometro elettronico digitale, in sede ascellare, sopratutto a domicilio. Non si misura la temperatura rettale. È possibile farlo a livello timpanico, nel bambino più grande, ma deve esserci un educazione su come farlo. È importante ricordare che dal giorno alla notte, vi è una differenza di 0,5-1 °C. La febbre viene trattata se causa un disconfort o malessere associato. È importante ricordare di dare da bere al bambino: acqua e zucchero, te deteinato ecc, fresche. Quali farmaci? I farmaci utili in caso di piressia sono: 💊 paracetamolo = 15 mg/kg ogni 6 ore, dose max 60mg/kg/die (attenzione che sia la formula in sciroppo). 💊 ibuprofene = 10 mg/kg ogni 8 ore, dose max 30 mg/kg/die. Solo dopo i 3 mesi. È sconsigliata l’alternanza di essi, poichè si rischia il sovradosaggio. È sconsigliato nelle gastroenteriti e tutte quelle situazioni in cui il paziente va incontro alla disidratazione poiché è tossico per i reni, e nella varicella poichè si associa al rischio di complicanze batteriche (fascite necrotizzante); anche per quanto riguarda le sinusiti e le polmoniti. 💊 supposta = ha un assorbimento più lento, il dosaggio è approssimativo e la contrazione del farmaco a livello plasmatico dipende da quanto è piena l’ampolla rettale. È sbagliato tagliare la supposta. IL POLITRAUMA RECUPERARE 12   IL MALTRATTAMENTO IN PS Il trauma cranico abusivo: È molto frequente nei neonati dai 2 ai 6 mesi poichè è il periodo di maggior pianto del bambino; il continuo pianto porta il genitore a scuotere il bambino e di conseguenza a causargli un trauma cranico da abuso. L’emorragia subdurale è la lesione intracranica più frequente, come l’edema cerebrale con conseguente danno assonale diffuso. I sintomi: ! A volte la manovra consolatoria, ✦ dispnea troppo forte, può causare trauma ✦ vomito ✦ febbre cranico, quindi è importante fare ✦ irritabilità prevenzione. ✦ letargia ✦ scarsa suzione o appetito ✦ a l t e r a z i o n i d e l l i ve l l o d i coscienza Le ecchimosi: i bambini che non hanno autonomia motoria non devono presentare lesioni che i genitori non sanno spiegare (far ripetere più volte il racconto dell’episodio). La sede dei lividi varia a seconda se la causa di questi è accidentale o intenzionale. È importante sempre veri care che non ci siano stadi di lividi differenti, poichè può essere un segno di maltrattamento. Le ustioni: l’ustione da abuso si differenzia da quella accidentale in quanto si vede che si tratta di un’ustione da immersione; può riguardare entrambe le gambe senza schizzi, oppure solo mani e piedi senza altri segni di ustioni sul corpo. Le fratture da abuso: è importante fare diagnosi differenziale con l’osteogenesi imperfetta e l’osteopenia del pretermine. 13  fi  Quelle ad alto sospetto di abuso sono: ‣ meta sarie = causate da forza che comporta una componente di accelerazione- decelerazione sull’osso oppure forze di torsione e trazione applicate ad un bambino tirato o scosso. ‣ costali ‣ scapolari ‣ sternali ‣ processi spinosi vertebrali IL DOLORE IN PS Il dolore è esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata o simile a quella associata ad un danno tissutale reale o potenziale. Quando si fa riferimento al dolore acuto nocicettivo, si tiene conto di due componenti: la nocicezione ovvero lo stimolo doloroso che viene trasmesso attraverso i neuroni sensoriali no alla corteccia dove viene elaborato in base alle nostre esperienze traducendosi nella sofferenza cosciente (art. 18 CD: l’infermiere previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito; legge 38, 2010 che istituisce la rete delle cure palliative e terapia del dolore). La seconda componente è l’elaborazione affettiva, ovvero la soggettività. Quindi, si ha l’obbligo dal punto di vista giuridico, etico e deontologico, di occuparsi del dolore; inoltre, si ha un obbligo clinico per cui, il trattamento del dolore fa si che non venga modi cata la struttura neuronale e le vie di conduzione (se questo non avviene, vengono modi cate e causano alterazioni della percezione). Lo stimolo antalgico causa anche una cascata citochinica che si riflette sull’attivazione del completamento e su tutto il percorso dell’in ammazione; se si agisce sul dolore, si può migliore l’outcome a lungi termine. ! Non è vero che somministrando l’antidolori co è dif cile poi fare diagnosi Ricorda: il neonato pretermine percepisce dolore dalla 23 settimana di gestazione, poiché le strutture coinvolte nello stimolo doloroso sono formate, immature ma comunque in grado di far percepire lo stimolo al bambino. La formazione dei sanitari: Esistono dei protocolli condivisi per la gestione del dolore (PDTA). Inoltre, sono presenti linee guida e protocolli nazionali. Valutazione e misurazione: Sono due fasi fondamentali per trattare il dolore; la valutazione consiste nella descrizione delle caratteristiche del dolore, che P = cosa scatena il dolore insieme all’esame obiettivo permettono di fare la diagnosi di dolore Q = che tipo di dolore è R = la zona dolorante e (PQRST). l’irradiazione La misurazione consiste nel rendere oggettivo, il dato ricavato dalla S = quanto è intenso valutazione; si fa tramite l’utilizzo di scale. T = quando è cominciato il dolore - costanza Le scale si dividono in autovalutative, utilizzate dai 4-5 anni (WONG- 14  fi fi fi fi fi fi fi  BAKER, quando il bambino è in grado di parlare o capire, che esprimono il dolore provato dal bambino stesso. Oppure, si utilizzano le scale eterovalutative, come la FLACC, che valutano gli atteggiamenti del bambino o i parametri siologici o entrambi. La misurazione viene fatta ogni volta che il bambino dice di avere male, prima/durante/dopo la procedura, prima/dopo la somministrazione dell’analgesico e durante tutto il percorso in PS. 🪄 trucchi del mestiere: Bambino sveglio 🔮 osservare almeno per 1 minuto no a max 5 🔮 il bambino non deve essere coperto 🔮 attuare interventi consolatori se necessario 🔮 posizione ssa e rigida in veglia può indicare una condizione di dolore cronico anche in assenza di pianto o agitazione Bambino addormentato 🔮 osservarlo per almeno 5 minuti o più 🔮 toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare In generale ❌ non suggerire o anticipare la risposta ❌ non chiedere l’intensità del dolore passato ma solo quello attuale ❌ non modi care i termini indicati ❌ non fare esempi o paragoni Intensità dolore Valore Codice colore di priorità Assente 0 Lieve 1-3 Moderato 4-6 Grave 7-10 ! L’unica eccezione è la drepanocitosi, per cui il dolore è dovuto all’aggravarsi della patologia. Terapia analgesica in triage: Dolore lieve < 3 Dolore moderato 4-6 Dolore severo > 7 Intervento non Trattamento analgesico Informare il medico per la farmacologico presa in carico del pz Rivalutazione a breve Prima di qualsiasi somministrazione di analgesico, l’infermiere deve fare un anamnesi con il genitore. 15  fi fi fi fi  I farmaci somministrabili sono: 💊 paracetamolo = OS 20 mg/kg/dose x 3/4 volte/die - EV 15 mg/kg/ 💊 ketoprofene dose x 4 volte/die 💊 paracetamolo + codeina 💊 ibuprofene = OS 10 mg/kg/ dose x 3 volte/die 💊 tramadolo Non somministrare in caso di varicella, disidratazione-gastroenterite, 💊 ketorolac insuf cienza renale, piastrinopenia e coagulopatie. 💊 mor na-cloridrato 💊 fentanyl Il dolore viene rivalutato ogni 30 minuti nchè il paziente sosta in PS. Gestione del dolore procedurale: Riguarda il dolore e l’ansia associate a tutte le procedure diagnostiche terapeutiche. Il trattamento di questo tipo di dolore consiste nell’integrazione tra tecniche farmacologiche e non. Tecniche non farmacologiche Tecniche farmacologiche 🧘 ambiente confortevole 💊 anestetici topici (EMLA- 🧘 accoglimento del bambino Ralydan - cerotto di lidocaina e Prilocaina) 🧘 contatto corporeo ❌ può causare metaemoglobinemia nei pretermine 🧘 crioterapia (ghiaccio/spray) 💊 LAT (lidocaina-adrenalina-tetracaina) 🧘 crioterapia + buzzy gel: anestetico topico per cute non integra, da applicare su 🧘 distrazione, respirazione, ferita. Effetto anestetico ed rilassamento, visualizzazione emostatico 🧘 tecniche ipnotiche 💊 lidocaina o bupivacaina per 🧘 coinvolgimento in ltrazione multisensoriale 💊 midazolam (ansiolitico e miorilassante) e fentanyl (oppioide forte) endonasale (tempo di assorbimento poco più lento dell’ev, via più sicura; il farmaco non si diluisce e si da tutto; siringa indirizzata verso il setto nasale) 💊 gas di protossido 16  fi fi fi fi