Libro Manns: Sistema Estomatognático PDF

INTRODUCCIÓN vocal, la inspiración debe ser profunda y silencio- sa, mientras que la espiración debe ser más larga...

INTRODUCCIÓN vocal, la inspiración debe ser profunda y silencio- sa, mientras que la espiración debe ser más larga para permitir la formación de los sonidos habla- L a voz es producto de la movilización del aire proce- dente de los pulmones al pasar por las cuerdas voca- les. La voz es modulada de manera de producir una serie dos o cantados. Sistema de emisión: constituido por la laringe de sonidos y fonemas conocidos como "vocales" y "con- y especialmente las cuerdas vocales. Este sistema sonantes", que combinados en forma adecuada forman está encargado de producir el sonido y depende las palabras. La emisión de la voz y los fenómenos rela- del soplo aéreo o fuelle respiratorio. tivos a la formación de las palabras es lo que denomina- Sistema de resonancia: compuesto por las cavida- remos /bnoarticuJacíón. Las palabras representan ideas des suprag/ótícas (faringe, cavidades nasales, cavi- y son la base del idioma, siendo las palabras, por consi- dad bucal y senos maxilares), las cuales amplifican guiente, la expresión más acabada del lenguaje.1 y varían el sonido producido por el sistema de emi- El lenguaje permite a las personas comunicar una ili- sión y le confieren a la voz el timbre característico. mitada combinación de ideas y constituye uno de los Las cavidades supraglóticas presentan una resis- fundamentos de la inteligencia humana y la parte crucial tencia al paso de las ondas llamada ímpedancia de su cultura.2'5 Además de permitir la comunicación acústica.9 La impedancia depende de las paredes con el medio ambiente que nos rodea, nos confiere la anfractuosas, de las turbulencias aerodinámicas, de posibilidad del desarrollo de nuestro pensamiento y las diferentes posturas de las partes blandas, del conciencia reflexiva humana. Es un acto dinámico de aporte de armónicos de frecuencia aguda capaces una complejidad extraordinaria, que involucra activida- de crear zonas de resonancia, del volumen de aire des fisiológicas y psicológicas del individuo, y exige una a movilizar, etc. La emisión cesa si la fuente sono- elaboración intelectual. ra-la laringe-no desarrolla una energía acústica En resumen, se puede decir que la fonoarticulación capaz de superar esa impedancia. es una actividad motriz compleja formada por: inteli- gencia, memoria, mecanismos aprendidos y automáti- La resonancia puede ser normal, hipernasal, hipo- cos, y que necesariamente implica un adecuado creci- nasal, o hipofaríngea. La hipernasalidad es el aumento miento-desarrollo y postura adecuada de las estructuras del resonador nasal por paso de aire, debido a una alte- que intervienen en la fonoarticulación. Es importante ración del mecanismo velo-faríngeo (por ejemplo, niños señalar que todas aquellas estructuras utilizadas en la con fisura palatina). La hiponasalidad es una disminu- fonoarticulación tienen además otras funciones que se ción del resonador nasal (por ejemplo, resfrío). consideran primordiales y que preceden a la del lengua- je, como por ejemplo: la respiración, la deglución, el Sistema de articulación: la columna aérea espi- gusto y la masticación. En consecuencia, cualquier tras- ratoria es sonorizada a la altura de las cuerdas torno de estas funciones afectará a la fonoarticulación. vocales y amplificada por las cavidades de reso- La fonoarticulación se realiza a través de la acción nancia, al llegar a un sistema de válvulas formado coordinada de cinco sistemas, los cuales de acuerdo a por el paladar blando, lengua, dientes, labios y Segre son los siguientes:6 8 movimientos mandibulares. Experimenta inte- rrupciones, desviaciones y/o subdivisiones en Sistema de soplo aéreo o fuelle respiratorio: el varios puntos de su recorrido, determinando aparato respiratorio comprende dos partes esen- de esta manera las características acústicas que ciales: las vías aéreas superiores (boca, nariz y son específicas de las diferentes vocales y conso- faringe), y las vías aéreas inferiores (pulmones, nantes, que combinadas en forma adecuada for- bronquios, tráquea y laringe). Para la emisión man las palabras. 575 22 Fonoarticuladón des, encima de la tráquea y a nivel de la quinta, sexta y séptima vértebras cervicales. Está formada por nueve cartílagos (Fig. 1): tres impares y medios (tiroides, cri- coídes y epigfótico), en contraposición con tres pares y laterales (arítenoides, corn/cu/ados y cune/forme).13 CONFORMACIÓN INTERNA DE LA LARINGE Topográficamente en la laringe es posible distinguir: Espacio supraglótico: corresponde a toda la zona comprendida entre el vestíbulo laríngeo hasta las cuerdas vocales; Espacio glótico o glotis: espacio triangular de base posterior que queda entre los bordes libres de ambas cuerdas vocales, cuando éstas están separadas. Espacio infraglótico; zona comprendida por debajo de las cuerdas vocales, cara interna del cartílago tiroides y borde inferior del cartílago cri- coides. Los pliegues vocales conocidos como cuerdas vocales Fig. 1, Cartílagos de la laringe. (dos superiores o verdaderas y dos inferiores o falsas) se insertan: por delante, en la cara interna del cartílago tiroides (posición fija) y, por detrás, en la apófisis o pro- Sistema nervioso: mediante sus mecanismos ceso vocal de los cartílagos aritenoides (posición móvil). neuromusculares periféricos y centrales, realiza la modulación adecuada sobre las motoneuronas que inervan los músculos que participan en la MÚSCULOS LARÍNGEOS fonoarticulación, como asimismo coordina e ¡n- telectualiza las manifestaciones psicosensoria- La musculatura de la laringe es muy compleja (Fig. 2). les y psicomotoras, y a la vez regula los diferentes Los músculos de la laringe tienen como función variar el aspectos afectivos y emocionales relacionados grado de tensión de las cuerdas vocales, además de par- con la fonoarticulación. ticipar en los movimientos vibratorios de apertura y cierre durante la espiración para producir el sonido vocal. En De los cinco sistemas mencionados se analizarán forma sucinta se puede señalar que existen músculos solamente los sistemas de emisión, de articulación y el intrínsecos o intraiaríngeos y extrínsecos o extra/arínge- sistema nervioso. El sistema del fuelle respiratorio y os.14 Tradícionalmente se acepta que la musculatura el de resonancia se recomienda consultarlo en la biblio- intrínseca está formada por los siguientes músculos: cri- grafía señalada.1'912 coaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral, tiroa- ritenoideo o músculo vocal, cricotiroideo y ariaritenoideo o interaritenoideo. La musculatura extrínseca está con- SISTEMA DE EMISIÓN formada por: esternotirohioideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaríngeo, faringoestafílino, LARINGE Y CUERDAS VOCALES estilohioideo, constrictor medio de la faringe y cricofa- ríngeo. La laringe se encuentra situada en la parte media Algunos autores consideran al músculo cricotiroi- anterior del cuello, delante de la faringe, debajo del hioi- deo (dividido en sus dos haces: oblicuo y vertical) como 576  FonoarHculación 22 Fig. 2. Músculos de la laringe. Músculo Cartílago Cricoides Cricoaritenoideo Posterior Músculo Interaritenoideo Apófisis Muscular del Cartílago Aritenoides Músculo Cricoaritenoideo Lateral Apófisis Vocal del Cartílago Aritenoides Músculo Cricotiroideo Músculo Tiroaritenoideo Cartílago Tiroides Ligamento Vocal músculo extrínseco de la laringe; mientras otros inclu- externa o motora que inerva al músculo cricotiroideo, yen dentro de la musculatura intralaríngea al músculo las falsas cuerdas vocales y el espacio infraglótico. aritenoepiglótico, el que recibiría fibras del músculo in- El otro nervio emergente del ganglio plexiforme es teraritenoideo, prolongándose con el músculo estilo- el nervio laríngeo inferior, caudal o recurrente, exclusi- faríngeo para constituir el esfínter supraglótico. vamente motor, que inerva (a excepción de lo ¡nerva- En relación a la acción fisiológica que ejercen los mús- do por la rama motora del laríngeo superior, y de los culos laríngeos, estos se clasifican en tres grupos: ten- músculos externotirohioideo y tirohioideo, inervados sores cordales, aductores cordales y abductor cordal '3. por el XII par craneal) todo el resto de la musculatura de la laringe. Los tensores (cricotiroideo y tiroantenoideo) tie- Clínicamente, mediante la laringoscopía indirecta es nen por función variar el grado de tensión de las posible apreciar que las cuerdas vocales verdaderas son cuerdas vocales. de color blanco marfil, tienen una longitud de 20 a Los aductores (ariaritenoideo, Cricoaritenoideo 25 mm en el hombre y 16 a 20 mm en la mujer. Su estruc- lateral y tiroaritenoideo) participan en el movi- tura se compone de un delgado ligamento en cuyo inte- miento de cierre de las cuerdas vocales. rior se encuentra el músculo tiroaritenoideo o músculo El abductor cordal (Cricoaritenoideo posterior), vocal, el cual está formado por dos haces: haz interno es el que interviene en el movimiento de apertura o arívocal y haz externo o tírovocal. de las cuerdas vocales. Las unidades motoras que constituyen el músculo tiroaritenoideo presentan potenciales de acción, cuya El movimiento de los cartílagos se produce por la duración es de 1 a 2 mseg. Potenciales de acción tan contracción muscular. Al cambiar la posición de los car- rápidos sólo se observan en los músculos extrínsecos tílagos, determinan que las cuerdas vocales se aproxi- del ojo, que son de 1.25 a 1.75 mseg. Estos potenciales de men o se separen entre si. acción tan breves pueden deberse a: '5 Inervación motriz muy densa (en cada fibra muscu- INERVACIÓN LARÍNGEA lar habría varias placas motoras). Unidades motoras pequeñas (un axón de una Del ganglio plexiforme emerge el nervio faríngeo motoneurona alfa inervaría aproximadamente superior o craneal, el cual se bifurca en la faringe en una 8 fibras musculares). rama superior, interna o sensitiva que se distribuye por Sincronismo de las respuestas eléctricas (todas las toda la mucosa faringolaríngea, y otra rama inferior, unidades motoras descargan al mismo tiempo). 577 22 Fonoarticulación CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ HUMANA CONCEPTOS SOBRE LA FORMACIÓN DEL SONIDO LARÍNGEO PRIMITIVO En la voz se distinguen tres características, intensi- dad, tono o altura tonal y timbre. Durante la emisión del sonido, la glotis que estaba La intensidad depende de la fuerza de la corriente abierta durante el acto respiratorio, se cierra; las cuer- del aire espirado, de la tensión de las cuerdas vocales das vocales se aducen y se tensan (Fig. 3). El patrón de y de su aducción (cierre). Acústicamente depende de e/erre de la glotis puede presentar las siguientes carac- la mayor o menor amplitud de la vibración u oscilación terísticas:16 de las cuerdas vocales. La intensidad se acrecienta por las vibraciones de las paredes de las cavidades de reso- Cierre completo. nancia y de la masa de aire acumulada en ellas. Abertura posterior (asociada habitualmente a un El tono o a/tura tonal depende de la presión de la uso muscular inadecuado, pero que también se corriente subglótica y de la frecuencia de vibraciones observa a menor escala en mujeres adultas sin de las cuerdas vocales. trastornos de la voz). El timbre es la característica individual de la voz que Abertura anterior (generalmente debida a un nos permite distinguirla de otra. Depende del sistema defecto estructural). de resonancia, conformado principalmente por la farin- Abertura anterior y posterior ("en reloj de arena", ge, las fosas nasales y la boca. Como el velo del paladar, asociada habitualmente a nodulos bilaterales). la lengua y los labios son móviles, se puede variar el Abertura irregular (asociada a menudo a bordes volumen y forma de estas estructuras. Por lo tanto, bas- irregulares, cicatrices o lesiones de las cuerdas ta cualquier modificación permanente o transitoria de vocales). este sistema, como por ejemplo, las fisuras palatinas, Cuerdas vocales arqueadas ("fusiformes", aso- pólipos, hipertrofias de amígdalas o un simple catarro ciadas a procesos neurógenos, psícógenos, de nasal, para que se modifique el timbre. En general, la uso muscular inadecuado o de envejecimiento). formación del timbre depende de las condiciones ana- Cierre incompleto en toda la longitud de los bor- tómicas y fisiológicas: género, edad y estado de salud des de las cuerdas vocales (asociado habitual- general de cada individuo. mente a afonías por conversión psicógena o pa- La laringe cumple con la misión de emitir un sonido rálisis). formado por un tono fundamental y sobre-tonos. Este sonido llamado sonido laríngeo primitivo o tono vocal, La disfonía es la alteración de la voz en cualquiera puede ser emitido en tonos diferentes por el mismo suje- de sus cualidades que sobreviene por trastornos orgá- to, como consecuencia de la variación de uno de los tres nicos localizados en las cuerdas vocales, o por incoor- factores siguientes: presión del flujo o soplo espiratorio, dinaciones musculares-vocales- respiratorias que tienen forma de la glotis y tensión de las cuerdas vocales. por causa una mala técnica vocal (Fig. 4). La laringe es sólo la fuente sonora del aparato fona- La voz se eleva en función directa de la tensión de las torio. Su sonido dista de ser el definitivo, y sólo lo será cuerdas vocales. Esta es la base de la teoría míoe/ástíca luego de recorrer un tubo formado por la faringe y la de Ewa/d, la cual postula que la vibración de las cuerdas boca, que lo exterioriza, de cuyas modificaciones surge vocales se debería al aire que pasa por la glotis, cerrada la voz articulada. Al mismo tiempo, el tubo faríngo-bucal por los músculos aductores y tensores de las cuerdas.17 determina mecanismos de retroacción o feedback capa- La amplitud o intensidad de la voz sería función de la pre- ces de regular el funcionamiento laríngeo (ver más ade- sión del aire espirado que pasa por las cuerdas vocales lante, en relación a regulación de la fonoarticulación). y su frecuencia estaría en relación con la tensión de ellas. Como se mencionó anteriormente, la laringe actúa como Además, Ewald suponía la existencia de una regulación fuente sonora, generando desde un punto de vista acús- miotática propioceptiva local encargada de controlar el tico, una onda transversal de frecuencia que fluctúa tono muscular. entre un rango de 100 a 500 ciclos/segundo (c.p.s.) en Desde entonces, se han publicado innumerables tra- el hombre y 200 a 1.000 c.p.s. en la mujer. A esta onda bajos en este aspecto. En 1969, Koyama y col demos- acompaña una serie de armónicos que alcanza hasta traron que la intensidad de la voz está en relación direc- más o menos 5.000 c.p.s. El conjunto se llama timbre ta con el flujo espiratorio.18 Este factor se encuentra extravocá/ico individual fundamenta/.10 relacionado directamente con la presión subglótica, 578  Fonoarficulación 22 Fig. 3. Cuerdas vocales separadas (glotis) durante la respiración (A) y cuerdas vocalesjuntas durante la fonoarticulación (B). que a su vez, es influida por la contracción de las cuer- das vocales que aumentan la resistencia glótica. En el fondo, estos resultados no hacen más que corroborar la primera parte del enunciado de Ewald. En 1971, en una nueva publicación de Koyama y col plantearon que la frecuencia tonal es prácticamente independiente de la estimulación eléctrica.19 Para obte- í ner frecuencias altas es necesario la integridad de la inervación laríngea, y sobretodo del nervio laríngeo superior que inerva el músculo cricotiroideo, tensor de las cuerdas vocales. Manteniendo una estimulación constante, hay una relación directa entre el flujo espi- ratorio y el incremento de la frecuencia de vibración de las cuerdas vocales. Esto corrobora el segundo plante- amiento de la teoría de Ewald, agregando la acción que tendría el flujo espiratorio. Por lo tanto, la teoría mioefástíca de Ewald, con algu- nas modificaciones, parece ser la explicación más real del fenómeno de vibración de las cuerdas vocales. En síntesis, la fisiología de la fonoarticulación, se puede desglosar en las siguientes fases: Fuelle respiratorio. Esfínter generador del sonido (cuerdas vocales de la laringe). Cuerdas vocales se aducen y tensan. Aumento de la presión subglótica. Fig. 4. Tipos de aducción de las cuerdas vocales. 579 22 Fonoarticulación ración en la dinámica de los movimientos de los labios, la lengua, la mandíbula, y de los mecanismos palatofa- ríngeos, pueden determinar trastornos en la articulación de los fonemas. La cavidad oral cambia enormemente de forma y tamaño, gracias a la gran movilidad de varios de sus órganos. La lengua, el velo del paladar y una dinámica mandibular normal son esenciales para una buena ar- ticulación de los fonemas. La lengua ejerce además fun- ciones biológicas en el gusto, la masticación y la de- glución. Desde un punto de vista funcional, es posible dividirla en tres porciones: el ápice, el centro y la raíz. Las partes que deben moverse con gran agilidad en la articulación son el centro y el ápice. 8 ' 13 ' 20 El sistema de articulación es posiblemente el más Fig. 5. Amplitud de vibración de las cuerdas vocales. afectado por las modificaciones de la forma de la cavi- dad bucal, ya sea por tratamientos protésicos fijos o removibles, o bien durante el uso de aparatos orto- Cuerdas vocales vibran y producen sonido larín- dóncicos, ortopédicos dentomaxilares, planos intero- geo primitivo (tono fundamental) (Fig. 5). clusales, en que en alguna extensión el paciente se ve Acción de las cavidades de resonancia que ampli- forzado a cambiar su sistema de articular un sonido. fican y modifican el tono fundamental. Siempre y cuando tenga un buen oído, adoptará cam- Acción del sistema de articulación. bios precisos en las estructuras móviles bucofaríngeas, Sistema nervioso central: comando cortical-dien- hasta conseguir una fonoarticulación normal; de lo con- céfalo-bulbar. trario, el paciente tendrá un defecto en la articulación Deseo y voluntad de fonar. de fonemas. La distinción entre vocales y consonantes se basa en criterios fonéticos (articulatorios y acústicos) y en SISTEMA DE ARTICULACIÓN criterios funcionales. La fonética fisiológica también conocida como foné- tica articulatoria, puede considerarse como el método CRITERIOS FONÉTICOS más antiguo y más común en la descripción fonética. Se basa en la articulación de los sonidos por los órganos Sonidos Vocálicos: del habla. EJ aparato de fonación es el conjunto de órga- - El aire no encuentra obstáculos en su salida. nos del cuerpo humano que funcionan para producir la - La lengua no llega a tocar ningún punto de la voz. Los órganos que intervienen en esa función son: boca, la mandíbula desciende y la cavidad bucal el diafragma, los pulmones, los bronquios, la tráquea, presenta una mayor apertura. la laringe, la faringe, la cavidad nasal, el paladar, las meji- - Todas son sonoras. llas, la lengua, los dientes, los labios y los movimientos - Presentan mayor tensión y frecuencia vibrato- mandibulares. ria (son más perceptibles). La articulación es el proceso mediante el cualse determinan las características acústicas específicas de Sonidos Consonanticos: las diferentes vocales y consonantes. La adecuada ar- - El aire encuentra obstáculos en su salida, existe ticulación permite la pronunciación exacta de las voca- cierre y estrechamiento de los órganos articu- les, la articulación neta de las consonantes, la distinción latorios. de cada sílaba y la elocución perfecta de cada palabra. - Son más cerrados que los vocálicos. Mal posiciones dentarias, existencia de diastemas, - Existen consonantes sonoras y otras sordas. ausencia de piezas dentarias, relaciones máxilo mandi- - Presentan menor tensión y frecuencia vibrato- bulares anómalas, labio leporino, fisuras palatinas, alte- ria (son menos perceptibles). 580