Malattie con Intervento di Più Organi o Apparati (PDF)

MALATTIE CON INTERESSAMENTO DI PIU’ ORGANI O APPARATI 1 – Collasso puerperale Definizione: il collasso puerperale è un disturbo acuto del metabolismo del Ca nella vacca da latte che generalmente porta a decubito permanente la vacca. Si verifica 1-3gg dopo il parto. Eziopatogenesi: il metabolismo de...

MALATTIE CON INTERESSAMENTO DI PIU’ ORGANI O APPARATI 1 – Collasso puerperale Definizione: il collasso puerperale è un disturbo acuto del metabolismo del Ca nella vacca da latte che generalmente porta a decubito permanente la vacca. Si verifica 1-3gg dopo il parto. Eziopatogenesi: il metabolismo del Ca è regolato da: - PTH: - ↑ assorbimento osseo di Ca; - ↓ riassorbimento P renale ↑ escrezione P renale  ipofosfatemia; - ↑ riassorbimento di Ca renale  ↓ escrezione Ca renale; - ↑ riassorbimento Mg renale - trasforma la vit-D in calcitriolo; - calcitriolo: - ↑ assorbimento intestinale di Ca; - ↑ assorbimento osseo di Ca; - ↓ escrezione Ca renale; - tireocalcitonina (TH): - ↑ deposizione Ca nelle ossa (se c’è ipercalcemia). Subito dopo il parto, ad inizio lattazione, si ha un notevole aumento delle richieste di Ca da parte del latte; le richieste di Ca sono molto più alte rispetto al periodo precedente. In questa prima fase di lattazione la vacca si trova quindi generalmente in deficit di Ca. Il Ca utilizzabile per il latte è quello immediatamente disponibile (Ca libero); questo Ca può essere recuperato assorbendolo per via intestinale o mobilizzandolo dalle ossa. Affinché però si instauri in meccanismo di riassorbimento osseo sono necessari 2-3gg; a livello intestinale 24h. Questo periodo di assestamento può essere più lungo nel caso in cui durante l’asciutta la dieta è ricca di Ca e quindi non viene stimolata la mobilizzazione ossea del Ca. Inoltre, negli stadi di alcalosi, questo riassorbimento è rallentato poiché il PTH agisce meno a livello renale (↓ liberazione di calcitriolo). Si pensa che le vacche colpite da collasso puerperale abbiano un rallentato sistema di riassorbimento di Ca osseo e intestinale. L’ipocalcemia determina quindi una paralisi flaccida a causa del mancato rilasciamento di acetilcolina a livello di placca motrice. Sembra inoltre influenzare la funzionalità cardiaca e sul SNC. Sintomi: apatia, rigidità, tremori, ↓ latte, ↓ ruminazione, anoressia, decubito, meteorismo gassoso, coma, morte. Reperti di laboratorio: si osservano: - ipocalcemia: meglio prelevarlo nella parte più lontana dalla bocca. Siccome la sonda passa dalla bocca contaminandosi con saliva, il primo 1/2L prelevato va eliminato. Metodo più cruento per il prelievo è la centesi ruminale nella fossa del fianco; anche in questo caso rimane rischio di fuoriuscita di materiale ruminale(molto raro). In alcuni casi la centesi è necessaria in quanto consente di avere fluido in breve tempo ed evita contaminazioni. Questa sonda ha parte terminale con dei forellini, in modo che non entri il foraggio. Lancia boli: utilizzato nel bovino per introdurre boli nella terapia o profilassi del magnete anti reticolo pericardite traumatica. Per introdurre le sonde ci si pone a dx ruotando la testa verso di noi, in modo da imprimere all'esofago una curvatura favorevole all'introduzione della sonda. Se in corso di meteorismo il rumine non é ancora atonico, aprendo il peritoneo si vede il rumine che continua a muoversi, per cui risulta difficile eseguire le manualità. Come si ovvia al problema? 40mg di atropina per via SC; farmaco parasimpatico litico che inibisce attività del vago sul rumine. DIARREA NEONATALE Esecuzione e lettura dell'esame emogas analitico Emogas analisi é il più importante esame diagnostico in buiatria. Esistono apparecchi portatili che misurano tutti i parametri, alcuni anche glicemia lattati ecc; misurano pH sangue, p parziale Co2 e O2, sodio, cloro, potassio e bicarbonato, e attraverso questi parametri fanno una serie di calcoli; inoltre misurano Hb e Ht. Le tabelle di riferimento dipendono dall'apparecchio. Na: 1035-1050 mEq/L K: 3,5-4,5 mEq/L Cl: 90-110 mEq/L; molto importante per diagnosticate alcune patologie, se scende sotto il limite minimo si ha ipocloremia(stenosi funzionali, dislocazione di abomaso-- >in abomaso si accumulano ioni H+ e Cl- che vengono sottratti dal sangue-->Cl si abbassa nel sangue + alcalosi nella dislocazione abomasale). Ca: 9-11 mg/dL P: 5-7 Mg: 2-2,5 Anion gap: 14-20 mEq/L pH: 7,35-7,45; é su base log quindi minima variazione rappresenta grande differenza. pCO2: 35-50 mmHg Bicarbonato: 20-35 mEq/L Osmolarità = pressione osmotica generata dai soluti presenti in 1L di soluzione: 308- 310 mOsmol/L; importante in quanto ci serve per capire se le soluzioni da somministrare per le terapie siano isotoniche, ipertoniche, ipotoniche. Soluzioni isotoniche vanno sempre bene, soluzioni ipertoniche possono essere indicate, mentre le ipotoniche possono determinare emolisi eritrocitaria. La maggior parte delle soluzioni in commercio per il bovino sono ipotoniche: -! Glucosata 5% ! il glucosio infuso per via endovenosa viene subito captato dagli eritrociti abbassando ulteriormente l'Osm -! Ringer lattato, ringer acetato Le cause più importanti di acidosi nel vitello che giustificano somministrazione di soluzione alcalinizzante sono la diarrea neonatale e il rumen drinking. Si tratta di emergenze cliniche e in questi casi utilizzare ringer non é indicato, bisogna usare il bicarbonato. Emogas serve a rispondere ad alcune domane: -! Acidosi o alcalosi? Lo capisco dal pH, se si abbassa sotto il limite minimo é in acidosi, viceversa in alcalosi -! Che tipo di disturbo? Metabolico, respiratorio o misto? Per rispondere guardo la pCO2 e il bicarbonato, il primo aumenta in acidosi respiratoria, il secondo diminuisce in acidosi metabolica; in alcalosi metabolica diminuisce pCO2, in alcalosi respiratoria si alza il bicarbonato. Nelle situazioni miste si può avere aumento bicarbonati e aumento pCO2 o viceversa. I casi più complicati sono i misti con pH normale ma pCO2 e bicarbonati sballati. -! L'organismo sta reagendo? Il disturbo é compensato? La compensazione é funzionale? Lo capisco sempre guardando pCO2 e bicarbonati. Non valutiamo pO2 in quanto non stiamo indagando gli scambi respiratori, ed eseguiamo emogas venoso; ci interesserebbe se eseguissimo emogas arterioso. Disturbi acido-base primari Base Excess Esprime direttamente il contenuto in eccesso di base forte o acido forte (mmol/L) per litro di sangue quando il valore normale viene arbitrariamente fissato a 0. É la quantità di acido forte che deve essere aggiunto ad 1L di sangue completamente ossigenato ad una t di 37°C e pCO2 di 40mmHg per riportare il pH a 7,40. In caso di alcalosi metabolica il pH è aumentato 7,55 e il cloro diminuito 87; per stabilire che sia in alcalosi valuto i bicarbonati 50mmol/L ! base excess é 16 mmol/L ovvero l'animale necessita di questa quantità di acido forte per avere pH normale. In caso di acidosi il valore é negativo, in quanto viene definito per alcalosi: es. Vitello con diarrea neonatale pH 7,1!acidosi; HCO3- 10mmol/L !BE -20mmol/L. Serve per capire quanto bicarbonato é necessario infondere nell'animale in acidosi per riportare il pH alla normalità. Anion gap Misura il gap anionico, ovvero differenza tra anioni e cationi misurata con l'apparecchio emogas analitico. La quantità di anioni e cationi deve essere identico, se non lo é si crea passaggio di corrente!nell'organismo non si ha un gap anionico, ma tale gap si riferisce solo agli elettroliti che misuriamo: -! Cationi = sodio e potassio -! Anioni = cloro e bicarbonato Mancano Ca, Mg, proteine+, proteine -, solfati, ecc. Quindi: (Na + K) - (Cl + HCO3-) = gap anionico Quali sono le applicazioni di questo valore? Se perdo un anione, l'AG aumenta. Se trovo un AG al di fuori dal range vuol dire che si è creato uno sbilanciamento degli anioni e cationi misurati, compensato da altre cariche, ad esempio il lattato. In caso di acidosi l'anion gap aumenta, e viceversa. Vitello con diarrea neonatale: pH --> acidosi pCO2 ! HCO3- AG Vitello con broncopolmonite Ph acidosi Pco2 70 respiratoria BE normale ! bicarbonati normali AG leggermente basso Vacca con dislocazione abomasale pH alcalosi Pco2 nella norma ma vicini al limite massimo Bicarbonati aumentati ! alcalosi metabolica scompensata. Caso clinico Swiss brown, femmina, 8 mesi. Anamnesi di allevamento: proviene da allevamento vicino Lecco, con 100 vacche da latte + manze e vitelli + volatili da cortile, e produzione lattea 8500kg/anno. Stabulazione libera in stalla, vitelli in box singoli o igloo. Manze stabulate in unico paddock con lettiera permanente in paglia. Spesso in allevamento compaiono forme respiratorie gravi nei vitelli. Vitelli alimentati con latte artificiale. Anamnesi prossima del soggetto: 5 giorni prima di arrivare in clinica compare edema della testa e febbre. Il veterinario d'azienda l'aveva tratta con associazione di antibiotici(penicillina procainica + streptomicina), corticosteroidi(prednisolone) e diuretici(furosemide). Da 2 giorni l'animale presenta disoressia(scarso appetito), nessuna risposta al trattamento. Si procede alla visita clinica dell'animale: -! Grave compromissione condizioni generali ! malattia grave -! Stato di nutrizione insufficiente -! Scarso appetito per difficoltà alla prensione a causa dell'edema della testa -! Testa estesa sul collo -! Meteorismo ruminale -! T 39°C Il profilo della testa, del collo e della giogaia è deformato da imponente edema che coinvolge anche la regione ombelicale e gli arti anteriori; si fa diagnosi di edema vedendo se resta la fovea. Frequenza cardiaca 88/min, toni accentuati ma regolari e senza rumori patologici. Vene giugulari non esplorabili a causa dell'edema. Presente scolo nasale mucoso, dispnea inspiratoria ed espiratoria, frequenza bassa e prevalentemente addominale. Risonanza iperfonetica alla percussione dell'area polmonare con spostamento caudoventrale dei limiti polmonari; rantoli porzioni ventrali, crepitii porzioni dorsali. Scialorrea schiumosa, meterosimo ruminale; all'ascoltazione del rumine la motilità appare ridotta, con rari rumori di crepitio e nessun rumore di cascata. Steel bend bilaterale, prove del dolore negative, parete addominale contratta, feci nella norma. Qual'è il sintomo chiave? -! Edema -! Meteorismo -! Dimagramento -! Condizioni generali compromesse Riesaminiamo i sintomi osservati. Edema: può essere da stasi, discrasico, infiammatorio. L'edema discrasico é tipicamente intermandibolare nel bovino, può essere dovuto a perdita di proteine oppure a mancata produzione, ad es per epatopatie parassitarie(fasciola, larve migrans di ascaridi). Nel bovino non esiste un virus dell'epatite, per cui la principale forma infettiva che da epatite è la leptospira, che provoca febbre ma anche forma itterica e forma emorragica!da escludere. Oppure edema discrasico potrebbe essere legato a IRA, che sarebbe compatibile anche con l'edema. Nella forma discrasica da perdita sono da indagare intestino e rene. Per l'intestino mettiamo in differenziale enteriti e forme parassitarie, per il rene forme nefrosiche. Nell'edema infiammatorio la causa principale é acrtinogranulomatosi, per escluderlo esaminiamo la lingua e la cavità orale; in animale così giovane il punto di accesso dell'actinomyces sono gli alveoli dentari; in questo caso lo escludiamo. Edema da stasi compare in genere alla giogaia, può essere dovuto ad insufficienza cardiaca soprattutto destra(insufficienza tricuspide), oppure essere extracardiaco e coinvolgere il pericardio(reticoloperitonite) oppure legato a pseudopericarditi(masse occupanti spazio a livello mediastinico che comprimono il cuore dall'esterno del sacco pericardico, determinando sintomatologia sovrapponibile a pericardite). Meteorismo: può essere gassoso oppure schiumoso. Entrambe le forme possono essere causate da alimentazione, mancata eruttazione, atonia ruminale. Le sindromi parasimpatiche le escludiamo, in quanto darebbero anche diminuzione della frequenza cardiaca( 30gg. Le infezioni miste sono le più pericolose in quanto si crea un'azione sinergica tra i patogeni, potenziando la patogenicità, Meccanismi difensivi È molto importante il colostro, che rappresenta l'anello debole, in quanto il vitello nasce senza difese immunitarie, ma immediatamente dopo l'assunzione di colostro le Ig vengono assorbite e vanno in circolo. É possibile determinare, in vitelli affetti da diarrea neonatale, se la colostratura sia stata sufficiente o insufficiente. Quando il vitello nasce prima di assumere il colostro ha protidemia 4g/dL, dopo la colostratura ottimale la protidemia si sposta attorno a 6g/dL. Quindi attraverso un prelievo di sangue si può valutare la colostratura: il cut-off é 5g/dL. Questa procedura si può anche fare in campo facendo sierare il sangue e analizzando il siero attraverso un refrattrometro, che indica ps e protidemia. Per effetto della disidratazione dovuta alla diarrea, la protidemia si alza, quindi il cut-off viene corretto a 5,5g/dL. Quindi il colostro é il fattore chiave, e la vaccinazione associata alla buona colostratura elimina il problema della diarrea dall'allevamento. In commercio ci sono vaccini esavalenti che comprendono rota, corona e 4 ceppi di coli. La vaccinazione viene fatta nella madre: la prima volta vaccino+richiamo a tutti gli animali, ideale farlo alla messa in asciutta quindi a circa 2mesi dal parto, richiamo 20gg prima del parto, poi richiami annuali. Una volta impostato il piano si esegue solo vaccino nelle manze a 60 e 20gg dal parto, nelle vacche solo a 20gg se già vaccinate l'anno precedente. Le possibilità di una errata colostratura sono o che non ne sia stato somministrato a sufficienza e nei tempi giusti, oppure che il colostro non sia di buona qualità; per determinare la qualità del colostro si utilizza o il colostrometro o refrattrometro di Brix(strumento inventato per determinare la densità dei succhi di frutta, ma molto affidabile per valutare il colostro; si considera buono un colostro che dà valore superiore a 21). Il colostrometro é meno preciso, valuta la densità del colostro: vi è un piombino, se questo sale vuol dire che il colostro é denso, mentre se non succede é liquido e quindi scadente. Patogenesi La diarrea da coli é tipicamente secretoria, mentre i virus e i criptosporidi distruggono gli enterociti determinando diarrea osmotica: infatti distruggendo gli enterociti impediscono l'assorbimento del latte (malassorbimento) che richiama acqua. Questo é solo in parte vero, in quanto anche i virus, soprattutto rotavirus, producono tossine che agiscono sulle pompe ioniche --> componente secretoria. Da questo si deduce che la vecchia terapia che vedeva la sospensione del latte non é più valida. Rota e coronavirus danneggiano i villi, criptosporidium danneggia i microvilli --> le cellule si uniscono e si ha malassorbimento. Terapia e management Innanzitutto bisogna prevedere la nutrizione del paziente con diarrea: -! Latte -! Bevande che diano apporto calorico o in sali che favoriscano l'idratazione (soluzioni reidratanti orali). Va eseguita una valutazione clinica della perdita di fluidi ed elettroliti, riconosciuta ev ipoglicemia, per poi intraprendere terapia reidratante e profilassi. La terapia reidratante può essere, a seconda dei casi, per via orale o parenterale. Latte diluito: molti allevatori hanno la concezione che sia più leggero e meglio digeribile, per cui più adatto ai vitelli con diarrea. Questo NON è vero! Infatti nel latte diluito la precipitazione delle proteine avviene in maniera alterata, per cui risulta meno digeribile del latte normale. Latte ricostituito: alcuni allevamenti preferiscono sostituire il latte di vacca con quello ricostituito. Bevande dietetiche per max 3 gg o fino alla cessazione della diarrea, senza latte: alcuni allevatori attuano questa tattica, ma é sbagliata! Non bisogna togliere il latte al vitello. Soluzione ottimale è continuare la dieta latte e dare insieme soluzione reidratante orale. Le bevande dietetiche in commercio sono diverse, ma coprono solo una piccola parte del fabbisogno del vitello, per cui vanno combinate all'alimentazione lattea. La soluzione reidratante orale può essere fatta con: NaCl, KHCO3, proprionato di sodio(precursore gluconeogenei), glucosio. Tali soluzioni sono fondamentali, devono reintegrare le perdite elettrolitiche, non agiscono e non devono agire come astringenti. Agiscono in modo ottimale se date precocemente al vitello, quando è ancora in grado di bere. Devono avere azione tamponante e buona palatabilità. NON devono sostituire l'alimentazione lattea. Un piano alimentare per vitelli con diarrea potrebbe essere il seguente: 12-15% del peso corporeo di latte al giorno, suddiviso in 2-3 pasti + in aggiunta tra i pasti 5-10% del peso corporeo di una soluzione reidratante orale + acqua ad libitum. Valutazione clinica e terapia della forma iperacuta di diarrea neonatale Il soggetto con diarrea neonatale, la diarrea potrebbe presentarsi in forma acuta o iperacuta, caratterizzata da disidratazione marcata, acidosi e infine shock ipovolemico. Dobbiamo valutare la disidratazione e lo stato di acidosi metabolica. Come? La disidratazione può essere valutata con diverse scale, che permettono una quantificazione abbastanza precisa delle perdite; quella tedesca prevede: -! Grado I ! perdita superiore al 5%, che si manifesta con perdita del turgore cutaneo -! Grado II ! perdita superiore al 10%, compare infossamento del bulbo oculare -! Grado III ! perdita superiore al 15%, compare decubito permanente, estremità degli arti fredde, ipotermia. In un vitello di 40kg attraverso questa tabella possiamo quantificare le perdite: grado I ha perso 2L, grado II ha perso 4L, grado III ha perso 6L di acqua. Quindi visitando l'animale in questo modo ci facciamo un'idea di quanto abbia perso. Come é distribuita l'acqua nell'organismo? Troviamo una quota intracellulare e una extracellulare, divisa tra interstiziale e intravascolare. Nei neonati e giovani la suddivisione é 60% extracellulare e 40% intracellulare; la quota relativa al sangue é il 7% del peso corporeo. Lo stato di idratazione nel bovino si valuta facendo la prova della plica a livello di palpebra superiore. L'infossamento del bulbo si valuta con la comparsa di una fossetta tipica a livello di canto mediale dell'occhio. Esistono poi tabelle per valutare la vitalità del soggetto: é stata infatti dimostrata correlazione tra lo stato di vitalità e lo stato di acidosi, in quanto man mano che progredisce l'acidosi peggiora lo stato del sensorio, fino al coma. 5 é il grado più alto: il vitello é allegro e vivace, ha voglia di giocare. 4 è più tranquillo del solito, triste, l'appetito é conservato. Da qui in poi iniziano i gradi gravi: 3 apatia, stazione insicura, ridotto desiderio di suzione. 2 apatia, decubito permanente sternale, riflesso di suzione appena accennato. 1 decubito permanente, coma, grave ipotermia. I gradi 1-2 corrispondono all'emogas analisi ad un valore di BE di -20mmol/L, grado 3 -10mmol/L. In alcuni casi alla diarrea neonatale é associato rumen drinking; questo determina riassorbimento di lattati con conseguente aumento di Anion Gap. Ogni condizione clinica, anche gravissima, del vitello in corso di diarrea neonatale é recuperabile, anche in tempo rapido. L'unico valore che davvero influenza la sopravvivenza é la protidemia: se ha valori elevati il vitello tendenzialmente per quanto grave si riprende, se ha valori bassi sviluppa infezioni secondarie o continue recidive che lo portano a morte. Poiché il vitello che ha diarrea é in acidosi, quindi ha perso bicarbonato, devo reintegrare questo elettrolita per risolvere l'acidosi. Esiste una formula per calcolare il fabbisogno di bicarbonato in vitelli affetti da diarrea neonatale: BE x 0,5 x PV x (84/1000) = Fabbisogno in g di NaHCO3 0,5 rappresenta il fattore di moltiplicazione del volume del liquido extracellulare nel vitello. Si moltiplica per 84/1000 per convertire le mmol ottenute in g. Il fabbisogno di NaHCO3 viene raggiunto somministrando una soluzione ev di bicarbonato al 1,3%. In commercio il bicarbonato si trova in flaconi 1molare da 1 L --> in 1L ci sono 84g di bicarbonato --> soluzioni 8,4%. Ci sono due scuole di pensiero: somministrare soluzioni isotoniche per avere reidratazione graduale, oppure somministrare soluzione ipertonica(soluzione resuscitante) come bicarbonato 8,4% in piccole dosi, che aumenta la volemia e abbassa l'acidosi. Terapia dell'acidosi In commercio troviamo: -! Soluzione fisiologica -! Flaconi di bicarbonato 1molare Quindi diluisco la quantità corretta di bicarbonato in fisiologica. Terapia per la disidratazione Quanti fluidi devo dare? Dipende dalle percentuali di disidratazione ricavabili dalle tabelle viste sopra. Quindi si reintegra la quota persa. La terapia infusionale deve durare 24h, nelle quali le perdite vanno quantificate nel 5-10% del peso corporeo al giorno ! il fabbisogno tiene conto delle perdite avvenute prima della terapia e di quelle che avverranno durante la terapia. Es: vitello di 40kg con disidratazione di grado 3 ! reintegro perdite avvenute (15%) = 6L, + perdite correnti (10%) = 4L, per un totale di 10L di NaCl 0,9% nelle prime 24h. Successivamente reintegrare le perdite correnti per infusione o somministrazione orale. Continuare somministrazione di latte. Somministrare acqua e soluzioni reidratanti tra le poppate. Se dopo questo il vitello non si alza, devo somministrare 5g/kg di glucosio, perché vuol dire che vi é anche in ipoglicemia. Es: vitello di 50kg malato da 48h, decubito da 24h, disidratazione grado 3, vitalità 1, BE -20. Terapia? Fluidi da somministrare: 15% di perdite avvenute + 10% perdite correnti = 7,5 + 5 L. Quindi devo somministrare 12,5 L nelle 24h, che soluzione uso? Il BE è -20 quindi ho bisogno di 600 mL NaHCO3. Inoltre devo somministrare 5g/kg di glucosio quindi 500mL glucosio al 50%. Somministro quindi 2 sacche da 5L di fisiologica a cui aggiungo il bicarbonato e la glucosata. Quando il vitello riacquista il vitello di suzione possono iniziare con la somministrazione di soluzione reidratante orale solo per le perdite correnti fino a che non gli passa la diarrea. Terapia eziologica Si somministra sempre terapia antibiotica, solo per via parenterale. Si usa gentamicina o amoxicillina, attivi contro E. coli. Es: gentamicina 5mg/kg SC BID. Altre terapie: -! Trasfusione dalla madre -! Plasma iperimmune Queste terapie sono adatte a vitelli con protidemia bassa, che é il fattore chiave. Ci sono inoltre sostitutivi del colostro presenti in commercio, che posso somministrare al vitello se non ho a disposizione il colostro. L'utilità di questi prodotti è in realtà molto scarsa. Per ammettere un vitello al centro tori, se il vitello proviene da allevamento non indenne da IBR, non deve aver assunto colostro. In questi casi si somministrano sostituti del colostro, che però non sono efficaci. Questo non ha senso in quanto oggi esistono i vaccini deleti, quindi si può discriminare. Materiale per infusione Catetere venoso 0,8 x 25mm Mandrino per catetere venoso Ago da iniezione 17G Filo da sutura monofilamento Deflussore + prolunga Guinzaglio allungabile Secchio di plastica della capacità 10L Cerotto Queste attrezzature servono in quanto nel bovino non é possibile l'infusione tramite catetere giugulare, in quanto la cute a questo livello é molto mobile nel vitello, e quindi il catetere esce facilmente, a meno che non si usino cateteri appositi molto grossi. La cosa più pratica e che richiede meno assistenza é l'incannulazione della vena auricolare. Si utilizza una cannula 22G lungo 5cm, che è piccola ma garantisce un flusso di fluidi sufficienti. Servono fili per suturare il catetere, deflussori. Tosato l'orecchio, le vene più utili sono sul margine ventrale o dorsale dell'orecchio, ma il margine dorsale ha cute più spessa, quindi é meglio usare le vene sul margine ventrale; si utilizza la più caudale sul margine ventrale e la più craniale nel margine dorsale(N.B.: le vene stanno ai margini, le arterie al centro del padiglione auricolare). La marca auricolare può essere d'impedimento nella manualità. Si introduce il deflussore e si fa un ansa in modo da riannodare il deflussore coi fili usati per suturare la cannula; in questo modo se il vitello si sposta non viene tirata la cannula e non si disinserisce. Il vitello si mette poi sotto lampada termica, in quanto spesso è ipotermico. Al miglioramento del vitello si continua la reidratazione per via orale. In soggetti che hanno superato un gravissimo episodio di acidosi metabolica si possono verificare fenomeni di alopecia diffusa. È più frequente in soggetti in cui l'acidosi è stata determinata da rumen drinking. L'eziologia è sconosciuta. Il trattamento tradizionale della diarrea con sospensione dell'alimentazione lattea può causare ipoglicemia mortale --> NO! Profilassi diarrea neonatale Si esegue vaccinazione alle madri: si esegue prima vaccinazione a 60gg dal parto con richiamo a 20gg; in seguito richiami 1 volta all'anno a 20gg dal parto. Il colostro deve essere somministrato entro le 6h di vita del vitello, per avere ottimo assorbimento delle Ig colostrali. Diagnosi eziologica Si può inviare il campione di feci per esame colturale, ma ci vogliono diversi giorni per il risultato. Oppure esistono degli stick in commercio che funzionano attraverso reazione anticorpale e ci consentono di fare diagnosi rapida: sono disponibili per Coli (solo K99), rotavirus, coronavirus, criptosporidium. Sono costosi, ma attendibili. Isolare il patogeno responsabile é importante non tanto per la terapia (potrebbe esserlo ma non sempre), ma per la vaccinazione. Infatti esistono vaccini tetravalenti, ma se ad es isoliamo un coli di un ceppo diverso, per cui la vaccinazione non copre, posso inviare il campione all'IZP per chiedere un vaccino stabulogeno. Invece per i criptosporidi la terapia cambia: alofuginone per almeno 7gg. Caso clinico: diarrea neonatale Vitello Jersey, femmina, 10gg, 15kg. Insorgenza dei sintomi il giorno stesso: depressione sensorio, inappetenza, poi coma. Alla visita clinica é in decubito, stato comatoso, disidratazione, estremità fredde, ipotermia. Steelband da entrambi i lati, guazzamento. Respiro profondo e addominale. Test positivo per criptosporidium. Urine: torbide, ps 1022, pH 5,5, proteine +, glucosio ++, emoglobina +++. Ht 31 non é altissimo, nonostante la disidratazione sia grado 3. La protidemia è bassa. Vitalità grado 1. Emogas: pH 6,9; BE -24,5. Terapia? Dobbiamo somministrare 15% + 10% del peso ! 2,25 + 1,5 = 3,75 L in 24h Ci mettiamo: -! Bicarbonato: 24,5 x 0,6 x 15 = 220,5mmol di bicarbonato = 18,5g = 220mL di soluzione 1 molare -! Glucosio: 150mL al 50% di glucosio. ! 220 + 150 mL e il resto lo integro con fisiologica fino ad arrivare a 3,75L Antibiotico: -! Gentamicina 5mg/kg; Agent è al 5% ! 50mg/mL ! 1,5mL -! Alofuginone 2,25L di latte suddivisi in tre pasti + 10% peso corporeo di soluzione reidratante al giorno ! 1,5L. Acqua sempre a disposizione. BVD - malattia delle mucose: caso clinico Frisona italiana, femmina, 8mesi. Si presenta alla visita clinica in quanto da qualche giorno non mangia, ha rumine repleto, allevatore sospetta torsione intestinale; non defeca da 24h e non sono presenti feci nel retro quando viene portata in clinica. All'esame della cavità orale nel contesto della visita clinica si apprezza infiammazione dei colleti gengivali, piccole lesioni ulcerative. Cosa sospettiamo? -! Stomatite papulosa, malattia virale data da virus della stomatite papulosa; le papule sono lesioni solide, rilevate, ad elevata cellularità; si trasmette coi secchi, dura circa 2 settimane e poi va in remissione spontanea. Può essere grave se complica ad es necrobacillosi da eruzione dentaria. -! Afta epizootica, da picornavirus -! Stomatite vescicolare Non è la prima in quanto non apprezziamo papule. Se fosse afta o stomatite vescicolare mi aspetterei di vederla in molti animali in allevamento. L'afta determina: scialorrea, zoppia per lesioni podali, nella fase viremica febbre intensa che potrebbe determinare aborto; poi la febbre scema e compare la localizzazione secondaria con vescicole di dimensioni notevoli sulla lingua e mucosa orale, e lesioni al cercine coronario che determina zoppia gravissima fino all'avulsione degli unguelli. Le vescicole si rompono e possono infettarsi, determinando ricomparsa di febbre. Comunque se si visita quando ci sono le vescicole in genere gli animali non hanno febbre in quanto la viremia è già terminata. Questo non è un caso di afta epizootica in quanto non sono presenti le lesioni classiche. Sempre eseguire esame dei piedi quando ci si trova di fronte ad una malattia di questo tipo; in questo caso no lesioni al cercine ma ragade tra i due unghioni. -! Malattia delle mucose: malattia virale che si sviluppa nel vitello per infezione da virus citopatico in vitello già infetto da virus non citopatico(infezione nel primo trimestre della gravidanza). Se l'infezione avviene nel primo trimestre di gravidanza, il vitello riconosce l'antigene come self, per cui nasce soggetto viremico ma che non sviluppa risposta immunitaria nei confronti del virus. Il vitello immunotollerante può venire a contatto con virus citopatico, oppure il non citopatico con cui si è infettato potrebbe mutare a citopatico --> sviluppa malattia delle mucose. Sintomi malattia delle mucose: lesioni ulcerose localizzate a cavità orale, lesioni agli arti nello spazio interdigitale, ulcere a carico dell'apparato digerente(intestino tenute). Potrebbe comparire diarrea, ma spesso non succede e questi animali vengono riferiti come ileo, in quanto non defecano e hanno addome gonfio --> prevalgono i sintomi colici. Diagnosi? PCR e sierologico: mi aspetto sierologico negativo e PCR positivo. È quello che succede in questo animale. Quindi é immunotollerante? Se non ci fossero i sintomi sarebbe comunque immunotollerante? No! Perché se il soggetto non è sintomatico devo controllare la sieroconversione, in quanto l'animale potrebbe essere appena entrato a contatto col virus ed essere quindi ancora sieronegativo, ma diventare sieropositivo dopo 15 giorni. Quindi devo ripetere la sierologia dopo 15giorni, soprattutto per impostare un piano vaccinale che richiede di eliminare gli immunotolleranti prima di vaccinare. Il problema maggiore é per gli animali giovani, che hanno ancora anticorpi materni, i quali persistono fino a 3-6 mesi. Un immunotollerante che ha assunto il colostro della madre sicuramente avrà gli anticopri materni per questo periodo, a meno che la madre non sia immunotollerante anch'essa. In questo caso siccome ci sono i sintomi sappiamo che ha sicuramente malattia delle mucose. Profilassi? Vaccinazione! Individuo innanzitutto gli immunotolleranti, e per farlo uso pool a 20, campionando gli animali superiori ai 3 mesi. La sierologia va fatta su tutto l'allevamento per controllare il titolo anticorpale. Il piano vaccinale può essere annuale o semestrale, a seconda del vaccino. É appena uscito il vaccino che contiene entrambi i ceppi: BVD1 e BVD2. DISLOCAZIONE ABOMASALE Percussione-ascoltazione, ballottamento-ascoltazione A queste due manovre semeiologiche conseguono due sintomi: -! Steel band, si riscontra alla percussione-ascoltazione, presenta timbro metallico simile a quello di una goccia che cade su un piatto di metallo -! Guazzamento, si percepisce al ballottamento-ascoltazione, e consiste in un rumore di liquidi in movimento; può essere di semplice movimento oppure avere un timbro metallico simile allo steel band Queste manovre servono ad evidenziare questi rumori, che sono sempre patologici, ed evidenziano la presenza di fluidi e gas all'interno di un organo in genere atonico. Sono il sintomo classico della dislocazione abomasale, ma siccome vengono determinati dalla presenza di fluidi e gas di qualsiasi organo atonico, é necessario formulare un differenziale per capire da dove vengono. Percussione-ascoltazione: si esegue lungo la parete costale, nella parte intratoracica della cavità addominale; o con le dite o col manico del martelletto, si percuote e nel frattempo si ascolta col fonendo; se è presente gas, questa manovra provoca la rottura delle bollicine di gas che danno rumore di goccia che cade sul metallo. Ballottamento-ascoltazione: il fonendo rimane fermo sopra alle coste, e col pugno si esegue ballottamento in corrispondenza del fuggente. Entrambe le manovre vanno eseguite sia a dx che a sn. I rumori metallici vengono invocati con queste due procedure semeiologiche. Tuttavia esiste la possibilità che tali rumori si percepiscano spontaneamente ascoltando la parete addominale di un bovino affetto da dislocazione a sn, in quanto le bollicine di gas si rompono spontaneamente: si tratta dei rumori di tintinnio. Una volta percepiti questi rumori deve essere instaurata una procedura di diagnostica differenziale che permetta di riferirli ad una particolare situazione patologica. Infatti questi rumori in genere sono legati alla dislocazione abomasale, ma esistono situazioni in cui taki rumori sono riferibili ad altre condizioni (seppur rare). Fianco sinistro Nella dislocazione a sn l'abomaso passa ventralmente al rumine e si porta a sn tra il rumine e la parete addominale. Il sacco ventrale del rumine é ricoperto dal grande omento, che si inserisce sul solco longitudinale di dx e di sn, si unisce ventralmente e si fissa sulla grande curvatura dell'abomaso; il grande omento è molto lasso, per cui permette il verificarsi della dislocazione. La causa predisponente principale è alimentare, ma la causa scatenante è sempre l'atonia abomasale. Come mai a volte si disloca a sn (post-partum) più frequente, e altre volte a dx? Non è chiaro. Secondo alcune pubblicazioni se il rumine é abbastanza leggero, ad es per anoressia del post-partum, l'abomaso tende a dislocare sulla sn, mentre se il rumine é pesante e voluminoso l'abomaso disloca a destra(volvolo abomasale). La dislocazione a dx é estremamente più grave rispetto quella a sn, e costituisce una emergenza, a differenza di quella a sn. I rumori di guazzamento e steel-band hanno localizzazioni differenti sull'area di proiezione dell'abomaso: ventralmente si percepisce il guazzamento, dorsalmente lo steel-bend. Se si percepisce guazzamento in quest'area, la diagnosi é lieve dislocazione a sn. In caso di dislocazione, il rumine comunque nella maggior parte dei casi continua a funzionare, per cui ascoltando sui focolai ruminali si percepisce normalmente il rumore di cascata e crepitio, tranne che sul focolaio del X sp in basso, in quanto si interpone l'abomaso dislocato ! a questo livello si percepiscono i rumori metallici di tintinnio spontanei, oppure steel band. In generale quindi si percepisce il rumine dove non è interposto l'abomaso, mentre dove è interposto l'abomaso si sente guazzamento e steel band, sempre guazzamento più dorsale dello steel band. Questi rumori sono più o meno intensi a seconda di questi liquidi ci siano in abomaso. Man mano che l'abomaso si dilata e occupa sempre più spazio a sn, la percezione dei rumori ruminali scompare in un numero sempre maggiore di focolai. Quando l'abomaso raggiunge la fossa del fianco non sarà più percepibile il rumore ruminale in corrispondenza del focolaio della fossa del fianco; rimane il focolaio del fuggente del fianco dx. Potrei avere un rumore di steel band diffuso, in assenza dei rumori ruminali. Anche il rumine potrebbe essere atonico e determinare lui stesso questi rumori: gas e fluidi nel rumine dallo steel-band indistinguibile dallo steel bend dovuto alla dislocazione abomasale; in genere lo steel-band proveniente dal rumine é leggermente più ottuso, rispetto a quello abomasale che é più acuto, ma nella pratica non si distinguono. La diagnostica differenziale si basa su altri aspetti. Ad ogni modo, se il rumine é atonico, non si sentiranno i rumori ruminali fisiologici in nessun focolaio. Il rumore di steel-bend in caso di dislocazione abomasale é patognomonico solo se sento lo steel-band ma anche i rumori ruminali. Altrimenti parte la diagnostica differenziale ! doppia ascoltazione: il rumine si ascolta sempre in due focolai, in corrispondenza della fossa del fianco e X sp intercostale. In condizioni normali sento rumori ruminali in entrambi, in caso si dislocazione abomasale lieve si sentono i rumori ruminali a livello di fossa mentre si percepisce steel band nel focolaio intercostale. Problemi diagnostici si pongono quando: -! L'abomaso occupa tutto il fianco, ma si sentono comunque i rumori ruminali a livello di fuggente; -! L'abomaso è dislocato e il rumine é atonico -! Il rumine é atonico Come faccio a distinguere? Nei casi dubbi si introduce una sonda esofagea, insufflo il rumine ed eseguo doppia ascoltazione del rumine. In caso di atonia ruminale si sente gorgoglio metallico in entrambi i focolai, di egual intensità. In caso invece di dislocazione abomasale con atonia del rumine, si sentono gorgoglii nella fossa del fianco, mentre nel focolaio intratoracico i rumori di gorgoglio si percepiscono lontani(in quanto si interpone l'abomaso) e si sente anche il tintinnio proveniente dall'abomaso mosso dall'insufflamento del rumine. Potrebbero esserci rumori di steel band nella parte dorsale dell'addome, rumori di guazzamento presenti o meno; in questo caso la diagnosi é pneumoperitoneo o peritonite con sviluppo di gas e liquidi in addome. Il penumoperitoneo si distingue in quanto lo steel bend é bilaterale, inoltre alla palpazione rettale sento il retto che aderisce al braccio per mancanza della pressione negativa addominale. Altro reperto é che il fegato non é più adeso alla parete addominale per mancanza della pressione negativa --> scompare l'ottusità epatica. Parete costo- Fossa del fianco Causa Esami addominale complementari Rumori ruminali Rumori ruminali Nessuna - dislocazione Toni metallici Rumori ruminali Dislocazione sn - Toni metallici Nessun rumore Dislocazione sn di Ascoltazione lieve o medio bilaterale e grado con rumine percussione- silente oppure ascoltazione, vuoto e silente insufflazione di aria con sonda oroesofagea e contemporanea ascoltazione, esplorazione per via rettale della  Parete costo- Fossa del fianco Causa Esami addominale complementari cavità addominale Toni metallici Toni metallici Dislocazione sn di Inoculazione di grado elevato, cloruro di oppure rumine carbaminolicolina vuoto e silente, per attivare la pneumoperitoneo( motilità del rumine peritonite, ascite, e contemporanea stato post-op), doppia ascesso ascoltazione; intraperitoneale, successivo esame dislocazione tratti dopo 24h, intestinali abomasocentesi e/o paracentesi, laparoscopia, laparotomia esplorativa. Fianco destro Nella dislocazione a destra è un po' più complessa la diagnostica, in quanto a destra troviamo diversi organi: -! Area di proiezione del polmone fino al X sp intercostale sulla linea superiore del Vöegel -! Area di proiezione epatica subito caudalmente, a risonanza ottusa -! Omaso nell'ipocondrio posteriormente al polmone -! Abomaso nella regione ombelicale, ventralmente, con pars pilorica e piloro e livello di XI-XII sp intercostale -! Piccolo intestino nel fuggente del fianco -! Cieco nella corda del fianco -! Colon nella fossa del fianco (prossimale, spiroide, distale) Se si percepisce steelbend nella fossa del fianco di dx potrebbe essere riferibile ad una esplorazione trans rettale appena eseguita, che determina ingresso di aria nel retto. Se lo si percepisce in un'area diffusa dorsale potrebbe esserci pneumoperitoneo, come è stato detto per il fianco sn. Area di steebend e guazzamento ampia in corrispondenza della fossa e corda del fianco di dx; lo steelbend viene evocato anche percuotendo in corrispondenza della groppa ! paratopia ciecale. Le paratopie ciecali sono: -! Dilatazione del cieco ! all'esplorazione transrettale si percepisce corpo e apice, a volte impedisce l'ingresso nel retto in quanto occupa tutta la cavità pelvica -! Torsione del cieco ! avviene lungo l'asse longitudinale, é un'emergenza chirurgica. Frequente nella razza bruna e negli animali al pascolo -! Dorsoflessione del cieco ! si dilata fino a portarsi dorsalmente e arrivare fino al fianco sn; si ha dilatazione della fossa e steelbend, più frequente nel vitello in cui il rumine non è molto sviluppato. -! Ventroflessione del cieco In caso di paratopia ciecale l'esplorazione rettale toglie ogni dubbio riguardo alla causa dello steelbend. Il punto di torsione é in genere facilmente esplorabile con la mano. Aree di steelbend e guazzamento poco localizzabili e che si spostano sono segno di dilatazione delle anse del tenue, ad es in animali con diarrea. Questo reperto potrebbe essere presente in caso di dislocazione a sn, in quanto la dislocazione determina feci meno consistenti. Steelbend al fianco dx può essere anche sintomo di patologie gravi che determinano ileo: -! Invaginamento, che colpisce soprattutto i vitelli, indotto da disturbi della motilità intestinale ad es in corso di diarrea neonatale. Interessa frequentemente il digiuno. Presente anche negli adulti. -! Volvolo intestinale, raro nel bovino -! Emorragic bowel syndrome, con conseguente necrosi ed ileo -! Torsione del mesentere; nel bovino la radice del mesentere é unica, e uno squilibrio del peso può indurre torsione dell'intestino, con infarcimento emorragico di tutto il pacchetto, dilatazione enorme dell'addome, steelbend diffuso al fianco dx e poi anche al sn, associata a mortalità certa. Steelbend al fianco di dx, in parte nella parte intratoracica della cavità addominale, guazzamento ! dilatazione abomasale a dx, che é la paratopia più semplice. Si distingue dalla torsione in quanto alla percussione sulla linea superiore del Vöegel si percepisce l'ottusità epatica. Diffusa aerea di steelbend e guazzamento nella parte intratoracica della cavità addominale e anche debordante dall'arco costale, scomparsa dell'ottusità epatica alla percussione ! torsione abomasale. La torsione coinvolge anche il duodeno, portato ventralmente, che si trascina a sua volta il fegato --> abomaso si trova tra fegato e parete toracica. L'incisione per il riposizionamento dell'abomaso dislocato a dx é paracostale con andamento cranio-caudale. Invece per accedere al cieco o all'intestino si incide lungo la corda del fianco in senso caudo-craniale. Metodi operatori per la dislocazione abomasale a sinistra Il primo metodo codificato per la risoluzione della dislocazione abomasale a sinistra é quello di Dirksen: omentopessi a seguito di laparotomia al fianco destro. Si esegue laparotomia sul fianco destro, quindi opposto alla torsione, si decomprime l'abomaso e si fissa l'omento. In seguito Brown descrive il rotolamento come metodo risolutivo; si tratta in realtà di un metodo molto antico, che consiste nel rotolare il bovino in modo da determinare il riposizionamento dell'abomaso. Il bovino viene posizionato sul fianco destro e rotolato in senso orario; per facilitare il riposizionamento si può eseguire massaggio addominale. Questo metodo può essere utilizzato qualora occorra prendere tempo prima di eseguire la chirurgia. Non essendo associata a pessi si ha grande numero di recidive. Viene poi sviluppato il metodo Utrecht, che consiste in laparotomia al fianco sn e omentopessi/abomasopessi ventrale. In seguito iniziano a comparire dei metodi che permettono di affrontare la patologia più velocemente: si basano tutti sul principio del rotolamento associato alla pessi. La Blind Stich consiste in fissazione dell'abomaso alla parete ventrale dell'addome senza laparotomia, ma il filo può determinare lacerazione abomasale. Per questo nasce la Toggle suture (Sterner e Grymer) che consiste nella perforazione dall'esterno di parete addominale ed abomaso ed inserimento di due ancorette in abomaso poi suturate con filo tra di loro. Tuttavia queste metodiche sono alla cieca, per cui ne possono risultare complicanze. Per questo nasce nel '98 la tecnica endoscopica, che prevede la fissazione dell'abomaso sotto controllo laparoscopico. Ometopessi a destra Viene eseguita una laparotomia sul fianco destro, attraverso una incisione cutanea di circa 25cm parallela all'ultima costa a circa 3cm da essa e una mano ventralmente alle vertebre lombari. Si incide la cute, il muscolo obliquo esterno, interno, trasverso, il peritoneo e si ha accesso agli organi sottostanti. Si esegue con animale in stazione ed anestesia locale. Il chirurgo entra con la mano in addome, passa dorsalmente al rumine e raggiunge l'abomaso; vi infigge un ago collegato ad un tubo e lo decomprime. Una volta compresso si passa da sotto il rumine, si afferra l'abomaso, si spinge in avanti e questo movimento lo riposiziona sul lato destro nella regione ombelicale. Si cerca il piloro, lo si afferra, lo si estrae dalla parete addominale e in questo modo il resto dell'abomaso si riposiziona automaticamente. Si sutura il piloro alla parete addominale (piloropessi). Alternativamente si esegue omentopessi. Si esegue un'anestesia ad L rovesciata, con deposizione di anestetico locale lungo la linea di incisione (cute, sottocute, muscolo) sia nel sottocute a livello dei rami cutanei dei nervi lombari. Si può usare lidocaina oppure procaina. Totale lidocaina circa 100mL. Conviene legate la coda all'arto posteriore sn e fissare delle balze agli arti posteriori. Si prepara la cute con tricotomia ampia e disinfezione. Per la decompressione si entra con l'ago obliquo, in modo che una volta estratto l'ago il foro sulla sierosa e quello sulla mucosa non corrispondano, per cui non esce materiale. Si può valutare il gas abomasale, che ha odore pungente tipico ed é infiammabile per il metano, se non lo è si tratta di un segno prognostico negativo. Se si vuole eseguire piloropessi l'incisione deve essere un po' più ventrale. Il grande omento sopra il piloro ha una propaggine con all'estremità un accumulo di grasso a forma di orecchio di suino; l'omentopessi si esegue tra il piloro e l'orecchio di suino. Si utilizzano i bottoni di Dirksen, in plastica. Innanzitutto si fa passare il filo tra due fori da un lato tra i 5 del bottone più grane, si collega ad un ago, si prende l'omento, lo si trapassa da dietro, e a distanza di qualche cm si passano i fili dall'altro lato e si rinfilano nei due buchi laterali del bottone dall'altro lato; poi entrambi i fili vengono fatti passare nel buco centrale, si rimette l'ago e i fili vengono fatti passare dall'altro lato, uscendo con l'ago tra i due fili precedentemente posizionati. In questo modo fa trazione il bottone e non il filo, per cui l'omento non si lacera. L'altro bottone viene inserito nel sottocute, attraverso un'incisione cutanea di 2-3cm; viene perforata la parete addominale dall'interno, per cui l'omento viene tirato verso la parete addominale; si infila il filo nei buchi del secondo bottone facendolo passare di lato e poi di nuovo nei buchi in modo che non scorra, e si annoda. Esami del sangue dopo chirurgia: dopo la risoluzione della dislocazione a sn l'ematocrito non varia molto, in quanto in genere non si verifica disidratazione/shock ipovolemico. Quello che varia significativamente é il GLDH (fegato) che scende molto, scende la bilirubina totale, l'urea e la glicemia. Questo in quanto in genere la dislocazione avviene nel post-partum. Quindi i parametri da valutare dopo la chirurgia sono quelli che indicano la lipomobilizzazione e i corpi chetonici: beta-idrossibutirrato e NEFA. Mediamente i bovini affetti da dislocazione hanno glicemia superiore a quella degli animali guariti; questo indica che spesso nel post-partum soprattutto per gli animali obesi il glucosio é presente nel sangue ma non riesce ad essere assunto dalle cellule --> diabete II insulino resistente. All'emogas il bovino con dislocazione é in alcalosi metabolica ipocloremica a causa del rallentato transito delle ingesta del contenuto abomasale con conseguente sequestro dal circolo degli ioni HCl --> alcalosi ipocloremica, con cloremia 60-85 invece che min 90. Contemporaneamente si abbassa il K nel circolo in quanto viene scambiato dal rene al posto di H+ indisponibili; contemporaneamente si verifica aciduria paradossa, in quanto il bicarbonato viene riassorbito al posto del Cl che é deficitario, determinando urine acide. (Studiare aciduria paradossa). Cosa posso intervenire con la terapia? Non si usa il ringer in quanto é alcalinizzate. Si esegue invece somministrazione di cloruro di sodio che ha azione acidificante, ed eventualmente somministrazione di cloruro di potassio 35g diluiti nella fisiologica, oppure 100g per via orale. La piloropessi si esegue con tre punti trapassanti, che comprendano trasverso, fascia, peritoneo, parete del piloro non a tutto spessore, fascia, trasverso dell'addome; poi si continua la sutura di peritoneo, muscolatura, sottocute, cute. Il piloro si fissa ventralmente rispetto a dove era stato posizionato il bottone. In condizioni normali, dopo l'operazione appetito e defecazione riprendono entro 24ore, l'addome deve essere trattabile in 48-72ore, l'animale deve essere normotermico, aumentare la produzione lattea, assenza di tumefazione ed essudazione della ferita operatoria. Possibili complicazioni: -! Sutura accidentale del duodeno ! nel caso venga eseguita piloropessi, si potrebbe comprendere accidentalmente nella sutura un'ansa intestinale, oppure si potrebbe suturare il duodeno invece del piloro; si verifica stenosi meccanica di tutto il settore gastrico, addome acuto, mancanza di feci, contrazione addominale, inappetenza. -! Peritonite ! se avviene per causa della chirurgia, si sviluppa in seconda-terza giornata; se avviene prima non é legata alla chirurgia e va indagata. Si ha inappetenza, rialzo della temperatura, contrazione addominale. Si possono eseguire 3-5gg di terapia antibiotica post-operatoria. -! Enfisema sottocutaneo ! si osserva soprattutto se il bovino dopo l'operazione si corica sul lato della ferita, per cui l'aria presente in addome infiltra il sottocute senza uscire dalla cute; non da grandi problemi, si apprezza tumefazione in corrispondenza del fianco/dorso, cute fredda, risonanza a scatola alla percussione, crepitante alla palpazione; si riassorbe in 2-3settimane. -! Recidive ! ad esempio per lacerazione dell'omento -! Infezione della ferita operatoria ! compare dopo la quinta giornata, inizia come tumefazione in corrispondenza nella linea di incisione che poi può suppurare. Metodo Utrecht Laparotomia a sn con ometopessi ventrale. Le percentuali di successo di Dirksen e Utrecht sono sovrapponibili (92-93%). L'incisione viene eseguita sul lato sn, parallelamente all'ultima costa 3 dita caudalmente ad essa ed una mano ventralmente ai processi trasversi delle vertebre lombari. Si incide cute, sottocute, mm obliquo esterno, interno, trasvero, peritoneo. Una volta inciso il peritoneo si apprezza subito la cupola abomasale (grande curvatura). Si utilizza 1.5m di filo dell'8 e si esegue sutura a materassaio di circa 15cm in corrispondenza dell'inserzione omentale sulla grande curvatura. Si prende il capo dorsale del filo, lo si collega ad un ago con cui si trapassa la parete addominale in corrispondenza della regione ombelicale di dx, una spanna cranialmente all'ombelico ed una mano lateralmente sul lato dx. Bisogna prestare attenzione a non includere il rumine nella sutura; c'è un aiuto che dice quando la posizione è corretta, prende il filo e lo estrae. Si prende il filo posto ventralmente, e lo si fa passare 15cm caudalmente al primo, lo si fa fuoriuscire, l'aiuto lo afferra. Si esegue decompressione (non eseguita prima in quanto è meglio avere l'abomaso gonfio). L'aiuto annoda i due fili tra di loro, interponendo una garza o un bottone tra i fili e la parete addominale. Dopo 2-3 settimane il filo può essere tagliato, in quanto si è formata un'aderenza. Le possibili complicanze sono identiche a quelle di Dirksen. Toggle suture secondo Sterner e Grymer Non prevede la preparazione di un vero e proprio campo operatorio, non necessita della preparazione del chirurgo. Prevede l'utilizzo di due toggle di plastica, ciascuna con filo di circa 30cm, e di un 3/4 con un mandrino. Si afferra il bovino con le corde e lo si mette in decubito con delle corde e in senso orario viene posto da decubito destro a decubito dorsale; in questo modo l'abomaso dovrebbe riposizionarsi. Una spanna cranialmente e una mano lateralmente all'ombelico sul lato di destra si esegue tricotomia e disinfezione. Si controlla che l'abomaso si sia riposizionato attraverso le percussione con ascoltazione --> steelband deve essere nella regione ombelicale di dx; se non é così si esegue nuovamente il rotolamento. Quando l'abomaso è riposizionato viene tenuto fermo col piede comprimendo sull'addome. Si introduce nell'area dello steelband il 3/4, si estrae il mandrino e per capire se si é davvero in abomaso si annusa e si deve percepire l'odore tipico di cloro. Se questo avviene, si introduce il primo toggle e si fuorisce col filo. Si toglie il 3/4 e si ferma il filo con una pinza. Bisogna ora posizionare il secondo toggle, sempre in abomaso a circa 5-7cm. I due fili si annodano poi col supporto di una garza. Le percentuali di successo sono inferiori rispetto alle due operazioni precedenti. Infatti eseguendo il tutto alla cieca non é detto che entrambi i toggle siano effettivamente in abomaso, e addirittura nessuno dei due potrebbe essere posizionato correttamente. Inoltre l'abomaso potrebbe riposizionarsi in maniera incompleta, con conseguente errata fissazione. Si potrebbe ad esempio erroneamente fissare la pars pilorica, oppure parti dell'omento. Oppure potrebbe succedere che l'organo non si riposizioni col rotolamento! Complicanze: -! Fistola abomasale, che segue il percorso del filo -! Necrosi abomasale, se viene tirata troppo la sutura con conseguente area ischemica -! Necrosi cutanea o miosite nel punto di fissazione -! Peritonite Operazione secondo Janowitz Segue gli stessi principi della precedente, ma utilizza un solo toggle con due fili, posizionato in abomaso attraverso controllo lapasocopico --> non più alla cieca. Due fasi: la prima son animale in stazione, la seconda con l'animale in decubito che viene rotolato per completare il riposizionamento abomasale. Il laparoscopio viene introdotto sulla fossa del fianco nell'angolo costo-lombare tra i processi costiformi delle lombare e l'ultima costa il più dorsalmente possibile in modo da non rischiare di perforare il rumine; si segue un'altra incisione per il trocar cranialmente alla XI costa, sempre dorale. Sono necessari: -! Laparoscopio 40cm diametro 8-10, ottica 0° -! Pinza endoscopica per recuperare il filo del toggle -! Due 3/4 per introdurre il laparoscopio e per posizionare il toggle -! Un toggle con due fili lunghi 80cm, con un punto nero a 5cm dal toggle che serve come riferimento per l'abomsopessi. -! Ago di Verres veniva usato per creare il pneumoperitoneo; oggi non si usa in quanto si riesce ad arrivare in peritoneo con il 3/4. -! Rotolo di garza, con due aghi infilati in cui viene fatto passare il filo Si incide col bisturi per 1-2cm nelle due aree destritte. Si introduce l'ago di Verres o il trocar e si crea pneumoperitoneo (in genere necessari 20L di aria ca); si introduce aria e non CO2 nel bovino in quanto non fa grande differenza. Utilizzano il 3/4 invece dell'ago di Verres il tempo per eseguire il pneumoperitoneo si dimezza da 10 a 3-4min. Dopo aver creato il pneumoperitoneo si introduce l'ottica e si visualizza l'abomaso dislocato. Si entra col 3/4 e si perfora l'abomaso nella parte più dorsale, pochi cm caudalmente alla milza. Una volta introdotto il 3/4 viene posizionato il toggle. Si completa la decompressione abomasale e il 3/4 viene rimosso, mentre il toggle rimane in abomaso col filo che esce e viene messo dentro in cavità addominale. Si esegue il rotolamento dell'animale. A questo punto il bovino è in decubito dorsale con l'abomaso riposizionato nella regione ombelicale di dx. Si eseguono due nuove incisioni, una spanna davanti all'omelico, una verso dx e una verso sn. Nel foro di sn introduco il laparoscopio, nel foro dx inserisco il mandrino che mi permette di entrare con la pinza per recuperare il filo del toggle libero di addome. Attenzione alle vene mammarie! Individuato il filo lo si fa uscire dal lato dx. Si decomprime l'addome, si pone il bovino il decubito laterale e si tira il filo fino a quando non compare il punto nero, che deve corrispondere alla cute per garantire un grado adeguato di tensione; lo si fissa ventralmente con il rotolo di garza. Il punto nero é importante in quanto il filo non deve essere troppo lasso, altrimenti non si crea l'aderenza, ne troppo serrato, altrimenti crea necrosi. A 3-4 settimane dall'intervento il filo può essere rimosso. Il recupero dell'animale nel post-οperatorio é molto più rapido con questo metodo, in quanto non viene eseguita una laparotomia. Ne deriva una ripresa dell'assunzione di cibo più rapida, che permette una produzione di latte maggiore e una minor incidenza di problematiche dovute alla anoressia post-partum. Non viene eseguito alcun trattamento antibiotico, per cui non ci sono tempi di sospensione per il latte, ad eccezione delle 24 per la procaina locale. Dopo la Janowitz sono nate alcune tecniche in cui la prima parte è identica, ma si cerca di ottenere il riposizionamento senza rotolare il bovino, attraverso apposite lance che servono per recuperare il filo del toggle. Queste tecniche sono abbastanza fondamentali, in quanto il riposizionamento completo si ottiene solamente col rotolamento. Possibili complicazioni della tecnica di Janowitz sono situazioni patologiche presenti al momento dell'intervento, quali aderenze peritoneali o ulcere abomasi perforate, che determinano impossibilità di riposizionare l'abomaso. Se si esegue laparotomia in animale gravido prima di iniziare l'intervento conviene eseguire un tocolitico e un antiprostaglandinico: clembuterolo e flunixin. Il clembuterolo é consentito solo ad uso tocolitico e solo negli animali da latte. Caso clinico Tetracicline sono la categoria di antibiotici a più ampio spettro. Manza gravida di 7 mesi, accesso febbrile 41°C, con disepitelizzazione, arrossamento capezzoli e musello, perdita di sangue dalla cute. Formazione di vescicole lateralmente e sull'apice del capezzolo. FC: 80/min. Toni cardiaci normali, puri, ritmici. FR: 40/min. Non ci sono alterazioni. Apparato digerente: rumine buon riempimento, rumori fisiologici di crepitìo, stratificazione normale, prove di dolore negative. Quindi animale non é in generale compromesso, aree della cute che si staccano come fosse cartone. Diagnosi e diagnosi differenziali Bisogna capire qual é il sintomo guida. In questo caso teniamo da conto le afte, e gli accessi febbrili. Si può pensare all'afta epizootica. Prima si ha febbre e poi la comparsa di vescicole, con successivo rialzo febbrile in caso di successive viremie. Afta compare di solito anche a livello di lingua. In seguito alla rottura delle afte si ha stomatite erosiva. Zoppia molto marcata fino all'avulsione degli unghielli se le afte si presentano a livello di cercine coronario. Un'altra diagnosi differenziale é la febbre catarrale maligna, con cheratite dei capezzoli, febbre alta, rinite, scialorrea, cheratite oculare. Malattia sintomatologicamente simile al fuoco di sant'Antonio dell'uomo. In alcuni casi può peggiorare fino a dare sintomi neurologici (herpesvirus). La malattia é sostenuta da Herpesvirus ovino di tipo 2. Altra malattia che può dare disepitelizzazione del musello con arrossamento dell'orletto gengivale e ragadi nello spazio interdigitale: malattia delle mucose. Questa malattia di solito da' anche diarrea. L'animale non ha abortito al momento del ricovero. Era l'unico soggetto ammalato dell'allevamento. - Stomatite papulosa del vitello: poxvirus, si trasmette per contatto capezzolo-cavità orale. Nella madre può essere colpito il capezzolo, come l'ectima contagioso degli ovi- caprini. S trasmette anche coi secchi del latte se non lavati bene. Micosi del musello: candida albicans. Forma più frequente di micosi della cavità orale del bovino. Nel vitello "Red Nose" per arrossamento del musello anche consistente dopodiché compare scolo, epifora bilaterale imponente, vulva con lesioni. BHV (bovine herpesvirus) che da' IBR. - Lesioni cutanee + lesioni del musello: se le osservo posso pensare ad herpesvirus. Cute che appare come "corteccia di pino": cute si assottiglia e può andare a rompersi, con sanguinamento, con degenerazione dell'epitelio testicolare e poi del testicolo fino a calcificazione. Besnoitiosi (besnoitia besnoiti) Immagine di bovino che si gira su sé stesso e ha prurito. Rogna corioptica e rogna sarcoptica (forme più frequenti di rogna del bovino). Pidocchi si localizzano solitamente sul dorso: la puntura da' molto prurito e l'animale si gratta sulle pareti. Linognatus vituli. Per la pediculosi si può utilizzare ivermectina, ma non nella vacca da latte: si può fare un trattamento topico quando l'animale é in asciutta. Si può usare se l'animale serve per la carne. Se non é linognatus utilizziamo deltametrina come insetticida. Si può usare a scopo preventivo per allontanare i tafani durante la mungitura. Micosi: dermatomicosi possono andare a colpire anche tutti i soggetti prima della maturità sessuale, poi scompaiono verosimilmente per la maturità immunitaria raggiunta (o per il diverso sistema di allevamento). Le papillomatosi bovine possono svilupparsi in forme anche invasive: spesso queste lesioni sono autolimitanti e scompaiono con la maturità sessuale. Può succedere che le lesioni più imponenti vengano rimosse chirurgicamente: durante quest'operazione il sangue dell'animale viene in contatto col papillomavirus, e sviluppa un'immunità che fa regredire anche le altre lesioni presenti. Diagnosi con biopsia cutanea ed esami del sangue può portare alla diagnosi di leucosi cutanea sporadica (presentazione multinodulare cutanea). Leptospirosi da' ittero, emorragie, può essere abortiva, e da' insufficienza renale, il che provoca all'inizio anuria e poi da' IRC. Edema maligno da clostridiosi provoca forti miositi con edemi muscolari e necrosi muscolare. Il carbonchio sintomatico prevede la sua localizzazione nell'organismo e poi dopo trauma provoca localizzazione nell'organismo e comparsa della sintomatologia tipica. Esami di laboratorio -Emocromocitometrico Ematocrito 24, quindi più basso. Emoglobina prossima al limite inferiore del range di normalità. Eritrociti bassi. Leucocitosi imponente Bilirubina bassa quindi escludiamo malattie ad influenza epatica. Anche se alla visita la vedevamo un po' itterica. GammaGT e AST sono leggermente aumentati. Diagnosi Porfiria congenita: deficit congenito che porta a mancato metabolismo del protoporfirinogeno, che si accumula e provoca questa problematica. I denti appaiono marroncino (dd con terapia da tetracicline) e le urine appaiono rosate (perché la molecola si accumula nei tessuti duri e viene ascreta con le urine). Intossicazione da Erba di San Giovanni: nei nostri pascoli, preAlpi o Valtellina, é una delle erbe che più facilmente può dare questo problema nel bovino. L'animale va al pascolo e quindi si può avere questa manifestazione. Sono risparmiate le aree pigmentate. I capezzoli presentavano infatti vescicole nelle porzioni laterali, e le lesioni sono anche al musello. Queste porzioni sono molto delicate. >Quindi la diagnosi é intossicazione da Erba di San Giovanni. Esiste anche una forma da insufficienza epatica che non va' a metabolizzare la filloeritrina, che é una sostanza fotodinamica. Patologie che possono dare insufficienza epatica con fotosensibilizzazione: Distomatosi (fasciola hepatica), avvelenamento da tetracloruro di carbonio (veniva utiizzata per trattare fasciola e causava danni peggiori della fasciola). Micotossicosi in generale. In questo caso infatti escludiamo insufficienza epatica. In ogni caso serve l'esame parassitologico (richiedere per sedimentazione) perché bisogna escludere le cause parassitarie. I leucociti erano alte per la successiva contaminazione delle aree di cute disepitelizzata, su cui ci saranno stati strepto e stafilo. Trattamento Eliminare la fonte di sostanze fotodinamiche: quindi ricovero al chiuso. Penicillina procainica come terapia per l'infezione cutanea che si é creata. Pomate locali all'ossido di zinco o allo iodio per riparare la cute, e rimuovere le aree necrotiche. Cambiamento di dieta. Controllare costantemente i parametri come la temperatura rettale e controllare le infezioni secondarie. Setticemia, infarti o ascessi renali, mastiti, sono le possibili complicanze dell'infezione secondaria. Stenosi funzionali (sindromi parasimpatiche di Hoflund) Classificazione Si classificano principalmente in anteriori e posteriori. -Stenosi funzionali anteriore con atonia del rumine/reticolo; ramo addominale dorsale e ventrale del nervo vago. -Stenosi funzionale anteriore con ipermotilità ruminale; ramo addominale ventrale del vago; eventuale atonia del reticolo. -Stenosi funzionale posteriore permanente; ramo ventrale del nervo vago. -Stenosi funzionale posteriore recidivante; plesso nervoso intramurale, piccoli rami abomasali del nervo vago. Erano molto più importanti quando c'era la leucosi bovina enzootica, in cui l'ingrossamento del pacchetto linfonodale poteva dare risentimento del vago. La reticoloperitonite traumatica, e la dislocazione abomasale destra, sono adesso le patologie da tenere in conto: infatti nel post-operatorio possiamo avere dei sintomi correlati a questa sindrome per danneggiamento dei plessi nervosi. Per quanto riguarda la dislocazione il danneggiamento può derivare dalle manovre chirurgiche. Nel caso della reticoloperitonite, invece, ci può essere tragitto del corpo etraneo che provoca dei danneggiamenti più o meno importanti in base al ramo del vago coinvolto. In base a ciò che viene lesionato avremo diverse problematiche (stenosi funzionale, con atonia, con ipermotilità, ecc.). Avvelenamento da organofosforici (parasimpaticomimetici): compaiono scialorrea, miosi, tremori muscolari, sudorazione, diarrea, ipermotilità intestinale e ruminale, broncocostrizione, aumento secrezioni bronchiali, e a livello di cuore bradicardia (frequenza cardiaca < 60 bpm). Quindi tutti i sintomi correlati alla funzionalità del parasimpatico. Stenosi con atonia rumine/reticolo Quando si ha ascesso che coinvolge il ramo comune del vago, compare atonia ruminale, con dilatazione ruminale e fermentazione, con modico meteorismo (modico perché comunque c'é eruttazione). Inoltre l'animale ha appetito quindi continua a mangiare. Si forma il rumine a "L" e si va a spingere anche a destra. L'addome diventa a mela-pera: mela sul lato di sinistra e pera sul lato destro. Spesso compare bradicardia. Stenosi funzionale anteriore con ipermotilità ruminale Il sacco dorsale e parte del sacco ventrale vanno incontro a ipermotilità con rimescolamento del contenuto: questo comporta meteorismo schiumoso. Anche in questo caso é associato a bradicardia. Questo succede perché si cerca di vincere la stenosi funzionale nelle porzioni dove il vago é risparmiato. Stenosi funzionale posteriore permanente Sintomatologia molto simile alla precedente: dislocazione a destra e correzione chirurgica, abomaso può essere paralizzato per danni ai nervi danneggiati dai danni vascolari. Modico steelband: abomaso non funziona. All'inizio si riempie comunque, con dilatazione abomasale e bradicardia. In una seconda fase l'alimento non riesce più a progredire e poi si ha reflusso dall'abomaso al rumine: questo provoca dilatazione del rumine con forma ad "L" e rimescolamento del contenuto crea meteorismo schiumoso. Per via trans-rettale é possibile infilare la mano nella porzione addominale di destra, dove posso rilevare il sacco ruminale e addirittura l'incisione dorsale. Come posso fare a distinguere la forma anteriore e quella posteriore? Quello che li distingue é che nelle forme posteriori abbiamo reflusso dall'abomaso al rumine: quindi il contenuto abomasale é diverso per la presenza dei cloruri e il pH differente. Effettuo quindi dei test sul contenuto ruminale: cloruri superiori a 30 mmol/L (generalmente sono molto più alti, anche 100). Nel caso invece di stenosi anteriore il problema non risiede nell'abomaso quindi i cloruri sono sostanzialmente normali. Inoltre, compare alcalosi metabolica nel caso in cui si abbia stenosi funzionale posteriore, questo per il sequestro di ioni cloruro e idrogeno da parte dell'abomaso. Test dell'atropina: ci si trova di fronte a bradicardia e si deve analizzare se ha origine vagale. Quindi ci serve per dire che é una sindrome vagale ma non distingue tra la forma anteriore o posteriore. Si somministra atropina SC 40 mg e si compiono delle misurazioni dopo 5-10-15 minuti. Se frequenza >16% allora penso che sia una sindrome vagale. Alle volte la bradicardia non c'é e allora la diagnosi diventa più difficile. Prognosi e terapia Stenosi funzionale anteriore da reticoloperitonite traumatica: ascesso a livello di reticolo. Incido ascesso e dreno, e questo può alleviare le sofferenze del vago e dare guarigione. Stenosi funzionale posteriore permanente ha prognosi negativa. Quindi se risolvo problema alla base posso avere una risoluzione, in dipendenza della causa. Nella stenosi anteriore posso cercare la causa alla base e rimuoverla per avere guarigione, nella stenosi posteriore invece devo utilizzare una tecnica che consenta di convivere con le complicanze. Ruminotomia e fistola secondo Goetze Rimozione del corpo estraneo per via ruminotonica e inserzione fistola ruminale. Questo previene il meteorismo successivo nel caso delle stenosi posteriori. Ipermotilità ruminale disturba molto nel corso dell'operazione, si preferisce che il rumine sia fermo visto che dovremo extraperitonealizzarlo. Per questo somministro 40 mg di atropina solfato prima dell'apertura in modo da non avere questa interferenza. Incisione di cute, sottocute, obl esterno, obl interno, peritoneo fino a visualizzare il rumine. Non sono applicati teli sterili. Il rumine viene afferrato con due pinze apposite (Plenninger ~) e si salda il rumine al peritoneo parietale. In questo modo se il rumine perde nn si ha caduta in addome ma verso l'esterno. Garze per proteggere muscolatura sottostante. Fisso uncino della pinza con la cute in modo che la ruminotomia rimanga stabile. A questo punto si inserisce un telo in gomma (manicotto di gomma con cilindro interno che si inserisce e si usa per far fuoriuscire il contenuto in maniera sterile). Successivamente all'applicazione, a mano si svuota il rumine, e si usa anche un tubo (principio vasi comunicanti). Se ho ascesso a livello reticolare incido ascesso entrando col bisturi e faccio liberare il contenuto nel rumine, liberando il vago. Si sutura poi il rumine (dal basso verso l'alto) con una sutura introflettente, nella parte superiore inserisco un tubo di gomma, fissato con borsa di tabacco. Si completa la sutura con una introflettente di ritorno e si chiude la sutura col primo punto applicato in basso. Il tubo di gomma funziona come una fistola. Si sutura muscolatura e la cute intorno alla fistola. Conviene comprendere anche il tubo nella sutura cutanea in modo che rimanga fermo. Il tubo permane in sede e posso toglierlo alla rimozione dei punti: viene rimosso quando si pensa che sia stata riacquisita la motilità ruminale. Il rumine, una volta rimosso il tubo, guarisce per seconda intenzione. Dislocazione abomasale a destra Compare di solito nel periodo del post-partum, tra la prima e la terza settimana pp. Compare comunque anche in altri periodi in percentuale più frequente rispetto alla dislocazione sinistra. Spesso la malattia colpisce i vitelli maschi, ma la massima percentuale di comparsa é nelle femmine dopo il primo, secondo e dopo il terzo parto (dopo é anche difficile che gli animali continuino la loro carriera riproduttiva). Meccanismo Omaso, abomaso, sono relativamente mobili nell'addome. Il reticolorumine comunque risulta fisso per la presenza del rumine. Il duodeno é fissato al fegato dal legamento epatoduodenale. Tutta la restante porzione risulta quindi molto mobile, soprattutto omaso ed abomaso. La rotazione può avvenire in senso antiorario (99% dei casi) e in senso orario (1%, molto rara). Nel secondo tipo di torsione si ha la rotazione a 180º. Ipocondrio di dx troviamo l'omaso (coinvolto anch'esso nella torsione abomasale, un po' come la milza viene coinvolta nella torsione gastrica del cane). Reticolo lo consideriamo un punto fisso per il suo attaccamento al rumine, e anche il duodeno a causa del legamento. Tappe della torsione Step 1 Atonia dell'abomaso, condizione necessaria per la dislocazione sia a dx che a sx. Si formano gas nell'abomaso, e quindi la grossa curvatura da ventrale diventa dorsale, quindi il piloro viene spinto verso il basso. Step 3 La grande curvatura si spinge verso l'alto, a causa dei gas lo spingono. Il piloro si avvicina all'omaso e questo crea un'asse di torsione in questa sede. Step 5 L'abomaso va' incontro a torsione lungo quest'asse e strangola l'omaso. Esplorando la cavità addominale di solito l'omaso viene percepito come un pallone da calcio adeso alla cavità addominale. In questo caso non si percepisce perché il piloro e l'abomaso l'hanno spostato medialmente. Step 9 Torsione dell'omaso di 360º. Step 10 Ulteriori rotazioni dell'abomaso sono possibili. Sono state osservate anche rotazioni di 540º dell'abomaso. In questi casi inoltre il fegato viene tirato verso il basso dal duodeno e la cupola dell'abomaso dislocato si pone tra parete costale e fegato: manca l'area di ottusità epatica. L'omento é coinvolto nel processo: durante la risoluzione possiamo vedere omento interessato da ematomi. Nel volvolo abomasale scompare l'ottusità epatica: finché permane é solo una dilatazione semplice. Questa patologia da' ileo. Abomaso posto nell'emiaddome destro percepibile come un pallone. Abomaso raggiungibile per via trans-rettale é sempre motivo per un intervento immediato. Aumento anion Gap quando si sviluppano glicolisi anaerobia e quindi produzione di lattati: può essere utilizzato come fattore prognostico negativo. Lo stato della parete abomasale viene valutato in corso di chirurgia. (Dislocazione abomasale a dx) Quadro clinico Tensione della parete addominale Nella dilatazione semplice alla percussione del fianco dx l'ottusità epatica é presente e limita cranialmente un'area a risonanza timpanica; nel volvolo scompare l'ottusità. È presente steel band a dx nella parte intratoracica della cavità addominale. Alla esplorazione transerettale non si percepiscono feci nel retto, e si palpa a dx la cupola dell'abomaso dislocato. Terapia Prevede laparotomia al fianco dx, decompressione dell'abomaso, riposizione progressiva ed omentopessi. Da eseguire poi terapia post-chirurgica a base di fluidi ed elettroliti per ripristinare il normale equilibrio acido-base. Si tratta di una chirurgia complicata. Si sono quindi sviluppate nel tempo varie tecniche per semplificare, tra cui una prevede lo svuotamento dell'abomaso prima del suo riposizionamento. Per farlo si introduce una sonda con sutura a borsa di tabacco, ma ha degli inconvenienti: -! Si agisce su una parete abomasale che può essere gravemente compromessa dal punto di vista della circolazione, per cui i punti potrebbero non tenere; -! Vi è forte rischio di peritonite per fuoriuscita di fluidi abomasali -! Vengono completamente svuotati i fluidi dall'abomaso, che invece una volta riposizionato dovrebbero essere riassorbiti dall'intestino ristabilendo l'equilibrio acido-base. All'emogas potrebbe esserci acidosi metabolica, sempre con ipocloriemia; questa deve essere interpretata come segno prognostico negativo, in quanto in genere compare per via dei fenomeni di glicolisi anaerobia che intervengono a livello di parete abomasale in caso i gravi disturbi di circolo, con produzione massiva di acido lattico. Si esegue una incisione di 25-30cm in corrispondenza del fianco di dx a partire da un palmo ventralmente dai processi costiformi delle vertebre lombari, tre dita caudalemente all'ultima costa, in direzione cranio-caudale. La prognosi viene formulata una volta aperto l'addome, quando si visualizza l'abomaso: dipende da quanto è alterata la parete a causa dei disturbi di circolo. È importante riconoscere l'omaso: é a forma di pallone da calcio e molto consistente. Nel corso dell'operazione é proprio sull'omaso che si esercita la massima pressione per riposizionare l'abomaso, in quanto é molto resistente. In caso di torsione l'omaso viene spostato medialmente e poi in basso e lateralmente se la torsione arriva a 360°. Una volta individuato l'abomaso dopo laparotomia sul fianco dx, nella parte più dorsale della cupola si infigge immediatamente un ago in abomaso e lo si decomprime. Una volte decompresso si esplora l'addome, cranialmente di individua l'omaso e il punto e il grado di torsione. È bene entrare in abomaso in maniera obliqua in modo che non escano fluidi. Dopo la punzione l'abomaso é più piccolo e conserva solo il contenuto liquido. Si introduce il braccio sn in addome e si esegue una prima detorsione dell'abomaso: con tutto il braccio si spinge la cupola ventralmente e cranialmente, in modo da passare da una rotazione di 360º ad una di 180º. In questo modo inizia a liberarsi l'omaso, che prima era intrappolato dalla parte pilorica e dal duodeno. A questo punto l'abomaso giace orizzontale nella cavità addominale; per riposizionarlo bisogna agire sull'omaso, spingendolo in avanti e a dx; non si agisce sull'abomaso in questa fase in quanto è impossibile farlo passare al di sotto dell'omaso. Se non si riesce, si introducono 5L di fisiologica sterile in addome in maniera che l'omaso galleggi e sia più facile da spostare. Il volvolo è stato così risolto, si spinge l'omaso avanti a dx fino a completare la detorsione. L'abomaso é ancora torto, per cui lo si afferra e lo si distende ventralmente fino ad afferrare il piloro e portarlo verso la ferita operatoria. A differenza della dislocazione a sn, nella dislocazione a dx il piloro potrebbe raggiungere la ferita senza che la torsione sia totalmente risolta, in quanto l'omaso potrebbe non essere riposizionato. Prima di concludere bisogna sempre controllare che l'omaso sia riposizionato: deve essere libero contro la parete costale di dx. Si procede infine all'omentopessi, eseguita come descritta per la dislocazione a sn. Il successo VS insuccesso della terapia della dislocazione abomasale a dx dipende dalla gravità della torsione: nella dislocazione senza torsione si ha un 90% di successo terapeutico, con torsione fino a 180° il successo è buono, mentre peggiora man mano che aumenta la torsione e se si associano altre alterazioni. Le cause di insuccesso sono: -! Disturbi di circolo nel post-op -! Ulcera abomasle sanguinante -! Stenosi funzionale posteriore, che si verifica per compromissione del plesso intramurale a causa della torsione; dopo la chirurgia l'animale sta meglio, in terza/quarta giornata compaiono i sintomi -! Errori operatori, come errato riposizionamento dell'omaso. La terapia post-op prevede fluidoterapia con integrazione di sodio cloruro. Si somministra un FANS: flunixin meglumine (1.2mg/kg); eventualmente vitE e selenio, vitB12 per gli effetti sulla mielinizzazione. Antibiotico nei 3gg post-operatori soprattutto se l'intervento viene eseguito in allevamento. RETICOLOPERITONITE TRAUMATICA Eziopatogenesi Viene ingerito un CE rappresentato in genere da chiodi, segmenti di filo metallico, pezzi di fil di ferro che contaminano i pascoli, ecc; ma soprattutto quello che condiziona la presenza della patologia in diversi animali é la ristrutturazione della stalla, in quanto cadono chiodi nella mangiatoia: per questo il CE più frequente è il chiodo da carpentiere da 7.5cm. Queste dimensioni sono critiche e gli permettono di fissarsi nelle cellette del reticolo e durante le contrazioni bifasiche può perforare l'organo. Fattori predisponenti sono: -! Papille presenti nella cavità orale, orientate caudalmente, che impediscono al bovino di sputare il corpo estraneo -! Mucosa del reticolo strutturata a nido d'api che consente al CE di incastrarsi -! Attività motoria bifasica, con prima contrazione incompleta e seconda contrazione completa. La RPT può comparire in tutti i periodi del ciclo produttivo della vacca, ma soprattutto: -! Durante l'estro, in cui le vacche tendono a montarsi, inducendo movimenti favorenti la perforazione -! Gravidanza avanzata in quanto l'utero comprime il reticolo favorendo la perforazione -! Premiti durante il parto, idem I CE possono essere presenti in maniera asintomatica e diventarlo a seguito di questi eventi che determinano lo spostamento del chiodo e la perforazione del reticolo. Quando il CE si pone nel reticolo può danneggiarne la parete, determinando una inibizione riflessa della motilità, che inibisce la penetrazione; oppure il CE penetra a tutto spessore il reticolo, e potrebbe anche uscire (no chiodi in quanto hanno la capocchia, si fili di ferro). Se il CE esce dal reticolo, il bovino tende a demarcarne il percorso con una risposta di tipo fibrinoso ! peritonite fibrinosa localizzata, che evita una peritonite diffusa. Oppure possono crearsi ascessi lungo il percorso del CE che potrebbero comprimere il vago determinando stenosi funzionale anteriore. Più frequentemente il CE perfora il reticolo caudalmente, verso l'atrio del rumine; é un bene in quanto sia la peritonite diffusa che la pericardite traumatica sono incurabili. Perorando il reticolo rimane più o meno infisso; se esce dal reticolo caudalmente anche se non viene demarcato il processo infiammatorio, entra nella borsa omentale creando una reazione localizzata alle due pagine omentali. Il CE può coinvolgere diaframma, polmone, cuore, fegato, omaso, milza, abomaso. Sintomi Anoressia Disoressia Stipsi Agalassia L'allevatore in genere riferisce la comparsa di feci ricoperte di muco e con materiale poco digerito. Ipertermia superiore a 29°C Cifosi algica Tensione e retrazione parete addominale Motilità ruminale ridotta o assente --> timpanismo modico Replezione del rumine, anche se magari l'animale non mangia da qualche giorno Prove del dolore positive: garrese, martello pesante, bastone Può verificarsi stenosi funzionale anteriore che aggrava il quadro. A seconda poi degli organi che vengono coinvolti compaiono sintomi correlati. Se viene coinvolto il cuore si verifica insufficienza dx --> turgore giugulari, edema della giogaia, ev steel bend e guazzamento sull'area cardiaca per il pus. Reperti di laboratorio -! Conta dei leucociti ! inversione della formula con aumento dei neutrofili seguita da intensissima leucocitosi -! Test glutaraledeide ! si utilizza sangue in EDTA, si mescolano 1mL di sangue e 1mL di glutaraldeide e si forma un gel; la velocità con cui si forma il gel dipende dalla concentraizone di Ig nel sangue. Solitamente in una vacca normale rimane incoagulabile per 15min, mentre in una vacca con processo infiammatorio in atto si ha la coagulazione nel giro anche di 1min o meno. In corso di RPT la reazione positiva avviene più rapidamente che in altri processi. -! Fibrinogeno aumentato (non sempre, solo secondo alcuni autori). Altre indagini diagnostiche coinvolgo la diagnostica per immagini: ecografia e radiografia. L'ecografia è stata sviluppata negli anni '90 da Brown. Sono esami complementari in quanto l'esame ecografico è funzionale, permette di visualizzare il reticolo ed ev alterazioni, ma non permette di visualizzare il CE (i coni d'ombra non si vedono in quanto il contenuto del reticolo é anecogeno), mentre l'RX non permette di vedere le alterazioni del reticolo come ascessi e fibrina, ma permette di visualizzare i CE. I CE vanno comunque interpretati in quanto molti potrebbero essere asintomatici; vi è una tecnica che consiste nel mettere l'animale in decubito dorsale, ed individua come responsabili i CE che non si spostano. Indagine ecografica L'area di proiezione del reticolo corrisponde alla cartilagine xifoidea. Ecograficamente si esplora nella regione xifoidea e a livello di 6-9sp intercostale sia a dx che a sn fino all'altezza del gomito. Posteriormente al reticolo si trova l'atrio del rumine, e poi il rumine. Mediante l'ecografia del reticolo si valuta: -! Posizione dell'organo, che varia in corso di RPT per le aderenze, deposizione di fibrina, essudazione che determinano sollevamento dell'organo. -! Parete del reticolo -! Profilo esterno: deve essere liscio e di spessore ed ecogenicità regolari -! Attività contrattile: la prima contrazione incompleta dura 2-3sec, dopo 2sec segue la contrazione completa, più lunga e di intensità maggiore, che determina scomparsa del reticolo dalla osservazione; tra due contrazioni bifasiche passano 20-80sec. La contrazione del reticolo é sempre alterata in corso di RPT. -! Eventuali aderenze al diaframma, che si apprezzano in quanto il reticolo si muove unitamente al diaframma durante gli atti respiratori -! Eventuale deposizione di fibrina iperecoica -! Eventuale presenza di ascessi Stratigrafia in eco: parete addominale, spazio, vena muscolo frenica, diaframma, parete reticolare, caudalmente atrio del rumine e rumine. Gli ascessi possono essere visualizzati facilmente. Le alterazioni di posizione, della parete, della motilità e del SRR sono state classificate in 3 gradi: Parametri Punteggio: - + ++ +++ ecografici Posizione del Normale Lieve Moderato Estrema difficoltà reticolo spostamento spostamento nella caudo-dorsale caudo-dorsale (4- visualizzazione del (4cm ca) 8cm) per la reticolo che presenza di appare essudato tra esso, gravemente il diaframma e la dislocato caudo- parete ventrale dorsalmente dell'addome (oltre 8cm) Parete e profilo Profilo liscio e Lieve irregolarità Moderata Gravi alterazioni del reticolo regolare e disomogeneità disomogeneità della parete del della parete e del della parete e del reticolo, profilo profilo, contorno deformazione del iperecoico per la suo profilo deposizione di causata da fibrina abbondante deposizione di fibrina o dalla presenza di ascessi indentati con essa Motilità del Normale Lieve riduzione di Moderata Completa atonia reticolo ampiezza, riduzione del reticolo frequenza e ampiezza, celerità delle frequenza, contrazioni celerità delle bifasiche contrazioni bifasiche Aderenze tra Assenti Lievi Moderate: Estese aderenze reticolo- movimenti del tra diaframma e reticolo sincroni altri organi diaframma e con quelli deo limitano le altri organi diaframma contrazioni del reticolo Deposizione di Assente Lieve Moderata Grave fibrina Presenza di Assente Un piccolo Un grande Numerosi ascessi ascessi ascesso ascesso Esame radiografico Eseguita proiezione LL da sn a dx (corretta sarebbe da dx a sn per evitare fenomeni di magnificazione sulla cassetta). Si somministrano 40mg di atropina solfato SC per inibire la motilità reticolare. Il raggio primario viene centrato all'altezza dell'olecrano 5 cm caudalmente ad esso, mentre la cassetta viene messa a 2cm dalla parete costo-addominale. I carichi sono elevati (130kV, 125mAs) per cui non può essere eseguita con radiologici portatili. La distanza focale è 140cm. Segni radiografici di RPT: -! Posizione del reticolo ! margine craniale dislocato per piú di 2cm dal diaframma, oppure porzione ventrale non a contatto con lo sterno; indice di infiammazione -! Profilo del reticolo ! irregolarità della normale curvatura della cupola, presenza di masse indentate -! Presenza e posizione del CE ! i CE possono essere presenti e asintomatici, per essere considerati dannosi devono essere (secondo Brown): -! Sospesi nel viscere -! Angolo di incidenza con la parete reticolare superiore a 30° -! Penetrazione della parete -! Parzialmente o completamente al di fuori del reticolo -! Presenza di ascessi ! possono essere visualizzati se si individuano le interfacce gas-umido o aree di radiotrasparenza gassosa -! Perdita dei dettagli anatomici ! peritonite diffusa  Parametri Punteggio: - + ++ +++ radiografici Posizione del Normale Lieve dislocazione Moderata Grave reticolo dorsale del dislocazione dislocazione reticolo (4cm ca) dorsale del dorsale del reticolo (4-8cm) reticolo (maggiore di 8cm) Profilo del Regolare Irregolare Moderata Gravi alterazioni reticolo deformità del del profilo profilo causata causate dalla dalla presenza di presenza di masse indentate masse o ascessi indentati Contenuto del Assenza di corpi 1 corpo estraneo 2 corpi vulneranti 3 o più corpi reticolo estranei vulnerante estranei vulneranti vulneranti Posizione del Posizione Angolo di Il corpo estraneo Completa corpo orizzontale sul incidenza tra appare perforazione della pavimento del corpo estraneo penetrato nella parete del estraneo reticolo vulnerante e parete del reticolo, corpo parete del reticolo estraneo poste reticolo superiore esternamente al ai 30° reticolo Presenza di Assenti Un piccolo Un grande Numerosi ascessi ascessi ascesso ascesso Perdita dei Buon dettaglio Moderata perdita Grave perdita dei Impossibile dettagli anatomico dei dettagli dettagli riconoscere le anatomici anatomici strutture anatomici addominali Per una radiografia di spessore tale come nel bovino é necessario utilizzare la griglia, e a volte non è sufficiente per cui si utilizza anche un collimatore che permette di avere solo i raggi paralleli. Terapia della RPT Classicamente si basa sulla somministrazione di un magnete terapeutico (supercap 2), che é rotondeggiante e presenta diversi magneti sulla sua circonferenza separati da parti in ceramica, in maniera tale da creare 6 campi magnetici che catturino i CE; è rotondo in maniera che rotoli insieme ai movimenti reticolari, e presenta una gabbia plastica. Nei casi di RPT conviene somministrare 40mg di atropina solfato prima del magnete, in maniera tale da distendere il reticolo ed essere sicuri che il magnete, introdotto con il lancia boli, arrivi nel reticolo; per esserne sicuri é possibile cercarlo con una bussola, che viene avvicinata al reticolo e se l'ago viene deviato significa che il magnete é correttamente posizionato. Per la somministrazione del magnete profilattico invece può non servire l'atropina, in quanto se il rumine ha una corretta motilità il magnete sicuramente cade in reticolo. Il trattamento si completa con terapia antibiotica sistemica con penicillina procainica 30.000UI/kg. I CE di acciaio, rame, altri materiali non ferro magnetici non vengono attirati dal magnete. I CE attratti dal magnete terapeutico si dispongono parallelamente ad esso grazie alla sua struttura. I magneti profilattici sono costituiti da due magneti uniti tra loro, per cui vengono prodotti due campi magnetici che attirano il CE longitudinalmente. Purtroppo la maggior parte dei magneti profilattici utilizzati possiedono un unico magnete, e sono meno efficaci se non dannosi, in quanto creano un unico campo magnetico tendono a disporre i CE trasversalmente, non longitudinalmente, per cui rimangono vulneranti. Brown ha eseguito uno studio sulla efficacia del magnete nella terapia della RPT e si é visto che nonostante il notevole miglioramento clinico dell'animale, soltanto in una piccolissima percentuale di casi il magnete cattura effettivamente il CE. La guarigione clinica si spiega con la capacità del bovino di demarcamento del processo infiammatorio, aiutato dagli antibiotici. Terapia classica prevede: -! Diagnosi clinica oppure tramite radiodiagnostica -! Inizio della terapia conservativa con somministrazione di atropina, magnete e antibiotici per 10gg -! Dopo 3-4gg si rivaluta il paziente: -! Miglioramento (normotermia, ripristino appetito, ripristino defecazione, aumento produzione lattea, rilassamento addominale) ! si prosegue terapia conservativa -! Nessun miglioramento/peggioramento (febbre ricorrente o persistente, scarso appetito, contrazione addome, falsa cifosi) ! laparotomia diagnostica e ruminotomia. Algoritmo decisionale in clinica: Ruminotomia: Viene preparata la regione, fatta l'anestesia. Si incide cute, sottocute, obliquo esterno ed interno, e viene esteriorizzato il rumine. Si afferra con pinze di Ledingher, si somministra atropina. Si esegue sutura continua tutto intorno. Si apre il rumine, si fissano le 4 pinze, si svuota manualmente dalla parte solida e liquida con un tubo. Si esplora il reticolo, si estrae il CE, se sono presenti degli ascessi si possono incidere e svuotare. Dopo di che si eseguono le suture di rumine, muscolatura, cute. APPROCCIO CLINICO ALLA VACCA IN DECUBITO PERMANENTE La vacca a terra è un animale che non si alza. Cosa può aver determinato il decubito permanente? Le cause sono numerose: pocalcemia, ipofosforemia, mastite acuta da coli con endotossiemia, patologia GE, fratture, zoppie, ecc. Cosa si intende per vacca a terra? Una volta questi animali venivano ugualmente trasportati al macello, mentre con la legge sul benessere animale gli animali in decubito non possono essere trasportati al macello, per cui la vacca a terra è diventata un problema per gli allevatori. La vacca a terra è un animale incapace di alzarsi con le proprie forze quale risultato di complicazioni muscolo-scheletriche e/o nervose causate dal decubito prolungato indotto da una patologia primaria a diversa eziologia. Le cause di decubito primario sono: -! Cause metaboliche ! ipocalcemia, ipofosfatemia, ipomagnesiemia, distrofia epatica acuta, emorragia acuta. -! Cause tossiche ! mastite acuta (E. coli, Clostridi), metrite puerperale, avvelenamenti -! Patologie dell'apparato digerente ! volvolo abomasale, torsione del mesentere, grave meteorismo, stenosi funzionale/ tossicosi gravidica, peritonite acuta, idrope degli invogli fetali, grave acidosi