Patología del Endometrio PDF

Algunos pólipos voluminosos llegan ocasionalmente, por elon- gación de su pedículo, hasta el orificio cervical externo, por el Los adenomas son los tumores...

Algunos pólipos voluminosos llegan ocasionalmente, por elon- gación de su pedículo, hasta el orificio cervical externo, por el Los adenomas son los tumores benignos más frecuentes cual asoman simulando un pólipo endocervical. originados en el endometrio. Su formación comienza con una Microscópicamente están constituidos por una proliferación hiperplasia focal del estrato basal, por lo que se los denomina adenomatosa de las glándulas endometriales, que se presentan también adenomas de la basal. Estos focos van creciendo en el en gran número y ramificadas, muchas veces quísticas, revesti- espesor de la mucosa hasta que llegan a la superficie y hacen das por un epitelio cilíndrico basótilo. El estroma es abundante y prominencia proyectándose dentro de la cavidad en forma denso, con vasos gruesos que se ramifican a partir del pedículo, de pólipo. Los pólipos son inicialmente sésiles, con una base que a veces contiene fascículos de fibras musculares lisas. Los de implantación ancha, pero que al seguir creciendo solo quedan sectores superficiales de un pólipo adenomatoso pueden sufrir unidos por un pedículo delgado a su lugar de origen. modificaciones progestacionales, tanto en cuanto a la actividad secretora de las glándulas, como a la transformación deciduoide del estroma durante la fase progestacional del ciclo, o por ac- ción de un tratamiento hormonal. En el extremo de los pólipos suelen observarse trombosis vasculares con zonas de necrosis Macroscópicamente, los adenomas del endometrio adoptan y hemorragias. una forma alargada u ovoide y tienen un tamaño variable, En las pacientes posmenopáusicas, los pólipos son habi- desde unos pocos milímetros hasta dimensiones importantes tualmente multiquísticos, por dilatación de la mayoría de las que ocupan toda la cavidad del cuerpo, dilatándola. glándulas, con aplanamiento de su epitelio, mientras que el estroma es de tipo fibroblástico. Los adenomas polipoides del endometrio son benignos y su Pueden ser únicos (fig. 32-1) o múltiples (fig. 32-2) y se los transformación carcinomatosa es muy rara; sin embargo, los encuentra con más frecuencia implantados en el fondo o en carcinomas del endometrio se observan con más frecuencia los cuernos uterinos. La superficie es lisa y de color rosado; en pacientes que han tenido adenomas. Por esta razón, una su consistencia es firme y elástica, mayor que la del resto del paciente que en repetidas ocasiones ha sido tratada por ade- endometrio. Al corte pueden hallarse cavidades quísticas corres- nomas endometriales y se halla en la posmenopausia debe ser pondientes a glándulas dilatadas. Con frecuencia se descubren controlada, pues tiene mayor riesgo de desarrollar un carcinoma zonas de hemorragia y de necrosis en el extremo de los pólipos. de endometrio. booksmedicos.org  680 PARTEX | PATOLOGIA UTERINA El síntoma más común es la metrorragia, generalmente pro- longada y resistente a todo tratamiento hormonal; con menos frecuencia se manifiesta por flujo sanguinolento. Algunos casos son asintomáticos y se descubren al efectuarse una ecografía por otros motivos (fig. 32-3). Diagnóstico Se hace por lo general a consecuencia del raspado o la histe- roscopia que se efectúa para estudiar y tratar la hemorragia. A veces se reconoce macroscópicamente y en otras oportunidades solo el examen histológico lo pone en evidencia. Los fragmentos del adenoma pueden ser confundidos en el examen microscópico con los de un endometrio proliferativo o hiperplásico. Son ele- mentos importantes para hacer el diagnóstico diferencial la abun- danciay disposición ramificada de las glándulas y, sobre todo, la presencia de gruesos vasos en el estroma, de un calibre mayor que el de los observados habitualmente en el endometrio. Tratamiento FIG. 32-1. Pólipo endometrial único. La extirpación del adenoma se efectúa mediante el raspado de la cavidad uterina. La histeroscopia permite no solo reco- Clinica nocer el tumor, sino además su resección completa guiada visualmente. Se observan a cualquier edad, pero son més frecuentes en la premenopausia y la posmenopausia. Se asocian a menudo a hiperplasias del endometrio y en general a un hiperestrogenis- SINEQUIAS O ADHERENCIAS INTRAUTERINAS mo (ciclos anovulatorios, tratamientos estrogénicos prolonga- dos, tumores funcionantes del ovario), aunque también se los Es un proceso resultante del enfrentamiento de superficies puede hallar en pacientes con ciclos bifasicos. Es frecuente la cruentas endouterinas que tabican u obliteran la cavidad del asociación de adenomas con miomas y adenomiosis. órgano. FIG. 32-2.A, desarrollo de un pólipo a partir de un adenoma de la basal; B, vista macroscópica. booksmedicos.org  CAPITULO 32 681 FIG. 32-3. Pólipo endometrial obse vado me diante una ecografía transvaginal donde se visualiza Nn un corte sagital y coronal. Se destacan clara- mente imágenes quísticas en la es tructura del pólipo Por su estructura, las adherencias son casi siempre mucosas, Diagnóstico laxas, pero en algunas ocasiones se comprueban elementos del corion que les confieren mayor firmeza El estudio radiológico confirma el diagnóstico que los an- De acuerdo con su localización se las divide en corporales, íst- tecedentes y síntomas hacen sospechar. Se observan en la micas o cervicales, y según su extensión, en parciales o totales. histerografía faltas de relleno en la cavidad uterina, de forma, tamaño, número y localización variables, que no se modifican aunque se inyecte mayor cantidad de sustancia de contraste, ni Etiología en sucesivas radiografías. Por ecografía se observa un endometrio delgado con un área La causa más común es el raspado del endometrio efectuado ecogénica de aspecto secuelar cuando hay antecedente de pro- luego de un aborto incompleto y, con menos frecuencia, cuando cedimientos endocavitarios. El estudio también puede efectuarse se lo hace para cohibir una hemorragia o con fines biópsicos. por histeroscopia, en donde se observa directamente una zona Puede observarse también, aunque más raramente, después endocavitaria sinequiada. de una intervención quirúrgica que abre la cavidad uterina, o de la colocación de dispositivos intrauterinos. La introducción de sustancias cáusticas en la cavidad uterina ocasiona su bloqueo Profilaxis completo si la lesión endometrial es profunda. Las infecciones Cuando se va a practicar un raspado, se dilatará el cuello con agudas o crónicas las producen excepcionalmente. bujías de Hegar hasta obtener un diámetro que permita la có- moda introducción de la cureta, obviando así un paso forzado Sintomatología a través del istmo. El raspado debe efectuarse con suavidad y si- guiendo un orden determinado, sin retirarla cureta de la cavidad La hipomenorrea y la amenorrea secundaria son los sínto- uterina para evitar el repetido pasaje de su borde cortante por mas más importantes y resultan significativas cuando se ma- el istmo uterino y las vecindades. No se debe esperar el cl sico nifiestan en una mujer normal y fértil, después de un raspado “grito uterino” para dar por terminada la maniobra, pues este posaborto. indica que se está raspando en profundidad La amenorrea transcurre con un buen nivel estrogénico y no responde ala prueba de la progesterona ni a los ciclos artificiales. Tratamiento A los síntomas descritos se asocian la esterilidad o los abortos iterativos, estos últimos cuando las sinequias no son muy im- Consiste en el desbridamiento de las lesiones. Obtenida una portantes. La asociación de los citados síntomas y la sinequia conveniente dilatación del cuello, con una bujía de Hegar u intrauterina configura el denominado síndrome de Asherman. otro instrumento de extremo romo apropiado, se practican booksmedicos.org  682 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA movimientos en todos los sentidos tratando de distender la de una biopsia endometrial, indicada en pacientes con me- cavidad uterina. trorragia de causa desconocida, de la posmenopausia, o en La histeroscopia permite la sección bajo visión directa de aquellas pacientes menopáusicas con endometrio engrosado firmes adherencias. en la ecografía transvaginal. Una vez realizada la divulsión se administrarán estrógenos en dosis aproximadas a las de proliferación, aunque la curación se obtiene en la gran mayoría con el desbridamiento. Algunos En la mayoría de ellas se logra identificar alguna causa de autores aconsejan, para evitar recidivas, la colocación de algún estimulación estrogénica sin oposición; las más comunes son dispositivo intrauterino. Después del tratamiento la paciente se la obesidad, el síndrome de ovario poliquístico y las pacientes normaliza y en un alto porcentaje de casos se obtienen nuevos con perimenopausia prolongada con ciclos anovulatorios. Al- embarazos, pero con una frecuencia de abortos mayor que el gunas presentan neoplasias ováricas que producen estrógenos, promedio. causantes de hiperplasia o hasta de cáncer de endometrio que se manifiesta mediante metrorragias. El desarrollo de hiperplasia de endometrio secundaria a ciclos HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO anovulatorios inmediatamente posteriores a la menarca es muy infrecuente y fácilmente reversible al normalizarse el ciclo con El endometrio es un tejido muy dinámico en las mujeres en anticonceptivos orales. edad reproductiva. Se encuentra continuamente sufriendo La edad de presentación depende del motivo por el cual se cambios epiteliales, vasculares y estromales de acuerdo con haya generado el exceso de estrógenos. Las hiperplasias y cánce- estímulos hormonales, que actúan con el fin de lograr la im- res de endometrio asociados a una estimulación estrogénica son plantación embrionaria y, en tal caso, brindarle al embarazo en en general de buen pronóstico, mientras que aquellos cánceres crecimiento los nutrientes necesarios para su desarrollo. que no presentan evidencia de exceso de estrógenos, en gene- ral, no están precedidos por hiperplasia de endometrio, son de peor pronóstico y pueden estar asociados a una alteración del Los estrógenos se asocian con el crecimiento y la proliferación gen supresor de tumores p53 (presente en el carcinoma seroso endometrial, mientras que la progesterona, producida por el papilar de endometrio). cuerpo lúteo después de la ovulación, inhibe la proliferación y estimula la secreción glandular induciendo los cambios prede- ciduales en el estroma. Criterios patológicos diagnósticos Cuando no se produce el embarazo y por ende no hay pro- En distintas recopilaciones de la bibliografía internacional ducción de gonadotrofina coriónica humana (hCG), el cuerpo sobre la vinculación entre estas alteraciones y el carcinoma lúteo deja de elaborar progesterona y caen los niveles hormonales endometrial, se encontró que la hiperplasia glanduloquística desencadenando la menstruación. permite dar cuenta del desarrollo de un carcinoma de endo- En pacientes perimenopáusicas o anovuladoras crónicas, la fal- metrio solo en un 0,5% de los casos, por lo cual queda fuera de ta de cuerpo lúteo genera un déficit en la producción de proges- este análisis, mientras que la tasa de transformación maligna en terona que predispone a un estímulo estrogénico sin oposición. las denominadas hiperplasias atípicas es de alrededor del 25% Este estímulo continuo bloquea el normal ciclo de crecimiento (cuadro 32-1). del endometrio. La menarca y la perimenopausia son etapas tran- Entre las hiperplasias de endometrio hay un grupo que, dentro sitorias de duración variable, mientras que aproximadamente un del cuadro histológico genérico de endometrio hiperplásico, 5% de la población femenina es anovuladora crónica. También presenta focos de intensa actividad proliferativa glandular, con la obesidad es causa de exceso en la producción de estrógenos. adosamiento de los tubos entre sí (back to back) y cuyo epitelio Los andrógenos producidos por las glándulas suprarrenales y los muestra proyecciones papilares hacia la luz, las cuales se unen ovarios son transformados en el tejido adiposo, por acción de la formando pequeñas luces secundarias. El cuadro fue denomi- aromatasa, en estrógenos (estrona). Esta síntesis de estrógenos nado por Guberg y Kaplan, en 1963, hiperplasia adenomatosa. extraováricos se denomina conversión periférica. Estos autores diferenciaron la entidad en tres formas: ligeras, La estimulación estrogénica continua genera constantes moderadas y graves, acorde con la complejidad y aglomeración cambios en el endometrio proliferativo, desencadenando la glandular. aparición de distintas variantes de hiperplasia endometrial que Estos tres subtipos coinciden en esencia con los tres grados con el tiempo pueden llevar al desarrollo del carcinoma. de hiperplasia atípica de Campbell y Barter (1961). En los grados de gravedad superiores, las glándulas se acercan más por pérdida del estroma y su ramificación aumenta, mientras Presentación clínica adquieren proporciones considerables la proliferación, la atipia y la polimorfia del epitelio. En los casos más manifiestos es muy La incidencia de hiperplasia de endometrio es relativamente difícil e incluso imposible decidir en el material biópsico si existe baja y esto se explicaría porque en general es una lesión asin- ya un adenocarcinoma. tomática hasta que el carcinoma de endometrio se desarrolla. Hertig y su equipo de trabajo creyeron encontrar una dife- El diagnóstico de hiperplasia de endometrio se logra a través rencia entre las formas más similares a un carcinoma dentro booksmedicos.org  CAPÍTULO32 | PATOLOGÍA DEL ENDOMETRIO 683 CUADRO 32-1. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERPLASIAS DE ENDOMETRIO Hiperplasia simple Glándulas irregulares, células con crecimiento individual, grado Del 1 a 3%en 15 años reducido de formación de yemas o evaginaciones Hiperplasia atípica Glándulas situadas unas contra otras (back to back). Atipia citológica Del 27% en 11 años con núcleos agrandados, nucléolos aumentados de tamaño, hipercromatismo, estratificación, dispolaridad de las hiperplasias adenomatosas, a modo de adenocarcinoma Estas anatomías debían ser informadas con alguno de los si- in situ. Se referían específicamente a casos de glándulas con un guientes diagnósticos: 1) endometrio normal, 2) hiperplasia de epitelio de citoplasma acidófilo y núcleos hipercromáticos, los endometrio sin atipias (simple o complejo), 3) hiperplasia de endo- llamados epitelios eosinófílos atípicos. Pero el concepto utili- metrio con atipias (simple o complejo), o 4) adenocarcinoma de zado en oncología como carcinoma in situ solo difícilmente endometrio. Todas las pacientes fueron luego histerectomizadas pudo aplicarse a los carcinomas del endometrio. Debido a esta en un período no mayor de 12 semanas desde el momento de razón fue rechazado por algunos autores, por cuanto no existe realizada la biopsia. El diagnóstico final fue realizado sobre la una definición satisfactoria de valor general y su nomenclatura pieza de histerectomía por un panel de expertos. El estudio queda librada a la interpretación subjetiva del investigador demostró que solamente en el 40% de los casos los 3 patólogos correspondiente. Su hallazgo, en síntesis, puede asociarse a un coincidieron en el diagnóstico; la hiperplasia atípica fue el cuadro de hiperplasia adenomatosa y la conducta será la misma diagnóstico de menor coincidencia y el adenocarcinoma, el que en esta última entidad. de mayor concordancia. Dadas las distintas interpretaciones de las hiperplasias del Un nuevo sistema de clasificación fue propuesto por The Endo- endometrio, que crean confusión y desorientan al clínico, se metrial Collaborative Group en la reunión de la OMS en el año intentó unificar conceptos. 2003. Esta clasificación introdujo el término neoplasia endome- trial intraepitelial (EIN, por sus siglas en inglés), que se utiliza para definir las lesiones histológicas precursoras del cáncer de La Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (IS- endometrio, caracterizado por un crecimiento monoclonal de GyP), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia las células mutadas, un aspecto histopatológico distintivo con (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifican un riesgo elevado de cáncer (45 veces). Se aplicaron los criterios las hiperplasias de endometrio en cuatro categorías basadas de diagnóstico para la EIN en 97 biopsias endometriales suce- en su histoarquitectura y características citológicas. Según su sivas clasificadas como hiperplasia de acuerdo con criterios de histoarquitectura, pueden ser simples o complejas, y según su la OMS, y se correlacionaron sus resultados con morfometría citología pueden ser con atipia o sin ella. De manera tal que asistida por computadora (D-score) y los resultados clínicos del existen cuatro categorías de hiperplasia endometrial: hiper- cáncer. Tres patólogos analizaron por separado todos los casos plasia simple sin atipia, hiperplasia compleja sin atipia, hiper- de presencia o ausencia de EIN utilizando los siguientes criterios: plasia simple con atipia e hiperplasia compleja con atipia. área de la glándula > área del estroma, cambio citológico en el enfoque de la arquitectura alterada, tamaño de la lesión > 1 mm y la exclusión de cáncer. Los casos discordantes se resolvieron La presencia de atipia es el factor predictivo más importante por una opinión de consenso. Los diagnósticos de presencia o de progresión a adenocarcinoma o de coexistencia con un ade- ausencia de EIN fueron coincidentes entre los tres patólogos nocarcinoma endometrioide. La coexistencia de hiperplasia de en el 75% de los casos. Los casos rediagnosticados como EIN endometrio con atipia y un adenocarcinoma se da entre el 13 y comprendieron hiperplasias diagnosticadas previamente como el 43% de los casos, según los distintos informes. atípica (n = 18) o no atípica (ocho complejas y dos simples). La El Gynecologic Oncology Group (GOG) evaluó la reproduci- aplicación subjetiva de los criterios para el diagnóstico de EIN bilidad diagnóstica de hiperplasia de endometrio. Desarrolló un se correlaciona bien con la morfometría objetiva y exitosamente estudio prospectivo, que incluyó 302 pacientes, con una edad a pacientes en subgrupos de alto riesgo y con mejor reproduci- media de 57 años. Se realizaron biopsias de endometrio a todas bilidad de diagnóstico que en la hiperplasia atípica. las pacientes y las anatomías patológicas fueron evaluadas de Esta nueva clasificación busca simplificar el diagnóstico de las manera independiente por 3 patólogos en un protocolo ciego. lesiones premalignas endometriales definiéndolas a todas con booksmedicos.org  684 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA un mismo término, surgiendo un nuevo criterio arquitectónico en el futuro de desarrollar cáncer y las medidas que debe tomar para el diagnóstico e intentando ayudar a discriminar entre para prevenirlo. El 25% de quienes desarrollan tumores malignos hiperplasia endometrial y EIN. son premenopáusicas y el 5% son menores de 40 años. En las El diagnóstico se hace evaluando el material de biopsia teñido pacientes premenopáusicas, si existe historia familiar de cáncer con hematoxilina-eosina en el microscopio óptico. La morfo- de endometrio o de colon, debe considerarse la posibilidad de metría computarizada no es necesaria para hacer diagnóstico síndrome de Lynch, debiendo la paciente solicitar asesoramiento de EIN, sin embargo, su implementación resulta útil en la iden- genético. tificación de patrones característicos de EIN. Al igual que para el diagnóstico de las hiperplasias, el material de biopsia debe La histerectomía está indicada cuando se trata de una hiper- tomarse al menos 15 días después de la última menstruación plasia compleja con atipia (HCA) y no existen deseos de ferti- posterior a la suspensión del tratamiento con progesterona. lidad. La posibilidad de la HCA de coexistir con carcinoma de Esta nueva entidad parecería ser más predictiva del riesgo de endometrio (CE) o de progresara él es alta. progresión a cáncer, sin embargo no ha logrado aún reemplazar a las hiperplasias de endometrio en la práctica habitual. El GOG llevó a cabo un trabajo prospectivo, que incluyó a Evolución 306 mujeres con diagnóstico de HCA por biopsia, con el fin de determinar la prevalencia de CE no diagnosticado y de iden- La hiperplasia simple sin atipias tiene una evolución benigna tificar mayores diferencias histológicas entre ambas lesiones. y aparece frecuentemente en pacientes perimenopáusicas con Todas las pacientes fueron histerectomizadas sin haber recibido ciclos anovulatorios. Al desaparecer el estímulo estrogénico o en ningún tratamiento previo. El 43% tenían un carcinoma en la su defecto tratarlo con progestágenos, el cuadro suele revertir. pieza operatoria, algunas de ellas de alto grado histológico y con Aproximadamente el 60% de las hiperplasia simples sin atipias se invasión miometrial profunda. El 63% de los carcinomas eran restituyen espontáneamente, mientras que el 84% lo hace con el grado histológico I y confinados al endometrio, el 31% tenían tratamiento con progesterona. La hiperplasia compleja sin atipia invasión miometrial menor del 50% y un 11% invasión mio- tiene un índice de regresión espontánea de 56% con un riesgo metrial profunda. Es posible que la implementación del nuevo de 3% de progresión a cáncer (cuadro 32-1). sistema de clasificación (EIN), junto con marcadores moleculares En el caso de las hiperplasias con atipia, la evolución es di- específicos, puedan en un futuro aportar mayor precisión a la ferente. El 55% revierte con el tratamiento progestágeno, con hora de predecir la posibilidad de progresión o la coexistencia índices de progresión de 27% y 36%, con y sin tratamiento, de carcinoma en estas lesiones. respectivamente. Considerando la dificultad de su evaluación histológica, es El esquema terapéutico y el agente ideal aún no han sido necesario informar que en el estudio diferido de la pieza ope- definidos. Existen esquemas cíclicos y continuos, de duración ratoria existe riesgo de encontrar mayor lesión entre un 20 y variable, pero no han mostrado diferencias significativas. El tratamiento debe mantenerse hasta que el estímulo estrogénico 45% de los casos y que eventualmente eso puede determinar la cese y debe considerarse la eventual histerectomía para prevenir necesidad de realizar una nueva intervención (alrededor del 10% la posibilidad de desarrollar cáncer. de las pacientes necesitan una segunda cirugía). Según el deseo de la paciente, edad, historia familiar y, teniendo en cuenta otras comorbilidades, se debe considerar la posibilidad de conservar Conducta o extraer también los ovarios. Aquellas pacientes con deseos de fertilidad, que se niegan a realizarla, deben ser tratadas hormo- La conducta terapéutica depende de múltiples factores. Debe nalmente y reevaluadas histológicamente cada 3 meses al menos > considerarse el tipo histológico, la edad de la paciente, el de- durante un año. Es preferible que estas biopsias no se realicen seo de fertilidad y la presencia de comorbilidades asociadas. bajo tratamiento hormonal: este debe ser suprimido entre 7 y 14 días antes de la toma para biopsia. Se encuentra en estudio el tratamiento local del endometrio El diagnóstico de hiperplasia simple o compleja sin atipia mediante dispositivos intrauterinos (DIU) con progesterona. requiere manejo hormonal y no es indicación de histerectomía. Se han informado casos muy alentadores, pero su aplicación está restringida a situaciones excepcionales y estudios de Son lesiones que en general revierten con el tratamiento con progestágenos en la segunda mitad del ciclo. Las pacientes pre- investigación. menopáusicas sexualmente activas y las adolescentes responden muy bien al tratamiento con anticonceptivos combinados. A aquellas que tienen deseos de fertilidad, considerando que son CARCINOMA DE ENDOMETRIO pacientes en su mayoría anovuladoras crónicas, se les indican inductores de la ovulación seguidos de progestágenos. La res- Es un tumor maligno que se origina en el epitelio de la muco- puesta al tratamiento se evalúa a través de una disminución en > saque reviste la cavidad del cuerpo del útero por encima del los volúmenes menstruales y su llegada en el momento apropiado límite superior del istmo uterino. del ciclo. Es muy importante que la paciente conozca el riesgo booksmedicos.org  CAPÍTULO 32 | PATOLOGÍA DEL ENDOMETRIO 685 Epidemiologia no vinculados. El tratamiento con tamoxifeno para el cáncer de mama puede inducir cambios endometriales como atrofia Es el segundo cáncer ginecológico más frecuente en la Re- quística (46%), que consiste en acúmulos líquidos de localiza- pública Argentina y en el resto de los países subdesarrollados ción subendometrial, bajo un endometrio de aspecto atrófico. Habitualmente en el control ecográfico se aprecia como un (detrás del cáncer de cuello del útero) y el primero en los paí- ses desarrollados. A nivel mundial, representa el cuarto cáncer endometrio engrosado que no tiene esa traducción durante más frecuente en la mujer, luego de los cánceres de mama, la realización de la histeroscopia. Los pólipos endometriales (35%) corresponden a zonas de crecimiento estroma-glandular pulmón y colon. La edad de mayor frecuencia de presentación está entre los 50 y 60 años; el 5% de las pacientes tiene menos endometriales y vasos sanguíneos. Al comportarse el tamoxifeno de 40 años al momento del diagnóstico y son premenopáusi- como un agonista estrogénico sobre el endometrio sin una opo- cas solamente el 20%. sición progestagénica puede inducir una proliferación que varía desde una hiperplasia simple a una hiperplasia atípica (8%), la cual asu vez puede llevar al desarrollo de un cáncer endometrial. Se ha apreciado un ligero incremento en la incidencia de cáncer El uso de anticonceptivos orales (ACO) parecería disminuir endometrial en pacientes en tratamiento con tamoxifeno en el riesgo de CE. El CDC tomó los registros de 187 pacientes con torno a dos casos por cada 1 000 mujeres. diagnóstico de cáncer de endometrio y los comparó con un grupo El NSABP desarrolló un trabajo prospectivo y aleatorizado que control de 1 320 mujeres sanas. En este trabajo, las que habían incluyó a 2 843 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama con tomado en algún momento ACO tenían un riesgo relativo (RR) receptores estrogénicos positivos. Estas pacientes fueron alea- de padecer cáncer de endometrio de 0,5 comparadas con aquellas torizadas a recibir tamoxifeno o placebo. Más tarde se sumaron que no habían tomado nunca. El efecto protector aparece con al 1,220 pacientes en el grupo tamoxifeno, que fueron registradas menos 1 año de tratamiento y permanece durante un período pero que no habían sido aleatorizadas. Luego de un período de mínimo de 10 años. Este efecto protector es más evidente en seguimiento de 8 años para las pacientes aleatorizadas y de 5 años pacientes nulíparas. para el grupo no aleatorizado, se publicaron los resultados; estos El cigarrillo también disminuiría el riesgo de padecer CE, pero informaron para las pacientes que recibieron tamoxifeno un RR no compensaría el incremento en el riesgo de padecer cáncer de para CE de 2,3. Es muy importante aclarar que en ningún caso pulmón y demás enfermedades asociadas al tabaquismo. se tomó en cuenta que las pacientes con cáncer de mama tienen La nuliparidad, la obesidad y la menopausia tardía (más de 52 de por sí mayor riesgo de padecer CE, independientemente del años) son factores de riesgo para CE, con RR entre 2 y 3. Hay tratamiento realizado. Ese mismo ensayo calculó que, por cada un riesgo tres veces mayor en mujeres posmenopáusicas con un mil pacientes tratadas con tamoxifeno, se evitan 121,3 recidivas sobrepeso de 11 a 22 kg y un aumento de 10 veces en aquellas con mamarias, favoreciendo la aparición de 6,3 CE. El beneficio es más de 22 kg de sobrepeso. La circunferencia abdominal es un categórico. Barakat y cols. evaluaron el tipo histológico, el grado factor de riesgo independiente del peso corporal y se asocia a una tumoral, el estadio de la enfermedad y la mortalidad específica disminución inversamente proporcional en los niveles de proges- por cáncer de los CE asociados a tamoxifeno y no encontraron terona y globulina transportadora de hormonas sexuales. diferencias significativas con respecto a aquellos cánceres no La diabetes y la hipertensión son patologías frecuentemente asociados a tamoxifeno. asociadas al CF; la diabetes tiene un RR de 2,8, mientras que la El uso de la ecografía transvaginal para controlar a las usua- hipertensión arterial no constituye un factor de riesgo a pesar de rias de tamoxifeno ha sido ampliamente evaluado y debatido. padecerla el 25% de las pacientes con diagnóstico de CE. Muchos autores han señalado el engrosamiento endometrial de Como ya se ha mencionado, está comprobada la relación entre este grupo de mujeres (aspecto en “queso gruyere”) atribuido a el estímulo estrogénico sin oposición y el CE, mientras que los la atrofia glanduloquística. Este aumento significativo del grosor progestágenos cumplen un papel protector. endometrial, respecto de los controles a los 3 años de trata- En cuanto a la terapia hormonal de reemplazo (THR), se miento, es de 9,2 mm como valor medio. Esto obligaba a repetir publicó en el Reino Unido un estudio denominado The Million procedimientos e incluso a realizar intervenciones como histe- Women, que evaluó la relación entre la THR y el CE. Este es- roscopias y biopsias con tasas de falsos positivos excesivamente tudio reclutó un total de 320.953 pacientes de las cuales 1 320 elevadas, lo que no avala el empleo de la ecografía transvaginal desarrollaron CE. El RR informado para CE, comparado con para el cribado endometrial de las mujeres con cáncer de mama el de pacientes que no recibieron TRH, fue: terapia hormonal tratadas con tamoxifeno. combinada continua 0,71 (IC 0,56-0,90, p = 0,005), tratamiento La realización de estudios ecográficos periódicos por el hormonal combinado cíclico 1,05 (IC 0,91-1,22,p = 0,001, in- hecho de tener un cáncer de mama y estar en tratamiento con corporaban progesterona durante 10-14 días por ciclo), tibolona tamoxifeno no ha demostrado su validez, ya que se relacionan 1,79 (IC 1,43-2,25, p = 0,001) y estrógenos solos 1,44 (IC 1,02- con mayor costo económico y morbilidad (conllevan procedi- 2,06, p = 0,04). Las pacientes que recibieron estrógenos solos y mientos asociados por el elevado número de falsos positivos). desarrollaron CE tuvieron en general un pronóstico favorable, Estos procedimientos deben reservarse para las mujeres con con tumores de bajo grado histológico y estadios más tempranos sangrado vaginal. de la enfermedad. La histeroscopia no es un método que se deba usar de rutina Los cánceres de endometrio secundarios a la acción estro- en la mujer asintomática pero es bueno para la evaluación del génica continua son considerados de mejor pronóstico que los sangrado uterino anormal. booksmedicos.org  686 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA El síndrome de cáncer de colon hereditario no polipósico o - Difuso. El proceso se extiende y compromete la totalidad Lynch II es una enfermedad génetica autosómica dominante del endometrio. Esta forma generalmente tiene un origen asociada a los genes MSH2, MLM1 y MSH6, que aumenta el multicéntrico y se constituye por la confluencia de focos riesgo de cáncer de endometrio. Estas pacientes tienen un 39- (fig. 32-4). 54% de riesgo de desarrollar cáncer de colon y un 30-61% de riesgo de desarrollar cáncer de endometrio a lo largo de la vida. * Según su forma de crecimiento. Incluye las siguientes También tienen riesgo aumentado de padecer cáncer de ovario variantes: que, al igual que el de endometrio, aparece en la mitad de los casos antes que el de colon. - Exofítico. Prolifera de manera particular hacia la cavidad, El diagnóstico de cáncer se hace a un promedio de edad de 40 a veces en forma polipoidea. Invade tardíamente el mio- años. Se sugiere colonoscopia cada 1-3 años a partir de los 25 metrio. Es la forma más frecuente (alrededor del 50% de años y ecografía ginecológica y biopsias de endometrio a partir las observaciones). de los 25-35 años, pero debe aclararse que esto último no ha - Endofítico. El tumor tiende a crecer infiltrando el mio- demostrado un aumento en la supervivencia. metrio con escasa proyección hacia la cavidad (25% de los casos). - Exoendofítico. Es una combinación de las formas ante- Patogenia riores (alrededor del 20% de las pacientes). Cuando la producción ovárica de estrógenos disminuye en la - Superficial. El carcinoma se extiende planimétricamente menopausia, la fuente principal de estrógenos circulantes es la sobre la superficie de la cavidad, en un espesor de alrede- conversión periférica de androstenediona suprarrenal estrona. dor de 0,5 cm, pero sin tendencia al crecimiento exofítico Aunque la cantidad de androstenediona generada es la mitad de ni a la invasión del miometrio (se lo reconoce en el 5% de la producida en la premenopausia, el porcentaje de conversión las pacientes). de androstenediona a estrona es mayor. Esta conversión se incrementa aún más con la edad, la obesidad, las enfermedades Microscopia hepáticas, el hipertiroidismo y la insuficiencia cardíaca conges- En la mayoría de los casos corresponde a un adenocarcino- tiva compensada. ma, con distinto grado de maduración y diferentes variedades Por otra parte, se ha demostrado en posmenopáusicas con cán- evolutivas; las otras formas son menos frecuentes. Se reconocen cer de endometrio, en comparación con un grupo de referencia los siguientes tipos histológicos (cuadro 32-2): de mujeres climatéricas, que aquellas presentaron una capacidad de PLAE (proteína o globulina ligadora de estrógenos y andróge- * Adenocarcinoma endometrioide. Es la forma más frecuen- nos) más baja, con elevación en el porcentaje de estradiol libre te, caracterizada por una proliferación de células cilíndricas en el suero. Asimismo, la capacidad de PLAE en el suero está atípicas con distinto grado de maduración. Se lo reconoce en relacionada inversamente con el exceso de peso corporal. un 80-90% de los casos. En las formas más diferenciadas (GI Existe una forma de carcinoma de endometrio que es más co- mún en la paciente perimenopáusica, que se vincula con estímulos estrogénicos, tanto endógenos como exógenos y que habitualmen- te es un carcinoma bien diferenciado, con poca infiltración del miometrio y un excelente pronóstico, con un índice de curación superior al 95%, conformando el denominado Tipo 1. Hay cerca de un 40 a 50% de neoplasias endometriales que parecen ser autónomas, sin connotación etiológica hormonal, más frecuente en pacientes añosas y que no son precedidas ni acompañadas de hiperplasias endometriales, habitualmente son más agresivas y constituyen el Tipo 2. Patología Macroscopia El carcinoma se presenta como un tejido de color blanco grisá- ceo, blando, muy friable, frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragia. Desde el punto de vista macroscópico puede ser clasificado de la siguiente forma: * Según su extensión. Se divide en circunscrito y difuso: - Circunscrito. El carcinoma solo ocupa una zona limitada de la mucosa. FIG. 32-4. Carcinoma de endometrio de extensión difusa. booksmedicos.org  CAPÍTULO 32 | PATOLOGÍA DEL ENDOMETRIO 687 cos son, por supuesto, también aplicables a las demás formas CUADRO 32-2. SUBTIPOS DE CARCINOMA DE ENDOMETRIO de carcinoma. Adenocarcinoma mucosecretante, Reproduce la estructura del epitelio cilíndrico endocervical y su capacidad de producir moco. Endometrioide Adenocarcinoma papilar. Es un carcinoma que reproduce los caracteres histológicos de los citoadenocarcinomas sero- sos o papilares del ovario, con gran afinidad por la invasión Mucinoso linfovascular. No debe ser confundido con un carcinoma endometrioide con un patrón de crecimiento papilar, ya que se comporta como un carcinoma de mayor agresividad. Células claras No se asocia con estados de hiperestrogenismo. En general afecta a pacientes de mayor edad y sin sobrepeso, es un tumor de alto grado con mayor compromiso extrauterino Otros y con peor pronóstico. Existen múltiples informes acerca de esta entidad en la literatura, todos con bajo número de casos. Uno de los más importantes es el de Goff y cols., que publicaron una serie de 50 casos, 33 serosopapilares puros y 17 asociados con algún otro subtipo histológico. En este dela Clasificación Internacional), la proliferación carcinoma- trabajo se refirió compromiso ganglionar en el 36% de las tosa constituye estructuras tubulares con luces glandulares pacientes que no tenía invasión miometrial, en el 50% de las bien diferenciadas, adosadas entre sí y con interposición de una cantidad de estroma muy escasa o nula (backto back) fig. que tenían invasión de menos de la mitad del miometrio y en el 40% de las que tenían invasión de más de la mitad de 32-5). En ocasiones puede ser difícil el diagnóstico diferencial miometrio. Las pacientes con invasión linfovascular tenían un con las formas activas de una hiperplasia atípica. Las formas 85% de incidencia de enfermedad extrauterina. El grado his- muy maduras presentan a veces glándulas tan perfectas que han llevado a la denominación errónea de “adenoma maligno”. tológico y la invasión miometrial no son buenos predictores de la extensión de la enfermedad. Para los autores, el único Las formas de un grado intermedio de diferenciación (G2) factor predictor de enfermedad extrauterina es la invasión constituyen cordones sólidos, también adosados entre sí, con linfovascular. Aun cuando el tumor está limitado a un póli- escaso estroma interpuesto y esbozos de luces tubulares. Las po, el riesgo de compromiso extrauterino es próximo al 40% menos diferenciadas (G3) corresponden a una proliferación cuando hay invasión linfovascular. Ante este mal pronóstico sólida de células cilíndricas, que dan lugar a gruesos cordones numerosos tratamientos adyuvantes han sido considerados. o lóbulos sin indicios de luces tubulares. Los grados histológi- La radioterapia pelviana no es eficaz ya que la mayoría de las recurrencias se localizan fuera de la pelvis. En muchos trabajos se usaron esquemas de tratamiento sistémico para carcinoma de ovario, aunque la mayoría de las publicaciones informaron menor beneficio. Carcinoma de células claras. Como su nombre lo indica, está constituido por células de citoplasma claro dispuestas en nidos o cordones sólidos formando estructuras tubulares. Esta variante se refiere a un carcinoma de células claras de origen múlleriano y distinto del de origen mesonéfrico, aunque algunos vinculan ambas entidades. Es de mal pronóstico, con índices de supervivencia a 5 años para pacientes con estadio I del 44%. Carcinoma mesonéfrico o mesonefroide. Forma estruc- turas tubulares o papilares, con una disposición laberíntica, revestidas por células piriformes, con caracteres similares a los carcinomas mesonefroides ováricos. Carcinoma neuroendocrino. El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas del endometrio es un tumor muy raro y agresivo; el endometrio es el lugar menos común para su desarrollo. Puede producir y secretar una variedad de sus- tancias metabólicamente activas (aminas y péptidos) y causar diferentes síndromes clínicos. En la actualidad, su diagnóstico se basa principalmente en los marcadores de diferenciación neuroendocrina por inmunohistoquímica que muestran la presencia de gránulos neurosecretorios en los citoplasmas FIG. 32-5. Imagen histológica de carcinoma de endometrio. celulares. booksmedicos.org  688 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA * Carcinoma pavimentoso o epidermoide. El carcinoma + Por vía linfática. La dispersión carcinomatosa sigue las vías pavimentoso puro, primitivo del endometrio, es muy raro de avenamiento de la linfa proveniente del útero. Son tres los (menos del 1% de los casos), con los mismos caracteres y colectores principales: grado de diferenciación que los carcinomas pavimentosos de otras localizaciones. Es una entidad con mal pronóstico, - El pedículo linfático superior vierte la linfa proveniente asociada habitualmente con piometra. de la parte superior del cuerpo uterino en los ganglios * Adenocarcinoma del endometrio con diferenciación lumboaórticos. pavimentosa. Se trata de un adenocarcinoma, habitualmente - El pedículo linfático inferior transporta la linfa de la parte de tipo endometrioide y con distinto grado de diferenciación, inferior del cuerpo, istmo y cérvix hacia los ganglios si- en el que aparecen focos de estructura pavimentosa. Se ha dis- tuados a lo largo de los vasos pelvianos (iliacos externos, cutido mucho la nomenclatura de estas lesiones (carcinoma internos o hipogástricos, ilíacos primitivos, obturadores complejo, adenoacantoma, carcinoma adenoescamoso), del y presacros). mismo modo que la significación pronóstica del componente - El pedículo del ligamento redondo drena la linfa de los pavimentoso. También se ha hecho distinción entre adeno- ángulos y el fondo uterino en los ganglios inguinales. carcinomas con focos pavimentosos sin caracteres histoló- gicos atípicos, que tienen mejor pronóstico, y carcinomas Las vías linfiticas de los distintos sectores del útero (fondo, en los que ambos componentes, pavimentoso y glandular, cuerpo restante, cuello) no se anastomosan entre sí en su tienen caracteres atípicos, de peor pronóstico. En realidad, evolución periférica. A pesar de ello, sin embargo, las células los focos pavimentosos con caracteres atípicos se asocian tumorales de carcinomas avanzados del cuerpo del útero llegan habitualmente a adenocarcinomas poco diferenciados (G2 y ocasionalmente a territorios de drenaje linfático que no les co- G3), por lo cual es difícil delimitar si el pronóstico depende rresponden. Para ello utilizan también (por vía retrógrada) vías de la presencia del componente pavimentoso o del grado de linfáticas longitudinales en los bordes del útero, que unen entre diferenciación. Zaino y cols. informaron, en conjunto con sí las redes vasculares linfáticas capilares. el GOG, que la presencia del componente escamoso inde- La propagación linfática en el carcinoma de endometrio es pendientemente del grado de diferenciación no modifica la relativamente lenta con respecto a otros carcinomas de la esfera sobrevida. genital, es decir, menos linfófilo. * Porvíasanguínea. La propagación por los vasos sanguíneos Grado de diferenciación histopatológica es poco frecuente y por lo general ocurre en los estadios El grado histológico es uno de los factores pronósticos evolutivos muy avanzados. Las metástasis hematógenas más importantes y debe constar siempre en el informe a distancia de los carcinomas del endometrio siguen casi anatomopatológico. siempre un camino a través de la vena cava inferior hasta el pulmón y raras veces a través de los vasos hemorroidales y - Gl: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no esca- de la circulación portal hasta el hígado. Las excepcionales moso o no morular. metástasis cerebrales sin hallazgo pulmonar se explican por - G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso la fuga de células tumorales a través de la vena ácigos y de o no morular. las venas vertebrales. Las metástasis vaginales son relativa- - G3: más del 50% de patrón de crecimiento sólido, no es- mente frecuentes (7,5% aproximadamente) y por lo general camoso o no morular. se ubican en la pared vaginal anterior; se discute si el origen es hematógeno o bien linfógeno retrógrado. * Porimplantación. El desprendimiento de partículas tumora- Propagación del carcinoma endometrial les y su ulterior desarrollo en otros sectores del aparato genital La diseminación neoplásica se puede realizar: o fuera de él constituye un tipo particular de metástasis. Dentro de esta modalidad se encuentra el llamado “cáncer * Por extensión tumoral. Puede darse en superficie o en en beso’, rara eventualidad producida por el desarrollo car- profundidad: cinomatoso en la cara opuesta al asiento primitivo del tumor y en contacto con este. - En superficie. Invasión planimétrica por cancerización Los carcinomas del cuerpo del útero a veces pasan, en el trans- progresiva de la mucosa o por destrucción de esta y su curso de su propagación canalicular, a la mucosa tubárica o cer- sustitución por la neoplasia. En algunos casos se produce vical (con una frecuencia aproximada del 10% en cada caso). de esta manera la invasión de la trompa. - En profundidad. Por penetración en el miometrio, ya sea en forma de brotes, cordones o ramificaciones glandulares Clínica o bien siguiendo los trayectos que proporcionan los vasos linfáticos o sanguíneos o los procesos endometriósicos. Metrorragia Progresando en profundidad, el carcinoma puede atrave- Constituye la manifestación clínica más importante y la que sar el miometrio, aflorar en el peritoneo y propagarse a habitualmente conduce al diagnóstico, puesto que ocurre en el órganos situados en la vecindad. 95% de las pacientes. Es más significativa cuando aparece en la booksmedicos.org  CAPÍTULO 32 | PATOLOGÍA DEL ENDOMETRIO 689 posmenopausia. Al comienzo suelen ser poco intensas e inter- y de los miembros inferiores, insomnio, caquexia y las complica- mitentes, para hacerse luego progresivamente más abundantes y ciones condicionadas por la invasión de los órganos próximos. prolongadas. Sin embargo, en algunas ocasionesla escasa pérdida sanguínea se mantiene durante meses y en otras, más raras por cierto, llega a ser muy abundante, se acompaña de coágulos y es Coincidencia del carcinoma del endometrio con capaz de provocar anemia. otros procesos patológicos Antes de la menopausia el cuadro es más confuso y la hemo- rragia producida por el tumor se suma a la menstrual, pero luego NQ La coexistencia del cáncer de endometrio con otras afecciones las pérdidas sanguíneas por su irregularidad se intercalan en el “del aparato genital o ajenas a él, es de observación frecuente; cuadro catamenial y pueden simular una polimenorrea. este hecho no implica considerarlas necesariamente como A pesar de la variabilidad de este síntoma, que depende de las precursoras del carcinoma o que favorezcan su desarrollo. características del blastoma, lo hacen sospechoso de malignidad: a) su espontaneidad; b) la poca influencia del reposo corporal; c) la escasa respuesta a la terapéutica de la metrorragia. Las asociaciones más comunes, según importantes estadísti- A los 50 años, las metrorragias de la posmenopausia son cas, son las que siguen: producidas por carcinoma de endometrio en el 10 al 15% de los casos, mientras que a los 60 años la frecuencia llega al 40% y A. Patología ginecológica asociada. es mayor del 70% a partir de los 80 años. De cualquier manera, en toda metrorragia de la posmenopausia se debe descartar la * Hiperplasia del endometrio. Como se comentó más arriba, ha presencia de un carcinoma del endometrio. sido muy discutida la influencia de los estrógenos enla génesis del cáncer endometrial y por ende de los procesos hiperplásicos Flujo del endometrio, expresión de su acción prolongada, persistente. Puede ser acuoso o mucoso (semejante a la clara de huevo), Hoy no se asigna a la hiperplasia simple o a la glanduloquística según la estructura tumoral, pero a menudo se mezcla con el papel de lesión preneoplásica, en cambio sí a la hiperplasia pequeñas pérdidas sanguíneas y toma el aspecto de agua de atípica. En las numerosas series de enfermas estudiadas, la lavado de carne (serohemático) o de flujo mucohemorrágico. coincidencia del cáncer con la hiperplasia es muy dispar y Una característica importante de este síntoma es su persistencia oscila entre el 8 y casi el 50% de los casos. a pesar de los tratamientos, lo que ocasiona lesiones irritativas * Mioma. La asociación del carcinoma corporal con el mioma de la vulva y vecindades, con frecuencia pruriginosas. se observa en las estadísticas en el 25 al 40% de los casos o A medida que avanza el proceso, a los fenómenos degenera- más aún. Para algunos autores es una simple coincidencia, tivos del tumor se agrega la infección y el flujo se transforma en dada la frecuencia del mioma en la patología ginecológica; purulento, fétido y sanioso. para otros, ambos procesos tendrían una causa común, la Si el escurrimiento de la secreción corporal infectada es di- hiperestrogenemia relativa. ficultado por la estenosis atréfica del conducto cervical, como * Pólipos. Si bien en algunos casos el cáncer se ha originado en ocurre enlas ancianas o por la propagación tumoral o un mioma, un pólipo, lo habitual es que su presencia sea circunstancial e su acumulación originará una piometra, que puede alcanzar gran intrascendente. Los pólipos endocervicales y endometriales volumen. Cuando la obstrucción no es completa, el flujo suele acompañan al cáncer de endometrio con una frecuencia del aparecer en forma de descargas intermitentes. 10al 15%. * Adenomiosis. En aproximadamente el 10% de los casos. Dolor B. Patología general asociada. Los procesos que con más fre- Se manifiesta generalmente en las últimas etapas de la evolución cuencia coexisten con el carcinoma endometrial son: de la enfermedad, ocasionado por la propagación de la neoplasia a vísceras vecinas (dolores intensos lancinantes) o por las con- tracciones uterinas enérgicas causadas por la presencia tumoral * Obesidad. Si bien es común que en el climaterio la mujer ex- perimente un aumento del peso corporal, la obesidad se halla que actúa como cuerpo extraño; en estas circunstancias es de tipo asociada con el carcinoma endometrial en un alto porcentaje cólico, expulsivo (dolores de Simpson). No siempre es originado por el tumor, sino por procesos agregados (sepsis, miomas, etc.); a de casos, que según la mayoría de los autores oscila entre el veces un buen drenaje de la cavidad uterina basta para aliviarlo. 40 y 60%. Últimamente se le da importancia no solo al sobrepeso cor- Excepto por lo dicho, los dolores no tienen caracteristicas que los particularicen. Pueden ser continuos o periódicos, intensos poral, sino además a la forma de distribución adiposa; la de tipo androide es la que más se relaciona con el carcinoma de o leves, generalmente tardíos, aunque en algunas ocasiones se presentan al comienzo de la enfermedad. endometrio. La aromatización esteroidea en el tejido graso parecería ser la génesis de esta asociación. * Diabetes. Es una asociación frecuente. Los estudios efectua- Otros síntomas dos con la prueba de tolerancia a la glucosa demuestran una En el curso de la afección pueden aparecer síntomas que tradu- alta incidencia de estados prediabéticos, aproximadamente cenel deterioro del estado general: anemia, febrícula, edema vulvar, del 50%. booksmedicos.org  690 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA * Hipertensión arterial. En la posmenopausia se comprueba a pequeña metrorragia, conocida con el nombre de signo de menudo la hipertensión arterial; por lo tanto, su coincidencia Clark (de Violet, para los autores franceses), que tampoco con el carcinoma de endometrio no debe extrañar. es privativa del cáncer. Más importante como orientación es comprobar con esta maniobra la integridad del endocérvix. * Citodiagnóstico. No ofrece en estos casos el grado de exac- Diagnóstico titud que se logra cuando es aplicado al diagnóstico del carcinoma cervical. Diversos factores intervienen para que © No hay métodos de screnning costo-efectivos para la detec- el margen de error sea importante, lo cual es atribuible a: ción precoz del cáncer de endometrio ni precursores que sean aplicables a la población general. Se estudian determina- - La descamación endometrial escasa. Cuanto mayor es la dos grupos de riesgo. Todas las pacientes posmenopáusicas madurez o diferenciación del carcinoma de endometrio con metrorragia deben ser evaluadas para descartar cáncer menor es la cantidad de células exfoliadas. de endometrio, aun considerando que solo el 20% de estos - Las caracteristicas de las células cilíndricas endometriales sangrados es de origen neoplásico. Tal incidencia aumenta hacen difícil su distinción de las carcinomatosas; esto con la edad, en pacientes mayores de 70 años, el 50% de las expone a errores de diagnóstico, a falsos positivos (células metrorragias son causadas por CE y, sí además la paciente es consideradas como malignas sin serlo) o a falsos negativos nulipara y diabética, este porcentaje asciende al 87%. Las peri- (por ausencia de células malignas o en malas condiciones menopáusicas con sangrado uterino anormal también deben para su estudio dada su extrema fragilidad; en estos casos ser estudiadas sin subestimar la posibilidad de CE. El grupo de el error es con frecuencia atribuible a la mala técnica de mayor dificultad diagnóstica es el de las premenopáusicas en recolección o a la mala interpretación). quienes debe sospecharse CE cuando los ciclos menstruales - Las células exfoliadas deben recorrer un largo trayecto se vuelven prolongados y abundantes o cuando aparece me- hasta llegar a la vagina, lo que agregado a la posible exis- trorragia intermenstrual. tencia de una mayor o menor estenosis cervical, producida por la senilidad o consecutiva a procesos inflamatorios, hace que los elementos celulares lleguen muy deteriorados El carcinoma de endometrio es un tumor que por desarrollarse (autolisis, lisis por acción bacteriana, etc.). en la cavidad uterina se oculta al examen visual y su sintoma- tología no tiene nada de característico, puesto que es común a Por los motivos expuestos tiene importancia la técnica em- la de otros procesos inflamatorios, tumorales o disfuncionales pleada para obtener el material de estudio, ya sea en cuanto al del útero. lugar de la toma como al procedimiento utilizado. El examen genital de rutina no es un procedimiento apto Recolección del material. Numerosos estudios han demostra- para un diagnóstico de certeza de la enfermedad. En efecto, do que cuando la toma se hace en la vagina los resultados son las modificaciones de forma y tamaño del útero, así como de inferiores a los que se obtienen cuando el material es extraído su consistencia, solo son evidenciables cuando el carcinoma se de la misma cavidad endometrial. halla en los períodos avanzados de su evolución; por otra parte, Para esto último hay varias técnicas: se debe tener presente que en muchas ocasiones el aumento o la deformidad del útero no se debe al carcinoma sino a lesiones * Aspiración. Por medio de cánulas (Cary) o sondas coincidentes, habitualmente el mioma. Por lo general, la movi- apropiadas. lización del útero no se halla dificultada y es indolora. El tacto * Abrasiva. Concebida para obtener células en mayor cantidad rectal puede proporcionar información sobre el estado de los pa- rametrios, particularmente en los casos en los que el carcinoma y en mejores condiciones para su estudio. Ayre ideó un pincel que, introducido enla cavidad uterina, mediante su rotación de endometrio se propagó al cérvix. El examen con el espéculo muestra el cuello sano o con las lesiones que pudiera tener, aje- obtiene células frescas. Boschman, siguiendo el mismo princi- nas al carcinoma, salvo que este lo haya invadido. Sin embargo, pio, propuso un cepillo cilíndrico. Lavados tales instrumentos en suero fisiológico, se somete este último a centrifugación y la frecuente obesidad que padecen estas pacientes, sumada a la atrofia genital por la involución posmenopáusica de algunas se estudia el material obtenido. * Lavado de la cavidad uterina. Se hace por medio de una son- de ellas, hacen que tales exámenes sean poco ilustrativos. da fina de doble corriente: se lava la cavidad con 20-40 mL de Para obtener un diagnóstico de certeza se debe recurrir a los métodos complementarios o auxiliares del examen solución fisiológica que se recoge y centrifuga, obteniéndose ginecológico. así material para su estudio. Este procedimiento es el que dio mejores resultados, pero no tiene la simplicidad de la toma * Histerometría. Este procedimiento proporciona algunos vaginal y debe ser realizado por especialistas. datos de relativo valor; con referencia al carcinoma mostrará la irregularidad de la cavidad uterina (que también puede ser Si se hace una toma vaginal, en ausencia de células neoplási- producida por miomas submucosos, adenomas de la basal, cas se puede sospechar la existencia de un carcinoma corporal etc), la consistencia blanduzca de la mucosa (tanto en el car- cuando en el material se observan: 1) abundantes células endo- cinoma como en la hiperplasia endometrial) y su friabilidad, metriales en la mujer menopáusica o después del 10.* día del puesto que el contacto con el histerómetro determina una ciclo en la premenopáusica; 2) histiocitos y hematíes. booksmedicos.org  CAPÍTULO 32 | PATOLOGÍA DEL ENDOMETRIO 691 Con respecto al criterio de malignidad para las células cilin- 103 pacientes posmenopáusicas asintomáticas (51 pacientes dricas endometriales, se considera la presencia de anisocariosis en tratamiento con tamoxifeno y 52 pacientes controles) con y macronucleosis, anomalías en la distribución cromatínica y en ecografía, histeroscopia y biopsia de endometrio. En el grupo la membrana nuclear, así como desproporción nucleocitoplas- tamoxifeno 84% de las pacientes tenían endometrios de más mática, también puede haber vacuolización citoplasmática. Las de 5 mm frente a 19% del grupo control. La histeroscopia células se presentan aisladas o en colgajos, a veces formando informó 28% de endometrios atróficos en el grupo tamoxifeno pequeñas papilas o esbozos tubulares, de acuerdo con el grado contra 87% en el grupo control. La anatomía patológica infor- de diferenciación. Además de estos elementos, en el extendido mó endometrio atrófico en el 60% de las pacientes del grupo se observa un fondo de detritos celulares, leucocitos, eritrocitos tamoxifeno frente a 79% de las pacientes del grupo control. La (conservados o en lisis) y abundantes histiocitos. mayor diferencia existió en el hallazgo de pólipos en el grupo El estudio citológico de la cavidad endometrial con distintos tamoxifeno (18%) respecto del grupo control (0%). métodos: endo-PAP, técnicas de lavado, etc. tiene en general * Estudio histopatológico del material extraído por raspado. una sensibilidad del 97,5%, con un índice de falsos negativos Históricamente el raspado uterino biópsico es el método de de alrededor del 8,5% y un 10% de casos de imposibilidad de elección en el diagnóstico del CE. Como la hemorragia pro- realizarlo. viene del interior del útero, la lesión puede estar situada tanto en el conducto cervical como en la cavidad corporal; por lo * Histerografía.Si bien puede proporcionar datos importantes, tanto, el raspado debe fraccionarse, es decir, el material se debe estos no son definitivos para el diagnóstico. Mostrará imá- obtener separadamente del cuello y del cuerpo, en ese orden y genes lacunares por falta de relleno, contornos irregulares o depositarse en distintos frascos debidamente rotulados. desflecados de la pared uterina y la localización del tumor En el estudio de la metrorragia de la posmenopausia, el (guía importante para ulterior biopsia), pero aspectos muy raspado fraccionado es un método de alta sensibilidad, pero parecidos pueden ofrecer los miomas intracavitarios, parti- con falsos negativos que oscilan entre el 2 y el 6%. cularmente los esfacelados, los adenomas de la basal, ciertas hiperplasias endometriales, etcétera. Contraindicaciones del raspado. Los procesos inflamatorios Teniendo en cuenta los peligros de infección y de disemina- que asientan en el aparato genital y en el peritoneo pelviano ción neoplásica, sumados a la falta de precisión diagnóstica, contraindican el raspado. En estos casos se procederá a su este procedimiento en la actualidad solo tiene un valor tratamiento con antibióticos y coadyuvantes, si existiese una histórico. piómetra, se efectuará previamente su avenamiento. El raspado * Ecografía. La medición del espesor endometrial con ecografía se practicará después de un tiempo prudencial. demostró su utilidad para discriminar entre lo normal y lo Complicaciones. Las maniobras intrauterinas, aun efectuadas patológico. La ecografía transvaginal es el método de elec- con el debido cuidado, no siempre son inocuas, de ahí que, por ra- ción para este fin, pero no permite establecer diagnóstico de zones obvias, en caso de carcinoma de endometrio se extremarán malignidad. Se sugiere que, ante pacientes con metrorragia de las precauciones. Las complicaciones más importantes son: la posmenopausia con mediciones endometriales de 4 mm o menos, no es necesario realizar diagnóstico histológico dado - Perforación uterina, ya porque el proceso neoplásico que esta medida es altamente sugestiva de un endometrio ha invadido profundamente el miometrio facilitando el atrófico y excepcional con la presencia de un CE. Granberg accidente o bien porque se ha efectuado el raspado con y cols. evaluaron a 205 pacientes con metrorragia de la técnica defectuosa. posmenopausia, 30 pacientes asintomáticas y otras 30 con - Infecciones sépticas si la neoplasia estaba infectada. diagnóstico de CE. El espesor endometrial promedio en el grupo de asintomáticas fue 3,2 mm mientras que en el grupo * Histeroscopia. En los últimos años se ha convertido en un CE fue 17,7 mm. En el grupo de pacientes con metrorragia de método útil de pesquisa del carcinoma de endometrio. La la posmenopausia (1 = 205) hubo 18 casos de CE, ninguno exploración con el histeroscopio puede realizarse en forma de ellos con mediciones endometriales menores de 8 mm. ambulatoria, sin anestesia general, lo que facilita su utiliza- Los autores concluyen que con un valor de corte de 5 mm ción en pacientes asintomáticas, con condiciones clínicas no se obtendrían resultados falsos negativos. Muchos otros de riesgo oncológico, especialmente en aquellas que tienen estudios confirman estos resultados. El estudio con ecografía antecedentes de hiperplasia de endometrio, de terapia hormo- de las pacientes sintomáticas podría evitar muchas biopsias nal de reemplazo en la posmenopausia (exclusivamente con de endometrio, con el consiguiente ahorro económico y de estrógenos) y de tratamiento prolongado con tamoxifeno. Los molestia por parte de la paciente. Ante la persistencia del antecedentes familiares de cáncer de endometrio, de colon y síntoma, se sugiere el estudio histológico independientemente la obesidad son otros de los factores para tener en cuenta. de los resultados ecográficos. También es útil en mujeres posmenopáusicas que no reci- Enlas pacientes sintomáticas en tratamiento con tamoxifeno bieron tratamiento hormonal de reemplazo y presentan un la evaluación con ecografía pierde precisión. En ellas los engrosamiento endometrial (determinado ecográficamente) espesores endometriales son considerablemente mayores de más de 4 mm. con respecto a las que no reciben tamoxifeno. A pesar Tiene la ventaja además de la visualización directa del endo- de ello, los estudios histológicos informan en la mayoría metrio y de permitir realizar biopsias dirigidas para el estudio de los casos endometrios atróficos. Lahti y cols. evaluaron a histopatológico. booksmedicos.org  692 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA Tiene menos valor diagnóstico en las metrorragias de cierta 8 y 4%, respectivamente, para aquellos tumores localizados en magnitud, donde solo se puede recurrir al raspado biópsico la región superior del útero. fraccionado, por la imposibilidad de tener una buena visua- Colposcopia. Puede determinar propagación a exocérvix y/o lización de la cavidad uterina. vagina. Cistoscopia y rectoscopia. Tienen la finalidad de comprobar el compromiso por contigúidad del cáncer de endometrio a vejiga Extensión clínica de la enfermedad y/o recto. Algunos lo consideran realizable en forma selectiva cuando existe una grosera extensión cervical o bien un examen Una vez confirmada la existencia de un carcinoma de endo- físico con síntomas que hagan sospechar la posible invasión a metrio, debe determinarse la extensión clínica de la enferme- estos órganos. dad. Si bien no tiene la exactitud de la estadificación quirúrgi- Tomografía computarizada. Es un método muy empleado en ca, sirve para el planteo terapéutico. la práctica médica, pero debemos recalcar que para estadificar el carcinoma de endometrio es de baja sensibilidad y especificidad. Su utilización debe ser selectiva. Los métodos complementarios empleados son: Enlos estadios avanzados, el rastreo óseo con cámara gamma, al igual que la ecografía o el centellograma hepático, pueden ser Radiografía simple de tórax. Es de utilidad para descartar de utilidad para estudiar la extensión de la enfermedad. metástasis pulmonares, que constituyen una de las localizaciones más frecuentes de diseminación a distancia. Histeroscopia. Es el método que posee mayor sensibilidad y Estadificación especificidad para comprobar la existencia de la extensión en- docervical, dado que la visualización directa del tumor permite La evaluación prequirdrgica de la paciente junto con los ha- llazgos histológicos son importantes para individualizar tera- delimitar su extensión y efectuar tomas dirigidas para biopsia. péuticas y obtener los mejores resultados. Históricamente el raspado biópsico fraccionado se utilizaba para determinar qué pacientes tenían o no compromiso del cuello del útero. Esta técnica da como resultado muchos falsos positivos por lo que en la actualidad el compromiso cervical se Antes de 1988, el CE se estatificaba de manera clínica. Debi- determina con la pieza quirúrgica. La histeroscopia nos informa, do a la gran discordancia entre el estadio clínico y el real de la entre otras cosas, la ubicación del tumor dentro de la cavidad enfermedad, la FIGO planteó, en la reunión de Río de Janeiro uterina. El GOG informó, sobre un total de 621 pacientes con CE de 1988, la necesidad de estadificar el CE en forma quirúrgica y estadio 1, para aquellos tumores que se localizaban en la región basados en características patológicas. inferior del útero, una tasa de compromiso ganglionar pelviano Esta clasificación fue modificada por la FIGO en el año 2009 y paraaórtico de 16% para ambas regiones ganglionares, contra (cuadro 32-3). Los cambios más significativos son: el com- CUADRO 32-3. ESTADIFICACION DE CARCINOMA DE ENDOMETRIO FIGO (2009)* 1A Tumor limitado al endometrio o con invasión < del 50% del miometrio 1 Extensión al estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero** 11B Extensión a vagina o parametrio o peritoneo pelviano*** 11C2 Metastasis en ganglios paraaórticos sin tener en cuenta estatus ganglionar pelviano*** VB Metástasis a distancia incluidos intraabdominales o ganglios inguinales «El grado histológico no modifica el estadio de la enfermedad. ** El compromiso endocervical cuando es exclusivamente glandular se considera estadio |, a diferencia de la antigua clasificación que lo consideraba estadio I “La citología peritoneal positiva debe ser informada en forma separada sin cambiar el estadio booksmedicos.org  CAPÍTULO 32 | PATOLOGÍA DEL ENDOMETRIO 693 CUADRO 32-4. FACTORES PRONOSTICOS EN EL CARCINOMA CUADRO 32-6. ESTADIO DE LA ENFERMEDAD AL MOMENTO DE ENDOMETRIO DEL DIAGNÓSTICO" Tipo histológico Grado histológico Estadio N° de pacientes (%) Estadio de la enfermedad | 3839 (73%) Invasión miometrial Citología peritoneal 1 574 (11%) Compromiso ganglionar HI 694 (13%) Compromiso anexial W 166 (3%) FIGO. Annual Report, years 1990-92. promiso glandular endocervical se considera como estadio I y no más como estadio II, y la citología de la cavidad peritoneal positiva debe ser informada en forma separada pero sin cambiar derando esto último, la edad no parece por sí misma implicar el estadio. valor pronóstico. El 10% de los pacientes presentan un tipo histológico de mal pronóstico, como tumores de células claras, serosopapilares o Factores pronósticos con componente escamoso. El 60% de estas variedades tienen Existen múltiples factores con valor predictivo en las pacien- extensión de la enfermedad más allá del útero en el momento tes con cáncer de endometrio (cuadro 32-4). El estadio de la del diagnóstico. enfermedad es la más significativa de las variables pronósticas La recurrencia y la supervivencia están relacionadas con (cuadro 32-5), aunque —si se considera que aproximadamente el el grado histológico en forma directa. El GOG informó ta- 75% de los carcinomas endometriales son estadio 1 al momento sas de recurrencia para CE estadio T de 4% para los G1, 15% del diagnóstico— el grado histológico y la profundidad de la para los G2 y 42% para los G3 (estos últimos tienen 5 veces invasión miometrial son los factores más importantes en estas más posibilidad de desarrollar recurrencias), mientras que la circunstancias (cuadro 32-6). supervivencia global a 5 años fue del 96% para los G1, 79% Bokhman y cols. propusieron, de acuerdo con la presentación para los G2 y 70% para los G3. En el estadio 1 el mayor grado clínica e histopatológica, la división en Tipo 1 y Tipo 2. El primero histológico está relacionado con mayor invasión miometrial, es el más frecuente (85%), se presenta en la perimenopausia o metástasis ganglionares, extensión extrauterina y metástasis a posmenopausia reciente, se asocia muchas veces a hiperplasias distancia (cuadro 32-7). endometriales, es hormonadependiente con un bajo grado A mayor invasión miometrial, mayor es la posibilidad de histológico, y de buen pronóstico. El Tipo 2 se manifiesta en el metástasis ganglionares, por lo que la supervivencia decrece en 10 al 20% en posmenopáusicas alejadas, asociado a endometrio relación con la profundidad de la invasión: se calcula a 5 años atrófico, alto grado histológico o variedades histopatológicas de en aquellos casos sin invasión miometrial de 80 a 90% (fig. 32-6) mal pronóstico, como el carcinoma seroso papilar, de células cla- y cae al 50% en los casos de invasión profunda. ras, pavimentoso, etc., porlo que no son hormonadependientes El verdadero significado de la citología peritoneal sigue siendo ni de buen pronóstico. hoy motivo de discusión. Muchos trabajos relacionan la citología La edad es directamente proporcional al pronóstico, y mejor en las pacientes jóvenes respecto de las mayores. Esto probablemente se deba a que las pacientes jóvenes suelen tener tumores mejor diferenciados, de Tipo 1, mientras que las añosas presentan por lo general tumores Tipo 2. Consi- CUADRO 32-5. SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS POR ESTADIO Estadio Tasa de sobrevida a 5 años | 88% Il 75% it 50% wv 20% FIG. 32-6. Invasión miometrial escasa en cáncer de endometrio. booksmedicos.org  694 PARTEX | PATOLOGÍA UTERINA CUADRO 32-7. CORRELACIÓN ENTRE EL GRADO HISTOLÓGICOY LA INVASIÓN M