Tercer Parcial - Estudio de Cohortes - PDF

# Tercer Parcial ## Estudio de Cohortes - **Estudio de casos y controles** - **Revisiones sistemáticas y metanálisis** - **Estudio de cohortes** ### Introducción: 1. Determinar si existe una asociación entre un factor o característica y el desarrollo de una enfermedad. 2. Deducir inferencias apr...

# Tercer Parcial ## Estudio de Cohortes - **Estudio de casos y controles** - **Revisiones sistemáticas y metanálisis** - **Estudio de cohortes** ### Introducción: 1. Determinar si existe una asociación entre un factor o característica y el desarrollo de una enfermedad. 2. Deducir inferencias apropiadas respecto a una posible relación causal a partir de patrones de asociación. ### Diseño de un estudio de cohortes - Investigador selecciona un grupo de individuos expuestos y un grupo de NO expuestos y realiza un seguimiento de ambos para comparar la incidencia de la enfermedad - Puede incluir más de 2 grupos. | Expuesto | Y | No Expuesto | |---|---|---| | Desarrolla la enfermedad | | | | No se desarrolla la enfermedad | | Desarrolla la enfermedad | | | | No se desarrolla la enfermedad | **Calculos correspondientes:** - Comienza con un grupo expuesto y uno no expuesto. - De Ids (a+b) personas expuestas - Enfermedad se desarrolló - No en la "b" - Se desarrolló en la "a" **Comparación de los estudios de cohortes con ensayos clínicos aleatorizados** - Ambos comparan el grupo expuesto con el NO expuesto. - Util comparar el estudio de cohortes observacional que se describa con el diseño de ensayo clínico aleatorizado. - Por razones éticas y de otro tipo no se puede asignar aleatoriamente a las personas para recibir una sustancia supuestamente perjudicial; la exposición en la mayoría de los ensayos aleatorizados es un tratamiento o medida preventiva. - La diferencia entre estos dos diseños (la presencia o ausencia de la asignación aleatoria ) es fundamental a la hora de interpretar los hallazgos del estudio. - En un estudio no aleatorizado, cuando se observa que las personas se han expuestos al azar a la exposición. La incertidumbre de si la asociación puede deberse a que las personas se asignaron al azar a la exposición, queda. ## Estudio Experimental (Aleatorizado) vs Observacional (No Experimental, No Aleatorizado) | **Experimental** | **Observacional** | |---|---| | **Población** | **Población** | | Asignación Aleatoria | **Asignación No Aleatoria** | ### Selección de las poblaciones de estudio - Característica esencial es la comparación de los resultados en un grupo expuesto y otro no expuesto. - Dos formas: - Crear una población de estudio mediante la selección de grupos para la inclusión en el mismo, pasando en si han sido expuestos o NO. - Comenzar con: - Un población definida antes de que cualquiera de sus miembros se exponga o seleccione una exposición determinada. Se podría seleccionar una población basándose en algún factor no relacionado con la exposición. ### Los estudios de cohortes, en los que se espera que se produzca un resultado en una población, a menudo requieren un periodo de seguimiento prolongado. ### Tipos de estudios de cohortes - Un problema fundamental es que la población debe seguirse durante un periodo prolongado para determinar si se ha producido el resultado de interés. ### Estudio de cohortes prospectivo / concurrente / longitudinal: - Investigador identifica la población original al comienzo del estudio. - Acompaña a los sujetos al mismo tiempo a lo largo del tiempo hasta el punto en el que la enfermedad se desarrolla. - Problema es que el estudio requiere al menos 5 a 10 años. ### Estudio de cohortes retrospectivo / histórico / prospectivo no concurrente: - Utiliza datos históricos del pasado para poder acortar el marco temporal para el estudio y obtener los resultados antes. ### Estos diseños son idénticos; se comparan las poblaciones expuesta y no expuesta. ### Única diferencia es el tiempo. - Es posible llevar un estudio que sea una combinación de ambos, con registros objetivos en el pasado y el seguimiento y la medición de resultados continúan en el futuro. ### Prospectivo vs Retrospectivo - **Prospectivo:** comienza un estudio en 2022 y el seguimiento continúa hasta 2032. - **Retrospectivo:** comienza un estudio en 1992 y el seguimiento se completa en 2012. ### Posibles sesgos en los estudios de cohortes - **2 categorias:** - **Sesgos de información:** - La ausencia de participación y la falta de respuesta pueden inducir sesgos. - Perdida durante los estudios de cohortes. - **Sesgos de información:** - Si la calidad y la cantidad de la información obtenida son diferentes para las personas expuestas y no expuestas (muy probable en los cohortes históricos) - Si la persona decide si la enfermedad se ha desarrollado en cada sujeto (a la vez que dicho sujeto estuvo expuesto y si esa persona conoce la hipotesis que te esta probando, el criterio de esa persona en cuanto al desarrollo de la enfermedad también puede estar sesgado por ese conocimiento (puede resolverse por enmascaramiento) ### ¿Cuándo se requiere un estudio de cohortes? ### Pasos básicos - Comenzando con la identificación de un grupo expuesto y de otro no expuesta - Luego se determina la incidencia en el grupo expuesto como en el no expuesto. - Si la exposición se asocia con la enfermedad, sería previsible encontrar una mayor incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto que en el no expuesto. - Para llevar a cabo un estudio de cohortes se debe tener cierta idea de qué exposiciones se sospechan como posibles causas de una enfermedad. - Indicado cuando una evidencia adecuada sugiere una asociación de la enfermedad con una cierta exposición o exposiciones. - *Estos estudios implican seguimiento de las poblaciones durante un periodo prolongado.* - *Faciles de llevar a cabo cuando el intervalo entre exposición y el desarrollo de la enfermedad es corto.* ## Estudio de casos y controles - Util cuando la entermedad que se investiga es rara. ### Diseño de un estudio de casos y controles - Un grupo de personas con enfermedad "casos" y efectos de comparación de un grupo de personas sin ella "controles" - Por tanto, en un estudio de casos y controles, si existe una asociación de una exposición con una enfermedad, la prevalencia del antecedente de exposición debe ser mayor en los casos que en los controles. | | TIENEN LA ENFERMEDAD <CASOS> | NO TIENEN LA ENFERMEDAD <CONTROLES> | |---|---|---| | CON EXPOSICIÓN | | | | SIN EXPOSICIÓN | | | - **Estudio distingue a ambos estudio es:** - Casos y controles: Personas enfermas y NO enfermas - Estudio de cohortes: Personas expuestas y NO expuestas ### Sesgos potenciales en los estudios de casos y controles - **Sesgo de selección** - Fuentes de los casos: - Seleccionar "casos" de varios hospitales para evitar sesgos - Criterios de elegibilidad - Uso de casos incidentes o prevalentes - Incidentes: (casos recién diagnosticados). El problema de usar estos es que hay que esperar a que se diagnostiquen nuevos casos de enfermedad durante algún tiempo). Si se usan estos suele disponerse de un mayor número de casos para el estudio. - Prevalentes: (personas que pueden haber tenido la enfermedad durante cualquier tiempo). Si se prefiere utilizar los casos incidentes i la razón es que cualquier factor de riesgo que pueda identificar en un estudio en el que se usan casos prevalentes podría estar relacionado más con la supervivencia a la enfermedad que con el desarrollo de la misma incidencia. - Selección de los controles - La forma en que se seleccionan los controles es un determinante esencial de si tal conclusión es válida. - Fuentes de los controles - Los controles se pueden seleccionar a partir de personas no hospitalizadas que viven en la comunidad a partir de pacientes hospitalizados por enfermedades distintas a la de aquella por la que fueron ingresados los casos. - Uso de personds NO hospitalizadas como controles - Los controles No hospitalizados pueden seleccionarse de varias fuentes de ID comunidad - Listados escolares y compañías de seguros - Estrategias: puerta-puerta, llamada telefónica aleatoria, tipo de amigo íntimo. - Uso de pacientes hospitalizados como controles - Px hospitalizados se seleccionan como controles porque son "población cautiva". - Son una muestra de una población de referencia mal definida. ### Problemas en la selección de los controles - Los controles se escogieron de todos los pacientes que fueron NO hospitalizados al mismo tiempo que los casos. Se establece entre otros px hospitalizados por los médicos que habían hospitalizado a los casos. ### Sesgo de información - **Problemas de recuerdo** - Dos tipos: - **Limitaciones del recuerdo** - Recopilación de datos de los sujetos atraves de entrevistas - Capacidad para recordar información- limitaciones del recuerdo - Una limitación del recuerdo referente a la exposición afecta a todos los sujetos de un estudio en la misma medida. - **Sesgo de recuerdo** - Se puede producir una clasificación errónea de la condición del estatus de exposición. - Recuerdos de acontecimientos ### Cuando se requiere un estudio de casos y controles? - Útil como primer paso en la búsqueda de una causa de un resultado adverso para la salud. - Con el diseño de casos y controles se comparan las personas con enfermedad y sin enfermedad ### Revisiones sistemáticas y metanálisis - Son investigaciones secundarias que recopilan los resultados publicados obtenidos a partir de estudios en seres humanos. - El término metaanálisis es utilizado para describir el análisis estadístico de la combinación de los resultados de dos o más estudios originales; los cuales debieron ser seleccionados a partir de una revisión sistemática. - *No puede haber un metaanálisis sin una revisión sistemática* ### Revisión sistemática: - Surgen debido al incremento exponencial de la información, para facilitar un estudio que analice críticamente los resultados y discrimine los que pueden ser útiles. - Son una de las herramientas fundamentales en la medicina basada en evidencia, en la cual se refieren a la búsqueda y la lectura crítica sobre aspectos relacionados principalmente con el diagnóstico, tratamiento o pronóstico. ### Antecedentes: - Se utilizan cada vez más para la toma de decisiones en medicina - Diferentes definiciones: "revisión que ha sido preparada mediante un proceso sistemático para minimizar los sesgos y los errores aleatorios, 10 coal se documentan en la sección de material y métodos" ### Por qué surgieron? - **3 razones principales:** - Incremento exponencial de la información: Todos los días aumenta el número de estudios de investigación que se publican, lo que hace necesario disponer de documentos en los que se sintetice, ordenado y bajo un criterio. - Capacidad para analizar críticamente la investigación publicada: NO todo el personal esta capacitado para el análisis crítico de los estudios de investigación; a fin de discriminar los que puedan ser utiles o identificar la calidad apropiada. Quienes revisan deben ser expertos. - Aumentar el tamaño de la muestra; sumar los resultados de varias investigaciones iguales o muy similares aumenta el numero de participantes. ### Tipos de revisiones - **2 tipos: revisiones narrativas y las sistemáticas** - **Narrativas** - Documentos que en su mayoría se publican en las revistas de circulación periódica, describen un tema particular, pero su integración no sigue un orden. - **Sistemáticas** - Se localizan todos los estudios disponibles sobre el tema en la literatura mundial. - Se pueden incluir investigaciones que están a favor o en contra ### Proceso para llevar acabo las revisiones sistemáticas - **Construcción de la pregunta de investigación** - Población de estudio - Intervención - Comparación - Outcomes (resultados) - **Búsqueda de la evidencia** - Utilización de bases de datos electrónicas (Embase, Medline) - Revisión de resúmenes - Selección de artículos completos - Extracción de datos - **Síntesis de la información** - Análisis cualitativo - Análisis cuantitativo: metaanálisis ### Elaboración de la pregunta: - Enfocar el estudio a una pregunta única y contestable. - Utilitar el acrónimo PICO para la construcción de la pregunta - **P = Población** de estudio ; características de los participantes (edad, sexo, enfermedad a estudiar). - **I = Intervención** por evaluar; se enfocad en el tratamiento ( especificar fármaco ) diagnóstico o los factores de riesgo. - **C= Comparación** de la intervención; posibles opciones para comparar la intervención (tiempo fármaco y placebo). - **O= outcome** measures: Existen diferentes resultados del efecto de la intervención. ### Búsqueda de los artículos: - Se toma en cuenta el acrónimo PICO - Diseños apropiados como ensayos clínicos - Búsqueda en bases de datos electrónicas; 3 más importantes: Medline, EMBASE Y biblioteca Cochrane. - Términos y palabras clave ### Selección de estudios - Una vez se tiene el total de los títulos y resumenes de las bases de datos, el paso que sigue es leer los títulos y resúmenes de los artículos y determinar cuáles cumplen con los criterios de selección. - **Análisis de artículos en extenso** - Al leer la publicación completa se puede determinar con certeza que la información es suficiente y apropiada para responder la pregunta de investigación. - Proceder a conseguir los artículos completos y apropiados para responder la pregunta de investigación. - Mínimo 2 revisores que decidan si se cumplen los criterios. ### Extracción de los datos - Los datos se extraen de cada uno de los estudios que conforma el analisis para el reporte final. ### Calidad de los estudios incluidos: - **Análisis crítico de cada artículo** - Cuando hay fallas en la metodología los resultados no serán tan confiables. - Herramienta para la evaluación del riesgo de sesgos (risk-of-bias-tool) que usa cochrane - **Presentación de los resultados** - Redactado de forma objetiva y neutral - Puede NO llegar a conclusiones sólidas ### Metanálisis - Combinación de 2 o más estudios. - Se suman los hallazgos de diferentes investigaciones. - Conclusión + confiable. - Diferentes tipos; dependen de la escala de medición de los reportaos, razón de momios (RM) y diferencia de riesgo. - Variables cualitativas serán mediante riesgo relativo (RR) ### Modelos fijos y aleatorios - Estudios que estiman un mismo valor, y las diferencias entre ellos se deben analizar. - Se asume que los estudios incluidos solamente son muestras aleatorias de un universo estudios y sus reutados están posicionados dieatoriamente alrededor de un mismo valor central. - *Gráfico más común es "gráfica de árbol"* - **Gráfico de bosque** - **Gráfico de embudo o funnel plot: diseñado para estimar si existe un sesgo de publicación** ### Calidad de las revisiones sistemáticas: - Se han desarrollado instrumentos de evaluación para identificar si la revisión tuvo una buena realización. - Pueden ser escalas: QUORUM y PRISMA. Esquema común para presentar la selección de los estudios ### Uso de las revisiones sistemáticas. - Imprescindibles para elaborar guías de práctica clínica - Un uso es en políticas de salud