Informe Psicológico PDF

INFORME PSICOLÓGICO I. MOTIVO DE CONSULTA 1. Contextualización del Motivo Origen de la solicitud: Identifica quién solicitó la evaluación o consulta (el propio evaluado, un familiar, una institución, un médico, etc.). Ejemplo: "La consulta fue solicitada por la madre del paciente debido...

INFORME PSICOLÓGICO I. MOTIVO DE CONSULTA 1. Contextualización del Motivo Origen de la solicitud: Identifica quién solicitó la evaluación o consulta (el propio evaluado, un familiar, una institución, un médico, etc.). Ejemplo: "La consulta fue solicitada por la madre del paciente debido a problemas de conducta en el entorno escolar.“ Contexto del evaluado: Incluye información breve que contextualice al paciente, como edad, sexo, ocupación o rol en el caso. 2. Descripción Clara y Objetiva Describe el problema o motivo principal de manera concreta, usando palabras textuales del evaluado si es posible, pero evitando juicios subjetivos. Ejemplo: "El paciente refiere experimentar 'altos niveles de estrés y ansiedad', especialmente en contextos laborales." 3. Identificación de las Expectativas Especifica lo que el evaluado o solicitante espera del proceso. Ejemplo: "La madre del niño espera obtener estrategias para manejar las rabietas en casa." 4. Duración y Evolución del Problema Menciona el tiempo que ha estado presente el motivo de consulta y si hay cambios recientes que lo hayan intensificado. Ejemplo: "El problema se presenta desde hace seis meses, y ha empeorado en las últimas semanas debido a un conflicto familiar reciente." 5. Áreas Afectadas Indica si el motivo de consulta está impactando distintas áreas de la vida del evaluado (social, laboral, académico, familiar, etc.). Ejemplo: "El estrés está afectando el desempeño laboral del paciente, quien ha recibido llamados de atención de su jefe." 6. Señales Relevantes (Opcional) Si durante la entrevista inicial se observan comportamientos relevantes o indicadores importantes, inclúyelos brevemente. Ejemplo: "Durante la entrevista, se observó que el paciente presenta dificultades para mantener contacto visual y una notable inquietud motora." 7. Lenguaje Técnico y Respetuoso Usa un lenguaje formal y profesional. Evita términos peyorativos, prejuicios o juicios de valor. Ejemplo Completo de Motivo de Consulta "La consulta fue solicitada por la madre de Luis, un niño de 9 años, debido a dificultades de comportamiento observadas en casa y en la escuela, tales como rabietas frecuentes y falta de atención en clase. Estos problemas se han presentado durante el último año y han generado preocupación, ya que afectan su rendimiento escolar y las dinámicas familiares. La madre espera obtener estrategias para manejar estas conductas y mejorar la convivencia familiar." II. CONSIDERACIONES PREVIAS A LA ELABORACIÓN DEL INFORME El informe psicológico forma parte del conjunto de la evaluación y, como tal, su redacción se ajustará a ella. Por eso, de acuerdo al ámbito en que se realiza la evaluación y a los objetivos (tipo de demanda), se hará un recorte del material obtenido para determinar sobre qué se informa. ¿Qué es una inferencia clínica? Según L’Abate (1967), las inferencias son necesarias para la interpretación de los materiales de prueba. Una inferencia es un eslabón verbal en el cual las respuestas específicas de un test se relacionan en una categoría mayor de conceptos. Las inferencias forman el nexo básico entre las respuestas dadas a los tests (base empírica) y las hipótesis de mayor grado de abstracción. Nivel I Se interpreta lo observado en un segmento de conducta manifiesta, ya sea en un dibujo, en una historia, en una respuesta perceptiva, en el discurso, etc. como forma de su comportamiento habitual. Implica un mínimo nivel de inferencia y esas observaciones se pueden corroborar con otros datos aportados por el mismo sujeto, por familiares o por otras personas. Ejemplo: en la técnica gráfica de Familia Kinética, el sujeto no se dibuja a sí mismo. A partir de ese indicador el psicólogo infiere una situación familiar adversa. Es fácilmente comprobable. Nivel II Implica un nivel de abstracción mayor. La información obtenida a través de datos manifiestos se generaliza en categorías descriptivas más amplias. En el ejemplo anterior, el sujeto no se dibuja a sí mismo por la ansiedad y la tensión que le genera su entorno familiar. Nivel III A la conducta manifiesta del sujeto se la interpreta como expresión de un rasgo intrapsíquico que lo contiene. En el ejemplo dado, el psicólogo puede hipotetizar que la omisión del sujeto estaría expresando el choque con figuras parentales frustrantes. Siguiendo una línea interpretativa se deduciría que puede desplazar ese conflicto a otras figuras de autoridad. Nivel IV Los datos de las conductas se integran y se organizan alrededor de una teoría de la personalidad. Continuando con el ejemplo citado: el sujeto se omite debido a la rivalidad con la figura parental masculina por falta de resolución satisfactoria del Complejo de Edipo. En este nivel se construye una hipótesis teórica difícil de contrastar empíricamente. En el informe escrito no se deben incluir conceptos teóricos (por ejemplo, Complejo de Edipo) sino proceder a su elaboración y transmitirlos en un lenguaje comprensible para el receptor. Algunos ejemplos dados por Klopfer, que ilustran cómo se pueden traducir los conceptos en un lenguaje básico son: 1) “El paciente es sumamente narcisista” puede ser traducido como: “El paciente está tan preocupado por sì mismo que le resulta difícil interesarse por la otra gente”. 2) “El paciente es extremadamente defensivo” puede ser traducido como: “El paciente trata de no aceptar sus propios sentimientos por cuanto amenazan su seguridad, al hacerlo aparecer como un individuo irracional e inestable”. 3) “Las defensas que emplea el paciente son...” puede ser traducido como: “Los métodos que suele emplear el paciente para reducir su estado de ansiedad son...”. 4) “El paciente sufre de ansiedad fluctuante” puede ser traducido como: “El paciente se siente generalmente muy incómodo y molesto sin realmente conocer las razones para ello, ni ser capaz de hacer algo para vencer este estado”. 5) “La hostilidad del paciente parece estar muy reprimida” puede ser traducido como: “El hacerle notar al paciente sobre su estado de hostilidad origina un estado de rechazo de su parte, debido a la incomodidad que ello le ocasiona”. Los niveles I y II son de tipo descriptivo y, en consecuencia, más factibles de verificar, en tanto que los niveles III y IV, al ser de tipo especulativo, son más difíciles de confirmar. Criterios para el análisis interpretativo ¿Hay un método convencional para el estudio de todo lo recabado en la situación diagnóstica? No, no existen normas fijas. Para Leibovich de Duarte (1980) el manejo interpretativo de materiales clínicos no se basa en la aplicación de ninguna regla mecánica, sino que descansa, fundamentalmente, en la habilidad del psicólogo para encontrar e integrar indicios significativos. No sólo inciden el marco teórico que éste maneje y su experiencia clínica sino también las características de su personalidad y su estilo cognitivo. Ya desde la preentrevista y la entrevista se formulan hipótesis iniciales que plantean relaciones entre dos o más variables a partir del relevamiento de los observables. Estas hipótesis constituyen los primeros interrogantes que guiarán la planificación de la batería y el análisis de los materiales, por ejemplo:  El elevado monto de angustia que siente el sujeto puede derivar en un estado depresivo; La inhibición de su participación social parece originada por la percepción de un entorno hostil y amenazante que reactualiza conflictos vinculares primarios; Se estima disminución del sentido de realidad y desconexión de las cosas más obvias por desórdenes en el pensamiento, que lo lleva a confundir mundo real y mundo de fantasía. Estas hipótesis se irán aceptando, rechazando o modificando al ser cotejadas con otras nuevas que surgirán al profundizar el estudio de los indicadores de las diversas pruebas y del proceso mismo. Análisis de las producciones Tomar en cuenta el siguiente esquema: Evaluación de cada técnica Análisis formal Análisis de contenido Cotejo intratest Cotejo intertest Integración de datos cuanti-cualitativos a) Evaluación de cada técnica Se hará aplicando los criterios de interpretación propuestos por cada autor. De ese análisis se formulan hipótesis parciales. Si el resultado de una prueba es cuantitativo se comparará con los valores normativos diferenciados por edad, sexo, nivel cultural, educacional, según corresponda, obtenidos en los grupos de personas sobre los que se construyó el test. Si se trata de técnicas proyectivas, hay patrones de respuestas intra e inter-individuales que permiten un marco de referencia para su confrontación con lo esperable. Estas técnicas facilitan respuestas populares o clisés que orientan la comparación con las expresiones convencionales. b) Análisis formal Implica evaluar las características estructurales que representan los signos más estables de la personalidad. Por ejemplo: actitudes, lenguaje, gestos, escritura, cantidad de palabras por historia, estilos de percepción, tiempo de respuesta, tamaño, presión de los dibujos, emplazamiento, trazo, adecuación o desviación a las respuestas clisés, etc. c) Análisis de contenido Se refiere a los aspectos más individuales y particulares reflejados en las distintas técnicas. Por ejemplo: a través de las temáticas que elige, de los argumentos de las historias, de los símbolos gráficos y verbales, de las posturas de las figuras, de los vínculos y roles atribuidos a los personajes, etc. Este análisis facilita un conocimiento más ideográfico de la persona. Por medio del contenido se expresan aspectos dinámicos, motivacionales y conflictivos. d) Cotejo intratests Se analiza el tipo de producción (grafismos, temáticas, respuestas esperables, desviaciones, secuencias, tiempos, verbalizaciones, etc.) que el sujeto hace en cada técnica particular. e) Cotejo intertests Se comparan los indicadores comunes o divergentes que caracterizan las producciones en las diferentes técnicas. Como ya se dijo, las hipótesis construidas a partir de los observables se van confirmando o rectificando en función de la evidencia aportada por la interrelación entre las diferentes técnicas. f) Integración de datos cuanti y cualitativos Cuando se incluyan datos directos de algunos tests, por ejemplo: CI (Cociente Intelectual), puntajes Bender, etc., también deben estar explicados en su significación cualitativa. No es suficiente obtener resultados, sino detectar la modalidad desplegada para su producción, hay factores no intelectivos como disposición, concentración, motivación que inciden positiva o negativamente en el desempeño. Es decir, correlacionamos la producción final de cada prueba con la dinámica personal puesta en juego para enfrentar esos desafíos Para obtener mayor riqueza diagnóstica los datos serán articulados en sus niveles nomotéticos e ideográficos, porque necesitamos asociar ciertas características de la persona a referentes estables y clasificatorios que permitan la comparación intersubjetiva, pero también se los debe profundizar desde lo singular y propio que transmiten, analizándolos desde la perspectiva histórica y de experiencias más recientes. Esta integración de niveles le otorgará “cuerpo”, sentido a las interpretaciones que construyamos para el conocimiento de un sujeto determinado. Por otra parte, la tarea interpretativa del psicólogo se asienta sobre supuestos teóricos e ideológicos acerca de lo que considere salud o enfermedad. Estos supuestos orientan y subyacen a la interpretación que se haga de los fenómenos que aparecen en el dispositivo psicodiagnóstico (Lunazzi de Jubany, 1992). La profundidad de las hipótesis dependerá de varios factores: de la validez de las técnicas que utilice el psicólogo; de la reiteración de las pautas interpretativas en más de un material; de la relación que guarden con otros aspectos de la vida del sujeto (historia personal, etapa evolutiva, situación familiar, social, cultural, etc.). En este punto, resulta esclarecedor destacar las palabras de Matarazzo (1999): “La evaluación psicológica es una actividad clínica que emplea puntajes de tests, pero sólo como una de las fuentes a partir de la que un clínico inteligente puede elaborar una descripción psicológica amplia y bien integrada de un adulto o un niño” El autor se refiere a la importancia del rol del profesional dedicado al arte y a la ciencia de la evaluación individual, enfatizando el valor clínico e integrativo que debe darle a los diferentes datos obtenidos, para avanzar desde la administración de tests hasta la evaluación psicológica. III. EL INFORME PSICOLÓGICO El informe escrito es un documento que certifica la labor del profesional y en él se verá reflejada su competencia para analizar y elaborar los datos aportados por las diferentes técnicas. Los informes podrán ser diferentes en cuanto a la extensión, al contenido, a la forma o al lenguaje, pero deberán responder al objetivo de la evaluación: psicodiagnóstico clínico, informe pericial, evaluación psicoeducativa, diagnóstico psicopedagógico, selección de personal, etc. En nuestra tradición como psicólogos clínicos no siempre se llega a esa instancia, y el registro escrito es reemplazado por la comunicación directa y verbal de las conclusiones. De hecho, encontramos hoy en día algunas instituciones en las cuales los profesionales no entregan informes. En cambio, hay ámbitos, como el forense, en los que el informe constituye la forma legítima de comunicación –en este caso, con el juez y con las partes. Si bien no es exigible formalmente en todo ámbito de trabajo, lo estamos incorporando más frecuentemente en nuestra práctica porque cada vez son más solicitados por el mismo interesado o por los remitentes (otros profesionales, maestros, empresas, etc.) Fernández Ballesteros (op. cit.) enfatiza el rigor científico del informe psicológico y sostiene que deberá ser: Contrastable, por otros evaluadores. Por lo tanto, deberá contar con los datos suficientes para identificar a su autor. Comprensible, para la persona a quien va dirigido. O sea, que debe ser redactado teniendo en cuenta al receptor. El lenguaje utilizado, su extensión y su contenido deberán adecuarse con el fin de hacer transmisibles los resultados de la evaluación. Útil, debe presentar orientaciones concretas, en torno a los objetivos planteados en la evaluación. La calidad de un informe no depende de la cantidad de lo escrito. Los datos de las pruebas no deben ser forzados con sobreinterpretaciones que no se ajusten con el material. Si se hace una evaluación focalizada, para conocer un aspecto parcial de una persona o valorar un determinado cambio, el informe tendrá que ser compatible con el pedido del remitente. Precauciones a tener en cuenta El propósito fundamental del informe psicológico es el de aumentar el conocimiento que se tiene sobre el paciente. Destaca como más conveniente organizar el material en el lenguaje y estilo que mejor lo describa. Todo informe debe ser dividido en dos categorías generales superpuestas: descripción y explicación. Autores como Grassano (1984), Casullo (1988) y Bergeret (op. cit.), entre otros, nos advierten del riesgo en el tema del diagnóstico ante la posibilidad de estigmatizar o rotular a las personas. Tratándose de niños, las fases del desarrollo y los cambios evolutivos le dan a las categorías diagnósticas un carácter más provisional. Ante estas precauciones, la confección del informe escrito requiere atención porque puede perjudicar al examinado. Por otra parte, debe evitarse entregar en mano un informe –aun en sobre cerrado– a quien no esté dirigido. Por ejemplo, no entregárselo a un adolescente para que se lo lleve a sus padres, o a un padre para que se lo alcance a un médico. Si procedemos así puede ocurrir que se lea esa información antes de llegar a destino. Como lo expresó claramente en una oportunidad una señora, “si a una madre le dan un sobre cerrado del hijo, lo primero que hace es abrirlo”. Una forma de organización 1) Datos de filiación: Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, domicilio, profesión u oficio. 2) Procedimientos utilizados: Entrevistas, tests, registros objetivos, cuestionarios, otros procedimientos. 3) Motivo del estudio: Por quién fue solicitado y objetivos del mismo, actitud del entrevistado. 4) Descripción sintética del grupo familiar y de otras personas significativas: Le da importancia a la constitución, los roles y la dinámica familiar; a la salud, accidentes, enfermedades y a la actitud de la familia frente a ellos. 5) Problemática vital: Referencia a su vida y conflictos actuales (cambios, temores, aspiraciones, inhibiciones, etc.). 6) Descripción de estructuras de conducta: Diferenciar las predominantes y las accesorias y los cambios observados. 7) Descripción de rasgos de carácter y de la personalidad: Incluir la dinámica psicológica, grado de madurez de la personalidad, características emocionales e intelectuales, relaciones entre desempeño intelectual, social, profesional y emocional. 8) Si se trata de un informe muy detallado o muy riguroso: Incluir resultados de cada test. 9) Conclusión: Diagnóstico y caracterización psicológica del individuo. Responder a los objetivos del estudio. 10) Incluir una posibilidad pronóstica: Fundamentar los elementos sobre los cuales se basa. 11) Posible orientación: Señalar si faltan nuevos estudios. La forma posible de subsanar, aliviar u orientar al entrevistado. El informe psicológico comunica aquello que se evaluó y comprendió de una persona, en un momento dado. Por lo tanto es una información importante, pero acotada y temporal, cuya validez dependerá de todo el procedimiento que se dispuso para llegar a su confección. En su escritura el psicólogo tendrá que: 1) Evitar generalidades que no precisen las características peculiares del evaluado. 2) Ser objetivo. Según la lectura y procesamiento que haga de las variables explícitas e implícitas de la evaluación, el psicólogo desplegará aspectos de su propia subjetividad. Por eso deberá estar atento a esa incidencia a fin de minimizarla y basar sus interpretaciones y conclusiones en una lectura crítica de los resultados y en las apreciaciones más consistentes. 3) Indicar lo singular. Se deben articular un conjunto de datos en un sujeto real. Las palabras que se usen deben respetar y responder a su individualidad de tal forma que se lo pueda reconocer en esa descripción, incluyendo siempre aquellos comportamientos más accesibles a la observación. 4) Incluir los aspectos conflictivos y adaptativos. Valorar las áreas conflictivas y deficitarias, así como las adaptativas y conservadas, e incluirlas en el informe brindará una imagen más completa de la persona. Además, considerar ambas permitirá indicar las recomendaciones u orientaciones más precisas para una persona en un momento dado. Si el informe psicológico no sirve de ayuda al paciente, en ese caso debemos dudar de su utilidad básica (Klopfer, op. cit.). Entonces, la utilidad debe ser uno de los ejes de la evaluación. Ésta sería incompleta si en forma oral o por escrito no se brindara orientación, recomendaciones terapéuticas, indicaciones, posibles intervenciones, derivación a otro profesional, etc. Con esta instancia cerramos no sólo el por qué y el cómo de la evaluación, sino también el para qué evaluamos, y en todo este quehacer reside justamente la dimensión humana y el servicio que realizamos.