Diabète de l'Enfant PDF - Cours de Pédiatrie

 -1- Royaume du Maroc Université Mohammed V Faculté de médecine et de pharmacie -Rabat UNITE DE PEDAGOGIE ET DE RECHERCHE EN PEDIATRIE Cours de pédiatrie ème...

 -1- Royaume du Maroc Université Mohammed V Faculté de médecine et de pharmacie -Rabat UNITE DE PEDAGOGIE ET DE RECHERCHE EN PEDIATRIE Cours de pédiatrie ème 4 année de médecine Endocrinologie- neurologie- hématologie ENSEIGNANTS : ENDOCRINOLOGIE PEDIATRIQUE Pr Rachid ABIELKASSEM Pr Ahmed GAOUZI Pr Zineb IMANE NEUROLOGIE PEDIATRIQUE : Pr Yamna KRIOUILE HEMATOLOGIE PEDIATRIQUE : Pr Mohamed KHATTAB Pr Mohamed ELKHORASSANI Pr Laila HESSISSEN Pr Amina KILI Pr Maria ELKABABRI Année universitaire 2018-2019  -2- TABLE DES MATIERES Diabète chez l’enfant Retard de croissance staturo-pondéral Convulsion et épilepsie chez l’enfant Paralysies flasques aigues Anémies chez l’enfant Purpura chez l’enfant Les cancers de l’enfant Leucémie aigue  -4- LE DIABETE DE L’ENFANT PR Z.IMANE OBJECTIFS EDUCATIONNELS Diagnostiquer un diabète chez l’enfant Identifier les circonstances de découverte du diabète chez l’enfant Identifier les situations d’urgences Démarrer le traitement dans les situations aigues Décrire les principes de la prise en charge au long court Enumérer les complications dégénératives et non dégénératives Différencier le diabète insulinoprive des autres types de diabète PRE-REQUIS : Cours de physiologie 2ème année de médecine Cours de sémiologie endocrinienne 3ème année de médecine ACTIVITES COMPLEMENTAIRES: Faire et Interpréter une glycémie capillaire au lit du malade Faire et Interpréter une recherche de sucre et d’acétone à la bandelette Assister à une consultation de suivi d’un enfant diabétique Assister à un cours de nutrition de l’enfant diabétique Annexe : Protocole de traitement de l’acidocétose  -5- Définition Le diabète est l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant. Le plus souvent de type 1 à cet âge, il est grave par ses risques de complications aigues et dégénératives sur le long terme. On parle d’un diabète chez l’enfant quand la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/l ou quand la glycémie capillaire ou veineuse est supérieure ou égale à 2 g/l à n’importe quel moment de la journée.Dans la très grande majorité des cas ,on retrouve une glycosurie importante associée ou non à une cétonurie. Données épidémiologiques L’incidence du diabète type 1 est en augmentation dans le monde entier, en particulier dans la tranche d’âge de moins de 5 ans. Chaque année, 65 000 enfants de moins de 15 ans développent un diabète de type 1. L’incidence diffère d’un pays à l’autre. Au Japon par exemple, elle est de 0.8 / 100.000, alors qu’en Finlande, elle est de 40 pour 100000. Au Maroc, s’il n’y a pas de statistique pédiatrique, la dernière enquête nationale du ministère de la Santé qui date de l’an 2000 a montré que 6,6 % de la population de plus de 20 ans (2 Millions de personnes) ont un diabète. 100.000 environ sont insulinodépendants. La prévalence chez l’enfant est estimée à 15000 environ chez les moins de 15 ans Une étude menée au service de diabétologie pédiatrique de l’hôpital d’Enfants de Rabat a montré que l’incidence a triplé chez l’enfant de moins de 5 ans sur une période de 15 ans. Etiologie et évolution Le diabète de type 1 est dû à la destruction progressive des cellules beta des îlots de Langerhans du pancréas par un mécanisme autoimmun avec la présence d’autoanticorps : anticorps anti îlots Langerhans (ICA) ; anticorps anti GAD (glutamic acid decarboxylase) et anticorps anti insuline (IAA).Il existe une prédisposition génétique avec une prévalence élevée des antigènes HLA DR 3 et DR 4 et surtout l’association des deux. Plusieurs facteurs environnementaux : virus (coxackie…), toxique, alimentaire (protéines du lait de vache ou plus récemment gluten) , ont été incriminés dans la genèse du mécanisme autoimmun dans le diabète type 1. Les chocs affectifs, les traumatismes, les infections serviraient quand à eux de facteur révélateur dans le diabète de type 1. Il a été également confirmé que l’alimentation sucrée ne favorise pas la survenue de ce type de diabète. L’évolution du diabète type 1 s’organise autour de quatre phases successives : 1) Une Phase préclinique:au cours de laquelle les autoanticorps sont détectés : Anticorps anti-cellules d’îlots (islet-cell antibodies : ICA) , anticorps anti-GAD (glutamate décarboxylase) ,anticorps anti-IA2 (tyrosine phosphatase) et anticorps anti-insuline (IAA).Il existe également une diminution précoce de l’insulinosécrétion après charge en glucose 2) Phase de présentation clinique :Survient lorsque ne subsiste qu’un faible pourcentagede cellules B fonctionnelles (moins de 30%). 3) Phase de rémission partielle :concerne environ 50% des enfants atteints. 3% vontprésenter une rémission totale. C’est une phase caractérisée par une baisse des besoins en  -6- insuline à < 0.5U/Kg/j avec une HbA1c à < 7%. Elle est due à une amélioration de la synthèse et de la sécrétion d’insuline, voire de la sensibilité tissulaire à l’insuline. Elle dure de quelques mois à un ou 2ans. L’insulinothérapie doit être maintenue. 4) Phase de dépendance chronique à l’insuline Physiopathologie: Signes d’alerte (circonstances de découverte) Le diabète de type 1 atteint les enfants à tout âge ; avec une égale fréquence chez le garçon que chez la fille. Les circonstances du diagnostic sont presque toujours les mêmes : le plus souvent la polyurie et la polydipsie. Une énurésie secondaire peut être le premier signe remarqué. Il s’agit d’un signe de valeur permettant un diagnostic du diabète avant le stade de décompensation, comme dans l’expérience de Parme Le tableau complet des symptômes comprend : une polyurie, une polydipsie, une polyphagie et un amaigrissement. Les troubles de l’appétit sont variables, tantôt polyphagie comme chez l’adulte, ils peuvent être représentés au contraire par une anorexie A un stade plus avancé, on peut observer une cétose qui se manifeste cliniquement par une anorexie, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. L’acidocétose se manifeste par : une déshydratation avec polypnée, des douleurs abdominales, et peut se compliquer de coma et collapsus. Elle peut engager le pronostic vital de l’enfant  -7- Chez le nourrisson, l’alerte prend souvent la forme d’une déshydratation (sans diarrhée), remarquable par sa coexistence avec une polyurie ou du moins d’une diurèse conservée ou d’une mycose du siège. Enfin, rarement, la découverte d’un diabète type 1 chez l’enfant est fortuite. Le diagnostic positif La présence d’une glycosurie et acétonurie mise en évidence par une bandelette urinaire signe le diagnostic. Une glycémie capillaire ou veineuse (souvent supérieure à 2 g/l) confirme ce diagnostic. Le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1C) n’a pas d’intérêt diagnostique mais permet d’apprécier l’importance de l’hyperglycémie pré existante au diagnostic et la durée de cette phase Le caractère auto-immun du diabète est confirmé par le dosage des anticorps : Anticorps antiGAD (présents dans 80% au début de la maladie), les anticorps anti IA2 (38 à 50%), les anticorps anti ilots de Langerhans ICA (80%) et les anticorps anti insuline IAA (30 à 40%, plus fréquemment avant l’âge de 5ans). Le dosage du peptide C confirme l’insulinocarence Enfin la recherche des marqueurs génétiques du système HLA confirme la prédisposition génétique chez l’enfant diabétique type 1 avec la présence de HLA DR3- DQA1*0501 Ŕ DQB1* 201 et/ou HLA DR4- DQA1*0301 Ŕ DQB1* 302 (prédisposantes).Par contre la présence HLA DR2- DQA1*0102 Ŕ DQB1* 602 est un facteur plutôt protecteur contre la survenue d’un diabète type 1. Faire un diagnostic de diabète auto-immun implique la recherche d’une pathologie auto-immune assez souvent associée : La maladie cœliaque: la symptomatologie est rarement typique. Le dépistage se fait par le dosage des Anticorps antitransglutaminases et/ou antiendomysium. La biopsie jéjunale confirme le diagnostic La thyroïdite auto-immune: avec ou sans goitre.Le dépistage se fait par le dosage desanticorps antithyroïdiens, avec les hormones thyroïdiennes. Le plus souvent il s’agit d’une hypothyroïdie plutôt qu’une hyperthyroïdie Autres affections plus rares: anémie de Biermer, insuffisance surrénalienne Ces pathologies peuvent apparaître en cours d’évolution et il faut les rechercher régulièrement par la suite au cours de la surveillance Prise en charge thérapeutique : Objectifs * Eviter les ré Ŕ hospitalisations * Permettre une croissance normale * Eviter les complications aigues et chroniques * Traitement à vie Le traitement commence d’abord par la prise en charge de de l’acidocétose et qui repose sur deux principes : la réhydratation et l’insulinothérapie par voie parentérale.  -8- Le traitement après la phase d’urgence a un double objectif : favoriser un mode de vie le plus normal possible tout en garantissant un équilibre glycémique optimal afin de limiter les risques de complications à long terme. La prise en charge est globale et s’organise autour de plusieurs volets : l’insulinothérapie, la nutrition, l’activité physique ; l’éducation thérapeutique initiale et continue, et le soutien psychologique I. L’insulinothérapie Les insulines utilisées, concentrées à 100 unités/ml (flacons pour seringues et cartouches pourstylos), sont : · les insulines rapides dont les effets débutent 15 à 30 mn après l’injection et durent de 5 à 6 heures · les analogues rapides de l’insuline dont l’action est immédiate et dure 3 heures · les insulines NPH (semi-lentes ou intermédiaires) qui prennent effet 2 à 3 heures aprèsl’injection et dont l’action dure de 12 à 15 heures. · les analogues lents de l’insuline dont la durée d’action est de 24 heures. Ils ne sont pas utilisés avant l’âge de 6 ans La prise de l’insuline se fait par voie sous cutanée en alternant les zones d’injection: bras, abdomen, cuisses et fesses les pompes à insuline : elles sont indiquées pour les très jeunes enfants (avant 2 ans), en casd’hypoglycémies sévères non jugulées par l’usage des analogues de la lente ou encore si mauvais équilibre avec un schéma multi injections bien expliqué et bien appliqué, et pour tous ceux qui présentent des douleurs liées aux injections. L’usage de la pompe à insuline nécessite une formation diététique adéquate Son utilisation reste limitée au Maroc du fait de son coût élevé et de son non remboursement par les compagnies d’assurance Protocoles thérapeutiques : Il n’existe pas de schéma idéal pour un équilibre parfait, ni de consensus en matière de protocole thérapeutique. Deux schémas se dégagent néanmoins : 1) Schéma 2 injections : Mélange extemporané d’une insuline rapide et d’une insuline intermédiaire : 2/3 de la dose quotidienne le matin et 1/3 le soir. Le mélange extemporané permet plus de souplesse que les insulines prémélangées, le rapport entre les 2 insulines pouvant être modifié. Des suppléments sous formes d’analogues de l’insuline rapide peuvent être adjoints à ce schéma, soit en cas de goûter l’après Ŕmidi, soit à midi. Considéré comme « conventionnel », ce schéma reste adapté à des pays où les repas sont pris régulièrement en famille et donne de bons résultats en terme de contrôle métabolique. 2) Schéma basal bolus: Se rapproche de l’insulino-sécrétion physiologique mais nécessite un apprentissage spécifique.Il repose sur l’injection d’un analogue lent une fois tous les 24 heures et un analogue rapide avant chaque repas Ici aussi injections supplémentaires de l’analogue rapide sont conseillées pour les goûters et les corrections des hyperglycémies. Adaptation des doses d’insuline et surveillance quotidienne du diabète  -9- Il est conseillé de pratiquer des glycémies capillaires 3 à 6 fois par jour avant les repas ,au coucher et éventuellement au goûter- Les glycémies post prandiales sont rarement demandées en pédiatrie sauf au goûter ou avant d’installer une pompe éventuellement- et des analyses d’urines par une bandelette urinaire pour recherche de glycosurie et/ou d’acétonurie au réveil et en cas d’hyperglycémie. Les résultats sont consignés sur le carnet de surveillance II. Nutrition La nutrition doit être adaptée selon l’âge et la croissance normale. Elle doit également garantir la régularité des apports alimentaires et de la répartition de l’apport glucidique. Les apports alimentaires sont déterminés d’après le protocole d’insulinothérapie et le niveau d’activité physique: 3 repas principaux avec une collation de sucres lents à 10h en cas de mélange rapide et NPH. III.Activité physique La pratique régulière d’un sport est très conseillée chez le diabétique type 1. Cela permet d’une part d’optimiser la sensibilité à l’insuline et d’autre part d’améliorer le moral. Pour renforcer l’efficacité d’une telle pratique, il est nécessaire d’apprendre à bien la gérer : · pas de sport si le taux des glycémies est élevé · diminuer les doses d’insuline avant l’activité physique pour prévenir l’hypoglycémie et/ou augmenter es apports en glucides. IV. L’éducation thérapeutique (ET) de l’enfant et de sa famille L’ET s’adresse aussi bien à l’enfant qu’à son entourage, en particulier ses parents. Elle s’organise autour de deux phases : · L’éducation initiale, au démarrage, qui vise principalement l’acquisition des compétences essentielles pour la prise en charge quotidienne : insuline, techniques d’injection, nutrition et conduite à tenir devant une hypoglycémie et une cétose, ainsi que des savoirs élémentaires sur la maladie. · L’éducation continue qui renforce les savoirs et savoirs faire en matière de gestion de la maladie et de sa prise en charge sur le long terme. Cette ET vise à favoriser «un meilleur vivre avec la maladie » et à prévenir les complications éventuelles Surveillance clinique et gestion des complications éventuelles Toutes les études ont démontré la relation étroite entre le contrôle métabolique évalué par l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et la fréquence des complications dégénératives Les facteurs de risque des complications dégénératives sont : le mauvais contrôle glycémique, l’ancienneté du diabète et la puberté. Le suivi clinique du patient diabétique type 1 : Il doit être assuré par des consultations tous les 3 mois pour : 1. une évaluation clinique : du carnet de surveillance glycémique, de la courbe de poids/taille, de l’index de masse corporelle, de la tension artérielle, puberté 2. Une évaluation de l’équilibre glycémique : Dosage de l’HbA1C tous les 3 mois 3. Le dépistage des complications avec un bilan annuel : le bilan lipidique ;le bilan thyroïdien et en particulier les Anticorps anti TPO ; micro albuminurie et prescription d’un examen ophtalmologique  - 10 - Complications Complications aigues Hypoglycémie: · Glycémie inférieur à 0,60g/l · Signes mineurs : pâleur, sueur, tremblement, asthénie, trouble de comportement, agitation ou révélation nocturne · Signes majeurs : convulsion ou coma d’installation brutale sans polyurie · Causes : Omission ou retard d’un repas ; Exercice physique ; Surdosage en insuline · Traitement urgent : mise au repos ; Apport du sucre : un morceau par 20g de poids Ou Glucagon ½ (enfant 30mg/l réversible (efficacité des IEC) · Protéinurie macroscopique · Syndrome néphrotique Neuropathie : latente puis patente sensitive puis motrice  - 11 - 2-2 Complications chroniques non dégénératives - Lipodystrophies aux points d’injection - Retard staturo-pondéral ou retard de croissance si mauvais contrôle métabolique et apports alimentaire inappropriés Autres types de diabète chez l’enfant : 1) Diabète type 2: Europe: 5% des diabètes de l’enfant. Prévalence accrue. La cause majeure : la prévalence de l’obésité Résultante de facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux. Une résistance à l’insuline et un hyperinsulinisme. Les réserves en insuline diminuent et la sécrétion insulinique s’épuise. L’insulinorésistance se manifeste par : l’acanthosis nigricans et un syndrome des ovaires polykystiques CLINIQUE : Surtout à l’adolescence Les filles sont plus touchées que les garçons Il peut être asymptomatique : examens biologiques chez des enfants obèses ou en surpoids L’existence d’une cétose n’élimine pas le diagnostic de DT2, un certain nombre se révèlent même par une acidocétose Un acanthosis nigricans est très souvent observé dès la première consultation chez l’enfant. DIAGNOSTIC : C’est souvent un diagnostic d’élimination dans un contexte d’obésité ou surcharge pondérale avec des antécédents familiaux et la présence de l’acanthosis nigricans. Sur le plan biologique : absence d’anticorps avec Hyperinsulinisme 2) Le diabète néonatal: Rare, 1/400000 naissances Transitoire ou permanent Risque de récidive à l’âge adulte:50% 3) Le diabète mitochondrial 4) Les diabètes MODY 5) Le diabète de la mucoviscidose  - 12 - Conclusion Une meilleure connaissance du diabète de l’enfant par les médecins, l’accès gratuit aux soins médicaux, le diagnostic rapide aux bandelettes réactives et le transfert immédiat vers une unité de diabétologie pédiatrique sont des gestes nécessaires. Le défi est plus important en termes de santé publique, étant donné que l’incidence du diabète type1augmente dans le monde et surtout chez l’enfant de moins de 5 ans. Références bibliographiques · M.POLAK, J-J ROBERT : Prise en charge du diabète sucré chez l’enfant EMC (Elsevier Masson SAS), Pédiatrie - Maladies infectieuses, 4-106-A-30, 2009  A. GRIMALDI : Traité de Diabétologie, 01/2009 (2ème édition) ; FLAMMARIONMÉDECINE SCIENCES · MAURIZIO VANELLI : Prévenir l’acidocétose diabétique par l’éducation et l’information en Italie, Diabetes voice : Mai 2007 | Volume 52 | Numéro spécial · Z.IMANE, A. BALAFREJ : Le diabète de l’enfant : L’Espérance médicale 2013  - 13 - PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE L’ACIDOCETOSE A l’admission : · Peser l’enfant · En cas de coma : vider l’estomac · Prélèvement biologique en urgence : ionogramme sanguin complet · Mettre en route les perfusions I/ Perfusions intraveineuses 1- en cas de collapsus 20ml/kg de sérum salé en 15-20 minutes 2-dans tous les cas (d’emblée ou après flash de sérum salé) 10ml/kg/heure de sérum salé 9‰ Contrôler la glycémie capillaire toutes les 30 minutes Interrompre la perfusion lorsque la glycémie est 90 %) +++ - une fraction mineure qui est l'Hb A2 (2 - 3.5%) - l'absence d'Hb A+++  - 47 - à Traitement : - Hyperhydratation - Antalgiques : de palier adapté à l’évaluation de la douleur - Transfusions - acide folique (activité régénérative de la moelle osseuse) - antibiothérapie adaptée en cas d’infection III/ ENZYMOPATHIES ERYTHROCYTAIRES 1) Le déficit en G6PD : à Maladie héréditaire à transmission récessive liée à X. La majorité des enfants porteurs de ce déficit n'ont pas d'anémie. Mais la maladie souvent révélée à l’occasion d’une ingestion defèves ou d’un agent médicamenteux oxydant qui déclenchent une hémolyse aigue : - pâleur d’installation brutale - céphalées, - douleurs abdominales et lombaires, - hémoglubinurie (urines de couleur rouge sombre, coca cola ou porto). - puis l'ictère devient évident avec une splénomégalie modérée. è Le diagnostic est confirmé par dosage de la G6PD intra-erythrocytaires qui est abaissée è Traitement : - Transfusion et traitement symptomatique lors de la déglobulisation sévère (crise hémolytique aigue) - En dehors des crises, l'enfant est asymptomatique. - Le traitement est surtout préventif : exclusion des fèves et certains aliments, proscrire les médicaments oxydants dont la liste doit être remise aux parents +++. 2) Le déficit en pyruvate kinase (PK) : - Déficit rare, de transmission autosomique récessive ou dominante, - Anémie hémolytique chronique - Diagnostic : Absence ou diminution importante de l'activité enzymatique PK. - Traitement : des transfusions sont souvent nécessaires en raison de l'hémolyse. La splénectomie est indiquée en cas de splénomégalie avec hypersplénisme.  - 48 - Démarche diagnostique devant une anémie (Récapitulatif)  - 49 - - 50 - LES PURPURAS DE L’ENFANT Pr L. Hessissen, Pr M. El Kababri, Pr M. El Khorassani, Pr A. KILI OBJECTIFS · Reconnaitre et décrire un purpura · Reconnaitre les éléments de gravité du purpura · conduire une enquête étiologique devant un purpura · Décrire les signes cliniques et biologiques du purpura thrombopénique immunologique (PTI) · Différencier le PTI aigu du PTI chronique · Décrire les signes cliniques et la conduite à tenir devant un purpura fulminans · Décrire les signes cliniques et les complications à redouter devant un purpura rhumatoïde · Enumérer les principales étiologies du purpura thrombopathique PRE-REQUIS Physiologie de l’hémostase ACTIVITES COMPLEMENTAIRES Analyser un hémogramme Interpréter un taux de plaquettes dans le contexte clinique REFERENCES Purpuras. P Chastagner Hématologie de l’Enfant. p 244-260 Flammarion diagnostic des purpuras chez l’enfant 2004: www-sante.ujf-grenoble.fr PLAN DU COURS I/ INTRODUCTION II/ DEMARCHE DIAGNOSTIQUE III/ ETIOLOGIES A-LE PURPURA THROMBOPENIQUE · Thrombopénies par destruction excessive · Thrombopénies par insuffisance de production médullaire B- LE PURPURA VASCULAIRE · Purpura infectieux · Purpura rhumatoïde ou syndrome de Schonlein-Hénoch · Œdème aigu hémorragique du nourrisson · Autres purpuras vasculaires · Thrombopathies constitutionnelles · Thrombopathies acquises  - 51 - LES PURPURAS DE L’ENFANT I/ INTRODUCTION Le purpura est une lésion cutanée liée à une extravasation de sang au niveau du derme. Il est la manifestation la plus fréquente d’un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, en rapport avec une anomalie de l’hémostase primaire. Les étiologies sont multiples et peuvent être en rapport avec : · Soit une anomalie plaquettaire qui peut être : · Quantitative = purpura thrombopénique · Qualitative = purpura thrombopathique · Soit une anomalie vasculaire = purpura vasculaire Le purpura chez l’enfant constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Un purpura dans un contexte fébrile doit impérativement faire évoquer le PURPURA FULMINANS qui est une extrême urgence médicale. II/ DEMARCHE DIAGNOSTIQUE · Reconnaitre le purpura Il existe trois formes de purpura: · Pétéchial ou pétéchies · Ecchymotique ou ecchymoses · Les vibices · De couleur rouge violacée, peuvent être planes ou en relief · De taille variable, parfois à peine visibles de la taille d’une tête d’épingle · Ne disparaissant pas à la vitro-pression : la mise sous tension de la peau entre 2 doigts ne permettant pas de faire disparaitre la lésion au contraire d’une lésion érythémateuse (macule, papule) où la vitro-pression fait disparaitre transitoirement la lésion. · Peuvent survenir spontanément ou être provoquées par un traumatisme minime · Elles mesurent environ 2- 4 cm · De couleur bleutée · Elles disparaissent en quelques jours en changeant de couleur et en passant par les différentes teintes de le biligénie (l’extravasation étant une extravasation d’hématies, la disparition de la lésion passe par les différentes phases de dégradation de l’hème) · Elles sont planes sans collection ce qui permet de les différencier d’un hématome des parties molles Les vibices sont des stries linéaires aux plis de flexion. Le purpura peut être isolé ou associé à d’autres manifestations hémorragiques :  - 52 - · Epistaxis et gingivorragies, · Hémorragies digestives, urinaires, conjonctivales, cérébro- méningées… Il convient d’éliminer : · Les éruptions s’effaçant à la vitro-pression tels que l’érythème des maladies éruptives (rougeole, rubéole…) · Les télangiectasies qui sont des dilatations pulsatiles et anormalies des petits vaisseaux. · Les angiomes · Les piqures d’insectes · Les ecchymoses dans le cadre d’un syndrome de Silvermann (maltraitance de l’enfant) · Préciser les antécédents et les circonstances d’apparition · Antécédents : · Hémorragies antérieures :hémorragie à la chute du cordon, hémorragie post- circoncision ou post vaccination.. · Consanguinité des parents · Cas similaires familiaux (fratrie, cousin…) · Eczéma et infections à répétition, maladie auto-immune à expression systémique ; · Circonstances d’apparition et signes associés : · Age d’apparition et durée d’évolution · Recherche d’un facteur déclenchant · maladie infectieuse récente, · prise médicamenteuse, · transfusion massive récente chez un nouveau né · Signes associés · Altération récente de l’état général, · Douleurs osseuses ou arthralgies, · Douleurs abdominales ou diarrhées, · Faire un examen clinique complet à la recherche de : · Caractéristiques et description du purpura · Signes infectieux : hyper ou hypothermie, troubles hémodynamiques · Syndrome anémique (pâleur) · Signes ostéo-articulaires : arthrite, arthralgies… · Signes cutanéo-muqueux : angiomes sous cutanés, hémorragies des muqueuses, infiltration cutanée ou gingivale · Organomégalie (splénomégalie, hématomégalie ou polyadénopathie) · Examen du fond d’œil à la recherche d’une hémorragie rétinienne · Anomalies morphologiques (dysmorphie faciale, anomalies des membres…) · Recherche d’une hématurie et d’une protéinurie en utilisant des bandelettes urinaires.  - 53 - · Apprécier la gravité du purpura · Gravité liée au syndrome hémorragique : · Epistaxis abondantes et répétées responsables d’une anémie aigue · Bulles hémorragiques intra-buccales · Saignement digestif (hématémèse, méléna, rectorragies) · Urinaire (hématurie), utérin (métrorragies de l’adolescente) · Hémorragie cérébro-méningée ; · Gravité liée au contexte évocateur d’une infection sévère : · Hyperthermie ou hypothermie · troubles hémodynamiques, · pétéchies nécrotiques, d’extension rapide · Gravité liée au taux de plaquettes: le risque hémorragique est important lorsque lathrombopénie est sévère et est d’origine centrale. · Examens complémentaires · Hémogramme avec numération plaquettaire · Permet d’identifier les purpuras avec thrombopénie · taux normal de plaquettes compris entre 150 et 400 éléments/mm3 · manifestations hémorragiques chez l’enfant surtout si plaquettes < 50 éléments/mm3 · risque hémorragique spontané grave (risque hémorragique cérébral) si plaquettes < 20 éléments/mm3. · Permet d’apprécier les autres lignées sanguines : · Anémie et son type (par phénomène hémorragique ou par atteinte de la lignée érythrocytaire) · Anomalie de la lignée leucocytaire. · Prélèvements infectieux en urgence en cas de suspicion de purpura infectieux: · Hémoculture +++ · Ponction lombaire (qui peut être différée après le début du traitement en cas d’altération de l’état général ou d’instabilité hémodynamique). · CRP (C reactive proteine), ECBU… · Groupage érythrocytaire, en prévision d’une éventuelle transfusion · Bilan complet de coagulation à la recherche de signes de CIVD : · Taux de Prothrombine (TP), · Fibrinogénémie, · Temps de Céphaline Activée (TCA). · Examens plus spécifiques à l’étiologie suspectée ou affirmée : · Myélogramme (origine centrale de la thrombopénie) · Bilan immunologique (test de Coombs plaquettaire) · Etude des fonctions plaquettaires par un laboratoire spécialisé ( en cas de suspicion d’une thrombopathie).  - 54 - III/ ETIOLOGIES Trois groupes étiologiques du purpura sont à retenir : · Purpura thrombopénique · Purpura vasculaire · Purpura thrombopathique Trois étiologies sont importantes à retenir soit à cause de leur fréquence ou de leur gravité : · Le purpura fulminans · Le purpura thrombopénique immunologique · Le purpura rhumatoide A/ LE PURPURA THROMBOPENIQUE On parle de thrombopénie si le taux de Plaquettes est < 150 000/mm3 sur deux hémogrammes successifs Le myélogramme permet de différencier une thrombopénie centrale d’une thrombopénie périphérique. 1-Thrombopénies par destruction excessive Caractérisés par : · Une moelle osseuse riche en mégacaryocytes · Une durée de vie des plaquettes diminuée 1-1 Purpura Thrombopénique Immunologique Définition. - Le Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) est une maladie auto-immune caractérisée par une augmentation de la destruction périphérique des plaquettes qui se manifeste par une thrombopénie le plus souvent associée à un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux. - L’hémorragie cérébrale, complication la plus redoutée et la plus grave, est rare. - Il serait lié à la production anormale d’auto anticorps antiplaquettes qui vont se fixer sur la membrane plaquettaire entrainant leur fragilisation et leur destruction accrue. - Quand un PTI dure moins de 6 mois, il est dit aigu - Quand la thrombopénie dure entre 6 mois et 12 mois le PTI est dit persistant - Quand la thrombopénie dure plus de 12 mois, le PTI est chronique. - Chez l’enfant, le PTI est plus fréquent entre l’âge de 1 an et 7 ans avec un pic à 5 ans. Il survient généralement chez un enfant préalablement en bonne santé. - Apparition brutalement au décours d’une infection virale ou d’une façon insidieuse d’un purpura pétéchial ou ecchymotique, principalement cutané, parfois muqueux. Peuvent s’y associer d’autres localisations hémorragiques. La présence de bulles hémorragiques est un facteur de gravité. Le risque est celui d’hémorragie cérébroméningée notamment dans les premiers jours de l’évolution - l’examen clinique est habituellement normal en dehors du purpura  - 55 - Biologie: Examens limités et orientés - La numération complète de la formule sanguine (NFS) et le frottis sanguin demeurent le bilan le plus important dans les cas de PTI à Montre la thrombopénie et sa profondeur - Les valeurs des deux autres lignées doivent rester dans les normes par rapport à l’âge sauf saignement actif. - Le frottis sanguin doit monter une morphologie normale de toutes les lignées cellulaires parfois quelques plaquettes de grande taille. - le myélogramme : permet d’affirmer l’origine périphérique de la thrombopénie et d’éliminer une leucémie à début atypique - Hémostase normale en dehors d’un Temps de saignement (TS) allongé - Groupage sanguin, phénotypage et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) si une transfusion est envisagée - Un examen de fond d’œil si une hémorragie rétinienne est suspectée Dans environ 80% des PTI de l’enfant on assiste à une guérison, avec ou sans traitement, dans les six mois qui suivent le diagnostic. 1- PTI aigu · L’abstention thérapeutique · La corticothérapie · La perfusion d’immunoglobulines · Les immunoglobulines antirhésus Le traitement est indiqué si : · Syndrome hémorragique marqué ou taux de plaquettes 30 000/mm3 l’abstention thérapeutique se discute · Entre 20-30000/mm3 sans syndrome hémorragique notable on peut préconiser une surveillance rapprochée. L’utilisation des transfusions plaquettaires est très limitée dans le PTI. Il convient d’éviter les traitements par acide acétyl salicylé, les AINS et les injections intramusculaires. 2- PTI chronique Il se voit chez le grand enfant au delà de 6 ans. IL se définit par une persistance de la thrombopénie au delà de 12 mois. La probabilité de guérison devient faible. Le traitement ne se discute que dans le cas du PTI chronique symptomatique. Le traitement peut faire appel à : · La splénectomie si le PTI chronique évolue depuis plus de 12 mois · Les immunoglobulines intraveineuses · Un anti CD20 (le rituximab)  - 56 - 1-2 Autres thrombopénies par excès de destruction · Thrombopénies d’origine infectieuse, au cours des : · Infection virales (rubéole, rougeole, MNI, VIH,…) · Infections bactériennes graves en période néonatale · Infections mycosiques de l’enfant immunodéprimé · Thrombopénies médicamenteuses immuno-allergiques · Analgésiques (AAS, AINS) · Antibiotiques (pénicilline, sulfamides) · Anticonvulsivants et sédatifs (barbituriques, hydantoïnes, valproate de Na+, carbamazépine) · Quinine, quinidine · Thrombopénie Par CIV (coagulation intravasculaire) · Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD): Associe une thrombopénie à une chute des autres facteurs coagulation Peut être secondaire à : · Une infection grave, · Une lésion tissulaire extensive, · Une leucémie promyélocytaire, Une intoxication au venin de serpent · Coagulation intravasculaire localisée :Il existe 3 groupes étiologiques : · Chez le nouveau né, penser à un angiome du foie · Un syndrome Hémolytique et urémique SHU chez l’enfant de moins de 3ans (associe thrombopénie et insuffisance rénale) · Syndrome Thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moskowitz chez le grand enfant) · Thrombopénies Néonatales immunes qui peuvent être allo ou, auto- immunes · Thrombopénie au cours de diverses affections · Syndrome d’Evans (anémie et thrombopénie) · Hypersplénisme, · Transfusions massives de globules rouges.. · Thrombopénies Familiales ou au cours de déficits immunitaires Souvent dans un contexte d’autoimmunité associée 2-Thrombopénies par insuffisance de production médullaire Comprend : · Une diminution du nombre de mégacaryocytes au niveau de la moelle · Peut être associée à une atteinte des autres lignées · Troubles acquis · Leucémies aigues, · métastases de cancers, · aplasies médullaires, · diurétiques thiazidiques (toxicité élective sur les mégacaryocytes)  - 57 - · Troubles congénitaux, plus rares · Amégacaryocytose avec aplasie radiale, · Maladie de Fanconi, · Syndrome Wiskott-Aldrich.(thrombopénie + infections à répétition + eczéma) B- LES PURPURAS VASCULAIRES Il correspond à un purpura de cause et de mécanismes pathogéniques divers, ne comportant pas de troubles majeurs de l’hémostase. Caractérisé par · Son aspect infiltré, · Possibilité d’autres lésions élémentaires associées · Le rôle aggravant de l’orthostatisme · La fréquence des atteintes extra- cutanées : · arthralgies, · atteinte rénale, · troubles digestifs, · atteinte cardiovasculaire, neurologique… 1-Purpura infectieux · Purpura infectieux méningococcémique, est le plus fréquent. il réalise deuxtableaux : · Forme aigue : - Purpura pétéchial, peu nécrotique, dispersé sans autre signe hémorragique - Diagnostic facilement évoqué s’il existe une fièvre et un syndrome méningé - Une nuque souple et une PL normale ne doivent pas éliminer la possibilité d’une méningococcémie. · Forme suraigüe ou purpura fulminans de Henoch : - Purpura très fébrile, d’extension rapide et de caractère ecchymotique ou nécrotique, s’accompagnant d’un état de choc et d’une pâleur - Pronostic est lié à la rapidité de la prise en charge : · Obtention d’une hémodynamique correcte · Prélèvements bactériologiques qui ne doivent pas retarder l’antibiothérapie. · Bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, crase sanguine) · Autres germes pouvant être en cause : streptocoque, staphylocoque, septicémieà candida et diverses infections virales.  - 58 - 2-Purpura rhumatoïde ou syndrome de Schonlein-Henoch Survient essentiellement chez l’enfant de 2-7ans mais peut se voir chez le nourrisson et le grand enfant. Recrudescence durant les mois d’hiver avec souvent une infection des voies aériennes supérieurs comme facteur déclenchant. Le tableau clinique, souvent incomplet, associe : · Des signes cutanés à type de purpura habituellement pétéchial des deux membres inférieurs, évoluant par poussées, déclenchées ou exagérées par l’orthostatisme ; · Des signes articulaires avec atteinte bilatérale et symétrique des grosses articulations, fugace sans séquelles · Des signes digestifs : · Douleurs abdominales avec ou sans vomissements, · Hémorragie digestive, complications chirurgicales (Invagination intestinale aigue, occlusion, perforation) ; · Une atteinte rénale qui survient généralement au cours du premier mois d’évolution et peut associer une hématurie ± protéinurie. Il s’agit rarement d’un syndrome néphrotique ou d’une insuffisance rénale. Deux complications sont à redouter et conditionnent le pronostic à long terme: · atteinte digestive sévère, · atteinte rénale Le diagnostic est clinique et il n’existe pas d’examens complémentaires spécifiques. Les examens complémentaires réalisés n’ont d’intérêt que pour éliminer un autre diagnostic et évaluer l’atteinte rénale Le Traitement est symptomatique et comprend le repos au lit lors des poussées 3-Œdème aigu hémorragique du nourrisson - Survient chez le nourrisson de 5 à 24 mois en période hivernale. - Son étiologie reste inconnue - Le début est brutal par · un œdème douloureux de la face et des extrémités · Un purpura survenant sur des papules œdémateuses et confluant en larges plages ecchymotiques à contours polycycliques, ± pétéchies cutanées, les muqueuses sont respectées. · Absence d’atteinte viscérale · Il existe une hyper leucocytose à PNN, taux de plaquettes est normal, VS et CRP augmentées · La guérison est spontanée obtenue en 1-2 semaines  - 59 - 4-Autres purpuras vasculaires · Après administration de médicaments (pénicillines, sulfamides, hydantoïnes, quinidine, dérivés iodés, inhibiteurs calciques, sérums et vaccins…) Dans ce cas le purpura est associé à d’autres éléments éruptifs et à une hyper-éosinophilie · Au cours d’affections auto-immunes · Maladies · du collagène/ maladie d’Ehlers-Danlos C- LE PURPURA THROMBOCYTOPATHIQUE Le syndrome hémorragique, de gravité variable, est du à un déficit d’une ou de plusieurs des fonctions d’adhésion, de sécrétion et d’agrégation plaquettaire Deux tests sont essentiels : TS et agrégation du plasma citraté riche en plaquettes en présence de différents agonistes 1-Thrombopathies constitutionnelles · Thrombasthénie de Glanzman - Thrombopathie par défaut d’agrégation par diminution ou absence de fixation du fibrinogène par déficit quantitatif et ou qualitatif du complexe glycoprotéique IIb-IIIa - Transmission autosomique récessive - Purpura chronique débutant dans la petite enfance - Hémorragies surtout muqueuses intéressant la sphère ORL chez le petit enfant, digestives, ménométrorragies - Taux de plaquettes normal, TS allongé et absence d’agrégation plaquettaire à tous les agents agrégants - En cas d’hémorragie grave, la transfusion de plaquettes est efficace. Les hémorragies s’atténuent chez l’enfant plus âgé et le traitement hormonal pour bloquer les menstruations est souvent nécessaire chez la fille pubère. · Dystrophie thrombocytaire hémorragipare (Bernard-Soulier) - Thrombopathie par trouble de l’adhésion des plaquettes lié à la diminution ou l’absence de glycoprotéine Ib/IX - Transmission autosomique récessive, manifestations hémorragiques sévères et précoces dans les 1ers mois de vie · Thrombopathies par défaut d’activation et ou de libération · Syndrome du pool vide · Syndrome des plaquettes grises · Anomalies des flux calciques, · Anomalies du métabolisme de l’acide arachidonique 2-Thrombopathies acquises · Causes médicamenteuses (AAS et AINS, pénicillines, céphalosporines) · Au cours de certaines maladies : insuffisance rénale chronique, défaillancehépatique, leucémie granuleuse…  - 60 - LES CANCERS DE L’ENFANT Pr Mohamed Khattab OBJECTIFS : 1- Citer les cancers les plus fréquents chez l’enfant 2- Décrire les particularités des cancers de l’enfant (épidémiologiques, étiologiques, histologiques, évolutives) 3- Reconnaitre les signes cliniques qui peuvent révéler un cancer de l’enfant 4- préciser les principes du traitement des cancers de l’enfant REFERENCES : Le diagnostic précoce des cancers de l’enfant au Maroc: Le cancer chez l’enfant : Aspect pratiques (www Smhop.org.ma/publication/CancerEnfant) PLAN DU COURS : Epidémiologie Signes cliniques d’un cancer de l’enfant 1- Les signes en rapport avec la masse tumorale 2- Les signes en rapport avec la compression ou l’envahissement loco-régional 3- Les signes généraux 4- Les signes en rapport avec la métastase 5- Les signes en rapport avec un syndrome paranéoplasique Approche du diagnostic du cancer de l’enfant 1- Diagnostic positif d’une leucémie aigue (voir cours leucémies) 2- Diagnostic positif des tumeurs solides Principes du traitement des cancers de l’enfant Pronostic  - 61 - LES CANCERS DE L’ENFANT Des progrès spectaculaires ont été faits dans la cancérologie pédiatrique grâce à une meilleure approche de l’épidémiologie, des techniques de l’imagerie et du diagnostic, et enfin à des possibilités thérapeutiques mieux comprises et adaptées au pronostic. EPIDEMIOLOGIE Fréquence : les cancers de l’enfant sont rares, constituant environ 1 pour 100des cancershumains, ils représentent cependant la première cause de mortalité de l’enfant dans les pays développés. L’incidence est de 10 nouveaux cas pour 10000 enfants de moins de 16 ans. AuMaroc, selon le registre du cancer du grand Casablanca, on estime que 1000 enfants de moins de 15 ans et 1200 enfants de moins de 18 ans sont atteints de cancer chaque année. Les étiologies sont mieux connues : Le rôle de l’environnement est au mieux démontré dans le lymphome de Burkitt à localisation maxillaire initiale qui est lié à des facteurs géographiques précis (pluviométrie, latitude, altitude, taux d’humidité) associés à certaines conditions socioculturelles, certaines habitudes comme le tabagisme (actif ou passif) sont reconnues coupables de cancer depuis plusieurs décennies. Parmi les virus tenus pour responsables de cancer, le virus Epstein-Barr est le mieux connu (Lymphome de Burkitt, Cancer du Cavum ou UCNT, Maladie de Hodgkin). Le rôle des radiations dans la survenue des cancers a été démontré à l’occasion des accidents nucléaires. La génétique tient actuellement une place dans plusieurs cancers de l’enfant. 40 % des rétinoblastomes bilatéraux sont reconnus relevant d’une hérédité mendélienne. La connaissance de l’épidémiologie des cancers revêt une importance cruciale pour l’identification des facteurs étiologiques et le développement de programmes de prévention, de diagnostic précoce ou de traitements adaptés. Les cancers les plus fréquents chez l’enfant sont les leucémies aigues. Par ordre defréquence suivent les tumeurs cérébrales, les lymphomes (maladie d’Hodgkin et lymphomes non hodgkinien), le néphroblastome (tumeur du rein), le neuroblastome (tumeur du système nerveux sympathique), le rétinoblastome (tumeur de la rétine), les tumeurs mésenchymateuses malignes (le rhabdomyosarcome en est le plus fréquent), les tumeurs osseuses (ostéosarcome et tumeurs d’Ewing)… SIGNES CLINIQUES D’UN CANCER DE L’ENFANT : àLe mode d’expression clinique du cancer de l’enfant est varié et est peu spécifique ce qui contribue aux difficultés d’approche des patients et au retard au diagnostic. àLe diagnostic précoce revêt une grande importance. Les taux de survie sont étroitement corrélés au stade d’extension de la maladie qui est lui-même dans la majorité des cas corrélé à la durée d’évolution avant le diagnostic.  - 62 - àLe médecin devra savoir relever les signes pouvant être en rapport avec un cancer. Des investigations sommaires doivent être préconisées et le patient adressé à un centre de référence pour la prise en charge. Expression clinique des cancers de l’enfant : On peut classer les symptômes et les signes de cancer chez l’enfant en 5 grands groupes : 1-Les signes en rapport avec la masse tumorale : sont les plus évocateurs. - Adénopathies et/ou splénomégalie et/ ou hépatomégalie. - Masse abdominale : lymphomes digestifs, néphroblastomes, neuroblastomes, hépatoblastome… - Masse des parties molles : tumeurs mésenchymateuses (rhabdomyosarcome…) - Tumeurs osseuses : ostéosarcome, tumeur d’Ewing 2- les signes en rapport avec la compression ou l’envahissement locorégional : - Syndrome cave supérieure : dans les atteintes médiastinales antérieures - Syndrome d’hypertension intracrânienne : dans les tumeurs cérébrales - Syndrome de compression médullaire : douleurs neuropathiques, paraparésie ou paraplégie, troubles sphinctériens - Syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis + myosis + énophtalmie) : en cas de compression du nerf sympathique par une masse de l’apex pulmonaire. - Ascite, lymphœdème… La masse peut être palpable et/ou compressive. Selon son siège, la masse est plus ou moins expressive. Les signes de compression sont fréquemment retrouvés au niveau des voies aéro- digestives, du thorax, de l’orbite alors qu’ils sont tardifs au niveau de l’abdomen. 3-Les signes généraux : fièvre, amaigrissement, anorexie, fatigabilité…, ils sont peu spécifiques du cancer. 4-Les signes en rapport avec la métastase : pulmonaire, hépatique, osseuse, médullaire… 5- Les signes en rapport avec un syndrome paranéoplasique: puberté précoce… Les retards au diagnostic des cancers de l’enfant sont fréquents car les signes sont généralement non spécifiques et souvent intriqués : une douleur osseuse est souvent mise sur le compte d’un traumatisme ou d’une douleur de croissance, un gros ventre, une fièvre trainante, une fatigabilité, des troubles visuels, des difficultés scolaires… Approche du diagnostic du cancer de l’enfant : L’approche du diagnostic du cancer de l’enfant est différente selon qu’il s’agisse d’une leucémie ou d’une tumeur solide. 1- Le diagnostic positif d’une leucémie repose sur : - Les données de l’examen clinique - L’hémogramme - La cytologie médullaire (myélogramme) (Voir cours des leucémies aigues)  - 63 - 2- Le diagnostic positif des tumeurs solides repose sur : - 2-1 Les données de l’examen clinique : Masse abdominale, tumeur osseuse, tumeur des parties molles, tumeur orbitaire… - 2- 2 l’imagerie Radiographies standard, échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonnance magnétique… L’imagerie permet de suspecter fortement un cancer, faire le bilan d’extension local, loco-régional et à distance. L’imagerie isotopique : scintigraphie osseuse au technétium utile dans le diagnostic positif des métastases osseuses, scintigraphie à la MIBG (méta- iodo- benzyl guanidine) très utile dans le diagnostic positif et les localisations secondaires d’un neuroblastome (la fixation du marqueurs se fait au niveau de la tumeur primitive et au niveau des métastases). - 2-3 l’anatomie pathologique L’histologie (+ /- la cytologie) détient une place importante dans le diagnostic des cancers del’enfant. A l’étude d’un échantillon biopsique de la tumeur, sur la biopsie exérèse d’une adénopathie, ou à l’étude d’une pièce opératoire l’anatomopathologiste confirme le diagnostic d’une tumeur maligne, determine son type histologique. Des facteurs pronostiques sont aussi étudiés (ex : amplification du N myc dans le neuroblastome). La plupart des cancers de l’enfant sont de nature embryonnaire (Néphroblastomes, neuroblastome, rétinoblastome) ou mésencchymateuse (sarcomes). Le tissu épithélial est très rarement en cause (carcinomes). Les cancers de l’enfant sont habituellement de haute malignité. L’immunohistochimie : Grâce à un marquage histologique, on peut faire le diagnosticdifférentiel entre différent type de cancers ( ex : tumeurs à cellules rondes qui être un lymphome, un neuroblastome ou un rhabdomyosarcome) - 2-4 Marqueurs biologiques : Les marqueurs biologiques (marqueurs tumoraux) contribuent au diagnostic de certains cancers de l’enfant : Hormone gonadotrophine chorionique (HCG) : dans les tumeurs germinales malignes sécrétantes Alphafoetoproteine (aFP) : dans les hépatoblastomes sécrétants, les tumeurs germinales malignes sécrétantes Les métabolites des catécholamines urinaires :VMA (acide vanyl mandélique), HVA (acide homo- vanylique) et Dopamine à dans les neuroblastomes PRINCIPES DU TRAITEMENT DU CANCER DE L’ENFANT L’arme thérapeutique essentielle dans le traitement des cancers de l’enfant est la chimiothérapie. Le cancer de l’enfant est réputé très chimiosensible. La chimiothérapie est utilisée seule ou associée à la chirurgie et/ou la radiothérapie. Ces 2 dernières armes sont à visée thérapeutique locale. L’association de ces 3 armes thérapeutiques dépend du type de cancer, de sa localisation et de son stade.  - 64 - Le traitement se fait par des protocoles coopératifs multicentriques. Au début, le but était un malade vivant, actuellement le but est un survivant sain, donc le traitement tient actuellement compte de la survie mais aussi de la qualité de vie à moyen et à long terme. La chimiothérapiedevient plus agressive et plus courte. Elle essaie d’être moins toxique entenant comptes des toxicités connues (exemple : cardiomyopathies des anthracyclines). Le nombre de drogues de chimiothérapie connues n’a presque pas changé depuis les années 1970, mais les modalités de prescriptions ont changé (nouvelles associations, nouvelles indications, nouvelles posologies). La chirurgiese fait de plus en plus conservatrice, chaque fois que le risque vital est exclu. La radiothérapiea tiré des leçons des séquelles qu’elle a entraînées: elle a moins d’indications,elle est plus adaptée à chaque enfant (dose totale, dose par séance, champ d’irradiation…) La greffe de moelle osseuse(GMO) est devenue de pratique courante dans de nombreux centresoccidentaux, elle est aussi initiée dans certains centres nationaux d’hémato- oncologie : les principales indications sont les leucémies aigues graves ou en rechute, les leucémies myéloïdes chroniques et les tumeurs solides à des stades très avancés. L’immunothérapiereconnaît un regain d’intérêt depuis une dizaine d’année grâce audéveloppement de l’immunologie et surtout à une meilleure connaissance de l’activité des cytokines (interféron, interleukines, facteurs stimulants l’hématopoïèse…) Les agents de maturationont fait leur apparition il a quelques années parmi l’arsenalthérapeutiques des cancers. Jusque-là, toutes les armes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) visaient à détruire les cellules cancéreuses: ces agents à l’inverse visent à « mûrir » les cellules et à les remettre dans le droit chemin. L’agent le plus connu est l’acide cis-rétinoïque qui a permis d’obtenir des rémissions prolongées dans la leucémie aigue promyélocytaire. Les soins de support(supportive care) sont parmi les éléments qui ont participé le plus audéveloppement de l’oncologie pédiatrique. Ils permettent d’accompagner les symptômes de la maladie et les effets secondaires du traitement essentiellement de la chimiothérapie. La transfusion : Les techniques transfusionnelles sont plus sûres, plus spécifiques Les techniques de réanimation métabolique permettent d’affronter plus aisément les situations d’urgence métabolique provoquées par le démarrage de la chimiothérapie chez les malades ayant une masse tumorale importante (ex : leucémies aigues hyperleucocytaires, lymphomes de Burkitt…) : C’est le syndrome de lyse Tumorale. Le traitement des infections fait appel à des protocoles antibiotiques adaptés à l’écologie bactérienne et microbiologique de chaque centre. L’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF) permet de raccourcir la durée de la neutropénie et de respecter les intervalles entre les cures de chimiothérapie. Le traitement de la douleur est un impératif dans les services d’oncologie pédiatrique : douleur liée à la maladie ou la douleur liée aux gestes diagnostiques et thérapeutiques invasifs. Le support nutritionnel : traitement des troubles digestives et nutritionnels occasionnés par la tumeur et la chimiothérapie fait souvent appel, au début du moins, à la nutrition parentérale. Le traitement et la prévention des vomissements : Certaines drogues de chimiothérapie étant très émétisantes.  - 65 - PRONOSTIC L’évolution sans traitement est toujours fatale en quelques semaines ou quelques mois. En revanche, les tumeurs de l’enfant sont très sensibles au traitement et on peut assister à des fontes tumorales spectaculaires en quelques jours sous l’effet de la chimiothérapie. Le pronostic initial a bénéficié d’une meilleure connaissance de critères précis dans chaque type de cancer, ceci permettant d’alléger le traitement des formes de bon pronostic et d’alourdir celui des formes de mauvais pronostic. CONCLUSION Le cancer de l’enfant reste une pathologie rare dans la pratique médicale. Son mode d’expression clinique est varié et peu spécifique ce qui contribue aux difficultés d’approche des patients. Le diagnostic précoce revêt une grande importance. Les taux de survie sont en effet étroitement corrélés au stade d’extension de la maladie qui est lui-même dans la majorité des cas corrélé à la durée d’évolution avant le diagnostic. Le pédiatre ou le médecin généraliste devra savoir relever les signes pouvant être en rapport avec un cancer. Des investigations sommaires doivent être préconisées et le patient adressé à un centre de référence pour la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire.  - 66 - LES LEUCEMIES AIGUES DE L'ENFANT Pr Mohammed KHATTAB OBJECTIFS : 1. Décrire les signes d’appel cliniques d’une leucémie aigue. 2. Citer les principaux diagnostics différentiels de la Leucémie aigue. 3. Répertorier le bilan d’orientation et de confirmation à demander au cours d’une leucémie aiguë. 4. Distinguer les différents types de leucémies aiguës. 5. Identifier les formes pronostiques des Leucémie aigues Lymphoblastiques. 6. Reconnaitre les indicateurs cliniques, biologiques, et radiologiques des urgences en matière de leucémie aiguë. 7. Décrire les principes de traitement des Leucémies aigues. REFERENCES Le diagnostic précoce des cancers de l’enfant au Maroc : www Smhop.org.ma/publication/CancerEnfant. PRE-REQUIS Cours d’hématologie 3éme année de médecine PLAN DU COURS I/ DEFINITION II/ EPIDEMIOLOGIE III/ ETIOLOGIES IV/ ASPECTS CLINIQUES DES LEUCEMIES AIGUËS a/ Signes d’Insuffisance médullaire b/ Syndrome tumoral c/ Syndrome de leucostase d/ Douleurs osseuses e/ Infiltration des organes extra-hématopoïétiques V/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL VI/ BILAN D’UNE LEUCEMIE AIGUË · Bilan à visée diagnostique · Bilan à visée pronostique (bilan d’extension) · Bilan à visée thérapeutique · Traitement préparatoire à la chimiothérapie et prise en charge immédiate des urgences vitales · Traitement d’induction pendant 1 à 2 mois · Poursuite du traitement pendant 2 à 3 ans · Greffe de cellules souches hématopoïétiques · Mesures adjuvantes · Rechutes VIII/FORMES PRONOSTIQUES CONCLUSION  - 67 - LES LEUCEMIES AIGUES DE L'ENFANT I/ DEFINITION La leucémie aiguë (LA) résulte de la prolifération d’un précurseur hématopoïétique, bloqué à un stade donné de l’hématopoïèse. C’est une prolifération maligne, monoclonale, uniforme et diffuse dans la moelle osseuse. S’il s’agit d’un précurseur de la lignée lymphoïde, on parle de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL). S’il s’agit d’un précurseur de la lignée myéloïde, on parle de leucémie aiguë myéloblastique (LAM). Dans cette catégorie (LAM), on distingue 8 groupes: LAM0 : prolifération d’un précurseur myéloïde très indifférencié LAM1 : prolifération de myéloblastes indifférenciés LAM2 : prolifération de myéloblastes différenciés LAM3 : prolifération prédominante de promyélocytes LAM4 : prolifération mixte de myéloblastes et de monoblastes LAM5 : prolifération de monoblastes et/ou de promonocytes LAM6 : prolifération d’érythroblastes (erythroleucémie) LAM7 : prolifération de mégacaryoblastes II/ EPIDEMIOLOGIE Les leucémies aiguës représentent 30% des cancers de l’enfant âgés de moins de 15 ans. La fréquence est variable selon le type : LAL = 75% et LAM = 15 à 20% (l’inverse chez l’adulte). Les LA se voient dans les deux sexes et à tous les âges, y compris à la naissance. III/ ETIOLOGIES Aucune étiologie n’est retrouvée dans 90% des cas. Dans les autres cas, ce sont des facteurs à risque. On peut citer : Trisomie 21, · maladie de Fanconi Déficits immunitaires Leucémie myéloïde chronique Radiations ionisantes Benzène ; hydrocarbures ; solvants ; pesticides Radiothérapie et chimiothérapie (alkylants, étoposide) Virus (ex : Epstein Barr Virus ; HTLV-1)  - 68 - IV/ ASPECTS CLINIQUES DES LEUCEMIES AIGUËS Les symptômes apparaissent en quelques mois ou en quelques jours selon la gravité du type de LA. L’intensité et l’association des signes cliniques sont variables d’un malade à l’autre. Ils ne sont pas spécifiques des LA, mais plus ou moins évocateurs selon la richesse du tableau clinique. a/ Signes d’insuffisance médullaire Syndrome anémique Pâleur, asthénie, fatigabilité Dyspnée d’effort, tachycardie souffle systolique de pointe Syndrome infectieux Fièvre persistante sans cause évidente, Angine ulcéro-nécrotique Pneumopathie Gingivite : une gingivite hémorragique est très évocatrice d’une hémopathie d’une LA Syndrome hémorragique cutanéo - muqueux - Purpura pétéchial, ecchymoses, - Gingivorragies, épistaxis, CIVD (dans les LAM3) - Rechercher des bulles hémorragiques buccales et des hémorragies rétiniennes au fond d’œil b/ Syndrome tumoral Adénopathies superficielles le plus souvent cervicales Adénopathies profondes médiastinales et/ou abdominales. Splénomégalie et / ou hépatomégalie c/ Syndrome de leucostase Il s’observe essentiellement dans les formes très hyperleucocytaires (GB > 100.000/mm3): Manifestations pulmonaires identiques à celles de l’œdème pulmonaire Manifestations neurologiques : troubles de la conscience, signes déficitaires d/ Douleurs osseuses et/ou articulaires Ce sont des douleurs de type inflammatoire. Elles sont spontanées et provoquées par la pression des os (membres, rachis). e/ Infiltration des organes extra-hématopoïétiques Méningites leucémiques : Céphalées sans fièvre, avec ou sans vomissements. Paralysie des nerfs crâniens (III, IV, VI à anomalie de l’oculomotricité et VII àparalysie faciale) Testicules infiltrés gros testicule ou palpation d’un nodule testiculaire. Tumeur de l’orbite ou chlorome: exophtalmie uni ou bilatérale (surtout dans les LAM) Muqueuses : hypertrophie gingivale, plus fréquente dans les formes monoblastiques. Peau : leucémides des LAM (nouveau-né et nourrisson). C’est une infiltration violacée nodulaire du derme et de l’hypoderme; plus ou moins inflammatoire et de siège variable. Reins : néphromégalie bilatérale Cœur : péricardite blastique ou infiltration myocardique  - 69 - V/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Rhumatismes (rhumatisme articulaire aigu ; arthrite chronique juvénile) Les douleurs articulaires associées à une fièvre et une VS élevée se voient aussi bien dans un RAA que dans une leucémie aiguë. Il faut tenir compte du contexte clinique ( les autres signes accompagnateurs : splénomégalie, syndrome d’insuffisance médullaire). Une NFS est obligatoire avant d’envisager l’un des 2 diagnostics. En cas de doute, il ne faut débuter la corticothérapie qu’après avoir éliminé formellement une LA. Ostéomyélite aiguë :Mêmes précautions que dans les rhumatismes. Aplasie médullaire Dans ce cas il n’existe pas de syndrome tumoral. Le myélogramme montre une moelle pauvre et graisseuse, mais non blastique. Dans ce cas, la biopsie Ostéo-médullaire est impérative. Elle ne montre pas de myélofibrose et élimine le diagnostic de LA. Leishmaniose viscérale Le tableau clinique peut simuler celui d’une LA (fièvre, pâleur, splénomégalie et pancytopénie). Les leishmanies peuvent être mises en évidence sur le myélogramme. La sérologie leishmaniose est positive. · Mononucléose infectieuse - Elle associe typiquement une angine, des adénopathies avec ou sans hépatosplénomégalie. - NFS : hyperleucocytose avec des grands lymphocytes hyperbasophiles. - Pas d’anémie ou thrombopénie dans les formes habituelles. - Diagnostic : MNI test positif ; sérologie EBV positive. Purpura Thrombopénique immunologique : c’est une thrombopénie périphérique avec unemoelle osseuse riche en mégacaryocytes. Il n’y a pas de syndrome tumoral. Métastases médullaires d’un neuroblastome ou d’autres tumeurs malignes solides à cellulesrondes de l’enfant (Sarcome d’Ewing, rhabdomyosarcome, lymphome). VI/ BILAN D’UNE LEUCEMIE AIGUË a- Bilan à visée diagnostique Hémogramme : c’est un examen d’orientation. Il est essentiel quoique ne permet pas laconfirmation. - Anémie normochrome normocytaire non régénérative (88%), plus ou moins profonde selon le délai d’apparition de la maladie. Le taux d’hémoglobine peut-être normal dans les LAL d’évolution très rapide. - Thrombopénie quasi-constante (75%) - Taux des globules blancs normal, diminué ou augmenté. Fait important : quel que soit- letaux des GB, le taux des polynucléaires neutrophiles (PNN) est toujours effondré. - Les blastes peuvent être observés ou non sur le frottis sanguin.  - 70 - · Le myélogramme : C’est l’élément clé qui permet de confirmer le diagnostic. L’étude de la cytologie médullaire : - montre une infiltration de la moelle osseuse par plus de 25% de cellules blastiques - Permet d’identifier la nature lymphoïde ou myéloïde des blastes (LAL ou LAM) - Permet de préciser les sous types morphologiques selon la classification Franco- Américano-britannique (FAB). Pour les LAL : LAL1 ; LAL2 ; LAL3 et pour les LAM : LAM 0 à LAM 7 · L’immunophénotypage :permet de préciser le phénotype immunologique : cette technique fait appel aux différents anticorps monoclonaux spécifiques des LAL et des LAM. b- Bilan à visée pronostique (bilan d’extension) La prise en charge des LA dépend du bilan d’extension et des facteurs de risque qui sont à déterminer avant tout traitement : Radiographie du thorax à la recherche d’adénopathies médiastinales Echographie abdominale à la recherche d’adénopathies profondes ou d’autres lésions Etude du LCR (Ponction lombaire) à la recherche d’un éventuel envahissement blastique du LCR Immunophénotypage des blastes. Caryotype des blastes = étude cytogénétique à la recherche d’anomalies de nombre et/ou de structure Biologie moléculaire (étude moléculaire) des blastes, si disponible Les facteurs de pronostic ont été mieux définis dans les LAL. Ils reposent sur des critères liés au malade (âge et sexe) et à la maladie (clinique, biologie). c- Bilan à visée thérapeutique D’autres examens sont nécessaires, soit pour une évaluation des risques du début du traitement, soit à titre de référence pour des examens de contrôle ultérieur : Groupage sanguin + phénotypage érythrocytaire Recherche d’agglutinines irrégulières Ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie, calcémie, phosphorémie) · uricémie, urée, créatinine Bilan d’hémostase Bilan hépatique LDH ECG et échocardiographie Fond d’œil Sérologies virales : Hépatites B et C, CMV, HIV  - 71 - VII/ CONDUITE A TENIR THERAPEUTIQUE Les LAL et les LAM sont curables respectivement dans 70% et 50% des cas. Après un traitement préparatoire de 12 à 48 heures, la chimiothérapie débute par l’induction de la rémission et se poursuit par différentes étapes variables selon le type de LA et la forme pronostique. a- Traitement préparatoire à la chimiothérapie et prise en charge immédiate des urgences vitales Dans certains cas de LA des mesures thérapeutiques initiales sont nécessaires pour prévenir les complications vitales telles que : le syndrome de lyse tumorale; le syndrome cave supérieur ; la leucostase pulmonaire ou cérébrale ; la CIVD ; le syndrome hémorragique et/ou un syndrome infectieux sévère. hyperdiurèse alcaline, durant 3 jours ou jusqu’à la normalisation de l’uricémie.L’hyperhydratation est à poursuivre jusqu’à la disparition de l’hyperleucocytose et/ou du syndrome tumoral, soit en moyenne 3 à 7 jours. Elle se fait par voie IV ou orale. prévention de l’hyperuricémie par l’allopurinol (Zyloric®) ou l’urate oxydase(l’Uricozyme®) déparasitage par le métronidazole, le triméthoprime- sulfamétoxazole et Albendazole. soins de bouche et traitement de toute porte d’entrée ou infection patente. b- Traitement d’induction pendant 1 à 2 mois C’est une polychimiothérapie qui vise à obtenir une rémission complète (RC) clinique et biologique ; à savoir un examen clinique normal, un hémogramme normal et un taux de blastes médullaire < 5% dans une moelle osseuse riche où toutes les lignées sont normalement représentées. Plus de 90% des LAL et 80% des LAM sont mises en rémission complète. c- Poursuite du traitement pendant 2 à 3 ans Une fois la RC obtenue, l’arrêt de la polychimiothérapie entraîne automatiquement une rechute de la leucémie. D’où la nécessité d’un traitement complémentaire pour maintenir cette rémission. C’est la succession des phases suivantes : · Traitement de Consolidation · Traitement d’intensification · Traitement d’entretien · Prophylaxie cérébroméningée systématique par chimiothérapie systémique et intra-thécale associée ou non à une irradiation du névraxe. En l’absence de cette prévention, le taux des rechutes méningées dépasserait 50%. d- Greffe de cellules souches hématopoïétiques (= la thérapie cellulaire) A partir de la moelle osseuse, des cellules souches périphériques ou des cellules du sang cordon ombilical. Elle est réservée aux LA non curables par chimiothérapie classique (LAM, LAL de très haut risque, absence de rémission complète ou les rechutes précoces).  - 72 - e- Mesures adjuvantes Transfusion de concentrés érythrocytaires et plaquettaires selon les données de l’hémogramme Prévention et traitement des infections Soutien psychologique et social du patient, de ses parents, de sa fratrie et de son entourage. f- Rechutes Les rechutes peuvent être médullaires (30% des cas), neuroméningées (5-10% des cas) testiculaires (5%), ovariennes (1-2%) et/ou oculaires. Les rechutes se manifestent le plus souvent par des anomalies de l’hémogramme, l’apparition de douleurs osseuses, une intolérance au traitement d’entretien, une hypertension intracrânienne, une atteinte des nerfs crâniens, une prise de poids importante et/ou une augmentation du volume d’un testicule. La thérapie cellulaire demeure en général le seul espoir de guérison de ces rechutes. VIII/ FORMES PRONOSTIQUES C’est dans les LAL que les facteurs pronostiques sont les mieux définis. Les formes pronostiques dans les LAL nécessitent des approches thérapeutiques adaptées. Les éléments suivants sont des facteurs pronostiques de la LAL chez l'enfant : 1- Le nombre initial de globules blancs (GB) Le nombre de GB lors du diagnostic est considéré comme l'un des plus importants facteurs pronostiques. Les enfants dont le nombre de GB est bas (inférieur à 50 000 cellules/mm3) ont un meilleur pronostic que les enfants dont le nombre de GB est plus élevé. 2- L’âge L'âge au moment du diagnostic est un facteur pronostique important. Les enfants âgés entre 1 et 10 ans ont un meilleur pronostic que les enfants âgés de plus de 10 ans et les nourrissons de moins de 1 an. 3- Le sous-type de LAL Les enfants atteints d'une LAL pré-B ou pré-B précoce ont généralement un meilleur pronostic que ceux qui sont atteints d'une leucémie à cellules T. 4- L’atteinte du SNC L'atteinte du SNC au moment du diagnostic est un facteur pronostique défavorable.  - 73 - 5- Les anomalies cytogéniques ou nombre de chromosomes On associe l'hyperdiploïdie (plus de 50 chromosomes) à un meilleur pronostic. L'hypodiploïdie (moins de 45 chromosomes) et l'haploïdie (23 chromosomes) engendrent un pronostic plus sombre. 6- Les translocations chromosomiques Les translocations chromosomiques sont le résultat d'un échange de matériel génétique entre les chromosomes. Les enfants porteurs de la t(12;21) ont un meilleur pronostic, tandis que ceux qui sont porteurs de la t(9;22), t(1;19) ou t(4;11) ont un pronostic plus sombre. 7- La réponse à la chimiothérapie Les enfants dont la leucémie répond rapidement au traitement (la chimiothérapie) ont un meilleur pronostic que ceux dont la leucémie ne répond pas rapidement ou qui ne sont pas en rémission à la fin du traitement d’induction. CONCLUSION La leucémie aiguë est une maladie à plusieurs facettes qui diffèrent par le type de prolifération blastique, la présentation clinique initiale, l’approche thérapeutique et l’évolution. Elle est curable grâce à l’adaptation de l’intensité du traitement aux facteurs de risque. En règle générale, il est aisé pour tout praticien de reconnaître une LA devant l’un des signes de l’insuffisance médullaire et / ou les anomalies de l’hémogramme. Néanmoins, il demeure indispensable de confier initialement au spécialiste toute LA, afin qu’il détermine le pronostic et définisse le protocole de prise en charge. Par la suite, une collaboration avec le pédiatre ou le médecin de proximité est nécessaire afin de mener le traitement dans les conditions les plus confortables pour l’enfant et sa famille.