Guía Ordinaria IPCC: Expediente Clínico PDF

## **GUÍA ORDINARIO IPCC** ### **EXPEDIENTE CLÍNICO** #### **Características de un buen expediente clínico:** 1. Confidencial. 2. Seguro. 3. Disponible. 4. Intransferible. 5. Legible. 6. Veraz. 7. Exactitud. 8. Con rigor técnico. 9. Completo. De acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012. 10. Identidad de su...

## **GUÍA ORDINARIO IPCC** ### **EXPEDIENTE CLÍNICO** #### **Características de un buen expediente clínico:** 1. Confidencial. 2. Seguro. 3. Disponible. 4. Intransferible. 5. Legible. 6. Veraz. 7. Exactitud. 8. Con rigor técnico. 9. Completo. De acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012. 10. Identidad de sus usuarios. #### **Contenido del expediente clínico:** * Historia Clínica. * Nota de Urgencias * Documento elaborada por el medico en turno en el que resumirá el problema medico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la integridad del paciente. * Nota de Ingreso. * Nota de Evolución. * Nota de Referencia y Traslado. * Nota Quirúrgica. * Nota Postoperatoria. * Nota de registro Anestésico. * Nota de Interconsulta. * Nota de Egreso. * Nota de Enfermería. * De los servicios Auxiliares y de Diagnóstico * Consentimiento informado. #### **SOAP** * **Subjetivo:** Datos referidos por el paciente al momento del interrogatorio. Suelen ser los síntomas que presenta el paciente, los cuales no pueden ser corroborados por el médico. * **Objetivo:** Datos encontrados en la exploración física. Son los signos que presenta el pacientes, los cuales son los corroborados por el médico. * **Análisis:** Incluye la proposición de hipótesis y su fundamentación. Al proponer las hipótesis es necesario jerarquizarlas tomando en cuenta los conceptos de probabilidad e importancia para darle significado a los síntomas y signos clínicos, así como fisiopatología. * **Plan:** Se proponen planes iniciales: diagnósticos, de tratamiento y educacionales. ### **EXAMENES DE LABORATORIO** #### **Valores normales:** **BIOMETRÍA HEMÁTICA** * Leucocitos 4mil mm3 a 11mil mm3 * Leucopenia: Tifoidea 2da y tercera semana, Enf. sistema inmune o médula ósea. * Leucocitosis: Embarazo, post-hemorragias, bacterias, leucemias, fármacos. * Neutrofilia: Inf. Aguda, glucocorticoides, adrenalina y tabaquismo. * Hemoglobina en H (13,2 a 16,6 g/dL) en M (11,6 a 15 g/dL) * Acantocitos: células con espinas regulares = Abetalipoproteinemia * Anisocitosis: variación del tamaño del diámetro = Anemias * Células en casco = Hemólisis, quemaduras, saturnismo. * Células en tornillo = Déficit de piruvato cinasa, hepatopatías graves. * Células en blanco de tiro: = Talasemia, hepatopatías. * Crenocito: Células en forma discoide o esférica = Uremia, carcinoma gástrico, post-transfusión sanguínea. * Poiquilocitosis: Células en lágrima = Mielofibrosis, hematopoyesis extramedular. * Drepanocitosis: En forma de plátano = Hemoglobina S * Esferocitos: Células esféricas sin centro pálido = Anemia hemolítica autoinmune, post-transfusión sanguínea. * Esquistocitos: Células contraídas = Uremia, carcinomas, microangiopatías trombóticas. * Estomatocitos: Claridad en centro en forma de hendidura = Talasemia, Enf. Hepática obstructiva. * Hipocromía: Células pálidas = Deficiencia de hierro, talasemia, anemia sideroblástica, saturnismo. * Leptocito: Célula aplanada con hg en periferia = Talasemia, Enf. Hepática obstructiva. * Macrocitosis: Eritrocitos grandes = Anemia megaloblástica, hemolítica, hipotiroidismo. * Macroovalocitos: Células ovales grandes = Anemia megaloblástica * Querocito: Células con ruptura en membrana = CID, prótesis valvulares. * Rouleaux: Varios eritrocitos en pila de monedas = Mieloma múltiple, macroglobulinemia, anemia hemolítica. * Plaquetas 150mil mm3 * Trombocitopenia: - de 150mil = CID, anemia hemolítica microangiopática, hiperesplenismo, leucemia, neureoblastoma, linfoma, etc. * Trombocitosis: de 600 mil a + = Inf. Virales y bacterianas, déficit de hierro, Enf. Kawasaki, Sx nefrótico, tramas y tumores. #### **Valores normales:** **QUÍMICA SANGUÍNEA** * Glucosa 64 a 107 mg/100ml * Hiperglucemia: Diabetes * Urea 10 a 40 mg/100ml * Hiperuricemia: Patologías articulares y nefropatías. * Creatinina 0.5 a 1.3 mg/100ml * Creatinina alta: Enf renales o autoinmunitarias. #### **Valores normales:** **ELECTROLITOS SÉRICOS** * Sodio 135-145 mmol/L * Potasio 3,5-5,0 mmol/L * Cloro 100-106 mmol/L * Calcio total 8,5-10,5 mg/100 mL * Magnesio 0,8-1,3 mmol/L #### **Valores normales:** **PERFIL DE LÍPIDOS** * Colesterol * LDL 70 a 130 mg/dL (más BAJO es MEJOR) * HDL más de 50mg/dL (más ALTO es MEJOR) * Colesterol total menos de 200mg/dL (más BAJO es MEJOR) * Triglicéridos * Triglicéridos 10 a 150 mg/dL (más BAJO es MEJOR) #### **Valores normales:** **EXAMEN GENERAL DE ORINA** * densidad 1.005 a 1.025 * PH 5.0 a 7.0 * proteínas negativas * glucosa negativa * cuerpos cetónicos negativos * bilirrubina negativa * urobilinógeno 0 a 0.2 mg/dl * hemoglobina negativa * nitritos negativos * leucocitos negativos * Hematuria microscópica: Es la presencia de 3 ó más hematíes por campo en una muestra de orina. * Hematuria macroscópica: La orina adquiere color rosado ó rojiza dependiendo de la intensidad, teniendo en cuenta que más de 100 hematies/campo. #### **Patologías con hematuria:** **Renal** * A) Traumática * B) Fármacos * C) Infecciones * D) Hemorragias * E) Neoplasias * F) Intínsecas **Post-renal** * A) Ureter * B) Vejiga * C) Uretra * D) Próstata #### **Patologías con proteinuria glomerular:** * Glomerulopatía primaria * Glomerulopatía secundaria * Glomerulopatía medicamentosa #### **Patologías con proteinuria glomerular:** * Hereditarias, infecciosas, metabólicas, inmunológicas, farmacológicas, anatómicas. ### **EXAMENES DE GABINETE** * TÓRAX * RADIOLÓGICAS DIGESTIVAS * RADIOLÓGICAS ÓSEAS ### **EXPEDIENTE CLÍNICO:** #### **IPCC ORDINARIO:** 1. ¿Qué norma establece con precisión los criterios obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico? NOM-004-SSA3-2012 2. ¿Qué es un expediente clínico? Es un conjunto de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de un tipo de establecimiento para la atención médica. 3. ¿de que consta un expediente clínico? Documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc. 4. Características del expediente clínico: confidencial, seguro, disponible e intransferible, legible, veraz, exactitud, con rigor técnico, completo e identidad de sus usuarios. 5. Notas de urgencias: documento que resume el problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, órgano o función. (signos vitales, resumen del interrogatorio, exploración física, estado mental, resultados de laboratorio y gabinete) 6. ¿Qué es un SOAP? Es un formato para realizar las notas del expediente clínico para que estos queden homogéneas. 7. Subjetivo: datos referidos por el paciente al momento del interrogatorio. Suelen ser los síntomas que presenta el paciente, los cuales no pueden ser corroborados por el médico. 8. Objetivo: se reporta datos encontrados en la exploración fija. 9. Análisis: se incluye la proposición de hipótesis y su fundamentación. 10. Plan: se propone planes iniciales como diagnóstico, tratamiento y educacionales. Incluye lo necesario para definir el problema. Contiene Tx, plan de educación al paciente, lista de claves ### **II. CABEZA Y CUELLO:** * **Maniobras:** tiroides posterior/anterior, auscultación de carótidas y eversión de parpado * **Bocio:** aumento del tamaño de la glándula tiroides * **tiroides anatomía:** posee forma de mariposa, mide de 4-6 cm, pesa de 20-30 gramos. Ubicada de C5 a T1 * lóbulo izquierdo y derecho. * Istmo: conecta los 3 lóbulos * Cartílago tiroides * Ligamento cricoides * **Vascularización:** * V. tiroidea superior: Acompaña las arterias tiroideas * Tiroidea media: van paralelas a las A. tiroideas inferior * V. tiroideas inferior. * A. tiroidea superior: origen de la A. carótida exterior * A. tiroidea inferior. Origen de la A. subclavias * **hipotiroidismo:** reducción de las hormonas tiroideas. Menos hormonas→ metabolismo lento→ aumento de peso * síntomas: cansancio, intolerancia al frío, piel seca, cabello seco y quebradizo, palidez de la piel, aumento de peso, mixedema * **hipertiroidismo:** exceso de hormona tiroidea. Más hormonas→ metabolismo rápido pérdida de peso. * Síntomas: insomnio, palpitaciones, sudoración, intolerancia al calor, perdida de peso, apetito aumentado, alteraciones menstruales. * **diagnostico:** gammagrafía de tiroides, captación de yodo radiactivo, perfil tiroideo, tomografía computarizada ### **III. TORAX ANTERIOR:** 1. **Maniobras:** delimitación del borde izquierdo del corazón, palpación de Thrill, auscultación de carótidas. 2. **Corazón anatomía:** * Localizado a nivel de T6-T9, 5to espacio intercostal izquierdo * Válvula tricúspide de lado derecho * Válvula pulmonar que regula la sangre venosa, y la manda a los pulmones a oxigenarse * Válvula mitral del lado izquierdo 3. **Angina:** oclusión parcial arterias, desaparece con el reposo 4. **Infarto:** no desaparece la oclusión 5. **Síndrome coronario agudo:** flujo sanguíneo reducido al corazón. Infarto al miocardio. Elevación de ST * Síntomas: dolor torácico, dolor opresivo, dolor se extiende desde el pecho hasta los brazos, disnea, fatiga 6. **Estudios para solicitar en Sx. Coronario agudo:** electrocardiograma, radiografía de tórax y perfil de lípidos 7. **Grados de cardiomegalias:** * I: 0.51 a 0.54 * II: 0.55 a 0.59 * III: 0.60 a 0.64 * IV: mayor a 0.65 ### **IV. TORAX POSTERIOR:** 1. **Maniobras:** voz cuchicheada, movilidad del diafragma 2. **Pulmón anatomía:** * Cubierto de la pleura visceral que evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torácica * Separados por el mediastino * Bronquios bronquiolos alveolos * Bronquios a nivel de C6-T6 * El intercambio gaseoso tiene lugar en los alveolos * Diafragma: ascenso y descenso de 3-5 cm normalmente de L1-L4 3. **vascularización pulmonar:** * 2 V. pulmonares: izq. Y der. Llevan sangre oxigenada a la aurícula izquierda del corazón * A. pulmonares: origen del tronco pulmonar (sangre desoxigenada) * A. bronquiales: ramas de la aorta torácica. Suministran oxígeno al tejido pulmonar * V. bronquiales 4. **Neumonía típica:** * Síntomas: tos con expectoración purulenta, dolor torácico, fiebre con escalofríos. ### **V. CABEZA Y CUELLO:** 1. **Maniobras:** * Punto de Mac Burney: usado para apendicitis. Presión en punto de mc burney del lado derecho, mientras se eleva la pierna del Px. * Signo de Psoas: apendicitis. Px en decúbito lateral e hiperextender la cadera * Obturador: apendicitis. Flexión de la rodilla a 90° y hacer una rotación interna. * Blumberg: irritación peritoneal para apendicitis. Presión profunda en la fosa iliaca derecha y retirando bruscamente. * Talopercusión: apendicitis. Paciente en decúbito dorsal, al elevar ligeramente la extremidad derecha y se percute el talón. Si hay dolor es apendicitis probable. * Rovsing: apendicitis. Presión en el cuadrante inferior izquierdo. * Murphy: inflamación vesicular. Px en decúbito dorsal, se le pide al paciente unas respiraciones profundas y continuas, mientras el médico presiona con ambos pulgares el punto de Murphy. * Blumberg o rebote: irritación peritoneal. * Signo de fóvea o Godet: ascitis. Fuerza ejercida en el tejido. Se presiona y se quita para ver si el tejido vuelve a su normalidad * signo de la ola: mano del paciente en medio. Para ascitis * matidez cambiante: ascitis. debe se escucharse timpánico 2. **Apendicitis:** inflamación del apéndice cecal. * Síntomas: migración del dolor en región periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, náuseas, vómitos, fiebre 3. **Pancreatitis:** enfermedad inflamatoria del páncreas. Puede iniciar por cálculos biliares, alcohol, traumatismos e infecciones. 4. **Colecistitis aguda:** inflamación de la vesícula biliar ocasionada por calculos. * dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio, puede irradiarse a la parte superior derecha de la espalda, fiebre, anorexia, náuseas, masa en cuadrante superior derecho 5. **Embarazo ectópico:** el embrión se desarrolla fuera del útero * Ausencia de menstruación, náuseas, dolor abdominal o pélvico acompañado con sangrado 6. **Ascitis:** acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. La causa más común en la cirrosis * Síntomas: distensión abdominal, anorexia, náuseas, saciedad temprana y dificultad respiratoria 7. **Exámenes:** * Apendicitis: BH, radiografía, ultrasonido, TAC simple de abdomen * Pancreatitis biliar: ecografía para confirmar presencia de cálculos biliares. * pancreatitis sin cálculos biliares: disminución de hematocrito, aumento de BUM, secuestro estimado de líquido. * Colecistitis: ecografía, bilirrubinas, BUN, creatinina * Embarazo ectópico: ecografía para la visualización del embarazo * Ascitis: paracentesis, glucosa, concentración de albumina, ecografía abdominal ### **VI. COLUMNA Y EXTREMIDADES:** 1. **Maniobras:** * Homans: trombosis venosa. Dorsiflexión del pie * Moses: * Contra resistencia: * Pica y toca: * cajón: 2. **trombosis venosa:** formación de coágulos en una vena profunda * signos y síntomas: hinchazón, dolor, sensibilidad al tacto, enrojecimiento y parestesia. ### **VII. MAMA:** 1. **Exploración de MAMA:** * El mejor momento es de 5-7 días después del comienzo de la menstruación, debido a que en la fase premenstrual aparecen nódulos * Valorar que el pezón no se encuentre invertido, haya cambios de la coloración, secreciones o lesiones. Retracción de la piel, piel de naranja 2. **Pruebas diagnostica:** ecografía, mamografía, ultrasonido, resonancia magnética o estudios patológicos 3. **Fibroadenoma de mama:** patología benigna mamaria, son alteraciones en el tejido mamario la cual no se diseminan. * Signos y síntomas: dolor mamario, masas, nodularidad, secreción y descarga por el pezón, inflamación 4. **Detección de fibroadenoma de MAMA:** * Edad recomendada para el inicio de examen médico mamario rutinario es a partir de los 19 años * En pacientes con mutación del gen BRCA1 y BRCA2 debe iniciarse entre los 18-21 años ### **VIII. PELVIS:** 1. **Polimenorrea:** intervalo de las menstruaciones inferior a 21 días. 2. **Oligomenorrea:** disminución o ausencia del sangrado en el periodo menstrual. 3. **Menorragia:** flujo excesivo en el periodo. 4. **Metrorragia:** sangrado intermenstrual 5. **Leucorrea:** secreción producida por inflamación de la membrana mucosa del útero. 6. **Cervicovaginitis:** inflamación de la mucosa vaginal. * Síntomas: aumento de secreción vaginal, prurito, ardor, disuria, dispareunia y fetidez ### **IX. Inyecciones:** 1. **Intramuscular:** penetra el musculo, pero una cuarta parte de la aguja permanece fuera de la piel 2. **Intradérmico:** inyección en la dermis. El volumen del liquido es pequeño. Uso para anestésicos locales 3. **Subcutáneo:** vía subcutánea, se usa una jeringa de 5ml o naranja. Se inyecta la capa de grasa debajo de la dermis ### **X. vendajes:** 1. **medidas:** * 2.5 dedos * 4-5 cm manos * 5-6 cm para cabeza, pies y antebrazo * 8 cm para hombro, muslo y brazo * 10 cm para tórax y pierna * 15 cm para axila y tronco * 20 cm para abdomen 2. **Tipos de vendaje:** * Circular: vendaje de inmovilización, para sujetar apósitos con vueltas continuas * Espiga: se forma espigas, se utiliza para inmovilizar extremidades y zonas de alteración circulatoria como edema y varices. * Capelina: vendaje de cabeza * Ocho: envuelve y cruzan los hombros, se utiliza para inmovilizar la clavícula * Velpeau: usado en luxaciones o traumatismos de hombro. ### **ΧΙ. LABORATORIO:** 8. **Transporte de muestras con riesgo biológico:** asegurar el recipiente y rotularlo, envolver el recipiente en material absorbente y colocarlo en el contenedor correspondiente. 9. **Muestra de orina:** micción después de una limpieza de región urogenital 10. **Tubos de muestra sanguínea:** * Tubos de suero: rojo, amarillo y naranja * Tubos de plasma: azul, verde y gris * Tubos de sangre total: morado y negro 11. **Tubo rojo:** sin ningún aditivo o anticoagulante 12. **Amarillo:** con coagulante o gel separador, para pruebas de suero separado 13. **Naranja:** con trombina para determinación en suero y formación del coagulo. 14. **Azul:** con citrato de sodio, se utiliza para pruebas de coagulación y hemostasia 15. **Verde:** contiene heparina, usado en pruebas en plasma 16. **Gris:** contiene oxalato y se utiliza para pruebas de glucosa 17. **Morado:** contiene EDTA para pruebas hemáticas, pruebas cruzadas y banco de sangre 18. **Negro:** usado para medir la velocidad de sedimentación globular en sangre 19. **Hipoglucemia:** niveles por debajo de 70 mg/dl 20. **Normoglucemia:** valores de glucosa entre 70 y 99 mg/dl 21. **Hiperglucemia:** mayor a 99 mg/dl 22. **Creatinina:** en mujeres es de 0.6-1.1 mg/dl y en hombres es de 0.7-1.2 mg/dl 23. **Ácido úrico:** en hombres es de 3.4 y 7 mg/dl y en mujeres es de 2.4 a 6 mg/dl ### **XII. GABINETE:** 1. **Signo de grano de café:** signo de vólvulo en colon sigmoides, el cual es una obstrucción por torsión de un asa intestinal 2. **Asa centinela:** asa dilatada con gas en su interior 3. **Coprostasis:** pacientes con obstrucción intestinal alta o baja