El método clínico y el método científico - PDF

Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” ARTICULO El método clínico y el método científico. The clinical method and the scientific method José Arteaga Herrera, José A Fernández Sacasas. RESUMEN...

Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” ARTICULO El método clínico y el método científico. The clinical method and the scientific method José Arteaga Herrera, José A Fernández Sacasas. RESUMEN 1. Universal en cuanto no hay nada que con el tiempo Este trabajo forma parte del Manual de la “Enseñanza de pueda substraerse a su capacidad de investigación la Clínica” de los autores, y de hecho es el capitulo (rechazo del agnosticismo). dedicado al método científico y al método clínico en esa 2. Inacabada e incompleta, al tener el concepto de su publicación. Se presentan los fundamentos filosóficos del propia provisionalidad; sus hipótesis actuales están método científico y sus etapas, así como el método clínico destinadas a ser superadas, la ciencia de hoy es el como método científico y también sus etapas. Se vincula el error del mañana (rechazo al estatismo metafísico). método clínico con el expediente clínico, se plantea el 3. Llena de curiosidad universal y para ella nada es papel de la tecnología con el método clínico y se ilustran indiferente y todo merece atención (retorno a los errores más frecuentes que se cometen en la aplicación Terencio: Nada humano me es ajeno) siempre que del método en la práctica clínica. Por último, se trata la comprendamos que la curiosidad responde a una enseñanza del método clínico y la necesidad de un necesidad. escenario formativo adecuado. FUNDAMENTOS FILOSÓFICOS DEL MÉTODO CIENTÍFICO. Palabras clave: Método científico; Método clínico; El llamado "problema fundamental de la filosofía" tiene Expediente clínico; Enseñanza de la clínica gran importancia en la comprensión de la teoría del ABSTRACT conocimiento científico así como del método de la ciencia This paper is the chapter dedicated to the scientific para descubrir la verdad. method and the clinical method in the authors’ Handbook El marxismo distingue dos aspectos en el problema “Teaching of Clinics”. Philosophycal principles are fundamental de la filosofía. El primer aspecto se refiere a presented about the scientific method and its steps. The las relaciones entre el ser y el pensar, entre la materia y la relationships between the clinical method and the medical conciencia, entre el objeto y el sujeto. Qué es lo primario y record are discussed, also the role of technology and the qué es lo derivado. La respuesta a esta pregunta permite most frequent mistakes applying the method in clinical definir dos campos cosmovisivos: materialismo e idealismo practice. Finally, the teaching of clinical method and filosóficos. El segundo aspecto del problema fundamental appropiate scenarios are discussed. se refiere a la cog-noscibilidad del mundo, esto es, si éste es o no cognoscible. La corriente filosófica que plantea la Keywords: Scientific method; Clinical method; M e d i c a l incognoscibilidad del mundo es el agnosticismo, la cual cae record; Clinical teaching en el campo filosófico idealista. La teoría del conocimiento contempla tres fases en la Como ha dicho Florez Tascón, la medicina moderna se ha construcción del conocimiento y del pensamiento: ido convirtiendo en ciencia exactamente igual que la 1) La fase concreto-sensible artesanía se convirtió en Ingeniería durante y después de Es la primera etapa en el conocimiento del objeto. A través la revolución industrial. Ya no basta con observar la de los sentidos captamos su aspecto externo o naturaleza y describirla, sino hay que interrogarla, y según fenomenológico, mediante las sensaciones, percepciones y apuntara Carlos Marx, hay que transformarla. De una u representaciones de aquél. Esta fase cognitiva es otra manera, la ciencia de nuestros días se ve definida compartida con los animales. según Jaspers como: Nota: Este artículo fue publicado originalmente en "Manual de la Enseñanza de la Clínica ". Capítulo V. La Paz: Univer- sidad Mayor de San Andrés. Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica, 1999:110-22. MEDI- SUR agradece a sus autores y editores, la aprobación de su reproducción en nuestra revista. 12 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” 2) La fase lógico-abstracta o racional fenómenos concretos en forma de verdades concreto- Es privativa del hombre. Con ella penetramos en la pensadas, esto es, concreto conocidas. Ello es lo que estructura interna del objeto de estudio a partir del permite actuar sobre la realidad a través de la práctica conocimiento trasmitido por los órganos de los sentidos. social transformadora, la cual se constituye en base, fin Del conocimiento fenomenológico externo a lo esencial y criterio de la verdad. Hace así posible el conocimiento interno, mediante procesos lógicos de análisis (del todo o integral del objeto, en su expresión fenomenológica y las partes), síntesis (de las partes al todo), deducción (de esencial. Es evidente que el proceso del conocimiento lo general a lo particular), inducción (de lo particular a lo discurre de lo concreto a lo concreto y de una práctica a general) abstracción (destacar el aspecto esencial, otra práctica. prescindir de los aspectos no esenciales), generalización Procede aceptar que la verdad es objetiva porque está (concepto abarcador de los rangos comunes esenciales contenida en el mundo exterior al sujeto y es subjetiva que caracterizan el objeto). porque solo puede darse en el sujeto cognescente. No siempre el conocimiento va de la inducción sensible a Dicho de otra manera, la verdad es objetiva y concreta la deducción racional. Es posible también el proceso en su contenido y subjetiva y abstracta en la forma en inverso , esto es, partir de una generalización teórica para que la refleja o refracta la conciencia. confirmar el conocimiento en la realidad, mediante la Tanto el objeto como el sujeto (ambos de cognición, práctica. Es posible obtener nuevos conocimientos a partir valoración y práctica transformadora) están entramados de conocimientos ya establecidos, proceso conocido como por la praxis multidimensional humana, o cuyo través se inferencia lógica o razonamiento. El pensamiento se ponen en contacto gnosológico, axiológico y praxiológico. apropia de los aspectos esenciales del objeto, lo reproduce La relación epistemológica sujeto-objeto admite tres prescindiendo de sus elementos superfluos o contingentes, enfoques metodológicos, que según Sotolongo Codina no originando así el concepto. hay que considerar antagónicos y excluyentes, sino mas Al igual que los objetos y la materia están en constante bien complementarios, pues reflejan facetas distintas de movimiento, los conceptos también lo están (dialéctica dicha relación, cada una con una ámbito legítimo de objetiva / dialéctica subjetiva). consideración. La cognición es resultado de la unidad e interacción * Enfoque lógico-positivista: El objeto es reflejado por entre lo sensorial y lo racional, entre el objeto y el el sujeto, la acción de éste es excluida para que no sujeto, enfoque que supera los abordajes unilaterales. influya en la relación, en busca de la máxima Así, el empirismo solo reconoce validez al conocimiento objetividad. que se nos da a través de los órganos de los sentidos y * Enfoque fenomenológico: La conciencia del sujeto es que es susceptible de investigación a través de la quién determina la acción cognescente sin que participe experimentación. Aquí la verdad está en el objeto. Sin el objeto de cognición lo que se denomina subjetividad. embargo, el conocimiento no es solo lo que * Enfoque hermeneútico: Antes que desconectar el proporcionan los órganos de los sentidos, pues las sujeto y el objeto, lo considera inmersos como parte representaciones sensoriales están siempre impregnadas integrante de una totalidad en una circularidad objeto/ del pensamiento. Como dice Ilizástigui mas que reflejar sujeto mediada por la praxis transformadora, que la realidad, la refractamos. El conocimiento empírico conjuga las objetividades y subjetividades del quehacer procede de la experiencia (observación, humano en pos de lograr la cognición mediante experimentación). El conocimiento teórico devela los aproximaciones sucesivas. nexos y regularidades procedentes de la experiencia mediante el pensamiento abstracto. Los niveles empírico EL SENTIDO COMÚN Y EL MÉTODO CIENTÍFICO: y teórico del conocimiento están dialecticamente "DOXA" VS "EPISTEME" interpenetrados. En su interacción en el medio natural y social el hombre Por otra parte el racionalismo tiende a desconocer o va conociendo al mundo y a sí mismo a medida que con subvalorar el origen sensorial del conocimiento al su práctica lo transforma y se transforma. En el llamado hiperbolizar el papel del pensamiento en la cognición. A conocimiento empírico-espontáneo, común a todos los la contemplación sensorial oponen la contemplación seres y conglomerados humanos según su estado de suprasensorial o intelectual. La razón, sin el concurso de desarrollo. La adquisición de los conocimientos no está la experiencia sensorial, puede conocer directamente la separada del empleo de los conocimientos. No se requiere esencia del objeto: Aquí la verdad está en el sujeto. una capacitación especial para ello, ni de medios o 3) La fase concreto pensada. instrumentos especiales para su obtención. Es el sentido común de conocer y valorar el mundo circundante, la En la relación sujeto-objeto, el sujeto cognoscente en su "doxa" u opinión común, la actividad cognoscitiva cotidiana proceso de conocimiento transforma los datos concretos del hombre. procedentes de la fase sensorial (concreto-sensible) de la realidad objetiva, en abstracciones y generalizaciones La ciencia se forma históricamente como un proceso teóricas mediante el pensamiento lógico. Después vuelve especial del conocimiento para dar respuesta a a transformar esas generalizaciones en objetos y necesidades del desarrollo social, descubrir los nexos 13 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” internos o leyes de los procesos y fenómenos. Requiere de conjeturas planteadas. grupos especialmente capacitados para investigar así Hay que someter también a prueba o contrastación como de medios e instrumentos especiales de estas técnicas para comprobar su relevancia y la fe que investigación de la realidad. Se concreta en un objeto de merecen. estudio particular, una parcela de la realidad. Dispone de Si la hipótesis no se comprueba, se puede formular una un método de estudio y de un sistema conceptual nueva o producirse un hallazgo que pudiera haber categorial que expresa los criterios lógico-gnosológicos que surgido de la búsqueda, del análisis sistemático realizado permiten establecer la veracidad de los resultados. Frente a lo largo de las investigaciones, observaciones o al conocimiento común origina el conocimiento científico experimentos. La negación de la hipótesis es también un (episteme). avance del conocimiento científico. Etapas del método científico. Si la hipótesis se comprueba, debe darle solución parcial Del estelar y socorrido trabajo monográfico de Ilizástigui y o total al problema; hay que determinar en qué terreno Rodríguez Rivera transcribimos las etapas fundamentales vale la hipótesis comprobada. Es posible que la validez del método científico por ellos propuestas: se limite sólo a las condiciones específicas de lo Las etapas fundamentales del método científico son las investigado; pero también es posible que además de siguientes: ello, a partir del nuevo conocimiento o La existencia de un problema, de una laguna del descubrimiento se generen leyes o teorías que conocimiento, de una situación que no ha podido tener permitan resolver otros problemas o comprender otros solución por el pensamiento ordinario o sentido común, y fenómenos, al inicio aparentemente inconexos o que se presenta en la vida diaria del hombre como una formular los nuevos problemas originados para la necesidad. Es posible que no se trate de una necesidad Investigación. Estas generalizaciones requieren del inmediata de la vida social, sino simplemente de una mayor rigor científico, pues si son erróneas pueden necesidad pura de conocer la verdad, que surge en el desviar el camino de los investigadores. trabajo de los científicos. 5) La comunicación a la comunidad científica El problema debe ser formulado con precisión desde el internacional del resultado de la investigación, primer momento. En ciertas circunstancias sólo aparece cualquiera que sea el resultado alcanzado, es un deber después del acople de información derivada de un inexcusable de cada investigador. amplio trabajo científico. Esto permitirá que otros científicos en cualquier parte del Búsqueda, recolección y análisis de toda la mundo puedan poner a prueba la comprobación información existente hasta ese momento acerca del realizada, y reproducirla en su totalidad si las problema o cualquier conocimiento o experiencia condiciones son similares. acumulada previamente por la ciencia relacionada directa El método científico debe ser aplicado en todos los casos o indirectamente con el problema. Este procesamiento de sin violaciones de la ética vigente. la información debe ser independiente del juicio previo que EL MÉTODO CLÍNICO COMO MÉTODO tenga de ella el investigador (útil o inútil, veraz o CIENTÍFICO. inexacta). La medicina individual, la clínica, utiliza el método La formulación de hipótesis o conjeturas, que de cientifico a escala observacional y experimental si modo aparentemente lógico, racional, dan solución al aceptamos que toda observación bien hecha es una problema, o es la clase que permite resolver la necesidad investigación y toda terapeútica bien diseñada es un planteada, o explica la esencia de lo que no se conoce. experimento. Como recomendaba E. Sergent, el célebre Estas hipótesis, obviamente, surgirán del análisis del clínico francés de la primera mitad del presente siglo, de problema y de la información que sobre el mismo se lo que se trata es de: < < mirar terca y tenazmente el dispone. "experimento espontáneo" que todo enfermo nos Las conjeturas que propongan deben ser bien definidas brinda > >. y fundadas de algún modo y no suposiciones que no se El estudio de los enfermos ha permitido hacer comprometan en concreto, ni tampoco ocurrencias sin generalizaciones de carácter teórico que nutrieron y fundamento visible. nutren el cuerpo de conocimientos de la semiología, la 4) La hipótesis o conjeturas son sometidas a patología, la clínica, la terapeútica y otras disciplinas contrastación, a prueba, para conocer si son o no afines. Pero, al mismo tiempo que se identificaban estas ciertas. De acuerdo a la hipótesis, se planean y diseñan regularidades que permitían asegurar que varios diversos procederes, experimentos, técnicas u enfermos tenían una misma enfermedad, los clínicos observaciones mantenidas, las cuales deben realizarse observaban que en cada uno de los enfermos, la con una metodología y ser interpretadas de manera que afección, siendo la misma, tenía un expresión clínica quede excluida o minimizada la introducción de errores diferente, peculiar; se describió entonces lo que se en las diversas conclusiones parciales. Tales procederes denominó formas clínicas de la enfermedad. De estas deben dar una respuesta final de sí o no a la hipótesis o observaciones, de esta contradicción dialéctica de lo que 14 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” es similar, pero a la vez distinto, surgió el aforismo de o el síntoma que el paciente codifica como mareo, todo el que no existen enfermedades sino enfermos. resto de su ruta crítica en la aplicación del método clínico Cada persona es igual a las demás (tiene los mismos estará desviado, desorientado. órganos, pertenece al mismo género), pero es a la vez La motivación subjetiva del paciente, lo que movió a diferente, puesto que su construcción genética es buscar la ayuda del médico, debe ser conocida también diferente (la excepción conocida son los gemelos con certeza, pues forma siempre parte del problema, o a univitelinos) y su medio ambiente tiene siempre veces incluso, está motivación es el verdadero problema. A peculiaridades individuales, aunque se trate de veces un paciente no consulta por el síntoma, sino por lo hermanos. Cada persona es única, y no ha existido ni que él piensa acerca del síntoma que lo aqueja. existirá otra igual. 2. La búsqueda de información básica en el método Por esta razón la expresión clínica y evolutiva es clínico, se refiere específicamente al interrogatorio y al diferente para cada enfermo, aun teniendo la misma examen físico del paciente, es decir, a la historia clínica. afección. Se trata en cada caso de un experimento Este procedimiento generalmente está dirigido u orientado nuevo de la naturaleza. por la experiencia previa y por los conocimientos que Si a la variabilidad genética y ambiental unimos además posee el clínico con respecto a las hipótesis explicativas del los diferentes modos de actuar de un mismo agente problema. Muchas veces esto ahorra tiempo y permite etiológico, las asociaciones en un mismo paciente de recoger datos que hubieran pasado inadvertidos para un más de un proceso morboso, el estado de su inmunidad lego o que incluso a veces el propio paciente soslaya, por natural en un momento dado, así como su respuesta no darles importancia. Sin embargo, el clínico debe ser física y psíquica al proceso morboso, comprenderemos abierto y un tanto ecléctico en esta búsqueda de que, al enfrentarnos a un enfermo, lo hacemos a una información, porque una posición muy cerrada puede situación nueva y peculiar, no vista previamente. Al final, inhibir el flujo de información procedente del paciente o la el diagnóstico será casi siempre el de entidades familia. nosológicas conocidas; pero para llegar a ello se El examen físico debe re alizarse completo, requiere dedicación, capacidad de observación, juicio independientemente de que se detalle más el aparato clínico certero, capacidad para analizar situaciones hacia el cual orienta la sintomatología subjetiva. nuevas, creatividad, audacia en las conjeturas, pero La información debe recogerse en detalle en la historia prudencia y rigor al establecer conclusiones. Se trata de clínica. la evaluación integral del paciente y de decisiones que 3. La hipótesis o conjetura en el método clínico, es tienen que ver con algo tan preciado como la salud y el o los diagnósticos presuntivos. Es imprescindible que aun la propia vida. este diagnóstico o diagnósticos sean bien definidos, se Cada paciente es una situación nueva. Cada paciente basen en la información recogida y tengan un debe ser investigado y el método de la ciencia es el que fundamento. debe utilizarse. Es lógico que si la búsqueda de información fue deficiente El método clínico no es más que el método científico o inexacta, las hipótesis no tendrán posibilidad alguna de aplicado al trabajo con los pacientes. comprobarse, y todos los pasos siguientes no tendrán ETAPAS DEL METODO CLINICO. basamento alguno. Siguiendo con Ilizástigui y Rodríguez Rivera, las etapas del No es posible que ningún científico pueda diseñar un método clínico pueden desprenderse de las etapas ya programa de investigación, si no sabe para qué lo hace. señaladas del método científico con las peculiaridades que Con no poca frecuencia, se viene violando por algunos la distinguen la especial relación sujeto-objeto inherente a la etapa del análisis de la información que lleva a las práctica médica. conjeturas o hipótesis diagnósticas, y se programan 1. El problema, en este caso es el trastorno o pérdida de investigaciones complementarias que no tienen ninguna la salud, por lo cual consulta el paciente, lo que motiva al fundamentación, que se indican sobre la base de enfermo a solicitar la ayuda del clínico. Este problema o diagnósticos del tipo de esplenomegalia para problemas - porque no pocas veces no se trata de uno estudio, etcétera. solo- debe ser precisado con toda nitidez. Si es parte de 4. Sometemos a contrastación el diagnóstico una falsedad, de un supuesto, producto de la presuntivo mediante el estudio de la evolución del superficialidad o del apuro en el primer contacto con el paciente y la programación de diversas pruebas de paciente, será absurdo pensar que puede aplicarse con laboratorio, imagenológicas, anatomopatológicas y otras, éxito el método clínico. Un ejemplo lo tenemos en los es decir, de la moderna tecnología a nuestro alcance. pacientes que consultan por "mareo". Para cada paciente No hay que olvidar que estas técnicas no son inhumanas, esta palabra tiene un significado diferente. En ella cabe la son también realizadas e interpretadas por humanos. Al crisis vagal, el vértigo, la ansiedad, la ausencia epiléptica, igual que los clínicos analizan, interpretan la la ataxia, la alcalosis por hiperventilación y otras sintomatología y la semiología que le ofrece el paciente, sensaciones. Si el médico no precisa la sensación subjetiva 15 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” los radiólogos y patólogos analizan e interpretan diagnósticas y nuevos programas de investigación de imágenes, tejidos o humores. Tanto el análisis del clínico acuerdo a las mismas. como el análisis de los radiólogos, patólogos o Al científico biomédico a veces no le es posible verificar microbiólogos están sujetos a error. No existe método que experimentalmente una hipótesis, por cuanto la ciencia no tenga un límite de sensibilidad. La ciencia misma actual no posee todas las respuestas al tema en discusión progresa por aproximaciones sucesivas. o no existen las técnicas más apropiadas para validar la El clínico incluso tiene la ventaja que además de los hipótesis. síntomas y los signos, puede estudiar a la persona, al ser Al clínico pudiéramos decir que en una proporción mayor humano que las padece, puede conocer su vida completa, le sucede otro tanto. A veces la hipótesis global, donde no pocas veces se encuentra si no la causa, al diagnóstica sobre un paciente no es posible validarla aun menos factores precipitantes, coadyuvantes o cuando el clínico pueda contar, sobre todo en la etapa perpetuantes de la afección. presente, con los datos imagenológicos, humorales y La revolución científico-técnica de los últimos 40 años, lo biológicos. que ha revolucionado es la técnica, no la clínica. Lo que se La persona -ser complejo- es algo más que lesiones ha vuelto obsoleto es la técnica antigua, no la clínica. De histológicas y moleculares, sin que estos datos deban ser unas pocas exploraciones que teníamos al alcance de los despreciados, olvidados o no tenidos en cuenta. años 40, hoy tenemos numerosas técnicas, mucho más El diagnóstico integral lo debe hacer el médico con todos precisas y que permiten un conocimiento mucho más los elementos de juicio en su poder o con ausencia de profundo de la biología de nuestros pacientes. Algunos algunos de ellos, para identificar la enfermedad, con la médicos, aunque no lo dicen, actúan como si las técnicas lesión. El diagnóstico patológico es parte de la hipótesis, pudieran sustituir el pensamiento, hacer innecesarias las pero no es toda la hipótesis del caso en estudio. Para lo conjeturas diagnósticas, obviar el interrogatorio y el primero bastan las técnicas, para lo último la tecnología examen físico cuidadoso. básica es el médico. Se actúa como si el avance tecnológico permitiera echar El método científico es esencial para abordar y conocer la por la borda la ciencia clínica desarrollada a lo largo de realidad. Esto es incontrovertible. siglos de cuidadosa observación. Lo curioso es que en los No obstante, la realidad no siempre y en todas las países más desarrollados donde se crea y desarrollan las circunstancias se adquiere en forma tan metódica. Ya los técnicas en los centros médicos de más nivel, se sigue clínicos del pasado aprendieron a captar la realidad por el siendo cuidadoso en la recogida e interpretación de los abordaje sistémico de la misma: el diagnóstico intuitivo. datos clínicos, en tanto que estas tendencias nocivas Diagnóstico un tanto olvidado y que hoy vuelve a ponerse ocurren en los sitios que importan o compran las técnicas. sobre el tapete, cuando los estudios actuales del Se sabe que sólo por el interrogatorio se puede llegar al 60 pensamiento humano nos señalan el poder que para la -70 % de los diagnósticos, que si añadimos el examen ciencia y los científicos posee el juicio sintético integral, físico, la certeza puede subir al 80 %, y que las diversas juicio que se desarrolla y forman parte esencial del arte y técnicas confirman lo anterior y pueden hacer subir la de las humanidades. De aquí que el clínico no debe certeza hasta el 95 %. despreciar en el abordaje de la realidad clínica irrepetible Si se prescinde o se elimina la ciencia clínica, la medicina la imaginación y el cultivo del arte como medio de educar se encarecería notablemente, se haría además mecánica e también su pensamiento creativo. irracional y podría incluso crear iatrogenia. El método clínico no se agota ni circunscribe al Ninguna técnica puede sustituir el pensamiento humano, diagnóstico. Incluye también el pronóstico, la terapéutica y el intelecto del hombre. La información que proviene de la la profilaxis. Como todo científico, el médico debe registrar evolución clínica del paciente es siempre relevante y puede todos los datos que obtiene en el estudio del paciente, que incluso confirmar o negar un diagnóstico presuntivo. le permita la aplicación de su método de cognición, Por demás, es oportuno destacar que la jerarquía o valoración y praxis transformadora de la situación de salud importancia de la información no depende de la fuente. Un de aquél. dato clínico puede ser de importancia capital, y un dato radiológico intrascendente. Por supuesto, lo inverso también es cierto. Por tanto, se debe analizar el dato, independientemente de su procedencia, es decir, si es (Según Ilizástigui y Rodríguez Rivera) clínico o procede de las técnicas de exploración 1. Formular el problema complementarías. (Alteración de la salud de una persona) 5. Finalmente se llegará a un diagnóstico de certeza que 2. Información primaria permitirá indicar la terapéutica, o bien se descubrirán (Interrogatorio, examen físico) nuevos problemas en el paciente, o se negarán las hipótesis diagnósticas planteadas, lo que obligará a 3. Formular hipótesis reanalizar toda la situación, plantear nuevas hipótesis (Diagnóstico presuntivo o provisional). 16 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” 4. Comprobar o negar la hipótesis deberá acostumbrarse a trabajar con su método (Exámenes complementarios y evolución del paciente) clínico en forma explícita y no oculta. Ellos deben ser 5. Exposición de resultados. Contrastación con la hipótesis registrados por cuanto pueden ser olvidados, original tergiversados, en detrimento de la salud del paciente y la propia medicina. (Diagnóstico de certeza; no diagnóstico; nuevos problemas). Se intenta abogar sobre todo por clínicos no internistas, por una clínica que es una simple aplicación de la ciencia y 6. Instituir terapéutica si procede o reiniciar el proceso. la tecnología compleja. Existe en estos casos más 7. Exposición y evaluación de los resultados finales. preocupación por la lesión de la molécula (llamada EL MÉTODO CLÍNICO Y EL EXPEDIENTE CLÍNICO. actualmente la Patología) que por el paciente; más por la Sobre el particular, Ilizástigui y Rodríguez Rivera señalan: alteración clínica que por la persona. De esta forma se rompe el vínculo entre la persona y la lesión acentuando la El documento que se elabora, que para el científico no búsqueda de la última y olvidando la primera. clínico recibe el nombre de libreta del científico, cambia de dominación y para el médico se convierte en la Ni qué decir del clínico que sin ver al paciente o viéndolo Historia Clínica. escasamente unos segundos ordenan un cúmulo de exámenes para adelantar y adecuar posteriormente su Hablando con propiedad se trata en realidad de todo el interrogatorio y examen clínico al resultado de aquellos. expediente clínico, por cuanto las etapas del método clínico no se agotan en la Historia Clínica propiamente LA TECNOLOGÍA Y EL MÉTODO CLÍNICO. dicha. Acorde al enfoque positivista prevaleciente, se ha Aunque este aspecto se convierte en un capitulo para considerado que la medicina se convierte en ciencia tratar independientemente, no puede, sin embargo, cuando la enfermedad empieza a ser medida, dejarse de lado en un momento en que se habla sobre el cuantificada. El dato que se toma como científico es el método clínico. proporcionado por la tecnología y la biología y no el dato El expediente clínico, para que esté a la altura de la ciencia clínico, que es subvalorado. (Dato "duro" vs dato clínica, debe exponer en forma explícita cumpliendo con "blando"). El resultado es la exclusión del foco de rigor las diversas etapas del método clínico antes estudio de las características distintivamente humanas. señaladas. La clinimetría es un esfuerzo contemporáneo que busca La información recogida debe ser real, esencial y atender esta demanda mediante la estandarización de las necesaria, teniendo en cuenta la ciencia semiológica. observaciones clínicas en aras de reducir la variabilidad de Los problemas de salud individual deben ser bien lo observado estableciendo criterios de "objetividad". identificados. El desplazamiento del interés del médico, de la cabecera Las hipótesis diagnósticas deben estar bien del enfermo al laboratorio, ha originado la creencia de que fundamentadas, así como las interrelaciones entre todas las respuestas dependen de la tecnología avanzada. ellas. La causa, la lesión anatómica, la alteración Ello ha conducido a la pérdida de las habilidades fisiopatológica o patobioquímica, no deben ser propiamente clínicas y al sobreuso de los exámenes descuidadas. El análisis debe incluir los problemas diagnósticos o complementarios, con la adopción de un eje psicológicos, sociales y sus interrelaciones con los diagnóstico basado en la alta tecnología y un eje problemas clínicos. terapéutico a base de procedimientos y medicamentos complejos y costosos. Aunque esta conducta se intenta Deben establecerse los planes de búsqueda de más justificar invocando que proporciona una mayor calidad de información tecnólogica para contrastar con la la atención médica, se sabe que no siempre calidad es hipótesis planteada para su verificación final. igual a la alta tecnología, la que por cierto no está exenta Los exámenes deben ser justificados y valorados en de efectos paradójicos, como la iatrogenia y el relación con los diagnósticos clínicos establecidos. encarecimiento de los servicios de salud. La conducta terapéutica debe ser justificada y Ilizástigui a señalado que este desequilibrio o asimetría ha valorada constantemente. empobrecido la práctica clínica general y especializada al El paciente debe ser informado, cuando sea posible, relegar al ser humano global y solo percibirlo de forma de su proceso y de las decisiones del médico para fragmentada, limitada y deshumanizada. Al prescindir de obtener su conformidad. la dimensión propiamente humana de la profesión, se La evolución debe presentarse exponiendo el acerca la medicina a la veterinaria: Se estudia el Homo pensamiento científico del médico y no ser una pero se excluye el Sapiens, como apuntara Rodríguez exposición de datos innecesarios y anecdóticos. Rivera, citando a Hoffman. El egreso debe ser un resumen de cada problema y Por su parte, el paciente percibe que no se tienen en las orientaciones brindadas por el médico para el cuenta sus necesidades emocionales, incrementadas por la futuro cercano o lejano. pérdida de su salud. El médico pierde sensibilidad y El médico, si desea que la clínica sea ciencia clínica, capacidad empática, capacidad de comunicarse, de 17 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” trasmitir interés, confianza, afecto y esperanza. ¿Que enfoque procedería entonces hacer? Reforzar el modelo técnico-biológico, a pesar de su escaso costo- beneficio cuando se utiliza sin un juicio clínico crítico? 1. El no reflejar en el expediente clínico del paciente los ¿Renunciar a los adelantos de la ciencia y la técnica, juicios establecidos en las diferentes fases del método promovente de un primitivismo diagnóstico y un nihilismo clínico. terapéutico? 2. La no comunicación a colegas de las experiencias A todas luces, procede promover una utilización racional y obtenidas en el trabajo médico. crítica de la tecnología en congruencia y no como sustituto de la clínica, como medio y no como un fin. Perfeccionar las habilidades clínicas de comunicación, exploración y compresión multidimensional del paciente. Garantizar tanto la calidad científico-técnica como la calidad humana (según Ilizástigui y Rodríguez Rivera) de la atención, entendiendo que la una refuerza a la otra. Neutralizar el desenfreno tecnológico con un refinamiento clínico y una reafirmación de los valores éticos y humanos de la profesión. 1. Comunicación inadecuada con el enfermo que produce incomodidad del mismo, humillación u hostilidad. LA VULNERACIÓN DEL MÉTODO CLÍNICO 2. Posición inapropiada del enfermo para realizar la técnica exploratoria. (Según Ilizástigui y Rodríguez Rivera) 3. Orden y organización deficiente durante el examen. 4. Técnica defectuosa para explorar o usar instrumentos de exploración. 1. El no establecer la adecuada relación médico-paciente. 5. Equipo deficiente o inexistente. 2. El no formular apropiadamente el problema o los 6. Práctica de la exploración en momento inoportuno (no problemas del enfermo. hay facilidades para la confidencia, escasez de tiempo o de cooperación del paciente). 1. Acentuar más lo anecdótico que lo semiológico en el interrogatorio. 1. El omitir parte de la exploración. 2. Interrogatorio parcial o incompleto. 3. La no realización del examen físico, o éste se efectúa en forma inapropiada o incompleta. 1. No detectar signos existentes. 2. Detectar signos que no existen. 3. Interpretar variantes fisiológicas o anatómicas como 1. No se formulan hipótesis diagnósticas. anormalidades. 2. Sustituir los juicios diagnósticos por las expresiones 4. No obtener los detalles de los signos detectados. "síndrome tal para estudio". 1. No conocer el significado fisiopatológico de un signo. 1. Selección inapropiada de los exámenes paraclínicos de 2. No conocer los signos que confirman una hipótesis o la acuerdo a la hipótesis diagnóstica. descartan. 2. La no justificación de las pruebas seleccionadas. 3. La no contrastación del cuadro con el resultado de los exámenes paraclínicos. 4. Indicar batería de exámenes y posteriormente orientar 1. No registrar un hallazgo por olvido. el interrogatorio y el examen clínico. 2. Escritura ilegible, abreviatura incomprensible, mala 5. El no arribar, como parte del juicio médico, al gramática y registro incompleto de los datos recogidos. diagnóstico total, global e integral del paciente. 3. Registrar diagnóstico y no signos recogidos. 18 Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico” LA ENSEÑANZA DEL MÉTODO CLÍNICO Y SU afirmado Atchley "En la enseñanza de la clínica cotidiana, ESCENARIO. el concepto de que el diagnóstico es investigación y la La enseñanza de la medicina clínica también está signada terapéutica es experimento, debe estar implícito de modo por las tres misiones que Ortega y Gasset declará deberes constante en la atención del enfermo". de la Universidad: enseñar, investigar y trasmitir la cultura. Profesores y alumnos no se conformarán con el papel de La medicina clínica no se aprende en las aulas, meros repetidores del conocimiento ya elaborado sino que laboratorios, bibliotecas y computadoras, que desempeñan trabajarán por conformar su experiencia investigadora una importante función complementaria o de apoyo al propia, mediante la aplicación del método clínico. Esa rica nucleo de su aprendizaje, que ha sido, es y será la experiencia permite la asimilación crítica de la teoría y la implicación o participación de los educandos en el proceso práctica concurrentes, así como el aporte de nuevas de atención de salud a las personas en su contexto natural perspectiva y conocimientos. y social. Respecto a la misión universitaria de trasmisión de la Este enfoque resulta mas abarcador que el de la cultura, general y particular, debemos comprender con enseñanza a la cabecera del enfermo, al dar espacios a Letamendi que “quien solo sabe medicina, ni medicina escenarios distintos del hospital y a objetivos más amplios sabe”. El médico como profesional universitario tiene que que la curación. estar al nivel de la cultura de su tiempo, tanto en lo referente a su profesión como a la cultura general. Se requiere profundizar en la aplicación del método Conocer la historia de esa profesión, de sus saberes y científico a la identificación y solución de los problemas de quehaceres, de su indisoluble vinculación con la historia salud y sus determinantes, así como en la conformación del desarrollo científico, material y espiritual de la de una metodología didáctica que permita su asimilación, sociedad. Asimilar el aporte de las generaciones pasadas y a través de un creciente protagonismo estudiantil. El estar a la altura de las exigencias del presente, le permitirá educando tiene que construir sus propios marcos proyectarse en el devenir de la medicina, la ciencia, la referenciales inmersos en una práctica clínica cultura y la sociedad. transformadora que le permita apropiarse del modo de actuación profesional. La enseñanza acorde con estos ESCENARIO FORMATIVO. propósitos tiene que propiciar ese aprendizaje activo, El escenario formativo del método clínico no puede ser mediante formas particulares centrados en la educación en otro que el espacio donde se lleva a efecto la atención al el trabajo, sin desechar las formas tradicionales, que la paciente o al sano, para promover, preservar o recuperar complementan. su salud. Como ya vimos, en la antigüedad la clínica se Solo así se adquiere competencia profesional, que en aprendía principalmente de forma ambulatoria o clínica exige el aprendizaje persona a persona o enseñanza domiciliaria. En los tiempos modernos fue adquiriendo tutorial en pequeños grupos, en contacto continuado con cada vez mayor relevancia el hospital como centro el paciente. Implica también el desempeño en un marco formador, hasta constituirse en el presente siglo el hospital ético de actuación con relevancia de los valores humanos y universitario altamente especializado en el paradígma para sociales y la adquisición de un compromiso de ejercer la la adquisición de la competencia clínica. profesión con vocación de servicios, entrega a la sociedad, En las últimas décadas, este concepto ha sido desafiado, a junto al compromiso de practicar una medicina sustentada partir de los trabajos de K. White, la asociación colombiana en la ciencia, que requiere de una permanente actitud de facultades de medicina y de Juan C. García entre otros. crítica del médico así como de aprender por si mismo Se plantea que la educación preponderantemente durante toda su vida profesional. hospitalaria promueve que los educandos centren su El profesor de clínica debe ser un médico en ejercicio, que atención en casos muy seleccionados en el orden técnico y participa en la atención de pacientes, en cualquier rama de biológico, a menudo en un estadio avanzado o terminal de la medicina asistencial, con alta vocación docente y su proceso morboso. Este enfermo no es representativo de sentido de su responsabilidad como modelo capaz de toda la población que requiere de atención. Se ha promover la formación integral de sus educandos encontrado que de mil personas de un área de la (científico-técnica, humanista, ético-moral, revolucionaria). comunidad solo dos ingresan en un período de dos Como el educador necesita ser educado, no basta que el semanas. Así, los pacientes hospitalizados constituyen una profesor sepa medicina, condición por su puesto muestra altamente seleccionada, que excluye al enfermo indispensable, es preciso también que sepa enseñarla que no requiere ingreso, al sector de la morbilidad oculta, ajustado a las demandas de su tiempo. Se exige entonces de los pacientes en riesgo y a los sanos. de aquél una sólida formación científica y ético-moral, Por otra parte todo ingresado tiene un pasado y un futuro complementada con la preparación pedagógica y fuera del hospital, etapas en la que requiere de atención humanística inherente a sus altas funciones. médica, de gran significación en relación con la La investigación clínica es consustancial a la aplicación del conveniencia del diagnóstico y tratamiento tempranos y el método clínico así como a su enseñanza, como ha seguimiento y control ulteriores. Se va afianzando la tesis 19