Segundo Parcial Oftalmología PDF
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2024
Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J
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Clase 7 de Oftalmología (09-10-2024) enfocada en el glaucoma, incluyendo generalidades, clasificación, fisiopatología, evaluación clínica y tratamiento. El texto describe diferentes tipos de glaucoma y sus tratamientos.
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Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ SEGUNDO PARCIAL Clase 7 (09-10-2024)...
Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ SEGUNDO PARCIAL Clase 7 (09-10-2024) GLAUCOMA Generalidades Neuropatía óptica crónica adquirida Depresión cóncava del disco óptico y pérdida del campo visual ○ Diferencia en la excavacion (lo amarillo) en la iamgen inferior es una excavacion del 100% y esunglaucoma avanzado, los vasos no salen del centro de la excavación Puede estar asociada con presión ocular elevada ○ Daño en los campos visuales 60 millones con glaucoma 6 millones de ceguera por glaucoma Clasificación Según su mecanismo ○ Ángulo abierto Se observan todas las estructuras del ángulo ○ Ángulo cerrado No observamos o solo una de las partes o se vensinequiasdeliris hacia el ángulo Según su etiología ○ Primario ○ Congénito ○ Secundario ○ Absoluto Fisiopatología Pérdida visual por apoptosis de células ganglionares retinianas Adelgazamiento de las capas de fibras nerviosas y la capa interna nuclear de la retina Pérdida axonal en el nervio óptico Nervio óptico atrófico con agrandamiento de la copa óptica Evaluación clínica Tonometría ○ Mediación de la presión intraocular ○ Más usado → Tonometro de aplanación de Goldmann(Desventajaquedebestocarelojoy aplanar) Tono-Pen, tonómetro de Perkins, Icare ○ Intervalo normal: 10-21 mmHg ○ Fluctuante durante el dia Se puede hacer una curva hídrica Toma de 24 hrs Gonioscopia ○ Ángulo de la cámara anterior está formado por la unión de la córnea periférica y el iris 22 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ D ○ onde se encuentra la malla trabecular ○ Se debe evaluar las estructurasangularesparadeterminar eltipodeglaucomaylosdiferentestratamientosquesele puede ofrecer ○ Abierto o cerrado Disco óptico ○ NO normal con depresión central con una excavación no mayor a 50% en relación al disco ○ NO con glaucoma Excavación grandes Muescas focales Desviación nasal de los vasos Te habla de la pérdida de células Láminas cribosas visibles Amarillo con porosidad Asimetría entre ambos nervios Siempre comparar los 2 ojos Campos visuales ○ Esencial para dx y seguimiento Valorar progresión o estabilidad ○ La pérdida del campo visual es en base al defecto de fibras nerviosas Escotoma de Bjerrum Escotoma arqueado ○ La agudeza visual central no es índice confiable de progreso de la enfermedad Alfinalpuedeexistirunaagudezavisualde20/20perosolo5grados de campo visual Tratamiento Disminución el la producción de humor acuoso ○ Bloqueadores Beta-adrenérgico Timolol El más usado Contraindicado en pacientes con asma Betaxolol ○ Agonistas adrenérgico Brimonidina ○ Inhibidores de la anhidrasa carbónica Dorzolamida Acetazolamida Administración por VO Se da cuando la PO no está respondiendo al tratamiento tópico No se deja a largo plazo, es temporal cuando se realiza un procedimiento quirúrgicoosele daalpacienteenloqueseencuentraunmejor tratamiento para la PO Brinzolamida 23 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Aumento en el drenaje ○ Análogos de prostaglandinas Bimatoprost Travoprost Latanoprost Más eficientes, 1 vez al día, buenas para bajar la PO, contraindicados en pacientes con antecedentes de uveítis o de inflamaciones porque causa más inflamación, tampoco se debe dar en preoperatorios ○ Agonistas adrenérgicos Brimonidina No darse a niños, pasalabarrerahematoencefálicaycausar daños sistémicos ○ Parasimpaticomiméticos Pilocarpina Ya no es muy utilizada Hace una miosis muy pronunciada, abre las estructuras Aumento del drenaje Tiene otros efectos Laser ○ Iridotomía Agujero en el iris para que haya una mejor distribucióndellíquido en segmento anterior y segmento posterior En ángulo cerrado De preferencia realizarlo superior porque ayudas a que el párpado tape esa parte del iris ○ Iridoplastia Nopenetraelirisporcompleto,quemaduralocalyayudaaretraerel iris Ángulo cerradoo glaucoma secundario ○ Trabeculoplastia Láser sobre el ángulo, la malla trabecular, apertura muy localizada Ánguloabiertooglaucomapigmentario(iristieneunadistribución de pigmento y se va a la malla trabecular) Cirugía ○ Iridectomía Corte del iris Ya no se hace solo, únicamente cuando necesitas que no haya un bloqueo pupilar ○ Trabeculectomía Abrir un espacio para que el líquido pueda fluir ○ Goniotomía Se usa en glaucoma congénito Los niños tienen PIO muy elevada y ojo es muy chiquito ○ Válvula Unaválvulaqueserecargasobrelaesclerayeltubovaenelcámara anterior y hace que el líquido fluya hacia la válvula y se distribuya ○ MIGS Instrumentos pequeños que se colocan en el ángulo y hacen que fluya el líquido 24 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ N o se recomienda en glaucomas avanzados, es en leves o moderadas Glaucoma primario de ángulo abierto El más frecuente Procesodegenerativoenlamallatrabecularcondepósitodematerialextracelular de la malla y en el canal de Schlemm Disminución del drenaje y aumento de la presión Dx: PIO elevadoonormal,cambiosennervioóptico,ánguloabierto,alteraciónen campos visuales Evolución: Sin tx → Ceguera Antecedente familiar de glaucoma Edad de mayor riesgo si tienen antecedentes: 40 años Glaucoma primario de tensión normal Cambios glaucomatosos en el CV y NO pero con PIO menores a 21 mmHg Anormalidad mecánica o vasculares en la cabeza del N. O o puramente vascular ○ Hemorragia en astilla SIEMPRE ES DE GLAUCOMA Predisposición hereditaria Hemorragias en astilla del N. O Descartar otras causas: uveítis, trauma, esteroides, variación en el dia, cambios posturales, espesor corneal, anormalidades congénitas Hipertensión ocular Aumento de la presión sin anormalidades en CV ni NO Desarrollan glaucoma 1-2% por año ○ Si no se tratan los pacientes Factores de riesgo paradesarrollarglaucoma:Edad,antecedentefamiliar,miopía, DM, enfermedades vasculares Revisiones periódicas 1-2 veces al año Medir grosor corneal ○ Siestáaumentadoelgrosorperolapresiónno,esmásporelgrosorynola hipertensión Glaucoma primario de ángulo cerrado Obstrucción de la excreción del humor acuoso por oclusión de la malla trabecular Diagnóstico por examen del segmento anterior, PIO y gonioscopia Factores de riesgo: edad avanzada, mujeres, antecedente familiar, asiáticos ○ Ejemplo:px40años,asiatico,conhipermetropiade+4,estamosobligados a hacer pruebas para descartar glaucoma Agudo: ○ Iris abombado generando unaoclusiónyunaumento de la PIO súbita ○ Hipermétropes ○ Dolor severo, ojo rojo, visión borrosa, náusea y vómito ○ Complicaciones: Sinequiasanteriores,dañoirreversible del NO con pérdida visual ○ Tratamiento: URGENTE Acetazolamida, manitol 25 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Iridotomía periférica Cirugía ○ Principalcausa:CATARATASquegeneraronunaumentoenlalongituddel cristalino y empuja las estructuras cerrando el ángulo Subagudo: ○ Episodio de PIO elevada son de corta duración y recurrentes ○ Se resuelven de forma espontánea pero hay una presión acumulada en el ángulo Puede progresar a cierre agudo ○ Episodios cortos recurrente de dolor unilateral, enrojecimiento, visión borrosa con halos luminosos ○ Ataques por las tardes y se resuelven en la noche Por la pupila ○ Tratamiento: Iridotomía periférica con láser Crónico ○ Predisposición anatómica ○ Llegan a revisión ya cuando hay un daño avanzado ○ PIO elevada, ángulos estrechos con sinequias anteriores, cambios en el NO (nervio óptico) y CV (campo visual) ○ Tratamiento: Iridotomía, cirugía de catarata y cirugía de drenaje Glaucoma congénito Primario ○ Solo alteración en el ángulo ○ Se manifiesta al nacer en 50% ○ Se dx en los primeros 6 meses en el 70& ○ Al final del primer año 80% ○ TRIADA Blefaroespasmo Epifora Fotofobia ○ Otras manifestaciones Buftalmos Aumento de presión NO con excavación aumentada Megalocórnea >11.5 mm Edema corneal Estrias de Haab → Se observa en la córnea ○ Pronóstico Ceguera en casos no tratados a tiempo ○ Tratamiento Siempre quirúrgico Goniotomía o trabeculectomía Secundario ○ Alteraciones en todo el segmento anterior, síndromes o infecciones: Sx de Axenfeld Rieger Anomalía de Peters 26 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ A niridia Sx de Sturge Weber Px con lesiones vasculares, mancha de vino de oporto Crisis convulsivas Neurofibromatosis-1 Rubéola congénita Glaucoma secundario Glaucoma pigmentario ○ Sx de dispersión pigmentaria Deposición anormal de pigmento en CA y malla trabecular Huso deKrukenberg Defecto de transiluminación del iris Hombres, miopes entre 25-40 años Sin glaucoma Riesgo 10% a desarrollarlo en 5 años y 15% en 15 años ○ Aumento de presión al hacer ejercicio o al dilatarse la pupila ○ Tx: Laser, cx de drenaje, terapia antimetabolito Glaucoma por pseudoexfoliación ○ Exfoliación → Exposición a radiación infrarroja “catarata de sopladores de vidrio” ○ Depósitosblancosfinosdematerialfibrilarsobrelasuperficiedelcristalino, procesos ciliares, zónula, superficie posterior del iris, malla trabecular ○ >65 años ○ Riesgo para glucocorticoides 5% a 5 años y 15% a los 10 años ○ Tratamiento: cirugía, hipotensores Mayorriesgodecomplicacionesencirugíadecatarataporloquese recomienda cirugía temprana Alteraciones en el cristalino ○ Luxación o subluxación Trauma, Sx de Marfan, Weill MArchesani, homocistinuria ○ Intumesscencia del cristalino Aumenta su tamaño AP → Cataratas maduras, diabéticos ○ Glaucoma facolítico Cataratas hipermaduras con licuefacción de la corteza y salida de sus proteínas hacia CA con reacción inflamatoria ○ Tx: cirugía Trauma ○ Lesiones del globo ocular por contusión ○ Hifema la sangre bloquea la malla trabecular ○ Receso angular ○ Iridodialisis ○ Ciclodiálisis ○ Tratamiento: Vigilancia estrecha, hipotensores, cirugía Esteroides ○ Tópico, periocular, intravítreo, dermatológicos en párpados IV y VO ○ NO RECETAR A CUALQUIERA ○ Igual a un glaucoma de ángulo abierto 27 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ ○ A umenta a las 3-6 semanas que inició tratamiento y disminuye a las 2 semanas de suspenderlo ○ Suspendermedicamentos,peropuedenocurrirlesionespermanentessino se reconocen a tiempo ○ Todo paciente en tx con esteroides tienen que ser monitorizados ○ Otras complicaciones: catarata subcapsular posterior (más frecuente) Glaucoma neovascular ○ Rubeosis o neovascularización del iris y del ángulo ○ Isquemia retiniana extendida ○ Retinopatía diabética avanzada, oclusión de vena central de la retina ○ Obstrucción del ángulo por membrana fibrovascular y posterior una contracción de la membrana con cierre angular MOVIMIENTOS OCULARES Y ESTRABISMO Movimientos monoculares = DUCCIONES Movimientos conjugados = VERSIONES Ortoposición → los ojos están derechos Generalidades Ley de Sherrington o de inervación recíproca: agonistas contraen y antagonistas relajan LeydeHeringodecorrespondenciamotora:agonistasrecibenlamismacantidad de inervación 28 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Estrabismo Definición ○ Pérdida del paralelismo entre ambos ojos Exploración ○ Prueba del reflejo corneal ○ Método de Hirschberg ○ Prueba de oclusión/desoclusión o cover test Tapas un ojo y el otro debe tener fijación Al tapar al ojo bueno, forzas al ojo para corregir Forias ○ Desviación en determinados momentos ○ Solo se manifiesta cuando ya no hay una fijación Tropias: desviación constante Epidemiología ○ Estrabismo en 2% población ○ 55% son endotropia congénita 29 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ La doc no está de acuerdo 2° exotropias ○ Tipos de endotropias ○ Acomodativa Proceso acomodativo Falta de lentes ○ Parcialmente acomodativa Una parte se corrige con cirugía y la otra con lentes Quirúrgico y con lentes ○ Congénita o no acomodativa No corrige con lentes Tx quirúrgico Estrabismos paralíticos ○ Parálisis VI NC Recto lateral Congénita,DIABETES,trauma, tumor, Esclerosis múltipley EVC Más comunes ennegrita Clínica Diplopía horizontal Limitación de la Abducción Posición compensadora → van a girar la cabeza Si llegan niños Preguntar antecedentes a vacunas, infecciones virales (transitorio) ○ Parálisis IV NC Oblicuo superior Causa TRAUMA, congénita, diabetes, Esclerosis múltiple,EVC Clínica Diplopía vertical Hipertropia que aumenta en aducción Signo de Bielschowsky positivo ○ Inclina la cabeza hacia un lado y al lado del ojo dañado se observa la hipertropia y del lado sano se regula Posición compensadora ○ Parálisis III NC RS, RI, RM, OI, EP Causa: Aneurismas, diabetes, EVC, trombosis, tumor, congénito Clínica Ptosis → SIEMPRE Diplopia Involucro pupilar Único movimiento Abducción En bebés Bizcos hacia dentro es normal hasta los 3 meses Tratamiento ○ Lentes, en estrabismos acomodativos ○ Cirugía 30 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Debilitando o reforzando músculos Mayor a 14 dioptrías Lentes con prismas para diplopía ○ Lo máximo que pueden alcanzar son 14 dioptrías Clase 8 (16-10-2024) RAUMATISMO OCULAR T Endotelitis → Infección del ojo, secundario a un trauma penetrante o infección Panuveítis → Secundaria a enfermedad reumatológica o infecciones como herpes Clasificación Trauma cerrado del globo ocular Abrasión corneal ○ Daño al epitelio corneal ○ Malestar intenso, SCE, lagrimeo intenso, incapacidad para abrir los ojos, visión borrosa ○ Anestésico local + fluoresceína Debido al malestar al abrir los ojos ○ Buscar cuerpos extraños Revisar fondo de saco superior e inferior ○ Tx: antibiótico y lubricante Es posible usar un parche pero la dra dice que nel Cuerpo extraño ○ Entrada superficial de una partícula a córnea o conjuntiva ○ Síntomas similares a abrasión ○ Buscar cuerpo extraño, evertir párpado ○ Tx: Remover cuerpo extraño, en caso de anillo de óxido (imagen superior) retirarlo con aguja o fresa, antibiótico y lubricante Hemorragia subconjuntival ○ Hiposfagma ○ Descartarrupturadelgloboocularenquemosisextensasy ojo blando Quemosis → acúmulo de líquido en la conjuntiva ○ Tratamiento: Sin alteraciones en movimientos oculares, sin quemosis o hipertensión → Ninguno, reabsorción Si existe ruptura del globo ocular eltratamientoes quirúrgico 31 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Hiposfagma secundario a traumatismo Laceraciones conjuntivales ○ Valor extensión y zonas afectadas ○ Se puede vigilar o cerrar ○ Tx: antibiótico Uveítis traumática ○ Frecuente posterior a un trauma contuso Balonazos ○ Síntomas → dolor, fotofobia, visión borrosa e hipersensibilidad ○ Signos → Celularidad en cámara anterior, depósitos retroqueráticos, hiperemia, anillo de Vossius, sinequias posteriores Anillo de Vossius → Pérdida de epitelio Sinequias posteriores → el iris se pega al cápsula anterior por inflamación ○ Tratamiento: Esteroide, midriáticos Desinflama → Esteroide Midriáticos → Dan movilidad a la iris Hifema ○ Hemorragia en cámara anterior ○ Daño en vasos del iris ○ Puede asociarse a iridodiálisis o ciclodiálisis El iris se haya salido de su inserción ○ Bola 8 → Imagen inferior En este caso si es quirúrgico o si son hifemas muy grandes ○ Complicaciones:Glaucomasecundario,tincióndesangreenla córnea ○ Tratamiento: resolución espontánea Ruptura del esfínter ○ La pupila permanece es una midriasis media permanente ○ Fotofobia ○ Casos severos se hace pupiloplastia ○ Pupiloplastia ○ Si tiene una ruptura pero sin molestias, es mejor dejarlo así Iridodiálisis ○ Separación de iris de su inserción y desplazamiento del mismo ○ Si es muy grande, se debe reparar Receso angular ○ La raíz del iris se desplaza inferiormente ○ Primero hacen una hipotensión y después una hipertensión ocular ○ Vigilar mucho Ciclodiálisis 32 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ ○ La raíz del cuerpo ciliar se desplaza inferiormente DIalisi zonular ○ Lasfibrasenlaqueadhierenelcristalinoyelcuerpociliar,serompenycrea inestabilidad del cristalino Diálisis retiniana o Desprendimiento de retina ○ Separación de las estructuras y la retina llega a extenderse Imagen es un ejemplo de: ○ Desplazamiento o luxación completa del cristalino hacia anterior por trauma Rotura coroidea ○ Desgarro del EPR ○ Forma de luna de cuarto creciente ○ Central a la mácula pérdida visual permanente ○ Riesgo de NVC secundaria Agujero macular ○ Orificio de espesor total ○ Cirugía ○ Mal pronóstico Trauma abierto del globo ocular Heridas de grosor total de la córnea o esclera Exposición o extrusión del contenido intraocular Heridas auto selladas ○ No necesitan alguna manipulación ○ A veces se autosellan con el iris y ahí sí debemos manipular Penetrante o perforante Estallamiento ocular Tipos ○ Heridas penetrantes Con o sin retención de cuerpo extraño Proteger el ojo TAC para descartar cuerpo extraño intraocular Antibióticos sistémicos Determinar extensión total de la herida Valorar integralidad del cristalino 33 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Cerrar herida lo mejor posible Corneales nylon 10-0 Esclerales nylon 8 o 9-0 Complicaciones → glaucoma, cicatrización corneal central, daño retiniano Puede terminar en enucleación o evisceración Tratamientosdependiendodevisibilidadsepuedehacer todo en un mismo tiempo quirúrgico o en distintos Ejemplos Se daño el cristalino en este caso ○ Ruptura del globo ocular Pérdida de integralidad Sospecharse cuando hay una quemosis Exploración quirúrgica urgente ○ Herida de párpado Lesiones frecuentes Determinar localización, profundidad y extensión Valorar integridad de vía lagrimal Heridas en margen palpebral requieren reparación especializada Lesiones orbitarias Hemorragia orbitaria ○ Proptosis y equimosis Proptosis → globo ocular está hacia afuera ○ Limitación de los movimientos oculares ○ Pérdida visual por compresión del nervio óptico ○ Tratamiento Cantotomía lateral y cantolisis ○ Es una urgencia pero igual son raros Pueden perder la visión por completo Fractura orbitaria ○ Afecta una o más de las paredes óseas ○ Signos clínicos Equimosis Enoftalmos Retracción del globo ocular Limitación a la supraversión 34 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ P or atrapamiento del recto (superior o inferior?) por el piso de la órbita Crepitación ○ TAC → Para valorar la extensión de la fractura y ver si es o no una urgencia Tratamiento quirúrgico urgente → Atrapamiento del músculo extraocular, ○ bradicardia profunda, trapdoor, náusea, vómito, pérdida visual Trapdoor ⇒ Piso de la órbita se abre a Escala para las expectativas de la agudeza visual ENDOFTALMITIS Definición Inflamación severa del segmento anterior (humor acuoso) y segmento posterior (vitreo) Generalmente por infecciones Tipos de endoftalmitis Endógena → infecciones sistémicas ○ Mayor frecuencia de las miocarditis Bullas → ampolla sobre la conjuntiva para que por ahi se filtre líquido ○ Si no están bien selladas se pueden infectar Endoftalmitis postoperatoria aguda Incidencia 0.08%-0,68% Primeras 2 semanas (3-5 días) Síntomas: Dolor, ojo rojo, secreción, baja visual severa Más frecuente en la cirugía de catarata Imagen: acumulo de células en humor acuoso → hipoclo 35 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Ecografía → imagen ○ Membranas ○ Inflamación vítrea ○ Engrosamiento retinocoroideo ○ A descartar → Bacterias y hongo Cultivo de vítreo o humor acuoso Tratamiento ○ AB intravítreos Vancomicina, ceftazidima, moxifloxacino, anfotericina Vitrectomía en casos severos Bulla infectada ↓ Endoftalmitis postraumática 25% de las endoftalmitis 7% riesgo de desarrollarla en trauma abierto Descartar → Cuerpo extraño, cierre tardío, ruptura del cristalino Mientras más tardes en cerrarlo, mayor riesgo de endoftalmitis Cierre primario lo antes posible Retirar cuerpos extraños Vitrectomía Parcialito 4 1. P aciente masculino de 6 años de edad acude a consulta con su madre porque refiere que desde hace 1 mes nota que su ojo se desvía hacia adentro. A la exploración encuentras en el cover test una endotropia de 30dp, agudeza visual de 20/80 que al colocar su refracción de +3.50 sph en ambos ojos mejora a 20/20 y observas una endotropia con su refracción de 15dp. ¿Cual es tu probable diagnóstico? a. Endotropia parcialmente acomodativa 2. Femenino de 32 años de edad que acude a consulta porque refiere que desde hace 3 meses tiene diplopía. A la exploración observamos que inclina la cabeza hacia lado derecho, no aparentan limitaciones pero observamos una hipertropia que aumenta a lateroversión izquierda, refiere que su diplopía es vertical. ¿Qué otra prueba hay que realizar para llegar al diagnóstico específico que estás sospechando? a. Bielschowsky 3. Paciente masculino de 46 años de edad acude por diplopía horizontal desde hace 2 días, a la exploración observamos una endotropia de 30dp, al revisar movimientos oculares observamos una limitación a la abducción de lado izquierdo, con estos datos llegas al diagnóstico de una paresia del VI NC, ¿que debes de interrogar o buscar específicamente en este paciente? a. Tomar glucosa y presión arterial 4. Tríada de glaucoma congénito a. Fotofobia, epifora y blefaroespasmo 5. Femenino de 50 años de edad que acude porque le diagnosticaron glaucoma. A 36 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ la exploración encuentras agudeza visual de 20/20 con refracción de +3.00 -1.00 x 180 en ambos ojos, presión intraocular de 25 mmHg, gonioscopia en grado I, en fondo de ojo una excavación de 90%. Al interrogar medicamentos refiere que actualmente se pone 3 gotas diferentes para su glaucoma sin falta. ¿Qué otro tratamiento le puedes ofrecer? a. Facoemulsificación e iridotomía son correctas clase 9 (23-10-2024) PATOLOGÍA DE LA CONJUNTIVA Dr. Eduardo Lobcke Anatomía Bulbar conjuntiva Palpebral conjuntiva Conjuntiva fórnix nrojecimiento de la conjuntiva → conjuntivitis E Conjuntivitis traumática → tallarse los ojos CONJUNTIVITIS Etiología ○ Bacteriana Hiperaguda (purulenta) → N. gonorrhoeae, N. meningitis Aguda → Neumococo Crónica → Estafilococos, moraxella lacunata Clamidia ○ Viral: Folicular aguda → Adenovirus, hemorrágica Herpes ○ Fúngica ○ Parasitaria ○ Inmunológica Alergia (vernal, atópica, papilar gigante) Flictenulosis ○ Química/traumática Quemaduras Síntomas ○ Sensación de cuerpo extraño, prurito, ardor, punzadas, fotofobia, lagañas, lagrimeo, visión borrosa Prurito es típico de conjuntivitis alérgica Signos ○ Hiperemia,lagrimeo,exudado,reacciónpapilar,reacciónfolicular,quemosis (edema), pseudomembranas y membranas, flicténulas, linfadenopatía preauricular ○ Papilas:Seformanencualquierinflamacióndeltarsoylimbo.Tejidofibroso en forma de lóbulos con un haz vascular central No hay en conjuntiva ○ Folículos: Representan agregados linfoides localizados. Redondeados de aspecto gelatinoso, vasos periféricos (nunca centrales) Puede confundirse con papilas de gran tamaño 37 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Tipos de conjuntivitis ○ Conjuntivitis bacteriana Hiperemia, exudado leve, lagañas Autolimitada Exudado purulento profuso:Gonorrea Hiperaguda: Sale muchisima pus en el ojo No es autolimitada Puede perforar el ojo Tx inmediato Sensación de cuerpo extraño Tx: Ceftriaxona ○ Clamidia Tracoma → Folicular superior, fibrosis, pannus, cavidades de Herbert (zonas de necrosis a nivel del limbo) La más grave Unilateral Empieza en la conjuntiva superior pero si dejamos que avance puede afectar hasta el ojo Etiología: estafilococos Tx → Azitromicina, doxiciclina, eritromicina, tetraciclina Conjuntivitis de inclusión Reacción folicular inferior Tx → Eritromicina (niños), azitromicina (adultos) ○ Conjuntivitis viral Fiebre faringoconjuntival Queratoconjuntivitis epidémica (folicular aguda) Más frecuente Etiología: Adenovirus Sensación de cuerpo extraño, purulenta pero más fluido Autolimitada por semanas Característico: Pseudomenbrana cuando lo quitamos y no hay sangre y si hay membrana saldrá sangre Tx: higiene, constante limpieza Limpiar con la espuma No se da un antiviral Herpes simple Tipo 1 y 2 Primoinfección Síntomas y signos inespecíficos Consecuencias ○ Blefaritis o panfaritis Herpes zoster Rama oftalmica trigemino 38 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Conjuntiva ○ ○ Córnea Ganglio preauricular doloroso Salen pápulas, vesículas y todo de una varicela pero respeta la línea media Signo de hutchinson ○ Frente, cara,párpado,conjuntivayhasta córnea Tx: ○ Aciclovir 800 mg 5 veces al día ○ Valaciclovir 1 g 3 veces al día ○ Conjuntivitis alérgica Prurito Hiperemia, lagrimeo, fotofobia, visión borrosa Lo más frecuente es que sea leve y solo necesite antihistamínicos Tx. compresas frías, antihistamínicos (tópicos y sistémicos), lubricantes Olopatadina: 1 vez al día al menos por 3 meses Ketotifeno: 2 veces al día al menos 3 meses ○ Queratoconjuntivitis vernal Papilas adoquinadas Secreción mucosa (Signos de Maxwell-Lyons) Ndoulos de Horner-Trantas Úlcera “en escudo” Tx: Más agresivo ○ Esteroides, tx específico contra la alergia, referir con alergólogo ○ Queratoconjuntivitis flictenular Respuesta de hipersensibilidad IV Bacilo tuberculoso (históricamente) Staphylococcus aureus (actualidad) Tx: Enfermedad de base + esteroides tópicos ○ Rosácea ocular Rosácea facial Telangiectasias, blefaritis de repetición, hiperemia Puede ser bilateral Poca respuesta al tratamiento ENFERMEDADES DEGENERATIVAS Pingüeculas ○ Nódulos en conjuntiva bulbar nasal y temporal ○ Se observan bolitas blancas o un poco más oscuras ○ Tx: Proteccion luz UV, lubricantes, AINES tópicos Pterigion ○ Pingueculas que se vuelven crónicos ○ Invasión a cornea 39 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ H ○ istologicamente= pinguécula ○ Tx conservador vs quirúrgico Depende del tamaño y que tanto ha invadido el limbo HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Hifema → Ruptura vasos conjuntivales Cuadros repetición: HAS, coagulopatías Tx: resolución espontánea ATOLOGÍA DE LA CÓRNEA P ÚLCERAS BACTERIANAS Daño epitelial + infiltrado +- hipopion (pues en la cámara anterior) Estafilocócicas más común Cultivo Antibiótico amplio espectro (moxifloxacino cada hora día y noche) Si no se trata a tiempo, la úlcera se va comiendo la córnea Pseudomonas aeruginosa ○ Dolor intenso, diseminación rápida, infiltrado azulado-verdoso ○ Usuarios con lentes de contacto Son más agresivas ○ Tx: Netilmicina (puede o no mejorar) Cefalosporinas fortificadas QUERATITIS POR HONGOS Bordes “emplumados” y lesiones satélite Evolución insidiosa ○ Tarda semanas o meses en progresar Fusarium, aspergillus, candida Tx tópico → Natamicina QUERATITIS HERPÉTICA VHS 1 y 2, Herpes zoster Latencia ganglio trigémino Úlcera dentritiforme ○ Úlcera geográfica → más agresivas, crónicas Disminución sensibilidad corneal ○ Se toca el ojo con un hisopo Epitelial - Estromal - Endotelial Epitelio: Vesículas Epitelio: Úlcera Epitelio: Úlcera epiteliales dendrítica Úlcera geográfica marginal 40 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Estroma con ulceración: Queratitis estromal Estroma sin Endotelio: Endotelitis necrotizante ulceración: Queratitis disciforme intersticial Tratamiento ○ Epitelial Antiviral tópico (aciclovir. ganciclovir) o sistémico (aciclovir, valaciclovir). EVITAR ESTEROIDES Evitar esteroides ○ Estromal/endotelial Antiviral sistémico + esteroide tópico Cuandollegaalestromayanosetratatantodelainfecciónsinode la acción ante la infección ÚLCERA POR ACANTHAMOEBA Dolor → Clínica Lentes de contacto, aguas contaminadas Anillo inmune Wesley, infiltrados perineurales Cultivo enriquecido E. coli Tx → Propanamida, biguanidas, neomicina QUERATOCONO Adelgazamiento e incurvamiento progresivos No puede ser corregido con lentes 2° década Bilateral Se puede asociar a: Sx de Down, alergias, Marfan, Alport, Ehlers-Danlos Cómo sospechar ○ Astigmatismo irregular Pliegues Descemet (Líneas de Vogt) Anillo de Fleischer Signo de Munson Hydrops Tratamiento ○ Dejar de tallarse los ojos ○ LC rígidos ○ Lentes armazón ○ Anillos intraestromales ○ Cross-linking Es el único probado que detiene la progresión ○ Transplante de córnea 41 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ ARCO SENIL Aclaramiento de los ojos Elirisnocambiadecolor,peroseformaunanilloalrededorquedaunaapariencia de que esta cambiando el ojo No tiene sintomatología TRASPLANTE DE CÓRNEA Este es el de mayor éxito porque la córnea no está vascularizada y ni siquiera necesita un estudio de compatibilidad Penetrante ○ Corto las 5 capas y se pone nuevas ○ 16 puntos ○ Se quitan a los 3 meses los puntos y es de poco a poco Primero 2, después otros 2 y así sucesivamente Lamelares ○ Solo se quita la parte enferma Endotelio ○ Solo se quita el endotelio Clase 10 (30-10-2024) INFLAMACIONES E INFECCIONES PALPEBRALES Dr. Fausto Eugenio González Ramos 🫦 9995828401 Introducción Semiología ○ Inicio Ejemplo. Subito, paulatino, se puso rojo o no, está indurado ○ Tiempo de evolución ○ Tratamiento previo ○ Enfermedades concomitantes Enfermedad tiroidea → Inflamación palpebral Enfermedad renal → Edema Descripción de la lesión ○ Localización En el párpado inferior (carcinoma de glándulas sebáceas) Párpado superior (orzuelo, chalazion) ○ Medidas ○ Textura ○ Adhesión a planos profundos ○ Anexos Si se pierden o no ¿Qué son? pestañas, glándulas sebáceas, sudoríparas Pérdida de anexos → Descartar lesiones malignas Etiología ○ Infeccioso ○ Inflamatorio ○ Post-quirúrgico ○ Medicamentos 42 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Blefaritis Caso clínico M asculino 63 años MC: Ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa ocasional ○ Descripción: Escamas en las pestañas (blefaritis) ○ **Hay varios tipos de blefaritis Anterior, mixta, posterior ○ La capa oleosa de la lágrima no se está produciendo adecuadamente Epífora: se derrama la ojo y el lagrimeo: se humedece el ojo ○ Se asocia mucho a rosácea ocular Dx. Blefaritis D efinición: Inflamación del margen palpebral Tipos ○ Aguda ○ Crónica (es lo más común) ○ Anterior Collaretes ○ Posterior Por la disminución de las glándulas de Meibomio Etiología Anterior Posterior Estafilococo Disfunción de glándulas de Meibomio Seborreica Hormonal Rosácea Viral Falta uno Demodex folliculorum Clínica ○ Ardor ○ Prurito ○ Lagrimeo ○ Visión borrosa → por ojo seco ○ Sensación de cuerpo extraño ○ Anterior Eritema Edema Telangiectasias Escamas Collaretes Poliosis Madarosis (se caen las pestañas) 43 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Evaluar ○ TBUT >10 segundos de duración de la lágrima→ no es normal ○ Superficie ○ Tinción de fluoresceína Tx ○ La cura frecuentemente no es posible ○ Aseos de párpados y compresas calientes → Las compresas calientes destapan las glándulas de Meibomio 3-5 minutos 1-2 veces al día Soluciones con ácido hipocloroso 0.01% ○ Antibiotico topico Bacitracina, eritromicina Ungüento 1-2 veces al dia 2-8 semanas ○ Ciclo corto de esteroides Dosis mínima efectiva ○ Antibióticos orales Inflamación severa, rosácea ocular Tetraciclinas Doxiciclina y minociclina ○ Máslipofílicasyseencuentranenmásconcentración en tejidos oculares y palpebrales amenos dosis ○ 100 mg cada 12 hrs o Azitromicina ○ Blefaritis por no se que???? Aceite del árbol de té Terpinen-4-ol Aseos mini 6 semanas ○ 5% bid, 50% qd Ivermectina 6 mg VO cada 12 horas, día 0 y 7 200 mcg/kg/día VO, día 0 y 7 Ungüento 1%, 15 mins, aseos, día 0 y 7 Ivermectina + metronidazol Oral o tópico Orzuelo Caso clínico F emenino 70 años “Bolita” en PSI de 5 días de evolución Refiere dolor ○ Descripción Uso del frontal, ptosis, en el ojo izquierdo hay una lesión eritematosa 44 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ limitada en la lamela anterior blanquecina del párpado en el centro Dx. Orzuelo D efinición: Infección aguda Tipos ○ Externo Folículos pilosos, glándulas sebáceas (Zeis) y apocrinas (Moll) ○ Internos Glándulas de meibomio Factores predisponentes ○ Blefaritis ○ Dermatitis seborreica ○ Rosácea ○ Diabetes ○ Hiperlipidemia Clínica ○ Inflamación palpebral ○ Dolor ○ Eritema ○ ¿Agudeza visual afectada? No deberia, pero si es una lesión muy grande puede provocar potosí mecánica ○ Si ya no presenta dolor→ chalazión Tratamiento ○ Autolimitado ○ Compresas calientes 5-10 min 3-4 veces al día ○ Aseos y masajes palpebrales ○ Externo → Retirar la pestaña del folículo afectado ○ Inflamación más severa Antibiotico con unguento Sulfacetamida Eritromicina + dexametasona Drenaje Chalazión Caso clínico F emenino de 18 años Lesión en párpado inferior derecho de 3 meses de evolución Refiere antecedente de curetaje de lesión hace 4 años ○ Descripción Sin uso del frontal (arrugas), párpado derecho presentaunalesióneneltercio interno en el párpado inferior Dx. Chalazión 45 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ D efinición: Respuestainflamatorialipogranulomatosasecundarioalaobstrucción del ducto de una glándula ○ Más común en párpado superior ○ Lesión redonda, dura, inmovil, no dolorosa en la placa tarsal Tipos ○ Superficiales Glándulas ○ Profunda Glándulas de Meibomio Diferencial ○ Carcinoma de células sebáceas, células basales y escamosas Chalazión Carcinoma de células sebáceas Nódulo solitario ódulo solitario/inflamación palpebral N difusa Anexo conservador Pérdida de anexos Lamela posterior Ambas lamelas Telangiectasias Ulceración Sangrado Tratamiento ○ Compresas caliente 15 mínimo, 2-4 veces al dia ○ Masaje y aseos palpebrales ○ Resolución en 1 mes ○ Inyección intralesional de esteroides 7 mm o menos→ponerunainyecciónycuretajeeslomismo,pero es más rápido la resolución con el curetaje ○ Incisión y curetaje Los px con una lesión de >1 cm persistentes y provocan astigmatismo → se utiliza curetaje Caso clínico para diagnóstico diferencial Masculino 67 años Lesión en PPI de 1 mes de evolución Niega lesiones de repetición ○ Descripción Lesión en el párpado inferior izquierdo en el tercio medio,grande,parecequetieneperdida de pestañas, Femenino 68 años Lesión párpado superior derecho ○ Descripción: Lesión en el párpado superior derecho, eritematosa, pérdida de anexos ○ Dx: Carcinoma de células sebáceas 46 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Celulitis preseptal Diagnóstico ○ Clínico ○ BH (leucocitosis) ○ Cultivo ○ Considerar TAC Tipos ○ Preseptal → Antes del septo ○ Orbitaria → Pasando el septo Preseptal Orbitaria Presente Edema palpebral Casi siempre presente Típicamente ausente Quemosis Defecto pupilar aferente Normales Pupils DPA Intacto Movimientos extraoculares Restringida, doloroso Normal AV Afectada Ausente Ptopsis presente Intacta Visión color Disminuida Tratamiento de las septales ○ Más de 5 años Ambulatorio 7-10 días Amoxicilina/acido clavulanico ○ Menos de 5 años Hospitalizar Dermatitis por contacto Caso clínico Feminino 56 años Acudeporardorypielsecadepárpados3semanasde evolución Refiere que inicio posterior a utilizar crema no especificada Dx. dermatitis por contacto Definición: inflamación de la piel palpebral y periocular con descamación ○ Hipersensibilidad tipo IV 80% inducida por irritante externos Metales (níquel) Conservadores Formaldehído, quaternium-15 Perfumes Tratamiento 47 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ E ○ liminar agente ○ Esteroide tópica cada 12 hrs ○ Emolientes o humectantes MALPOSICIÓN PALPEBRAL Ptosis Tipos ○ Neurogénica Sx de Horner Marcus-Gunn Lesión del III PC Migraña oftalmopléjica ○ Miogénica Congénita simple Asociada a debilitamiento del recto superior S. blefarofimosis Oftalmoplejía externa crónica progresiva Miastenia gravis Distrofia miotónica/oculofaríngea ○ Mecánica ○ Aponeurótica Involucional (más frecuente) Síndrome de blefarochalasis Semiología ○ ¿Desde cuándo? En niños lo más común es una ptosis congénita En pacientes más grandes, puede tener una evolución más larga ○ Tiempo de evolución ○ Tratamiento previo (cx, LD ○ Enfermedades concomitantes ○ Familiar con ptosis ○ Disartria, disfagia ○ Diploma ○ Debilidad muscular ○ Empeora durante el día ¿Qué explorar? ○ Pliegue palpebral ○ DIstancia del margen reflejo >2-3 mm → ptosis ○ Apertura palpebral ○ Función del elevador Tratamiento ○ Depende de la función del músculo elevador (en los px con ptosis aponeurótica la función del músculo elevador es buena) Buena >7 mm Ptosis ○ 2 mm Reinserción de Aponeurosis del elevador del párpado superior Malo agua caliente Valorar ○ Extensión de la quemadura ○ Integridad ocular (párpados, córnea) ○ Retirar cuerpo extraño, LC ○ Desepitelización 59 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Quemaduras química URGENCIA Atención inmediata Cuadros severos, potencialmente devastadores ○ Pérdida de la vista o del ojo Quemaduras por ácidos Menor severidad por los álcalis Coagulación y desnaturalización de las proteínas celulares, lo cual impide daño más profundo Ácido sulfúrico, baterías de coches, cloro, vinagre, Acid Substance Chemical composition Found in Ácido sulfúrico H2 SO4 Baterías de carro Ácido sulfuroso H2 SO3 Lejía y refrigerantes Ácido fluorhídrico HF Pulido de vidrio y mineral Ácido acético CH3COOH inagre, ácido acético V glacial Ácido hidroclórico HCl Piscinas Quemaduras por álcalis Lipofilicos → Saponificación de ácidos grasos de las células → destrucción proteoglicanos colágeno → secreción de enzimas proteolíticas 60 Noh-Baas, M & Vargas-Torres, J 🤓Oftalmología👁️ Quemaduras químicas (2) Párpados inflamados COnjuntiva quemotica Desepitelización y pérdida de transparencia corneal Blanqueamiento del limbo Tratamiento ○ Tratamiento agudo Descartar perforación ocular Lavado profuso con sol. fisiológicabalanceadaACHORRO→pH7a 7.2 [1-2 L] Retirar material en fondo de saco ○ Después del lavado, tratamiento agudo Antibióticos tópicos Ciclopléjicos tópicos Esteroides tópicos intensivo por 2 semanas Lubricantes Vitamina C → ayuda a reepitelizar ○ Tratamiento crónico Membrana amniotica En Stevens-Johnson Trasplante de células madre Injerto de mucosa oral Queratoprótesis 61
