Farmacología del Sistema Nervioso Autónomo y Periférico - Tema 2 - PDF

TEMA 2: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO.  2.1: INTRODUCCIÓN A LA NEUROTRANSMISIÓN. El sistema nervioso es una estructura enormemente compleja que regula y coordina la función de los órganos corporales. Se divide fundamentalmente en sistema nervioso central...

TEMA 2: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO.  2.1: INTRODUCCIÓN A LA NEUROTRANSMISIÓN. El sistema nervioso es una estructura enormemente compleja que regula y coordina la función de los órganos corporales. Se divide fundamentalmente en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico. El sistema nervioso periférico está constituido por el sistema nervioso somático (nervios somáticos eferentes y aferentes) y por el sistema nervioso autónomo (SNA), el cual produce respuestas involuntarias que pueden ser excitadoras o inhibidoras. El SNA se divide anatómicamente, en dos grandes secciones: el sistema nervioso simpático o adrenérgico, y el sistema nervioso parasimpático o colinérgico.  Sistema Nervioso Sistema Sistema Nervioso Nervioso Central Periférico Sistema Sistema Médula Encéfalo Nervioso Nervioso Espinal Somático Autónomo Funciones voluntarias Funciones involuntarias  El SNA regula un gran numero de Está constituido por: neuronas preganglionares funciones viscerales de forma (cuyo cuerpo celular se encuentra en la médula autónoma, sin requerir el control de la espinal o en el troncoencéfalo) y neuronas consciencia. postganglionares (con el soma en el ganglio autónomo situado fuera del SNC), que inervan El sistema nervioso autónomo (SNA) sigue directamente a los órganos efectores. un patrón elemental (dos neuronas). Sistema Simpático: prepara al organismo Sistema Parasimpático: sistema de frente a las situaciones de emergencia. conservación y recuperación de energía, Procesos de gasto de energía. Está regula actividades durante los momentos estimulado por el ejercicio y situaciones de de descanso o recuperación del miedo, vergüenza o ira. organismo. En los ganglios autónomos es donde las neuronas preganglionares forman sinapsis con las posganglionares, y la acetilcolina es el neurotransmisor liberado por la neurona preganglionar, tanto en ganglios simpáticos como en parasimpáticos. Las neuronas posganglionares parasimpáticas también liberan acetilcolina, mientras que las posganglionares simpáticas liberan principalmente noradrenalina, y es frecuente que un mismo órgano reciba tanto estimulación simpática como parasimpática. La transmisión del impulso nervioso en el SNA tiene lugar mediante la liberación de sustancias químicas denominadas neurotransmisores (NT). Estos NT se biosintetizan en el interior de la neurona, allí son almacenados hasta su liberación al espacio sináptico donde interaccionan con el receptor para finalmente, ser eliminados o recaptados por la propia neurona. a) Fármacos que imiten la actividad de los NT x interaccionar con sus receptores (agonistas). b) Reduzcan o supriman su actividad por bloqueo de sus receptores (antagonistas). c) Modifiquen su actividad por interferir en otras etapas de la neurotransmisión: - en la síntesis. - en el almacenamiento. - liberación. - en la eliminación. TEMA 2: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO. 2.2. FARMACOLOGÍA DE LA NEUROTRANSMISIÓN ADRENÉRGICA. Son sustancias que tras su administración reproducen o imitan los efectos derivados de la estimulación del sistema nervioso simpático. - Directamente: estimulando receptores adrenérgicos. - Indirectamente: aumentando la síntesis, liberación o recaptación de noradrenalina, o disminuyendo su eliminación. - Mecanismo mixto. Trasmisión adrenérgica  Simpaticomiméticos de acción directa. Clasificación y mecanismo de acción: a) Agonistas naturales: noradrenalina (agonista α1, α2, β1) y adrenalina (agonista α1, α2, β1, β2). b) Agonistas sintéticos y semisintéticos: preferentemente α1, fenilefrina; preferentemente α2, clonidina; inespecíficos (α1, α2) oximetazolina; preferentemente β1, dobutamina; preferentemente β2, salbutamol, terbutalina, salmeterol y formoterol; e inespecíficos (β1, β2) como isoprenalina. Acciones farmacológicas: Las acciones esperadas tras el uso de estos agonistas serían las derivadas del estímulo fisiológico de los receptores para los que son selectivos. La especificidad de los efectos farmacológicos dependerá de dos factores: a) dosis administrada del fármaco (el estímulo específico receptorial se aprecia con dosis terapéuticas, ya que al incrementar éstas, el fármaco amplía su espectro agonista a los demás subtipos receptoriales catecolaminérgicos). b) mecanismos compensatorios (junto al efecto esperado por activación receptorial tisular, hay que valorar los efectos de la compensación fisiológica). Bradicardia (refleja) ante vasoconstricción. Taquicardia (refleja) ante vasodilatación. Aplicaciones terapéuticas. En la parada cardíaca (por bloqueos auriculoventriculares, accidentes por electricidad, anestésicos, etc.) → adrenalina intracardíaca, (riesgo de fibrilación ventricular). En shock anafiláctico → adrenalina junto a antihistamínicos y corticoides. En shock por vasodilatación neurógena por fármacos → agonistas α. En hipotensión → agonistas α (cuando fallan las medidas físico-posturales). En congestiones localizadas (mucosa nasal, sinusitis, catarros, etc.,) → agonistas α de aplicación tópica, como oximetazolina. Como vasoconstrictores locales, adrenalina (para prevenir hemorragias en piel o mucosas). En el tratamiento de broncoconstricción asmática y broncopatías crónicas (se usan por vía inhalatoria los agonistas β2 de acción corta como salbutamol y terbutalina o de acción prolongada como salmeterol). En usos oftálmicos para exploraciones oculares por su acción midriática → agonistas α. Para retrasar partos prematuros → agonistas β2, como ritodrina o salbutamol, (inhibición de las contracciones uterinas). Efectos adversos. Generalmente derivados de exagerada respuesta farmacológica α o β Estimulo α: – Isquemia de mucosas y submucosas locales en aplicación tópica – HTA con peligro de hemorragia cerebral Estimulo β: – taquicardia sinusal, – arritmias, – angina de pecho. Simpaticomiméticos de acción indirecta. Clasificación y mecanismo de acción: Son fármacos que incrementan la tasa de catecolaminas en la hendidura sináptica por distintos mecanismos: a) incrementando la síntesis de catecolaminas (L-Dopa, precursor de dopamina), b) estimulando la liberación de catecolaminas (tiramina), c) inhibiendo la recaptación de catecolaminas (antidepresivos tricíclicos y cocaína), d) inhibiendo la metabolización de catecolaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa) Trasmisión adrenérgica 1. Aumento síntesis catecolaminas – L-Dopa tratamiento 1ª elección en Parkinson 2. Aumento liberación catecolaminas – Tiramina (anfetaminas) Desplazan a los NA y DP de las vesículas, produciendo una rápida liberación a hendidura sináptica. ↑estado alerta, ↓fatiga, euforia, ↑rendimiento físico, anorexígeno. ↑dependencia psíquica, ↑tolerancia (2-4 semanas),↑TA Utilizado en narcolepsia, TDAH, antidepresivo 3. Inhibición recaptación catecolaminas: –Antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina, amitriptilina, nortriptilina), 4.- Inhibición metabolismo catecolaminas: – Inhibidores de MAO: IMAO A: antidepresivos (NA, 5HT) IMAO B: Selegilina (antiparkinsoniano) – Inhibidores de COMT: Tolcapona (antiparkinsoniano) Aplicaciones terapéuticas: Estimular las funciones del sistema nervioso central (SNC) (atraviesan la BHE). L-Dopa: precursora de la dopamina en la enfermedad de Parkinson, ya que la dopamina no atraviesa la BHE. Para evitar la metabolización de la L-Dopa a nivel periférico, se administra junto con inhibidores de enzimas metabolizadoras como la carbidopa. Tiramina no tiene aplicaciones clínicas, presente en algunos alimentos,→ síndrome del queso (crisis hipertensiva al consumir este alimento, especialmente quesos muy curados, en pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa). Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa se utilizan en el tratamiento de síndromes depresivos. Simpaticomiméticos de acción mixta. Son fármacos que poseen efecto agonista sobre los receptores de catecolaminas y, además, incrementan la tasa de catecolaminas en la sinapsis. Presentan buena absorción oral y atraviesan BHE. Anfetaminas y derivados (metilfenidato) Efedrina Agonista α y β ↑ liberación de NA Agonista α y β Acción inhibitoria de su recaptación ↑ liberación de NA Estimulan receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos Produce un estímulo generalizado del SNC menor que el de la Se consideran sustancias de abuso anfetamina y sus derivados. Producen un estímulo generalizado del SNC Se usa como descongestionante Efecto anorexígeno nasal y para producir midriasis Se usan como psicoestimulantes en narcolepsia exploratorias. Tto del síndrome del niño hipercinético (TDAH) Los bloqueadores adrenérgicos son sustancias cuya principal acción es inhibir la transmisión catecolaminérgica endógena. Dependiendo de su mecanismo de acción se pueden clasificar en: a) bloqueadores adrenérgicos de acción directa, son antagonistas de los receptores α y/o β, b) bloqueadores adrenérgicos de acción indirecta, sustancias que disminuyen la tasa de catecolaminas en la hendidura sináptica. Bloqueadores adrenérgicos de acción directa. Antagonistas Antagonistas receptores α receptores β Bloqueadores adrenérgicos de acción directa. Antagonistas receptores α a) bloqueadores irreversibles: fenoxibenzamina y benextramina. b) bloqueadores reversibles: bloqueadores selectivos con selectividad α1, como prazosina, doxazosina, terazosina y tamsulosina; bloqueadores selectivos con selectividad α2, como yohimbina (no utilizado en clínica); Bloqueadores no selectivos con actividad α1/α2, como fentolamina (obsoleto) derivados ergóticos, como ergotamina, dihidroergotamina, ergometrina y bromocriptina. Acciones farmacológicas: Sistema cardiovascular: vasodilatación e hipotensión postural ↑ gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca como respuesta refleja a la disminución de la presión arterial mediada por los receptores β. Bloqueadores α1 selectivos: vasodilatación e hipotensión postural, pero con menos taquicardia que los antagonistas no selectivos relajación del músculo liso del cuello vesical y la cápsula prostática. Derivados ergóticos: - vasodilatación por bloqueo α, - agonistas parciales → efecto estimulante de la fibra muscular lisa con vasoconstricción y uteroconstricción. Aplicaciones terapéuticas: En feocromacitoma: Fenoxibenzamina + bloqueador beta1, tumor libera adrenalina Hipertensión esencial (selectivos alfa 1 prazosina o doxazosina) Insuficiencias vasculares periféricas (fenómeno de Raynaud) Insuficiencia cardiaca congestiva Ataques agudos de migraña (ergotamina), por la vasodilatación cerebral Hipertrofia benigna de próstata: bloqueadores selectivos α1 (tamsulosina, doxazosina)  Antagonistas receptores β Según su selectividad por los subtipos receptoriales: a) bloqueadores preferentemente β1 o cardioselectivos, como atenolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol o nebivolol; b) bloqueadores preferentemente β2, como butoxamina (sin aplicaciones clínicas); c) no selectivos β1/β2, como carteolol, nadolol, oxprenolol, propranolol, sotalol o timolol, d) fármacos con acción antagonista α y β, como carvedilol o labetalol. La mayor parte de los bloqueadores β son inactivos sobre los receptores β3, por lo que no influyen en la lipólisis.  Acciones farmacológicas: a) por bloqueo β1 cardiovascular: disminución de las propiedades cardíacas, como frecuencia, excitabilidad y fuerza de contracción → ↓ gasto cardíaco ↓ presión arterial. b) por bloqueo β2: nivel bronquial y uterino → broncoconstricción y uteroconstricción, nivel metabólico ↓ secreción de insulina e inhiben la glucogenólisis; ↓ la secreción de renina, c) otros efectos son: inhibición de los canales de sodio en membranas cardíacas y neuronales (a dosis altas), reducción de la producción de humor acuoso y facilitación de su drenaje; en el sistema nervioso central (SNC), ayudan a controlar los estados de ansiedad, mejoran cuadros jaquecas y efecto antitremorígeo. Aplicaciones terapéuticas: En la insuficiencia coronaria clínicamente estable (disminuyen el trabajo cardíaco y el consumo miocárdico de O2 prolongando la supervivencia). En el postinfarto inmediato (reducen la incidencia de arritmias y la recurrencia del infarto) Hipertensión arterial Arritmias cardíacas Miocardiopatía obstructiva (disminuyen la frecuencia y la fuerza de eyección ventricular) Profilaxis de la angina de pecho (al reducir el consumo cardíaco de O2) En el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto En el hipertiroidismo (para disminuir muchos de los síntomas asociados, como taquicardia, arritmias, temblor); En el SNC, en la profilaxis de la jaqueca, en ciertos tipos de temblores esenciales y en crisis de ansiedad (alivian el temblor y las palpitaciones producidas por aumento de la actividad simpática). Efectos adversos: – Por bloqueo β1 excesivo: Bradicardia y bloqueo conducción cardiaca – Por bloqueo β2 periférico: Crisis de broncoespasmo Hipoglucemia mantenida tras ejercicio Frialdad en las extremidades – Alteraciones del sueno, depresión, fatiga o cansancio y reacciones alérgicas o inmunitarias – Efecto rebote o síndrome de retirada a nivel cardiaco  Bloqueadores adrenérgicos de acción indirecta. Disminuyen la tasa de catecolaminas en la hendidura sináptica por inhibir la síntesis o favorecer su recaptación. 1. Inhibidores de la síntesis de catecolaminas Inhibidores de la tirosinahidroxilasa: a-metiltirosina en el tratamiento feocromocitoma Inhibidores de la dopadecarboxilasa: carbidopa y benserazida, en el síndrome de Parkinson, para que la L-Dopa no se transforme en dopamina a nivel periférico. Formadores de falsos neurotransmisores: α-metildopa no es metabolizada por la monoaminooxidasa neuronal, acumulándose y desplazando de los sitios de almacenamiento a la noradrenalina, que sí es metabolizada por esta enzima. Se utiliza como antihipertensivo en embarazadas. 2. Inhibidores del almacenamiento de catecolaminas La reserpina y sus derivados modifican la estructura de la membrana de las vesículas sinápticas, y son incapaces de captar noradrenalina, que al permanecer en el citoplasma de la neurona es destruida por la monoaminooxidasa. La reserpina ejerce este efecto también en terminaciones dopaminérgicas y serotoninérgicas. Son fármacos obsoletos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia que tenían efectos indeseables importantes, como depresión o parkinsonismo. 3. Inhibidores de la liberación de catecolaminas Actúan interfiriendo en el mecanismo o en el control de la liberación. a) interfiriendo en el mecanismo de liberación: guanetidina o bretilio (sin aplicaciones clínicas), compuestos que entran en la terminación sináptica, interfiriendo el impulso nervioso axónico que estimula la liberación b) interfiriendo en el control de la liberación, por su comportamiento agonista α2- adrenérgico, como clonidina o α-metildopa. Al activar los receptores α2 en terminaciones nerviosas adrenérgicas (homorreceptores), se inhibe la liberación de NA → disminución de la presión arterial → antihipertensivos. Si se activan receptores α2 en terminaciones nerviosas colinérgicas (heterorreceptores), se produce un cuadro antimuscarínico (sequedad bucal, taquicardia, etc.). Presentan efecto sedativo y fenómeno de rebote hipertensivo, por lo que hay que disminuir la dosis poco a poco. TEMA 2: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Y PERIFÉRICO. 2.3: FARMACOLOGÍA DE LA NEUROTRANSMISIÓN COLINÉRGICA. La acetilcolina se sintetiza en las neuronas mediante la enzima colinaacetiltransferasa (CAT), a partir de colina y acetil-CoA en la neurona. Normalmente, la acetilcolina se elimina rápidamente una vez realizada su función; esto lo realiza la enzima acetilcolinesterasa que transforma la acetilcolina en colina y acetato. La enzima posee dos isoformas: - ubicada en la hendidura sináptica (AAChE) - sérica, sintetizada principalmente en el hígado, denominada Acetilcolinesterasa Sérica (BAChE). Impide el uso terapéutico de la acetilcolina, por degradarla rápidamente cuando se administra en forma intravenosa.  Colinomiméticos Parasimpaticolíticos Acción indirecta Acción indirecta Estimulan liberación ACh Bloqueador de captación colina Inhiben AChE Bloqueador de almacenamiento Bloqueador liberación ACh Acción directa (receptor) Bloqueador Canal Ca++ Agonistas muscarínicos Regenerador AChE Agonistas nicotínicos Acción directa (receptor) Agonistas mixtos Antagonistas muscarínicos Bloqueadores ganglionares Aumentan Bloqueadores PNM transmisión colinérgica Disminuyen transmisión colinérgica Actúan directamente sobre los receptores colinérgicos Alcaloides naturales Acciones farmacológicas: A nivel cardiovascular: enlentecimiento del ritmo cardíaco y una disminución del gasto cardíaco. De un modo indirecto producen una vasodilatación generalizada. La disminución del gasto cardíaco y la vasodilatación producen un descenso de la presión arterial. A nivel del músculo liso no vascular: contracción, y por tanto generan un incremento de la actividad peristáltica del tracto gastrointestinal, así como contracción del músculo detrusor de la vejiga y broncoconstricción en el músculo liso bronquial. En las glándulas exocrinas incrementan la secreción, y producen sudoración, lagrimeo, sialorrea y secreción bronquial. A nivel ocular inducen la contracción del músculo ciliar, lo que resulta en la acomodación del ojo para la visión cercana. Contracción del músculo circular del iris, lo que produce miosis y una disminución de la presión intraocular. Efectos adversos: El cuadro clínico es similar al producido por la ingestión de setas venenosas del tipo A. muscaria. Estos fármacos pueden producir: náuseas, vómitos, dolor subesternal, disnea, miosis, visión borrosa, lagrimeo, sialorrea, retortijones, diarrea, etc.  Aplicaciones terapeúticas: Retención urinaria funcional no obstructiva y en la atonía neurovegetativa de la vejiga urinaria con retención. También en la distensión abdominal postoperatoria y posparto, así como en la atonía y retención gástrica (betanecol). Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y en el tratamiento de urgencia del glaucoma de ángulo cerrado (pilocarpina local). Producen sus efectos al inhibir la acetilcolinesterasa. Anticolinesterásicos. Acciones farmacológicas: Aplicaciones terapeúticas: Los anticolinesterásicos tienen las mismas aplicaciones terapéuticas que los colinomiméticos de acción directa. Glaucoma: neostigmina por vía oral y el ecotiopato por vía tópica. Diagnóstico y tratamiento de la miastenia grave (neostigmina, edrofonio). Tratamiento de la parálisis motora producida por bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (neostigmina), como la d-tubocurarina. Tratamiento de algunas enfermedades neurodegenerativas que cursan con la aparición de demencias, como la enfermedad de Alzheimer (donepezilo, rivastigmina, galantamina) donde mejoran el rendimiento de los pacientes, su estado de humor y tanto su calidad de vida como la de sus familias.  Efectos adversos: Disminución en la agudeza visual, temblor palpebral, lagrimeo, cefaleas, sialorrea, sudoración, náuseas, urgencia urinaria y calambres. Los signos y síntomas producidos por la intoxicación aguda por estos fármacos son consecuencia de una respuesta muscarínica y nicotínica exagerada. Neurológicos: confusión, ataxia, disartria, convulsiones generalizadas, coma y parálisis respiratoria de origen central. Además de los efectos centrales se presentan fasciculaciones, fatiga y debilidad muscular, que pueden agravarse y aparecer parálisis de los músculos respiratorios. Por otra parte, se presenta sudoración, sialorrea, rinorrea y respiración sibilante. Las manifestaciones gastrointestinales incluyen anorexia, náuseas y vómitos, diarrea y calambres abdominales. Compuestos organofosforados: Insecticidas y gases de la guerra (Gas Sarin) Liposolubles Muy tóxicos Los fármacos anticolinérgicos son los que bloquean los efectos de la acetilcolina en el organismo actuando sobre los receptores muscarínicos y nicotínicos. Clasificación: a) antagonistas muscarínicos b) bloqueadores ganglionares (bloquean los receptores nicotínicos de los ganglios autónomos, tanto simpáticos como parasimpáticos) c) bloqueadores neuromusculares (bloquean los receptores nicotínicos de la placa neuromuscular). Los fármacos antimuscarínicos, se clasifican según su origen en: a) alcaloides naturales (atropina y escopolamina), que se encuentran en algunas plantas solanáceas, como la belladona (Atropa belladona) y el estramonio (Datura stramonium), b) derivados semisintéticos (homatropina), c) derivados sintéticos (pirenzepina, ipratropio).  Acciones farmacológicas: Estos fármacos ejercen sus efectos bloqueando competitivamente la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos de músculo liso, cardíaco y células glandulares exocrinas, así como los receptores muscarínicos de los ganglios periféricos y el sistema nervioso central (SNC).  Glándulas exocrinas: inhibición secreciones  Cardiovasculares: Taquicardia. No modifica PA  Oculares: midriasis, cicloplejia.  Sequedad de piel y boca  Musculatura lisa: relajan tracto GI, bronquial, biliar y tracto urinario  SNC: depende del fármaco Atropina: agitación, excitación y desorientación Escopolamina: sedación a dosis bajas. ↑Dosis = atropina. Antiemético. ↓Temblor y rigidez Parkinson Aplicaciones terapeúticas:  Efectos adversos: Los más frecuentes son: sequedad de boca, visión borrosa, midriasis, dificultad para la micción, estreñimiento y palpitaciones. A dosis más elevadas pueden dar lugar a fotofobia, ciclopejía, disuria, retención urinaria, alteraciones de la respiración, vómitos, disfagia, íleo paralítico, taquicardia e hipertensión arterial (HTA). En el sistema nervioso central pueden aparecer cefaleas, agitación, confusión, insomnio, alucinaciones e hipertermia.  Trimetafán, que antagoniza la acción postsináptica de acetilcolina en los receptores nicotínicos de los ganglios autónomos, tanto simpáticos como parasimpáticos. Falta selectividad y acciones complejas en función del tono predominante en cada órgano A nivel cardiovascular, el trimetafán disminuye la presión arterial, produciendo hipotensión postural. En el corazón el efecto es variable, aunque en general produce taquicardia. Los bloqueadores neuromusculares impiden la transmisión de los impulsos colinérgicos en la placa neuromuscular, produciendo parálisis de la musculatura esquelética. Clasificación: a) no despolarizantes, que antagonizan competitivamente la unión de acetilcolina a los receptores nicotínicos, → d- tubocurarina, atracurio, mivacurio, pancuronio, vecuronio. b) despolarizantes, que producen una activación inicial de los receptores nicotínicos de la placa neuromuscular (despolarización), seguida de una parálisis de breve duración → suxametonio o succinilcolina.  Aplicaciones terapeúticas: Los bloqueadores neuromusculares se utilizan en situaciones que requieran relajación muscular intensa, como en las intervenciones quirúrgicas. La elección del fármaco que se va a utilizar dependerá de la duración de la intervención. Situaciones en las que se pretende conseguir relajación muscular intensa de corta duración: intubación endotraqueal, reducción de las contracciones musculares durante la terapia electroconvulsiva o en manipulaciones ortopédicas para disminuir luxaciones y fracturas. Efectos adversos: El principal efecto adverso para los bloqueadores no despolarizantes es la hipotensión, muy marcada con d-tubocurarina y más leve o nula con otros. Tras la administración de pancuronio se puede observar taquicardia. Suxametonio: mialgias postoperatorias, bradicardia (se previene con atropina), arritmias cardíacas por liberación de K+ (especialmente en pacientes quemados o con traumatismos). En ciertos pacientes con deficiencia grave de colinesterasas plasmáticas (origen genético, hepatopatías, neonatos, hipotiroidismo, cáncer, colagenosis), el suxametonio y el mivacurio pueden producir parálisis prolongadas al reducirse la actividad de las colinesterasas plasmáticas.