Nursing 2 - 403 H1 - PDF

‫بسمه تعالي‬ ‫اهداف آموزشي‬ ‫دانشجو بتواند پس از اتمام درس‪:‬‬ ‫‪.1‬عل...

‫بسمه تعالي‬ ‫اهداف آموزشي‬ ‫دانشجو بتواند پس از اتمام درس‪:‬‬ ‫‪.1‬علت خونريزيهاي نيمه دوم بارداري را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫‪.2‬دكلمان جفت و انواع آن را تعريف كند‪.‬‬ ‫‪.3‬علت دكلمان را بيان نمايد‪.‬‬ ‫‪.4‬طبقهبندي دكلمان را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫‪.5‬عوارض دكلمان را نام ببرد‪.‬‬ ‫‪.6‬تشخيص دكلمان را بيان كند‪.‬‬ ‫‪.7‬درمان دكلمان را بيان نمايد‪.‬‬ ‫‪.8‬توجهات پرستاري دكلمان را شرح دهد‪.‬‬ ‫خونريزيهاي نيمه دوم بارداري‬ ‫شايعترين علل خونريزيهاي نيمه دوم حاملگي عبارتند از ‪:‬‬ ‫دكلمان جفت‬ ‫ ‬ ‫جفت سرراهي‬ ‫ ‬ ‫علل ديگر آن مربوط به انواع بند ناف و جفت و پارگي رحم و ‪... DIC‬ميباشد‪.‬‬ ‫دكلمان جفت ‪Placenta Abruption‬‬ ‫جدا شدن جفت قبل از خروج جنين دكلمان جفت ناميده ميشود‪.‬‬ ‫در دكلمان‪ ،‬جفت از محل اتصال طبيعي جدا ميشود و اگر جفت سرراهي جدا شود به آن دكلمان اطالق نميشود‪.‬‬ ‫معموال خونريزي ناشي از كنده شدن جفت ما بين رحم و پردههاي جفتي وارد شده و سپس از راه سرويكس خارج‬ ‫ميگردد كه موجب خونريزي خارجي ميشود‪.‬در موارد نادرتر خون نميتواند خارج شود و بين جفت كنده شده و رحم‬ ‫باقي مانده و تشكيل خونريزي مخفي را ميدهد‪.‬‬ ‫پس دكلمان جفت ‪ 2‬نوع است‪:‬‬ ‫آشكار‪ :‬خونريزي خارجي وجود دارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫مخفي ‪ :‬خونريزي خارجي وجود ندارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫خونريزي مخفي يا باقي مانده در رحم هنگامي رخ ميدهد كه ‪:‬‬ ‫‪.1‬لبههاي جفت هنوز به رحم اتصال داشته باشند‪.‬‬ ‫‪.2‬پردهها هنوز اتصال خود به رحم را حفظ كرده باشند‪.‬‬ ‫‪.3‬خون از طريق پردههاي جفتي به حفره آمنيوتيك راه پيدا كند‪.‬‬ ‫‪.4‬سر جنين طوري در قسمت تحتاني رحم قرار گرفته باشد كه خون نتواند از رحم خارج شود‪.‬‬ ‫جدا شدن مزمن جفت ‪ :‬در گروه كوچكي از بيماران تشكيل لخته در پشت جفت بطور كامل باعث قطع خونريزي خواهد‬ ‫شد بدون اينكه زايمان رخ دهد‪.‬‬ ‫شيوع ‪ 1:‬به ازاي هر ‪ 200‬زايمان‬ ‫عود‪ :‬در خانمهايي كه قبال دچار كندهشدن جفت شدهاند شانس تكرار آن در حاملگيهاي بعدي بسيار بيشتر از جمعيت‬ ‫عادي است (‪ 1‬مورد در هر ‪ 8‬حاملگي يا ‪ 1‬مورد در هر ‪ 6‬حاملگي‪.‬برخي ميگويند شانس عود ‪ 10‬برابر ميشود)‬ ‫اتيولوژي‬ ‫علت اوليه ‪ :‬بطوركامل مشخص نشده است‪.‬اما شرايط متعددي همراه دكلمان وجود دارد‪.‬‬ ‫سن‪ :‬با افزايش سن مادر احتمال دكلمان افزايش مييابد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪1‬‬  ‫تعداد زايمان‪ :‬احتماال با افزايش تعداد زايمان احتمال دكلمان افزايش مييابد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬فشارخون (شايعترين)‪ :‬در يك بررسي در نيمي از مواردي كه كنده شدن جفت باعث مرگ جنين شده بود فشارخون‬ ‫مادري وجود داشت كه نيمي از آنها فشارخون مزمن و نيمي ديگر فشارخون حاملگي بود‪.‬‬ ‫ خروج ناگهاني مايع آمنيوتيك‬ ‫ تروماي جنيني ( ‪ 3‬تا از ‪)207‬‬ ‫ كشيدن سيگار‬ ‫ مصرف كوكائين در حاملگي‬ ‫ كمبود فوليك اسيد (در برخي منابع مانند پرستاري مادر و كودک ليفر)‬ ‫ ليوميوماي رحمي بخصوص اگر محل آن درست پشت محل اتصال جفت باشد‪.‬‬ ‫در ميوم خلف جفتي ‪ 8‬مورد از ‪ 14‬مورد‬ ‫در ميوم غيرخلف جفتي ‪ 2‬مورد از ‪ 79‬مورد‬ ‫عالئم و نشانههاي دكلمان‬ ‫خونريزي واژينال (‪)78%‬‬ ‫ ‬ ‫تندرنس رحم (‪)66%‬‬ ‫ ‬ ‫ديسترس جنين (‪)60%‬‬ ‫ ‬ ‫زايمان زودرس (‪)22%‬‬ ‫ ‬ ‫تعداد انقباضات زياد(‪)17%‬‬ ‫ ‬ ‫انقباضات شديد و مداوم (‪)uterine hypertonus‬‬ ‫ ‬ ‫مرگ جنين (‪)15%‬‬ ‫ ‬ ‫سيستم طبقه بندي‬ ‫برخي از منابع دكلمان را به صورت زير درجهبندي ميكنند‪:‬‬ ‫درجه ‪: 1‬‬ ‫خونريزي واژينال و احتماال تندرنس رحم‪،‬‬ ‫ ‬ ‫نه مادر و نه جنين در ديسترس نيستند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫تقريبا ‪ % 10-20‬سطح جفت جدا شده است‬ ‫ ‬ ‫درجه ‪: 2‬‬ ‫خونريزي واژينال‬ ‫ ‬ ‫تندرنس رحم وجود دارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫مادر در شوک نيست اما زجر جنيني وجود دارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 50-20%‬سطح جفت جدا شده است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫درجه ‪3‬‬ ‫تندرنس رحم شديد است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫مادر در شوک است و جنين مرده است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اغلب زنان درجاتي از كواگولوپاتي دارند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫بيش از ‪ %50‬سطح جفت جدا شده است‬ ‫ ‬ ‫تشخيص كلينيكي‬ ‫در دكلمان عالئم و نشانهها ميتواند بسيار متفاوت باشد براي مثال ممكن است خونريزي خارجي خيلي شديد باشد در‬ ‫حالي كه جدا شدن جفت به حدي نباشد كه بتواند بطور مستقيم جنين را تهديد كند و يا اينكه خونريزي خارجي وجود‬ ‫نداشته باشد ولي جفت بطور كامل كنده شده باشد و جنين به عنوان پيامد مستقيم آن از بين برود‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫فرمهاي شديد كنده شدن جفت معموال ولي نه هميشه داراي عالئم و نشانههايي ميباشد كه تشخيص بيماري را مشخص‬ ‫مي نمايد اما فرمهاي خفيفتر و شايع تر را به سختي ميتوان مورد تشخيص قطعي قرار داد‪.‬‬ ‫در خونريزيهاي واژينال معموال ضروريست كه وجود جفت سرراهي و ساير علل خونريزي را با مشاهدات كلينيكي و‬ ‫ارزيابي سونوگرافي رد نمود‪.‬‬ ‫مدتهاست اين موضوع آموزش داده ميشود كه خونريزي دردناک به مفهوم كنده شدن جفت و خونريزي بدون درد رحم‬ ‫نشانه جفت سرراهي است‪ ،‬احتماال اين موضوع تا حدي درست است‪.‬متاسفانه تشخيص افتراقي آنها به اين سادگي نيست‬ ‫ممكن است د ردهاي زايماني به همراه جفت سرراهي منجر به اين تصور شود كه دكلمان وجود دارد از طرف ديگر‬ ‫كندهشدن جفت (دكلمان ) نيز ممكن است يك زايمان طبيعي را تقليد كند‪.‬‬ ‫سونوگرافي ‪ :‬براي دكلمان جفت خيلي كمك كننده نيست‪.‬براي رد جفت سرراهي ارزشمند است‪.‬‬ ‫عوارض دكلمان ‪:‬‬ ‫خونريزي جنين به مادر ‪ :‬در‪ %20‬موارد كنده شدن جفت به علتي غير از تروما‪ ،‬خونريزي از جنين به مادر وجود‬ ‫ ‬ ‫دارد كه ميزان آن معموال كمتر از ‪ 10‬ميلي ليتر است در موارد كنده شدن جفت به علت تروما احتمال خونريزي‬ ‫شديدتر جنين به مادر بيشتر است‪.‬‬ ‫تزريق رگام به مادران ‪ Rh‬منفي كه همسرش ‪ Rh‬مثبت است در دكلمان ضرورت دارد‪.‬‬ ‫اختالل انعقادي مصرفي(‪ )Consumptive coagulopathy‬يا‬ ‫ ‬ ‫‪)Disseminated Intravascular Coagulation( DIC‬‬ ‫ در دكلمان جفت‪ ،‬تقريبا در تمام موارد درجاتي از كواگولوپاتي مصرفي ديده مي شود‪.‬دكلمان جفت شايعترين علت‬ ‫كواگولوپاتي مصرفي باليني شديد در طب مامايي و در واقع احتماال در تمام شاخه هاي پزشكي ميباشد‪.‬‬ ‫در ‪ %30‬دكلمانهاي شديد كه باعث مرگ جنين ميشود ‪( DIC‬ميزان فيبرينوژن پالسما كمتر از ‪ 150‬ميليگرم در‬ ‫دسيليتر) رخ ميدهد‪.‬‬ ‫نارسايي كليوي‪ :‬در موارد دكلمان شديد ممكن است رخ ميدهد كه خوشبختانه ‪ %75‬موارد به علت نكروز حاد‬ ‫ ‬ ‫توبولر قابل برگشت است و نكروز حاد قشري كمتر رخ ميدهد‪.‬‬ ‫مرگ جنين‬ ‫ ‬ ‫مرگ مادر‬ ‫ ‬ ‫افزايش احتمال خونريزي و عفونت پس از زايمان و آنمي نوزادي (در برخي منابع مانند پرستاري مادر و‬ ‫ ‬ ‫كودک ليفر) (جدول ‪)5-4‬‬ ‫درمان‬ ‫مادر بايد در بيمارستان بستري شود كه بسته به وضعيت مادر و جنين درمان متفاوت است ‪:‬‬ ‫در صورت وجود خونريزي شديد ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫درمان سريع با خون كامل و محلولهاي الكتروليتي و اقدام به خروج سريع جنين‬ ‫(‪ Hct‬در حد ‪ %30‬يا كمي بيشتر‪ ،‬ادرار ‪ 30 ml‬در ساعت حفظ شود)‬ ‫اگر خونريزي خيلي كمتر است‬ ‫‪‬‬ ‫اساس درمان بر پايه وضعيت جنين‬ ‫مراقبتهاي پرستاري‬ ‫استراحت در بستر‬ ‫كنترل عالئم حياتي (‪ P‬و ‪)BP‬‬ ‫اندازهگيري دفع ادراري‬ ‫ارزيابي خونريزي (رنگ‪ ،‬مقدار)‬ ‫‪3‬‬  ‫اندازهگيري ارتفاع رحم‬ ‫كنترل ‪I&O‬‬ ‫ارزيابي سالمت جنين (‪)BPP ،NST ،FHR‬‬ ‫اهداف آموزشي‬ ‫دانشجو قادر باشد‪:‬‬ ‫‪.1‬جفت سرراهي را تعريف كند‪.‬‬ ‫‪.2‬عوامل مستعدكننده جفت سرراهي را بيان نمايد‪.‬‬ ‫‪.3‬انواع جفت سرراهي را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫‪.4‬عالئم جفت سرراهي را نام ببرد‪.‬‬ ‫‪.5‬علت بروز خونريزي را بيان نمايد‪.‬‬ ‫‪.6‬تشخيص جفت سرراهي را بيان كند‪.‬‬ ‫‪.7‬درمان جفت سرراهي را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫‪.8‬توجهات پرستاري جفت سرراهي را شرح دهد‪.‬‬ ‫جفت سرراهي ‪Placenta previa‬‬ ‫در جفت سرراهي جفت به جاي اينكه در محلي دور از دهانه داخلي سرويكس و در روي تنه رحم متصل گردد در روي‬ ‫دهانه داخلي سرويكس يا بسيار نزديك به آن ميچسبد‪.‬‬ ‫‪.1‬جفت سرراهي كامل (‪ : )Total‬دهانه داخلي سرويكس بطور كامل توسط جفت پوشيده شده است‪.‬‬ ‫‪.2‬جفت سرراهي ناقص (‪ : )Partial‬دهانه داخلي سرويكس بطور ناقص توسط جفت پوشيده شده است‬ ‫‪.3‬جفت سرراهي حاشيهاي (‪ : )Marginal‬لبه جفت در لبه دهانه داخلي سرويكس ميباشد‪.‬‬ ‫‪.4‬جفت ‪ :Low-lying‬جفت در قسمت تحتاني رحم (‪ ) lower uterine segment‬اتصال يافته به نحوي كه‬ ‫لبههاي جفت عمال ً به دهانه داخلي سرويكس نخواهد رسيد ولي خيلي نزديك به آن است‪.‬‬ ‫اينكه جفت سرراهي در كدام درجه قرار دارد به ميزان زيادي بستگي به ديالتاسيون سرويكس در هنگام معاينه دارد براي‬ ‫مثال يك جفت ‪ Low-lying‬در ديالتاسيون ‪ 2cm‬ممكن است به يك جفت سرراهي ناقص در ديالتاسيون ‪cm‬‬ ‫‪ 8‬تبديل شود‪.‬برعكس ‪ ،‬يك جفت سرراهي كه قبل از ديالتاسيون سرويكس به نظر كامل ميرسد ممكن است در‬ ‫ديالتاسيون ‪ 4cm‬به علت كنار كشيده شدن سرويكس از لبه جفت تبديل به يك جفت سرراهي ناقص گردد‪.‬‬ ‫تاكيد ميشود كه معاينه با انگشت به منظور مشخص كردن اين تغييرات ميتواند باعث ايجاد خونريزي گردد‬ ‫و ممنوع است ‪.‬‬ ‫در هر دو نوع جفت سرراهي كامل و ناقص درجات مشخصي از كنده شدن خودبخودي جفت به عنوان يك پيامد‬ ‫غيرقابلاجتناب‪ ،‬بدنبال ديالتاسيون سرويكس رخ ميدهد‪.‬اين جدا شدن‪ ،‬همراه با خونريزي از عروقي كه به اين‬ ‫ترتيب پاره شدهاند خواهد بود‪.‬‬ ‫الزم به ذكر است كه شيوع جفت سرراهي ‪ Low-lying‬و حتي مارژينال در نيمه اول حاملگي خيلي بيشتر از شيوع آن‬ ‫در اواخر بارداري است علت آن است كه با افزايش سن حاملگي و رشد رحم بسياري از موارد جفت سرراهي ‪Low-‬‬ ‫‪ lying‬و حتي مارژينال به حالت طبيعي تبديل ميشوند كه به آن مهاجرت جفت اطالق ميشود‪.‬‬ ‫شيوع ‪ 1 :‬به ازاي ‪ 200-390‬زايمان‬ ‫داليل ايجاد جفت سرراهي‬ ‫چندزايي‬ ‫سن باال‬ ‫‪4‬‬  ‫سابقه جفت سرراهي‬ ‫عمل سزارين قبلي‬ ‫سقط عمدي‬ ‫سيگاري بودن‬ ‫مصرف كوكائين‬ ‫چسبندگيهاي غيرطبيعي جفت در جفت سرراهي شيوع بيشتري دارد (‪ 7‬درصد زناني كه جفت سرراهي داشتند‬ ‫چسبندگي غيرطبيعي نيز داشتند‪.‬اين اشتراک در زناني كه سابقه عمل سزارين داشتند تقريباً ‪ %25‬بود‪:).‬‬ ‫‪ :Placenta accreta‬نفوذ مختصر پرزهاي جفت به ميومتر‬ ‫‪ :Placenta increta‬نفوذ عميق پرزهاي جفت به ميومتر‬ ‫‪ :Placenta percreta‬سوراخ نمودن رحم بوسيله جفت‬ ‫‪5‬‬  ‫عالئم و نشانههاي جفت سرراهي‬ ‫ خونريزي‬ ‫مشخص ترين رويدادي كه در جفت سرراهي اتفاق ميافتد خونريزي بدون درد ميباشد كه معموال تا قبل از اواخر ‪ 3‬ماهه‬ ‫دوم يا ديرتر رخ نخواهد داد ‪.‬‬ ‫معموالً خونريزي ناشي از جفت سرراهي در خانمي كه ظاهراً در سالمت كامل ميباشد بدون هيچگونه هشدار قبلي رخ‬ ‫ميدهد‪.‬گاهي اوقات براي اولين بار خونريزي هنگام كه خانم خواب است رخ ميدهد و او خود را پس از بيدار شدن‬ ‫غرق در خون مييابد‪.‬خوشبختانه‪ ،‬خونريزي اوليه بندرت آنقدر شديد است كه بتواند كشنده باشد‪ ،‬معموالً ولي نه‬ ‫هميشه‪ ،‬اين خونريزي بطور خودبخودي متوقف ميشود و بعداً دوباره عود مينمايد‪.‬در برخي موارد به خصوص‬ ‫هنگامي كه جفت در كنار دهانه داخلي سرويكس قرار گرفته و روي آن را نپوشانده باشد تا زمان شروع دردهاي‬ ‫زايماني خونريزي رخ نخواهد داد و در آن هنگام ممكن است خونريزي خفيف يا شديد باشد‪.‬‬ ‫الزم به ذكر است كه برخالف دكلمان جفت‪ ،‬در جفت سرراهي احتمال بروز ‪ DIC‬افزايش نمييابد‪.‬‬ ‫دليل بروز خونريزي ‪:‬‬ ‫هنگامي كه جفت در روي دهانه داخلي سرويكس قرار گرفته تشكيل سگمان تحتاني رحم و ديالتاسيون دهانه داخلي‬ ‫رحم باعث كنده شدن اجتناب ناپذير قسمتي از جفت و متعاقب آن خونريزي از عروق پاره شده ميشود‪.‬به علت عدم‬ ‫توانايي الياف ميومتر در سگمان تحتاني رحم براي انقباض و در نتيجه بسته شدن عروق خونريزي تشديد مييابد‪.‬‬ ‫تشخيص ‪:‬‬ ‫سونوگرافي‪ :‬تشخيص استاندارد جفت سرراهي با سونوگرافي از شكم (‪ )transabdominal‬است كه ‪ %93-97‬دقت‬ ‫دارد‪.‬در مواردي كه شك در تشخيص جفت سرراهي از طريق سونوگرافي شكمي وجود دارد ميتوان از سونوگرافي‬ ‫واژينال استفاده نمود‪.‬‬ ‫توجه ‪ :‬در زناني كه شك به جفت سرراهي داريم هرگز اجازه معاينه واژينال نداريم ‪.‬‬ ‫مگر در مواردي كه قصد خاتمه به حاملگي داشته و شرايط ‪ Double set up‬فراهم باشد يعني كليه لوازم و شرايط مورد‬ ‫احتياج براي يك سزارين فوري در دسترس باشد‪.‬در ضمن در صورتي كه نخواهيم به حاملگي پايان دهيم اجازه‬ ‫چنين معاينهاي را نداريم چون ممكن است مجبور به ختم حاملگي با جنين نارس شويم‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫درمان‬ ‫ اگر جنين نارس است و مادر خونريزي فعال ندارد مادر در‪:‬‬ ‫‪ -‬بيمارستان (استراحت در بستر‪ ،‬سونوگرافي هر ‪ 2‬تا ‪ 3‬هفته‪ ،‬ارزيابي سالمت جنين هفتهاي ‪ 1‬يا ‪ 2‬بار)‬ ‫يا‬ ‫‪ -‬در منزل تحت كنترل باشد ‪:‬‬ ‫(استراحت در بستر ‪ ،‬خوداري از‪ ،Intercourse‬آگاهي از مشكالت جفت سرراهي‪ ،‬آمادگي براي انتقال سريع به‬ ‫بيمارستان در مواقع ضروري )‬ ‫اگرسن حاملگي جنين ‪37‬هفته يا بيشتر است (بيمارستان پاركلند مركز بيمارستاني كتاب ويليامز‪ 38 :‬هفته)‬ ‫‪‬‬ ‫اگر خونريزي مداوم است‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬اگر زايمان شروع شده است‬ ‫سزارين انجام ميشود‪.‬‬ ‫نوع زايمان در جفت سرراهي ‪ :‬سزارين‬ ‫پس از زايمان‪ :‬احتمال خونريزي و عفونت پس از زايمان و همچنين آنمي نوزادي در جفت سرراهي مانند دكلمان جفت‬ ‫افزايش مي يابد (جدول ‪)5-4‬‬ ‫مراقبتهاي پرستاري‬ ‫‪.1‬استراحت در بستر‬ ‫‪.2‬كنترل عالئم حياتي (بخصوص‪ P‬و ‪)BP‬‬ ‫‪.3‬ارزيابي خونريزي (رنگ‪ ،‬مقدار)‬ ‫‪.4‬ارزيابي سالمت جنين (‪ ، FHR‬حركت جنين و‪)...‬‬ ‫در صورت خونريزي‪:‬‬ ‫‪.5‬اندازه گيري دفع ادراري‬ ‫‪.6‬كنترل ‪I&O‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Disseminated intravascular coagulation‬‬ ‫)‪(DIC‬‬ ‫اهداف آموزشي‬ ‫دانشجو قادر باشد پس از اتمام درس‪:‬‬ ‫‪ DIC.1‬را تعريف كند‪.‬‬ ‫‪.2‬مواردي كه احتمال دارد ‪ DIC‬رخ دهد را نام ببرد‪.‬‬ ‫‪.3‬مكانيسم ‪ DIC‬را بيان نمايد‪.‬‬ ‫‪.4‬تشخيص و درمان ‪ DIC‬را شرح دهد‪.‬‬ ‫‪.5‬توجهات پرستاري ‪ DIC‬را بيان نمايد‪.‬‬ ‫‪DIC‬‬ ‫يك اختالل انعقادي تهديدكننده حيات است كه منجر به انعقاد منتشر داخل عروقي ميشود‪.‬‬ ‫در موارد زير ممكن است ايجاد شود‪:‬‬ ‫‪.1‬عوارض بارداري*‬ ‫‪.2‬كانسر‬ ‫‪.3‬سپسيس (بخصوص گرم منفي)‬ ‫‪.4‬آسيبهاي شديد بافتي‬ ‫‪ ، major trauma(.5‬جراحي بزرگ‪ ،‬سوختگي‪ ،‬يخ زدگي‪)...‬‬ ‫‪.6‬نيش مار سمي ‪...‬‬ ‫* عوارض بارداري مانند‪:‬‬ ‫‪.1‬دكلمان‬ ‫‪.2‬مرگ جنين (‪)IUFD‬‬ ‫‪.3‬سقط فراموش شده‬ ‫‪.4‬آمبولي مايع آمنيوتيك‬ ‫‪.5‬پره اكالمپسي شديد‬ ‫‪.6‬سندرم ‪HELLP‬‬ ‫بطوركلي در موارد زير رخ ميدهد ‪:‬‬ ‫‪.1‬تراوش ترومبوپالستين بافتي به گردش خون (دكلمان‪)IUFD ،‬‬ ‫‪.2‬وضعيتهايي كه آسيب آندوتليال وجود دارد مانند پرهاكالمپسي‬ ‫‪.3‬اثرات غيراختصاصي برخي از بيماريها مانند سپسيس‪ ،‬آمبولي مايع آمنيوتيك‬ ‫در اين بيماري ‪:‬‬ ‫ ‪ ( Hypofibrinogenemia‬كمتر از ‪)150 mg/dl‬‬ ‫ افزايش ‪)Fibrinogen-fibrin Degradation Products ( FDP‬‬ ‫و‬ ‫ افزايش ‪D-dimer‬‬ ‫وجود دارد‪.‬‬ ‫ كاهش فاكتورهاي انعقادي‬ ‫‪8‬‬  ‫مكانيسم‪:‬‬ ‫‪( )tissue factor(TF -1‬اصليترين) ‪ :‬يك گليكوپروتئين غشايي است كه بر بسياري از سلولها از جمله سلولهاي‬ ‫آندوتليال‪ ،‬ماكروفاژها و منوسيتها قرار دارد و بطور طبيعي در جريان خون وجود نداشته و در بافتهاي مانند ريهها ‪ ،‬مغز و‬ ‫جفت بطور فراواني يافت ميشود‪.‬بعد از آسيب عروقي ‪ TF‬در معرض گردش خون قرار ميگيرد به عنوان مثال‪ TF ،‬در پاسخ‬ ‫به قرار گرفتن در معرض سيتوكينها (به ويژه اينترلوكين ‪ ،)1‬فاكتور نكروز تومور (‪ ) tumor necrosis factor‬و‬ ‫اندوتوكسين آزاد ميگردد‪.‬‬ ‫و‬ ‫‪ TF‬ماشه آبشار انعقاد خون را ميكشد و در نهايت ترومبين و فيبرين تشكيل ميشود و لخته ايجاد ميگردد‪.‬‬ ‫مكانيسم ديگري كه مطرح است‪:‬‬ ‫‪ -2‬ترومبوپالستين حاصل از تخريب بافتي باعث فعال شدن سيستم انعقاد ميشود‪.‬‬ ‫‪← -3‬تجمع فيبرين و بسته شدن سيستمهاي عروقي كوچك ← تخريب بافتي به علت ايسكمي ← انعقاد داخل عروقي‬ ‫مصرف پالكتها و فاكتورهاي انعقادي ‪+‬‬ ‫) ‪ FDP‬خاصيت ضدانعقاد دارد)‬ ‫فعال شدن سيستم ضدانعقاد ← تمايل به خونريزي‬ ‫عالئم‬ ‫خونريزي خودبخود از لثهها‪ ،‬بيني‬ ‫ ‬ ‫خونريزي از محل آنژيوكت‬ ‫ ‬ ‫‪9‬‬  ‫هماچوري‬ ‫ ‬ ‫پتشي‬ ‫ ‬ ‫خونريزي شديد در اثر تروماهاي كوچك‬ ‫ ‬ ‫تاكيكاردي و كاهش فشارخون‬ ‫ ‬ ‫تشخيص‬ ‫بصورت آزمايشگاهي و يافتههاي باليني است ‪.‬‬ ‫درمان ‪:‬‬ ‫رفع علت ‪ +‬تجويز فرآوردههاي خون (خون‪)Cryoprecipitate ،‬‬ ‫مراقبت پرستاري‬ ‫توجه به احتمال ‪ DIC‬در افراد در معرض خطر‬ ‫‪.1‬‬ ‫ارزريابي دقيق نشانههاي خونريزي (پتشي‪ ،‬تراوش خون از محل آنژيوكت‪ ،‬هماچوري)‬ ‫‪.2‬‬ ‫اندازهگيري دفع ادرار‬ ‫‪.3‬‬ ‫كنترل عالئم حياتي‬ ‫‪.4‬‬ ‫عدم انجام تزريق عضالني‬ ‫‪.5‬‬ ‫خوابيدن به پهلو (براي اكسيژنرساني بهتر جنين)‬ ‫‪.6‬‬ ‫دادن اكسيژن‪ 8-10‬ليتر در دقيقه (ماسك)‬ ‫‪.7‬‬ ‫تزريق سالم محصوالت خوني‬ ‫‪.8‬‬ ‫حمايت رواني‬ ‫‪.9‬‬ ‫اهداف آموزشي‬ ‫دانشجو پس از اتمام درس ‪:‬‬ ‫ هيدرآمنيوس را تعريف نمايد‪.‬‬ ‫ علل هيدرآمنيوس را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫ تشخيص هيدرآمنيوس راشرح دهد‪.‬‬ ‫ عالئم هيدرآمنيوس را ذكر كند‪.‬‬ ‫ درمان هيدرآمنيوس را شرح دهد‪.‬‬ ‫ پيش آگهي (عوارض جنيني و مادري) هيدرآمنيوس را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫هیدرآمنیوس یا پلی هیدرآمنیوس‬ ‫به معناي افزايش حجم مايع آمنيوتيك ميباشد‪.‬بطور طبيعي حجم مايع آمنيوتيك در حدود هفته ‪ 35‬به حدود ‪ 1‬ليتر يا‬ ‫قدري بيشتر افزايش مييابد ولي پس از زمان مذكور از حجم آن كاسته ميشود ‪.‬‬ ‫بطور قراردادي اگر مايع آمنيون بيش از ‪2000‬ميلي ليتر باشد هيدرآمنيوس يا پلي هيدرآمنيوس ناميده ميشود‪.‬‬ ‫درسونوگرافي‪ :‬قطر بزرگترين كيسه آمنيوني در دو محور عمودي بيش از ‪ 8 cm‬يا ‪.)Amniotic Fluid Index( AFI ≥25‬‬ ‫‪10‬‬  ‫در اكثر موارد افزايش مايع آمنيون تدريجي است ← هيدرآمنيوس مزمن‬ ‫ولي در برخي از موارد‪:‬‬ ‫افزايش مايع بطور ناگهاني و اتساع شديد رحم در عرض چند روز رخ ميدهد ← هيدر آمنيوس حاد‬ ‫‪ 80%‬موارد هيدر آمنيوس خفيف ( قطر طول عمودي ‪ 8-9.9‬سانتي متر ) ‪ 15% ،‬متوسط و ‪ %5‬شديد است‪.‬‬ ‫هيدرآمنيوس و ناهنجاري جنيني‬ ‫هيدرآمنيوس شديد معموال با ناهنجاري جنيني بويژه سيستم عصبي مركزي و دستگاه گوارش همراه است‪.‬براي مثال‬ ‫هيدرآمنيوس به همراه حدود نيمي از موارد آنانسفال و آترزي مري مشاهده ميگردد و تقريبا در نيمي از موارد هيدرآمنيوس‬ ‫متوسط و شديد يك آنومالي جنيني وجود دارد‪.‬‬ ‫شيوع ‪%1-2 :‬‬ ‫‪11‬‬  ‫اتيولوژي‬ ‫در دوسوم (‪ )2/3‬موارد هيدرآمنيوسها ايديوپاتيك هستند ‪.‬‬ ‫منشاء اصلي مايع آمنيون اپتليوم آمنيون ميباشد (در هيدرآمنيوس هيچگونه تغيير نسجي در اپتيليوم آمنيون و يا تغيير‬ ‫شيميايي در مايع آمتيون مشاهده نشده است) ولي جنين از سه ماهه دوم با ادرار كردن ‪ ،‬بلع و استنشاق كردن در كنترل‬ ‫حجم مايع آمنيوتيك موثر واقع ميشود‪.‬‬ ‫مواردي مانند انسداد دستگاه گوارش مانند آترزي مري‪ ،‬آنانسفالي ‪ ، Spina bifida ،‬ديابت‪ ،‬چندقلويي ممكن است منجر به‬ ‫ايجاد هيدرآمنيوس شود‪.‬‬ ‫عالئم‬ ‫عمدتاً به علت اثرات مكانيكي است ‪:‬‬ ‫تنگي نفس‪ :‬به علت اتساع زياد رحم‬ ‫درد شكم‬ ‫ادم‬ ‫بندرت اُليگوري‪ :‬در اثر انسداد حالب به علت رحم بزرگ‬ ‫در هيدرآمنيوس مزمن بيمار تجمع تدريجي مايع و اتساع بيش از حد شكم را با ناراحتي كمتري تحمل ميكند ولي در‬ ‫هيدرآمنيوس حاد‪ ،‬اتساع ميتواند به حدي باشد كه زندگي فرد را به مخاطره بيندازد‪.‬‬ ‫هيدرآمنيوس حاد در مقايسه با نوع مزمن زودتر و در هفتههاي ‪ 16‬تا ‪ 20‬بروز ميكند‪.‬‬ ‫تشخيص‬ ‫بزرگي رحم‪ ،‬اشكال در لمس اجزاء جنين و شنيدن ‪FHR‬‬ ‫‪ +‬سونوگرافي‪ :‬قطر بزرگترين حفره آمنيوني در دو محور عمودي بيش از‪ 8 cm‬يا ‪AFI ≥25‬‬ ‫درمان‬ ‫در صورت تنگي نفس يا درد شكم يا مشكل بودن حركت ← بستري‬ ‫( استراحت نسبي و تسكين درد)‬ ‫گاهي آمنيوسنتز‪ :‬كه تاثير آن موقتي است‪.‬در آمينوسنتز نبايد مقدار زياد مايع كشيده شود در هر ساعت حدود ‪ 500‬ميليليتر‬ ‫خارج ميشود و در كل نبايد بيش از ‪ 1500 -2000‬سي سي مايع آمنيوتيك در هر بار آمينوسنتز كشيده شود ‪(.‬گاهي حتي‬ ‫در مواقعي كه تنها مقدار كمي مايع خارج ميشود زايمان شروع ميگردد)‬ ‫ايندومتاسين از هفتههاي ‪ 21-24‬تا ‪. 35‬نگراني اصلي در استفاده از ايندومتاسين بسته شدن مجراي شرياني جنين است‬ ‫(معموال اين درمان بكار نميرود)‪.‬‬ ‫پيش آگهي‬ ‫جنين ‪ :‬هر چه درجه هيدرآمنيوس شديدتر باشد ← ميزان مرگ و مير پريناتال باالتراست ‪.‬‬ ‫مادر‪ :‬جدا شدن جفت‪ ،‬اختالل كار رحم و خونريزي پس از زايمان‬ ‫اهداف آموزشي‬ ‫دانشجو پس از اتمام درس‪:‬‬ ‫ اليگوهيدرآمنيوس را تعريف نمايد‪.‬‬ ‫ علل اليگوهيدرآمنيوس را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫ تشخيص اليگورهيدرآمنيوس راشرح دهد‪.‬‬ ‫ پيش آگهي اليگوهيدرآمنيوس را ذكر كند‪.‬‬ ‫ عارضه مهم ‪ IUFD‬و حداقل زمان معمول الزم براي ايجاد آن را ذكر نمايد‪.‬‬ ‫ درمان ‪ IUFD‬را بيان كند‪.‬‬ ‫‪12‬‬  ‫اُلیگوهیدرآمنیوس ‪Oligohydramnios‬‬ ‫اگر حجم مايع آمنيوتيك بسيار پايين تر از حد طبيعي باشد به آن اليگوهيدرآمنيوس گويند‪.‬‬ ‫در سونوگرافي ‪ :‬وجود بزرگترين كيسههاي آمنيوني منفرد كمتر از ‪ cm 2‬در دو محور عمودي يا‬ ‫‪AFI