Solicitud Autorización Intermediario Seguros PDF

CDSSF-24/2010 NPS4-11 Aprobación: 16/06/2010 NORMAS PARA LA AUTORIZACIÓN DE LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS Vigencia: 01/08/2010...

CDSSF-24/2010 NPS4-11 Aprobación: 16/06/2010 NORMAS PARA LA AUTORIZACIÓN DE LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS Vigencia: 01/08/2010 Anexo No. 2 MODELO DE SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN COMO INTERMEDIARIO DE SEGUROS (Personas Naturales) Yo, (Nombre completo)_______________________________________, mayor de edad, del domicilio de ______________________, solicito autorización para realizar la actividad de intermediación de seguros, en el carácter de agente independiente, de los ramos siguientes (Marque con una X solamente una de las opciones siguientes): ❑ Todas las Clases de Seguros (Seguros Generales y Seguros de Personas) ❑ Sólo Seguros Generales ❑ Sólo Seguros de Personas Adjunto a la presente lo siguiente: 1) Copia certificada notarialmente del Documento Único de Identidad (DUI), en el caso de salvadoreños o copia del certificado de residencia, en el caso de extranjeros. 2) Copia del Número de Identificación Tributaria (NIT) o su Representación Gráfica. (2) 3) Currículum vítae, acompañado de los documentos necesarios para acreditar el grado académico o nivel de educación. 4) Constancias emitidas por las sociedades de seguros y corredoras de seguros, siguientes: ________________________________ y _______________________________ indicando el tiempo que tengo de prestar el servicio de intermediación en la contratación de seguros, en esas entidades. Señalo para oír notificaciones, la dirección siguiente: Dirección:____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Teléfono(s):___________Fax:__________Celular:_____________Correo electrónico (e-mail):______________ San Salvador, _____ de ________________ de 20__. ________________________________ Firma Nota: No se recibirán solicitudes con información incompleta. Alameda Juan Pablo II, entre 15 y 17 Av. Norte, San Salvador, El Salvador. Tel. (503) 2281-8000 Página 16 de 17 www.bcr.gob.sv