Niere Spezialsituationen PDF

GRUNDLAGENVORLESUNG FH BERN NIERE - SPEZIALSITUATONEN 6. Januar 2025 Christian Forster Leitender Arzt Nephrologie AGENDA NIERENINSUFFIZIENZ akut chronisch (Fokus Stadium 3) ERNÄHRUNGSTHERAPEUTISCHE ASPEKTE (Fokus Stadium 4) Phosphat (CKD-MBD) Kalium URÄMIE NIERENINSUFFIZIENZ DYNAM...

GRUNDLAGENVORLESUNG FH BERN NIERE - SPEZIALSITUATONEN 6. Januar 2025 Christian Forster Leitender Arzt Nephrologie AGENDA NIERENINSUFFIZIENZ akut chronisch (Fokus Stadium 3) ERNÄHRUNGSTHERAPEUTISCHE ASPEKTE (Fokus Stadium 4) Phosphat (CKD-MBD) Kalium URÄMIE NIERENINSUFFIZIENZ DYNAMIK BEIM KREATININ? (AKUT VS CHRONISCH) steigt rasch ist in Gleichgewicht NIERENINSUFFIZIENZ AKUT / CHRONISCH Akut Chronisch z.B. bei Minderdurchblutung der Niere während OP Schaden: aktuell Schaden: abgelaufen (min. - h) (mind. 3 Monate) Fokus: Ursache Fokus: Verzögern Progression Fortschreiten verhindern beheben Behandlung Folgeerkrankungen NIERENINSUFFIZIENZ AKUT AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ DYNAMIK KREATININ Bildung (Muskel) Exkretion (Nierenfunktion) Kreatinin- Serumspiegel AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ DYNAMIK KREATININ wenn Niere geschädigt wird: Konstante Reduzierte Bildung Filtration "verstopft" = Kreatinin steigt rasch AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ STADIEN NACH RIFLE ODER AKIN AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ URSACHEN arbeitendes Nierengewebe wird beschädigt verminderte Durchblutung  AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ PRÄRENAL (GFR) Verminderte Filtration (GFR) Hypotonie Volumenmangel Herzinsuffizienz Sepsis kommt sekundär zur verminderten Filtration = verringerte Nieren-/Filtrationsleistung  AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ RENAL - TUBULUSSCHÄDIGUNG (ATN) Verminderte Fltration (GFR) NSAR können kurzfristig verengen Verminderte Perfusion Hypotonie Peritubuläre Volumenmangel Kappillaren Herzinsuffizienz Sepsis Akute Tubulusnekrose Vas afferens (ATN) NSAR KM wenn Versorgung/Durchblutung der Tubuli vermindert = Absterben der Tubuli AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ RENAL / TUBULUS- INTERSTITIELLE NEPHRITIS Allergie Interstitielle (Medikamente) Entzündung Granulome (Sarkoidose, Tbc) AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ RENAL / GLOMERULUM / ÜBERSICHT Vaskulär Vaskulitis / Verschluss (thrombotisch) Glomerulär AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ RENAL / GLOMERULUM / GLOMERULÄR Glomerulonephritiden IMMUNERKRANKUNG Immunkomplexe Antikörper Komplement RENALE STRUKTUREN Anti-GBM Ak (Basalmemb.) ANCA (Neutrophile Gc) AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ RENAL / GLOMERULUM / VASKULÄR wirken direkt auf die Gefässe Vaskulitis (Autoimmunerkrankungen) Abwehrsystem (wie Immunsystem), das Entzündungen abwehrt und Zellen und Bakterien zerstört Komplement (aHUS) TTP (ADMPTS 13) alle Erkrankungen, die auf die kleinen Gefässe wirken, können zu Niereninsuffizienz führen!  AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ POSTRENAL Abfluss- Dilatation Störung Nierenbecken- kelchsystem Nierenstein Tumor AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ URSACHEN renal AKUTE NIERENINSUFFIZIENZ TAKE HOME MESSAGES je schneller Kreatinin ansteigt, desto stärker ist der da besteht eine Dynamik beim Kreatinin Nierenschaden Schweregrad (AKI) Ursachen Prärenal Renal Postrenal NIERENINSUFFIZIENZ CHRONISCH CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ KEINE DYNAMIK BEIM KREATININ URSACHEN CKD ¾ DIABETES UND HYPERTONIE Ursache der chronischen Niereninsuffizienz ist Diabetes und Hypertonie in Kombi 75% Folgeerscheinungen Diabetes Hypertonie/cvRF 10 % Glomerulonephritiden primäre Autoimmunerkranungen 5% ADPKD genetische Erkrankung Rest sekundäre Autoimmunerkrankung Interstitielle NP (allergisch) z.B. bei allergischen Reaktionen auf Medis CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ DEFINITION Struktureller Nierenschaden Eingeschränkte Nierenfunktion (GFR) GFR < 60ml/min. Renal bedingte Elektrolytstörungen Säure-/Basestörung Während mindestens 3 Monaten CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ DEFINITION CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ STADIEN (KLASSIFIZIERUNG) Stadium 1 (GFR >90 ml/min.) Stadium 2 (GFR 60-90 ml/min.) leicht Stadium 3 (GFR 30-60 ml/min.) mässig Stadium 4 (GFR 30-15 ml/min.) schwer Stadium 5 (GFR < 15 ml/min.) terminal muss Nierenersatzverfahren gestartet werden CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ STADIEN KDIGO Stadium KDIGO StadiumGxAx G?A? KDIGO STADIUM 5 JAHRESPROGNOSE Innert 5 Jahren… Risiko für Stadium 3 Nierenersatzverfahren im Progression RRT 1.3% Stadium 3 innerhalb der nächsten 5 Jahre liegt bei Sterblichkeit 24.3% 1.3% --> jedoch hohe Sterblichkeit Stadium 4 Progression RRT 19.9% Jede 2. Person stirbt!! Sterblichkeit 45.7% CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ THERAPEUTISCHE KONSEQUENZ? Stadium 1 (GFR >90 ml/min) Stadium 2 (GFR 60-90 ml/min) Stadium 3 (GFR 30-60 ml/min) ? Stadium 4 (GFR 30-15 ml/min) ? Stadium 5 (GFR < 15 ml/min) ? CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ KONSEQUENZ Stadium 1 (GFR >90) Stadium 2 (GFR 60-90) Stadium 3(GFR 30-60) Verzögern Progression Stadium 4 (GFR 30-15) Folgeerkrankungen Stadium 5 (GFR < 15) Nierenersatzverfahren CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ KONSEQUENZ Stadium 1 (GFR >90) Stadium 2 (GFR 60-90) Stadium 3 (GFR 30-60) Verzögern Progression Stadium 4(GFR 30-15) Folgeerkrankungen Stadium 5 (GFR < 15) Nierenersatzverfahren CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ KONSEQUENZ Stadium 1 (GFR >90) Stadium 2 (GFR 60-90) Stadium 3 (GFR 30-60) Verzögern Progression Stadium 4 (GFR 30-15) Folgeerkrankungen Stadium 5(GFR < 15) Nierenersatzverfahren CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ STADIUM 3 VERZÖGERN PROGRESSION DER NIERENINSUFFIZIENZ CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ VERZÖGERN PROGRESSION versuchen, die Krankheit zu stoppen anständige BD-Einstellung!! (da übersäuert) welche die Nierensruktur schädigen PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ VERMEIDEN HYPERFILTRATION bei jedem Herzschlag kommt es zu einer Druckwelle in der Niere --> wenn das zu lange oder sehr intensiv ist (Hypertonie), kommt es zu Ablösen der Fussfortsätze = Glomeruläre Struktur verzerrt sich und dieser kollabiert PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ BRENNER HYPOTHESE `(> 60ml/min.) PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ GLOMERULOSKLEROSE (VERNARBUNG) PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ GLOMERULOSKLEROSE (VERNARBUNG) PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ 3 PFEILER Hyperfilration Blockade RAAS TGF: SGLT2-Inhibitoren Korrektur Azidose PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ 1. RAAS BLOCKADE (FILTRATIONSDRUCK) Blutdrucksenkung Proteinurie minimieren BD wenn Niere bereits geschädigt, sollte möglichst wenig Eiweiss rückresorbiert werden, um Niere zu schützen keine Kombination ACEI, ARB, (RI*) *speziell bei Diabetiker Kombinationen mit RI PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ 2. KORREKTUR METABOLISCHE AZIDOSE Die Niere ist das wichtigste Organ zur Ausscheidung von fixen Säuren Anion gap metabolischen Azidose Folgen der metabolischen Azidose Ernährungszustand (katabol) Stoffwechsel (Enzyme) Knochengesundheit Hyperkaliämie (Herzrhythmusstörung) Einfluss der metabolischen auf die Progression der Niereninsuffizienz PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ 2. KORREKTUR METABOLISCHE AZIDOSE Intervention: Nabic 1.8g +/- 0.8g p.o. Bic. 22-24mmol/l Mahajan. Kidney International: 2010:78;303-9 PROGRESSION NIERENINSUFFIZIENZ 3. TUBULOGLOMERULÄRER FEEDBACK Salz und Glukose werden zusammen rückresorbiert DIABETISCHE NEPHROPATHIE 3. SGLT2 I Reduziert GFD/-R on top RAASi vermindert Albuminurie Entlastet proximaler Tubulus Vermindert O2 Verbrauch reduziert Inflammation Mitochondrialer Stoffwechsel (Ketonurie)  SGLT2 I VERZÖGERUNG PROGRESSION Verlust der GFR langfristig kann somit Nierenfunktion gehalten werden CJASN 2017 CHRONISCHE NIERENINSUFFIZIENZ TAKE HOME MESSAGES (CKD) Definition und Stadien Einteilung (KDIGO) Bedeutung der Stadien v.a. 3, 4 und 5 CKD Stadium 3 Verzögern Progression Niereninsuffizienz! 3 Pfeiler zur Progressionshemmung RAASi SGLT2i Azidose Vermeiden Nephrotoxine Pause ERNÄHRUNGSTHERAPEUTISCHE ASPEKTE (CKD STADIUM 4) FOLGEERKRANKUNGEN DER NIERENINSUFFIZIENZ Stadium 4 FUNKTIONEN DER NIERE Lebenswichtiges Organ Elektrolyte/Wasser Exkretion / Entgiftung Hormone FOLGEERKRANKUNGEN DER NIEREN- INSUFFIZIENZ STADIUM 4 (UND 5) Ausscheidung Urämie (Stadium 5) Stoffwechselprodukte/Gifte Elektrolyte-/ Wasser- /BD Natrium, Hypertonie Kalium Regulation Phosphat Säure/Basen Metabolische Azidose Erythropoietin Renale Anämie Vitamin D Hypokalzämie FOLGEERKRANKUNGEN DER NIEREN- INSUFFIZIENZ ASPEKTE ERB (STADIUM 4) Ausscheidung Urämie Stoffwechselprodukte/Gifte Elektrolyte-/ Wasser- /BD Natrium, Hypertonie Kalium Regulation Phosphat (CKD-MBD) Säure/Basen Metabolische Azidose Erythropoietin Renale Anämie Vitamin D Hypokalzämie (CKD-MBD) CKD-MBD NIERENINSUFFIZIENZ – MINERALISATIONSSTÖRUNG CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH ‘Keyplayer’ Niere Nebenschilddrüse Knochen Gefässe Weichteile Vitamin D Kalzium Phosphat PTH FGF-23/Klotho CKD- MBD CKD - HYPOKALZÄMIE/HYPERPHOSPHATÄMIE- 2°HYPT Niereninsuffizienz aktives Vitamin D Kalzium weniger Ca wird rück- resorbiert = Knochen- Phosphat veränderung Nebenschilddrüse Parathormon Gefäss- Gewebeverkalkung Knochenveränderung CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH FGF -23/KLOTHO demineralisiert Knochen tieferer Ca-Gehalt Vit. D wird nicht mehr steigt an, da Niere weniger aktiviert Phosphat ausscheiden kann CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH Trigger Aktiverung Vit D Hypokalzämie Phosphaturie Knochen Nebenschilddrüse CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH sekundärer HPT (Laborkonstellation) (Hypo)kalzämie Hyperphosphatämie Hyperparathyroidismus CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH Trigger PTH Hypokalzämie Hyperphosphatämie Tiefes Vitamin D Folge Kalzium- Knochenstoffw. Störung CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH Wirkung physiologisch Calcium im Serum erhöhen 1 1Rückresorpiton Urin 3 2Resorption Darm (Calcitriol) 3Mobilisation aus Knochen 2 CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH  nicht lernen!! FGF-23 KNOCHENHORMON (PHOSPHATURISCH, KALZIUMRESORPTION) Hormon wird in Niere bei zu hohem Phosphatspiegel gebraucht, um Phosphat vermehrt auszuscheiden https://doi.org/10.1007/s11560-019-0344-9 Erben, R.G. Nephrologe (2019) 14: 302. Phosphaturie Kalziumresorption Verminderte Vit. D Aktivierung Natriumresorption  FGF-23 / A-KLOTHO VERMINDERTES ANSPRECHEN AUF KNOCHENHORMON Phosphat- Kalziurie retention Bei Niereninsuffizienz a-Klotho vermindert (Klotho-Resistenz) CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT UND PTH FGF- 23/KLOTHO CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH kommt zur Verkalkung der Arterien Mediakalzinose vs. Atherosklerose Das ist DAS PROBLEM (!) des Nieren- patienten CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT PTH Mediakalzinose Niereninsuffizienz ist kardiovaskulärer RF Transformation glatte Muskel- zellen osteoblasten ähnlicher Zellen Eftiantidis, Hormones 2007 PHOSPHATHAUSHALT EINE DOMÄNE ERB PHOSPHATHAUSHALT IM KONTEXT ZUFUHR (GESUNDE NIERE) Tägliche Phosphatzufuhr ca. 1-1.8 g (31-55 mmol) 2/3 in Duodenum/Jejunum resorbiert (8-900 mg) Aufnahme passiv Aufnahme aktiv (Vit. D abhängig) BEI NORMALER NIERENFUNKTION 100% renal ausgeschieden (im Gleichgewicht) Phosphat Normwert: 0.7-1.5 mmol/l 99% intrazellulär, v. a. Knochen (700 g) PHOSPHATHAUSHALT IM KONTEXT NIERENINSUFFIZIENZ Tägliche Phosphatzufuhr ca. 1-1.8 g (31-55 mmol) 2/3 in Duodenum/Jejunum resorbiert (8-900 mg) fix Aufnahme passiv Aufnahme aktiv (Vit. D abhängig) Phosphatausscheidung abhängig von Nierenfunkion NIERENINSUFFIZIENZ CKD 1-2 900 mg (100%) CKD 3 700 mg CKD 4 600 mg CKD 5 0-500 mg CKD- MBD NIERE NEBENSCHILDDRÜSE KNOCHEN GEFÄSS VITAMIN D/KALZIUM PHOSPHAT UND PTH FGF- 23/KLOTHO Hutchison, A. J. et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 578–589 (2011); PHOSPHATHAUSHALT IM KONTEXT REGULATION (TAGESDOSEN) PHOSPHAT THERAPEUTISCHES ZIEL … halten Serumphosphat im normalen Range CKD 3-5 KDOQI 2020 PHOSPHATHAUSHALT IM KONTEXT HD (WOCHENDOSEN) Phosphateinnahme Resorption Interne Bilanz Knochen Gefäss Elimination n engl j med 362;14 PHOSPHATHAUSHALT THERAPEUTISCHE ANSATZPUNKTE Phosphatrestriktion Resorption (P Binder) Interne Bilanz Knochen (indirekt) Gefäss Elimination n engl j med 362;14 PHOSPHATHAUSHALT THERAPEUTISCHE ZIELE Phosphatrestriktion Ziel bei CKD 3-5 PTH / 1.25 OH Vit. D Serumphosphat im normalen Range Resorption (P Binder) Elimination PHOSPHATHAUSHALT THERAPEUTISCHE ZIELKONFLIKTE Phosphatrestriktion Protein Hauptphosphatquelle (Malnutrition) PTH / 1.25 OH Vit. D Erhöhtes PTH – P Efflux Knochen Resorption kein idealer Phosphatbinder Elimination Dialyse Behandlungsdauer ‘Erhalten Restfunktion Niere’ PHOSPHATRESTRIKTION ZIELKONFLIKT PROTEIN Protein ist Phosphatquelle Stark erniedrigte Proteinzufuhr führt zu Malnutrition ((Hypalbuminämie)) Hypalbuminämie und Malnutrition korrelieren mit Mortalität Eine Phosphatrestriktion im engeren Sinne wir nach neusten Guidelines nicht mehr empfohlen. Therapieziel: Halten P Wert im Normbereich. (KDOQI 2020) PHOSPHATQUELLEN Westliche Diät 1.5.g, je nach Menge industriell verarbeitete Nahrungs- mittel bis 2.5g Organisches P: Fleisch, Fisch, Milch (tierisch) leicht resorbiert 40-60% Pflanzliches Phosphat (Phytat) ‘schlechte’ Bioverfügbarkeit vermindert resorbiert 20-50% Anorganisches P: Nahrungsmittelzusätze, Konservierungsmittel, Geschmacks- verstärker, Stabilisiatoren (E-Nummern) 90-100% resorbiert PHOSPHAT’MODULATION’ DOMÄNE DER ERB! Phosphatquellen erfassen Quellen mit gutem Eiweiss -Phosphat-Quotient ( tierisch > pflanzlich) Restriktion falls o.g. Massnahmen erfolglos PHOSPHAT ’MODULATION’ NAHRUNGSZUSÄTZE, ETC. Problematisch: Fr. Stäger PHOSPHAT ’MODULATION’ BIS WANN? Phosphatquellen erfassen Quellen mit gutem Phosphat-Eiweiss-Quotient ( tierisch > pflanzlich) CKD 5 Restriktion falls Massnahmen erfolglos 0-500 mg P /d PHOSPHAT’RESTRIKTION’ AB WANN? Phosphatquellen erfassen Quellen mit gutem Phosphat-Eiweiss-Quotient ( tierisch > pflanzlich) CKD 5 Restriktion falls Massnahmen erfolglos 0-500 mg P /d PHOSPHATRESORPTION PHOSPHATBINDER Phosphatbinder vermindern die intestinale Absorption durch Bin- dung des Phosphat und erhöhen die fäkale Exkretion … Situation: ist in Diskussion, ob pflanzliche Phosphate, das Mortalitätsrisiko effektiv verändert Bei HD Patienten 50% der täglichen Tablettenlast Compliance ? Konventionelle (Calciumhaltige) P Binder führen zu hoher Kalziumlast (Arteriosklerose) Senken der Mortalität ? PHOSPHATBINDER GRÖSSENVERGLEICH Nephrologe 2017 · 12:183–191 PHOSPHATRESORPTION PHOSPHATBINDER Phosphatbinder erniedrigen die intestinale Absorption durch Bin- dung des Phosphat und erhöhen die fäkale Exkretion … optimal wäre: Schnelle, starke und irreversible P Bindung wenig, kleine Pillen keine intestinale Aufnahme Bindersubstanz günstig PHOSPHATBINDER ÜBERSICHT Kalziumhaltige Phosphatbinder (KhPB) Kalzium-ACETAT Kalzium-CARBONAT Kalziumfrei Phophatbinder (KfPB) Sevelamer-Hydrochlorid (Tbl) Sevelamer-Carbonat (Sachet) Eisen(lll)-Oxihydroxid Lanthan-Carbonat Aluminium hydroxid PHOSPHATBINDER VOR- / NACHTEILE Kalziumhaltige Phosphatbinder (KhPB) günstig verträglich Kalziumabsorption – akzellerierte Gefässverkalkung Kalziumfrei Phophatbinder (KfPB) Kalziumfrei teils effektiver teu(r)er Medikamenteninteraktionen Langzeittoxizität wir wollen Mortalität senken CALIUMACETAT PHOSPHATBINDER geringer Kosten gute Verträglichkeit (früher erste Wahl) Bindungs- 45 mg/g kapazität: Speziell: unabhängig pH Einnahme WÄHREND Essen Vorteil: Preis, Verträglichkeit Nachteil: absorbiertes Kalzium / Tbl.: 21 mg CALIUMCARBONAT PHOSPHATBINDER geringer Kosten gute Verträglichkeit, geht nicht bei PPI Bindungs- 45 mg/g kapazität: Speziell: nur in sauren Milieu wirksam (kein PPI!) Einnahme VOR Essen Vorteil: Preis, Verträglichkeit Nachteil: absorbiertes Kalzium / Tbl.: 60 mg SEVELAMER PHOSPHATBINDER Nicht selektiver Anionenaustauscher, bindet Gallen- säuren, LDL, lipophile Medikamente. Bindungs- invers zur Dosis 50-32 mg/g kapazität: Speziell: Interaktionen: Enalapril, Metoprolol, Digoxin Warfarin, Ciproxin, MMF Vorteil: Kalziumfrei Nachteil: Tablettenzahl, Kosten GI Verträglichkeit LANTHANKARBONAT PHOSPHATBINDER Metall der ‘seltenen Erden’. Unklare Langzeitwirkung Bindungs- 85 mg/g kapazität: Speziell: erhöht Magen pH Vorteil: Hohe Bindungskapazität Geringe Tablettenlast Nachteil: Keine Interaktionen Knochentoxizität (?) ist unklar, wie effizient Hypokalzämie, GI Nebenwirkungen EISENHALTIGE PHOSPHATBINDER PHOSPHATBINDER Bindungs- ? mg/g kapazität: Speziell: Sucroferric Oxyhydroxid 70% geringere Eisenresorpion als Eisenzitrat Vorteil: Geringere Tablettenlast Nachteil: Stuhlverfärbung GI Nebenwirkung ALUMINIUMHALTIGE P BINDER PHOSPHATBINDER Sehr potent mit wenigen Kurzzeit Nebenwirkungen. Langzeitnebenwirkungen problematisch! Bindungs- 90 mg/g kapazität: Vorteil: Wirksam, Preis, Verträglichkeit Nachteil: Aluminiumtoxizität (Langzeit) Encephalopathie adyname Knochen, Osteomalazie Anämie DOSIERUNG P BINDER PHOSPHATBILANZ Zufuhr Absorption Elimination Bindungskapazität Phosphatbinder DOSIERUNG P BINDER RICHTWERTE PHOSPHATBILANZ Zufuhr 1.5 g/d; 10 g/Wo Absorption (60%) 900 mg; 6 g/Wo Elimination HD 8-900 mg 3 g/Wo PD 300 mg/d 2-3 g/Wo Restfunktion Niere? ? Anteil P Binder ca. 300-400 mg/d 3 g/Wo PHOSPHATELIMINATION HD ~ PHOSPHATTAGESAUFNAHME Restfunktion Niere!!! Eine Standard HD (4h) entzieht die Menge einer Tagesaufnahme P  schwer eingeschränkte Nierenfunktion CKD STADIUM 4 (FOKUS CKD-MBD) TAKE HOME MESSAGES Keyplayer: Niere, PTH, Knochen, Gefässe/Weichteile Mediakalzinose ossäre Transformation glatte Muskelzellen, aufgrund Hyper- phosphatämie und sekundärer Hyperparathyreoidismus Phosphat in Abhängigkeit Nierenfunktion kommt zur Atherosklerose Phosphatziel Interventionsansätze (Modulation, Binder, Restriktion) Sekundärer Hyperparathyroidismus (hohes PTH) Trigger: Mangel 1,25 OH Vit D, Hyperphosphatämie Pause FOLGEERKRANKUNGEN DER NIEREN- INSUFFIZIENZ ASPEKTE ERB (STADIUM 4) Ausscheidung Urämie Stoffwechselprodukte/Gifte Elektrolyte-/ Wasser- /BD Natrium, Hypertonie Kalium Regulation Phosphat Säure/Basen Metabolische Azidose Erythropoietin Renale Anämie Vitamin D Hypokalzämie KALIUM KALIUM DAS INTRAZELLULÄRE KATION Intrazelluläres Kation (140 mmol/l) Asymmetrische Kationenverteilung (Na/K ATPase) Tägliche Aufnahme 75-120 mmol Bestand: 50 mmol/kgKG Ausscheidung 90% renal ESRD bis 25-35% fäkal KALIUM RICHTWERTE Nierengesunde hohe Kaliumeinnahme empfohlen 4000 mg CKD 1500 – 2000 mg Zielwert 3.5 - 5 mmol (Norm) (Serum)  KALIUM EXTERNES KALIUMGLEICHGEWICHT Extern = Von Nahrungszufuhr bis in unsere Zelle herein Intern = von Zellen ins Interstitium Gesamtkörpermenge weitestgehend renal reguliert 600 mmol/d filtriert Aldosteron zentrale Rolle (dist. Tubulus/SR) A. Pasch. SMF 2006 KALIUM INTERNES KALIUMGLEICHGEWICHT (3NA/2K -ATP-ASE) Notfallmedikamente Konstanthaltung Serumkalium A. Pasch. SMF 2006 KALIUM RICHTWERTE U KURVE KALIUM PROBLEMATIK DATENLAGE Observationsstudien Assessment vs. Messung Kalium vs. Nahrung mit hohem pflanzlichem Anteil Niereninsuffizienz ja/nein? KALIUM DATEN BASIEREN AUF OBSERVATIONSSTUDIEN! Kidney International (2020) 97, 42–61; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2019.09.018  KALIUM PROBLEMATIK OBSERVATIONSSTUDIEN Keine CKD CKD, ESRD KALIUM OHNE CKD DATENLAGE Hoher K Zufuhr Reduktion Syst BD 3.5 mmHg Reduktion Diast. BD 2 mmHg Risikoreduktion Stroke 24% keine Risikoreduktion kardiovaskulär scheint Progression CKD zu verlangsamen Kalium ohne Niereninsuffizienz gut = sicherlich keine Restriktionen Kalium mit Niereninsuffizienz umstritten = plötzlicher Herztod... Aburto J. BMI 2013 (Review) KALIUM MIT CKD DATEN LAGE Plötzl. Herztod* sehr hohe Kaliumkonzentration schnelle Konzentrationsänderung CKD 5D hohe Kaliumzufuhr RF unab- hängig Plasmakonzentration (historisch) * Alternativ bei höhergradigen Herzinsuffizienz insbesondere mit ausgebauter Herzinsffizienztherapie Diatary potassium intake and Mortality in HD Patients. AJKD 2010 KALIUM MIT CKD STAND DES WISSENS (IRRTUMS) HYPERKALIÄMIE URSACHEN 1. Erhöhte Zufuhr Ernährung Supplemente, EC-Transfusion 2. Verminderte Elimination Renal: Inadäquate Dialyse, Medikamente RAAS-Blocker, NSAR, Bactrim, Heparin = RTA Typ 4 Intestinal: Obstipation, Medikamente RENAL TUBULÄRE AZIDOSE TYP 4 VERMINDERTE RENALE KALIUMAUSSCHEIDUNG Palmer et al. NEJM 2004 HYPERKALIÄMIE URSACHEN 3. Erhöhter Shift nach Extrazellulär Metabolische Azidose Medikamente (BB, CNI, Digitalis) Zelluläre K-Freisetzung (Trauma, Hämolyse, Rhabdomyolyse, Tumorlysesyndrom) Insulinmangel (Fasten >8h) VORGEHEN BEI HYPERKALIÄMIE Optimieren Nierenfunktion Perfusion (BD) Medikamente (RTA Typ 4) Ernährung gleichmässige Zufuhr (problematisch sind rasche Konztentrations- änderungen) Restriktion??? sollte nie zur Diskussion kommen Kaliumionen Austauscher (s.u.) ultimo ratio Langzeitanwendung sollte vermieden werden. KALIUMIONENAUSTAUSCHER Aktuell keine evidenzbasierte Aussage möglich KALIUMIONENAUSTAUSCHER Vgl. auch Präsentation Fr. Stäger KALIUM TAKE HOME MESSAGES Intrazelluläres Kation Externes-, internes Kaliumgleichgewicht Richtwerte / Management (Evidenz?) Hyperkaliämie: Zufuhr (Ernährung nur ein Teil…) Elimination (RTA Typ 4,...,) Shift nach extrazellulär FOLGEERKRANKUNGEN DER NIEREN- INSUFFIZIENZ ASPEKTE ERB (STADIUM 4) Ausscheidung Urämie Stoffwechselprodukte/Gifte Elektrolyte-/ Wasser- /BD Natrium, Hypertonie Kalium Regulation Phosphat Säure/Basen Metabolische Azidose Erythropoietin Renale Anämie Vitamin D Hypokalzämie NATRIUM NATRIUM WER IST BETEILIGT? Haut ist relevanter Natriumspeicher NIERE NATRIUM SALZAUSSCHEIDUNG Filtration 25 Mol Na (180 l x 142 mmol/l) 1450 g NaCl !!! Resorption 99.6 % v.a. in prox Tubulus Exkretion 0.4 % 0.1 Mol Na (5.8 g Salz) NIERENINSUFFIZIENZ HYPERVOLÄMIE, DIURETIKA, SALZRESTRIKTION Natrium Weniger Nephrone Weniger Einheiten die NaCl ausscheiden können SOMIT Stimulation der Salzexkretion Stimulation mit Diuretika (Saluretika) Restriktion NaCl HERZ … HERZINSUFFIZIENZ ADÄQUATE REAKTION DER NIERE VERSCHLIMMERT DIE SITUATION … HERZINSUFFIZIENZ DAS MISSVERSTÄNDNIS Druck- abfall Blutung ? Leistungs- abfall durch Herzerkrankung, Herzinsuffizienz o.Ä. Niere nimmt dies falsch auf und der Druck fällt ab … HERZINSUFFIZIENZ DIE ‘FEHLREGULATION’ Druck- abfall Leistungs- RAAS abfall Natrium retention RAAS RENIN-ANGIOTENSINOGEN-ALDOSTERON-SYSTEM ‘Kaskade’ Niere Leber Lunge Nebenniere Niere Natriumretention Kaliumexkretion HAUT HAUT SALZSPEICHER PROTEOGLYKANE Abwehr- und Immunzellen können Salz einlagern in der Haut RETIKULOENDOTHELIALES SYSTEM (HAUT) Natriumionen können in der Haut zwischengelagert werden (Polymere GAG) Ohne Einlagerung von Wasser Makrophagen mobilisieren die Natriumionen wiederum (Ton EB, VEGF-C) Macrophages regulate salt-dependent volume and blood pressure by a vascular endothelial growth factor-C–dependent buffering mechanism A. Machnik, et. al., Nat. Med. 2009 NATRIUM STEUERN PROTEOGLYKANE / IMMUNSYSTEM BLUTDRUCK? NATRIUMBILANZ NATRIUM TAKE HOME MESSAGES Involvierte Organe beim Natriumhaushalt Niere (Umfang NaCl Umsatz) Herz (Kardio-renales Syndrom / RAAS) Haut (Immunzellen) Nicht zu viel Natrium(chlorid) hat Vorteile ERNÄHRUNGSTHERAPEUTISCHE ASPEKTE (STADIUM 5) FOLGEERKRANKUNGEN DER NIEREN- INSUFFIZIENZ ASPEKTE ERB (STADIUM 5) Ausscheidung Urämie (Stadium 5) Stoffwechselprodukte/Gifte Elektrolyte-/ Wasser- /BD Natrium, Hypertonie Kalium Regulation Phosphat Säure/Basen Metabolische Azidose Erythropoietin Renale Anämie Vitamin D Hypokalzämie URÄMIE URÄMIE Definition: Kontamination des Blutes mit harnpflichtigen Substanzen mit folgenden Symptomen : = quasi innere Vergiftung Nervensystem Somnolenz Schläfrigkeit!!! = Leitsymptom Myoklonien Polyneuropathie Singultus GI Trakt Übelkeit starkes Urämiezeichen Erbrechen Gewichtsverlust Endokrinologie sekundärer Hyperparathyreoidismus Amenorrhoe URÄMIE Definition: Kontamination des Blutes mit harnpflichtigen Substanzen mit folgenden Symptomen : Blut Anämie Fehlfunktion Thrombozyten HKL Perikarditis Hypertonie, Lungenödem Haut Pruritus Knochen renale Osteodystrophie Sonstiges Foetor urämicus URÄMIE PRUIGOKNÖTCHEN URÄMIE HÄMORRHAGISCHE DIATHESE (THROMBOZYTEN) URÄMIE PERIKARDERGUSS URÄMIE ARTEROSKLEROSE Umlagerung von Kalk aus den Knochen URÄMIE RENALE OSTEODYSTROPHIE Demineralisation des Knochens URÄMIE NIERENERSATZVERFAHREN = Niererersatzverfahrenindikation Unterstützend in akuter Phase? (Daten limitiert) Flüssigkeit Ernährungszustand Protein (Stickstoff, Harnstoff) weniger Proteine bewirken evtl. weniger Übelkeit URÄMIE TAKE HOME MESSAGES Urämische Symptome Somnolenz Übelkeit Prutitus Urämie = Indikation Nierenzersatzverfahren ERB zur Symptomlinderung? CHRISTIAN FORSTER ZEIT FÜR FRAGEN