Bài 3 - DẠ DÀY - PDF

**Bài 3** **DẠ DÀY** 1. **VỊ TRÍ, DUNG TÍCH VÀ HÌNH THẾ NGOÀI** *Dạ dày* (stomach) là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và tá tràng. Nó nằm ờ phần trôn ổ bụng, kéo dài tù\' phần tư trôn trái xuống dưới, ra trước và sang phải; dạ dày nằm ở các vùng hạ sườn trái, thượng vị và rốn...

**Bài 3** **DẠ DÀY** 1. **VỊ TRÍ, DUNG TÍCH VÀ HÌNH THẾ NGOÀI** *Dạ dày* (stomach) là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và tá tràng. Nó nằm ờ phần trôn ổ bụng, kéo dài tù\' phần tư trôn trái xuống dưới, ra trước và sang phải; dạ dày nằm ở các vùng hạ sườn trái, thượng vị và rốn. Nó chiếm một ngách bên dưới cơ hoành và thành bụng trước và được vây quanh bởi các tạng bụng trên đại tràng ngang. Dung tích trung bình của dạ dày tăng từ khoảng 30 ml lúc mới sinh, lên 1000 ml ở tuổi dậy thì và khoảng 1500 ml ở người lớn. Phúc mạc phủ dạ dày bị gián đoạn tại các chỗ bám của các mạc nối vào hai bờ cong ngăn cách hai mặt dạ dày. Hình thể ngoài của dạ dày thay đổi theo lượng thức ăn chứa bên trong, tư the, vóc dáng mồi người, tình trạng của ruột, trương lực của thành bụng và dạ dày. Dạ dày rồng có hình chữ J. Khi dạ dày căng đầy dần thì thân vị mở rộng ra trước và xuống dưới nếu ruột không phồng căng. Neu có cản trở của ruột thì dạ dày mở rộng về phía gan và cơ hoành. Khi dạ dày căng, phần thấp nhất của dạ dày lả hang môn vị ở vị trí dưới rốn. Người thấp đậm có dạ dày nằm ngang. 2. **CÁC PHÀN** Dạ dày có hai đầu là *tâm vị* (cardia) và *môn vị* fpylorus), hai bờ cong lớn và bé, hai mặt trước và sau (H.l). Giữa tâm vị và môn vị, dạ dày được chia bằng các đường vạch tùy ý trên mặt ngoài thành đáy vị, thân vị, hang môn vị và ống môn vị. Hình thê trong và cấu trúc vi mô của từng đoạn khác nhau. *Đáy vị* (fundus of stomach) có hình vòm nhô len trên và bên trái của lồ tâm vị để tiếp xúc với vòm hoành trái. Nó là phần dạ dày nằm trên đường ngang kẻ từ *khuyết tâm vị* (cardial notch) đến bờ cong lớn. *Thân* vị (body of stomach) kéo dài từ đáy vị đến một đường kẻ đi qua *khuyết góc* (angular incisure) trên bờ cong nhỏ (là một khuyết khá hằng định ờ đầu dưới của đoạn đứng bờ cong nhỏ) và khía lồm nằm ở đầu trái hang môn vị trên bờ cong lớn. *Hang môn vị* (pyloric antrum) tiếp theo từ đường này đến *rãnh trung gian* (sulcus intermedins), nơi dạ dày thu hẹp để trở thành *ống môn vị* (pyloric canal) (dài 1 - 2 em); ống môn vị kết thúc tại *môn vị* (pylorus), nơi có *lỗ môn vị* (pyloric orifice). Hang, ống và môn vị được gọi chung là *phần môn vị* (pyloric part). **Hình 1.** Hình thể ngoài và phân đoạn dạ dày \[12\] 3. **LIÊN QUAN** 1. **Các bò' cong của dạ dày** (gastric curvatures) *Bờ cong nhỏ* (lesser curvature). Từ tâm vị, tiếp theo bờ trong của thực quán, bờ cong nhỏ đi xuống dưới và sang phải tới môn vị ở trước bờ trôn của tụy, bên phải đường giừa. Nó ở sau, trôn và gần đường giữa hơn so với bờ cong lớn. Giừa phần đứng và phần ngang của bờ cong nhỏ có khuyết góc mà vị trí và hình dạng thay đổi theo sự căng giãn của dạ dày. Mạc nối nhỏ, nơi chứa các mạch vị phải và trái, được gán với bờ cong nhỏ. *Bờ cong lớn* (greater curvature) dài hơn bốn hoặc năm lần so với bờ cong nhò. Nó bắt đầu từ khuyết tâm vị, một khuyết nằm giừa bờ trái của thực quản bụng và đáy vị. Nó cong lên trên, về phía sau bôn và sang trái. Phần lồi cao nhất của nỏ, tức *vòm vị* (fornix of stomach), ở ngang mức khoang liên sườn thứ năm bôn trái ngay dưới núm vú trái ở nam, nhưng thay đồi khi thở. Tử mức này, nó đi về phía trước và xuống dưới, hơi lồi về bên trái, gần như xa đen sụn sườn X ở tư thế nằm ngửa, nơi nó quay vào trong để kết thúc ở môn vị. Thường có một rãnh, được gọi là rãnh trung gian, ở phần bờ cong gần với cơ thắt môn vị. Phúc mạc phủ mặt trước dạ dày lien tiếp dọc bờ cong lớn với ba dây chằng. Phần vòm vị của bờ cong lớn được treo vào cơ hoành bởi dây chằng vị hoành. Ớ phía bôn (ngoài) bờ cong lớn là chỗ bám của dây chằng vị lách. Ớ dưới, đoạn xa của bờ cong lớn là nơi bám của dây chằng vị đại tràng, phần chính của mạc nối lớn và là nơi chứa các mạch vị mạc nối. Các dây chằng vị hoành, vị lách và vị đại tràng cùng với dây chằng lách thận là những phần liên tiếp nhau cùa cùng một lá phúc mạc có tên là mạc nối lớn; chúng đều có nguồn gốc từ *mạc treo vị sau* (dorsal mcsogastrium) ở thời kỳ phôi thai. Dạ dày là tạng di động giữa hai mạc nối. Nó có thể bị xoắn quanh một trục nối hai đầu cố định là tâm vị và môn vị đẻ cho bờ cong lớn xoay lên trên và nằm trôn bờ cong bé. 2. **Các mặt dạ dày** (gastric surfaces) Khi dạ dày rỗng và co lại, hai mặt của nó có xu hướng hướng lên trên và xuống dưới, nhưng với mức độ căng tăng dần, chúng sẽ hướng ra trước và ra sau nhiều hơn. *Mặt trước* (trên) (II.2). Phần bên (ngoài) của mặt trước nằm sau bờ sườn trái và tiếp xúc với cơ hoành; cơ hoành ngăn cách nó với màng phổi trái, đáy phổi trái, màng ngoài tim và các xương sườn VI - IX bôn trái. Phần trên - trái của mặt trước cong về phía sau bôn và tiếp xúc với mặt dạ dày của lách. Nửa phải mặt trước liên quan với mặt tạng của gan và thành bụng trước. Khi dạ dày rồng, đại tràng ngang có thể nằm tiếp giáp với mặt trước. Toàn bộ mặt trước (trên) được bao phủ bởi phúc mạc. Phần mặt trước dạ dày liên quan với thành bụng trước gồm hang môn vị và phần dưới thân vị. Trong *mở thông dạ dày* (gastrostomy), người ta đưa phần dạ dày nảy áp sát vào phúc mạc phủ mặt sau thành bụng trước trái rồi chọc xuyên tử bề mặt da vào lòng dạ dày. Thủ thuật này có nguy cơ chọc nhầm vào đại tràng ngang khi mạc treo đại tràng ngang dài và đại tràng nằm chen giữa dạ dày và thành bụng. Phần dày cùa mạc nối nhỏ (dây chang gan - tá **Hình 2.** Dạ dày tại chỗ và liên quan của mặt trước dạ dày \[12\] *Mặt sau (dưới)* (các H.3 và 4) Mặt sau nằm trước trụ trái cơ hoành, các mạch hoành dưới trái, tuyến thượng thận trái, cực trên của thận trái, động mạch lách, mặt trước tụy, góc đại tràng trái và mặt trên của mạc treo đại tràng ngang. Cùng với nhau, chúng tạo thành giường dạ dày, và được ngăn cách với dạ dày bởi túi mạc nối. Phần trôn trái của mặt sau cong về phía bên (ngoài) và tiếp xúc với mặt dạ dày của lách. Mạc nối lớn và mạc treo đại tràng ngang\ ngăn cách dạ dày với góc tá hồng tràng và hồi tràng. Mặt sau được bao phủ bởi phúc mạc, ngoại trừ ờ gần lồ tâm vị, nơi một diện hình tam giác (vùng trần - bare area) nhỏ tiếp xúc với trụ trái cơ hoành và đôi khi với tuyến thượng thận trái. Các mạch vị trái đạt đến bờ cong nhỏ ở cực bên phải của vùng trần này trong nếp vị tụy trái. Dây chằng vị hoành đi từ mặt ben của vùng trần này đến mặt dưới của cơ hoành. Mặt sau dạ dày (đà cắt mạc nối lớn) vị - lách và các mạch vị ngan Hình 3. Mặt sau dạ dày (đã lật lên sau khi cắt qua mạc nối lớn bên dưới vòng mạch bờ cong lớn đề vào túi mạc nối). Đường nét đứt màu xanh là lỗ nếp vị tuy. Que thăm đi từ phải qua trái: từ lỗ túi mạc nối (Khe Winslow) qua tiền đình túi mạc nối, qua lỗ nếp vị tuy vào túi chính \[12\] 3. **Các lỗ của dạ dày** 1. *Lỗ tâm vị và chỗ noi thực quản - dạ dày* Lồ mở từ thực quản vào dạ dày là *lỗ tâm vị* (cardial orifice) (H.5). Nó thường nằm ở ben trái của đường giữa, phía sau sụn sườn thứ bảy và ở ngang mức của đốt sông ngực XI. Nó thường cách thành bụng trước 10 cm và cách răng cừa 40 cm. Tại tâm vị, bờ phải thực quàn bụng liên tục với bờ cong nhỏ, bờ trái với bờ cong lớn. Tại lồ tâm vị không có một cơ thắt cỏ thể thấy rõ được về giải phẫu. ỏ bên trong, sự chuyển đổi giữa thực quản và dạ dày không nằm ở lồ tâm vị vì niêm mạc của đáy vị có thể mở rộng lên đến thực quản bụng một khoảng biến đồi. Nơi biểu mô vảy tầng của thực quản chuyền thành biểu mô trụ đơn của dạ dày được gọi là chồ nối thực quản - dạ dày (về mặt mô học). Đường nối này, một đường 'zig-zag', được gọi là đường z. Một nhóm sợi cơ dọc và chéo của dạ dày tạo thành một vòng ở phía trên trái của chồ nối dạ dày thực quản giữa thực quản và bờ cong nhỏ, và đây được coi là ranh giới bên ngoài của chồ nối này. Trong các tình trạng bệnh lỷ, như trong trào ngược dạ dày - thực quản, biểu mô vảy ở phần dưới thực quản biến đồi thành biểu mô trụ đơn của dạ dày, gọi là *thực quàn Barrett.* *Cơ thắt thực quán dưới* (lower oesophageal sphincter) và *trào ngược dạ dày - thực quàn.* Cơ trơn chuyên biột trôn thành đoạn bụng thực quản cùng với các sợi cơ ôm vòng quanh thực quản của trụ phải cơ hoành, cà hai cùng nhau tạo nên một lực ép vòng quanh thực quản, gọi là *vùng áp lực cao* (high pressure zone - HPZ). Hồ trợ cho HPZ còn có sự co trương lực của các sợi cơ vòng dạ dày nằm ờ đầu trên bờ cong bé, ngay dưới chỗ nối thực quản - dạ dày, gọi là "cơ thắt". Khi dạ dày dần căng thì trương lực "cơ thắt" cũng tăng, ép các thành trước và sau với nhau. HPZ cùng với "cơ thắt" được gọi chung là *cơ thắt thực quản dưới* (lower oesophageal sphincter - LOS). Bình thường, áp suất tại HPZ lớn hơn mức chênh lệch áp xuất giữa thực quản ngực (thấp) và áp xuất dạ dày (cao), và không xảy ra trào ngược. LOS chỉ giãn làm cho áp suất ở HPZ giảm khi có nhu động nuốt ở thực quản để viên thức ăn đi qua nhưng khi qua rồi thì LOS lại co để duy trì HPZ. Cơ thắt thực quân dưới\ (lower oesophageal\ sphincter - Hình 5. Chỗ nối thực quản - dạ dày \[12\] Sự trào ngược của các chất trong dạ dày vào thực quản bụng và ngực dưới có thể xảy ra do LOS yếu, hoặc do thoát vị hoành. Phẫu thuật chống trào ngược bằng cách phục hồi chiều dài bình thường của đoạn bụng thực quản, giảm bớt thoát vị hoành (là nguyên nhân làm chồ nối thực quản - dạ dày đi lên vào trong ngực) và tăng lực ép ở xung quanh đoạn bụng thực quản bằng cách quấn một phần của đáy vị xung quanh thực quản bụng. 2. *Lỗ môn vị* Lỗ môn vị là lồ mở từ dạ dày vào tá tràng, và thường nằm 1-2 cm về ben phải của đường giữa trong mặt phẳng ngang qua môn vị khi cơ thề nằm ngửa và dạ dày rồng. Cơ thắt môn vị là một vòng cơ được hình thành do sự dày len rõ rệt của cơ vòng dạ dày xen kẽ với một số sợi dọc (H.6). Vòng thắt của môn vị trên bề mặt chi ra vị trí của cơ thắt môn vị, và thường có một tĩnh mạch trước môn vị bát chéo mặt trước dọc từ trôn xuống. **Hình 6.** Cơ thắt môn vị \[12\] 4. **HÌNH THÉ TRONG** Khi thăm dò qua nội soi, dạ dày thường bị căng ra một phần do không khí. Nhìn từ trên xuống, lồ tâm vị và phần thấp nhất của thực quản bụng thường được đóng lại do sự co cơ trương lực của cơ phần dưới thực quản. Niêm mạc dạ dày lót Đường Z nhăn lại thành các gờ mà kéo dài lên thực quản bụng trên một đoạn ngắn; sự chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy thường có thể nhìn thấy rõ ràng. Sự hiện diện của biểu mô trụ bất thường trong thực quản được gọi là thực quản Barrett. Khi nhìn từ trong dạ dày căng phồng, lồ tâm vị nằm ở thành trong (giữa) của đáy vị và không đối xứng. Bờ trong của lỗ tâm vị liên tục với thành trong của thân vị. Ớ hướng nhìn này, niêm mạc hơi dày lên với dáng nhô cao, tạo thành một phần của "hoa thị niêm mạc" (mucosal rosette) viền quanh lỗ. "Hoa thị" hỗ trợ đóng lồ tâm vị và giúp ngăn trào ngược dạ dày lên thực quản. Bờ trong của lồ có thể nhìn thấy rõ ràng hơn so với bờ ngoài vì nó tạo thành một góc nhọn hơn với niêm mạc của thực quản bụng.  **Hình 7.** Hình ảnh nội soi dạ dày A: Lỗ tâm vị và đáy vị nhìn từ phía dưới (nội soi quặt ngược) cùng các nếp niêm mạc thành bên xuất phát từ lỗ tâm vị. B. Thân vị và bờ cong lớn đặc trưng bởi các nếp vị. C. Hang vị với khuyết góc nhìn từ bên trong. D. Hang môn vị và ống môn vị Nhìn từ trong dạ dày bị căng phồng một phần, niêm mạc của đáy vị xếp thành những nếp gấp thoải, gọi là *các nếp vị* (gastric rugae), giống như ở các nơi khác (H.7). Khi dạ dày đầy dần đen tối đa, những nếp vị này nhanh chóng trở nên kém rõ ràng hơn và thành gần như nhẵn khi dạ dày căng phồng quá mức. Phần thân vị có các nếp gấp niêm mạc rõ rệt nhất. Ngay cả ở mức độ căng vừa, chúng xuất hiện dưới dạng các gờ niêm mạc rộng, dài chạy thành các dải ngoằn ngoèo từ đáy vị đến hang môn vị. Chúng được nhìn thấy trôn tất cà các bề mặt niêm mạc của thân vị nhưng rõ ràng nhất ở các phần trước bên, bên và sau bên (tương ứng ở mặt ngoài với mặt trước ngoài, bờ cong lớn và mặt sau ngoài). Ở đây, chúng có khi được gọi là *các đường vị* (magenstrasse), có vai trò trong việc hướng chất lỏng đi vào dạ dày xuống ngay được hang môn vị. Những nếp gấp này ít rõ rệt nhất ở mặt trong (tương ứng với mặt trong của bờ cong nhỏ), nơi thường trơn nhằn hơn nhiều, đặc biệt khi dạ dày căng ra. Các *diện vị* (gastric area) ở niêm mạc hang vị là những vùng bề mặt niêm mạc nhỏ hơi gồ lên hoặc nhăn nhúm có thể dễ dàng nhìn thấy khi dùng thuốc baryt cản quang kep. Một vài nếp gấp có trong hang vị khi dạ dày thư giãn và biến mất khi dạ dày căng. Vùng hang vị tiếp giáp với ống môn vị, tức vùng hang vị tiền môn vị, có bề mặt niêm mạc nhẵn rồi trở thành niêm mạc hơi nhăn nheo ở lồ môn vị do sự co bóp của cơ thắt môn vị. 5. **CÁU TẠO** Thành dạ dày được cấu tạo bởi 4 lớp, tính từ ngoài vào là: - Phúc mạc với lớp *thanh mạc* (serosa) ở ngoài và *tấm dưới thanh mạc* (subserosa) ở trong. - *Lớp cơ* (muscular layer) với *lớp dọc* (longitudinal layer) ở ngoài, *lớp vòng* (circular layer) ở giừa và *các sợi chéo* (oblique fibres) ở trong cùng. Lớp vòng kém phát triền ở tâm vị nhưng dày len ở môn vị thành *cơ thắt môn vị* (pyloric sphincter). Lớp chéo rõ rệt ở nửa dưới dạ dày; lớp dọc phát triển ở hai phần ba trên d\