Neuropsychologie des démences PDF

1 Neuropsychologie des démences Claudine Berger, Neuropsychologue, MSc 2  A propos du cours et de l’examen… 3 o Cours révisé chaque année: ne pas utiliser une version antérieure o Plan en 1.2. 1.2.1 …....

1 Neuropsychologie des démences Claudine Berger, Neuropsychologue, MSc 2  A propos du cours et de l’examen… 3 o Cours révisé chaque année: ne pas utiliser une version antérieure o Plan en 1.2. 1.2.1 …. et diapos numérotées Comment j’examine… o Quand rappels = sujets abordés du point de vue du neuropsychologue o Diapos noires: focus concret sur l’évaluation neuropsychologique Comment ou sur la prise en charge j’oriente… o Questions d’examen: question de cours et étude de cas. Pas de piège mais exigence de précision dans les réponses.  4 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas  5 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas  6 1. La démence frontotemporale (vc-DFT) 1.1. Concept de Dégénérescences 7 Lobaires Fronto-Temporales (DLFT) Proposé en 1998 lors d’un conférence de consensus par Neary. Intérêt de grouper sur le base des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et neuroradiologiques proches l’ensemble des processus atrophiques localisés touchant les lobes temporaux et/ou frontaux. Maladies « apparentées » à la MA Rares: touchent 10 000 patients en France (>850 000 patients MA) Dégénérescence des neurones des régions frontales et temporales Contrôle comportemental des émotions, du langage Causes encore souvent méconnues 1.1.1. Les différentes formes cliniques de 8 Dégénérescences Lobaires Fronto-Temporales APPnf : trouble moteur DCB et PSP : syndrome parkinsonien 1.1.2. Les lésions des Dégénérescences Lobaires 9 Fronto-Temporales Neurone va gonfler et ê détruit donc atrophie de certaine partie du cerveau Accumulation de protéines anormales dans les neurones des lobes frontaux et temporaux Destruction des cellules Symptômes Pas à connaître 10 Accumulation protéine Tau et se présente sur le plan histopathologique de manière diff : corps de Pick… D’après I. Le Ber, 2018 1.1.3. Corrélations entre présentations cliniques et 11 forme lésionnelle? Corrélation mais recouvrement DFT comportementale : on peut avoir l’une des 3 protéines  1.1.4. Causes des dégénérescences lobaires 12 frontotemporales Causes génétiques 30% Causes indeter. 70% Facteurs favorisants: Apnées du sommeil Alcool Certains médicaments (Gardenal)  13 Deux principales DLFT génétiques : c9orf72 et PGRN Pas à connaitre 14 Quelle mutation cause quelle accumulation de protéine D’après F. Sellal 1.2. La variante comportementale de démence 15 frontotemporale (vc-DFT)  Atteinte frontale et temporale antérieure bilatérale souvent symétrique  Troubles du comportement souvent au premier plan  Lésions histologiques et causes variées  Actualisation des critères diagnostiques par Rascovsky et al., 2011 Vignette clinique : < 40 ans, difficulté à trouver les mots, chef d’entreprise, autonome, marié, pas d’enfant. -> Trouble cognitif mineur, impact pas ça vie quotidienne. Bilan : Trouble FE, difficulté d’accès au lexique Son père souffre de DFT -> mutation du gène C9orf72  Au moins 3 des 6 critères et un seul symptôme suffit sauf pour le dernier critère (faut tous). Hyper-oralité (mettre à la bouche) ou hyperphagie (manger) 1.2.1. Critères diagnostiques de Rascovksy 16 vc-DFT possible: au moins trois symptômes (A-F) doivent être récurrents ou persistants 17 A. Desinhibition comportementale précoce (1 des symptômes au moins) - Comportement social inapproprié - Perte des convenances ou de la politesse - Actes impulsifs, irréfléchis ou imprudents B. Apathie, inertie précoce (1 des symptômes au moins) - Apathie - Inertie C. Perte de sympathie ou d’empathie précoce (1 des symptômes au moins) - Réponse diminuée aux sentiments ou aux besoins des autres personnes - Baisse de l’intérêt social, altération des relations interpersonnelles, émoussement affectif D. Comportement persévératif, stéréotypé ou obsessionnel/compulsif précoce (1 des symptômes au moins) - Mouvements répétitifs simples - Comportements complexes compulsifs ou ritualisés - Stéréotypies verbales E. Hyperoralité et changements des habitudes alimentaires (1 des symptômes au moins) - Modification des préférences alimentaires - Gloutonnerie, consommation aggravée d’alcool ou de cigarettes - Hyperoralité, exploration orale, consommation d’objets non comestibles F. Profil neuropsychologiques (tous les symptômes suivants doivent être présents): - Déficit dans les tests exécutifs - Préservation relative de la mémoire épisodique- Préservation relative des fonctions visuospatiales 1.2.2. Première étape diagnostique: 18 la consultation médicale  Anamnèse en présence d’un proche: - ATCDs - Traitements en cours - Histoire familiale (SLA?) - Histoire de la maladie;  Examen neurologique - Recherche d’un syndrome parkinsonien (25 à 80% des cas de DFT, dyskinésie ou akinésie, rigidité, tremblement plus rare. Attention aux effets indésirables des traitements neuroleptiques) - Troubles oculomoteurs (Diagnostic différentiel PSP) - Signes d’atteinte des motoneurones supérieurs et inférieurs (SLA?) - Recherche d’un grasping ou d’un reflexe palmomentonnier 1.2.3. Examens paracliniques 19  Imagerie structurelle: IRMc. Spécificité du diagnostic de DFTvc augmenté de 82 à 95% si atrophie frontale ou temporale antérieure  Imagerie nucléaire : TEP-FDG. Recommandé si IRM ne confirme pas le diagnostic. Permet de détecter jusqu’à 50% des cas non identifiés par l’IRM.  Ponction lombaire : Biomarqueurs du LCR. Servent surtout à exclure une pathologie MA. Aβ généralement normale, Prot tau normale ou élevée. Augmentation de tau sans Aβ abaissée : en faveur DFTvc.  Analyse génétique: Recommandation de dépister génétiquement tous les patients atteints d’un DFTvc possible ou probable  20 Atrophie prédominant au niveau du cortex dorso-latéral = Comportement stéréotypé, compulsif, ritualisé prédominant  21 Atrophie prédominant au niveau du cortex orbito-frontal = Comportement désinhibé prédominant  22 Atrophie prédominant au niveau du gyrus cingulaire antérieur = Comportement apathique, indifférent, apragmatique prédominant  23 TEP-FDG 1.2.4. Bilan neuropsychologique 24  Anamnèse en présence d’un proche; - Plainte cognitive spontané - Symptômes cognitifs? - Symptômes comportementaux ou modification du caractère (A-E)? - Mode d’installation et d’aggravation? - Conscience des troubles? - Retentissement fonctionnel? - Mise en danger? - Thymie? Anxiété?  Exploration cognitive globale et standardisée Exploration d’un syndrome frontal (1) 25 Tests neuropsychologiques explorant le syndrome dysexécutif cognitif: BREF/FAB Test de screening rapide, utile pour apprécier évolution TMT B Flexibilité mentale Tests de Stroop Contrôle inhibiteur Test de Hayling Contrôle inhibiteur Fluence verbale (surtout littérale) Capacités d’initiation Empan auditivo-verbal indirect, WAIS Mémoire de travail Incompatibilité, TEA Contrôle inhibiteur, Résistance à l’interférence Mémoire de travail niv 3, TEA Mise à jour, Mémoire de travail Go No Go, TEA Contrôle inhibiteur Test des priorités FAB/BREF Figue de Rey Planification Tour de Londres Planification  26 Exploration d’un syndrome frontal (2) Soyez créatifs: - Examen qualitatif d’un comportement d’utilisation; - Recherche d’un comportement d’imitation; - Exploration qualitative de troubles du jugement; - Comportement socialement inapproprié en consultation (tutoiement, jovialité, agressivité); Comportement d’utilisation : utilise les objets visibles - Appréciation de l’anosognosie; Quand dit d’arrêter un comportement ils ne peuvent pas. Reproduit les comportements qu’on fait A du mal à prendre une distance avec l’environnement  27 Exploration d’un syndrome frontal (3) Inventaires et échelles comportementales:  Permettent d’identifier les manifestations les plus saillantes  Veiller à distinguer troubles anciens/d’apparition récente  Soumises à des biais de sous ou sur-estimation Frontal Behavioral Echelle Inventory Evaluation Echelle (FBI) comp. dans DAPHNE DAPHNE la MPI (ECMP) Echelle DAPHNE 28  Conçue pour reprendre les critères comportementaux de la variante comportementale de la DLFT (DFTvc)  Validée pour le screening et le diagnostic DFTvc vs MA , PSP et bipolarité (Boutoleau-Bretonnière, 2015)  DAPHNE- 6 : cut off à 4/6 (92% sensibilité)  DAPHNE-40 (sum of the boxes) cut off à 15/40 (92% spécificité)  6 domaines évalués: Deshinibition, apathie, perte d’empathie, persévérations, hyperoralité, négligence. Exploration d’un syndrome frontal (4) 29 Evaluation de la cognition sociale Habileté cognitive Processus impliqués Symptômes associés Mentalisation Prédiction des états Difficultés de mentaux d’autrui: compréhension des Théorie de l’esprit ou émotions d’autrui mentalisation Faux-pas Inférences des états Mauvaise émotionnels interprétation des intentions d’autrui Fonctionnement Expression Difficultés à émotionnel (comportement) reconnaître émotions Perception ou des autres reconnaissance Emoussement affectif Connaissances émotionnelles Sémantique sociale Connaissance, Perte des décodage et respect convenances sociales des normes sociales Cognition sociale: outils utilisés en 30 pratique clinique  TOM15  Mini-SEA  Reading the Mind in the Eyes  Un test écologique : La Lecture d’Intention en Situation (LIS)  Protocole Montréal d’Evaluation de la Communication (MEC): évaluation de la pragmatique du langage Mini-SEA: Test des faux-pas et reconnaissance des émotions faciales 31 Bertoux, 2012 Sandrine a acheté pour son amie, Anne, une coupe en cristal pour son cadeau de mariage. Anne a fait un grand mariage et il y avait beaucoup de cadeaux à ouvrir. Environ un an après, Sandrine est invitée un soir chez Anne pour un dîner. Sandrine laisse tomber une bouteille de vin par accident sur la coupe en cristal qui se brise. "Je suis vraiment désolée. J'ai cassé la coupe! "dit Sandrine. "Ne t'inquiète pas," répond Anne, "je ne l'ai jamais aimé de toute façon. Quelqu'un me l'a offert pour mon mariage." Lecture d’intention en situation (LIS) 32  Outil écologique développé dans une population psychiatrique  Mesure la capacité d’attribution d’intentions  Différence significative entre les réponses des témoins et les réponses des sujets souffrant de schizophrénie (Bazin et al., 2009; Urbach et al., 2013)  6 films vidéo : une interaction clairement identifiable, une situation riche en éléments du contexte  Pour chaque film : → une question sur l'intention du personnage → 5 réponses proposées, que le sujet doit classer selon sa probabilité : très peu probable – peu probable – probable – très probable Score calculé en fonction de la distance entre les réponses du patient et les réponses des témoins  Cut-off > 14  33 Question Pourquoi la serveuse repart-elle avec ses cafés ? Propositions de réponses 1. Parce qu’elle a eu peur 2. Parce qu’elle s’est trompée de table 3. Pour ne pas déranger le couple dans un moment pareil 4. Parce que ses cafés sont déjà froids 5. Parce que les cafés se sont renversés dans le sursaut, elle doit aller en faire d’autres Placer chacune de ces 5 réponses proposées dans le tableau suivant, en fonction de leur caractère plutôt « TRES PEU PROBABLE »- « PEU PROBABLE » - « PROBABLE » - « TRES PROBABLE » (une case peut contenir plusieurs réponses, toutes les cases ne sont pas forcément remplies) TRES PEU PROBABLE PEU PROBABLE PROBABLE TRES PROBABLE  34 Extrait de film A : L’amende Question Pourquoi l’homme parle-il de son fils au policier ? Propositions de réponses 1. Parce qu’ils se connaissent et qu’il veut lui donner des nouvelles 2. Pour l’attendrir, pour que le policier ne le sanctionne pas 3. Parce que l’homme est tellement inquiet pour son fils qu’il en parle à tous les gens qu’il rencontre 4. Parce qu’il est fier de son fils 5. Parce qu’il n’a pas remarqué qu’il parle à un policier Placer chacune de ces 5 réponses proposées dans le tableau suivant, en fonction de leur caractère plutôt « TRES PEU PROBABLE »- « PEU PROBABLE » - « PROBABLE » - « TRES PROBABLE » (une case peut contenir plusieurs réponses, toutes les cases ne sont pas forcément remplies) TRES PEU PROBABLE PEU PROBABLE PROBABLE TRES PROBABLE Reading the Mind in the Eyes Task 35  Developpé pour évaluer les capacités d’un sujet à établir des inférences sur l’état émotionnel d’autrui à partir d’une photographie centrée sur les yeux;  Publication princeps : Baron-Cohen, Jolliffe, Mortimore & Robertson, 1997  Version française validée auprès d’une population québécoise (Prevost, 2013)  En pratique, plutôt utilisée pour rechercher des perturbations discrètes de la cognition sociale (quand autre épreuve manque de sensibilité)  Suppose entre-autre l’intégrité du fonctionnement neuro-visuel et sémantique  Valeurs normatives: m 24.8 (ET 3.8)  Pourcentage de réussite pour chaque item 36 37 38 39 40 41 42 43 1.2.5. Profil neuropsychologique des vc-DFT: synthèse 44 Troubles précoces du comportement Émoussement affectif précoce Anosognosie précoce Négligence physique (soins, hygiène) Rigidité mentale Distractibilité Modifications du comportement alimentaire Conduites stéréotypées Adhérence environnementale Désinhibition, trouble des conduites sociales Apathie, apragmatisme Syndrome dysexécutif cognitif Atteinte de la cognition sociale Stockage en mémoire le plus souvent préservé mais… Syndrome amnésique et DFT? 45 Rascovsky et al. (2011): Sur 137 patients avec confirmation neuropathologique de DFT, 10 patients avaient une amnésie précoce et sévère. Au total: variant frontal de MA et troubles précoces de la mémoire antérograde dans la DFT… Recouvrements entre ces deux pathologies Distinction entre le variant frontal de MA et la DFT est souvent impossible sur le plan neuropsychologique! Recouvrement des 2 pathologies avec des signes cliniques qui peuvent ê communs. 1.2.6. Prise en soin des DFT-vc 46  Aucun traitement curatif actuellement  Traitement symptomatique: IRSS, benzodiazépines, thymo- régulateurs  Répit de l’aidant: recours aux ESA ou aux accueils de jour  Gestion des risques: Demande de tutelle/curatelle, arrêt de la conduite automobile  Anticiper la gestion de la maladie à long terme Faut ê attentif à l’épuisement de l’aidant Remis patient : dépliant avec des explications sur ce que c’est et les choses qu’ils peuvent mettre en place  47 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas Vidéo : difficulté d’articulation, compréhension préserver, écriture préserver, difficulté mnésique, indiçage aide, reproduction de signe compliqué, ne peut pas mimer l’utilisation d’un objet. -> Troubles cognitifs sévères, syndrome frontal (persévération), anosognosique, expression orale impactée, troubles phasiques (expression orale) Table -> Processus visuo-perceptif + processus associatif + processus sémantique -> sélectionne dans le lexique le bon mot -> encodage phonologique (organiser diff phonème) -> encodage phonétique -> articulation : Table 48 3. Les Aphasies Primaires Progressives (APP) APP pose pb à diff nv : Atrophie corticale postérieur : processus visuo-perceptif APP non fluente : encodage phonétique APP logopénique : sélection lexique ou encodage phonologique APP versant sémantique : processus associatif et sémantique  3.1. Rappel: Les troubles du langage primaires ou 49 secondaires Les troubles du langage dans les maladies neurodégénératives sont en lien avec la localisation et la progression des lésions neuropathologiques; MA typique: troubles du langage secondaires = non prédominants mais apparaissant au cours de l’évolution de la maladie (notamment: troubles sémantiques et déficit d’accès au lexique); L’apparition de troubles du langage secondaires caractérise également les autres formes atypiques de MA à un stade plus évolué. Parfois, les troubles du langage peuvent être inauguraux d’une maladie neurodégénérative, c’est le cas des aphasies primaires progressives.  50 3.2. Présentation des trois types d’APP Aphasie primaire progressive non fluente: APPnf Aphasie primaire progressive Aphasie primaire logopénique: APPl progressive versant sémantique : APPvs APP: généralités 51  Syndromes cliniques  Principales formes d’atrophies focalisées  Patients jeunes (moyenne 60 ans)  Maladie rare : Prévalence comprise entre 3,6 et 8,1/100 000 habitants  Incidence de 1/100 000  Durée moyenne d’évolution entre 4 et 14 ans, avec une perte d’autonomie vers 5 ou 6 ans  Pas de sexe ratio précis  Critères diagnostiques de Gorno-Tempini, 2011.  Pathologies sous-jacentes? 52 Selon le type d’APP proba diff d’avoir des pathologies sous-jacentes Logopénique : MA Non fluente : Tau qui donne DCB/dégénérescence cortico-basale Sémantique : TDP-C  53 Pathologies sous-jacentes: synthèse  Neuropathologie hétérogène  APPnf et APPs : 2 formes cliniques de DLFT  APPnf: plus fréquemment pathologie Tau  APPs: plus fréquemment pathologie ubiquitine TDP43  APPl: plus fréquemment pathologie MA Topographie des lésions 54 Non fluente : frontale Logopénique : Région périsylvienne, pariétal G Sémantique : lobe temporal antérieur G D’après F. Sellal 3.3. L’aphasie primaire progressive non- 55 fluente 3.3.1. Plainte, examen neurologique et imagerie de l’APPnf 56  Plainte spontanée portant sur l’expression orale  Patient évoque une difficulté à s’exprimer, à déformer les mots  Possibilité d’une apathie et d’une dépression  Parfois, signes neurologiques associés: dextérité réduite, rigidité du membre supérieur droit  Atrophie ou hypométabolime fronto-insulaire gauche Patiente du Dr. Sellal  57 3.3.2. Langage dans l’APPnf Discours spontané Ralenti, réduit, laborieux Répétition Effet de complexité: paraphasies phonétiques et phonémiques Syntaxe Simplifiée: production de phrases courtes et grammaticalement appauvries, omissions de verbes ou déterminants. Agrammatisme rare au début. Dénomination Déficitaire, aidée par l’ébauche orale Compréhension Préservée sauf pour phrases grammaticalement complexes Sémantique Préservée Lecture Paralexies phonologiques Production écrite Meilleure que production orale mais marquée également par atteinte de la syntaxe Articulation Apraxie de la parole ou anarthrie: troubles de l’articulation et de la prosodie de plus en plus marqués  58 3.3.3. Reste du profil neuropsychologique de l’APPnf Fonctions exécutives Altérées, de façon parfois très marquée Ralentissement Présent, parfois très marqué idéomoteur Stockage en Normal mémoire antérograde Mémoire de travail Affaiblie auditivo-verbale Fonctions neuro- Souvent préservées (en fonction de l’étiologie) visuelles Praxies Apraxie motrice asymétrique peut être présente (en fonction de l’étiologie) Vignette clinique: RD, 31 ans 59  Marié, 3 enfants, D, Brevet professionnel,Carreleur à son compte en activité  Absence d’ATCD médicaux personnels  Absence de traitement en cours  ATCD familiaux: père décédés à 35 ans d’une démence en hôpital psychiatrique, gd-père pat décédé jeune avec troubles cognitifs  Troubles du langage d’aggravation rapidement progressive depuis un an: manque du mot sévère, trouble de la compréhension verbale  Autonomie impactée: aide nécessaire d’un employé, commet des erreurs dans sa profession  Ne conduit plus que sur de courtes distances BNP, synthèse 60  Se plaint de moins bien parler, plainte très mal élaborée  Se dit triste mais réaction émotionnelle semble inadaptée à gravité de la situation, indifférence rapportée par l’entourage  MMS 17/30, perte de 4 points en 2 mois  Attention mobilisable  Mémoire verbale non testable  Scores nettement déficitaires en méoire de reconnaissance visuelle  Discours spontané émaillé d’un manque du mot majeur, de paraphasies sémantiques et de néologismes  Anomie majeure en dénomination  Déficit de la compréhension de mots isolés  Appariement catégoriel plus déficitaire sur entrée verbale que visuelle  Prosopagnosie associative  Trouble de la reconnaissance des émotions faciales  Absence de syndrome frontal majeur (BREF 12/18)  Comportement légèrement inadapté avec des réactions puériles Examens complémentaires 61  IRMc: Atrophie temporale antérieure bilatérale prédominant à gauche  Scintigraphie à l’HMPAO: Larges zones d’hypoperfusion touchant les régions fronto-temporo-pariétales gauches  Biomarqueurs de neurodégénérescence du LCR: augmentation anormale de Tau et phospho-Tau  Génétique: Mutation autosomique dominante liée au gène MAPT 3.4. L’aphasie primaire progressive versant 62 sémantique 3.4.1. Plainte, examen neurologique et imagerie de l’APPvs 63  Plainte spontanée mal élaborée portant sur la mémoire ou absence de plainte  Entourage peut se plaindre de troubles du jugement, d’un émoussement affectif, d’une rigidité, d’un égocentrisme et de troubles du comportement  A l’interrogatoire, allègue des difficulté à comprendre certains mots ou situations complexes mais anosognosie très fréquente  Examen neurologique le plus souvent normal  A l’imagerie, atrophie bilatérale du lobe temporal antérieur, plus marqué à gauche Patiente du Dr. Sellal  64 3.4.2. Langage dans l’APPvs Discours spontané Fluent, parfois logorrhéique, trouble phasique peut passer inaperçu à priori Répétition Normale Syntaxe Normale Dénomination Manque du mot évident en situation dirigée (épreuve de dénomination ou fluence catégorielle). Non aidé par l’ébauche orale. Paraphasies sémantiques. Compréhension Altérée pour les mots isolés, effet de complexité. Préservée pour la syntaxe. Sémantique Déficitaire Lecture Dyslexie de surface Production écrite Dysorthographie de surface Articulation Préservée 3.4.3. Reste du profil neuropsychologique de l’APPvs 65 Fonctions exécutives Souvent altérées mais pas forcément de façon très Démence sémantique : marquée en début d’évolution pas seulement le versant langagier mais Ralentissement Rare aussi sur entrée visuel idéomoteur En fonction de l’atrophie sera plus Stockage en Normal mais tests de mémoire antérograde verbal peut gêné sur entrée verbal mémoire être échoué en raison des troubles sémantiques ou visuel antérograde Mémoire de travail Parfois affaiblie auditivo-verbale Fonctions neuro- Préservées visuelles Praxies Préservées Mémoire Dépendant de l’atteinte plus ou moins bilatérale. En sémantique sur général présente avec progression de la maladie = entrée visuelle Agnosie associative touchant les objets, prosopagnosie associative. 3.5. L’aphasie primaire progressive 66 logopénique 3.5.1. Plainte, examen neurologique et imagerie de l’APPl 67  Parfois assimilée à une variante langagière de MA  Plainte spontanée portant sur une difficulté à trouver les mots  Gêne importante, retrait social, anxiété fréquente  Examen neurologique généralement normal  Atrophie ou hypométabolisme prédominant au niveau périsylvien ou pariétal gauche  68 3.5.2. Langage dans l’APPl Discours spontané Important manque du mot conduisant à réduction du débit même si l’APPl est identifiée comme une forme fluente. Répétition Effet de complexité et de longueur (liée à l’atteinte de la mémoire de travail auditivo-verbale): paraphasies phonémiques, mots substitués ou omis. Syntaxe Normale Dénomination Déficitaire, aidée par l’ébauche orale. Fluence catégorielle nettement déficitaire. Paraphasies sémantiques reflétant le déficit d’accès au lexique. Compréhension Préservée mais effet de longueur pouvant perturber la compréhension de consignes longues. Sémantique Préservée. Compréhension de mots isolés normale. Lecture Normale Production écrite Egalement affectée par le déficit d’accès au lexique. Articulation Normale  69 3.5.3. Reste du profil neuropsychologique de l’APPl Fonctions exécutives Parois altérées Ralentissement Absent idéomoteur Stockage en Normal mais peut rapidement devenir déficitaire en mémoire fonction de l’étiologie. antérograde Mémoire de travail Très déficitaire. Dissociation entre forte réduction des auditivo-verbale empans A-V et préservation des empans V-S = signe distinctif Fonctions neuro- Préservées visuelles Praxies Eléments d’apraxie idéomotrice possibles (localisation pariétale) Syndrome de Possible (localisation pariétale gauche) Gerstmann  70 3.6. APP: Algorithme décisionnel et synthèse Marshall et al., 2018  APPnf APPvs APPl 71 Discours Ralenti, réduit, laborieux Fluent, parfois logorrhéique Important manque du mot spontané fluent Répétition Effet de complexité Normale Effet de complexité et de longueur Syntaxe Simplifiée puis Normale Normale agrammatisme Dénomination Déficitaire, aidée par MDM situation dirigée Déficitaire, aidée par l’ébauche orale l’ébauche orale. Compréhension Préservée sauf pour Altérée pour les mots isolés Préservée mais effet de phrases longueur grammaticalement complexe Sémantique Préservée Déficitaire Préservée. Lecture Paralexies Dyslexie de surface Normale phonologiques Production écrite Meilleure que production Dysorthographie de surface Egalement affectée par le orale déficit d’accès au lexique. Articulation Apraxie de la parole ou Normale Normale anarthrie 3.7. L’exploration neuropsychologique d’un 72 trouble du langage inaugural Evaluation qualitative et psychométrique Rôle du neuropsychologue et de l’orthophoniste Evaluation du langage sur deux grands versants: 1. Le versant productif: qualité du discours, dénomination, fluences, narration, répétition, orthographe 2. Le versant réceptif: compréhension orale et écrite Versant production 73  74 Versant réception Limites des tests 75 Tests non spécifiques aux troubles du langage des APP et sensibilité variable Tests conçus pour mesurer des habiletés de communication plutôt que pour évaluer les différents niveaux linguistiques (syntaxique, phonologique et sémantique) Ne tiennent pas compte des patterns syndromiques Saturés en autres facteurs cognitifs Solution 76 Détecter les combinaisons de déficits langagiers et leur compatibilité avec la topographie du langage Vérifier la concordance anatomo-clinique (IRM, SPECT, PET) Intégrer l’analyse des autres fonctions cognitives Batterie GREMOTS (2016)  Comment 3.8. Prise en charge des APP j’oriente… 77 Prise en charge orthophonique proposée le plus tôt possible Ordonnance établie par le médecin Rôle du neuropsychologue: recommandation, orientation (carnet d’adresse), transmission des CR aux orthophonistes) Effets positifs de la thérapie quel que soit le variant (Cadorio, 2017) Si troubles anomiques: l’accès aux mots va être particulièrement travaillé Généralisation plus facile pour APPnf qu’APPvs Remédiation écologique et objectifs motivants Stimulation phonologique peut être proposée pour la restauration de l’accessibilité aux représentations phonologiques (lecture à voix haute du mot écrit associé à son image, répétition du mot, dénomination orale) Phase évoluée: Chant permet de retrouver une certaine fluence perdue dans le discours spontané et valorise beaucoup les patients  78 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas  79 4. L’atrophie corticale postérieure 4.1. Présentation de l’Atrophie Corticale Postérieure 80 Syndrome clinico-anatomique de nature dégénérative Initialement décrit par Benson (1988) Atrophie corticale postérieur = syndrome de Benson Caractérisé par un déclin progressif des fonctions visuo-spatiales, visuo- EOAD : maladie d’Alzheimer av perceptives et/ou d’autres fonctions dépendant des régions pariétales, 60 ans occipitales et occipito-temporales Age de début: entre 50 et 65 ans (extrêmes 40-86 ans) Prévalence et incidence inconnue Snowden et al. (2007): Sur 523 patients avec un diagnostic de MA suivi en centre expert, 5% avaient une présentation visuo-spatiale initiale et 3% avaient une présentation praxique initiale 13% des EOAD Sur-représentation féminine selon certaines études seulement 4.2. Pathologies sous-jacentes? 81 La MA est la pathologie sous-jacente la plus fréquente du syndrome de l’atrophie corticale postérieure Autres causes possibles: - Dégénérescence cortico-basale - Maladie à corps de Lewy - Maladie de Creutzfeldt-Jakob… 4.3. Critères diagnostiques, 82 Critères de consensus, Crutch et al. (2017) Caractéristiques - Début insidieux cliniques - Evolution progressive - Troubles neuro-visuels ou troubles des autres fonctions cognitives postérieures ou les 2 Caractéristiques Au moins 3 au stade débutant: cognitives Déficit visuo-spatial; Simultagnosie; Déficit visuo-perceptif; Apraxie visuo-constructive; Agnosie topographique; Apraxie du regard; Apraxie de l’habillage; Ataxie optique; Indistinction D/G; Acalculie; Apraxie gestuelle; Prosopagnosie aperceptive; Agraphie; NSU; Agnosie digitale Fonctions cognitives non Tous les critères doivent être présents: postérieures - Préservation relative des fonctions mnésiques antérogrades - Préservation relative du discours et des fonctions phasiques non visuelles - Préservation relative des fonctions exécutives; - Préservation relative du comportement et du caractère Neuro-imagerie Atrohie/Hypométabolisme/Hypoperfusion à l’IRM/TEP-FDG/SPECT prédominant(s) dans les régions occipito-pariétales ou occipito-temporales Critères d’exclusion - Symptômes mieux expliqués par la présence d’une tumeur cérébrale - Symptômes mieux expliqués par la présence d’une pathologie vasculaire incluant une lésion vasculaire focale - Atteinte du nerf optique, du chiasma optique ou tractus optique - Autre étiologie entrainant des troubles cognitifs 4.4. Présentation clinique 83 Plainte de type neuro-visuelle (voire exploration des troubles visuo-perceptifs et visuo- spatiaux) Possibilité d’une plainte de type phasique (manque du mot), praxique (écriture, habillage) et de difficultés de calcul Conscience des troubles longtemps préservée et entrainant une souffrance morale mais description peu précise des troubles Retentissement important et précoce des troubles sur l’autonomie Errance diagnostique Anxiété précoce très fréquente Hallucinations visuelles (rapportées dans jusqu’à 25% des cas) Atteinte du champ visuel bilatéral (rare: cécité corticale) ou unilatéral (hémianopsie) fréquente dans les formes ventrales mais sous-diagnostiquée Signes extra-pyramidaux dans 41% des cas, myoclonies (24%) et grasping (26%) Illusion visuelle plus qu’hallucination. Mauvaise perception et difficulté à percevoir les pb visuels AVC occipital B : cécité corticale. Altération champ visuel B 4.5. Neuroimagerie 84 IRM: Atrophie significative des lobes occipitaux et pariétaux et dans une moindre mesure, des lobes temporaux  85 Profil de l’hypoperfusion dans l’ACP. Comparaison de groupe (39 ACP vs 24 témoins à l’échelle du voxel) Evolution de l’hypoperfusion corticale en fonction de la durée des symptômes  86 Hypométabolisme corticale en TEP-FDG. Patient de 64 ans présentant un syndrome bipariétal depuis environ 2 ans. 4.6. Caractéristiques neuropsychologiques 87 de l’ACP (1) Simultagnosie dorsale + ataxie optique + apraxie du regard Vidéo : réduction du champ visuel fonctionnel. Ne perçoit pas les points dans leur ensemble. -> troubles visuo-spatiaux (le quoi pose pb pas le où) Troubles neuro-visuels de deux types: Troubles visuo-spatiaux: fréquents, consécutifs à une atteinte de la voie dorsale Troubles visuo-perceptifs: rares, surtout de façon inaugurale, consécutifs à une atteinte de la voie ventrale 4.6. Caractéristiques neuropsychologiques de l’ACP (2) 88 Syndrome de Balint complet ou incomplet observé très fréquemment (le signe le plus fréquemment retrouvé étant la simultagnosie dorsale) Atteinte des processus visuo-perceptifs et visuo-spatiaux de haut niveau rapportés plus fréquemment Quand déficit des processus neuro-visuels de bas niveaux : atteinte occipitale Troubles associés aux troubles neuro-visuels: apraxie, aphasie… En début d’évolution, préservation relative de la mémoire épisodique et des fonctions exécutives Formes évoluées: Atteinte plus globale avec évolution vers un stade démentiel, en rapport avec la pathologie sous-jacente  4.7. Présentation et exploration des troubles 89 neuro-visuels Rappel : Les connaissances issues de la perception visuelle sont traitées par des structures anatomiques distinctes: Voie occipito-temporale (ou voie ventale): Aussi appelée voie du “quoi” Relie aires striées, pré-striées et inféro-temporales Spécialisée dans l’identification visuelle des objets Atteinte: Troubles visuo-perceptifs Agnosies d’objets, prosopagnosie aperceptive… Voie occipito-pariétale (ou voie dorsale): Aussi appelée voie du “où” Relie aires striées, pré-striées et inféro-pariétales Spécialisée dans la localisation des stimuli visuels Atteinte: Troubles visuo-spatiaux Agnosies spatiales affectant le traitement de l’espace Manifestations cliniques des troubles visuo-spatiaux et visuo-perceptifs 90 inauguraux Plainte importante des patients qui porte sur la vue Plainte peu précise: “vision floue” Conscience et souffrance morale + anxiété associée aux troubles A l’interrogatoire: Gêne pour lire, pour écrire, conduire, apprécier les distances, pour trouver les objets près d’eux, pour se déplacer seul… Possibilité de s’aider du Questionnaire ACP (Croisile et al.) : 32 questions portant sur 12 domaines différents (conduite, écriture, saisie…) Score significativement supérieur pour les patients ACP versus MA et témoins, même lorsque le score au MMS > ou = 20 91  92 Errance diagnostique fréquente: 65% des patients avec troubles neuro-visuels consultent en premier lieu un ophtalmologue avec plainte visuelle non spécifique Présentation clinique parfois très singulière car gêne pour se déplacer dans l’espace Entourage décrit un handicap très important dans les AVQ Si examen ophtalmologique normal: bilan neuropsychologique Démarche du neuropsychologue: Définir la nature des troubles en recherchant dans un 1er temps la voie de traitement visuel touchée 4.7.1. Troubles visuo-spatiaux (1) 93  Troubles des étapes précoces du traitement visuo-spatial Capacités de localisation d’un stimulus dans l’espace, préalable à toutes les opération spatiales plus complexes Test de localisation de chiffres Test de discrimination de position de la VOSP Capacités de percevoir une orientation dans l’espace: test d’orientation de lignes de Benton 4.7.1. Troubles visuo-spatiaux (2) 94  Syndrome de Balint (parfois incomplet) Triade de signes liée à la désorganisation spatiale : Apraxie optique du regard (aussi appelée paralysie psychique du regard) = incapacité à orienter le regard vers une cible se trouvant dans le champ visuel périphérique. Balayage visuel lors de l’exploration d’une scène visuelle toujours anarchique et mal programmé. Ataxie optique: Impossibilité d’effectuer avec précision une saisie manuelle sous guidage visuel. En revanche, préservation de la possibilté de pointer sur lui les parties du corps désignées par l’examinateur (puisque information proprioceptive) Simultagnosie dorsale: Rétrécissement concentrique du champ visuel fonctionnel. Incapacité à prêter attention à plus de deux objets à la fois. Interprétation cognitive de ce trouble: désengagement de l’attention (quand l’attention s’est focalisée sur un stimulus visuel, aucun autre peut jouer le rôle d’attracteur. Corrélats anatomiques: Aires pariéto-occipitales bilatérales 95 4.7.1. Troubles visuo-spatiaux (3) 96  Héminégligence spatiale gauche Ou négligence spatiale unilatérale (NSU) gauche Difficulté à détecter des informations présentes dans l’hémi-espace gauche (contro-latéral à la lésion droite) en rapport avec un déficit d’attention unilatérale G Corrélats anatomiques: Dysfonctionnement unilatéral droit de la voie dorsale S’intègre souvent à une sémiologie bi-pariétale assez riche. Peut entraîner des troubles de l’exploration spatiale: Dysgraphie spatiale: écriture des mots est normale mais l’occupation de l’espace est incorrecte en raison d’un trouble de l’exloration spatiale. (NSU G: patient écrit uniquement sur partie D de la feuille; Simultagnosie dorsale: mots dispersés sur la feuille) Dyslexie spatiale: Trouble de la lecture lié à un trouble de l’exploration spatiale (NSU G: non lecture de la partie G; Simultagnosie dorsale: sauts de lignes) Dyscalculie spatiale: Calcul écrit incorrect à cause du mauvais positionnement des chiffres dans l’espace Exploration de la NSU 97 TEA: Champ visuel Batterie d’évaluation de la négligence (BEN) Exploration qualitative: copie de dessins, saisies d’objets… Observation de l’orientation du regard, de la position de corps, du comportement visuel, d’éventuelles compensations 4.7.1. Troubles visuo-spatiaux (4) 98  Troubles du traitement des relations spatiales complexes : étapes tardives Explorés à l’aide du subtest Analyse de cubes (VOSP) Copie de dessins Remarque: les troubles visuo-constructifs Plus sévères dans le cadre de lésions postérieures droites: reflet d’un déficit du traitement spatial, suffisant pour entraîner une perturbation aux tâches très élémentaires (dessin simple) Si lésions postérieures gauches, dimension praxique (aspect productif) nécessaire à l’exécution touchée, rendant compte de perturbations à des tâches plus complexes.  99 4.7.2. Troubles visuo-perceptifs Atteinte de la voie ventrale Très rares, surtout de façon inaugurale dans l’ACP Souvent associés (presque ½ cas) dans l’ACP à une atteinte du champ visuel (uni- ou bilatérale) Se traduisent par une agnosie aperceptive inaugurale et progressive Peut toucher la reconnaissance des objets et/ou des visages, des couleurs, des lettres Rappel: Deux grand types d’agnosies 100 visuelles pour les objets Modèle en cascade d’Humphreys et Riddoch, 1987 Agnosie aperceptive (niveau perceptif) Incapacité à établir une représentation perceptive stable d’un stimulus. Différentes formes d’agnosie ap. selon le niveau des processus touché: 1. Processus perceptifs primaires: agnosie de la forme (caractéristiques de la forme élémentaire des objets, traitement en 2D impossible) 2. Processus perceptifs intermédiaires: agnosie intégrative (composantes ne sont pas intégrées en un tout) 3. Processus perceptifs tardifs : agnosie de transformation (rotation du percept dans l’espace impossible) Agnosie associative (niveau mnésique) – v. APPvs  101 Agnosie visuelle pour les visages Niveau perceptif: prosopagnosie aperceptive = Atteinte de la discrimination perceptive des visages Niveau associatif prosopagnosie associative – non traité ici Agnosie visuelle pour les couleurs Niveau perceptif: achromatopsie = Incapacité à discriminer les couleurs. Le patient voit tout en gris Niveau associatif: agnosie des couleurs Agnosie visuelles pour les lettres Niveau perceptif: alexie agnosique = Incapacité à reconnaître les lettres contrastant avec une épellation normale Niveau associatif: Dyslexie de surface 102 103 104  105  L’atteinte cognitive se limite-t-elle aux fonctions postérieures ou est-elle plus diffuse?  La sémiologie évoque-t-elle une atteinte hémisphérique asymétrique? 4.8. Recherche de signes associés au 106 trouble neurovisuel initial  Troubles associés dans le cadre d’atteintes postérieures gauches: Apraxie idéomotrice Syndrome de Gerstmann incomplet dans plus de la moitié des cas avec l’acalculie étant le signe le plus fréquemment(syndrome de Gerstmann complet rarement observé) Troubles du langage avec manque du mot fréquent (troubles plutôt de type logopénique) Troubles de la mémoire de travail verbale  Troubles associés dans le cadre d’atteintes postérieures droites: Apraxie de l’habillage Trouble de la mémoire de travail spatiale Troubles visuo-construtifs majeurs  En début d’évolution, préservation relative de la mémoire épisodique et des fonctions exécutives  Formes évoluées: Atteinte plus globale avec évolution vers un stade démentiel, en rapport avec la pathologie sous-jacente  107 Evaluation du syndrome de Gerstmann Tétrades de signes, parfois incomplet Acalculie: Trouble du calcul mental et écrit par perte du concept arithmétique Exploration: Faire résoudre mentalement 25-7; 32+12; 47-35… et par écrit 832+527; 98-37; 26x52… (le patient doit poser lui-même l’opération pour rechercher une éventuelle dyscalculie spatiale) Agraphie apraxique: Troubles de la formation des lettres de type distortion ou inversion de traits Exploration: Ecriture spontanée et sous dictée (perturbée) versus en copie (amélioration possible) et épellation (normale) Agnosie digitale: Troubles de la désignation et de la distinction des doigts de la main Exploration: Désignation des doigts sur soi et autrui = “Montrez-moi votre annulaire” Indistinction droite/gauche: Incapacité à identifier côté droit ou gauche sur son propre corps ou celui de l’examinateur Exploration: Désignation des parties du corps sur soi et autrui = “Montrez-moi votre poignet gauche, mon poignet gauche…” 4.9. Différents sous-types d’ACP? 108  Certains auteurs ont distingué Forme dorsale ou occipito-pariétale Forme ventrale ou occipito-temporale Forme visuelle primaire (cortex strié) Atrophie bi-pariétale progressive  ET notion de MA à variante postérieure (symptomatologie pariétale au premier plan associée à un syndrome amnésique de type hippocampique)  MAIS formes pures rares et recouvrements nombreux entre ces différentes formes = A ce jour, tendance à considérer ces différences phenotypiques sur un continuum de variations possibles de l’ACP  109 4.10. Prise en charge de l’ACP Comment j’oriente… Aucun traitement pharmacologique existe en dehors de ceux destinés aux patients MA au stade démentiel (anticholinestérasiques) Stimulation cognitive prenant en charge l’exploration visuo-spatiale ou les troubles du champ visuel est hautement recommandée Prise en charge orthophonique orientée sur les troubles de la lecture voire du langage Prise en charge facilitée par un “insight” préservé chez les patients et par des fonctions mnésiques antérogrades et exécutives relativement efficientes Importance d’un programme de remédiation écologique Ex: Programmes de réadaptation mis en oeuvre par l’équipe pluri-disciplinaire du Pr. Pradat-Diehl à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière permettant à certains patients un véritable gain d’autonomie et la restauration de plusieurs activités de la vie quotidienne Axe préventif primordial (risques domestiques, conduite automobile, licenciement) chez ces patients parfois en activité professionnelle  110 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas  111 5. La démence parkinsonienne  5.1. La maladie de Parkinson : Généralités 112  Epidémiologie ▪ Prévalence de 150 pour 100 000 habitants, 1,5 % >65 ans ▪ Débute en général dans la sixième décennie, mais peut survenir à tout âge ▪ Deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé.  Physiopathologie ▪ Perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale. ▪ Perte de 50 à 60 % des neurones nécessaire avant la survenue des signes moteurs ▪ Le processus neurodégénératif dépasse la voie nigro-striatale, expliquant la survenue d'autres signes moteurs et non moteurs résistants au traitement dopaminergique. ▪ Présence de corps de Lewy (inclusions intraneuronales contenant des agrégats anormaux d’ubiquitine et d'alpha-synucléine) => alpha-synucléinopathie ▪ Etiologie inconnue mais causes génétiques et environnementales identifiées Symptomatologie initiale : Syndrome extra-pyramidal 113 ou syndrome parkinsonien unilatéral ou asymétrique 1. Tremblement de repos : Présent au repos et disparaissant lors du mouvement, touchant les membres, les lèvres ou le menton, aggravé par les émotions 2. Rigidité : Raideur des extrémités ou de la nuque, résistance constante à la mobilisation passive, cède par à-coups, phénomène de roue dentée, sensibilisation par la manœuvre de Froment. 3. Akinésie (ralentissement à l'initiation d'un mouvement) / bradykinésie (ralentissement à l'exécution d'un mouvement) / hypokinésie (diminution de l'amplitude d'un mouvement) À l'examen neurologique: 114 Hypomimie Perte du ballant du bras avec, parfois, une lenteur de la marche (à petits pas) Pauvreté de mouvements spontanés (clignement des yeux…), voix monocorde et monotone Gêne à l'écriture (réduction de la taille des lettres, ou micrographie) A l’interrogatoire: le patient peut rapporter des difficultés pour la réalisation des activités de la vie quotidienne (se raser, couper la viande…) et des troubles de la marche Hypomimie : visage figer, peu d’expression faciale Signes non- moteurs: 115 Troubles de l’humeur et du comportement: Dépression 35% et anxiété 25 à 50%, apathie 16 à 50 %, fonctionnement hypodopaminergique Douleurs Troubles du sommeil et de la vigilance Perturbation du système nerveux autonome: troubles urinaires, sexuels, digestifs, cardio-vasculaires Diagnostic différentiel 116 Syndrome parkinsonien iatrogène Syndrome parkinsonien atypique (AMS, PSP, DCB, DCL) Syndrome parkinsonien vasculaire Traitement Le traitement vise à restaurer la transmission dopaminergique La L-dopa : précurseur de la dopamine (Modopar, Sinemet, Stalevo…) Agonistes dopaminergiques (Requip, Neupro, Sifrol, Apokinon); Traitement non médicamenteux: kinésithérapie et orthophonie (dysarthrie, dysphagie) Evolution Phase du bon contrôle des signes moteurs (« lune de miel ») ; Phase des complications motrices liées au traitement dopaminergique : fluctuations motrices (phénomène « on/off »), dyskinésies; Phase du déclin : signes axiaux (dysarthrie, dysphagie, troubles de la posture), troubles cognitifs et comportementaux 5.2. Les troubles cognitifs de la MPI 117 Troubles cognitifs fréquents dans la MPI avec une intensité mineure à modérée en début de pathologie  La mémoire: Difficultés mineures à modérée du rappel libre: altération de la récupération spontanée Rappel indicé et reconnaissance normaux: respect de l’encodage et du stockage  Le langage: Pas ou peu de troubles du langage dans la MPI Réduction de la complexité syntaxique et épreuves de fluences verbales perturbées Remarque: La dysathrie Fréquente et largement invalidante dans la MP. Il ne s’agit pas d’un trouble cognitif mais d’une perturbation de la parole liée à des lésions des voies extra-pyramidales, pyramidales, cérébelleuses ou du motoneurone périphérique. C’est la coordination des mouvements articulatoires qui est touchée.  118  Les fonctions visuo-spatiales Altération des capacités de jugement d’orientation de lignes, de construction de volume ou de distinction d’objets superposés Nature attentionnelle ou visuo-spatiale des déficits?  L’attention et les fonctions exécutives Préservation de l’attention soutenue et des empans Atteinte des fonctions exécutives : coeur du dysfonctionnement cognitif Troubles des capacités d’élaboration conceptuelle (WCST) Déficit d’inhibition Le bilan neuropsychologique de suivi de la MPI 119 Bilan neuropsychologique complet qui tiendra compte des déficits attendus Evaluation des déficits cognitifs ayant une valeur prédictive d’une conversion vers une démence: recherche de signes corticaux Intégrer une épreuve minimale standard facilement reproductible (MoCA, Mattis) qui facilite l’estimation de l’efficience cognitive globale et de son évolution Objectif de faciliter l’adaptation du traitement en fonction du profil cognitif Conclusion du bilan doit être explicite quant à : L’entrée dans une démence le cas échéant ; Une dégradation cognitive éventuelle lors d’un bilan comparatif. 5.3. La démence parkinsonienne 120 Prévalence de la démence au cours de la MPI: 75% après 10 années d’évolution de la maladie Etiologie parkinsonienne explique 4% des démences au total Classée dans les démences sous-corticales Facteurs de risque: Sévérité du syndrome parkinsonien avec signes axiaux = risque accru de démence L’âge actuel et non l’âge de début Intérêt prédictif d’épreuves sensibles au syndrome dysexécutif : fluence littérale, test de Stroop, similitudes et différences de l’échelle de Mattis? Présence de signes corticaux (reproduction de figures ou fluences catégorielles) Critères de Emre et al., 2007 Sémiologie de la DP 121 Sémiologie de la démence parkinsonienne: objet de controverse Frontières cliniques entre MPI sans démence, MPI avec démence et démence à corps de Lewy encore à préciser Présentation neuropsychologique typique : Tableau de syndrome “sous-cortico-frontal” associant (1-3): 1. Un ralentissement 2. Des troubles attentionnels 3. Des troubles dysexécutifs ET 4. Des troubles visuo-spatiaux 5. Une apathie 6. Absence de syndrome amnésique (déficit isolé du rappel) 7. Absence de troubles aphaso-apraxo-agnosiques francs Hallucinations et démence parkinsonienne 122 Fréquentes dans la DP Favorisées ou révélées par les traitements anti- parkinsoniens Dépendent aussi de facteurs liés à la maladie: présence de troubles cognitifs sévères = facteur de risque principal des hallucinations Hallucinations visuelles complexes / illusions / sensations de présence / hallucinations auditives ou tactiles Prédominance vespérale Critique partielle ou fluctuante possible Peuvent s’associer à des idées délirantes à thèmes de préjudice ou jalousie Troubles du contrôle des impulsions dans la maladie de Parkinson 123 Complications comportementales fréquentes de la MPI : prévalence comprise en 14% et 16% Décrits comme des « addictions comportementales » Fréquemment sous-estimés; patients rapportent peu spontanément ces symptômes Risque de conséquences majeures pour le patient et son entourage sur le plan personnel, financier ou judiciaire Facteur de risque principal: présence d’un traitement par agoniste dopaminergique Nature excessive du comportement n’est pas toujours facile à établir: tenir compte des habitudes antérieures et du contexte culturel  Différents types de TCI Jeu pathologique Addiction aux jeux de casino, de grattage, jeux en ligne avec risque financier ++ 124 Achats compulsifs Envie irrépressible et envahissant de faire des achats. Temps excessifs. Achats inutiles. TCI Alimentation Consommation incontrôlable de nourriture. Préférence compulsive pour le sucré. Hypersexualité Augmentation libido. Rapport sexuels fréquents. Exhibitionnisme. Paraphilies. Hobbyisme, Activités répétitives: sport, recherche sur internet, travail Créativité sur des projets, jardinage, peinture… Punding Comportements moteurs stéréotypés, activités sans but et répétitives (manipulation, nettoyage, vérifications…) Comportements Synd. de Addiction au traitement dopaminergique. associés aux TCI dysrégulation Automédication compulsive, plainte fréquente de perte dopaminergique d’efficacité. Déambulations Flâneries excessives, impatiences. Collectionnisme Acquisition d’un grand nombre d’objets pouvant conduire parfois à des conditions de vie insalubres. Facteurs de risque des TCI 125 Importance de systématiser la détection des TCI en particulier dans les situations suivantes : Traitement par agoniste dopaminergique ; Caractère pulsatile du traitement; Patient jeune, célibataire, de sexe masculin ; Avec LEDD (dose équivalent dopa) élevée (pas de seuil défini connu. Une dose de 1000 est à titre d’exemple déjà très élevée) ; Syndrome dysexécutif marqué (atteinte du contrôle inhibiteur); Antécédents psychiatriques (dépression, addiction à des substances, y compris tabagisme) Evaluation Comportementale dans la Maladie de Parkinson – ECMP (Ardoin et al.) 126 Evaluation des comportements hypo et hyperdopaminergiques Entretien semi-structuré avec le patient Durée de passation: 1h environ 21 items divisés en 4 parties : 1. Évaluation psychique générale (6 items) 2. Apathie (1 item) 3. Fluctuations non-motrices (2 items) 4. Comportements hyperdopaminergiques (12 items)  Détection des TCI 127 Doit être partagée par l’ensemble de l’équipe lorsque c’est possible: infirmière, médecin, neuropsychologue, psychologue Importance de l’entretien avec le patient Témoignage de l’aidant, si possible seul à seul Possibilité de s’aider d’outils: QUIP-RS: auto-questionnaire normé Entretien semi-structuré: ECMP  128 Prise en charge des TCI Arrêt ou diminution des agonistes dopaminergiques : première mesure à envisager Stimulation dopaminergique continue Psychoéduction auprès du patient et de l’entourage Prise en charge psychologique: bénéfice d’un programme TCC Entretien motivationnel Programmation d’activités agréables Résolution de problèmes Relaxation Identification et contrôle des situations à risque  129 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas Vignette clinique: AE 130  En couple, D, coiffeuse retraitée  ATCD d’HTA, dyslipidémie, tabagisme actif  Absence de traitement avec effets indésirables cognitifs  Absence d’ATCD familiaux:  Examen neurologie: discret syndrome extrapyramidal sans franche asymétrie  131 6. La maladie à corps de Lewy  132 6.1. Généralités Démence à corps de Lewy: Prévalence < 65 ans: 0,7% Prévalence > 85 ans: 5% Etudes de corrélation clinico-pathologique: de 10 à 15% des démences Au total, 2nd rang des causes démences dégénératives après la MA Classée dans les démences cortico-sous-corticales Evolution serait équivalente voire plus rapide que la MA (déclin de 4 à 5 points par an au MMS observé dans certaines études) Nouveaux critères diagnostiques 133 134 135  Considérer les stades prodromaux 136 Sous-types de MCL prodromales: MCL – mci: souvent non-amnésique,multi-domaines, déficits attentionnels et neuro- visuels précoces MCL-del: délire spontané ou provoqué, plusieurs mois ou années avant la démence (25% des patients) MCL- psych: présentation psychiatrique initiale (troubles psychotiques ou affectifs)  137 6.2. Neuropathologie Corps de Lewy (inclusions intraneuronales contenant des agrégats anormaux d’ubiquitine et d'alpha-synucléine) => alpha-synucléinopathie Présence dans les régions corticales et sous-corticales (noyau basal de Meynert, noyaux pigmentés du tronc cérébral et substance noire)  138 6.3. Examens complémentaires IRM cérébrale peut être normale en début d’évolution puis aspects d’atrophie corticale et sous-corticale peu spécifique SPECT ou TEP: Hypoperfusion occipitale chez 65% des patients à un stade modéré de démence, avec une durée d’évolution de 5 ans environ Scintigraphie au DATscan: Dénervation dopaminergique striatale bilatérale  139 6.4. Sémiologie de la DCL Syndrome démentiel Syndrome parkinsonien fréquent: rigidité, bradykinésie et tremblement Fluctuations attentionnelles Hallucinations visuelles précoces dans 40 à 75% des cas, accompagnées parfois d’idées délirantes à type de préjudice, souvent à caractère précis et très détaillé (animaux, personnages), possiblement critiquées Hallucinations auditives plus rares Episode dépressif majeur fréquent Parasomnies: troubles du comportement du sommeil paradoxal (absence d’atonie musculaire caractéristique du sommeil paradoxal) Des moments où ils savent que c’est une hallucination et des fois non. C’est des hallucinations sans son sauf des klaxons, de la musique, du brouhaha… Hallucinations tactiles Hallucinations visuelles et syndromes parkinsoniens 140 atypiques Fréquentes dans la MP et la DCL Peu fréquentes dans la paralysie supranucléaire progressive, la dégénérescence cortico-basale et l’atrophie multi-systématisé Présence d’HV non reliées au traitement est un critère d’exclusion proposé pour la PSP Topographie des lésions histopathologiques: cortex visuel associatif, système limbique (dont amygdale) et striatum ventral Poser les questions ouvertement au patient : recherche d’HV, d’illusions, de sensations de présence, d’hallucinations autres que visuelles  141 6.5. Tableau neuropsychologique  Fluctuations attentionnelles: souvent précoces et franches durée très variable (de quelques secondes à quelques semaines!) En début d’évolution: alternance de période de normalité/ de troubles attentionnels/ troubles de la vigilance avec somnolence diurne/ brefs épisodes confusionnels  Troubles dysexécutifs fréquents et plus sévères que dans la MA aux stades débutants  Ralentissement idéo-moteur avec temps de réaction augmentés fréquents  142  Troubles visuo-spatiaux Atteinte précoce et plus sévère que dans la MA Reflet d’une topographie postérieure des lésions Troubles visuo-spatiaux plutôt caractérisés par une atteinte des processus de haut niveau (tardifs): analyses de relations spatiales complexes En clinique, souvent évalués par des épreuves visuo-constructives (capacités VS + exécutives) Corrélés aux hallucinations visuelles complexes  143  Langage: Le plus souvent, respect relatif du langage sur le versant réceptif et productif Baisse des fluences littérales ET catégorielles décrites (donc reflet d’une atteinte de type exécutif?) Etude de cas unique (Teichmann et al, 2013): Patient de 67 ans présentant initialement une aphasie logopénique progressive Après 4 ans d’évolution, remplit critères diagnostiques d’une DCL probable + imagerie fonctionnelle et marqueurs pathophysiologiques compatibles Langage rarement atteint dans Lewy (bonne dénomination…)  144  Mémoire épisodique Troubles mnésiques souvent au second plan en début d’évolution Profil peu être mixte : a. profil « sous-cortico-frontal » avec trouble de la récupération spontanée associé à b. insuffisance de réactivité à l’indiçage sémantique évoquant un début d’atteinte hippocampique En général, performances en rappel différé moins altérées, intrusions moins nombreuses et meilleur bénéfice de l’indiçage que dans la MA; ! Tenir compte des troubles attentionnels fréquents et de leurs incidence sur les performances aux tests de mémoire  145  Cognition sociale Rappel: capacités d’attribuer des croyances (ToM cognitive) ou des émotions (ToM affective) à autrui Etude de Heitz et al., 2016: Patients DCL ont des performances significativement < aux témoins aux Reading the Mind in the Eyes test et au Test des Faux-Pas Ce déficit en ToM était associé à une atrophie dans le cortex pré-frontal, insulaire, le cortex frontal inférieur, le cortex orbito-frontal, l’insula, la jonction pariéto-temporale, le gyrus fusiforme et le précunéus Comparaison des troubles cognitifs de la MA, DCL et DP 146 DP DCL MA Troubles de la mémoire Récupération Profil variable Stockage épisodique Troubles du langage Troubles modérés Rare Fréquents possibles Troubles visuo-spatiaux ++ ++ + Troubles dysexécutifs au ++ ++ + stade débutant Similarités entre MP et DCL versus MA sur le plan neuropsychologique DP ou DCL? 147 Recouvrements considérables entre ces deux entités Chronologie d’installation des troubles à prendre en considération Critéres de Mc Keith et al. 2005: période d’un an minimum de troubles moteurs sans démence pour évoquer une DP (< 1 an : DCL) DCL ou MA? Co-occurrence fréquentes des lésions histopathologiques DCL et MA Similarités fréquentes sur le plan clinique augmentant avec la durée d’évolution Période d’1 an de trouble moteur sans démence (trouble cognitif) -> démence parkinsonienne < 1 an -> DCL Peut-on définir un profil neuropsychologique 148 à un stade prodromal de la MCL? Intérêt? Plus de risque de développer une DCL avec un MCI non-amnésique que de développer une MA avec un MCI amnésique! Déficit significatif (PHRC Alpha-Lewy-MA): Mémoire de reconnaissance visuelle (DMS 48) Fonctionnement exécutif (BREF) Habiletés visuo-constructives (Figure de Rey) Vitesse de traitement et exploration spatiale (TMT A et B) MCI amnésiant plus de risque de se convertir vers DCL que petite anomalie d’avoir MA  149 Les aphasies L’Atrophie La démence primaires corticale frontotemporale progressives postérieure Démarche La démence La maladie à diagnostique et parkinsonienne corps de Lewy étude de cas  150 Bibliographie  Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer's disease: the IWG-2 criteria. Dubois B1, Feldman HH2, Jacova C3, Hampel H4, Molinuevo JL5, Blennow K6, DeKosky ST7, Gauthier S8, Selkoe D9, Bateman R10, Cappa S11, Crutch S12, Engelborghs S13, Frisoni GB14, Fox NC15, Galasko D16, Habert MO17, Jicha GA18, Nordberg A19, Pasquier F20, Rabinovici G21, Robert P22, Rowe C23, Salloway S24, Sarazin M25, Epelbaum S4, de Souza LC26, Vellas B27, Visser PJ28, Schneider L29, Stern Y30, Scheltens P31, Cummings JL32 Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-29. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70090-0.  Revising the definition of Alzheimer's disease: a new lexicon.Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Cummings JL, Dekosky ST, Barberger- Gateau P, Delacourte A, Frisoni G, Fox NC, Galasko D, Gauthier S, Hampel H, Jicha GA, Meguro K, O'Brien J, Pasquier F, Robert P, Rossor M, Salloway S, Sarazin M, de Souza LC, Stern Y, Visser PJ, Scheltens P. Lancet Neurol. 2010 Nov;9(11):1118-27.  Amnestic syndrome of the medial temporal type identifies prodromal AD: a longitudinal study. 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