Neuropsichiatria Infantile PDF

**NEUROPSICHIATRIA INFANTILE** 20.11.24 **Introduzione al corso** - No lezione venerdì 22 novembre e 6 dicembre - **Preappello**: si può fare solo se è stato fatto quello di psicopatologia (**ultimo giorno di lezione** non chiede gli argomenti dell'ultima settimana; tre domande apert...

**NEUROPSICHIATRIA INFANTILE** 20.11.24 **Introduzione al corso** - No lezione venerdì 22 novembre e 6 dicembre - **Preappello**: si può fare solo se è stato fatto quello di psicopatologia (**ultimo giorno di lezione** non chiede gli argomenti dell'ultima settimana; tre domande aperte) - **Sessione normale**: esame unico con domande di entrambi i corsi, entrambe le parti vengono svolte lo stesso giorno \*\*\* Tratteremo i disturbi del neurosviluppo che colpiscono bambini piccoli che si porteranno avanti per tutta la vita l'intervento è fondamentale, la loro integrazione può modificare la traiettoria di sviluppo del soggetto. Perciò si ha una responsabilità sociale e sanitare di riconoscere precocemente i disturbi e iniziare a trattarli. **Sviluppo cerebrale umano** Lo sviluppo cerebrale umano è uno sviluppo molto più lento rispetto agli mammiferi, in genere termina circa attorno ai 20 anni (ci sono variazioni individuali da considerare). È uno sviluppo con una sua progressione, prima quelle più profonde (tronco encefalico e mesencefalo che regolano le funzioni autonome), successivamente si sviluppano anche le strutture corticali. Le ultime strutture cerebrali che maturano per ultime sono due e sono importanti: - il **sistema limbico** che è la struttura deputata alla regolazione emotiva - la **corteccia frontale** che è il luogo dove risiede il funzionamento del pensiero logico, astratto, problem solving, decision making, pensiero associativo tutti i funzionamenti che nell'età precedente sono immaturi Il cervello non cresce solo a livello organico, ha bisogno anche di interazioni sociali, relazionali e di un'ambiente che lo arricchisca (es.: Tarzan che è cresciuto nella foresta allevato dalle scimmie, perciò il soggetto non parlava ma comunicava tramite suoni appresi dai primati non è u disabile intellettivo ma non ha avuto gli stimoli ambientali). **Alla nascita** I bambini possiedono l'intero patrimonio neuronale necessario in vita sono soggetti molto ricchi ed è un periodo fertile. Il cervello contiene approssimativamente 10 bilioni di neuroni, ognuno instaura connessioni con circa 60-100 mila altri neuroni. Inoltre, il 20% del genoma concorre per determinare le strutture neuronali. **In adolescenza** Il processo di sviluppo va avanti nel tempo, vi è un aumento progressivo della massa della corteccia frontale. Il massimo sviluppo avviene intorno ai 16-17 anni dei lobi temporali, preposti alla processazione di fenomeni uditivi e visivi e coinvolti nella formazione di tracce mnestiche. Inoltre, aumenta di volume il corpo calloso e Il cervelletto completa lo sviluppo (importanti connessioni col lobo frontale). Durante l\'adolescenza continua la maturazione delle fibre della sostanza bianca comportando una maggiore connessione neurale, migliore trasmissione del segnale in termini di rapidità e distanza. Vi è un decremento della sostanza grigia nei lobi frontali e aree prefrontali: - no diminuzione di efficienza - aumento delle funzioni associative e di modulazione segnale (massima attività intorno ai 13-14 aa e maturità a 17 aa circa) **Dal punto di vista funzionale?** Si sviluppa: - la capacità di memoria - Potenziamento delle capacità espressive - Problem solving - Prendere decisioni - Integrazione del comportamento con le emozioni da piccoli non è facile, l'ambiente è un aiuto per alfabetizzarsi (sia scuola che famiglia in maniera coordinata) **Neurosviluppo: sviluppo tipico** Sviluppo di vie neurologiche che influenzano il funzionamento o la performance (es: funzionamento intellettivo, lettura, memoria, abilità sociali, attenzione). Nello sviluppo tipico i neonati nascono dotati di un cervello in grado di apprendere dall'ambiente grazie a meccanismi di elaborazione (attenzione, abilità percettive, memoria) e meccanismi di sviluppo (istinto di attaccamento) uniti a propensione per particolari stimoli (volto umano alla base dell'apprendimento sociale). **Neurosviluppo: sviluppo atipico** Cosa significa sviluppo atipico e del neurosviluppo? Sono soggetti con traiettorie evolutive diverse con atipie diffuse in vari ambiti dello sviluppo (cognitivo, psico-relazionale, comunicativo-linguistico, motorio, ecc.). L'importante è riuscire a riconoscere precocemente le atipie o i fattori di rischio per intervenire. **Neurobiologia dello sviluppo** In questa disciplina si parla dell'***epigenetica***: lo sviluppo individuale si definisce sin dalle prime fasi della vita embrionale-fetale dall'interazione fra ambiente e patrimonio genetico aperto alle influenze ambientali (*epigenoma*) il codice genetico non è un'entità fissa e stabile ma si modifica a seconda dell'ambiente, perciò se il contento è arricchito e arricchente il patrimonio genetico si modificherà di conseguenza. Questa disciplina dice anche che i geni intervengono nella formazione dei circuiti neuronali mentre i fattori ambientali (nutrizione, stress, stimoli o deprivazione) influiscono sulla ***sinaptogenesi*** (nascita di nuove connessioni) e il ***pruning*** (potatura) a seconda dell'ambiente in cui si vive. L'alcol amplifica e velocizza la tecnica del pruning. **La neuroplasticità** È la capacità biologica del snc di maturare, modificarsi strutturalmente e/o funzionalmente in risposta all'esperienza (o lesioni). Le aree che si trovano nell'emisfero opposto iniziano ad attivarsi per vicariare la funzione perduta nell'altro emisfero (in età avanzata). La neuroplasticità è risultante di complessi meccanismi genetici, molecolari e cellulari che influenzano le connessioni sinaptiche e la formazione dei circuiti neurali Dipende dall'esperienza (experience-dependent) in cui vi è massima espressione nel cervello in via di sviluppo; rappresenta il substrato neurobiologico per l'apprendimento e la memoria. Inoltre, vi è una regola generale che "o lo usi o lo perdi" (use it or loose it) Es: lettura migliora il neurosviluppo → le strutture cerebrali cambiano e si mantiene un guadagno (specie se esercizio prolungato); deprivazione di stimolazione determina perdita di funzioni Ciò significa che - La componente genetica non può spiegare da sola la variabilità della malattia mentale fondamentali le variazioni individuali, del contesto, della frequenza scolastica, ecc. Quando si fa una diagnosi si deve spiegare che il bambino avrà delle evoluzioni perché la traiettoria dello sviluppo si modifica - Fattori sociali e comportamentali agiscono sul cervello modificando l'espressione dei geni e le funzioni cellulari - Alterazioni dell'espressione genica indotte dall'apprendimento danno luogo a cambiamenti - Interventi agiscono sulla plasticità sinaptica, cioè sulla capacità delle sinapsi di rafforzarsi o indebolirsi rispetto alla precedente attività, di formarsi e di essere eliminata. Per lo sviluppo è importante la comunicazione emotiva costante e la disponibilità delle figure che si prendono cura del bambino sono requisiti indispensabili per lo sviluppo psico-neuro-biologico del bambino. **L'ambiente arricchito** Per lo sviluppo è importante l'ambiente arricchito. Esso offre l'opportunità di fornire multiple stimolazioni (visive, olfattive, somato-sensoriali, motorie, cognitive e sociali) determinando un maggior grado di plasticità neuronale e aumento dei processi di neurogenesi, ramificazioni dendriche e aumento delle sinapsi. Esempi: - Cure materne primarie che aumentano il numero delle sinapsi delle cellule ippocampali che sono alla base dell'apprendimento e della memoria il bambino deve sentirsi regolato nei suoi diversi aspetti emotivi e fisiologici. Il pianto del neonato è un richiamo ma spesso non si riesce a distinguere la richiesta nei confronti della madre che risponde per il 40% in maniera corretta al pianto, ma il 60% delle risposte scorrette non fa della mamma una cattiva mamma, è importante la continuità della risposta - Massaggio corporeo nella prematurità: aumento della produzione di fattori neurotrofici e maggiore organizzazione elettrica cerebrale - stimolazione linguistica (attraverso la relazione) **Finestre di opportunità/periodo critico** È una specifica finestra temporale che varia a seconda della specie in cui: - il SNC è più suscettibile al cambiamento - La plasticità di alcune aree risulta massima e le risposte dei circuiti neuronali agli stimoli sino maggiormente sensibili sia in termini di sviluppo che di recupero funzionale - L'effetto dell'esperienza in questi periodi è profondo e modula i circuiti neurali - Dopo la "chiusura" si pensa che il fenotipo non sarà più malleabile **DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO** Sono un gruppo eterogeneo di patologie che sono causate da una crescita e uno sviluppo cerebrale anomali con una prevalenza abbastanza elevata, del 12%. All'interno della stessa famiglia vi sono tante unità. Le caratteristiche sono: - Esordio precoce nella prima infanzia dai 18 mesi si inizia a comprendere - multifattoriali ovvero hanno più di un fattore di rischio - migliorano con l'età ma è presente alterazione del funzionamento che persiste tutta la vita - hanno un'influenza genetica con preponderanza maschile il sesso femminile fa si che il neurosviluppo si manifesti prevalentemente in età più avanzata, ha una sorta di camouflage e si adatta di più all'ambiente. tuttavia, quando vi sono richieste sempre più complesse a livello relazionale e a scuola (uscire con le amiche, andare in discoteca, ecc. diventa troppo pesante) - alterazioni neuropsicologiche - disturbi in comorbilità - possono essere circoscritti o globali e influenzare l'intelligenza, l'apprendimento o il funzionamento sociale - Obiettivo abilitativo: raggiungere il più alto livello di sviluppo per quella persona **Quali sono?** Disabilità intellettive, della comunicazione e del linguaggio, dello spettro autistico, ADHD, disturbi specifici dell'apprendimento (DSA e BES), del movimento (coordinazione, tic) molto spesso vi è comorbilità. Ad esempio ADHD con DSA, le disabilità intellettive con i disturbi del linguaggio, disturbi dello spettro autistico. Non esistono quadri puri **Quadri clinici nel bambino piccolo** Sono bambini con: - sviluppo tardivo - con sintomi organizzati in un quadro clinico ma lievi (iperattività, disturbo del linguaggio) - con sintomi organizzati e severi. - con sintomi non organizzati in un quadro clinico ben definito che devono essere monitorati per il rischio evolutivo Il bambino piccolo va visto spesso perché le capacità cambiano velocemente **Diagnosi e tipologie** La diagnosi si basa su dei manuali diagnostici, ma non può essere statica in età evolutiva perché il soggetto e l'ambiente cambiano molto velocemente. Perciò è importate considerare meno possibile l'etichetta nosografica, diagnostica in funzione della presenza o meno di sintomi contemplati. Esistono tre tipologie di diagnosi: 1. **etiopatogenetica** studio delle cause di una malattia e sua evoluzione. Cause chiare per le malattie genetiche, ad esempio, non per i disturbi del neurosviluppo 2. **nosografica** La diagnosi nosografica è il nome della patologia, un'etichetta che si ricava dal manuale diagnostico con un codice identificativo ha una funzione di condivisione del linguaggio (insieme di sintomi e criteri) tra soggetti dello stesso settore. Può includere o meno i sintomi contemplati nei manuali diagnostici. 3. **Funzionale** è importane che si basa sulla combinazione di elementi clinici e psicosociali con le caratteristiche individuali del soggetto a livello cognitivo, affettivo-relazionale, linguistico, sensoriale, motorio-prassico e delle autonomie personali e sociali. In questa diagnosi vengono valutate le diverse aree e descritte. In base alla problematica individuata si va a descrivere come funziona il soggetto. Alla base della redazione del PEI e del PDP vi è la diagnosi. Questa diagnosi è più sociale ed evolutiva perché descrive il comportamento e il soggetto. **LA DISABILITÀ INTELLETTIVA** L'intelligenza viene definita dall'AAIDD (2007) come: "*capacità mentale generale, che include il ragionamento, la pianificazione, il problem solving, il pensiero astratto, la comprensione di idee complesse, l'apprendimento rapido, la capacità di apprendere dall'esperienza" tenendo conto delle variabilità culturali e linguistiche che possono influenzare la prestazione*" Tiene presente molte funzioni che però sono deficitaria per il bambino La disabilità intellettiva viene definita diversamente: - 2013: *l'American Association on Intellectual and Developmental Disabilities* descrive la disabilità come "espressione dei limiti del funzionamento individuale all'interno di un contesto sociale e rappresenta un sostanziale svantaggio per la persona" - 2013: *American Psychiatric Association's Neurodevelopmental* Disorders ha sostituito il termine Ritardo mentale con Disabilità intellettiva Perciò, la disabilità intellettiva rientra nei disturbi del neurosviluppo concetto meno svalutante ed offensivo: modifica dell'approccio culturale e amplia i processi di comprensione e valutazione del funzionamento dell'individuo con disabilità - Rispondono maggiormente ad una visione trasversale rispetto all'età - Vi sono cambiamenti continui a livello psicosociale per le diagnosi Altra definizione della disabilità intellettiva: - "Introduzione del termine adattamento condizione clinica complessa ed eterogenea caratterizzata da sviluppo alterato delle funzioni cognitive e adattive cui si associano frequentemente disturbi motori, del linguaggio, del comportamento, affettivi, disturbi sensoriali (deficit visivi e/o uditivi), anomalie genetiche" il tutto determina quadri multiformi e profili funzionali specifici. - compromissione del livello globale di intelligenza misurato con test standardizzati ed inferiore di almeno 2 DS rispetto alla popolazione generale deficit adattivo sia di tipo personale che sociale La definizione che è inclusa nel DSM-5 è: "categoria psicopatologica ad esordio precoce (durante l\'età dello sviluppo ed entro i 18 anni) eterogenea per eziologia, decorso e caratteristiche patognomoniche, caratterizzata da deficit delle capacità mentali generali (ragionamento, problem solving, pianificazione, pensiero astratto, capacità di giudizio, apprendimento scolastico e dall'esperienza) che comporta compromissione delle capacità adattive da interferire nell'acquisizione delle autonomie sociali e personali. **Funzionamento adattivo** È importante perché viene valutato attraverso il giudizio clinico e le scale validate in base ad età/sesso/contesto socio culturale. È riferito a tre ambiti: 1. Concettuale didattico: memoria, linguaggio, letto-scrittura, ragionamento matematico, problem-solving, capacità di giudizio in situazioni nuove 2. Sociale: consapevolezza di pensieri, sentimenti altrui, empatia, abilità comunicativa interpersonale 3. Pratico: capacità di gestire attività quotidiane nella cura di sè, gestione del denaro e dello svago, capacità di autocontrollo e di responsabilità a scuola e/o lavoro) Sono scale molto differenziate in base all'età, vi saranno anche scale per la famiglia quando si tratta l'età evolutiva (insegnanti, famiglia e soggetto perché il funzionamento può essere diverso in base al contesto). Il soggetto deve essere visto da più pdv per avere una descrizione clinica completa. Le scale che vengono utilizzate si differenziano in base al disturbo e sono validate a livello internazionale/nazione aiutano a costruire la diagnosi ma non sono fornite dal DSM-5. **Epidemiologia** In genere la disabilità intellettiva colpisce il 2-3% della popolazione mondiale: - 85% disabilità lieve - 10% disabilità media - 4% disabilitò grave - 2% disabilità profonda Vi è prevalenza nel sesso maschile con un'incidenza 1,5:1, inoltre la prevalenza è due volte maggiore nelle fasce socio-culturali basse possono migliorare grazie alla ricchezza degli stimoli dell'ambiente. 21.11.24 **EZIOLOGIA** le cause possono essere: prenatali, perinatali e post natali **Prenatali** (periodo della gravidanza): tra gli esami vi sono le ecografie in cui riscontrare delle possibili alterazioni e portare alla richiesta di ulteriori accertamenti come l'esame genetico. - **patologie genetiche** (4-28%): sindrome di Down, sindrome dell'X fragile (mutazioni genetiche), malformazioni da microdelezione (= nuove sindromi che vengono descritte) - **malformazioni congenite** (7-17%): malformazioni a livello SNC e malformazioni multiple (es.: Cornelia de Lange) - **esposizione** **ad agenti infettivi/tossici** (5-13%): infezioni materne (toxoplasmosi, rosolia, HIV), insufficienza feto-alcoolica (sindrome feto-alcoolica che comporta difficoltà nello sviluppo cerebrale) o placentare **Periodo perinatale (2-10%)** le difficoltà si sviluppano quando vi è: - un **parto distocico** (non in maniera fisiologica) che comporta **asfissia neonatale** (comporta lesioni) - **infezioni** (meningite, encefalite) a carico del SNC - la **prematurità** (le arterie cerebrali sono immature e fragili e possono andare incontro a rotture causando emorragie che hanno delle conseguenze (problemi motori, cognitivi) - **Iperbilirubinemia**: proteina del fegato che arriva al cervello e forma delle lesioni che hanno conseguenze **Cause post-natali** (3-12%) - **Infezioni** - **Agenti tossici** (genitori tossicodipendenti) - **Cause endocrine**/anomalie metaboliche: ipotiroidismo - **Traumatismi** - **Neoplasie** - Gravi disturbi mentali (**autismo**) - **Fattori ambientali e psicosociali**: soggetti che vivono in condizione di povertà e deprivazione, senza stimoli o con problematiche di tipo relazionale sono bambini ipervigilanti, ansiosi, non contenti, mai fermi. Questi bambini non vanno bene a scuola poiché, per entrare in relazione si deve essere sufficientemente sereni. Il **15-20%** dei soggetti con disabilità intellettiva non ha cause note è una frustrazione enorme. Il trattamento della disabilità avviene anche senza la diagnosi, ma per la famiglia è fondamentale poiché è una ferita enorme. La genitorialità della disabilità intellettiva è complessa che può essere caratterizzata da un'enorme frustrazione o da una difficoltà elevata di accettare la diagnosi perché temono il giudizio degli altri. La **determinazione dell'eziologia** è possibile solo nel 40-60% dei casi o, quanto meno, non è presente da subito. Arrivare ad una diagnosi può volerci anche moltissimo tempo, in base agli esami a disposizione e all'avanzamento della medicina. Il più delle volte si tratta di associazione di fattori genetici e condizioni psico-ambientali o relazioni sfavorevoli. La qualità delle cure e del contesto socio-psico-ambientale aiuta a cambiare la traiettoria della disabilità. Alcune **caratteristiche** cliniche: - **Concretezza**: non pensiero astratto e sono rigidi nel funzionamento - **Rigidità** (tutto o nulla; perseverazione): hanno difficoltà nell'auto regolazione - **Difficoltà** di **pianificazione** e previsione hanno bisogno di routine stabili - **Peculiarità dell'esperienza percettiva**: difficoltà nei rapporti tra parte e tutto, perciò fanno fatica ad avere un'esperienza percettiva adeguata - **Disturbi attentivi** e di concentrazione - **Memoria**: meno capacità di organizzare il materiale da organizzare, soprattutto verbale (organizzato su base semantica). - Aumento delle **discrepanze tra prima e seconda infanzia** (maggior richiesta; maggior difficoltà nell'applicare le nozioni apprese nelle situazioni in cui sono necessarie) alla scuola dell'infanzia hanno sufficienti rapporti e funzionano abbastanza bene, ma aumentando con l'età, la forbice si allarga sia dal pdv delle relazioni, sia dal pdv cognitivo. Nei bimbi piccoli sono frequenti l'**iperattività** (non sempre adhd), **l'intolleranza alla frustrazione** e **comportamenti aggressivi** (non sono normali nel bambino, il bambino è aggressivo perché ha le proprie ragioni da comprendere) sono espressioni della difficoltà di autoregolazione del soggetto piccolo. Nei bambini più grandi si possono riscontrare **ansia** (soprattutto nelle disabilità lievi perché il bambino si rende conto della difficoltà), tendenza al **ritiro** e comportamenti **compulsivi**, **passività** e dipendenza dall'ambiente. L'iperattività è un sintomo che può essere presente in vari disturbi ed è uno dei disturbi dominanti dell'Adhd Come insegnanti siamo tenuti a considerare tutti i bambini, sia quelli con che quelli senza disabilità in quanto entrambe le parti potrebbero riscontrare difficoltà nella relazione è bene includere, ma anche avere una dimensione di insieme del gruppo classe. Inoltre, sono fondamentali sentimenti di accoglienza o repulsione da parte dei compagni nei confronti del bambino con disabilità, al fine di mediare nei diversi momenti della vita scolastica. È importante l'osservazione di tutti i soggetti che compongono un gruppo classe **Iter diagnostico** quando arriva un paziente, si fanno degli esami e delle domande per comprendere cos'ha 1. **Anamnesi** ovvero la storia del paziente. Può essere fisiologico (parto, gravidanza, valutazione dei neonatologi detto indice di Hapgal), familiare (malattie familiari, farmaci assunti, fase del sonno, cibo, distaccamento dalla famiglia), patologica remota (ricoveri, malattie, traumi) e patologica prossima (motivo della visita) 2. **Esame** **fisico** e **neuropsichico** ovvero la visita fisica del bambino piccolo (possono esserci segni fisici che aiutano la valutazione); l'esame neuropsichico per capire il livello di sviluppo comunicativo linguistico, il gioco 3. **Valutazione** **psicometrica** ovvero le scale che vengono somministrate al bambino che misurano delle competenze e danno nell'esito finale un punteggio che permette di differenziare, assieme all'esame neuropsichico, il grado di disabilità 4. **Esami** **ematochimici** e **genetici** (esami del sangue per escludere in linea generale i fattori maggiormente frequenti di disabilità e quelli genetici) 5. **Neuroimaging** (RMI) ovvero la risonanza per escludere lesioni Tutti questi esami devono essere fatti il prima possibile, ad esempio le scale sono differenziate per età e sono differenziate (aiutano il clinico perché confermano le diagnosi). La **valutazione** precedentemente la diagnosi di disabilità intellettiva era riferita al valore del QI, perciò definiva la presenza e il tipo di disabilità. La nuova classificazione prevede: - valutazioni cliniche basando la **severità del quadro clinico** - sul **deficit di funzionamento** **adattivo** che è quello che determina il livello di assistenza richiesto. A parità di punteggio nella scala psicometrica, i soggetti possono avere bisogni diversi, anche in base alle disponibilità dell'ambiente e del contesto. **Cosa si valuta nella disabilità intellettiva?** - Capacità intellettive - Abilità adattive nelle diverse aree - Partecipazione - Salute psicofisica - Contesto socio-ambientale Il tutto in una **prospettiva ecologica** che valorizza l'interazione con l'ambiente e riconosce la possibilità di migliorare il funzionamento attraverso l'applicazione di sostegni. Si devono considerare le **limitazioni funzionali** all'interno del contesto tipico dei pari e della cultura di appartenenza, le **differenze** linguistiche, comunicative, sensoriali, motorie, di comportamento, **evidenziare i punti di forza-risorse** e rilevare i **sostegni disponibili** e **necessari** (con sostegni personalizzati il funzionamento può migliorare). **Diagnosi psicometrica** Si basa sull'utilizzo di test standardizzati per la valutazione QI (cut off: due o più deviazioni standard sotto la media= 100) La valutazione del QI è utile soprattutto dalla seconda infanzia (età scolare); per le età precedenti ci sono prove che valutano un quoziente di sviluppo psicomotorio del bimbo rispetto alla media. Per completare questa diagnosi si considerano anche scale di organizzazione psicomotoria, percezione visiva (*Bender*), comprensione verbale (*Token*), memoria (*Corsi* per spaziale e *Benton* per la visiva), abilità scolastiche, capacità di adattamento all'ambiente e individuazione dei supporti necessari (*support intensity scale* frequenza, intensità e tipologia di aiuto che serve per le AVQ). Per valutare il quoziente intellettivo si utilizzano 3 tipologie di scale: 1. Scale **Wechsler** a. WPPSI: range d\'età 4 e 6 anni b. WISC: range d\'età 6-17 anni c. WAIS: range d\'età 17-74+ anni 2. Stanford **Binet** Intelligence Scale: range 2-18 anni 3. **Leiter**: scala non verbale dai 3 anni di età (si esclude la parte verbale perché potrebbe portare dei punteggi troppo bassi) 4. Test non verbali (matrici di Raven) **Scale Wechsler** permettono di distinguere le abilità strettamente legate all'espressione verbale da quelle non verbali. Sono formate da 6 sottotest verbali (QIV: cultura, comprensione, ragionamento aritmetico, analogie, vocabolario) e 6 non verbali (QIP di performance: completare figure, riordinare storie figurate, disegno coi cubi, ricostruire figure, codifica, labirinti). **Scala Bayley** (2006) per bambini da 0 a 42 mesi e si compone di 5 sottoscale 3 prove diverse per età (cognitivo, linguaggio e motorio) e 2 questionari per i genitori (area socioemotiva e comportamento adattivo) **Classificazione della disabilità mentale** Se un bambino ha un QI di 75 ha delle difficoltà anche se non presenta una disabilità intellettiva. **Quadri clinici** +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | **Età | **Età scolare | **Età adulta | | | prescolare (0-5 | (6-20 anni)** | (\> 21 anni)** | | | anni)** | | | +=================+=================+=================+=================+ | **RM lieve** | RL | Problematiche | Capacità | | | | letto-scrittura | sociali ed | | | DSL | | occupazionali | | | | Ritardo abilità | adeguate per un | | | Ritardo | cognitive | minimo livello | | | acquisizione | | di | | | autonomie | Raggiungimento | autosufficienza | | | | abilità | , | | | Capacità | scolastiche (V | | | | sociali | elementare) | con necessità | | | sufficientement | | di appoggio | | | e | | anche nell'età | | | adeguate | | adulta | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **RM medio** | DSL | Apprendimenti | No autonomie | | | | limitati | sociali, poche | | | Profili | (livello II | personali. | | | disarmonici tra | elementare) | | | | abilità | | Necessità di | | | visuo-spaziali | Adattamento | ambienti di | | | ed abilità | alla vita della | vita | | | linguistiche | scuola solo se | | | | | ben sostenuti | protetti | | | | | | | | | Acquisizione di | Possibile | | | | una parziale | lavoro manuale | | | | | con | | | | autonomia | supervisione | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **RM grave** | Possibile | Acquisizione | Possibile buon | | | livello minimo | | | | | di | di un | adattamento | | | | | alla vita di | | | linguaggio | linguaggio | | | | comunicativo | | comunità | | | | molto semplice | | | | | | Possibile | | | | Educazione alle | svolgimento di | | | | attività | | | | | elementari di | alcuni compiti | | | | cura della | semplici in | | | | | | | | | Propria persona | ambienti molto | | | | | protetti | | | | | | | | | | Spesso | | | | | associato un | | | | | deficit | | | | | | | | | | motorio di | | | | | grado marcato | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **RM profondo** | Considerevole | Gravi | Totale | | | compromissione | limitazioni | | | | del | | dipendenza ADL | | | | della motricità | | | | Funzionamento | | Inserimento in | | | sensomotorio | Incontinenza | un ambiente | | | | | | | | | Linguaggio | specializzato | | | | assente o | | | | | semplici | | | | | messaggi non | | | | | | | | | | verbali | | | | | | | | | | Comprensione | | | | | comandi | | | | | semplici | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ **Un quadro a sé: il funzionamento cognitivo limite (o funzionamento cognitivo borderline)** - Entità clinica complessa - QI tra 71 e 84 (DSM IV 2000) - DSM-5 (2013): "altre condizioni che possono essere di attenzione clinica" ponendo maggior accento alla funzione adattiva che a quella cognitiva - prevalenza: 2,5%-7% - Sono bambini che hanno problemi nel comportamento adattativo e nelle prestazioni scolastiche che iniziano in infanzia e adolescenza (Salvador-Carulla et al., 2011) la diagnosi arrivano dalla scuola primaria - Problemi nelle funzioni esecutive, di concentrazione e difficoltà in contesti complessi o difficoltà di adattamento alle normative sociali (Artigas-Pallares et al., 2007) **Livelli di gravità (DSM-IV, ICD-10, AAMD)**  **RM lieve** Di solito diagnosi intorno ai 3 anni per ritardo del linguaggio. Soggetto con funzionamento di un ragazzino di 11-12 anni. Pensiero operatorio concreto. Trattasi di soggetti che possono lavorare (attività pratiche) e costruirsi una famiglia e/o relazioni sociali. **RM medio** La diagnosi avviene solitamente tra 1 e 3 anni per ritardo PM. Trattasi di soggetti con funzionamento di bambini di 6-7 anni (II elementare). Sono soggetti che possono lavorare in ambienti protetti, solitamente restano legati alla famiglia di origine, senza sufficiente autonomia sociale. **RM grave e gravissimo** La diagnosi avviene entro l'anno di vita, le cause sono prevalentemente genetiche (es: Sdr.di Down, X Fragile, Sclerosi Tuberosa,...). Sono soggetti con funzionamento di bambini di prima infanzia. Sono soggetti non autonomi da qualunque punto di vista **Linee generali di intervento** - La presa in carico va rivolta allo sviluppo globale della persona - Vanno evidenziate in fase valutativa anche le potenzialità di superamento e si considera il bimbo portatore di una propria individualità - Valutare per ogni intervento il rapporto costo/beneficio - Ottica: miglioramento della QDV, anche con l'utilizzo di ausilii; prendersi cura vs curare (anche in ritardi gravi\ - Teoria della mente (incapacità di riconoscere gli stati mentali altrui che sarebbe ala base del deficit di reciprocità sociale) - Deficit funzioni esecutive (ridotta capacità di organizzare le informazioni, il pensiero, programmare azioni) ***Fattori genetici*** - nel 25% dei casi (Biamino et al, in Keller 2016) - 60% di concordanza nei gemelli omozigoti - 3-5% di concordanza nei gemelli dizigoti - ereditabilità dell disturbo stimata del 90% (Szatmari et al, 1998) - fratelli secondogeniti di b/i con ASDsono ad alto rischio per disturbi a carico della sfera sociale ***Condizioni mediche associate*** Sclerosi tuberosa, X fragile, epilessia, ipoplasia del cervelletto, anomalie del sistema limbico e dell'amigdala ***Comorbilità*** Il DSM-5 ci dice che il 70% dei soggetti con disturbo dello spettro autistico presentano anche ADHD, disturbi d'ansia (50%), disturbi di coordinazione motoria, disturbi depressivi. ***La famiglia*** Si è abbandonata l'ipotesi del ruolo materno (madre frigorifero, Bettelheim). Il ruolo della famiglia nella patogenesi del disturbo non supportata dalla ricerca scientifica. Le dinamiche familiari influenzate dal bambino autistico: necessità di supporto alla genitorialità. *Gioco* - solitario (il bambino gioca da solo, è tranquillo) - giochi di allineamento - assente gioco di imitazione e simbolico 18-24 mesi: - fissazione su particolari - no gioco condiviso - no attenzione condivisa (c'è solo un'inferenza uditiva, al bambino non interessa chi ha detto cosa) - scarse/assenti relazioni anticipatorie - no manifestazioni affettive durante il gioco, non c'è partecipazione 24-36 mesi: - scarso/assente gioco funzionale (es: prendere il telefono e far finta di telefonare, diverso dal gioco simbolico, dove i bambini sono re, regine...) *Sviluppo motorio* Intorno ai 12 mesi ci possono essere delle anomalie posturali e delle anomalie delle acquisizioni motorie. Intorno ai 24 mesi, invece, ci può essere la deambulazione... (cammino in punta) *Processi sensoriali* Gli indicatori precoci a carico dei processi sensoriali sono l'ipersensibilità (soprattutto dei suoni, contesti troppo rumorosi), la resistenza al contato fisico (ad esempio, rifiuto del bagno, del lavaggio della testa, il taglio dei capelli), l'alterata risposta agli stimoli dolorosi e la selettività alimentare. ***Varianti del disturbo*** Il disturbo dello spettro autistico può avere delle comorbilità, perciò possiamo avere alcune varianti, quali: - Variante iperattiva - Variante tourettica - Variante disprassica - Profili disomogenei Ci possono essere dei fenotipi di sviluppo cognitivo che possono corrispondere a livelli di compromissione precisi: a seconda del QI possiamo avere diversi livelli di funzionamento. (AGGIUNGI SLIDE) ***Sindrome di Asperger -- altissimo funzionamento*** - Memoria profonda - Linguaggio molto evoluto (ampio vocabolario, sintassi elaborata), ma con insolito timbro di voce e capacità di conversazione immature e tendenza ad essere pedanti - Difficoltà nell'interiorizzazione di abilità sociali - Sensibilità sensoriale ai rumori, ai sapori, alle consistenze specifiche; sensibilità tattili - Desiderio di amicizia, ma difficoltà nell'instaurare relazioni, a volte vittime di bullismo - Difficoltà in contesti molto rumorosi o in contesti di grande gruppo - Interesse a volte ossessivo per argomenti poco comuni - Considerazione da parte degli altri come persone goffe, soprattutto nel modo di camminare e nella coordinazione - Ritardo nella maturità sociale e nel pensiero sociale - Difficoltà nel controllo e nella comunicazione delle emozioni - Profilo insolito nelle difficoltà di apprendimento - Necessità di assistenza nell'organizzazione e nell'autoaiuto ***Sindrome di Asperger o Autismo ad alto funzionamento o Autismo di livello 1*** - Assenza di ritardo cognitivo e sviluppo del linguaggio adeguato - Maschi: femmine = 4:1 - Disturbo della componente pragmatica (prosodia, tono monotono, reciprocità comunicativa) - Interessi bizzarri, attività settoriali non condivise coi pari, attività di gioco povere di contenuti immaginativi e simbolici - Goffaggine motoria, disturbi prassici **DISTURBI DEL LINGUAGGIO** Il linguaggio è una funzione cognitiva estremamente complessa che richiede: - Integrità anatomica delle strutture dono articolatorie - integrità dei sistemi sensoriali (uditivi e visivi - capacità di comprensione e produzione sulla base delle regole linguistiche condivise Il rapporto tra espressione (forma sonora) e significato (contenuto) del linguaggio è mediato da 4 sottocomponenti: - fonologia: sistemi di suoni esistenti in una lingua e sue possibili combinazioni - grammatica: costituita da morfologia e sintassi - semantica: significato delle parole e frasi - pragmatica: uso del linguaggio in modo coerente al contesto Il nostro sistema linguistico ha la capacità di produrre un numero infinito di messaggi adatti ad esprimere pensieri o concetti attraversi elementi costituenti il linguaggio. **Basi per l'acquisizione** - Il linguaggio si sviluppa sulla base dell'interazione fra una predisposizione biologica (necessaria maturazione di strutture e processi fisiologici) di cui il bambino è dotato e la sua partecipazione ad uno scambio sociale - È necessaria la capacità e DESIDERIO e INTENZIONE di condividere con gli altri contenuti di pensiero - La competenza comunicativa precede quella linguistica (prima linguaggio non verbale e poi verbale) - Il processo caratterizzato da variabili individuali che riguardano tempi, modi e strategie di apprendimento **Capacità di base** - attenzione agli stimoli sociali (volto e voce) - integrazione di percezioni provenienti dagli organi di senso - possibilità di mappare le esperienze nelle aree cerebrali deputate (sensoriali e motorie) **Ruolo dell'adulto** - scaffolding: adulto competente che sostiene il processo di apprendimento sul piano teorico, emotivo e cognitivo - rimodellamento: riformulazione in enunciati diversi ciò che stato detto dal bambino (molto utile nei disturbi fonologici) - espansione: riformulazione in forma linguistica più raffinata ciò che è stato detto dal b/o (ex: cagnolino pappa- sì, il cagnolino sta mangiando la pappa) - denominazione: denominazione degli oggetti con cui il bambino entra in contatto **Una particolare forma di scaffolding: il motherese** - peculiari modalità interattive precoci che sostengono l'emersione delle capacità comunicative e del linguaggio usato da chi si occupa del bambino - linguaggio connotato affettivamente, semplice (grammatica semplice, vocabolario limitato a parole ad alta frequenza, frasi brevi), ridondante, ricco di termini affettivi o onomatopeici accompagnati da gesti ed espressioni mimiche enfatizzate Ognuno ha il proprio motherese. Esso può essere gestuale quando vi è l'utilizzo soprattutto di gesti deittici, cioè riferiti ad un contesto, (indicazione) di tipo equivalente che hanno la funzione di rinforzare il messaggio espresso con le parole che è l'opposto di ciò che avviene nella comunicazione tra adulti (gesti complementari o supplementari). 4.12.24 **Prerequisiti linguistici** Le competenze linguistiche si conquistano anche prima della produzione verbale, fanno riferimento al repertorio comunicativo non verbale, alle espressioni, ecc. L'apprendimento del linguaggio è predeterminato ma si può sviluppare solo quando siano acquisiti i prerequisiti linguistici che si sviluppano tra i 6 e 12 mesi (anche prima, attraverso la vocalizzazione) e sono: - attenzione condivisa ovvero il focus sullo stesso oggetto - abilità di associare suoni, gesti e significati - imitazione sofisticata - **[Indicare]** (pointing) è un prerequisito non viene abbandonato nemmeno dopo l'acquisizione del linguaggio (fase di coesistenza in cui la comunicazione è mista): - compare tra i 9 e i 13 mesi (inizialmente non buona coordinazione con lo sguardo). A 12 mesi guarda l'adulto dopo aver indicato l'oggetto. A 16 mesi indica dopo essersi assicurato che l'adulto sia attento = partecipazione attiva dall'altra parte - correlazione positiva tra la produzione del gesto a 12 e a 16 mesi e la comprensione linguistica e ampiezza del vocabolario a 20 - ***funzione*** sia ***richiestiva*** che ***dichiarativa*** (condivisione dell'attenzione) = "voglio ed è quello che mi interessa". La funzione richiestiva compare prima o insieme a quella dichiarativa ma mai dopo prima i bisogni e poi la condivisione - **[Intenzionalità comunicativa]** ovvero il desiderio di comunicare, può essere: - **intenzionalità dichiarativa** il bambino si serve di un oggetto per condividere l'attenzione con l'altro (ex: alternanza dello sguardo tra oggetto e adulto). Viene attribuito uno stato mentale all'altro (interesse che cerca di influenzare) comunicazione imprescindibile alla relazione - il **bambino senza intenzionalità comunicativa** ha un uso funzionale dell'altro (indica oggetto che non riesce a prendere da solo ma non attiva la sua attenzione e la relazione) es.: autismo. In generale un bimbo piccolo si arrabbia o si isola perché desidera comunicare, il bimbo con autismo non ha bisogno/voglia di comunicare (non c'è il richiamo dell'altro, il bimbo usa l'adulto perché ha bisogno dell'altro ma non è relazionale) - **[Suoni e babbling (lallazione)]** la prima comunicazione è il pianto con cui comunica tutto. È importante nei primi mesi di vita, spesso non si capisce la motivazione e la mamma come prima cosa dà da mangiare questo può sviluppare un modello operativo per il quale se il bimbo piange per qualsiasi motivo gli viene dato del cibo = autoregolazione. Il pianto va ascoltato - 3 mesi: primi suoni linguistici e vocalici con variazione tonale e sono associati all'aggancio visivo (sorriso sociale e giochi condivisi tra adulto e bambino) - 6/7 mesi: babbling reduplicato con ripetizioni della sillaba ConsonanteVocale (per l'italiano): papapa-dada-tatata - 9-10 mesi: babbling variato con combinazioni più elaborate e sillabe diverse per consonante e/o vocale: bada-babu Il **babbling** è importante indice predittivo dello sviluppo linguistico: la quantità di vocalizzazioni, la quantità e la qualità delle consonanti nel periodo prelinguistico sono correlate all'ampiezza del vocabolario, alla LME (lunghezza media enunciato) e all'abilità di lettura. Il **babbling** e **l'attività motoria ritmica** l'inizio del babbling sembrerebbe legato a certe attività ritmiche e lo sviluppo motorio (battere mani) che facilitano l'organizzazione ritmica delle vocalizzazioni = sviluppo linguistico associato a quello motorio anche grazie allo scaffolding da parte dell'adulto. Tra i 9 e i 12 mesi, l'associazione tra queste due attività è stabile e rappresenta il prerequisito per l'acquisizione di parole e gesti ai fini comunicativi. Alcuni gesti sono vere e proprie routines sociali culturalmente definite come muovere la mano aperta (ciao) oppure allargare le mani con i palmi verso l'alto per dire che non c'è più. Altri derivano dall'azione del b/o su oggetti e che viene rappresentata nel gesto mimando l'azione (ad es: portare la mano chiusa all'orecchio per telefono, oppure aprire e chiudere la bocca per mangiare). Il b/o dimostra di aver compreso lo schema d'azione con l'oggetto dimostrando di aver compreso la sua funzione che esegue anche in sua assenza (il cucchiaio si porta alla bocca e serve per mangiare). I **principali gesti deittici** sono: - Dare - Mostrare - Richiesta puntualizzata co il pointing - Indicare - Gesti iconico rappresentativi bambino inizia una protonarrazione. Sono movimenti delle mani o del corpo che sono associati a significati stabili in diversi contesti: routines: buono, ciao, no, azioni/oggetti: mangiare, dormire, telefono. Attraverso questi elementi il bambino "nomina, racconta o chiede" qualcosa **Comprensione e produzione** sfasamento temporale tra comprensione e produzione lessicale caratterizza le prime fasi dello sviluppo linguistico. Asincronia tra sviluppo percettivo e articolatorio I bambini, anche se non parlano, comprendono. **Comprensione (6-12 mesi)** - riconosce suoni familiari - riconosce il proprio nome - riconosce alcune etichette verbali (routines) - capisce il "no" - a 10 mesi comprensione di parole **Indici predititivi di uno sviluppo atipico** riconoscere i ritardi linguistici precocemente ha una valenza predittiva nei confronti dell'insorgenza dei DSA. Perciò se il bambino non viene trattato o viene fatto in maniera tardiva, è più probabile che sviluppi un disturbo specifico dell'apprendimento anche se il ritardo migliora. Gli indici predittivi sono: 1. Assenza di risposte a nomi di familiari a 12 mesi 2. Vocabolario inferiore alle 10 parole a 18-23 mesi 3. Vocabolario inferiore alle 50 parole ed incapacità a combinare almeno 2 parole a 30 mesi 4. Comparsa tardiva di enunciati protocomplessi (sequenza di parole con o senza struttura grammaticale) 5. Povertà di contesti in cui vengono usati i funtori grammaticali (ausiliari, articoli, prefissi, suffissi) 6. Produzioni telegrafiche oltre i 36 mesi 7. Incapacità ad eseguire semplici istruzioni a 2 anni (es. "Dà la palla alla mamma!) **Disturbi del linguaggio in età evolutiva** La definizione (nosografica) di ritardo o disturbo di linguaggio in età evolutiva è utilizzata per descrivere quadri clinici molto eterogenei che raccolgono, con varie combinazioni, disfunzioni delle diverse componenti del linguaggio come le competenze fonologiche, lessicali, semantiche, morfosintattiche e pragmatiche. **[Disturbo primario del linguaggio]** (primo e unico disturbo presente, ovvero assenza di comorbilità e al di sopra dei 3 anni) è un deficit delle componenti linguistiche in assenza di: - Sordità - Ritardo mentale - Ipoacusia (riduzione della funzione uditiva) - Danni neurologici **Evoluzione del disturbo (indicatori precoci dello sviluppo atipico):** 1. **Fase di emergenza** (18-36 mesi): lo sviluppo atteso non si verifica o si verifica con modalità atipiche 2. **Fase di strutturazione** (3-5 anni): i DSL si stabilizzano in disturbi differenziati 3. Fase di **trasformazione in disturbi neuropsicologici e psicopatologici secondari** (dai 4-5- anni) se non si tratta il disturbo, esso si stratifica sul piano neuropsicologico (diventano disturbi internalizzanti o esternalizzante) 4. Fase di **strutturazione del disturbo secondario** (dai 6 aa in poi predomina il DSA e/o il disturbo psicopatologico) evoluzione dove predomina il disturbo psicopatologico e il DSA Il 50% dei DPL evolve in disturbi neuropsicologici, cognitivi e/o psicopatologici, spesso comorbidità con DSA (50% b/i con DSA ha una storia pregressa di DPL) e con disturbi attentivi. Con l'ingresso alla scuola primaria il bambino affronta una nuova forma linguistica, il CODICE SCRITTO. Il codice orale e codice scritto condividono sia gli elementi costitutivi del linguaggio (fonemi, lettere e parole) sia le regole di trasmissione dei significati. Uno sviluppo atipico del codice orale si trasferisce in parte o del tutto nell'acquisizione e nel controllo del codice scritto. **[Ritardo vs sviluppo]** sono concetti che non vanno confusi! Nel ritardo il linguaggio assomiglia a quello di un bambino di età inferiore con sviluppo tipico. Nel disturbo si osservano comportamenti devianti. La discriminante per la diagnosi è l'età, a tre anni i pattern anomali dovrebbero essere scomparsi, altrimenti si parla di sviluppo del linguaggio. **RITARDO DI LINGUAGGIO** (traiettoria di sviluppo inferiore rispetto all'età attesa) Si parla di RL prima dei tre anni di età, dopo i tre anni si parla di DSL. Le **diagnosi fatta a 3 anni** devono essere ricontrollate a 4 aa perché spesso c'è una fase di evoluzione spontanea (logopedia con modalità indirette e di collaborazione con il genitore). Il ritardo può predire il disturbo, esso deve essere valutato per dare delle indicazioni ai genitori e offrire la possibilità di uno sviluppo positivo. Bisogna avere particolare attenzione per la fascia dai 24 ai 36 mesi. Nell'ambito del neuro-sviluppo ci possa essere la compresenza di altri disturbi, quando si parla di disturbo primario del linguaggio si parla di una diagnosi dopo i 3 anni **Late talkers** bambini nei quali la comparsa di linguaggio è ritardata rispetto ai coetanei e che presentano un vocabolario espressivo inferiore o uguale al 10° percentile ai 24 mesi e/o assenza di linguaggio combinatorio ai 30 mesi. Bambini che protraggono un po' il ritardo di linguaggio, fanno fatica a iniziare a comunicare. Le caratteristiche principali sono: - Inventario fonetico ridotto - Comparsa delle prime parole posticipata - Espansione del vocabolario rallentata - Ritardo comparsa frase combinatoria Esistono **3 sottogruppi**: - B/i con ritardo transitorio e recupero entro i 36-40 mesi (20%) - B/i con recupero tardivo entro i 4 anni (27%) - Evoluzione in DPL (53%) **Disturbi del linguaggio** colpiscono il 5-7% dei bambini in età scolare (M:F=3-4:1) Intelligenza non verbale nella norma e integrità delle strutture del SNC (da escludere patologie neurologiche). **Cause multifattoriali:** - fattori neurobiologici (genetici, congeniti o post natali) - fattori psicologici - fattori ambientali - otiti medie ricorrenti (non unanimi) - deficit memoria a breve termine **Fattori di rischio (DPL**): Elevata familiarità per DSL, DSA, Dislessia ad espressività variabile è importante la raccolta anamnestica. **Come si distribuiscono i disturbi del linguaggio**? Ci sono componente in comprensione/ricezione e una in produzione: - Incidenza del 3% per disturbo espressivo - Incidenza del 5% per disturbo del versante espressivo e recettivo Necessaria attività logopedica! NB disturbo primario del linguaggio e disturbo specifico del linguaggio sono sinonimi! **Quadri nosografici (ICD10)** - Disturbo specifico dell'articolazione dell'eloquio (disturbo fonologico) - Disturbo del linguaggio espressivo (deficit di produzione morfo-sintattica e fonologica) - Disturbo della comprensione del linguaggio (deficit di comprensione morfo-sintattica) **DSM V** - **disturbo fonetico fonologico** Spesso condizione a sé, non associata ad altre condizioni, molto presente all'interno dei DSL. Il versante compromesso è quello espressivo (distorsione singoli fonemi, omissione sillaba, consonante o vocale, riduzione di dittongo) e l'inventario fonetico incompleto. Bisogna ripetere la forma corretta dando enfasi ai suoni mancanti e non correggere il bimbo. - **Disturbo della fluenza (balbuzie)** - **Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica)** molto presente nell'autismo ad alto funzionamento - **Disturbi del linguaggio:** - **Recettivo-espressivo:** Prevalenza 3-5% bambini in età scolare, maggiore nel sesso maschile elevata familiarità, compromissione linguaggio verbale e non verbale, difficoltà interferiscono con funzionamento sociale e scolastico. Vi è un deficit di comprensione è la caratteristica principale che lo differenzia dal disturbo espressivo, talora meno evidente rispetto alla componente espressiva (valutazione logopedica!). I quadri clinici variabili: da deficit comprensione di alcune parole a incomprensione di semplici vocaboli, incapacità di discriminazione uditiva, memoria verbale, associazione suoni e simboli. Espressione variabile: da disturbo fonetico-fonologico a linguaggio intellegibile Il 70% associato disturbo d'ansia + DSA in età scolare. - **Espressivo: (**M:F=2-3:1), 3-10% bi età prescolare e scolare familiarità per ritardo/disturbo linguaggio/DSA, funzionamento cognitivo (non verbale) nella norma, misurazioni standardizzate significative per disturbo espressivo. Si hanno frasi incomplete, strutture grammaticali semplificate, vocabolario ridotto, limitato uso di strutture grammaticali (ex: scarso uso verbo), il 50% superamento del deficit con la crescita! - **Diprassia verbale evolutiva** è un disturbo centrale della programmazione dei movimenti necessari alla produzione di suoni, sillabe e parole e delle loro organizzazioni sequenziali un disturbo multicomponenziale che coinvolge sia il planning motorio fonoarticolatorio che la competenza fonoarticolatoria e linguistica - **DVE sintomi**: - Produzione di errori incongruenti a carico di fonemi vocalici e consonantici (ex:la stessa parola cane può essere detta nella stessa seduta canne, tane, tan) - Difficoltà a mettere in sequenza suoni linguistici e a passare dall'articolazione di una sillaba all'altra (mamma vs balena) - Alterazione della prosodia nella velocità, ritmo, accenti, intonazione - Inventario fonetico padroneggiato con difficoltà, in maniera ridotta ed imprevedibile. - Difficoltà/incapacità nell'apprendere, costruire e riprodurre schemi prassico-articolatori addetti al linguaggio generano deficit nell'acquisizione del linguaggio - Il bambino si sforza per parlare! - **Disturbi della parola** (non rientrano nel disturbo del neurosviluppo, fanno riferimento alla formulazione della parola)**:** - **Disartria:** Deficit articolatorio legato a disturbi della muscolatura orofaringea che compromette sia il controllo degli automatismi orali (scialorrea) che l'esecuzione volontaria dei movimenti. Non è legato alle aree del linguaggio (componenti linguistiche, ecc.) è a carico dei muscoli in output - **Afasia:** Disturbo secondario originato da un danno a carico del SNC che colpisce le aree del linguaggio localizzate nell'emisfero sinistro (raro in età evolutiva e frequente in età adulta): - Area di **Broca**: afasia motoria (incapacità articolatoria con comprensione integra). Il soggetto ha ben rappresentato la struttura del linguaggio a livello cerebrale ma non riesce ad esprimere verbalmente (poche parole in output mentre in input hanno molto vocabolario) disturbo frustrante - area di **Wernicke**: afasia sensoriale (deficit comprensione e produzione) insalata di parole, discorsi confusi e poco intellegibili, non aderente sul piano formale e dei contenuti - **dislalia:** Disturbo di articolazione di fonemi dovuto a difetti dell'apparato fonatorio (naso, lingua, laringe, labbra) che comportano, hanno difficoltà a pronunciare alcune parole: - Difetto di **conformazione** (dislalie organiche) - Difetto di **funzione** (dislalie funzionali) Le dislalie possono essere anche **audiogene**: impedimento di una corretta percezione dei suoni. Ne esistono di 2 tipologie: - Sillabica (balbuzie): difetto nella produzione di sillabe - Letterale (rotacismo, lambdacismo "s") - **Balbuzie** *tonica* (ripetizione della sillaba all'inizio della parola), *clonica* (ripetizione del fonema all'interno della frase). L'alterazione della fluenza provoca senso di ansia ed è influenzata dalla stessa. Esistono balbuzie severe o medio-leggere (a livello logopedico vengono date delle strategie per ovviare e superare le difficoltà). è presente nel parlato ma non nel canto perché le vie neurologiche fono-articolatoria sono diverse L'**insegnante** ha un ruolo importante di identificazione, inoltre elaborano attività di sollecitazione e allenamento delle funzioni linguistiche più deboli (laboratori metafonologici attraverso lavori di gruppo che aiutano anche il bimbo normotipico perché consolida le competenze di base) e creano reti di collaborazione con la famiglia e gli specialisti arricchisce la scuola, gli insegnanti e i servizi. Andare dal **logopedista** non è più vissuto come uno stigma, al contrario dei disturbi del comportamento che comportano un invio alla terapia con lo psicologo o il neuropsichiatra. 5.12.24 **MUTISMO SELETTIVO** Rientra nei disturbi d'ansia. È la ***costante incapacità di parlare in situazioni sociali*** in cui ci si aspetti che il bambino parli, nonostante non ci siano problemi di linguaggio. È un'anomalia che interferisce con il rendimento scolastico e relazionale; deve durare almeno 1 mese e la mancanza di linguaggio non è da attribuibile ad altre problematiche vi è un normale funzionamento cognitivo. Classificazione nei manuali: - DSM-5 lo classifica all'interno dei **disturbi d'ansia** - ICD-10 all'interno dei **disturbi dell'attaccamento** perché sono bimbi che parlano solo nel contesto di casa Ha una prevalenza 0,11 al 2,2%. Insorge mediamente **tra i 2 e i 6 anni** (esordio \ 6 aa). Può essere generato da un disturbo d'ansia da separazione alla scuola materna. F:M=1,5-2,6:1 (Meringakas et al., 2010). Migliora con la crescita ma può comportare problemi socio-relazionali. Spesso accade che alla scuola dell'infanzia i bimbi parlano normalmente, arrivano alla scuola primaria e non parlano spesso è la scuola che invia alla presa in carico da parte dei, prima era "timidezza". I segni prodromici sono: - Disturbo del sonno - Disturbo dell'alimentazione - Disturbo d'ansia da separazione **Tipologie**: - **primario**: bambini con competenze che non hanno mai parlato. Funzionamento psichico caratterizzato da aspetti di angoscia - **secondario**: bambini che, dopo aver parlato in tutti i contesti, smettono. Disturbo reattivo (fobia sociale) **Eziologia** è un disturbo multifattoriale: - fattori genetici (polimorifismo di un gene correlato ad un elevato rischio di MS) - spesso familiare 9% padri, 18% madri e fratelli hanno MS - stile genitoriale iperprotettivo e iperansioso Spesso è in **comorbidità** con fobia sociale (90%), disturbo di linguaggio (38%) e disturbo del controllo sfinterico (42%). **Interventi di tipo psicologico e non logopedici** psicoterapia genitori-bambino; è importante il colloquio con insegnanti per un confronto e cercare di capire il comportamento in aula; osservazione a scuola e [non sottolineare il disturbo.] È importante non sottolineare il disturbo perché essendo un disturbo d'ansia, se lo si invita a parlare continuamente non parlerà mai. In generale i figli sono portatori del problema familiare nei casi delle famiglie straniere (sanno la lingua ma non la vogliono parlare). Il mutismo selettivo può manifestarsi in bambini stranieri, anche se conoscono la linguai bimbi sono portatori dei problemi delle famiglie. Un bimbo bilingue che ha un disturbo del linguaggio ce l'ha in entrambe le lingue! Il rapporto mediato dal professionista tra il genitore e il bambino è molto importante. Oggi sono spesso frequenti ansia sociale e ansia da prestazione, in particolare per l'andamento scolastico. **\ ** 11.12.24 **RIPASSO:** I disturbi del neurosviluppo comprendono: disabilità intellettiva, ADHD, disturbi dello spettro dell'autismo, disturbi della funzione motorie (disprassia evolutiva e tic) e i disturbi primari del linguaggio (fonetico-fonologico, espressivo, espressivo-recettivo, pragmatico della comunicazione), i disturbi della parola non sono disturbi primario del linguaggio, ma esistono bimbo ha un ictus o tumore che compromettono le aree, perciò il bambino diventa afasico, disartico ma a livello cerebrale le mappe linguistiche si sono evolute correttamente, le balbuzie le aree linguistiche sono integre. - I ***disturbi primari del linguaggio*** sono disturbi del neurosviluppo perché ci si nasce (sono a carico del SNC) - I ***disturbi della parola*** sono quei deficit che si sviluppano quando mancano gli strumenti per parlare (sono periferici, es. balbuzie) - ***Disturbi secondari***: quando si ha una lesione nel corso della vita, se vengono compromesse le aree cerebrali si può sviluppare un disturbo detto afasia secondaria, il linguaggio è già sviluppato perciò l'assenza avviene secondariamente (parlava e poi non parla più, segue) - Per comunicazione si intende anche ***l'aspetto relazionale***: nello spettro dell'autismo si parla di disturbo della comunicazione e della relazione perché sono strettamente collegate, la differenza con il DPL è: - Il bimbo con disturbo primario del linguaggio ha l'intenzionalità comunicativa ma non viene capito - Il bimbo con spettro dell'autismo non ha interesse nella comunicazione (assenza e indifferenziato) **DISTURBI DEL CONTROLLO SFINTERICO** Cos'è il controllo sfinterico? Capacità di poter controllare l'emissione di urina e feci, perché ciò avvenga ci devono essere dei **pre-requisiti** di base che sono: - Integrità del SNA sistema nervoso autonomo/vegetativo (composto da nervi che, ad esempio, fanno battere il cuore) - Integrità del midollo spinale (contenuto all'interno del canale vertebrale da cui si diramano dei nervi che vanno ad innervare la vescica e la parte finale dell'intestino detto sigma-retto) - Integrità del SNC, ad esempio le persone anziane con demenza, con lesioni cerebrali = incontinenza - Livello cognitivo se si ha un RM medio-grave è probabile che il bimbo non abbia acquisito queste abilità (= scollamento dello stimo delle vescica/retto e il cervello che dice di andare al bagno) **[ENURESI]** Un disturbo del controllo sfinterico è l'enuresi ed è l'emissione involontaria (o volontaria) di urine in assenza di cause organiche e con modalità non adeguate all'ambiente in bambini che dovrebbero avere, per età, raggiunto il controllo sfinterico (si completa intorno ai 2 anni e mezzo). Il 75% dei casi presenza di consanguineo che ha avuto il disturbo, vi è familiarità. Si distingue in: - **Diurna** (meno comune della notturna) - **Notturna** (fase del sonno rem) - **Forma mista** (sia diurna che notturna) L'**enuresi primaria** è un anomalo prolungamento della fisiologica incontinenza infantile (non controlla e non si riesce a togliere il pannolino). Conseguenza di ritardo nella maturazione di meccanismi fisiologici. Rischio di ricadute. Più frequente nei maschi. L'**enuresi secondaria** compare dopo un periodo di controllo, dunque dopo lo spannolinamento, ed è la conseguenza di stress o disagi emotivi (nascita fratellino, scuola, separazioni, inserimento alla scuola dell'infanzia). Più frequente nelle femmine. Le **conseguenze** di questo disturbo sono: - Bassa autostima (ma sei grande...) - Compromissione vita sociale (gite, dormire fuori casa) i bimbi soffrono molto perché capiscono è non è normale - Genitori possono essere mortificanti e puntivi oppure impotenti/rassegnati (possono anche trasmettere questi stati d'animo al bambino) Le terapie dell'enuresi erano shoccanti minaccia di esporre le lenzuola bagnate (esposizione alla gogna), le punture, punizioni. La **terapia** è molto importante, con bimbi grandi (scuola primaria), inviarlo ad ambulatori medici specifici che si occupano delle vie urinarie perché bisogna capire se c'è una causa organica che sottende il disturbo. poi è importante capire come sta questo bambino, il suo funzionamento psichico, aiutarlo con degli approcci educativi (aiutano a controllare meglio), con terapia psicologica e farmacoterapia. Quando parla di emissione volontaria e involontaria si intende: - Emissione involontaria non si accorge - volontaria quando il bimbo si accorge e ha una certa intenzionalità nel farsi la pipì addosso **[ENCOPRESI]** l'encopresi è volontaria o involontaria evacuazione di feci in luoghi inadeguati. È un bimbo che sente lo stimolo e ha le strutture integre ma non fa la cacca nel luogo atto per l'emissione delle feci. Questo tipo di disturbo si presenta con bambini che hanno compiuto almeno 4 anni (livello di sviluppo). È in assenza di cause organiche (ad esempio il megacolon, si perde la muscolatura liscia del colon). Si distingue in **primaria** (inizia a circa 4 ani), e **secondaria** (tra i 4 e gli 8 anni). Ne esistono di due tipi: - **Tipo con costipazione e incontinenza da riempimento** (dolori addominali e meteorismo) il bimbo che trattiene e non rilascia le feci. Le trattiene anche per giorni ma possono sporcarsi e poi puzzare = si riconoscono - **Tipo senza costipazione e incontinenza da sovrariempimento** (le feci sono normali ma i bambini tendono a defecare in luoghi inadeguati. Più su ***base fobica***) ad esempio i bimbi che fanno la cacca sempre nello stesso posto. Sono più rigidi e hanno bisogno di un rituale che da una certa sicurezza, generalmente non vengono riconosciuti perché fanno la cacca a casa ma in maniera anomala. In generale sono bimbi attenti, intelligenti, poco flessibili e attenti ai rituali, molto precisi Di solito sono problematiche di tipo psichico, con fragilità con ragionamenti ossessivi quando vi sono problemi in famiglia, spesso i bambini si assumono un problema e si fanno portatori di un sintomo di malessere familiare. **ADHD** È un disturbo del neurosviluppo da riconoscere il più precocemente possibile, con inadeguati livelli di attenzione e/o iperattività che influiscono sul funzionamento del bambino. **Criteri diagnostici**: ci sono due tipi di sottotipi/cluster: - **cluster "disattenzione":** presenza di almeno sei sintomi - distratto ai dettagli nel gioco, nelle attività quotidiane, molti errori nelle attività strutturate non attesi per età, possibili incidenti, si fanno sempre male - non mantiene l'attenzione sull'attività, è facilmente distraibile - non risponde alla chiamata quando impegnato in un'attività, è iperfocused - non completa l'attività - evita o si oppone per attività che richiedono concentrazione - distraibilità (suoni, rumori) - perde oggetti - non porta a termine un compito, perde l'obiettivo dell'attività in corso - **cluster di iperattività-impulsività**: sono sempre in movimento. - si agita o si mostra irrequieto in situazioni in cui dovrebbe rimanere fermo - si alza dal posto - si arrampica sui mobili - non riesce a giocare in modo tranquillo - parla troppo - non rispetta il turno di gioco/di parola - interrompe il gioco altrui l'ADHD è una diagnosi clinica, dipendente dall'esperienza del clinico e di chi fa l'indagine testale, necessita di una certa *expertise*. Dunque, i criteri del cluster disattenzione devono essere eccessivi se comparate alle regole del contesto culturale e di sviluppo previsto. I sintomi devono essere presenti in almeno due contesti di vita o in due diverse relazioni, non può essere disattento a casa e attento a scuola o viceversa (di solito sia i genitori che gli insegnanti riportano lo stesso quadro, magari più approfondito da parte degli insegnanti perché l'ambiente scolastico è ricco di stimoli). **I bambini esprimono tutte le problematiche psichiche a livello corporeo, perché il loro cervello non è maturo per rappresentare simbolicamente un vissuto emotivo.** I sintomi del bambino o l'adattamento del caregiver ai sintomi causano: - disagi al bambino - disagi alla famiglia è molto frustrante fare delle attività con questi bimbi, sia da genitori che da insegnanti. - interferiscono nelle relazioni del bambino - limitano la partecipazione del bambino alle attività - limitano la partecipazione della famiglia alle attività - interferiscono con i progressi di sviluppo del bambino 12.12.2024 **età**: almeno 36 mesi e durata dei sintomi: almeno 6 mesi **caratteristiche di sviluppo** - bambini in età prescolare presentano maggiormente il cluster impulsività-iperattività, ma crescendo c'è la possibilità di spostamento da un cluster all'altro sintomi non stabili nel tempo: stabilità aumenta con l'età grazie alla maturazione del cervello. - Molto spesso ADHD associato ad altri disturbi: - maggiore possibilità di sviluppare disturbi apprendimento in età scolare - maggiore possibilità di sviluppare depressione o disturbo della condotta in età adulta **Fattori di rischio**: - ereditarietà di iperattività del 70% (si chiede com'era il genitore da piccolo e storia famigliare) - complessa interazioni tra fattori genetici e ambientali - in associazione ad altri disturbi del neurosviluppo - esposizione fetale all'alcool *sindrome feto-alcolica* per cui i bimbi nascono con deficit cerebrale compatibile con ADHD - prematurità - condizioni socio-ambientali: isolamento familiare - prevalenza nel sesso maschile (come in tutti i disturbi del neurosviluppo). Il sesso femminile lo camuffa maggiormente ed ha più la componente disattenta e trova delle strategie. **Spesso in comorbidità** con DOP, disturbo d'ansia da separazione, disturbo depressivo, disturbo d'ansia generalizzato. **Diagnosi Iperattività** La diagnosi è [clinica], non c'è un esame o test che dice che si tratta di ADHD, ma si basa sulla raccolta di informazioni da fonti multiple (bambini, genitori, insegnanti) ed osservazione diretta, che permette di avvallare i dati della testistica o strumentali. È un segno clinico che compare in numerose condizioni morbose. Come differenziamo l'ADHD? **Diagnosi differenziale** - Diagnosi differenziale con le condizioni di normalità, magari è un bimbo molto vivace - Diagnosi differenziale con disturbi reattivi a condizioni ambientali sfavorevoli (separazione, lutto, trasloco...) - Diagnosi differenziale con affezioni sistemiche o del SNC con ipermotricità - Diagnosi differenziale con altri disturbi psicopatologici, ad esempio depressione (vs adulto depresso ipomobile) **Rischi diagnostici** - tendenza a formulare una diagnosi prima che tutte le informazioni siano disponibili - tendenza a fare domande solo nell'ambito della diagnosi sospetta, che viene confermata - tendenza a fare diagnosi nel territorio più familiare al clinico - tendenza a trascurare altre fonti **iter diagnostico**: - [anamnesi personale e familiare ] - [intervista diagnostica strutturata], anche con gli insegnanti che danno info a volte non evidenti in ambito familiare - [notizie da terzi informatori ] - [osservazione diretta] dandosi abbastanza tempo - [valutazione cognitiva e neuropsicologica] (testare se c'è difficoltà cognitiva) - [valutazione medica] per escludere malattie organiche per cui si manifesta il sintomo di ADHD - [valutazione funzionale] Per la valutazione psicologica si fanno dei [test] che si fanno sono il QI (WISC-R), ma anche test delle abilità in lettura, matematica, ortografia, ma anche funzioni neuropsicologiche centrali (attenzione, apprendimento, linguaggio, percezione, memoria, capacità motorie) per evidenziare aspetti soglia. In ogni caso, non esiste un test specifico per l'ADHD. Integrazione con [interviste cliniche strutturate, scale di valutazione, questionari] per una sistematica esplorazione dei diversi ambiti della psicopatologia, quali... Psicopatologia/disturbi associati ADHD, Disturbo della condotta, disturbo oppositivo, Depressione, disturbi d'ansia, Disturbi specifici dell'apprendimento, Disturbi evolutivo della coordinazione, Tic, Disturbi dello spettro autistico, Disturbi del sonno. Ci sono dei **fattori che condizionano le scale** e per aggirare il problema i clinici danno due scale differenti, una al papà e una alla mamma, non ai genitori insieme. Alcuni fattori: - Individuali: età, patologia, desiderio di nascondere (accettazione sociale) o amplificare (ricerca di attenzione) i sintomi. - ambientali: dati discordanti, scuola-casa, madre-padre. Tipo di sintomo, osservabile (aggressività) o non osservabile (depressione). Nella **valutazione clinica** del bimbo dobbiamo considerare i punti di forza e competenze del bimbo, l'adattamento alla vita quotidiana, la percezione dei sintomi dell'ADHD e altri problemi (DOP, goffaggine, problemi emotivi), il funzionamento psicosociale. Una visita non fa certezza di diagnosi nel bambino, bisogna fare diversi incontri per capire, anxhe perché per il bimbo i medici sono degli estranei e lui deve potersi aprire e fidare. L'osservazione comportamentale è utile in due situazioni: Immagine che contiene testo, schermata, Carattere, numero Descrizione generata automaticamente Nel bambino iperattivo la relazione si caratterizza per la sua frammentarietà: egli infatti la mantiene e la interrompe a seconda che la sua attenzione venga attratta da altri stimoli. L'attenzione, infatti, risente delle situazioni esterne. Relativamente al gioco il bambino ADHD si immerge nel gioco con entusiasmo ma non riesce a portarlo a termine; esprime contenuti adeguati ma si osserva l'incapacità di svolgerli compiutamente, nonché l'incapacità di accettare le regole del gioco (dimensione codificata), perché non riescono a rispettare i turni e ad aspettare. Il cambiamento viene quasi sempre accettato con entusiasmo per l'attrazione che la novità esercita. **I DISTURBI DELLA CONDOTTA** **(non sono parte dei disturbi del neurosviluppo)** Sono un insieme di comportamenti aggressivi e antisociali che possono comparire nella prima infanzia e persistere fino all'età adulta con tendenza all'aggravamento nell'età adolescenziale. **Aggressività** è alla base dei comportamenti antisociali e delle condotte violente. La neuroetologia distingue tre forme di aggressività: 1. **predatoria**: l'animale si muove silenziosamente e mantiene attenzione vigile determinata verso l'obiettivo. Sono atti violenti premeditati e compiuti con attenzione e distacco, non c'è senso di colpa. 2. **affettiva**: l'animale cerca di incutere paura nell'avversario (es. chi tira fuori il coltello). Sono attacchi impulsivi, non pianificati con rabbia incontrollata con possibilità di farsi del male da parte del soggetto 3. **relazionale** (tipica femminile): conflitti non fisici ma verbali con intenti denigrativi e premeditati Esistono delle differenze di genere rispetto all'aggressività: quella maschile è più fisica e mediata dal corpo, mentre quella femminile è meno fisica, ma è verbale e psicologica. Vi è diversa risposta agli stressor: reattività emotiva e maggiore eccitazione nel sesso femminile, diverse interazioni/stili genitoriali di fronte a stress in relazione al sesso dei figli. Disturbi della condotta sono denominati anche **disturbi esternalizzanti** con specifiche caratteristiche comportamentali: - Aggressività - Impulsività - Mancato rispetto per le regole Tali caratteristiche ci sono anche negli ADHD, per questo è importante la valutazione clinica. DSM V: **Disturbi dirompenti del controllo degli impulsi e della condotta** classifica: - DOP - Disturbo Esplosivo Intermittente - Disturbo della condotta - Disturbo di personalità antisociale - Piromania (appiccare fuochi) - Cleptomania (rubare) - Altri disturbi dirompenti del controllo degli impulsi - Altri disturbi dirompenti del controllo degli impulsi NAS. **Epidemiologia** Dal 6 al 16% nei maschi al di sotto dei 18 anni e dal 2 al 9% nelle femmine. È maggiore nei figli di antisociali perché vivono in un contesto educativo dove vengono trasmessi messaggi violenti o scorretti. **Eziologia e fattori di rischio:** - Fattori di ordine genetico e ambientale - Bambini con DC mostrano precoci difficoltà temperamentali, specifici pattern di regolazione, iperattività e difficoltà attentive - Alta prevalenza di DC nei gemelli omo ed eterozigoti perché condividono corredo genetico - Gravi patologie genitoriali (depressione, alcolismo, disturbo antisociale, perdita di un genitore) in un contesto antisociale. Molto spesso genitori che maltrattano sono stati a loro volta maltrattati. - Famiglie disfunzionali conflitti, esposizione del bambino a liti, modalità educative contraddittorie, maltrattamento fisico e psicologico, trascuratezza e abbandono. **Attaccamento** **ansioso o disorganizzato** responsabile di una crescente difficoltà nelle interazioni genitori-figli che dà origine ad atteggiamenti punitivi come modalità di controllo dei comportamenti disfunzionali. Le forme di attaccamento disorganizzato sono quelle più gravi presenti in genitori affetti da psicopatie. **Fattori di rischio**: - Stile educativo permissivo no limiti, no regole. Il bimbo è incapace di porre limiti al proprio comportamento condizione per sviluppare le condotte aggressive - Stile coercitivo bimbo autorizzato ad utilizzare le stesse modalità comportamentali nelle relazioni extrafamiliari 13.12.24 Si trasforma in un disturbo della condotta fino ad arrivare ad un disturbo di personalità antisociale non è un decorso determinato, possono rientrare se rientrato. Non si può parlare di DOP in un adulto di 20 anni o nell'adolescente perché o tipico del bambino **DOP clinica** i bambini hanno - [umore arrabbiato irritabile]: spesso va in collera, sono arrabbiato e rancoroso, suscettibile o facilmente irritato dagli altri e bassa tolleranza alla frustrazione - [comportamento polemico/provocatorio]: Litiga con adulti o con figure autoritarie, Sfida attivamente, si rifiuta di rispettare richieste e regole, irrita deliberatamente le persone (*provocatorio*, che scatena una reazione nell'altro), accusa gli altri per i propri comportamenti o errori - [vendicatività] ovvero può succedere che se viene sgridato, non si arrabbia in maniera eccessiva ma può mettere in atto comportamenti vendicativi (es.: fare male all'alunno caro all'insegnante, fare del male all'insegnante, ecc.) Queste modalità comportamentali possono capitare spesso con i bambini, non sono rare queste situazioni. - Sintomi presenti ***più volte la settimana per almeno sei mesi*** nei bambini con ***età inferiore a 5 anni*** oppure ***una volta la settimana per sei mesi nei bambini più grandi***. **DOP criteri diagnostici** Per essere classificato come tale, questo disturbo deve essere presente durante l'interazione con almeno una persona diversa dai fratelli, perché vi possono essere quadri diagnostici di rivalità tra fratelli non solo all'interno della fratria perché vi sono dinamiche relative all'ambiente. La **PERSISTENZA**, **FREQUENZA** e **INTENSITÀ**, ovvero il fatto che si ripetano e ripropongano nel tempo, sono criteri che si utilizzano per distinguere il disturbo del comportamento ai limiti di norma in relazione alle tappe di sviluppo, genere e cultura. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico e lavorativo, è associata a presenza di stress nell'individuo o nel suo contesto sociale. La diagnosi non deve essere svolta quando vi sono un Disturbo Psicotico, di Disturbo da Uso di Sostanze, di un Disturbo Depressivo o Disturbo Bipolare. Non devono essere soddisfatti i criteri per Disturbo di Disregolazione emotiva e con Disforia (DMDD). Forme cliniche: - **Lieve**: i sintomi sono limitati ad un solo contesto (casa, scuola, lavoro, con i pari). - **Moderata:** alcuni sintomi sono presenti in almeno 2 contesti. - **Grave**: alcuni sintomi sono presenti in almeno 3 o più contesti. Come tutte le problematiche a carico dell'apparato psichico, risentono molto delle componenti ambientali se l'ambiente riesce a contenere il disturbo e ad abbassare il clima teso del bambino, si abbassano anche le manifestazioni cliniche. Sentimento simmetrico nel contesto: se un bimbo ha una modalità aggressiva di porsi, anche l'interlocutore potrebbe reagire in maniera simmetrica. È difficile trovare strategie per mantenere la calma e non far degenerare le situazioni. Possibili **strategie**: - Osservare lo stimolo che fa aumentare o scatenare le reazioni - Far nominare le emozioni ai bambini perché spesso si tratta di incomprensioni del vissuto e delle emozioni provate (mi sembri arrabbiato, mi aiuti a capire?) bisogna aiutare a trovare un nuovo modo di dire come si sta, un modo evoluto che porti ad una trasformazione - Considerare la gestione in auto se il bimbo è molto arrabbiato è necessario contenerlo con strategie relazionali per trovare una nuova via. Non è facile, soprattutto se il bimbo è aggressivo, perché fa innervosire e attirano l'attenzione in maniera disfunzionale e negativa. Spesso sono bambini disperati perché non hanno un luogo in cui stare bene e sentirsi accolti, perché hanno dei comportamenti per i quali difficilmente si possono sentire accolti. Metafora della partita di rugby: nel terzo tempo della partita, i giocatori hanno un momento ricreativo assieme in cui mangiare e bere in autonomia. Il terzo tempo è un momento a posteriori in cui le due parti si incontrano e trovare una nuova forma comunicativa riprendendo l'accaduto. La sfida è porre termine al circolo vizioso che si crea per attirare l'attenzione attraverso l'aggressività verso i preferiti dell'insegnanti, verso chi è più bravo, non è generalizzata ma comporta uno stato di allerta nella classe. Hanno anche delle **problematiche** a **livello neuropsicologico**, nello specifico hanno: - **Deficit** a carico delle **funzioni esecutive e strutturali** (deficit capacità attesa, inibizione, autocontrollo e pianificazione) = ambiente scolastico diventa frustrante - **Deficit riconoscimento emozioni negli altri** e difficilmente riescono a capire gli effetti emotivi delle loro azioni negli altri **Comorbidità ed evoluzione** Comorbidità molto spesso con **ADHD** (50%) perché hanno in comune il deficit delle funzioni esecutive, ma può anche essere l'espressione di un **disturbo ansia** e **depressione** (20%) che non si manifesta come nell'adulto. (es.: bimbo in un contesto familiare problematico, tossicodipendenti ecc, che sono disregolati) **Evoluzione** disturbi della condotta (10%) se questi disturbi non sono trattati o non rientrano, anche grazie all'aiuto dell'ambiente, vi sarà una tendenza ad attenuazione delle problematiche comportamentali ma con persistenza di disturbi relazionali, scolastiche e, negli adulti, difficoltà lavorative Il **trattamento** può avvenire tramite psicoterapia, dunque un lavoro per il bambino ma anche per i genitori tramite il parent training (la genitorialità la si possiede perché si reagire in maniera uguale al bisogno del bambino) e farmaci per abbassare molto il livello reattivo del bambino. Se lo stimolo si modifica non si risponde allo stesso modo i genitori non sono nati per saper rispondere in maniera adeguata a dei bisogni atipici (es.: genitori incapaci di gestire disturbi d'ansia dei figli) soprattutto nelle problematiche comportamentali, è molto difficile da intercettare e da aiutare = BISOGNO DI AIUTO AI GENITORI, molto efficaci i gruppi di confronto per trovare delle occasioni per trovare strategie con un adulto competente. [**Disturbo esplosivo intermittente (DEI)** sono rari] È rappresentato dalla presenza di alcuni comportamenti: A. Ricorrenti **comportamenti esplosivi** che rappresentano **un'incapacità nel controllo degli impulsi aggressivi** come manifestato da: - **Aggressività** (temperamento capriccioso; polemiche, discussioni o risse) o aggressioni fisiche verso proprietà, animali, o altri individui, per almeno **2 volte a settimana**, in media, **per un periodo di 3 mesi**. Le aggressioni fisiche non provocano danno o distruzione di proprietà e non provocano lesioni gravi ad animali o altri individui. - **Tre comportamenti esplosivi** includendo **danno o distruzione** di proprietà e/o assalto fisico contro animali, altri individui si sono verificati **negli ultimi 12 mesi** B. Il **grado di aggressività manifestato** durante un episodio esplosivo è di gran lunga **spropositato** **rispetto a qualsiasi** **provocazione o fattore psicosociale** stressante precipitante C. Le ricorrenti **esplosioni aggressive non sono premeditate** (sono impulsivi e provocate dalla rabbia) e non sono rivolte al raggiungimento di un obiettivo (soldi, potere, intimidazione) vero discontrollo. D. Le ricorrenti esplosioni aggressive causano marcato stress nell'individuo o compromissioni nel funzionamento lavorativo e interpersonale, o sono associate a conseguenze finanziarie o legali E. ETA': Il soggetto deve avere almeno 6 anni (o livello di sviluppo equivalente) F. Gli **episodi aggressivi non sono riconducibili ad altri disturbi** mentali (Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare, DMDD, Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbo Borderline di Personalità, un Disturbo Psicotico), o di una condizione medica generale (es.: trauma cranico), o agli effetti fisiologici di una sostanza (abuso o farmaco) Succede un evento e ha una reazione spropositata e aggressiva, non sono bambini sfidanti e in maniera sistematica mettono in atto questi comportamenti. Spesso ciò che prova l'insegnante è come si sente il bambino (identificazione proiettiva) reagire simmetricamente non è la soluzione adeguata. **[Disturbo della condotta (DC)]** Ha un'altra gravità e riguarda la fascia più elevata dell'età evolutiva; hanno le seguenti caratteristiche: - **Aggressività** nei confronti di animali e persone (minaccia e intimorisce, dà inizio a collocazioni fisiche, utilizza armi o oggetti che possono causare seri danni fisici, è fisicamente crudele con persone e animali, estorce con violenza denaro o oggetti alle sue vittime) - **Distrugge** proprietà altrui (appicca fuoco) - **Inganno** e **furto** - Grave **violazione** di **regole** (trascorre la notta fuori casa prima dei 13 aa, fughe di casa, non va a scuola) Inoltre, vi sono contesti sociali in cui l'età si abbassa notevolmente, come ad esempio per la criminalità uccisione per motivi futili da parte di minori che girano con coltelli. Dal **DSM-V** si evincono i seguenti criteri: 1. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i **diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole sociali**, in riferimento all'età, **vengono violati.** 2. Presenza di almeno 3 dei 15 criteri nei 12 mesi. Almeno 1 criterio negli ultimi 3 mesi: a. **AGGRESSIONI A PERSONE O ANIMALI** i. È prepotente, minaccia o intimorisce gli altri ii. Dà inizio a colluttazioni fisiche iii. Usa un'arma che può causare danni fisici ad altri (bastone, barra, bottiglia rotta, coltello, pistola) iv. È fisicamente crudele con le persone v. È fisicamente crudele con gli animali vi. Ruba affrontando la vittima (aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata) vii. Forza qualcuno ad attività sessuali b. **DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA'** viii. Appicca il fuoco con l'intenzione di causare seri danni. ix. Distrugge deliberatamente proprietà altrui c. **FRODE O FURTO** x. Entra in edificio, domicilio o automobile altrui xi. Mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (raggira gli altri) xii. Ruba oggetti di valore senza affrontare la vittima (furto nei negozi ma senza scasso, falsificazioni) d. **GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE** xiii. Trascorre fuori casa la notte nonostante la proibizione dei genitori, con inizio prima dei 13 anni xiv. Fugge da casa **DUE** volte mentre vive a casa dei genitori o di chi ne fa le veci, o **UNA** volta senza ritornare per un lungo periodo xv. Marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni 3. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo 4. Se il soggetto ha \> 18, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità Con questi disturbi l'unica terapia diviene il carcere perché è il luogo in cui porre fine a questo tipo di comportamento perché è un contenitore molto molto stretto per prevenire la reiterazione. Questi disturbi hanno bisogno di interventi molto forti. Spesso si usano le *[messe alla prova]*: lavori socialmente utili seguiti dagli assistenti sociali. Ci possono essere delle componenti strutturali che influenzano l'insorgenza di questi disturbi. Ognuno nasce con un temperamento che, assieme all'ambiente, influenza la persona. Nel disturbo della condotta c'è dell'intenzionalità Specificare quando avviene l'esordio: - esordio nell'infanzia prevalgono l'aggressività ed impulsività. Spesso associato ad adhd) - Esordio nell'adolescenza (aggressività esibita per scopi relazionali) - Esordio NON specificato (soddisfatti i criteri diagnostici ma non ci sono dati per determinare età di esordio) È importante indagare la mancanza di senso di colpa e rimorso, inoltre presentano una mancanza di empatia e disinteresse sulle performance. Infine, sono carenti o sensibili negli affetti **Diagnosi differenziale** Bisogna tenere conto che il DOP ha esordio più precoce del DC, inoltre presenta la comorbidità con l'ADHD può presentare un comportamento impulsivo e iperattivo ma non violano le norme sociali **Comorbidità:** - ADHD dal 35 al 90% - Depressione (36% negli adolescenti) - Deficit cognitivi - DSA - è importantissimo differenziare quando vi è uso di sostanze in adolescenza Esempi di **DC** (non richieste per l'esame): **Piromania** - Appiccamento di incendi deliberato e intenzionale in più di un'occasione - Tensione e eccitazione prima dell'atto - Il soggetto mostra fascino, interesse, curiosità o attrazione rispetto al fuoco e ai suoi contesti situazionali - Piacere, gratificazione o sollievo quando appicca incendi o quando assiste o partecipa alle loro conseguenze - L'appiccamento degli incendi non è fatto per guadagni economici, per esprimere rabbia o vendetta, a seguito di deliri o in situazioni di disabilità intellettiva. - L'appiccamento non è all'interno di un episodio maniacale o disturbo antisociale di personalità **Cleptomania** - Ricorrente incapacità di resistere agli impulsi di rubare oggetti che non sono necessari per un uso personale o per un valore economico - Aumento della tensione immediatamente prima di commettere l'atto - Piacere, gratificazione o sollievo nel commettere l'atto - Il rubare non è commesso come espressione di rabbia o vendetta e non è in risposta ad allucinazioni - Il rubare non è meglio spiegato da DC, episodio maniacale o Disturbo di personalità Antisociale. **DISTURBI D'ANSIA** Sono trasversali in tutte le fasi della vita è la fascia dell'età evolutiva ha una percentuale molto elevata l'obiettivo primario delle valutazioni è il mantenimento della frequenza scolastica I disturbi d'ansia sono manifestazioni in cui nel tentativo di ridurre l'impatto emozionale a seguito di un evento o di una situazione percepita come ansiogena come individua, nell'immediato si ha un irrigidimento degli schemi affettivo-percettivo-comportamentali ed un'autolimitazione degli schemi di pensiero ed affettivi quando si vede nero/bianco, significa che lo stimolo esterno ansiogeno crea una disorganizzazione dello schema affettivo-emotivo che blocca la risposta. L'espressione sintomatologica a seconda dell'età, delle competenze evolutive (neonato vs bambino), della capacità di autoriflessione, di consapevolezza di sé e dell'altro. Quindi anche il bambino può essere ansioso e questa differenza di età ricade nella capacità autoriflessiva e di riconoscere lo stato di disagio e attribuirne un significato (bimbo sente che sta male ma non capisce perché e cosa sta succedendo) **Stress e aree cerebrali** Quando si è stressati si producono degli ormoni, i **glucocorticoidi** (*cortisolo*), la cui secrezione aumenta con lo stress, agiscono su: - **Corteccia prefrontale** (memoria di lavoro, attenzione, ragionamento, pianificazione, astrazione) non si. È in grado di astrarre, fare collegamenti, ricordare le cose - **Amigdala** (attribuzione del significato emotivo alle esperienze, in particolare rabbia, aggressività) dove sono regolati gli aspetti emotivi - **Ippocampo** (sede dell'apprendimento e memorizzazione delle emozioni) **Tutte queste strutture sono implicate in processi di apprendimento e memoria** perciò lo stress ha ricadute significative su questi aspetti. L'ansia è una reazione alterata ad uno stimolo in cui i sistemi affettivi, emotivi e percettivi si irrigidiscono e non permettono una risposta può anche essere positiva e fisiologica ma se raggiunge livelli troppo elevati non si riescono a mettere in atto comportamenti evolutivi e la risposta non arriva. È un'emozione biologica e naturale, il disturbo d'ansia è qualcosa di patologico, è quando non permette più di affrontare e blocca quando si ha un disturbo, il sistema fisico e psichico è alterato. Bimbi non apprendono perché hanno paura di non riuscire, continuano a richiedere la conferma di correttezza dell'esercizio ad esempio **Disturbi d'ansia** - 10% in età prescolare e scolare - 13% preadolescenza - **15% adolescenza** già al 20% **Fattori di rischio:** - Aspetti genetici (elevata ricorrenza all'interno di una tessa famiglia) - Aspetti temperamentali (inibizione comportamentale nella prima infanzia, bassa ricerca elle novità) bimbi che sono più agitati o più timorosi delle novità perciò è più difficile che si adattino ai cambiamenti (es.: importante trattare la selettività alimentare perché possono essere fattore di prevenzione dei disturbi d'ansia) - Interazioni intrafamiliari (ipercontrollanti, iperprotettivi, ipercritici) - Genitori ansiosi - Attaccamento insicuro **Quadri clinici** **[Ansia da separazione]** Sono bimbi con inserimenti molto complessi alla scuola primaria e infanzia, hanno una **preoccupazione eccessiva** fino a vere crisi di panico rispetto alla separazione da casa o da figure di attaccamento. Sono caratterizzati anche da **ansia anticipatoria**, hanno delle **condotte di evitamento** dello stimolo ansioso (b/i ombra dell'adulto). Rappresentano il 75% rifiuti scolastici ed ha prevalenza sesso femminile. Il problema è quello che si lascia, ovvero hanno paura dell'abbandono o devono controllare l'ambiente (ad esempio quando la mamma ha delle problematiche) se l'ambiente non è prevedibile, il bambino non riesce a controllarlo perciò il problema non è la scuola. In ***età prescolare*** vi è un intenso ricorso alla figura materna con continua verifica/ipercontrollo della sua presenza, in genere non presentano investimento gioco solitario o con pari. Possono presentare RL: linguaggio comprensibile solo alla m/a, hanno continue lamentele somatiche, disturbo del sonno e non vogliono andare a scuola. In ***età scolare*** hanno paure irrealistiche di perdita dei genitori, sintomi comportamentali (aggressività, rabbia, tristezza), sintomi somatici e presentano rifiuto scolastico. **[Disturbo d'ansia generalizzato (DAG)]** - Stato di **ansia eccessiva per un periodo di almeno 6 mesi** non riferito a specifiche situazioni o oggetti e non scatenato da eventi stressanti sono situazioni in cui non si sa il perché spesso hanno bisogno di terapia farmacologica perché l'ansia impedisce di lavorare anche a livello psicologico - Frequenti i **disturbi somatici** (mal di pancia, mal di testa perché non si riesce a mentalizzare il disagio) \* - Irrequietezza, irritabilità, tensione muscolare, dist. del sonno, iperattività **Comorbidità** con disturbo depressivo, altri disturbi d'ansia (ansia sociale, ansia prestazionale), adhd oppure, nel 16% dei casi, può essere un disturbo unico (anche disturbo d'ansia depressivo) \*il bimbo esprime attraverso il corpo le emozioni perché non ha gli strumenti per accedere alle rappresentazioni simboliche. È importante aiutarlo a raffigurarsi il vissuto attraverso il sintomo somatico bisogna dare un senso alle sue sensazioni, traducendo un messaggio **[Disturbo da attacco di panico (DAP)]** - Raro in età infantile (insorgenza a partire dall'adolescenza anche se si sta assistendo ad un esordio ancora più precoce) - Insorgenza acuta e imprevedibile di **intenso malessere** + **sintomatologia somatica** (palpitazioni, sudorazione, dispnea, dolore toracico, vertigini, parestesie) + **sintomatologia cognitiva** (derealizzazione, paura di perdere il controllo, paura di morire) - Insorgen