Schemi di Neurologia PDF

NEUROLOGIA SCHEMI SEMEIOTICA Disciplina che studia i sintomi e i segni clinici e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi del disturbo neurologico. Deriva dall’integrazione di : 1. ANAMNESI -...

NEUROLOGIA SCHEMI SEMEIOTICA Disciplina che studia i sintomi e i segni clinici e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi del disturbo neurologico. Deriva dall’integrazione di : 1. ANAMNESI - familiare - Fisiologica - Patologica remota = traumi, chirurgia… - Patologia prossima = caratteristiche, durata, modalità d’esordio… - Farmacologica = terapia in atto abituale, allergie… 2. ESAME OBIETTIVO A- GENERALE PV, EOC, EOP, malformazioni muscolo scheletriche, alterazioni cutanee, movimenti involontari,… B- NEUROLOGICO (EON) Valuta : 1- Stato mentale - VIGILANZA = occhi aperti/chiusi >> pz vigile, stuporoso, soporoso - COSCIENZA = percezione + risposta a stimoli esterni # responsività - ORIENTAMENTO = 3 assi (spazio, tempo, persona) - ATTENZIONE = può descrivere il delirium -> disturbo dell’attenzione il più delle volte contestuale quindi legato ad una situazione intercorrente - MEMORIA = breve/lungo termine, storica - UMORE = ansia, depressione, apatia - COMPORTAMENTO = aggressività, grado di collaborazione, rallentamento ideo- motorio, soggetto mutacico? Un paziente può essere vigile e cosciente ma non in grado di rispondere e di parlare. 2- Linguaggio 2 aree : Area di Brocke (ci fa dire ciò che capiamo) vicino all’area motoria Area di Wernicke (ci fa capire quello che diciamo) vicino all’area visiva e uditiva Esame del linguaggio = eloquio spontaneo, denominazione, comprensione uditiva, ripetizione, lettura, scrittura. AFASIA : Afasia di Broca => MOTORIA/ESPRESSIVA = il paziente non può dire ciò che capisce. Quindi il paziente sa cosa vuole dire ma non riesce a produrre un discorso congruo, non riesce a ripetere e leggere - scrivere… Afasia di Wernicke => SENSORIALE/RECETTIVA = uente, il paziente non capisce ciò che dice. Eloquio logorroico con errori semantici e lessicali, non comprende ordini semplici… ARTICOLAZIONE : disartria/anartria FONAZIONE : rinolalia 1 fl  3- Stazione eretta Capacità di assumerla e mantenerla. Quindi se sto in piedi, come sto in piedi. Posizione di ROMBERG = piedi uniti e braccia lungo il tronco Prova di ROMBERG = piedi uniti, braccia lungo il corpo e occhi chiusi 4- Deambulazione Com’è il passo? C’è rischio cadute? 1. Deambulazione steppante = alzare di più la gamba -> de cit dello spe 2. Deambulazione distonico, disbasica 3. Deambulazione falciante 4. Deambulazione paraparetico-spastica = per ipertono piramidale 5. Deambulazione camptocornica 5- Funzioni motorie I fasci si incrociano nelle piramidi e arrivano alla sostanza bianca, midollo e corna anteriori. (Non conta la dimensione ma dove si trova la lesione) A seconda del sito di lesione avremo : - Monoparesi di un arto - Emiplegia = paresi di tot parte del corpo - Emiparesi = c’è movimento ma è debole - Tetraparesi = su midollo cervicale, sopra C3 non respiro (accesso centrale) - Paraparesi = (accesso su braccia) SISTEMA MOTORIO > 1° MN -> (aree 4, 6, 8 - fascio corticospinale) SISTEMA PIRAMIDALE -> Mingazzini 1 = per capire se si ha un de cit di forza del primo motoneurone (braccia distese in avanti) -> Mingazzini 2 = gambe messe a squadra Tono muscolare : contrazione spontanea a riposo, resistenza alla mobilizzazione passiva Lesione del sistema Piramidale -> disinibizione gamma * - IPERTONO SPASTICO = piede in estensione, pure le dita per spingere. = e etto Jack in the box Disinibizione gamma: -> esaltazione ri essi propriocettivi : - clono «piramidale» - ri essi osteotendinei (ROT) -> inversione ri essi esterocettivi : - ri esso plantare-cutaneo (RPC - Babinski) S1-S2 in estensione! - grasping - segno di Ho man - ri essi addominali T7-T12 - ri esso cremasterico L1-L2 = parte midollare bassa Segni per lesione in cronico. Se in acuto non ho sti segni ma da lesione del 2 motoneurone. > 2° MN -> corna anteriori midollo spinale - nervi motori Unità motoria = 1 MN + bre muscolari 2 ff fl fl fl fl fl fl fi ff fi fi  -> paralisi distrettuale (singolo tronco/n. periferico) -> ipotono accido -> ROT deboli = ri essi osteo tendinei deboli -> atro a muscolare marcata = esempio nella poliomielite -> fascicolazioni / brillazioni Sclerosi Laterale Amiotro ca (SLA) Malattia del 2 MN neurodegenerativa. Motoneuroni anche bulbari quindi lingua atro ca e i pazienti faranno fatica a respirare. Laterale perché di solo un lato del midollo. 6- Nervi cranici 12 paia : motori, sensitivi, misti 1) PRIMO nervo cranico - OLFATTIVO = non passa dal talamo, la sensazione arriva come tale alla corteccia. Non ricordiamo odori. 2) SECONDO nervo cranico - OTTICO = passa la retina, raggiunge il chiasma ottico e le bre dell’emiretina nasale. Sotto è presente l’ipo si quindi se si ha un tumore lì allora si ha un restringimento del campo visivo. Lesione dopo il chiasma ottico = RFM (a uenza del ri esso foto motore) conservato, emianopsia laterale omonima nei due occhi. Lesione prima del chiasma = problema del ri esso fotomotore 3) TERZO nervo cranico - OCULOMOTORE = tranne retto laterale. Occhio verso il basso e lateralmente. 4) QUARTO nervo cranico - TROCLEARE = obliquo superiore (non vedo le scale) 5) QUINTO nervo cranico - TRIGEMINO = interessato dallo zoster - Fibre sensitive = 3 branche. Branca oftalmica -> ri esso lacrimale - Fibre motorie = in mascella - Fibre autonomiche 6) SESTO nervo cranico - ABDUCENTE = retto laterale, porta a strabismo convergente per miastenia o malattia nervi. Passa vicino alla rocca petrosa quindi una lesione li potrebbe pizzicare il nervo. Strabismo convergente per miastenia o malattia nervi. Diplopia (visione doppia). 7) SETTIMO nervo cranico - FACIALE = rocca petrosa Problema ai muscoli mimici -> no rughe, occhio sempre aperto. Lesione faciale : paralisi a metà volto. Geusia = de cit del gusto. 8) OTTAVO nervo cranico - ACUSTICO/VESTIBOLARE = -> UDITO = sfregamento delle dita dx e sx, ipoacusia trasmissiva -> EQUILIBRIO = marcia sul posto, nistagmo (oscillazione involontaria degli occhi), rotazione del capo, prova degli indici 9) NONO nervo cranico - GLOSSO FARINGEO = Geusia = de cit del gusto. Disfagia per i liquidi. E erenza ghiandola parotide. 3 fi ff fi fl fi fi fl fi fi fi ffl fl fl fl fi  Problemi al muscolo sitolofaringeo. 10) DECIMO nervo cranico - VAGO = SE lesione = disfagia per i solidi e non movimento giusto del palato. 11) UNDICESIMO nervo cranico - ACCESSORIO = SCOM, trapezio. 12) DODICESIMO nervo cranico - IPOGLOSSO = Movimento della lingua. 7- Funzioni sensitive Le bre sensitive passano dal talamo. 1) SISTEMA SPINO-TALAMICO Sensibilità protopatica = stimolazioni dolori che e termiche. SE viene leso non sento gli stimoli termici e mi scotto. Fibre lenti. No organizzazione somatotopica. Viene inibito dal sistema lemniscale. 2) SISTEMA LEMNISCALE Sensibilità epicritica = sensibilità tattile. Fibre veloci. Si organizzazione somatotopica. SE c’è un danno al TALAMO => de cit di sensibilità epicritica iperpatia = aumentata percezione del dolore di uno stimolo sensoriale SE c’è un danno alla CORTECCIA PARIETALE => minor sensibilità TE DO de cit di acuità sensitiva TA epicritica de cit di analisi epicritica > parestesia = lesione strutture nervose -> es. formicolio > ipoestesia = sentire meno > iperestesia = sentire di più > allodinia = stimolo che dovrebbe essere innocuo evoca dolore Come riscontrare questi danni ? Tramite batu oli (sensibilità tattile), spille da balia (sensibilità dolori ca), provette con H2O calda e fredda (sensibilità termica). 8- Coordinazione Se ne occupa il cervelletto, si divide in : -> VERME (parte centrale) dis/atasia = alterazione della stazione eretta atassia = alterazione della marcia disartria atassica = eloquio scandito -> EMISFERI ipo/dismetria ipotonia muscolare 4 fi fi fi fi fi fi ff  di coltà movimenti oculari 9- Funzioni autonomiche Parasimpatico = agisce tramite acetilcolina Ortosimpatico = noradrenalina RIFLESSO FOTOMOTORE NA = midriasi (dilatazione pupilla) Ach = miosi 10- Dilatazione meningea Meningi = sito dove si accumula il liquor. - Rigidità nucale = resistenza alla essione passiva del capo 5 ffi fl  STROKE La perfusione cerebrale è regolata da due principali correnti arteriose : - super ciale, a basso regime pressorio, a distribuzione cortico-sottocorticale, dipendente dai rami principali arteriosi - profonda, a regime pressorio elevato, destinata ai nuclei grigi della base, dipendente da rami collaterali perforanti delle arterie cerebrali e arterie La zona di con ne tra questi due territori è un punto molto fragile. SE aumenta la resistenza -> aumenta il gradiente -> più rischio elevato di far rompere i vasi. FLUSSO CEREBRALE = 50 ml/min/100 gr Dopo 8-10 secondi di arresto si ha la perdita di coscienza. 1) Autoregolazione = assente nell’ictus acuto 2) Azione del centro vasomotore bulbare = aumento del tono vagale Fisiopatologia dello stroke Episodio vasculopatico acuto caratterizzato dall'abolizione improvvisa di una o più funzioni cerebrali a seguito della caduta del usso ematico da 50 a meno di 20 ml/min/ 100g in una zona più o meno estesa del tessuto cerebrale (secondo una corrispondenza topogra co-funzionale) : paralisi vasomotoria. (Natura ischemica o emorragica) Caduta del usso ematico -> indisponibilità dell'ossigeno -> metabolismo anaerobio -> acidosi tissutale post-anossica -> ipervascolarizzazione locale -> edema citotossico -> rammollimento +/- emorragie nel contesto della zona ischemica. Terza causa di morte. Cause dello stroke CAUSE EMODINAMICHE - ipoperfusione acuta nei territori di con ne - Compressione di un’arteria - Furto di sangue = es. Occlusione di un’arteria succlavia -> quando si muovono le braccia la succlavia ruba il sangue alla vertebrale - Stenosi critica CAUSE TROMBO-EMBOLICHE - macroangiopatia aterosclerotica - microangiopatia arteriolosclerotica -> fattori di rischio : ipertensione, dislipidemia, obesità, diabete… - cardio-embolia Cause del cardio embolismo : - turbe del ritmo = brillazione atriale - anomalie valvolari - anomalie camere e parete + per il danno neurologico devono essere presenti : - ine cienza poligono di Willis (circolo di compenso) - riduzione portata cardiaca - disturbi della coagulazione 6 fi fi ffi fl fi fi fi fl  Tipi di ictus -> ICTUS GIOVANILE - FOP (forame ovale pervio) = difetto intratriale congenito. - Abuso di sostanze - Dissecazione intracranica -> ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO Sintomo neurologico focale che regredisce entro le 24 ore dall’esordio. 1/3 degli infarti è preceduto da TIA. Terapia : - correzione fattori di rischio vascolari - Terapia antiaggregante in prevenzione secondaria + ecodoppler perché potrebbe esserci una placca nella carotide. -> INFARTI LACUNARI Ictus senza afasia, disturbi visuo-spaziali… Cause : lipoialinosi (degenerazione colloidale dei tessuti che si trasformano in sostanza ialina) associata ad ipertensione. Categorie : ictus motorio puro, ictus sensitivo puro, ictus sensitivo motorio, emiparesi atassica. Clinica nell’infarto -> stenosi/occlusione arteria carotide interna (ICA) - totalmente asintomatico - Emiplegia facio-brachio-crurale = incapacità di muovere una metà del corpo con di coltà nel parlare e/o nel capire -> s/o art. cerebrale media (MCA) - massima frequenza - In base alla sede : a) all’origine = indistinguibile dalla ICA b) super ciale anteriore = emiplegia facio-brachiale c) super ciale posteriore = afasia -> s/o arteria cerebrale anteriore (ACA) Lesioni a carico del corpo calloso e della faccia mediale dell’emisfero. Comporta : monoplegia al distale, debolezza prossimale dei muscoli, disturbi psichici di tipo frontale, turbe s nteriche. -> trombosi arteria basilare Stato di coma profondo, tetraplegia accida, alterazioni del respiro, pupille miotiche e non reagenti, compromissione uni o bilaterale dei nervi cranici. -> s/o art. cerebrale posteriore (PCA) Emianopsia (de cit della vista) laterale omonima, quadrantopsia (perdita della vista per 1/4), disturbo motorio, emtparesi. Risparmio del RFM. Gestione in fase acuta dell’ictus BE FAST !!! 7 ffi fi fi fi fi fl B = BALANCE E = EYES F = FACE A = ARMS S = SPEECH (dialogo :) T = TIME - controllare se ha febbre - Fare un tracciato - Mettere una canula per i prelievi - Protezione delle vie aeree - Fare la tac -> non per fare diagnosi di ictus MA per escludere l’emorragia o tumore NIH = scala che dà un’idea clinica dell’andamento -> segni e la loro gravità Fase iniziale = si guarda Fase intermedia = trombolitico Fase avanzata = Trombolisi endoarteriosa, angiogra a per togliere il trombo Terapia nell'ictus Normalizzazione PAO - SpO2 - T° Terapia antiaggregante in prevenzione secondaria (ASA, clopidogrel) EBPM in pro lassi antitrombotica Antiedemigeni solo se ipertensione endocranica documentata in TC Placca carotidea stenosante : >75% TEA 2/3 delle crisi esordisce nell’infanzia. Nel bambino NON sono crisi epilettiche le crisi ANOSSICHE x variazioni ritmo cardiaco e respiratorio, crisi DA PIANTO, crisi TETANICHE rare, da ipocalcemia, PARASONNIE (pavor, sonnambulismo). Fisiopatologia CRISI EPILETTICA = «Occorrenza transitoria di segni e/o sintomi dovuti a un’attività neuronale anomala, eccessiva o sincronizzata a livello cerebrale». La crisi può essere : - SEMPLICE = INTEGRA -> sensorio conservato, coscienza conservata - COMPLESSA = COMPROMESSA -> coscienza compromessa 1- TEORIA CORTICORETICOLARE Il talamo si trova tra midollo spinale e corteccia cerebrale mediante connessioni con la sostanza reticolare del tronco. La sostanza reticolare è composta da neuroni con funzioni proprie e di collegamento. La disfunzione di questo circuito causa crisi epilettiche (talamo e sostanza non comunicano in maniera corretta). Il talamo (che è nel diencefalo) ha due funzioni : 1. Sincronizzazione dei neuroni (metronomo) 2. Dice a chi dove deve andare quindi stimolazioni sensoriali e non fa entrare ciò che non deve entrare -> regola ciò che va su e giù nel tronco EEG => si posizionano elettrodi e si chiamano con una lettera che indica la posizione e un numero che è dispari per la parte sx e pari per la parte dx. A seconda di dove si trova l'elettrodo e a seconda di come lo derivo leggo dei potenziali variamente orientati. -> SLI = stimolazione luminosa intermittente. Flash sparato ad occhi chiusi per stressare il cervello e vedere se si è fotosensibili (onde anomale). -> IPERVENTILAZIONE = iperventilando eliminiamo CO2 -> vasocostrizione -> in alcuni soggetti ci sono anomalie dovute all ipoperfusione. 2- TEORIA DEL FOCUS EPILETTOGENO I neuroni di un focus corticale epilettogeno restano in uno stato di depolarizzazione parziale (bassa soglia di eccitabilità). I neuroni che circondano il focus epilettico inibiscono i neuroni all’intento del focus. - Attività elettrica del focus limitata = no manifestazioni cliniche MA registrata nell’EEG - Se l’attività inibitoria dei neuroni viene meno o è insu ciente => l’eccitazione si estende dal focus alla corteccia adiacente = sintomi clinici di tipo focale - Se l’eccitazione si di onde ancora alla corteccia controlaterale = generalizza la crisi ESAURIMENTO DELLA SCARICA DIFFUSA = dopo la di usione dell’eccitazione inizia l’inibizione talamo-corticale che interrompe in modo intermittente la scarica critica. Segue l’“esaurimento” dei neuroni del focus con sintomatologia transitoria post-critica (paralisi, stupor, cefalea, afasia). Durante la crisi aumenta di 2-3 volte il consumo cerebrale di glucosio. La prima cosa da fare di fronte alla crisi epilettica è : guardare. Contare anche il tempo che passa per vedere quanto dura. 14 ff ffi ff  La crisi epilettica nisce da sola. Ha un inizio ed una ne bruschi, di breve durata (>5 min). Tanto più è prolungata la crisi tanto più consumano glucosio -> edema citotossico. Aumento dell’acidosi lattica. Potrebbe esserci una desaturazione. Un aumento della CPK che è indice di danno muscolare. Dopo la crisi si può essere confusi. PRIMA CRISI EPILETTICA Score per dire cosa depone per una crisi epilettica e cosa depone per una crisi. Cosa cerco in una prima crisi epilettica? Prima di tutto bisogna vedere se è insorta in connessione con un fattore provocante. Con una prima crisi si fa un prelievo. Prima crisi epilettica sintomatica o provocata Si veri ca in stretta associazione temporale ( ipertensione che dà risentimento renale con proteinuria - IPONATRIEMIA e/o RITENZIONE IDRICA (facilita anomalie della depolarizzazione) - IPOGLICEMIA - ALCOOL: la crisi è generata dalla brusca riduzione dell’alcoolemia - IPOSSIA - IPERTERMIA Prima crisi epilettica non provocata SI’ terapia cronica Soprattutto se: - Dubbio che sia il primo episodio - Conferma che si tratti di natura epilettica - Presenza di alterazioni EEG e/o RM encefalo La scelta di iniziare una terapia antiepilettica deve considerare: Attività lavorativa, sportiva, patente, gravidanza, ecc.. SINCOPE Più frequente della crisi epilettica. - PdCT (perdita di coscienza transitoria) a ne spontanea - Inizio rapido, recupero successivo spontaneo, completo e pronto - Possono comparire manifestazioni motorie -> i sintomi possono essere legati alla decorticazione acuta. Nella sincope non arriva qualcosa al cervello e la corteccia non perfusa può causare del mioclono DECORTICAZIONE ACUTA => Componente motoria > aritmica, spesso asimmetrica Inizio dopo la perdita di coscienza (10-30’’) 15 fi fi fi fi fi  Crisi tonico-cloniche: tipica la riduzione della frequenza delle scosse con aumentata ampiezza N.B. Le manifestazioni motorie nella sincope complicate iniziano dopo la perdita di contatto/coscienza. Nella crisi epilettica la prima anomalia motoria è l'irrigidimento tonico cui seguono le scosse toniche vibratorie (60 sec) con una frequenza inferiore con il passare del tempo ed un aumento dell'ampiezza. Mentre nella sincope complicate abbiamo delle manifestazioni miocloniche, aritmiche e asimmetriche (15 sec). -> EEG: generica so erenza cerebrale di usa PdCT causata da : -> improvvisa interruzione del usso cerebrale per 6–8 sec -> La pressione arteriosa sistemica è determinata dalla gittata cardiaca e dalle resistenze periferiche totali. La caduta di una o entrambi. Tipi di sincope > Cardiogena: Dipende dalla gittata che a sua volta dipende dalla pompa e dalla frequenza. Quindi può essere da pompa o da frequenza: Aritmica Cardiopatia strutturali TEP Dissecaz. Aortica > Ri essa: Stimolata spesso da un trigger. Compenso del vago. Vasovagale Situazionale s. Seno carotideo > Da ipotensione ortostatica: Cadono le resistenze. Le resistenze si riducono quando : Uso dei farmaci Ipovolemia Disautonomia * -> si può esaminare con il tilt test. Ci sono patologie in cui c’è la disautonomia come sintomo cardine. Se non si trova niente di cardiologico -> il neurologo magari dà un antiepilettico per vedere se si ripresentano le crisi. Si dà una risposta in base all’e cacia della terapia. Con i blocchi 2:1 si sviene e si hanno le crisi. CRISI PSICOGENA Cambiamento del comportamento e/o dello stato di coscienza : non responsività, OO usualmente chiusi, movimenti pelvici e tremori. - no confusione post- critica - Episodi frequenti per lo più diurni - Possono coesistere in pz con crisi epilettiche e sincopi Diagnosi di erenziale PDCT 16 fl ff ff fl ff ffi  L’anamnesi è lo strumento clinico di maggior e cacia per la formulazione della diagnosi eziologica. La descrizione dell’evento da parte di un testimone oculare ne costituisce parte integrante. La combinazione dell'anamnesi del paziente con quella del testimone ha un’accuratezza per la diagnosi di erenziale. Importanti manifestazioni motorie di una crisi psicogena possono essere descritte dal testimone come se si trattasse di una crisi convulsiva. Spesso vengono usati gli Home- video -> registrare l’evento, ambiente ben illuminato, presenza di audio. Quando una persona sviene : 1. PV - controllare se c’è polso 2. Mettere su le gambe 3. ECG 4. EEG solo a volte CRISI EPILETTICA RICORRENTE EPILESSIA = ricorrenza di crisi. 1. > 2 crisi non provocate (o ri esse) separate da > 24 ore. 2. Una crisi non provocata (o ri essa) e una probabilità di ulteriori crisi simile al rischio generale di recidiva (almeno 60%) dopo 2 crisi non provocate, nei successivi 10 anni. Tipi di epilessia -> EPILESSIA ESSENZIALE Causa non identi cabile MA possibile predisposizione genetica : 1. Predisposizione ereditaria in generale (poligenicità) 2. Canalopatie = mutazioni del gene che codi ca per il canale del calcio o del sodio Tra queste c’è l’epilessia notturna del lobo frontale autosomica dominante : crisi parziali brevi, frequenti caratterizzate da crisi parziali brevi. -> EPILESSIA SINTOMATICA O ACQUISITA Sintomo di qualcosa di organico. Presenza di lesioni cerebrali identi cabili : Cicatrici cerebrali post-traumatiche. Quindi ad esempio traumi da giovane. Atro e corticali localizzate (degenerazione parenchimale) per so erenza perinatale Cisti aracnoidee Displasie corticali -> difetti di sviluppo embriogenico Tumori cerebrali -> metastasi e tumori a basso grado Vasculopatia cerebrale -> EPILESSIE E SINDROMI EPILETTICHE PARZIALI 1. Idiopatiche, età correlate Epilessia dell’infanzia con parossismi rolandici Epilessia dell’infanzia con parossismi occipitali Epilessia primaria da lettura 2. Sintomatiche, correlate ad una localizzazione Epilessia parziale continua (sindromi di Kojewnicow e di Rasmussen) Epilessia del lobo frontale, temporale, parietale, occipitale 3. Criptogenetiche, correlate ad una localizzazione 17 fi fi ff fl fl fi fi ffi ff  Fenotipi clinici CRISI PARZIALI «SEMPLICI» A coscienza conservata, sintomo di lesione cerebrale focale di varia natura. Sono quelle a consapevolezza conservata. Distinte in: > JACKSONIANE SOMATO-SENSITIVE o MOTORIE disturbi motori (clonie) o sensitivi (parestesie) limitati ad un emilato del corpo, con caratteristica “marcia” ascendente (piede-gamba -tronco-braccio-viso) o discendente viso-piede. > VISIVE: fosfeni, scotomi, immagini visive formalmente semplici, molto colorate > AFASICHE > TONICHE-VERSIVE: il soggetto improvvisamente ruota su se stesso, con un arto superiore semi esso, sollevato e a pugno chiuso, e volge il capo e gli occhi vero l’arto superiore. Durata di pochi secondi. CRISI DEL LOBO TEMPORALE (o PSEUDOASSENZE o «COMPLESSE») Caratterizzate da obnubilamento dello stato di coscienza: la persona non sviene, ma non è presente alla realtà, né mantiene ricordo della totalità della crisi; ne può ricordare solo la parte iniziale, cosiddetta “aura” temporale, in cui la persona sente, di solito, una sensazione di malessere ascendente dallo stomaco alla gola, con l’impressione di sentirsi chiudere. Dopo l’aura la crisi prosegue poi in modi diversi : > Automatismi motori: camminare, uscire dalla stanza,… > Impressione di deja vu > Percezione di odori e gusti sgradevoli (in genere gas, olio bruciato) inesistenti > Allucinazioni visive complesse, sia relative a situazioni di vita, sia a personaggi di fumetti > Impressione violenta e angosciante di paura Le crisi del lobo temporale sono tra le più frequenti, possono anch’esse evolvere in uno stato epilettico e più degli altri tipi di crisi si associano a sintomi di tipo psichiatrico. A) Turbe caratteriali B) Stato paranoide-delirante nel post-critico (psicosi amnestica) (può durare diversi giorni) C) Psicosi epilettica: in genere in forme gravi per frequenza e tipologia di crisi, quando per e etto di variazione terapeutica le crisi sono ben controllate. -> EPILESSIE E SINDROMI EPILETTICHE GENERALIZZATE 1. Idiopatiche, età correlate Convulsioni neonatali benigne, familiari e non Epilessia mioclonica benigna dell’infanzia Epilessia tipo assenza dell’infanzia (sindrome di piccolo male) e giovanile Epilessia mioclonica giovanile (sindrome di Janz) Epilessia con crisi di grande male al risveglio 2. Criptogenetiche e/o sintomatiche, età correlate Sindrome di West Sindrome di Lennox-Gastaut Epilessia con crisi mioclono-astatiche Epilessia con assenze miocloniche 3. Sintomatiche Senza eziologia speci ca (encefalopatia mioclonica precoce e sindrome di Ohtahara) Ad eziologia speci ca (sindrome di Aicardi, epilessia mioclonica progressiva) 18 ff fl fi fi Fenotipi clinici CRISI di «PICCOLO MALE» - Colpisce i bambini tra i 4 e i 14 anni. - Le crisi, de nite “assenze”, consistono in brevissimi arresti dello stato di coscienza molto frequenti nella giornata (anche 50 volte). - Con terapia adeguata e precoce (VPA) i due terzi dei bambini presentano guarigione clinica, ma le anomalie caratteristiche dell’EEG (complessi punta-onda a 3 Hz) possono persistere nel tempo. I soggetti possono andare incontro a grande male tardivo. - Questo tipo di crisi è fotosensibile -> Variante MIOCLONICA : all’assenza si associa una brusca e violenta mioclonia del capo e degli arti superiori, che può causare caduta a terra o urto contro le pareti. -> Variante ACINETICA (rara) l’assenza si accompagna a perdita di tono della muscolatura specie degli arti inferiori, con caduta a terra. MIOCLONIA Contrazione simile a scosse di un gruppo di muscoli, irregolari per ritmo e ampiezza, per lo più a distribuzione asincrona e asimmetrica. N.B. => Diverse situazioni metaboliche tossiche per SNC e alcune malattie genetiche neurologiche possono comportare mioclono SPASMI IN FLESSIONE = S. di WEST Spasmi = violenta e rapida essione in avanti del capo con abduzione contemporanea degli arti superiori tenuti essi («colpo d’ala di piccione»); frequenti nella giornata, specie al mattino al risveglio; bambini di 6-8 mesi di vita, più frequente nei maschi. CRISI di «GRANDE MALE» Crisi generalizzata. Può partire focale e generalizza o primariamente o secondariamente. Esordio improvviso (può essere l’evoluzione di una crisi parziale), o preceduto in modo vago da irritabilità e tensione emotiva, con grido rauco : poi il soggetto cade a terra. L’accesso epilettico si svolge in 2 fasi : - fase tonica : irrigidimento della muscolatura di tutto il corpo, della durata di 20” circa: il capo è ruotato verso un lato o esteso all’indietro, la lingua può essere serrata tra i denti (morsus), la respirazione è arrestata, le vene del collo sono turgide, il viso cianotico, le pupille non reagiscono alla luce, gli arti superiori sono estesi con le mani serrate a pugno, gli arti inferiori estesi e incrociati - fase clonica : caratterizzata da scosse cloniche ritmiche violente del capo e degli arti, della durata di 30”- 1 minuto: la testa, le braccia e le gambe sono agitate da violente scosse ritmiche che si fanno via via meno frequenti e meno violente, spesso c’è emissione di saliva striata di sangue dalla bocca ed emissione di urine; la respirazione consiste in brevi inspirazioni rumorose che si trasformano, a ne crisi, in respiro russante e profondo. Al termine della fase clonica il paziente, sudato e pallido, presenta uno stato di coma con rilassamento globale della muscolatura, che può durare da pochi minuti ad alcune ore, seguito da sonno profondo. Al risveglio il soggetto non ricorda nulla dell’evento critico (amnesia). 19 fi fl fl fi  Cosa fare durante una crisi generalizzata? Non intervenire MA tenere il tempo Mettere qualcosa di morbido sotto la testa, proteggere da traumatismo Testare ripresa della coscienza (nome, data, luogo, denominare) ed ev. de cit focali neuro Chiamare soccorsi/112 se: prima crisi/crisi violenta crisi prolungata > 5 min seconda crisi a precedente non risolta (cr. subentranti) EPILESSIA RIFLESSA Sottogruppo di crisi epilettiche generalizzate o parziali che possono essere “precipitate” da stimoli siologici o psicologici. In base agli stimoli scatenanti queste crisi sono state classi cate in 5 tipi: 1. VISIVE: stimolazione luminosa intermittente (SLI), lampi di luce, colori particolari (rosso) 2. UDITIVE: rumori inattesi (“sussulto”), suoni speci ci 3. SOMATO-SENSORIALI: brusca e inaspettata stimolazione tattile; movimento improvviso dopo immobilità 4. SCRIVERE / LEGGERE: parole, numeri, calcoli matematici, operazioni strategiche 5. MANGIARE TERAPIA DELL’EPILESSIA - Primi risultati scienti ci: BROMURO di potassio 3 vv/die ( ne Ottocento) - FENORBABITAL (1912) completa sedazione del pz epilettico ↓ frequenza delle crisi trasformazione delle crisi no e. collaterali / certa assuefazione - Dieta chetogenica lipidica (1921) - FENITOINA (1936) separazione dell’e etto sedativo da quello antiepilettico! - CARBAMAZEPINA (1953) più simile ad alcuni antidepressivi triciclici - AC. VALPROICO (1881 -> 1962) Antiepilettici classici - Fenobarbital - Acido valproico - Carbamazepina - fenitoina Antiepilettici nuovi - Oxcarbazepina - Topiramato - Leviteracetam - Lacosamide - Lamotrigina Antiepilettici per tutti e per nessuno - benzodiazepine - Gabapentinoidi F antiepilettici e gravidanza Di solito viene scelta una monoterapia con barbiturico o carbamazepina. I F antiepilettici vengono escreti con l’allattamento. 20 fi ff fi ff fi fi fi fi  STATO EPILETTICO Crisi singole subentranti (entro ) o prolungate, della durata di almeno 20’ => 1. GENERALIZZATO CONVULSIVO Oggi rimane un’emergenza neurologica, per alto rischio di complicanze (ipertermia, acidosi, ipotensione, insu cienza renale da mioglobinuria). Durata > 30 minuti -> rischio di gravi sequele neurologiche: edema cerebrale, di solito reversibile, ma che può lasciar spazio ad uno stato di amnesia permanente. Può veri carsi anche edema polmonare neurogeno nel corso delle convulsioni o subito dopo la loro regressione. => 2. GENERALIZZATO NON CONVULSIVO Con turbe della coscienza e corrispettivo patologico EEG +/- movimenti involontari. => 3. PARZIALE Il quadro clinico non comporta un pericolo di vita alto quanto quello per lo stato di male generalizzato, ma resta comunque grave e richiede trattamento speci co. Terapia dello stato epilettico Il primo farmaco da somministrarsi è la benzodiazepina : > Diazepam 1 ala da 10 mg e.v. a bolo rapido > Lorazepam 1 ala da 4 mg e.v. lenta o in SF 100 cc, seguita poi da Tavor in infusione continua lenta per le 12-24 ore successive; Si a anca la somministrazione di un farmaco antiepilettico e.v. (oggi i più usati LEV e LAC). Se lo stato epilettico non recede, occorre somministrare midazolam ed eventualmente propofol, a parere dell’anestesista, che provvede ad assicurare ventilazione adeguata al paziente mediante intubazione e successivo ricovero in ambiente rianimatorio. Chirurgia dell’epilessia > In caso di crisi focali, sostenute da lesione cerebrale individuata con EEG e anche con metodiche neuroradiologiche e dopo il fallimento di terapie mediche, può essere tentata la ablazione chirurgica del focus (che deve essere stabile e unico) o in stereotassi. Valutazione per rischio de cit residui anche cognitivi. > Interventi di resezione del corpo calloso e anche di emisferectomia sono riservati a casi estremamente selezionati, in genere con rilevante danno cerebrale preesistente. 21 fi ffi fi fi ffi fi fi  COMA Il coma è un’emergenza neurologica. Il coma è un’alterazione della coscienza. Stadiazione - COMA I o leggero (rallentamento del pensiero e delle attività motorie) -> deterioramento diencefalo - COMA II o moderato (movimenti elementari automatici a stimoli dolorosi) -> deterioramento mesencefalo - COMA III o profondo (nessuna risposta a stimoli dolorosi) -> deterioramento mesencefalo, punte bulbo EVOLUZIONE : Coscienza normale -> obnubilamento / delirium -> stato stuporoso -> coma. Possibili cause -> Lesioni focali sopratentoriali (30%): - infarto: arterioso, venoso - emorragia: intracerebrale, subdurale, extradurale - neoplasia: primitiva, secondaria -> Lesioni focali sottotentoriali (10%): - infarto: cerebellare, del tronco - emorragia: cerebellare, del tronco, extradurale, subdurale - neoplasia: primitiva, secondaria -> Patologie di use centrali e/o sistemiche (60%): - patologie neurologiche di use - patologie sistemiche - farmaci e sostanze tossiche Diagnostica, monitoraggio e trattamento -> ematochimici = ematocrito, glicemia, elettroliti, uremia funzionalità epatica, calcemia, osmolarità, lattato, cortisolo farmaci, alcool, stupefacenti EGA -> urine = corpi chetonici, glucosio -> EEG -> TC/RM (basale, con mdc, studio angio) -> rachicentesi (OGNI 15 MIN) - PV (tutti) - pupille (diametro, reattività, simmetria) - GCS = livello di coscienza - shock (prioritario! uidi, amine…) - funzione respiratoria (pervietà vie aeree, O2, aspirazione, intubazione) - via di accesso venoso - ipertensione endocranica (mannitolo, steroidi) - crisi epilettiche (BDZ…) - aspirazione gastrica / escrezione urinaria (drenaggio o catetere a permanenza) - termoregolazione / controllo idrico, glicemico e salino - prevenzione di polmoniti ab ingestis e ebotrombosi (SNG, EBPM) 22 ff fl ff fl  Evoluzione 1. Cosciente 2. Coma 3. Stato vegetativo 4. Stato di minima coscienza => Stato cosciente Esecuzione consistente. Interazione comunicativa a dabile, accurata e funzionale. => Stato vegetativo Sindrome neuro-comportamentale caratterizzata dalla completa perdita dell’abilità di interagire con l’ambiente nonostante la capacità di risveglio spontaneo o stimolo indotto. Apertura degli occhi spontanea o dopo stimolo Nessun comando eseguito Non verbalizzazione riconoscibile Non movimenti intenzionali (sì movimenti ri essi di tipo posturale, sottrazione al dolore) Non movimenti di inseguimento visivo lento => Stato di minima coscienza Sindrome neuro-comportamentale caratterizzata dalla presenza di comportamenti mediati cognitivamente che si veri cano in modo inconsistente, ma che risultano abbastanza riproducibili nel tempo e sostenuti tanto da essere di erenziabili da comportamenti ri essi. Per de nire uno SMC, si deve dimostrare una certa consapevolezza di sé o dell’ambiente attraverso: Esecuzione di comandi semplici Risposte di tipo SI/NO, gestuali o verbali Verbalizzazione intelligibile Comportamento propositivo: movimenti che si veri cano in relazione a stimoli ambientali e non sono dovute ad attività ri esse MUTISMO ACINETICO = sindrome neuro-comportamentale caratterizzata da grave riduzione di iniziativa psicomotoria o intenzione. Rappresenta il punto nale di un continuum nel quale movimenti e parola sono marcatamente de citari, ma con inseguimento visivo spontaneo intatto. Apertura degli occhi ben mantenuta Parole / movimenti spontanei molto piccoli L’esecuzione di comandi e la verbalizzazione si veri cano raramente LOCKED-IN SYNDROME (LIS) = sindrome neurocomportamentale che si riferisce a pazienti vigili, cognitivamente coscienti dell’ambiente, e capaci di comunicare, ma non in grado di muoversi / parlare. Apertura degli occhi ben sostenuta Abilità cognitive basiche evidenti alla valutazione Evidenza clinica di grave ipo/afonia Evidenza clinica di tetraparesi/plegia Il modo primario di comunicazione è mediante movimenti verticali o laterali degli occhi Bisogna aiutare la persona a mantenere la propria autonomia e al reinserimento sociale. Rischio di lesioni da pressione. 23 fl fi fi fl fl fi fi ffi ff fi fi Crisi disautonomiche Concomitanza dei seguenti segni sintomi clinici : - tachicardia (oltre 120 b/min) - Tachipnea (oltre 30 r/min) - Ipertensione sistolica > 160 mm Hg - Febbre - Ipersudoraizone - Distonia - Midriasi Associazione incostante con: Dolore Aspirazione endotracheale Mobilizzazione passiva Stipsi/ritenzione urinaria Morte cerebrale - Assenza irreversibile di funzionalità cerebrale (non risposte motorie e vocali a stimoli visivi, uditivi e cutanei) (NB talora ri essi spinali presenti) - Assenza irreversibile delle funzioni del tronco dell’encefalo - Irreversibilità dello stato (attenzione fattori confondenti) (EEG isoelettrico) Il cervello rappresenta la localizzazione anatomica dell’essere persona vivente e la morte del cervello si identi ca con la morte della persona. Il momento della perdita irreversibile delle funzioni cerebrali è il momento della morte: in quel momento inizia anche la degradazione biologica del cervello. La morte di un individuo non consiste nella morte dei tessuti, i suoi organi sono ancora vitali (attenzione alle tecniche rianimatorie) = donazione degli organi. 24 fl fi  MALATTIE INFIAMMATORIE MININGITE INFETTIVA ACUTA - agenti infettivi = VIRUS: enterovirus (Echo, Cox, Polio), herpesvirus (simplex II) BATTERI: streptococcus pn., neisseria men., haemophylus in. TBC, borrelia, toxo - aspetti clinici = cefalea, febbre, vomito, fotofobia, s. meningei, segni neurologici centrali e focali (confusione, coma, emiparesi), segni sistemici (eruzioni cutanee), crisi epilettiche - dati strumentali = liquor (leucocitosi, aumento proteine, glucosio normale o diminuito), TC/RM, EEG - terapia = aciclovir, steroidi, antibiotici (cefalosporine III, ampicillina, vancomicina, meropenem) ENCEFALITE VIRALE ACUTA Interessamento dell’encefalo e non più meninge anche se possono essere sovrapposte. Alterazione della coscienza + crisi. - agenti infettivi = VIRUS: arbovirus, enterovirus (Echo, Cox, Polio), herpesvirus (simplex II, HZV), paramixovirus (parotite, rosolia), rhabdovirus, altri (HIV, postvaccinica) - aspetti clinici = cefalea, febbre, segni neurologici centrali e focali (delirium, afasia, emiparesi, coma), segni sistemici (eruzioni cutanee), crisi epilettiche +++; sporadicamente nausea, vomito e segni meningei (meningo-encefalite) - dati strumentali = liquor (leucocitosi linfocitica, aumento proteine, glucosio normale), TC/RM, EEG (rallentamento generalizzato + anomalie focali anche epilettiformi) - terapia = desametasone, aciclovir, AED Encefalite herpetica Temporale Necrotico-emorragica Epilettogena Neuroborreliosi Il batterio si trova nei terreni incolti e infesta le zecche. Le zecche trasmettono il batterio agli animali selvatici. Le zecche poi succhiano il sangue infetto dagli animali e lo trasmettono all’uomo o ad altri animali. La malattia si manifesta con un’in ammazione cutanea circolare con un puntino al centro ed un rossore di uso. Neurosi lide È la degenerazione della si lide ovvero una malattia sessualmente trasmessa. Malattia da prioni Le malattie da prioni sono rare patologie degenerative del cervello (e raramente di altri organi) progressive, letali e attualmente incurabili che derivano dalla trasformazione di una proteina in una forma anomala chiamata prione. PATOLOGIA MIDOLLARE Clinica -> dolore spinale -> segni motori: 25 fi fi ff fl fi  - de cit piramidale distale - ipotono/tro a da 2° MN -> disturbi della sensibilità: - “livello sensoriale” - sensibilità dissociata sotto il livello della lesione perdita di sensibilità profonda, paralisi motoria e disturbi vegetativi -> segni s nterici: - intestinali, minzionali, sessuali -> interessamento respiratorio -> shock spinale se acuta Cause -> Compressione midollare acuta = neoplasie, infezioni, a ezioni degenerative -> Lesioni midollari non compressive = mielite acuta trasversa, infarto -> Lesioni traumatiche midollari -> Lesioni compressive subacute = neoplasie, spondilosi => SEZIONE MIDOLLARE ACUTA Sezione midollare acuta : evoluzione 1) FASE INIZIALE di SHOCK paralisi accida (para / tetraplegia), anestesia, ritenzione urinaria e fecale. 2) FASE di AUTOMATISMO MIDOLLARE (ipereccitabilità) dopo qualche giorno - settimana, i centri spinali riprendono gradualmente a funzionare in maniera autonoma: permangono i de cit motori e sensitivi, passaggio all’ipertonia piramidale no alla spasticità in essione. A 2-3 mesi dall’evento: lo svuotamento della vescica avviene per contrazione ri essa della parete vescicale per un contenuto di circa 300 cc. 3) FASE di IPOECCITABILITA’ (terminale) (dopo mesi – anni) accidità muscolare, atro a muscolare, distro e cutanee, perdita degli automatismi midollari. Sezione midollare acuta : cause -> MIELITE da VIRUS -> VASCULOPATIA MIDOLLARE -> EMATOMIELIA => SINDROME MIDOLLARE SUBACUTA - PROGRESSIVA Cause -> ISCHEMIA MIDOLLARE CRONICA -> TUMORI MIDOLLARI -> MIELOSI FUNICOLARE (da de cit di vit. B12) -> SIRINGOMIELIA -> PARAPARESI SPASTICHE EREDITARIE (genetiche - degenerative) => COMPROMISSIONE MIDOLLARE LENTA La causa più frequente è la MIELOPATIA SPONDILOSICA CERVICALE (compressione meccanica sul midollo e sui vasi midollari, compresa l’art. spinale anteriore) (rara tumore extramidollare). È vascolare. - Lungo periodo di algie radicolari da ernia discale cervicale 26 fl fl fi fi fi fi fi fl fi fi fi ff fl  - Comparsa di disturbi vegetativi da irritazione del simpatico cervicale (iperidrosi, ipotermia, edema, s. B-H) - Disturbi motori AAII (di tipo centrale) no a paraplegia spastica e di tipo periferico AASS (atro e muscolari e assenza dei ri essi) - Ipoanestesie lateralizzate (per compressione sulle parti posteriori del fascio spino- talamico) - Disturbi s nterici MALATTIE DELLA MIELINA Mielina centrale (oligodendrociti) e periferica (cellule di Schwann). => Malattie dismielinizzanti: il processo morboso consiste in un’alterata maturazione della mielina per difetto geneticometabolico (periferico: polineuropatie genetico-metab; centrale: LEUCODISTROFIE). Leucodistro e Decorso progressivo, de cit multifocale, arresto di sviluppo psicomotorio o decadimento cognitivo, crisi epilettiche; sintomi derivanti da insu cienza multiorgano. Adrenoleucodistro a > Malattia perossisomiale, X-linked, recessiva. > De cit di ossidazione degli acidi grassi a catena molto lunga (VLCFA), che si accumulano nella cellula (neuroni, oligodendrociti e cellule di Schwann, surrene). > Disturbi piramidali, cerebellari, decadimento cognitivo, crisi epilettiche, insu cienza surrenalica. > RMN, elevati livelli serici di VLCFA > Abolizione dei VLCFA dalla dieta => Malattie demielinizzanti: il processo morboso (generalmente in ammatorio) causa la distruzione della guaina mielinica normalmente formata (malattia della sostanza bianca); l’assone e la cellula nervosa risultano abbastanza conservati. Possono riguardare il SNC o il SNP, in modo acuto o cronico. Malattie demielinizzanti centrali, di natura in ammatoria: - ACUTE = ADEM (encefalomielite acuta disseminata) post-infettiva, post-vaccino - CRONICHE = SCLEROSI MULTIPLA neuromielite ottica (M. di Devic) mal. immuno-reumatologiche sistemiche (LES, AR, sarcoidosi…) => SCLEROSI MULTIPLA Malattia in ammatoria cronica del SNC caratterizzata dalla presenza di «multiple placche sclerotiche» a carico di encefalo e midollo spinale, che risultano «disseminate» dal punto di vista temporale (DIT) e spaziale (DIS). Incidenza: maschio : femmina -> 2:1, picco a 30 anni 2-4 nuovi casi/100000/anno Dopo i traumi cranici, è la causa più frequente di disabilità neurologica nei giovani adulti Sviluppo dei criteri diagnostici: triade di Charcot => diplopia, atassia e disartria, che aveva osservato nella sua domestica. 27 fi fi fi fi fi fi fi fi fl fi ffi fi ffi  Clinica Disturbi visivi Disturbi motori - Fatica: peggiora con il freddo - interessamento vie piramidali: mono/emi/paraparesi spastica (e etto stampella) - disturbi sensitivi: parestesie, ipoestesie super ciali / profonde, sensazione di “corrente elettrica“ con la essione del capo, nevralgia trigeminale, dolore midollare - paralisi dei nervi cranici (diplopia, paresi facciale, disfagia più tardiva) - disturbi s nterici, specie vescicali - tenesmo, pollachiuria, incontinenza Disturbi cerebellari - nistagmo, parola scandita, tremore intenzionale, atassia Crisi epilettiche (rare) > Anatomia patologica macro : placche recenti e vecchie > Anatomia patologica micro: placche attive: macrofagi, linfociti T, plasmacellule, frammentazione mielinica placche croniche: reazione gliale, frammentazione assonale > Autoimmunità: insulto immunitario aspeci co (virale? infanzia ++) -> attivazione linfociti T CD8+ -> migrazione attraverso BEE -> in ammazione -> danno mielinico > Fattori genetici: gemelli monocoriali (30-40% di correlazione) > Fattori ambientali: studi di migrazione Diagnosi e decorso > De nita clinicamente con : 2 attacchi anamnestici (DIT), 2 sedi di lesione (DIS) > Probabile clinicamente: 2/1 oppure 1/2 > De nita con supporto di laboratorio: probabile clinicamente + liquor positivo > Probabile con supporto di laboratorio: 2 attacchi anamnestici + liquor positivo Prognosi > Varianti cliniche: progressione della disabilità motoria (EDSS = scala di invalidità espansa) Benigne 15% EDSS 8 entro un anno > Grave de cit neurologico -> exitus per complicanze infettive talora compromissione centri respiratori Terapia > Durante la pousseè (recidiva, attacco) = “bolo” di metilprednisolone e.v., 500 mg/die x 3-5 giorni -> immunosoppressivo. > Terapia immunomodulante (disease modifying) = servono a modulare l’andamento della malattia, evitare che compaiano delle poussee. Interferone alfa e beta > Terapia immunosoppressiva / biologici > Terapia sintomatica per : spasticità dolore neuropatico dissinergie vescicali fatica crisi epi stipsi 28 fi fi fi fi fl fi fi fi ff  > Fisiokinesiterapia costante! > Ausili / gestione LDD SM e donna In uenza della gravidanza (migliora ma peggiora nettamente durante il puerperio) = Ansia, Depressione (35-50%), Fatica, Disturbi del sonno, Labilità emotiva. SM e neurodegenerazione Malattia neurodegenerativa vera e propria, insidiosa e progressiva. Disparità clinico-radiologica: non basta spegnere l’attività di malattia in RM! Biomarcatori siero-liquor: correlazione disabilità-atro a Segni di atro a cerebrale in toto o focale in RM Lesioni croniche attive (non si spengono mai): in ammazione residua che cresce lentamente Carico complessivo di malattia: ↓ riserva funzionale cognitiva Oltre il 60% delle persone a ette da SM può presentare turbe cognitive. Fattori di rischio : - disabilità maggiore - Età avanzata - Esordio tardivo - Storia lunga di malattia - Decorso progressivo Pro lo cognitivo - Velocità di elaborazione delle informazioni - Apprendimento/memoria - Fluenza verbale - Abilità visuo-spaziali - Funzioni esecutive 29 fl fi fi ff fi fi  MALATTIE NEURODEGENERATIVE Invecchiamento modi cazioni a livello cellulare, dei tessuti e degli organi, oltre che ad alterazioni della condizione sica, intellettiva e psichica perdita progressiva delle capacità di riserva funzionale e riduzione delle possibilità di adattamento a nuovi stimoli La fragilità si anticipa e i de cit aumentano. Invecchiamento cerebrale : aspetti morfo-funzionali DEFICIT: - EFFICIENZA ELABORAZIONE dei MESSAGGI CHIMICI ED ELETTRICI - RIDUZIONE RISERVA FUNZIONALE - PERDITA DI OMEOSTASI (di coltà di adattamento) - RISPOSTA LENTA AGLI STIMOLI Riduzione dei neurotrasmettitori : DOPAMINA = ricompensa -> ormone che gasa ACETILCOLINA = attenzione cognitiva e della memoria NORADRENALINA = fuggi + tono a ettivo - compromissione di attenzione, apprendimento e memoria a BT - modi cazioni del sonno - distimia = disturbo dell’umore - scarse variazioni di pensiero e comportamentali DELIRIUM NON è DEMENZA. > Disturbo acuto, fugace, in genere reversibile e uttuante, di attenzione, stato cognitivo e livello di coscienza. Episodio confusionale. Si può avere delirium in demenza. È transitorio, la cura è la cura della causa sottostante, non del delirium. > Altamente prevalente e incidente nei reparti ospedalieri Può essere : Ipercinetico (ansia, iperattività e/o agitazione) Ipocinetico (sedazione, ipoattività no al coma) -> facile che sia settico Misto -> IL DELIRIUM può anche essere dato da farmaci. 30 fi fi fi fi ffi ff fi fl  DEMENZA Demenza e funzioni motorie RISCHIO DI CADUTA Fattori di rischio intrinseci : - età - Disturbi dell’equilibrio / marcia - Visus - Disturbi cognitivi - Artrosi - Ipotensione ortostatica - Disturbi del ritmo cardiaco Fattori di rischio estrinseci : - medicamenti con e etti sul SNC (>4 -> rischio aumentato x2) - Alcool - Calzature inappropriate Criteri diagnostici Demenza = perdo quello che ho raggiunto. Si può avere una demenza nel ritardo. La demenza limita il funzionamento quotidiano, va oltre l’invecchiamento. A) de cit dimostrabile della memoria : a breve termine (incapacità ad acquisire nuove informazioni) a lungo termine (incapacità a rievocare elementi conosciuti) B) almeno uno dei seguenti: 1) de cit del pensiero astratto 2) de cit di giudizio/critica 3) afasia, aprassia (capacità di programmare uno schema motorio complesso) o agnosia 4) alterazioni della personalità C) interferenza di A) o B) con il funzionamento sociale D) sintomatologia non in corso di delirium E) in relazione a fattori organici e non attribuibile a disturbi mentali non organici Classi cazione delle demenze => REVERSIBILI Malattie psichiatriche: depressione (pseudodemenza), schizofrenia, delirium Demenze iatrogene: oppioidi, triciclici, neurolettici, antiaritmici, antiipertensivi, AED, PPI Disordini nutrizionali: - pellagra (PP: dermatite, diarrea, demenza) = carenza di vitamina B3 - de cit di tiamina = vitamina B1 - cobalamina (B12: anemia perniciosa macrocitica, alcolisti), folati Malattie endocrino-metaboliche : distiroidismi, elettroliti (Ca, Na), ipoglicemia, dislipidemie, ipercapnia, OSAS, IRC, cirrosi con EPS, Cushing, Addison, ipopituitarismo, Ca occulto => IRREVERSIBILI Malattie degenerative: m. di Alzheimer, m. di Pick (DFT), m. di Huntington, PSP, SLA, m. di Parkinson Demenze vascolari: MID, microinfartuale corticale, demenza lacunare, m. di Binswanger, micro-embolismi cerebrali Demenza anossica: arresto cardiaco, insu cienza cardiaca, CO 31 fi fi fi fi fi ff ffi  Demenza traumatica: pugilistica, traumatismi cranici Infezioni: HIV, m. di Creutzfeldt-Jakob, postencefalitica, s. di Behçet => AFFEZIONI CHE POSSONO INDURRE DEMENZA Infezioni: encefaliti, meningiti, ascesso, neurosi lide Idrocefalo: idrocefalo normoteso (comunicante) -> derivazione ventricolo-peritoneale Processi occupanti spazio: ematoma subdurale, tumori cerebrali o metastatici Patologie autoimmuni: LES, vasculiti Demenze tossiche: alcolica, metalli pesanti (Pb, Hg, As, Mn), veleni organici Altri disordini: epilessia, sclerosi multipla, m. di Whipple Demenze : screening > TEST NEUROPSICOLOGICI = MMSE, MOCA, MODA, WAIS, NPI > EMATOCHIMICI = emocromo, enzimi epatici, funzionalità renale, ormoni tiroidei, elettroliti, glicemia, colesterolo, trigliceridi, B12, folati, markers neoplastici, liquor > NEURORADIOLOGICI = TC (lesioni vascolari, se c’è atro a…), RMN, SPECT > ELETTROFISIOLOGICI = EEG, ERPs, ECG MOCA = Test migliore per lo screening, è un questionario -> ha tutti i domini. È molto buono anche per le sottocorticali, esplora tutti i domini. Demenze degenerative : neuropatologia Neuro-degenerazione: termine generico per indicare patologia a eziologia non nota (in genere multifattoriale), caratterizzata da graduale e progressivo deterioramento di 1 o + parti del SN: - sporadica - ereditaria A seconda dello spettro che prevale si va da più disturbo motorio a più disturbo cognitivo. Esordio insidioso Progressione lenta graduale Demenze degenerative : eziopatogenesi Proteine o iperprodotte o mutate si impacchettano in modo patologico nella cellula neuronale -> in modo da non essere degradabili e accumulandosi creano : - placche amiloidi… Questa cosa stressa la cellula e la cellula va incontro a morte per apoptosi. Stress ambientali, disfunzioni del proteasoma (dovrebbe eliminare le proteine) -> portano a morte cellulare. L’attivazione delle cellule gliali parla dell’attivazione del sistema glinfatico. 32 fi fi  (1) DEMENZE CORTICALI => MALATTIA DI ALZHEIMER Tipo di demenza corticale Primitivamente si ha un disturbo della memoria. No de cit motori -> può essere nella fase evolutiva. Neuropatologia - atro a lobi temporali - allargamento ventricoli - rarefazione neuronale - depositi di amiloide - alterazioni citoscheletriche Clinica La forma più comune di demenza degenerativa progressivamente invalidante, presenile (> 65 anni). Inizia dall’accumulo di alterazioni neuropatologiche in una fase pre clinica no ad arrivare al de cit mono dominio (MCI). Mild Cognitive Impairment = solo i test neuropsicologici di 2° livello e Med Nulceare possono dire qualcosa (solo un dominio cognitivo) > I FASE - demenza lieve > II FASE - demenza moderata > III FASE - demenza grave > IV FASE - demenza terminale Terapia => TERAPIA SINTOMATICA - neurolettici - antidepressivi (con e etto antistaminico) - benzodiazepine - antiepilettici => TERAPIA SPECIFICA - ACE inibitori (captopril, enalapril) - attivatori uptake Ach (oxiracetam e derivati) - vasoattivi ( unarizina, ergotaminici) - Ca antagonisti (nimodipina) - antiossidanti (idebenone) - precursori ACh (citicolina, acetilcarnitina) - inibitori AChesterasi (rivastigmina, donepezil) AD lieve - agonisti rec NMDA (memantina) AD moderata => DEMENZA MULTI-INFARTUALE - esordio improvviso - decorso a scalini - segni focali neurologici vari - indecisione - confusione e disorientamento - de cit cognitivo a scacchiera - inversione ritmo sonno-veglia 33 fi fi fi fl fi ff fi  => DEMENZA FRONTOTEMPORALE o malattia di Pick Essa risulta dai danni delle cellule nervose del cervello, più precisamente quelle del lobo frontale e del lobo temporale, e colpisce solitamente le persone di età compresa tra i 45 e i 60 anni. - disturbi del comportamento - de cit di critica e giudizio = non sono a conoscenza della loro patologia => MALATTIA DI HUNTINGTON - Malattia genetica autosomica dominante - Esordio precoce - irrequietezza - disturbi della personalità - de cit mnesici (BT e LT) - disturbi psichici (timici, psicotici) - Disfagia, disartria - espansione di triplette (ANTICIPAZIONE) > ESPANSIONE DINAMICA: n. di ripetizioni della tripletta CAG instabile: tende ad aumentare nelle generazioni successive. > ANTICIPAZIONE: rapporto inverso tra il numero delle ripetizioni CAG e l’età d’esordio della malattia. => MALATTIA A CORPI DI LEWY - demenza uttuante con parkinsonismo (riguardante lo stato di coscienza). (2) DEMENZE SOTTOCORTICALI => PARKINSON IPOCINESIA (ridotta autonomia nel movimento) = sintomo cardine In base all’eziologia vengono distinti i seguenti tipi : 1) Post-infettivo 2) Tossico/iatrogeno: - manganese, mercurio, solfuro di carbonio, intossicazione acuta da CO - farmaci: neurolettici, procinetici, ca-antagonisti, antivertigine 3) Aterosclerotico (vascolare: lower body syndrome) 4) Post-traumatico (dopo traumi cranici ripetuti) (ad es. nei pugili) 5) Neoplastico 6) Degenerativo > Malattia degenerativa con interessamento preminente della substantia nigra mesencefalica : riscontro anatomopatologico di inclusioni intranucleari a lamine concentriche (corpi di Lewy) e atro a neuronale, con conseguente perdita di dopamina e squilibrio dell’attività eccitatoria dell’acetilcolina; possibile coinvolgimento anche di serotonina. Sintomi pre-motori - Anosmia (80% dei pazienti parkinsoniani) = perdita dell’olfatto - RBD = disturbo comportamentale del sogno REM - Disautonomia -Stipsi/dispepsia/nausea -Urge-incontinence minz. 34 fi fi fl fi - Depressione/ansia - Dolore per via del blocco - Personalità premorbosa SINTOMI : -> ipo/a/bradi-cinesia = sintomo cardine è l’ipocinesia. -> tremore = tremore a riposo che scompare con il movimento. -> ipertonia (troclea) -> instabilità posturale Diagnosi di Parkinson DECORSO variabile, in genere lento e progressivo, entro 5 anni (criterio di supporto) Forme tremorigene: prognosi migliore Forme rigido-acinetiche: prognosi peggiore * allucinazioni, cadute/sintomi assiali, de cit cognitivo > Luna di miele = buona risposta alla terapia farmacologica > Poi compaiono le complicanze motore = ci si blocca > basal bolus come l’insulina = lenti rilasci hanno cambiato la storia della terapia del Parkinson Terapia > Levo-DOPA > Dopamino-agonisti (DA)*: Pramipexolo cp > Inibitori delle MAO-B (IMAO-B): Selegilina > Inibitori delle COMT (ICOMT): Entacapone > Anticolinergici: Apomor na sc > Amantadina > ALTRI FARMACI : Anticolinesterasici (declino cognitivo: rivastigmina) Antidepressivi NA-DA (depressione, apatia/abulia: bupropione, venlafaxina, reboxetina) BDZ (RBD: clonazepam; ansia: lorazepam…) Anticolinergici vescicali (ossibutinina) Anti ipotensione ortostatica (midodrina, udrocortisone) Lassativi (macrogol, bra di psyllium) Procinetici (domperidone, alizapride) > FISIOTERAPIA : Utile in ogni fase di malattia, atta ad ottimizzare le performances motorie ancora possibili e a contrastare gli e etti osteoarticolari di un ipertono muscolare costante. 35 fi ff fi fi fl  > DUO-DOPA : Confezionamento di PEJ (sonda x digiunostomia) per infusione in duodeno di L-dopa gel (per uttuazioni di di cile controllo) Necessità di caregiver Chirurgia Con l’uso di casco per stereotassi (che consente l’introduzione di strumenti no alla zona cerebrale desiderata con microscopico foro nella teca cranica) -> interventi di: distruzione selettiva di aree dei gangli della base neurostimolazione di altre aree dei gangli della base, in base al quadro clinico presentato dal paziente e al sintomo predominante La selezione rigida dei pazienti avviene in centri specializzati, dopo attenta osservazione clinica. Parkinsonismi atipici > Atro a Multisistemica (MSA) > Malattia a corpi di Lewy (parkinsonismo, demenza) > Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP) > Degenerazione cortico-basale > Malattia di Wilson (rame) 36 fl fi ffi fi