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Streptococcus pneumoniae  Caso clínico Jorge Ortíz, masculino de 72 años que inicia padecimiento con congestión nasal, dolor muscular y fiebre de poca intensidad. De manera repentina, presentó escalofríos fuertes, tos, y dolor intenso en el lado derecho del tórax que empeoraba a...

Streptococcus pneumoniae  Caso clínico Jorge Ortíz, masculino de 72 años que inicia padecimiento con congestión nasal, dolor muscular y fiebre de poca intensidad. De manera repentina, presentó escalofríos fuertes, tos, y dolor intenso en el lado derecho del tórax que empeoraba al respirar. Poco después presentó tos productiva con esputo color óxido (teñido de sangre). Cuando fue revisado en el servicio de urgencias, presentaba fiebre de 40°C, apariencia de enfermedad aguda, frecuencia respiratoria rápida y su respiración poco profunda, con disminución de los sonidos respiratorios del lado derecho del tórax. Tabaquismo 3 cajetillas por día, consumo de alcohol solo en eventos sociales sin llegar a la embriaguez. Resto sin importancia para el padecimiento actual  Caso clínico El laboratorio reportó BH con leucocitosis. La radiografía torácica reveló un infiltrado denso en el pulmón derecho. La tinción de Gram del esputo mostró abundantes neutrófilos y diplococos gramnegativos. 1. ¿Cómo pudo haber adquirido la enfermedad este paciente? 2. ¿Qué significa que haya leucocitosis? 3. ¿Qué factores pudieron haber influido para la presentación de enfermedad grave? 4. ¿Medidas preventivas para evitar la enfermedad? Considerar todas las posibilidades  Introducción Streptococcus pneumoniae es uno de los principales problemas de Salud Pública. Es una de las primeras causas de muerte, con un estimado de 1.6 millones de muertes anuales, de las cuales aproximadamente 800,000 corresponden a niños menores de cinco años. Produce enfermedades con diferente severidad: sinusitis, otitis, bacteremia, neumonía, meningitis, etc.  Principales causas de muerte por enfermedades prevenibles por vacunación en menores de 5 años Enfermedad Neumocóccica* Muertes / Año Sarampión Hib Rotavirus* Tetanos Hep B Niños menores de 5 Fuente: OMS Proporciones oficiales de mortalidad– junio 2003 * Estimados provisionales  CASOS DE NEUMONIA Muertes por Neumonía en ? de 5 años  Antecedentes Históricos 1880 Se demuestra que Streptococcus pneumoniae es una de las principales causa de neumonía. 1881 Louis Pasteur aísla y cultiva la bacteria por primera vez. 1884 La asociación de neumonías y el neumococo se pone de manifiesto gracias al uso de la tinción de Gram. 1902 Neufeld demuestra la hinchazón capsular con antisuero específico de tipo, un descubrimiento que permitió la serotipificación. 1904 Neufeld y Rimpau demuestran la opsonización de los neumococos. 1913 Lister demuestra el desarrollo de anticuerpos específicos de tipo. 1930 Se identifica la capacidad inmunogénica de los polisacáridos capsulares.  Características Streptococcus pneumoniae Cocos Gram positivos Agrupamiento en pares. Cápsula = Virulencia Alfa hemolítico Las proteínas de superficie actúan como adhesinas para unirse a las células epiteliales del hospedero. Productos extracelulares: Neumolisina, hialuronidasa, DNAsa, proteinasas, IgA proteasas.  Streptococcus pneumoniae Dímero PspA Dímero PspC helice super enrollada Prolina PsaA Antígeno F Unión a colina Neuraminidasa Proteasa IgA 1 Polisacárido Capsular Neumolisina Pared celular Membrana celular Autolisina Polisacárido C  Cápsula Principal factor de virulencia Existen 40 serogrupos y 90 serotipos, con base en los polisacáridos capsulares. Aproximadamente 20 serotipos se asocian con más del 80% de las enfermedades invasivas. 13 Serotipos se asocian a enfermedad invasiva en niños.  Portadores asintomáticos Streptococcus pneumoniae coloniza comúnmente la nasofaringe de niños y adultos sanos, se considera parte de la microbiota normal. La colonización es inversamente proporcional con la edad, siendo más común en niños. El estado de portador en adultos que conviven con niños puede alcanzar valores hasta del 30%. En niños se ha encontrado una prevalencia del 60%.  Grupos con mayor riesgo para enfermedad neumocóccica Niños menores de 5 años de edad. Niños que no fueron alimentados con leche materna. Niños que asisten a guardería y que no son vacunados. Adultos mayores de 55- 65 años de edad. Individuos inmunodeficientes, incluyendo infección por VIH. Pacientes con cáncer, diabetes mellitus, deficiencias de complemento, disfunción de neutrófilos. Problemas pulmonares: asma, bronquitis crónica, enfermedad obstructiva pulmonar. Infecciones virales. Fumadores activos y/o pasivos.  Enfermedades neumocóccicas q Extensión de infección de la nasofaringe Otitis media Sinusitis Traquebronquitis Neumonía q Diseminación hematógena Bacteremia Artritis séptica Meningitis Miositis Osteomielitis Peritonitis Pericarditis Endocarditis  Neumonía La forma más frecuente de infección es la neumonía caracterizada por: Fiebre Escalofríos Dificultad respiratoria Tos con presencia de esputo purulento que en ocasiones contiene sangre. En pulmón se presentan células inflamatorias y las bacterias pueden diseminarse.  Otitis media Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común aislado en la otitis media. Generalmente se acompaña de fiebre, dolor, que pocas veces se resuelve espontáneamente. La congestión en trompa de eustaquio es precedida por infección viral. La mastoiditis es una complicación común. Causada por serotipos que no se incluyen en la vacuna. Existe un incremento en la resistencia a los tratamientos estándar.  Meningitis Periodo de incubación de 1 a 4 días. Se presenta fiebre. Letargo Signos de irritación meníngea Rigidez de cuello y nuca Fotofobia Abultamiento de las fontanelas. Complicaciones: pérdida de la audición, problemas de aprendizaje, dificultades mentales.  Respuesta Inmune El Sistema complemento es un importante componente de la inmunidad, debido a que se estimula la fagocitosis, en especial la vía clásica. La IgA proporciona respuesta local que permite prevenir la diseminación de la infección. Los anticuerpos dirigidos contra polisacáridos capsulares son protectores.  Respuesta Inmune: Opsonización y Fagocitosis Cápsula = Factor de virulencia Anti-complemento Blanco para anticuerpos protectores Receptor de C’ Célula Receptor de Fc Fagocítica  Diagnóstico por laboratorio Tinción de Gram Detección de antígenos mediante pruebas de aglutinación (pruebas rápidas). Cultivo e identificación Técnicas moleculares: RT-PCR, PCR. Técnicas de ELISA para evaluación de neumolisina  Epidemiología Problema a nivel mundial Presencia de portadores asintomáticos Transmisión a través del contacto directo persona- persona por secreciones respiratorias. Infecciones más comunes en invierno. La tasa de enfermedad invasiva es alta en niños menores de dos años. En países industrializados la tasa de enfermedad invasiva es más alta en adultos mayores. La distribución de los serotipos involucrados varía por región.  Vacunas de polisacáridos El desarrollo de la primera vacuna fue en 1977, conteniendo14 serotipos más prevalentes. En 1983 se incluyen 9 , lo que da como resultado una vacuna contra 23 de los serotipos prevalentes. Estas vacunas consisten de polisacáridos purificados. No son efectivas en individuos menores de 2 años de edad, ya que son antígenos timo- independientes. Se ha observado una baja efectividad en individuos inmunocomprometidos o con enfermedad crónica.  Vacunas conjugadas a proteínas Se ha demostrado que pueden prevenir entre 262,000 y 407,000 muertes en niños de 3 a 29 meses de edad. Son vacunas que estimulan una buena respuesta celular en niños menores de dos años. La primera vacuna licenciada en Estados Unidos fue en el año 2000. La vacuna heptavalente contiene los serotipos: 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C y 6B conjugados a la proteína CRM197. Su uso contribuyó a la disminución de enfermedades invasivas no sólo en niños, sino inclusive en adultos.  Recomendaciones para vacunación Vacuna anti-neumocócica conjugada Edad de la Primera dosis Serie primaria Refuerzo 2 – 6 meses 3 dosis separadas 2 meses* 1 dosis a los 12 – 15 meses** 7 – 11 meses 2 dosis separadas 2 meses* 1 dosis a los 12 – 15 meses** 12 – 23 meses 2 dosis separadas 2 meses*** 24 – 59 meses (sanos) 1 dosis 24 – 59 meses (riesgo) 2 dosis separadas 2 meses*** * El intervalo mínimo es de 4 semanas ** El intervalo mínimo es de 8 semanas después de la primovacunación *** El intervalo mínimo es de 8 semanas  Proporción de enfermedad pediátrica neumocóccica prevenida por Vacuna Conjugada 7 Serotipos 10 Serotipos 13 Serotipos Fuente: NeumoADIP ¿PREGUNTAS?