Myasthénie PDF
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Université Badji Mokhtar-Annaba
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Ce document traite de la myasthénie, une maladie auto-immune affectant la jonction neuromusculaire. Il explore les aspects de la transmission synaptique, l'incidence de la maladie, et les différents mécanismes pathogéniques. Le document détaille aussi les approches thérapeutiques et les examens complémentaires.
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MYASTHENIE ET SYNDROMES MYASTHENIQUES VINTRODUCTION la Myasthénie est une maladie auto immune ,dont l'évolution a été transformée par les thérapeutiques modernes, hétérogéne en ce quiconcerne: l'âge de début, les anomalies thymiques, la topographie des atteintes musculaires. l...
MYASTHENIE ET SYNDROMES MYASTHENIQUES VINTRODUCTION la Myasthénie est une maladie auto immune ,dont l'évolution a été transformée par les thérapeutiques modernes, hétérogéne en ce quiconcerne: l'âge de début, les anomalies thymiques, la topographie des atteintes musculaires. les Syndromes myasthéniques sont beaucoup plus rares tels le syndrome de Lambert-Eaton, la myasthénie Congénitale, les syndromes myasthéniques d'origine médicamenteuse ou toxique Tous ces états sont consécutifs a l'attcinte de la jonction neuro-musculaire à différents niveauX. IWLA TRANSMISSION SYNAPTIQUE: La jonction neuro-musculaire met en contact la terminaison d'une fibre nerveuse(partie pré synaptique) et un segment de la fibre musculaire (partie post synaptique) présentant un épaississement et de nombreux replis au sommet desquels se conderisent les récepteurs de IAC(RAch) Ces deux parties sont séparées par une fente synaptique de 50 nm -L'acétyle choline: médiateur synthétisé dans la terminaison nerveuse et stockée dans des vésicules 5 s/u: -Les R A ch=glycoprotéine intégrée à la membrane musculaire, constituée de échanges 2alpha, 1B,1Y,1gamma, assemblées autour d'1 canal central a travers lequel se font les ioniques re 102 Poncln tsai, y eatueks testsnl in rapide de l'ordre de la milli seconde -La transmission synaptique: est un processus très de la membrane pré -L'arrivée du PA à la terminaison nerveuse entraîne une dépolarisation synaptique provoque l'ouverture des canaux ca++ dépendant et donc l'influx de ca++ ayant pour avec la membrane pré conséquence l'augmentation du nombre de vésicules fusionnant synaptique et libérant 'Ach dans la fente synaptique par éxocytose. ouverture transitoire et sélective des canaux Na+, K+ La combinaison Ach et R ach entraine une motrice) qui synaptique(potentiel de plaque permettant la dépolarisation de la membrane post de la fibre musculaire et sa contraction. arrivant au seuil critique engendre un PA le long -La dernière étape est I'hydrolyse de llAch par l'Acetyl- cholinestérase mettant fin a la contraction musculaire. IIW/MYASTHENIE AUTO IMMUNE: 1/Définition: -Maladie auto immune chronique acquise consécutive a un désordre de la transmission neuro musculaire due à un bloc post synaptique par atteinte des RAch par AC anti récepteurs Ach. -Cliniquement se caractérise par une fatigabilité musculaire anormale aggravée par l'effort d'intensité variable pouvant toucher n'importe quel muscle, rétrocédant au repos ou sous l'efet des drogues anticholinestérasiques. 2/ Épidémiologie: -La myasthénie s'observe à tout âge, chez les deux sexes et dans toutes les races. - Incidence: 2,5 à 20 cas/an/M -Prévalence: 45-142/M. - Prédominance: féminine avant 40ans Masculine après 60ans -C'est une affection sporadique, cependant il existe de rares formes familiales -L'étude phénotypes HLA a montré une prédominance des HLA B8 et HLA DR3 chez les femmes myasthéniques de races blanche, dont la maladie a commencé avant 40 ans. et HLA B7 et HLA-DR2 chez les patients, souvent hommes a début tardif sans anomalies thymiques 3/Pathogénie: +les données cliniques, lèctrophysiologiques, histologiques et thérapeutiques ont permis d'établr que la myasthénie acquise est une maladie auto immune liée a un bloc post synaptique, consécutif au masquage des récepteurs ou à controle immunologique défectueux vis avis d1 Ag normal ou àces 02 mécanismes réunis? +La responsabilité des AC anti RA ch dans la survenue de la myasthénie est attestée par : - La possibilité de réaliser une myasthénie auto immune expérimentale. -Retrouvés chez 90% des myasthéniques et jamais dans d'autres affections neuro-musculaire. -La transmission passive de la myasthénie à d'autres sujets par des lgG provenant de malades myasthéniques(néonatale transitolre) - L'amélioration du déficit par échange plasmatique. - Dépôts d'lgG et complément sur la membrane post synaptiques dont les replis sont effacés. + Ces AC peuvent agir par 3 mécanismes (voir schéma): °Lyse de la membrane post synaptique dépendant du complément. 'Accélération de la dégradation des récepteur A ch par endocytose. °Blocage des sites de liaison de l'A ch. + Rôle du thymus: anomalie thymique: - Important voir déclenchant, car 80% des myasthéniques présentent une hyperplasie ou thymome + taux élevé d' AC -Son rôle est envisagé sur diverses données: ne reconnaissent 'Nature histologique du thymus( centre germinatifs avec cellule B et T qui plus les auto Ag). °Efficacité de la thymectomie. °Les lymphocytes B du thymus produisant des AC anti R Ach. néoplasiques qui °Des epitopes du R Ach pourrait etre exprimés par les C épithéliales sensibilisent les cellules T(hypothése). I/Mecanisme d'action des anticorps anti RACH: 4/Clinique +Début apparent des troubles peut coincider avec une infection, intoxication, traumatisme, puberté, grossesse. +Signes de début: °Oculaires : ptosis, diplopie dans 50% des cas. °Faiblesse des membres inférieurs dans 10% °Fatigue généralisée:9% °Faiblesse motrice de la face, nuque et membres supèrleurs:9% Voie nasonnée:5% °Gène a la mastication:4% °Gène respiratoire 1% phénomène myasthénique est dominé par la fatigabilité musculaire: ou -c'est une diminution de la force musculaire qui apparait au cours des efforts répétés maintenus, progressive et proportionnelle a l'Intensitéde l'effort et disparait au repos -Ce déficit transitoire est variable dans le temps et d'un territoire musculaires a l'autre(principale caractéristique), n'obéissent a aucune systématisation neurologique. distance(accentuation du -Se manifeste dans le groupe musculaire qui réalise l'effort ou retentis à ptôsis lors d'un effort des membres supérieurs) I'effet des -En général aggravé par le froid ,l'émotion et en fin de journée et s'atténue sous drogues anti-cholinestérasiques. +Topographie de la fatigabilité musculaire ° Muscles oculaires: -Évocatrice dans 90-98% des cas. -Inaugurale dans 50-70% des cas --Ptôsis :uni ou bilatérale fréquemment asymétrique *Fluctuant dans lajounée(+marqué le soir) frontaux avec *C'est un ptôsisà bascule évocateur s'asso ciant à une contraction des muscles rejet de la tête en arrière des *Peut être révélé par l'épreuve de Mary Walker (êvocatrlce et inconstante), la contraction muscles de la main et Il'avant bras tandis que la circulation sanguine est arrêtée au bras par un garrots entraine l'épuisement des muscles en action et à la leve du garrot on note le retentissement a distance tel que accentuation d'un ptôsis *Régresse temporairement par dépôt d'un glaçon sur la paupiére supérieure: signe du glaçon lecture --Ophthalmoplégie partielle se traduit par une diplopie intermittente aggravée par l'effort de et la fatigue allant a l'ophtalmoplegie complète(nette le soir). Cette atteinte oculo-motrice est variable dans la temps et mal systématisée en revanche la motilité intrinséque est toujours respetée. La triade: ophtalmoplégie + ptôsis + pupilles normales est caractéristique+++ Muscles d'innervation bulbo protubérantielle: --Troubles de la phonation: la parole normale au début d'une conversation devient rapidement nasonnée et inintelligible et s'éteint de nouveau, perceptible après un moment de repos --Trouble de la déglutition: dysphagie alors qu' au début la déglutition était normale. --Paralysie vélo-palatine: rejet des liquides par le nez --Fausses routes possibles :signe de gravité la -Mastication: difficile en fin du repas, la mâchoire inférieur tombante obligeant le malade à soutenir avec la main. -- La langue: exceptionnelle(formes prolongées) triple sillon longitudinal est pathognomonique. Muscles de la face: Atteinte bilatérale,asymétrique réalisant un faciès myasthénique avec: Occlusion affaissement des plis du visage, effacement des rides et rareté de la mimique, incomplète des paupières, Chute de la mâchoire inférieure et Lèvres entrouvertes. Muscles cervicaux et tronc: --M cervicaux : chute de la t¿te en avant par faiblesse des muscles extenseurs du cou compensée en soutenant le menton par la main. --M des membres a prédominance proxlmale avec difficulté àmonter les escaliers et marche dandinante pseudo-myopathique. --M du tronc: intercostaux et diaphragme, accélération du rythme respiratoire à l'effort voir véritable suffocation faisant la gravité de la maladie et imposant le transfert en unité de soins intensifs. + L'examen clinique: *Doit mettre en évidence le phénomène myasthénique par des mouvements répétés et prolongés (occlusion palpébrale, accroupissoment) *Par ailleurs l'examen est normale en dehors d'une amyotrophie tardive limitée a certains muscles proximaux. Cependant l'examen doit être complet à la recherche de signes de maladies auto immunes associées. VIExamens complémentaires: 1/Tests pharmacologiquos: But: confimer le diagnostic clinique : - injection intraveineuse de Reversolt (chlorure d'édrophonium 2-10mg) ou injection intramusculaire de 1 à 2mg de Prostigmine, précédée, dans les deux cas, de 0,5 mg d'atropine sous-cutanée pour limiter les effets secondaires muscariniques. La réponse positive se traduit par la régression transitoire(5mn), plus ou Moins compléte des signes, Ilest indispensable d'objectiver cette réponse par un test quantitatif clinique ou électromyographique. authentique, ce Une réponse temporairement négative peut être constatée dans des cas de MG qui conduit àrépéter ces tests. 2/EMG: a-EMG de détection: Généralement nomal b-EMG de stimulation: Le test électrique usuel est la recherche de décrément du potentiel moteur sous l'effet de stimulations répétitives supra maximales a basses fréquences (2 a 5 Hz) d'un nerf moteur. Le décrément maximal survient du 2e au 5e potentiel, et doit être supérieur ou égale à10% (c'est une diminution progressive et transitoire de l'amplitude de la réponse musculaire). Il doit être recherché sur un muscle réchauffé, à distances de la prise des anti cholinestérasiques(12h) NB: amélioration du tracé après test prostigmine PTI RIK REA HHENGTI" LUVL 5,54.)3 4.15 S4.30.4 I23 4 56 ? 8 9 10 3/Dosages immunologiques ou biologiques: --AC anti R-Ach: -par méthode radio immunologie ou Elisa -intérêt avant tout diagnostic (confirme 85%) pas de corrélation entre le taux et la gravité(profil évolutif de la maladie), cependant lamélioration clinique s'accompagne d'une diminution du taux d'AC, intérêt des dosages répétés pour apprécier les effets des différents traitements et une remontée du taux peut accompagher ou précéder une rechute -Négatifs dans 15% des cas :c'est la myasthénie séronégative intérêt de recherche AC anti Musck, anti TITINE... -Autres examens biologiques: a la recherche d'une affection auto-immune associée:T3,T4,TSH, AC anti thyroide, Diabète, anémie de Biermer,AC anti DNA. 4/Examens radiologiques: Scanner ou IRM du médiastin pour dépister une anomalle thymique, *70% hyperplasie thymique avec centres germinatifs avec ou sans augmentation du volume; fréquente chez les sujets < 40ans. *10-15% thymome fréquent chez les sujets>40ans de pronostic plus réservé. *le reste:reliquats thymique= formes moins sévères en général. VW évaluation de la gravité Evaluation globale: destinée à La classification clinique de la Myasthénie Gravis Fondation of America (MGFA) est identifier des sous-groupes de Myasthénie avec des signes cliniques de gravité différentes. classe I : déficit des muscles oculaires. Peut avoir une faiblesse de l'occlusion des yeux. La force de tous les autres muscles est normale; classe Il: déficit discret des muscles autres qu'oculaires. Peut avoir un déficit des muscles Oculaires quelle qu'en soit la sévérité: - lla: affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux ; - lb:affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires ; classe ll : déficit modéré des muscles autres qu'oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu'en soit la sévérité : - lla: affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux; Ilb : affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires classe V: déficit sévère des muscles autres qu'oculaires. Peut avoir un déficit des muscles oculaires quelle qu'en soit la sévérité: - IVa: affectant de façon prédominante les muscles des membres ou axiaux ; - Vb: affectant de façon prédominante les muscles oropharyngés ou respiratoires avec nécessité d'une sonde gastrique; classe V: nécessité d'une intubation. VIWÉvaluation générale de la myasthénie: Evaluation ponctuelle: score analytique quantitatif sur un max de 100 points MumbN Fuperisun tat n nt i x i n. m 5p Frsade - prin fmximn 15pcints Mesntrsprmu pon pit Cpint nerele alle Open Déglutition Heetnale ibk 10 point La myasthénie est une affection chronique, capricieuse , caractérisée par des poussées spontanées ou provoquées(diminution ou arrêt des médicament, infection, intervention chirurgicale, traumatisme, prise de médicaments). Ces poussées sont entrecoupées de période de remissions plus ou moins longues. -La poussée se définie par la réappaition de nouveaux signes ou l'aggravation significative du déficit pré existant sur quelques jours ou quelques semaines. -La crise myasthénique est une poussée nécessitant lintubation et la ventilation mécanique. L'évolution générale de la myasthênie est conditionnée par le risque de survenue de crises myasthénique et cholinergique Crise cholinergique :Due à une paralysie par bloc muscarinique(dépolarisation irréversible de la de plaque motrice)par inhibition excessive de la cholinestérase entraînant irréversiblement l'action |ACh. *Cliniquement: c'est une paralysie respiratoire d'installation brutale avec polypnée, cyanose, hypersudation, encombrement bronchique, hyperthermie ,angoisse, hypercapnie, et hypoxie. "Ces crises peuvent être précédées par des signes d'intoxication: Type muscarinique: pâleur, nausées, sueurs, hyper salivation, diarrhée, douleurs abdominales, hypotension. Type nicotinique: crampes musculaires, fasciculations. La distinction entre les 2 crises est souvent difficiles et le test au Tensilon améliore la crise myasthénique. VIIWFomes cliniques: A- Forme oculaire -Dans 50% des cas la myasthénie débute par les signes oculaires et la moitié y reste localisée ultérieurement -AC anti RAch sont (+)dans 50% des cas, taux faible par rapport à la myasthénie généralisée, -Les traitements anticholinestérasiques sont efficaces -Remissions dans 10-40% des cas. B- Forme avec anomalies thymiques "Hyperplasie : - Observée dans la myasthénie à début précoce(avant 40ans), sovent généralisée, grave et sévère, avec un taux d'AC anti RAch élevé. "Myasthénie et thymome: --10-25% des cas fréquent aprés 40 ans. --Très rare chez l'enfant -Thymome c'est une tumeur épithéliale du thymus dont le pronostic dépend de son caractère invasif ou non et de son type histologique. C-Myasthénie sero négative: 10-15% --AC négatifs, sa nature auto immune est certaine(réponse positive aux échanges plasmatiques) --l| existe des AC dirigés contre des Ag de la surface de la cellule musculaire affectant indirectement la fonction des RAch ce sont les AC anti thyrosine kinase spécifique des muscle (MUSK),retrouvés chez 70% des sero négatifs --Le thymus est habituellement normal D-Myasthénie neo natale: -touche 10% des enfants nés de mères myasthéniques même en apparente rémission, due au transfert trans-placentaire des lgG et AC anti R maternels; I'évolution est favorable dans un délai de 2-4 mois. E- Myasthénie infantile et juvénile auto immune: -10-15% des cas, débute avant l'âge de 15 ans rarement des les premiers mois de la vie, le plus souvent a partir de 10ans, les filles sont + touchées le tableau clinique: identigue àcelui de l'adulte -le problème nosologique est de distinguer la myasthénie auto immune de la myasthénie congénitale: le tableau clinique est proche, les anti-cholinestérasiques actifs dans les 2 cas; ce pendantt les myasthénies congénitales sont souvent familiales, non influencées par la thymectomie, la corticothérapie et les immunosuppresseurs -la distinction repose sur les AC anti RAch négatifs dans la myasthénie congénitale et l'étude génétique. F-Myasthénie familale: -rare intéresse plusieurs sujets de la même fratrie de mére saine -début précoce et d'évolution lente -aucune explication génétique n'est apportée G-Myasthénie et maladies associées: Souvent associée a d'autres affections immunologiques : hypo ou hyperthyroidie, LED, PR, Anémie de Biermer, anémie aplasique, pemphigus, polymyosité, condidose cutaneo muqueuse chronique, sd de Sjogren,SEP, insuffisance surrénale.... H-Myasthénie et grossesse: -La myasthénie peut rester stationnaire, s'améliore ou s'aggrave péndant la grossesse. -L'avortement thérapeutique n'est pas indiqué car aggrave la maladie. DIAGNOSTIC DGC +: -repose sur faisceau d'arguments cliniques et para cliniques: °fatigabilité anormale a l'effort améliorée par le repos °un decrescendo> ou= 10%'a l'épreuve de stimulation répétitive des nerfs périphériques °présence d'AC anti R Ach dans le sérum °une amélioration de la symptomatologie sous anti cholinestérasiques DGC DIFFERENTIEL: a-paralysie dyskaliemique : b-Hyperthyroidie: c-Polymyosite: d-Devant les formes localisées svt oculaires: myopathies oculaires et oculo pharyngées,myopathies mitochondriales e-Syndrome myasthéniques TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 1/médicaments anticholinesterasiques: -Constituent le traitement de base, car prolongent l'action de l'Ach au niveau de la membrane post synaptiquo par blocage réversible de l'acétylcholinestérase -Sont utilisés en thérapeutique: *Neostigmine(Prostigmine) *Chlorure d'ambenonium(Mytelase) *Pyridostigmine(Mestinon) quise distinguent entre eux par leur délais et leur durée d'action et par leur effets muscariniques moindre pour le Mestinon. Dobut Duróe Madicamens Admioiarad on de Ieflet dacHon Édreghanium Intra wnea l Tp 5 minutes Nemigmire Crde umçrimés 3minub 2 haure (Pratigmire 15 minub 2hesres ParenteraJe (ampcules A 0,5 ngi en intravee nesu,anramula PyrDs smine Cralk ampcimus 4 hers Pyridetigrins retard Cralk (cumpcims à 0minuba 810 heure etinsn netard 10 mg Arnbénnium Crae enngrinÉ miub 4A6heun (ytelsee| -Un certain nombre de règle doit être respecté: °Prise a jeun, 1/2 ha 1havant le repas car la prise d'aliments diminue significativement leur absorption. "pas d'avantages d'assocler 2 antlcholinestrasiques(la prse simultane de mestinon et prostigmine limite l'absorption de cette dernière) La posologie quotidienne est obtenue par tâtonnement en commençant par des doses reparties entre le réveil et le coucher. 'En cas de dysphagie prononcée,et pour éviter une fausse route, ladministration du traitement se fait par voie parentérale ou par sonde gastrique. -Les accidents de surdosage peuvent survenir soit pour des posologies élevées ou après maintien d'une posologie jusque la bien supportée, a de le Tableau IV. - Mdicaments cotn-indiqes cOWTS vastiseie. Medicamen s formell en ent Médicaments å utltsor conretndiques avec precau ton Amincsides Nuntspeiques Cotli1ycn Bnzodizipines Fahmxing Cartamazég Lehtum Cyctns injaceabie Quininaehiceagin Quinidin Procatnamido vacapamil Diphahyd1nto Trimahadn: BabloAns mbme sn ccllyre Daredin Dponicillanina Tous los curarisars 1 a s u m travdneux 2/ Mesures de réanimation: -La réanimation respiratoire a été un tournant décisif pour le pronostic de la myasthénie. -La myasthénie peut décompenser rapidement (spontanée ouprovoquée). - L'apparition de trouble de la déglutition, Inefficaclté de la toux ou des difficultés respiratoires, une asthénie croissante pour des efforts mlnimes Impose l'hospitalisation dans un service pouvant assurer une assistance respiratolre. -S'il ya doute d'un surdosage la ventilation asslstée pernet l'arrêt ou la diminution des doses en toute sécurité -Cependant la persistance des troubles respiratoires et de la déglutition impose la trachéotomie, éventuelle assistance respiratoire intermittente a domlcle, refermée qu'après longue rémission. TRAITEMENT CHIRURGICAL: 3/Thymectomie: +En cas de thymome - La thymectomie est systématique en l'absence de contre indication liée a la dissémination tumorale ou terrain et âge, l'exérèse doit être complète, - La radiothérapie est indiquée dans le traitement post opératoire des tumeurs invasives, étalée sur plusieurs semaines. - +Thymectomie de principe sans thymome décelable: dans la myasthénie a début précoce ayant 40 ans et dans les 3 ans suivant le début de la maladie. TRAITEMENT DE FOND: 4/lmmuno suppresseurs et Immuno modulateurs: Discuté lorsque les anti cholinesterasiques ne permettent pas une amélioration compatible avec une activité fonctionnelle+/- normale a- Corticoides: Doit être instaurée en ½ hospitalier ou proche d'une unité de réanimation Souvent la posologie initiales est de 1mg/KglJ avec risque d'aggravation pouvant aboutir a une ventilation mécanique. La posologie 1mg/kglj sera maintenue pdt 1mois ou jusqu'à amélioration clinique puis diminuer de 1Omg/mois jusqu'à la dose ,5mg/Kg/Ë puis de 5mg/mois pour aboutir àun plateau situé autour de 10mglj. 4/Immuno suppresseurs et Immuno modulateurs: Discuté lorsque les anti cholinesterasiques ne permettent pas une amélioration compatible avec une activité fonctionnelle+/- normale a- Corticoides: Doit etre instaurée en % hospitalier ou proche d'une unité de réanimation Souvent la posologie initiales est de 1mg/Kg/J avec risque d'aggravation pouvant aboutir a une ventilation mécanique. La posologie 1mglkglj sera maintenue pdt 1mois ou jusqu'à amélioration clinique puis diminuer de 10mg/mois jusqu'à la dose 0,5mg/Kglj puis de 5mg/mois pour aboutir àun plateau situé autour de 10mglj. b/lmmuno suppresseurs: °Azathioprine 2-3mg/Kglj seule ou associée aux CTC, avec amélioration après plusieurs semaines et max avant un an Les effets secondaires dans 1/3 des cas(leucopénie,troubles gastro intestinaux et élévation des enzymes hépatiques, Infections) et cèdent a l'arrèt ou diminution de la posologie. °Cyclophosphamides: seuls ou associés aux CTC 74% d'amlioration après 1 mois de traitement(90% a 1Og) °Ciclosporines: 5mg/Kglj avec amélioration significative contre des effets secondaires gravissimes :HTA, Insuffisance rénale, °Autres: Mycophénolates mofetil avec des résultats intéressants. CICTC + Immunosuppresseurs: Efficace Myastnerie generas e | Artchoinesterasique Tryoe Teotonde Nor Radotneraple Age 4C ns Age 40 ars aticops anthRACh 3rtcorps-RACh postr regatt |Thectome Handcap able Handp kmportat| SUrvelance Ageravation r a e Forme pog65NeI T h e s degtutition irssane espratcre EF uIGN+cotcosterofoes CortooseroJes et irrNOEUppresseurs Scis latrageet gsce. EP:tingeASAes :iCI: uenogiotaitocs An LES SYNDROMES MYASTHENIQUES 1- Syndromes près-synaptiques: A- le syndrome de Lambert Eaton: 2- Affection auto-immune acquise liée à la formation d'auto-anti corps pathogénes contre les canaux calciques voltage dépendants situés àla terminaison du nerf moteur. 3- Considéré au départ comme un syndrome paranéoplasique, son cadre nosologique c'est élargien raison de sa survenue en dehors de toute néoplasie et de son association à d'autres maladies immunologique. 4- La sémiologie est dominée par une fatigabilité qui prédomine sur les muscles de la ceinture pelvienne, du tronc et des cuisses avec atteinte de la musculature oculaire intrinséque: signe Claude Bernard Horner(ptosis, myosis et enophtalmie). 5- L'ENMG :par une augmentation progressive des potentiels musculaire recueillis qui peut dépasser 400%: Incrément 6- Les AC anti R ACH sont négatifs. 7- Les AC anti canaux calciques sont positifs dans 50%. B-myasthénie congénitale: Maladie héréditaire qui peut être due -A une diminution des vésicules synaptiques avec la réduction du nombre d'ACH qui en découle et un défaut de la re-synthèse de l'ACH et de son stockage. C- Botulisme: C'est une neurotoxicité par le clostridium botulinum non détruit par une stérilisation suffisante. Les premiers signes sont digestifs: nausées, vomissements, diarrhées, douleur abdominale en moyenne après 12 à 36 h de l'ingestion de l'aliment contaminé sans fièvre Les signes neurologiques apparaissent quelques heurs plus tard ou 2 à 3j après Le contexte est très différent de la myasthénie. Le tableau clinique comporte: Une paralysie de l'accommodation Une mydriase bilatérale Des paralysies oculomotrices entrainant une diplopie. Dysphagie et trouble de la phonation faiblesse des muscle axiaux des membres des racines aux extrémités distales ainsique les muscles respiratoires. ROT diminués ou normaux Trouble dys-autonomique: constipation, sécheresse des muqueuses, hypotension orthostatique, rtention d'urine. L'ENMG pas de décrément mais une diminution d'amplitude des potentiels d'action musculaire Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la toxine dans I'aliment en cause ou dans le sérum du malade. 2- syndrome synaptique: Myasthénie congénitale synaptique: Consécutive à un déficit de I'Acholinesthérase nomalement lié à la membrane basale de la fente synaptique par une queue de type collagène altérée par les mutations responsables de la maladie Les colorations spécifiques mettant en évidence l'absence totale d'Acholinesthérase au niveau de la jonction neuro musculaire.