Lombalgies - MSQ Rachis -2 PDF

CLAIRE CATTEAU 2BK3 Lombalgies Actes et moyens : Un acte est un « effet » de la prise en charge, en concordance avec les objectifs du traitement. Les actes sont basés...

CLAIRE CATTEAU 2BK3 Lombalgies Actes et moyens : Un acte est un « effet » de la prise en charge, en concordance avec les objectifs du traitement. Les actes sont basés sur les limitations fonctionnelles du patient. Exemples : réharmonisation musculaire, récupération/entretien d’amplitudes articulaires, sédation de la douleur… Un moyen est une façon d’arriver à produire l’effet recherché. C’est donc la « technique » utilisée. Exemples : mobilisation, massage, renforcement musculaire… Un acte convient pour plusieurs moyens et un moyen comprend plusieurs actes, ce qui permet beaucoup de cas de figure. I. Lombalgie (et radiculalgies) (module 1) Spondylolisthésis Douleur radiculaire : suit le trajet du nerf Avant de parler d’une lombalgie non spécifique, il faut écarter le risque d’une lombalgie spécifique présence d’une maladie grave sous-jacente. On précise que la lombalgie est un symptôme et non une affection. Dans la lombalgie non spécifique (simple) on ne sait pas associer de structure anatomique à la d+ (ne pas classer là-dedans trop vite !). Red flag : série d’indicateurs qui doivent interpeler, faire renvoyer le patient chez le médecin Age 55 à ou = à 3/5, depuis moins de 24h o Hypoesthésie dite « en selle » o Signe de Babinski o Incontinence urinaire chronique à l’effort o Hyperesthésie locale post chirurgie - Chez ces patients lombalgiques, associez un reg flags et une pathologie : o Dame de 70 ans qui a raté une marche : fracture pathologique o Mr de 35 ans, premier épisode de lombalgie depuis 2 semaines. Pas d’antécédant particulier si ce n’est une cure d’un ongle incarnée il y a 3 mois : infection o Mictions rapprochées (1X /h) depuis 3 semaines : syndrome de la queue de cheval o Chute dans les escaliers d’un patient de 18 ans : fracture traumatique o Douleur nocturnes non mécanique chez un patient de 16 ans : Tumeur II. Lombalgie spécifique Pour diagnostiquer une lombalgie spécifique il existe des « Red flags » = signes cliniques pouvant nous inquiéter. Pris séparément ils ne sont pas spécifiques, mais la présence d’une combinaison de plusieurs Red flags (appelée cluster) est + spécifique et éveille les soupçons quant à une maladie grave sous- jacente. Ces Red flags sont classés selon l’urgence clinique qu’ils représentent : - Les urgents nécessitent un envoi du patient immédiatement aux urgences ; - Les semi-urgents nécessitent un envoi sous 48h du patient aux urgences ; on en réfère alors au médecin traitant ; - Enfin, les moins urgents nécessitent une prescription d’examens complémentaires au patient, de type IRM 5 grades de Meyerding A)Spondylolisthésis 1. Généralités DEFINITIONS - Spondylolyse : (rupture de l’isthme vertébral) = fracture vertébrale entre les processus articulaires sup et inf - Spondylolisthésis : lyse bilatérale => glissement vers l’avant et le bas de la vertèbre sus-jacente à la spondylolyse Souffrance au niveau des disques liées à la déformation : sciatalgie< souffrance discale Pour les patients qui ont un glissement < à ¼ de la profondeur du corps vertébral, seulement 10% des patients sont symptomatiques. 3 ETIOLOGIE è Étiologie précise inconnue è Faiblesse congénitale è Facteurs microtraumatiques : Mouvements répétés en hyperlordose + rotation Répétition de sauts Sports favorisants : sports de lancer, plongeon, gym, haltérophilie, danseurs, lanceurs athlétisme,… EPIDEMIOLOGIE 5 à 7% de la population caucasienne adulte 3% dans la tranche d’âge des 3 à 6 ans 5 à 6% chez les 6-7 ans 8% sportifs Prévalence pour caractéristiques familiales (22%) et ethniques (54% chez les esquimaux) Localisation : 80% L5/S1 en bi-L 10% sur L4/L5 10% sur autres niveaux + de prévalence pour L5/S1 ouL4/L5 car + les étages de la colonne sont bas + ils supportent de poids corporel, et aussi dans la colonne lombaire basse + leur angle d’inclinaison est important composante de glissement + importante Bilatéral, le + souvent SYMPTOMATOLOGIE C’est une douleur mécanique et irradiante (fessiers) améliorée par position allongée (repos). On a une hyperlordose lombaire avec une angulation accentuée par la rétractation du carré des lombes, du psoas et des paravertébraux contracture musculaire localisée. La courbure lombaire n’est pas harmonieuse, on y observe une cassure. Beaucoup d’asymptomatiques ! : 10% des grades 1 sont symptomatiques seulement BILAN CLINIQUE Réaliser une traction et voir si douleur lombaire à Signe positif SLIP SIGNE POSITIF  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Modèle de Panjabi Modèle explicatif de la stabilité de la colonne selon lequel celle-ci dépendrait de 3 notions : - la stabilité passive (squelettique) : os, ligament, disque - la stabilité active (musculaire) - le contrôle (neuro) : cortex moteur reçoit des infos des structures passives Le spondylolisthésis peut être une des causes d’instabilité de la colonne lombaire, car provoque une instabilité passive osseuse. Plusieurs tests : - Test d’instabilité : « prone instability test » : patient allongé en DV en bord de table, pieds au sol. J’appuie sur les PE pour trouver l’endroit douloureux. Le patient relève ses MI (E° MI et travail paravertébraux). Je rappuie et lui demande si la douleur diminue (ou pas) par le travail des paravertébraux Si oui, instabilité osseuse = test + Palpation de la colonne lombaire : poussée P/A sur un étage vertébral : hypermobilité s’il y a une lyse, ou un trou / partie enfoncée Passive lumbar extension test : patient en DV, kiné tire et lève de 30 cm les chevilles si provoque douleur = test + (chez les personnes âgées surtout) Tous les patients qui ont un problème de stabilité à prone instability test est positif - On repère d’abord le niveau symptomatique : on créer la d+ chez le patient - On regarde si le fait de stabiliser le dos en contractant les muscles fait disparaitre le d+ ð Voir si la d+ qu’il a créé peut être compensée par les structures actives Si le test est + à utile de travailler la stabilité DONC : je repère le niveau douloureux à si lever ses jambes permet de réduire la d+ à test + 2. Traitement Spondylolyse aiguë Spondylolyse chronique Si Persistance (dégénératif) Immobilisation 6 semaines Traitement conservateur Arthrodèse, Modalités varie selon les soignants +++ reconstruction Corset / plâtre selon médecin isthmique + le patient est en extension, + le corps vertébral est poussé vers l’avant 3. Actes et moyens TRAITEMENT CONSERVATEUR Favoriser la flexion (diminution de la contracture et de la douleur) - Si instabilité : « pas d’extension » limiter le glissement antérieur du CV - Lutter contre la lordose lombaire et la cyphose dorsale (compensatoire) Exercices de stabilisation +++ (musculature profonde), forte musculation lombo abdominale Stabilisation-renforcement Plus on est lordoser plus on se penche vers l’avant On met le patient dans différente position et on voit si les corps vertébraux se déplacent 5 la stabilisation active est assurée par 2 sous-systèmes actif (Bergmark) : - Système local (3) : muscles avec une attache directe sur les vertèbres lombaires Courts et plutôt endurants Se trouve le + souvent près des articulations et sous les muscles globaux - Agissent au niveau de la stabilité des articulations et pour le contrôle moteur des différents segments de la CV. ð transverse, multifides, interépineux, intertransversaires, OI - Système global (4) : muscles sans insertion directe sur les segments de la colonne Longs, superficiels et puissants Interviennent au niveau des mouvements primaires et l’équilibre ð OE,OI, droit de l’abdomen, ilio-costal, « extenseur dorsal », carré des lombes *Transverse : Fonctions - Stabilisation - Contention des viscères - Contraction synchrone avec obliques internes et externes : o Flexion de la colonne thoraco-lombaire o Hyperpression abdominale utile pour l’expiration active + miction + défécation o « Ceinturage abdominal » : si les grands droits se raccourcissent en même temps, ils arrondissent le dos et 4 empêchent le serrage en « ceinture » à stabilisation Moyen de stabilisation : 1. Augmentation de la pression intra-abdominale (Co-contraction avec le diaphragme, multifide, transverse, plancher pelvien) diminution de la pression intra discale de 30% (Valsalva) 2. Augmentation de la tension sur le fascia thoraco-lombaire limite l’inclinaison. Fascia = auto- stabilisateur lombaire 3. Augmentation compression sacro-iliaque ? Stabilisation (Hodges) : le transverse est le seul à faire une contraction anticipée et proportionnelle (EMG) à une force de déstabilisation (indifféremment de sa direction) le transverse se contracte 30 ms avant le deltoïde + la déstabilisation sera importante, + le transverse se contractera de manière anticipatrice. L’EMG : consiste à mesurer l’activité électrique d’un muscle au repos et à la contraction volontaire. Il permet d’étudier la qualité de la contraction musculaire. Le transverse = seul à précéder le deltoïde, quel que soit la direction du mouvement. - Autres : en fonction de la direction - M.sup = 30ms - Idem M.inf= 100ms - Les mouvements des membres ont permis de mettre en évidence la contraction anticipée du transverse lors d’une déstabilisation du tronc. - Vitesse élevée : activité EMG + importante (contraintes + importantes) - M sup et M inf : contraintes + importantes  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Test qualitatif (Guillarme) : + si le transverse rentre quand on tousse en DD, genou 90° Test dynamique du transverse : + si le kiné sent le nombril se rapprocher de L3 quand le patient ramasse un objet Test quantitatif (force) avec stabilizer *Multifide : Fibres profondes - Stabilisation de la colonne lombaire - + grand % de fibres de type I (lentes et endurantes) - Tonique pendant les mouvements du tronc et à la marche - Cocontraction avec le transverse (le muscle transverse de l’abdomen aussi) Fibres superficielles + érecteurs du rachis - Provoque l’extension + la rotation lombaire - Phasique pendant les mouvements du tronc et à la marche Leur rééducation peut s’opérer comme suit : à Travail de la stabilisation sur supports instables (swiss ball, Freeman) les muscles mobilisateurs participent à la stabilisation de grands mouvements - Renforcement du transverse + Coordination muscles profonds + Protection lors du renforcement Contrôle moteur : équilibre à genoux / swiss ball à Ex : position planche + 1 jambe levée sur swiss ball travail des muscles superficiels (MI et MS) et profonds (transverse + multifides co-contraction) Mouvements fonctionnels : Exercices Recrutement ++ à si patient sur support instable 7 Reprise du sport : - Si lyse isthmique stade I : pas d’évolution dans 85% à sport ok - Si arrêt des troubles après la rééducation : sport ok - Éviter les sports conduisant à l’hyperlordose si stade > grade I : patinage artistique, dance, gym, haltérophilie, natation (brasse papillon) But : problème de stabilité passif suractivité la stabilité active B)Canal lombaire étroit 1. Généralités DEFINITION Sténose lombaire : rétrécissement du canal rachidien (et/ ou trou de conjugaison) Conséquence : compression des éléments nerveux ETIOLOGIE - Congénitale (souvent asymptomatique avant la décompensation) - Dégénérescence arthrosique SYMPTOMATOLOGIE Douleur : - Région lombaire basse ou lombosacrée (+MI), souvent bilatérale, augmentation par extension - Amélioration si assis Claudication intermittente - Aggravé à la marche Neuro : - Troubles moteurs - Éventuellement troubles sphinctériens - Troubles sensitifs 2. Traitement + actes et moyens TT conservateur : infiltrations + kiné 30% patients améliorés, 40-50% patients stables Chirurgical si échec du traitement conservateur (3mois) : 30% Chirurgie : décompressive : laminectomie, recalibrage = = libération des structures nerveuses 8  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Traitement conservateur : - Favorise la flexion (ouverture du canal rachidien) à mobilisations passives/thérapie manuelle/automobilisations - Apprentissage de la délordose au patient (lors de la marche) à la prise de conscience corporelle est la condition nécessaire à la correction posturale 3 points d’appui avec courbures physiologiques : allongement axial actif, contraction isométrique des abdos, épaules relâchées, légère add° des scapulas + feedback (vue, toucher, audition, info proprio) Prise de conscience corporelle (assis – 4 pattes – en posture debout) : Correction posturale et reprogrammation neuromusculaire* du schéma moteur délordosé : ▪ Statique : positon simple/compliquée, varier les infos extéroceptives ▪ Dynamique : MS/MI, changements positions, varier vitesse ou résistance ▪ Fonctionnel : AVQ, travail pro, loisirs - Verrouillage lombaire (musculature profonde) - Travail en endurance des MI (maintien de l’autonomie) - Traitement antalgique (physio)… - Reprogrammation neuromotrice : on applique cela lorsque l’on veut changer un schéma moteur. (Ex : chirurgie boiterie pour lever la douleur reprogrammation pour travailler et lever cette boiterie). En cas de canal lombaire étroit , il est nécessaire de changer la posture du patient volontaire automatisation via la répétition, la complication progression, il est inutile de faire des schémas moteurs si le patient n’arrive pas à les réaliser Cela ne s’applique pas dans le cas préventif L’adaptation des schémas moteurs se font automatiquement en cas de douleur Le cas de l’œuf ou la poule En conclusion il s’agit d’une correction volontaire de la part du patient de sa propre posture de sorte à lui faire automatiser cette correction musculaire. L’exercice doit être assez dur pour être automatisé mais assez simple pour être réalisé $ Détecter le + rapidement possible quand le patient perd sa sensibilité ou sa motricité Douleur due à l’irradiation d’une racine nerveuse 9  C) Lombo radiculalgie 1. Généralités DEFINITION Il s’agit d’une douleur due à l’irritation d’une racine nerveuse (sciatique). Symptômes liés à racine/nerf comprimé Examen neuro à faire systématiquement ð Myotomes ð Dermatomes ð Réflexes Ø Surveiller l’évolutivité ETIOLOGIE - Hernie discale ou conflit disco radiculaire : au niveau du trou de conjugaison (sciatique/cruralgie) - Syndrome du piriforme - Ostéophyte (CLE) - Tumeur Le choix du traitement se fera en fonction de l’étiologie Conflit disco radiculaire = HD : c’est une détérioration du DIV sous une pression mécanique, avec ou sans conflit à la suite d’efforts importants répétés, du vieillissement du DIV où le noyau est expulsé en postéro-latéral au travers de l’anneau fibreux mais bloqué par le LLP. Le nerf n’arrive plus à correctement coulisser au niveau du trou de conjugaison car il y a de la matière discale. Une grande partie des HD sont asymptomatique mais si symptomatiques douleurs suivant le nerf qui est comprimé incompétence du nerf Bilan d’une radiculalgie, tester la fonctionnalité du nerf (motricité et la sensibilité liée à la racine) Impossibilité d’aller dans les amplitudes complète pour le patient en raison d’un conflit disco radiculaire. a. Clinique - Lombalgie disparaitra au profit d’un douleur radiculaire, à l’expulsion du noyau - Tests de mise en tension neuro méningé sont généralement positifs (Lasègue = très sensible (SnNOUT) ou Lasègue croisée = très spécifique (SpNIN)) - Douleur impulsive à la toux - Blocage lombaire - Cas typique : homme de 40 ans, (min 14 ans, rare > 65 ans) NB : parésie ou perte de sensibilité possibles en fonction de l’atteinte, + elle est détectée rapidement, + elle aura une évolution favorable à la suite souvent d’un traitement chirurgical dans les 48h post-apparition 10  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Myotome : groupe musculaire le + spécifique à la racine touchée (critère d’urgence) : Lombo-radiculalgies parésiantes : Elles sont plutôt rares - Radiculalgies parésiantes à apparition déficit moteur (spécialiste) nécessitant un traitement chirurgical - Syndrome de la queue de cheval à grosse hernie exclue Indication à un traitement chirurgical urgent Anesthésie des racines sacrées et L5 Troubles de la sphère génito urinaire b. Évolution L’évolution est favorable habituellement entre 3-6 mois et l’HD disparait complètement spontanément dans 90% des cas. Disparition spontanée complète de la hernie : fréquente 2. Traitements Conservateur : Kiné (principes identiques aux lombalgies non spécifiques avec des prises en charge + spécifiques) Médication Péridurale Gérer les facteurs psycho sociaux Repos : non recommandé sauf cas très aigu/durée très courte Chirurgical : Radiculalgie paralysante si en urgence (< 48h ou < 3/5) Curetage de l’HD et du disque par microchirurgie Radiculalgie rebelle 11  3. Actes et moyens Traitement conservateur (traitement identique aux lombalgies aigue) Phase aiguë : patient vient d’expulser sa matière discale - Tenir compte de la dynamique discale et/ou se fier aux symptômes du patient ? - Traitement identique aux lombalgies aigues (cf. partie lombalgies non spécifiques) - Repos relatif, le patient doit être capable de faire ce dont il est capable mais jamais de repos strict - Traitement antalgique (modulation de symptômes) - Réactivation progressive du patient - Mobilisation, tractions douces - Récupération déficit éventuel moteur (travail actif ou électrostimulation) Phase subaiguë : le patient recouvre + de capacités à se mouvoir - Traitement identique à Renforcement musculaire progressif du tronc + verrouillage - Si étirements (ex : IJ = sciatique) mise en tension progressive la racine douloureuse afin de ne pas déclencher de douleurs chez le patient - Travail proprioceptif + reprogrammation neuro motrice - Mobilisations neuro méningées douces si la lésion est stable : seul ou combiné o Mise en tension proximale : flexion cervicale o Mise en tension distale : flexion de hanche, extension du genou, flexion dorsale - Éducation du patient au niveau de l’hygiène du rachis Mobilisations neuro méningées douces Découverte Application Rem: CI: patho non stabilisée On tire plutôt le système neuro-méningé d’un côté puis de l’autre (haut/bas) par les 2 en même temps. Apprentissage « hygiène rachis » Post Op à cfr cours s/ post op dos D) Syndrome du piriforme (deep gluteal syndrom) 1. Généralités Le piriforme peut être contracturé, lésé… et cela est assez fréquent chez les femmes enceinte. 9 - Souvent après spasme ou lésion du muscle - Faiblesse en RE et abd hanche - Palpation piriforme d+ - Remarque : + fréquent chez femme enceinte (car change la position du bassin  CLAIRE CATTEAU 2BK3 2. Actes et moyens Technique de normalisation musculaire (contracture-longueur) : - Massage profond et ponçage du piriforme + MTP - Trigger point peuvent être utilisés - Étirement et techniques de normalisation du piriforme + IJ + fessiers - Excentrique sur le piriforme Rem : biomécanique : o Si extension de hanche : RE o Si flexion de hanche : RI Car le piriforme devient rotateur interne en extension de hanche et rotateur externe en flexion - Correction de l’éventuel déséquilibre pelvien + manipulations sacro-iliaques 13 Lombalgies mécaniques non spécifiques (module 2) A) Généralités Lombalgie = symptome!!! 1. Intro - Prévalence « vie » : 70-80 % avec pic de prévalence à 35-55 ans - Incidence annuelle de 5 % - Prévalence dans la population active : +/- 25% - Prévalence lombalgie chronique (> 3m) : +/- 23% - 1er épisode lombalgie : absence au travail : +/- 26% - Cout économique : 1 à 2% PIB - Grande part de la patientèle des kinés - Le cout total de la lombalgie est estimé à 4,5 milliards d’euros en Hollande ; 9,1 au R- U ; 17,4 en Allemagne. - Chronicisation (>1an) de lombalgie : 5-10% ; 75% des couts liés à la lombalgie 2. Classification - Ne pas suivre une démarche anatomopathologique : il n’y a pas toujours de relation entre l’imagerie (qui fait état des dégénérescences) & la patho (non associée à la dégénérescence) Faux positif, on l’a mais on est asymptomatique - Pas de traitement consensus pour toutes les lombalgiques trouver un moyen de classifier les patients en sous-groupes de lombalgie non spécifique est une priorité pour déterminer le traitement qui leur correspond le mieux, puisque les classer selon l’anatomopathologie n’a pas d’efficacité - SELON LA DUREE Cette classification n’est pas adéquate pour les lombalgies non spécifiques - Lombalgies aiguës : < 3 sem - Lombalgies subaiguës : 3-12 sem - Lombalgies chroniques : > 3 mois - Lombalgies récurrentes : suite d’épisodes aigues 14  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Est-ce que la d+ a une composante mécanique à est-ce que la d+ est provoquée par certains mvmts ou positions ?? à D+ mécanique SELON LA COMPOSANTE DE LA DOULEUR - Mécanique : varie en fonction de l’activité et des positions du patient ; la douleur est donc influencée par les contraintes mécaniques s’appliquant sur le rachis du patient traitement avec un raisonnement mécanique - Sensibilisation centrale (douleur constante) : dépend d’infos chimiques (inflammation) ou thermiques traitement pour diminuer la nociception centrale = désensibilisation du SNC Modèle biopsychosocial : il est très important de prendre en compte tous les aspects du modèle bio-psycho-social Facteurs environnementaux ont une influence importante 3. Facteurs de risque Facteurs de risque AVERES - Tabac (statistiques faibles mais significative) - Alcoolisme - Facteurs anthropomorphiques (plutôt la taille, et le poids dans une moindre mesure) - Facteurs héréditaires - Facteurs professionnels : o Biomécaniques (soulever, manipulation, vibration, assis lgtps) (controversé)́ o Psychosociaux : ▪ Monotonie et absence de plaisir du travail ▪ Mauvaise communication avec les collègues de travail ▪ Stress, bas niveau d’instruction et de qualification - Facteurs médico-légaux (ex : conflit avec employeurs, pb d’assurance) - Facteurs extra-professionnels (jardinage, bricolage,...) Facteurs de risque PEU- NON AVERES - Anomalies rachidiennes congénitales (spina bifida occulta) - Anomalies rachidiennes acquises (scoliose, spondylolisthésis lombosacré, dystrophie rachidienne de croissance) - Dégénérescence (arthrose facettaire, discopathie) La classification des traitements dépend du niveau de risque auquel on considère le patient, et se fait via 2 questionnaires évaluant les facteurs psycho-sociaux : 15  B) Traitements - Start back screening tool = classe les patients selon le risque qu’ils deviennent lombalgiques chroniques - Orebro screening tool Les patients à risque : - Faible : rester actifs + conseils sur le style de vie suffisent - Moyen : traitement + solide - Elevé : traitement ++ Principes de base pour éviter la chronicité : les recommandations quant au traitement du patient sont basées sur des niveaux de preuve : - Médication : peut-être admis dans la prise en charge - Injections épidurales : recommandé chez patients radiculaire si douleur ++ - Chirurgie : recommandé chez patients radiculaire si douleur ++ 6-12 sem post traitement conservateur et/si parésie - Arthrodèse lombaire : non recommandé - Encouragez le patient à reprendre une activité professionnelle - Donner des conseils adaptés aux patients + ETP - Traitement kiné : recommandé via techniques passives que si traitement actif effectué par le patient lui-même - Interventions psychologiques du patient : recommandé seulement si traitement actif en prenant en compte les préférences du patient Adapté !!! à les tableaux rouges Techniques n’ayant pas montré leur efficacité : Ceintures / corsets, semelles, tractions, ultrasons, neurostimulation (TENS et PENS), courants interférentiels, myorelaxants, ATB, injections non épidurales, prothèse discale… ð Pas d’efficacité 16  CLAIRE CATTEAU 2BK3 C) Actes et moyens 1. Classification D’après une revue systématique, basée sur 60 articles, il y a 28 méthodes de classification et 2 écoles de pensées apprente: - Essentialistes : description de la lombalgie par son anatomopathologie (pas très adéquat) - Nominalistes : description de la lombalgie par sa symptomatologie (description clinique, pronostic ou des réponses selon le traitement) S’il existe autant de méthodes de classification, c’est qu’elles ne sont donc pas universelles ; elles ne répondent pas à toutes les prises en charge du patient. Elles vont se superposer et vont avoir des indications différentes. Ce qui est néanmoins communément admis, c’est que la classification selon la composante mécanique de la douleur est une bonne méthode de classification du patient. Question importante en termes de raisonnement clinique : est-ce que la douleur du patient a des symptômes qui varient selon les contraintes appliquées sur les différents tissus et en fonction des activités du patient ? A-t-elle une composante mécanique ? Essentialiste Nominaliste Composante mécanique de la d+ à bonne méthode de classification !! 17 Classification basée sur le traitement (1995) : diapo 32-33-34 *Premier Tri : déterminer l’approche appropriée Tri Kiné : réhabilitation Self care management médical - R -ed flags - Facteurs - Facteurs C omorbidités psychosociaux psychosociaux bas - Douleur MI avec moyens à élevés Start back screening d éficit neuromoteur - Douleurs MI tool les classe à p rogressif prédominante risque faible - Comorbidités faibles - LBP à prédominance ou contrôlées axiale (d+ G = D) - Comorbidités faibles ou contrôlées Patients qui arrivent normalement chez le kiné En rassurant le patient, évolution favorable seul *Second tri parmi les patients nécessitant de la kiné : déterminer le type de réhabilitation Modulation de symptômes Contrôle du mvt Optimisation fonctionnelle Clinique : Clinique : Clinique : - Douleur : modérée à - Douleur : faible - Douleur : faible élevée à modérée à absente - Handicap : fort - Handicap : modérée - Handicap : faible - - Symptômes : varient - Symptômes : stables Symptômes : selon l’activité contrôlées Traitements : Traitements : Traitements : - Exos sensorimoteurs - Exos de renfo - Exos de stabilisation - Exos selon la - Exos de souplesse - Tache ou préférence professionnelle directionnelle sportive spé - Techniques passives - Exos aérobiques - Traction - Fitness - Repos actif Patient doit avoir D+ avec composante mécanique, classification basée sur : - Le traitement - Les réponses au traitement On classe le patient en fonction des techniques de traitement auquel il pourrait répondre positivement. Voir les diapo 32-34 à médical management : besoin de médecins à self-care management : besoin d’être rassuré puis se débrouillera seul à Réhabilitation management : kiné 18  CLAIRE CATTEAU 2BK3 But du traitement : selon la clinique et les traitement - Modulation de symptômes - Contrôle du mouvement - Optimisation fonctionnelle a. Modulation de symptôme Profil patient : - LBP récente, récurrente - Symptômes variables - Patient évite certains mvmts et positions - Mvmts actifs douloureux - Ont besoin d’interventions - Sensibilité neurologique Traitement : - Repos relatif - Thérapie manuelle - Préférences directionnelles - Tractions Patients avec un épisode de lombalgie récent. Symptômes qu’on va pouvoir moduler de manière immédiate : - Amplitudes - Mise en tension neuro méningée - Douleur en termes d’intensité et de localisation. Localisation : à Locale à Radiculaire - à Irradiée : projetée, somatique) : d+ dans un dermatome correspondant à la même racine que la structure en souffrance Ÿ + d+ est forte à + d+ irradie en distal Ÿ Si d+ se précise, se relocalise : bon signe à centralisation Symptômes volatiles : - Patient évitant certaines postures - L’amplitude en actif est limitée et douloureuse - Sensibilité exacerbée, exam neuro-sensible (Lasègue +) 19 La description clinique va nous permettre de savoir quel type de technique mon patient est capable de supporter et donc susceptible d’avoir - de douleur. On observe une progression dans les techniques de modulation de symptômes : 1) Patient irritable et inflammé, pas de Lasègue positif, pas de préférence directionnelle Repos actif 2) Patient périphérise avec F° et E° et/ou un Lasègue croisé positif Traction 3) Patient centralisé avec F° ou E° exo spécifique pour centraliser la douleur (cf. : préférence directionnelle) 4) Patient ne centralise plus & pas de symptômes en dessous du genou = plateau Manipulation du patient Critères prédictifs : signes que le patient réponde bien à ces techniques précises Treatment subgroup Critères prédictifs Traction : (techniques vues en ) - âge >30 ans mob si on fait - perte de mobilité, motricité, sensibilité - Littérature conflictuelleSélectionner - Aucun mvt ne centralise la d+ sauf la sur tous les patients ses cas traction cliniques ! - Lasègue + et Lasègue croisé + - FABQ-work < 21 (score des fausses croyances faible) Flexion : - âge >50 ans - FAIBLES évidences - Douleur centralisée en F° / périphériese en ext° lombaire - direction préférentielle*en flex° dns les AVQ - sténose lombaire vue en imagerie - claudication neurogènique Extension : - D+ centralise en extension / - FORTES évidences périphériese en flexion lombaire - direction préférentielle* en extension dans les AVQ Inclinaison latérale : - déviation frontale des épaules p/r au pelvis - - FORTES évidences D+ centralise et direction préférentielle* lors de translation latérale du pelvis Manipulation : - Hypomobilité lombaire - FORTES évidences - Pas symptômes sous le genou - Pas de fausses croyances ⬄ FABQ-Work 90° (souplesse) 21 ð 3-4 de ces facteurs présents à traitement va surement être efficace + Mvmts aberrants (pour éviter d+) Peu de personnes ont un transverse faible, mais svt problème de coordination (contraction anticipative) Contrôle du rachis : test Luomajoki à faire 3fois, un patient peut être caractérisé comme lombalgiques si il a + ou – 3 échecs sur 6 (seuil de détermination pas encore très clair) Score /6, réaliser 3x à lombalgique = +- 3 Ex : incliner le tronc : échec si flexion lombaires à vérifier si problème ne vient pas de la souplesse IJ ð Ne contrôle pas ses segments, mauvais contrôle moteur Traitement : prise de conscience corporelle à correction posturale Correction posturale (3 points d’appui, courbures physiologiques) : - Allongement axial actif - Contraction isométrique des abdos (transverse ++) - Epaules relâchées, légère add des omoplates Muscles de mvmts (globaux), direction de mvmts à réharmonisation musculaire, renfo Problème aux MI possible aussi Traitement : - Exercices sensori-moteurs - Exercices de stabilisation - Exercices d’endurance Ici le patient n’a pas de problème de coordination, ou en tout cas pas aussi limitant que son problème de mobilité. Il est bloqué mécaniquement par la raideur de ses IJ ▪ Rééducation : Prise de conscience corporelle & correction posturale (cf. + haut). Possible uniquement si on a exclu tout problème de mobilité Éducation au patient 22  CLAIRE CATTEAU 2BK3 ❖ Faiblesse pour l’endurance musculaire ? Fort niveau preuves : Travail muscles globaux (PAS analytique ; muscles de mouvements) = Direction de mouvements (groupes musculaires VS muscles isolés) extension / flexion / rotation / latéroflexion Optimisation fonctionnelle : ❖ Patient : o Asymptomatique qui peuvent effectuer leurs AVJ MAIS à qui il manque une bonne condition physique o Stabilisé pour une douleur faible MAIS dont la douleur est aggravée lors de la fatigue motrice. o Sans déficits de stabilité ni de contrôle moteur MAIS endurance, force et puissance sont insuffisants pour répondre à leurs activités physiques. ❖ Kiné : Exercices de renforcement et force Exercices spécifiques au travail et au sport Exercices généraux cardio Exercices généraux de fitness On a plus de limitation d’activité --> on travaille la limitation en F et en endurance. Aérobic car on vt donner au pat le goût de l’effort et qu’il retrouve une condition physique adaptée à son travail et sa pratique sportive o Reprogrammation neuro motrice continuum vers l’amélioration du positionnement durant l’épargne lombaire. o Renforcement en force et en endurance intensité modérée à forte. FORTES évidences : ▪ Début en isométrique puis dynamique endurance (charge moyenne à légère) ou F (charge lourde) ▪ Si patient NON kinésiophobe alors on peut expliquer les principes de manutention + Renforcement quadriceps important car il est + sollicité lors du soulèvement répétitif de charges lourdes o Exercices aérobies : FORTES évidences Exercices généraux de fitness : FORTES évidences Douleur uniquement aggravée par fatigue ð Durée d’activité Patient n’a plus de problème de sensibilité ni de contrôle moteur à problème d’endurance ! 23 Traitement : - Renforcement (des MI aussi) - Exercices d’aérobie - Exercices d’endurance - Fitness - Exercices spécifiques au sport et au travail à fonctionnalité ++ Notion d’épargne lombaire : Cette notion peut se travailler en renforçant le schéma moteur qui peut être défectueux. L’éducation du patient peut être intéressante, bien que controversée : les patients qui vont en permanence faire attention à leur dos et vont devenir kinésiophobes. Ça en devient dangereux car c’est important de bouger. Ainsi faire attention tout le temps à conserver sa courbure lombaire etc. empêche finalement de mobiliser sa colonne lombaire en délordose ce qui est aussi important. Il vaut mieux trouver son équilibre entre la capacité de notre rachis et la charge qu’on va appliquer dessus. On ne doit pas abandonner l’éducation du patient, on peut lui apprendre des techniques économisantes de manutention mais plutôt à mettre en œuvre de manière ponctuelle et pas automatique Est-ce que c’est vrmt intéressant ? BOF - Utile pour charges lourdes - Inutile pour gestes de la vie quotidienne Patients qui font ça = kinésiophobe à très mauvais résultats Contraintes accumulées reviennent à 0 avec le sommeil à importance du sommeil ! 24  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Les préférences directionnelles (module 3) A) Concept - Dans la modulation de symptômes on a vu que quelques-uns de ces symptômes sont possibles à moduler avec du test-retest à répétition. Ces symptômes qui évoluent de séance en séance ou même au sein de la séance sont appelés des marqueurs ou symptômes modulables. Permet de voir si un patient est réceptif à un type de traitement ou à une technique, en prenant la mesure du marqueur avant et après la technique et constater ou non une évolution. - On peut prendre comme marqueurs directs les amplitudes, la douleur (intensité et localisation), les tests de mise en tension neuro méningés, … - Si la technique 1 ne module pas ou pas assez les symptômes on passe à la technique 2, puis à la technique 3, etc. tout en prenant les mesures des marqueurs entre chaque On choisira la « meilleure technique » en fonction des évolutions des marqueurs. On cherche à objectiver le fait que le patient soit technique répondant - On peut avoir une notion de marqueurs indirects qui seront plutôt mesurables hors séances de kiné comme par exemple le réveil nocturne, une amélioration de la douleur dans les positions douloureuses ou encore l’amélioration fonctionnelle du patient Les préférences directionnelles, c’est une manière de moduler les symptômes. Ça a été découvert par McKenzie, qui a développé une méthode de classification des patients lombalgiques. On s’en fout un peu, mais il les a classés selon différents syndromes, notamment un qui nous intéresse : le syndrome de dérangement (selon sa classification représente 78% des patients, entre 20 et 55 ans) - Est associé à un déplacement interne de structures (vision plutôt théorique), c’est-à- dire qu’une contrainte mécanique a provoqué un déplacement d’une structure interne dans une position symptomatique qui provoque de la douleur ou une perte d’amplitudes - Il y a l’hypothèse selon laquelle c’est la matière discale ou DIV qui s’est déplacée et provoque ça : contraintes mécaniques le font se déplacer par exemple flexion le postériorise. Etudes plutôt d’accord avec ça, sensibles et spécifiques mais ce n’est pas validé car la littérature est trop contradictoire par rapport à cette hypothèse. C’est peut-être le DIV mais ça peut être plein d’autre choses : arthrose facettaire, cartilage dans les facettes articulaires, trigger qui s’active selon certaines contraintes… En conclusion : Le concept, c’est que si un patient a des symptômes douloureux quand il se mobilise en flexion, on imagine que c’est une mobilisation qui accentue ses symptômes. Si ses symptômes diminuent en extension, on considère que ce mouvement va diminuer la contrainte qui lui génère de la douleur. On sous-entend ici que la préférence directionnelle (ici l’extension) permet de replacer la structure interne qui avait bougé - Le marqueur le + utilisé en préférence directionnelle est la localisation de la douleur ; on va chercher à centraliser la douleur et non à la périphériser 25 Direction qui change les symptômes de manière favorable (en particulier la localisation de la douleur), c’est ce qu’on appelle une préférence directionnelle Direction qui aggrave les symptômes, c’est ce qu’on appelle un syndrome de dérangement La préférence directionnelle est en fait la résolution du syndrome de dérangement, on n’a une préférence directionnelle que si le patient a ce syndrome dans une direction Une fois que le patient est catégorisé comme atteint du syndrome de dérangement, on va chercher la thérapie visant à « replacer la structure interne déplacée ». Encore une fois ce n’est peut-être pas ça le souci mais c’est une manière imagée de comprendre le concept de ce traitement. On ne réfléchit pas en anatomie mais en fonction des symptômes du patient Besoin d’un test avant et après pour chercher à objectiver une évolution - Préférences directionnelles ne sont pas toujours les mêmes, 83% des patients en présentent une en extension ; 10% auront besoin d’une composante d’inclinaison ou de rotation, et les 7% restants en auront une en flexion Exemple : Marqueur Perte d’amplitude dans la flexion du tronc avec jambes tendues Direction de dérangement Extension rend + symptomatique Préférence Directionnelle Flexion => diminution de la douleur et centralisation Marqueur principal de la préférence directionnelle = la centralisation de la douleur, est plutôt montré comme une évolution favorable des symptômes du patient dans les études. De +, c’est un indicateur de bonne évolution des patients. On peut donc généraliser en disant qu’un patient qui voit sa douleur se centraliser sur un mouvement, aura moins de risques de se chroniciser s’il fait un travail sur cette préférence directionnelle - On aura une plus grande prévalence des patients en phase aigüe à centraliser la douleur que chez les patients chroniques ; on peut en déduire qu’en situation aigue la composante mécanique de la douleur est le signal nociceptif majoritaire Mais pour +/- la moitié des patients dits chroniques (+ de 3 mois) on aura aussi une tendance à centraliser ; donc cette classification aigue ou chronique n’est pas adéquate (on ne peut dire que les chroniques sont devenus sensibles à la douleur car la moitié des patients a encore une douleur mécanique on peut encore les traiter avant de les envoyer dans des établissements axés sur la sensibilisation centrale) 26  CLAIRE CATTEAU 2BK3 On retrouve aussi dans ces études que quand les douleurs sont proximales on a + de chances de les modifier en termes de topographie que les distales ; et même logique avec les douleurs irradiées plutôt que les douleurs radiculaires B) En pratique ANAMNESE Objectif = douleur d’origine mécanique ? Repérer une préférence directionnelle Shift latéral 1. Identification des symptômes (surtout les + distaux) - Ex : le patient va dire d+ au dos 8/10 mais va oublier de dire cuisse à 4/10. Bien poser la question pour remplir le diagramme corporel. - Les symptômes les + distaux sont ceux qui vont changer en 1 er - Le marqueur le plus important est la périphérisation ou centralisation de la d - On doit noter sur le schéma toutes les douleurs du patient mais surtout les symptômes les + distaux - Faire attention car le patient a tendance à indiquer uniquement les symptômes les + douloureux vérifier que le patient ne présente pas de douleurs + périphériques que ce qu’il nous indique même si c’est moins intense - Chercher à comprendre quelles contraintes réveillent les symptômes les + périphériques 2. Contraintes courantes (au travail et pdt AVJ non sédentaires) - Si un patient est toute la journée en flexion, il y a de fortes chances pour que la direction qui provoque le dérangement soit la flexion, pareil si le patient s’est fait mal en se penchant 3. Mécanisme de lésion : mécanisme progressif ou lors d’un mvt particulier ? 4. Analyse des douleurs dans les gestes/positions quotidiennes - On cherche l’activité qui provoque le dérangement mais également celles qui vont améliorer ses symptômes. - Déterminer les facteurs aggravants / améliorants Symptômes changent en fonction de l’activité = d+ mécanique RQ : PREF DIR N’EST PAS FORCÉMENT INDOLORE OU CONFORTABLE. L’idée sera d’assimiler ces situations que le patient rencontre dans son quotidien avec une position du rachis ; ex : le patient a mal en se penchant, en position assise ou en se levant se traduit par douleur en flexion ; la marche est plutôt une situation de lordose à associer avec de l’extension (ça varie regarder la position du patient en assis ça se trouve il cambre ext) Cas clinique fréquent : assis, action de se lever et de se pencher provoque une douleur (dérangement en flexion) et la marche soulage (pref. dir) *Tests : On va faire du test-retest quasi permanent pour voir si les marqueurs vont changer - 1. Tests de correction posturale : changer la position du rachis du patient, ex : le faire cambrer ou délordoser 27  - 2. Tests de mouvements répétés : on cherche à voir si on a des mouvements dans une direction qui augmente les marqueurs (= syndrome de dérangement), et répéter les mouvements dans la préférence directionnelle (à confirmer si les marqueurs diminuent : si la douleur est moins intense et si la douleur se centralise) Arrêter si la douleur se périphérise 1. Cas courant : ❖ Anamnèse : - Cas typique = patient qui a un syndrome de dérangement en flexion et une préférence directionnelle en extension - Antécédents de D+ dos (éventuellement lumbago) - D+ ∆ (+matin, 1/2h de dérouillage, réaugmentent durant journée) - D+ ↑ position assise, debout s/place, flexion. D+ ↓ avec marche (+ si rapide) - D+ ↓ avec correction posture assise (pas tjrs) - Pertes d’amplitudes varient ++. - Test des mvmts répétés : périphérisation de la douleur lors du test de flexion répétée, ou flexion maintenue. Avant-après ce test on observe une aggravation des symptômes ❖ Traitement du kiné : - Eviter les positions, gestes qui provoquent le dérangement éducation du patient, ex : vous devriez creuser + le dos en étant assis, éviter de trop vous pencher et + plier les genoux, … - Faire les exercices régulièrement (automobilisations) qui réduisent le dérangement Attention, parfois interdire des positions à un patient est dangereux car possibilité de développer une kinésiophobie. Donc à faire seulement si on a un patient qui n’a pas de facteurs psycho-sociaux à risque - Exercices régulièrement (auto-mobilisations) qui réduisent le dérangement, efficacité mécanique + intérêt psychologique : sentiment d’ « auto-efficacité » : mon corps est capable de récupérer - Jusqu’à STABILISATION, la structure interne ne restera pas instable à vie, mais se fera de manière transitoire (ex : coupure sur le doigt : on va éviter de trop mobiliser l’articulation interphalangienne tant que ce n’est pas 100% guéri mais y a des moments où ça ne fera plus mal, mais ça restera fragile ; dans tous les cas on ne doit pas garder son doigt tendu toute sa vie) 2. Cas particulier : étude de cas Anamnèse : - Douleur au niveau lombaire, pas de symptômes plus distaux - Douleur intermittente = mécanique, surtout assis (avachi), en se penchant - Patient parfois soulagé par marche - AINS !!! quand on va faire la préférence directionnelle il ne va pas ressentir de changement malgré son évolution Tests : correction posturale en le faisant cambrer + => aller mieux 28  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Flexion => périphérisation et augmente la perte de ROM => amplitude de mouvement Extension => centralisation ⬄direction préférentielle et augmente le gain de ROM C) Et après Surtout de l’éducation thérapeutique : essayer de modifier les habitudes positionnelles des patients pour éviter les syndromes de dérangement Attention à ne pas déclencher de kinésiophobie On peut apprendre des auto-mobilisations au patient, le faire se renforcer / s’étirer tout en lui apprenant à placer un soutien lombaire s’il doit être placé en extension etc… 29 Traumatologie (module 4) A) Généralités a. Lésions localisation des fractures du rachis : C1-C2 : 8% C3-C7 : 13% T10-L2 : 55% L3-L5 : 17% T10-L2 : zone principale des fractures du rachis (55%), et ce sont surtout les pédicules qui vont se fracturer. On détermine que toute lésion pouvant mettre en danger la moelle épinière est importante ou grave, et il leur faudra une prise en charge très protectrice. Classification Lésions stables : - L’arc postérieur, les apophyses articulaires et le complexe ligamentaire postérieur (= les ligaments interépineux et supra-épineux) sont intacts. - Habituellement pas de complications neurologiques. Lésions instables : - Complexe ligamentaire postérieur rompu et/ou fracture de l’arc neural ou des apophyses articulaires - Risques de complications neurologiques ; soit immédiatement soit secondairement (2nd = suite à un déplacement secondaire de la fracture si elle n’a pas été correctement stabilisée ou si le patient a été bougé de manière précoce alors que ce n’était pas totalement sûr) b. Les objectifs du traitement des traumatismes du rachis - Maintenir la stabilité - Réduire les déplacements - Restaurer un calibre canalaire satisfaisant pour ne pas corrompre les structures neurologiques - Favoriser la consolidation 30  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Rachis cervical Type de lésions : Mécanisme : Les entorses è avec compression : Les luxations Fractures Les fractures stables Fractures-luxations Les fractures instables è sans compression Entorses Luxations Ex : è Luxation C5-C6 è Pédicules C2 Traitements Lésions stables : Traitement orthopédique = conservateur immobilisation extérieure du patient. Minerve Halo Lésions instables, déplacées, atteinte neuro : Traitement chirurgical Actes et moyens Pendant l’hospitalisation : - Prévention des complications dues à l’alitement (éviter escarres, stases veineuses, déconditionnement physique, etc.) - Traitement fonctionnel visant un retour au domicile : pouvoir sortir du lit, se laver, s’habiller autonomie Traitement orthopédique : Pendant l’immobilisation : Entretien de la musculature (exercices doux de contraction isométrique) à constitution d’un corset musculaire (Isom). Auto-grandissements prudents pour étirer la partie la + profonde de la musculature Utilisation M sup sans compensations rachis cervical 31 Après consolidation : Minerve/collier mousse pour sevrage : on augmente graduellement le temps sans soutien Massage décontracturant Mobilité : en décharge active dans un 1er tps puis progressivement en charge en augmentant l’amplitude Renforcement : Ø Musculature profonde Ø Travail dans tous les plans (principalement en isométrique pour commencer) Ø Stabilisation rythmée : on vient déstabiliser la tête avec des mouvements rapides pour augmenter le recrutement musculaire du patient Éducation posturale (immobilisation perturbe) Rachis dorsal Épidémiologie Région la + souvent lésée 64/100 000 hab/an avec pour 4 d’entre eux une atteinte médullaire Accidents de ski, chutes d’un lieu élevé, parapente, accident de la voie publique On a une grande partie des patients présentant une fracture du rachis dorsal sont dans un contexte ostéoporotique Les lésions Lésions stables : o Entorses o Fractures tassement cunéiformes (= fracture du CV si la diminution du CV50%) o Luxations (rares car la région est très stabilisée par l’articulation avec la cage thoracique) o Fractures luxations o Fractures éclatement par compression o Etc… Traitements Lésions stables è Traitement orthopédique (2-3 mois) : corset, Jewett (T10-L2) ð Immobilisation du rachis en hyperextension (corsets, Jewett) 32  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Lésions instables et/ou atteinte neuro è TT chirurgical Actes et moyens Traitement orthopédique Pendant l’hospitalisation - Prévention des complications dues à l’alitement (éviter escarres, stases veineuses, déconditionnement physique, etc.) - Traitement fonctionnel visant un retour au domicile : pouvoir sortir du lit, se laver, s’habiller autonomie Pendant l’immobilisation - Constitution d’un corset musculaire : W isométrique, verrouillage actif, dissociation pelvi-fémorale - Tassement : exercices en lordose Traitement orthopédique Après consolidation - Mobilités : auto-mobilisations Charge, puis décharge Flexion en dernier si le patient présente un tassement (car contraintes ++ sur partie ant vertèbre = CV) o Intensification renforcement (musculature profonde, endurance, force) : en isométrique principalement pour commencer o Education posturale o Economie et ergonomie rachidienne o Reconditionnement à l’effort Prises en charges post-opératoires du rachis A) Indications Traumatologie : fractures instables/déplacées/compression - Spondylolisthésis grade > 4 (arthrodèse) - Corrections déformations (scolioses,...) Rhumato : Lombalgie : si échec d’un traitement conservateur, et si les diagnostiques clinique et radiologique sont concordants (discopathie) Cervicalgie simple : + rare Conflits disco radiculaire 33  o Syndrome queue de cheval (compression racines sacrées) o Parésie (opérée si évolution en 48H) o Radiculalgie persistante CLE/CCE (canal lombaire/cervical étroit) : si échec du traitement conservateur (3mois) : 30 % B) Techniques chirurgicales Traitements Curage d’une Hernie Discale Arthrodèse (-> faire fusionner 2 vertèbres) - Ant et ou post. - Matériel intersomatique - Indication : traumato on met de la matière entre les deux corps vertébraux pour permettre leur fusion On met alors une cage avec du matériel osseux entre les deux corps pour faire le pont et favoriser la fusion des 2 vertèbres Après un certain moment on peut retirer l’arthrodèse car il y a eu consolidation. Chir décompressive (CCE/CLE) : laminectomie, recalibrage +/- stabilisation (+ cervicale) Plusieurs grades d’agressivité en fonction de la nécessité de laisser + ou – de place et donc on peut arriver à ouvrir complètement le canal Plus la chirurgie est intense (donc libératrice = on retire + de matière osseuse), plus on considérera le patient avec une lésion moins stable (une colonne – stable). Dans le traitement, on va devoir favoriser les exercices de stabilisation (surtout dans la région cervicale) 34  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Prothèse discale (rare et controversée) Soumis à des controverses car pas toujours intéressant mais surtout car très difficile d’enlever le matériel une fois qu’il est inséré Si la chirurgie est un échec, ça devient très compliqué ! Cimentage (tassement >50%) On va venir pousser du ciment dans la zone fracturée. Le matériel inerte va être reconquis par l’os. On va principalement utiliser ça pour les lésions des corps vertébraux liées aux tassements Voies d’abord cervicales Les différentes voies d’abord sont très importantes pour le kiné car elles vont déterminer le traitement ❖ Voie antérieure : La + fréquente mais risquée à cause des structures vasculaires en antérieur - Suites simples - Collier mousse - Cicatrisation rapide - On n’est pas obligé de récliner/inciser beaucoup de musculature, accès plutôt rapide à la colonne ❖ Voie postérieure : - Masse des paravertébraux inclut le fait de devoir récliner cette musculature suites plus longues - + de risques d’infections + prononcés Voies d’abord lombaires ❖ Voie antérieure : - On va devoir traverser la musculature (on récline une grande partie des abdominaux) - On doit donc attendre que la masse abdominale cicatrise ❖ Voie postérieure : La + fréquente - Attendre avant de rééduquer 35 Post opératoire immédiate On va tenir compte de l’abord pour protéger les masses musculaires qui ont été réclinées - Prévention des complications dues à l’alitement - Aider le patient à se lever et marcher pour la 1e fois (verticalisation peut provoquer des chutes de tensions ; fuite de LCS peut provoquer un malaise vagal… beaucoup de facteurs peuvent être stressants et rendre le moment délicat) - Traitement fonctionnel visant un retour à domicile - Tenir compte de la voie d’abord et de la musculature désinsérée/réclinée Phase transitoire (entre l’opération et la consolidation) : - En général, sauf en traumatologie le patient ne fait pas de kiné, mais on l’encourage à marcher le + possible - Si le chirurgien le demande : entretien de la musculature en isométrique - Education posturale - Auto-mobilisations douces (à partir de 3 semaines) sauf certaines contre-indications - A partir de 3 sem on peut commencer les assouplissements des MI (région lombaire) - Prévention des adhérences des racines Phase de « solidité » (6 sem pour chirurgies de tissus mous et 3 mois pour l’arthrodèse) : - Récupération de la mobilité (auto-mobilisations en charge puis décharge) - Progressivement intensifier le renforcement (musculature profonde, endurance et force) - Assouplissements MI - Education posturale - Epargne/gestion du rachis (apprendre à gérer la quantité de charge) - Prévention des adhérences au niveau cutané suite à l’incision chirurgicale Spondylarthrite ankylosante A) Généralités Définition : La spondylarthrite ankylosante est une spondylarthropathie (maladie inflammatoire de la colonne vertébrale) atteignant surtout le bassin et la colonne vertébrale - SPA - Pelvispondylite rhumatismale (PSR) - Morbis Bechterew 36  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Symptomatologie Douleur : o Région lombosacrée et partie supérieure des fesses o Alternée dans les fesses o Apparition progressive o Prédominance nocturne o Améliorée par l’exercice Enraidissement de la colonne : o Surtout le matin o « déverrouillage » progressif dans la journée Caractéristiques è Enraidissement progressif de la colonne vertébrale pouvant aboutir à l’ankylose complète -> » colonne de bambou » Homme(2/1) Apparition jeune (15-30 ans) Diagnostic délicat Facteurs familiaux HLA B27 (90% porteurs de cet antigène) Production TNFα Troubles associés Arthrite Uvéite: inflammation de l’œil Psoriasis: maladie de la peau Urétrite: inflammation du tractus urinaire Recto-colite/Maladie de Crohn: inflammation de l’intestin Enthésites périphériques: inflammation d’un ligament, d’un tendon ou d’une capsule articulaire dans l’os Problèmes cardiaques:i nsuffisance aortique, trouble de la conduction et du rythme Évalution à À terme (plusieurs années d’inflammation), les enthèses, c'est-à-dire les tendons, les ligaments, les capsules vont se calcifier jusqu'à s'ossifier 37 è Raideur d+ au début->Raideur permanente non d+ ↓lordoselombaire ↑cyphose dorsale +rigidité thoracique->altération de la fonction respiratoire Projection en avant du rachis cervicale Genoux et hanche en flexion Cage thoracique rigide Respiration abdominale 38  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Traitements Traitement médicamenteux : - AINS: lors des poussées aiguës ↓ Si AINS peu efficaces et/ou mal tolérés Anti-TNFα:↓la fréquence des poussées grâce à l’évolution médicamenteuse: - Progression + lente de la maladie - N’évolue plus par grandes poussées ->Il y a moins de périodes immobilisant le patient suite à ses d+ Actes et moyens Remarque : éducation du patient Primordial Entretien des amplitudes Ø Ex : postures nocturnes (lit dur) Ø Ex de gymnastique active, entretien souplesse, musclante + respi Entretien fonctions Ø Activités physique adaptée, modérée et régulière Hygiène de vie : Ø Postures de repos (2-3x/j) Ø Eviter fatigue, microtraumatismes, positions assises prolongées Ø Diminution surcharge pondérale Traitement kinésithérapeutique : exercices D+ améliorées par l’exercice >< non améliorées par le repos Résultats d’un programme d’exercices à la maison ou avec un kiné > pas d’exercices Résultats d’un programme d’exercices en groupe >exercices à la maison 39 Cervicalgies et dorsalgies (module 5) douleur perçue dans la région postérieure du rachis cervical (entre la ligne courbe occipitale supérieure et l’épineuse T1) étiologie et classification : Classification : comme pour la région lombaire on a des cervicalgies spécifiques (qu’on ne détaillera pas) et des non spécifiques : spécifiques : - Mal de Pott - Tumeur, infections - Fractures, tassement, entorse - Névralgie cervico-brachiale Ÿ Syndrome du défilé thoracique : compression au niveau de la 1ère côte - Canal cervical étroit - Whiplash = coup du lapin Non spécifiques : Toute structure innervée peut être la source de d+ Cause cervicalgie commune (= non spécifique) : inconnue ▪ Exemples de structures : DIV, CV, muscles postérieurs du cou, lgt longitudinal ant et post, dure mère, rachis cervical sup (C0 C1 C2 problématiques donnent des symptômes de céphalées) Douleur projetée : Il est important de différencier le rachis cervical (RC) sup (C0 C1 et C2) et inf grâce à la localisation de la douleur La cervicalgie peut projeter : - Sur le crâne (C0 à C3) - Partie sup des MS et paroi thoracique D+ disques D+ muscles interépineux Svt : - Problèmes au-dessus de C3 à irradiation vers le crâne - Problème en-dessous de C3 à irradiation vers le MS 40  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Facteurs de risque : - Niveau d’éducation - Antécédents d’accident - Travail sur machine - Stress professionnel Facteurs psychologiques ne semblent pas être les facteurs de risque de la lombalgie Non facteurs : pathologies discales, arthrose, tabac, position assise prolongée, statut socio- économique, facteurs psychologiques Evolution : - Evolution avec pronostic favorable - 40% des patients ont une guérison complète rapide - 25% gardent des symptômes minimes (se chronicisent) B) Actes et moyens Prise en charge des cervicalgies selon la classification de la CIF : - Cervicalgie avec déficit de mobilité Cx+déficit mobilité - Cervicalgie avec céphalées (céphalées cervicogène) - Cervicalgie avec déficit de coordination - Cervicalgie avec douleur irradiante dans un segment ou une région 1. Cervicalgie avec déficit de mobilité Symptômes : - Douleur centrale ou unilatérale - Limitation des mouvements de nuque et qui vont reproduire les symptômes - Douleur référée vers l’épaule ou MS - (pas systématiquement présents) Bilan met en évidence : - Limitation d’amplitude - Douleur en fin de ROM en actif et passif - Limitation de mobilité rachis cervical / thoracique - Limitation mobilité intersegmentaire - Douleur (cervicales ou référées) reproduites avec des tests de provocation de douleur pour les segments cervicaux et thoraciques haut OU musculature cervicale (trigger) - Déficit possible de force et de contrôle moteur de région cervico-scapulo-thoracique (subaiguë ou chronique) 41 Traitement : Aigue Subaiguë Chronique Manipulation de la région Manipulation région Manipulation région dorsale (moins risqué et mm dorsale Dorsale (- risqué) efficacité) Manipulation ou Mobilisation cervicale Manipulation ou mobilisation cervicale mobilisation cervicale ou Exo au niveau dorsale (pas de différence cervico-scapulo-thoracique prouvée, comme dorsales = Exo au niveau + manipulation / moins risquées on a cervico-scapulo-thoracique Mobilisation tendance à les préférer) = endurance Exo au niveau Travail de la mobilité de la cervico-scapulo-thoracique région cervicale à + reprogrammation étirement + renfo iso neuromusculaire (coordination, proprio, Assouplissement, renfo iso réentrainement postural, étirement, endurance, Conseils pour rester actif, cardio, aspect cognitif faire des auto-mobilisations (dépression etc.)). & exos iso - Exo supervisés Exo supervisés incluant la ceinture scapulaire et le MS - Le faire rester actif dans = étirement / F / endurance son style de vie PEU d’efficacité : ultrasons, dry needling, laser, traction mécanique, TENS et stimulation musculaire ou cérébrale 2. Cervicalgie avec céphalées (céphalées cervicogènes) Symptômes : - Douleur non continue, unilatérale et associée à un mal de tête - Mal de tête aggravé par les mouvements de la nuque ou les postures du patient (ex : longtemps assis devant l’ordi) Bilan : - Test de flexion rotation cervicale positif : ▪ Déclenche un mal de tête ▪ Asymétrie de rotation - Limitation de mobilité segmentaire - Déficit de force, d’endurance et de coordination des muscles de la nuque - Limitation des amplitudes cervicales 42  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Traitement : Aigue Subaiguë Chronique C1-C2 self-SNAG C1-C2 self-SNAG Manipulations cervicales + (Mulligan): qd on appuie sur thoracique mobilisations + certaines structures on peut Exo au niveau cervico-scapulo- rendre un mouvement manipulations thoracique = F / endurance + douloureux non cervicales reprogrammation douloureux. neuromusculaire (avec ctrl ex : qd flexion rotation test moteur = muscles profond, ctrl (+ : soit d+ soit perte ROM) segmentaire du rachis cervical et à G, on met pression avec bio-feed-back) serviette sur cervicales hautes et ça lui permet de mix de thérapie manuelle faire sa rotation gauche. (mobilisation manipulation) + exos (étirement / F / endurance) On essaye de voir avec le patient ce qui va fonctionner ex : test-retest de modulation de symptômes, mise en évidence de limitations (force, mobilisations, endurance) 3. Cervicalgie avec déficit de coordination Symptômes : - Mécanisme d’apparition associé à un trauma ou à un Whiplash - Douleur référée au MS ou épaule - Nausées, sensation d’être poussé d’un côté - Mal de tête, confusion, problèmes de mémoire, hypersensibilité mécanique (par stimuli lumineux, acoustiques, température, odeur…) - Détresse affective liée à tout ça Bilan : - Test de flexion rotation cervical + - Déficit d’endurance pour les fléchisseurs cervicaux - Déficit d’endurance pour les muscles de la nuque - La pression génère de la douleur - Douleur en milieu ou fin de ROM - Douleur référée quand on pousse sur un niveau cervical - Trigger - Déficit du contrôle moteur (pattern musculaires biaisés, déficit proprioceptif, problème de contrôle de la région cervicale, problèmes d’équilibre) - Reproduction des symptômes en poussant sur des régions cervicales 43 Traitement : Aigue Subaiguë Chronique Éducation : rester actif Éducation : rester actif Éducation : réassurance, encouragement, management Exo autonome = Exos combinés : de d+ (périodes repos / mobilisation active + renfo actives, qtité d’exo sur la mobilisations sans iso + thérapie manuelle journée) douleur, travail postural (mob° et manip° cervicale) + agents physiques (chaud, Mob° cervicale + exos Essayer de donner des froid, TENS) progressifs : renfo / endurance / étirement objectifs acceptables et Exos supervisés : cervico-scapulo-thoracique + atteignables mobilisation active, exos fonctionnels (utilisant étirement, renfo, thérapie cognitive pour Minimiser l’utilisation de endurance, accepter d’aller faire les mvts la minerve reprogrammation neuro évités) + coordination muscu (posture, oculomotrice + exos coordination, stabilisation) vestibulaires TENS 4. Cervicalgie avec douleur irradiante dans un segment/une région Symptômes : - Douleur irradiée dans le MS (douleur radiculaire ou lancinante de type crocheté) - Dermatome, paresthésie, faiblesse musculaire, problème de réflexe (aréflexie pour les conflits disco-radiculaires) Bilan : - Cluster pour mettre en évidence le conflit disco-radiculaire - Problèmes de force, de sensibilité et de réflexes Traitement : Aigue chronique Mobilisation et exercices Renfo, étirement et de stabilisation mobilisation de la région dorsale et cervicale Education : recommencer ses activités et les AP Traction intermittente 44  CLAIRE CATTEAU 2BK3 5. Explications et efficacité des différentes techniques Thérapie manuelle : - Mobilisations et manipulations (avec ou sans trust) : ▪ Effets positifs : diminution de la douleur cervicale et des céphalées si la cervicalgie est associée à une origine mécanique ▪ Fonctionnent mieux si sont associées à des exercices actifs du patient ▪ Effets à long terme n’ont pas montré de différence en faveur de ces techniques ▪ Artère vertébro-basilaire = source principale d’accidents lors de mobilisations surtout si mobilisation en rotation pure - Manipulation thoracique : littérature très favorable à ce sujet, aussi bénéfique qu’en cervical pour la douleur et moins de risques - Exercices de coordination, de renforcement et d’endurance : indications très favorables Reprogrammation neuro motrice : Exercices de coordination : diminuent les douleurs cervicales et les céphalées avec un niveau de preuves fort. La musculature profonde a un fonctionnement anticipatif et un rôle de stabilité. Objectif = intégrer la capacité de stabilisation des muscles profonds du rachis cervical dans le programme du mouvement de la tête ou pendant le maintien d’une posture 3 aspects : 1) Correction posturale (Études controversées surtout pour les kinésiophobes) Charge appliquée sur la région cervicale en fonction de la flexion de la tête Nécessité de changer souvent de position Ne pas aller souvent vers certaines positions engendre des limitations dans ces mouvements car le corps ne devient plus habitué à ces positions Ex : de prise de conscience et d’éducation posturale-->reprogrammation neuromotrice Exemple : modifier sa position lors de l’utilisation d’un smartphone 2) Coordination oculomotrice - Manque de coordination oculo-motrice fait que le patient tourne plus sa tête de manière normale - Rééducation du rythme oculo-cervical : Objectif : affiner la liaison entre la mobilité des globes oculaires et la mobilité cervicale 3) Coordination de musculature profonde - Muscles rachis cervical => mobilité de tête + maintien de posture - Recrutement musculaire spécifique par 22 paires de muscles - Les muscles profonds sont les + sollicités, car ont un rôle dans la stabilité segmentaire intervertébrale ET dans le maintien de la courbure cervicale physiologique en statique et/ou en dynamique + fonction anticipatrice p/r aux muscles superficiels 45  Objectif : intégrer la capacité de stabilisation des muscles profonds du rachis cervical dans les mouvements de la tête ou pendant le maintien d’une posture quelconque Programme de renforcement de la musculature profonde permet : - D’améliorer le timing d’activation de la musculature profonde - D’améliorer la force de la musculature superficielle - De diminuer les douleurs cervicales du patient - Le patient utilisera + la musculature profonde et moins la musculature superficielle = important car le rapproche d’un fonctionnement normal en termes de fonction neuro- musculaire Etirements : Faibles évidences, études qui concernent les scalènes, le trapèze sup, l’élévateur de la scap, le petit et le grand pec Centralisation (préférence directionnelle) : Niveau de recommandation a augmenté récemment, façon de moduler les symptômes assez importante à inclure dans le traitement Mobilisations neuro-méningées : Littérature favorable pour des effets sur : - La douleur - Les limitations d’activité du patient Peuvent donc être inclues dans le traitement de patients qui présentent des douleurs radiculaires Tractions : Effet positif si le patient a des douleurs radiculaires (niveau d’évidence modéré) Peut donc être inclus dans le traitement de ces patients Tractions intermittentes mécaniques : La littérature ne montre pas de différence si les tractions sont intermittentes ou continues Nécessité de les associer à d’autres interventions (thérapie manuelle, renfo…) car pas efficaces si sont isolées Education et conseil au patient : - Retourner aux activités rapidement, et le rassurer pour récupération complète. - Attention à la correction des positions pour ne pas entraîner de kinésiophobie - Choix d’un oreiller : pas de mise en évidence de changements (pas d’étude) pour les cervicalgies - Si le patient s’est déshabitué d’un mouvement, le réintroduire de manière progressive (loading management comme pour les tendinopathies) Dorsalgie => peu fréquent 46  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Lombalgies chroniques – sensibilisation centrale (module 6) A) Généralités 1. classification Une fois qu’on a identifié une lombalgie non spécifique, on cherche à déterminer la composante principale de la douleur du patient : on va essayer de se positionner en terme de rythme de douleur du patient, pour percevoir si sa douleur est plutôt mécanique (= varie en fonction de ses activités et qui est proportionnelle à ces activités qui sont problématiques), ce qui nous permet d’accéder au raisonnement de prise en charge vu précédemment avec le start back tool tout ça ; ou alors si la composante est moins mécanique mais plutôt avec une origine de sensibilisation centrale - On identifie ces patients quand dans l’anamnèse la douleur ne varie pas ou varie peu en fonction des activités. - Si on a un doute p/r à ça on a un questionnaire : le CSI (Central Sensibilisation Index) qui permettra de différencier les patients chez qui on a vraiment ce problème de sensibilisation centrale - On parlera de douleur aiguë ou subaiguë VS douleur chronique Le terme chronique est utilisé quand le patient a mal depuis + de 3 mois, et ça sous-entendrait qu’il est dans cette phase de sensibilisation centrale. La littérature nous apprend qu’en effet les patients dits chroniques ont + de chances d’être à un stade de sensibilisation centrale ; mais une partie de ces patients présentent encore une douleur qui est majoritairement à rythme mécanique ; et peuvent alors bénéficier d’un traitement comme vu précédemment Ne pas utiliser uniquement la temporalité de la douleur pour déterminer la composante majoritaire de la douleur du patient, on se retrouverait avec des patients avec une douleur à rythme encore mécanique dans les patients chroniques (40-50% des patients !!!) L’inverse est vrai aussi : on peut avoir des patients ayant des douleurs depuis moins de 3 mois présentant des douleurs mécaniques peu présentes/absentes et pour lesquelles la modulation de symptômes, le contrôle moteur… l’aspect fonctionnel des choses aura peu d’impact D’où l’importance de se positionner en fonction du rythme de douleur plutôt qu’en fonction de la temporalité de celle-ci 47 Selon la durée : - < 3 semaines : lombalgies aigues - 3-12 semaines : lombalgies subaiguës - > 3 semaines : lombalgies chroniques - Suite d’épisodes aigues : lombalgies récurrentes Module : Épidémiologie Les lombalgies chroniques ne représentent que 7 % des lombalgies mais elles sont responsables de plus de 75 % des dépenses liées à cette affection. 2. Modèle CIF - Lombalgie aspécifique avec déficit de mobilité - Lombalgie aspécifique avec déficit de coordination (instabilité) - Lombalgie aspécifique avec d+ référée dans le MI - Lombalgie aspécifique avec d+ radiculaire - Lombalgie aspécifique avec troubles comportementaux ou affectifs - Lombalgie aspécifique avec d+ diffuse ou généralisée 48  CLAIRE CATTEAU 2BK3 Fonctions de la douleur : La douleur aigue a un rôle de protection : signal d’alarme pour provoquer l’arrêt de la source de douleur/la douleur chronique n’a plus vraiment de fonction et n’est plus utile pour prévenir le corps d’un danger. Ce n’est pourtant pas perçu comme ça pour le patient, qui croira que la douleur est toujours un signal d’alarme qui lui dit de stopper les activités qui sont susceptibles de provoquer cette douleur une partie du traitement de ces patients-là sera décentrer la kinésiophobie qui s’est potentiellement installée (cf. « comportement appris » pour la douleur chronique : le patient sera dans l’anticipation et se mettra alors dans des situations où il sera + sensible à la douleur) Différentes réactions face à un traumatisme : à droite le bon rétablissement, et à gauche la diabolisation de la douleur qui entraine une peur et un évitement excessif de la douleur, qui augmentera la vigilance du patient et diminuera sa tolérance ; ce qui provoquera un déconditionnement car arrêt de l’AP + de la dépression… qui entrainera une diabolisation + grande encore de la douleur cercle vicieux qui s’auto-entretient Une des solutions qui s’offrent à nous c’est d’essayer de casser cette boucle, sur le plan physique ou psychologique pour éviter qu’elle s’auto-entretienne davantage Conséquence: Déconditionnement physique Dépression Anxiété Kinésiophobie Perte de confiance Risque de perte de son travail... 49 3. Prévention : En 2 parties, on aura une partie plutôt préventive pour éviter d’arriver à ce phénomène de sensibilisation centrale ; et une partie plutôt curative pour essayer d’en sortir préventif Facteurs de risques Dépistage : exemple du Start Back Screening Tool Boucle peur évitement Reprise des activités Lutte contre catastrophisation (fausses croyances) Effets Nocebo 1. Facteurs de risques - Age supérieur à 45 ans - Antécédents de lombalgie ou de chirurgie lombaire - Présentation initiale de la lombalgie : Intensité de la douleur lombaire Irradiation douloureuse aux membres inférieurs Importance du handicap fonctionnel - Prise en charge initiale de la lombalgie : Prise en charge tardive Prescription de repos au lit strict Arrêt de travail initial prolongé Absence d’informations et de conseils - Contexte socioprofessionnel : Bas niveaux d’éducation et de ressources o Statut familial défavorable o Poste de travail avec importantes contraintes mécaniques o Insatisfaction au travail - Contexte psychologique : Troubles de la personnalité (hypochondriaque ou hystérique) o Etat de détresse psychologique o Anomalies de la perception du handicap o Stratégies adaptatives (coping) inappropriées : “vivre avec” - Contexte médico-légal : o Accident du travail o Conflit médico-légal 50  CLAIRE CATTEAU 2BK3 2. Dépistage : exemple du Start back Screening tool Contexte : identification de sous-groupes de patients Principe : tous les patients n’ont pas besoin du même traitement Objectif : dvlpmt d’un outil permettant de guider les patients vers une prise ne charge précoce et adéquate 9 items : - Peur (Tampa) - Difficultés fonctionnelles : habillage et marche (Roland Morris) - Anxiété (HADS) - Catastrophisme - Humeur - Impact d+ A été développé dans le contexte d’identifier des sous-groupes de patients en partant du principe que tous les patients n’ont pas besoin du même traitement ; en ayant comme objectif de développer un outil permettant de guider les patients vers une prise en charge précoce et adéquate - C’est un questionnaire composé de 9 items qui ont été piochés dans d’autres questionnaires validés, choisis en fonction de leur intérêt en clinimétrie Pour ceux qui ont 4 ou +, on regarde leur score dans les 5 derniers items qui portent sur des facteurs psycho-sociaux. Si ils ont 3/5 ou moins, ils ont majoritairement des facteurs physiques donc sont classés à moyen risque. Si ils ont 4/5 ou 5/5, on les classe à haut risque Le traitement des patients est alors adapté au résultat de leur Start back tool : FR : Juste 1 séance + encouragements à ne pas faire d’autre thérapie MR : Max 6 séances de 30’ (sur 3m) : réduire les incapacités fonctionnelles. Exercices, thérapie manuelle, conseils. Pas de traitement passif du patient (tractions, massages et électrothérapie) HR : Max 6 séances de 30’ (sur 3m) : réduire les incapacités fonctionnelles + agir sur les facteurs psychosociaux Si on arrive à traiter ces facteurs psychosociaux pour les patients à haut risque, on va limiter la capacité du patient à passer d’une douleur mécanique à une douleur qui progressivement va devenir de la sensibilisation centrale (kiné pas forcément suffisant) Groupe Témoin: Patients risques faibles : 50 % ont eu 5 séances à Résultats aussi bons dans le groupe Expérimental Patients risques modérés / élevés : 1/3 ont eu 1 seule séance !! à Explique les moins bons scores par rapport au groupe expérimental 5