MSP214 - Intoxication, psychose (PDF)

TABLEAU #1 : PSYCHOSE PATHOPHYSIOLOGIE/ÉPIDÉMIO SIGNES/SYMPTÔMES DIAGNOSTIC TRAITEMENT PSYCHOSE...

TABLEAU #1 : PSYCHOSE PATHOPHYSIOLOGIE/ÉPIDÉMIO SIGNES/SYMPTÔMES DIAGNOSTIC TRAITEMENT PSYCHOSE Généralités Définition Psychose : C’est une perte de contact avec la réalité qui se traduit par des hallucinations ou des délires, un comportement bizarre ou un discours désorganisé. § État psychotique est caractérisé par de l’anosognosie (égosyntone à inconscient du trouble) § N’est pas un Dx en soi, mais requis dans un Dx de troubles psychotiques et apparentés Hypothèses Modèle vulnérabilité-stress (OBJ 5.5.2 : facteurs prédisposant et précipitants a/n neurodvp contribuant au dvp de la schizophrénie) Résumé : § Étiologie multifactorielle : Nécessite une combinaison avec vulnérabilité neuropsychologique (facteur prédisposant) + stress déclencheur (facteur précipitant) o Vulnérabilité neurophysiologie : Ø Anomalie (prédisposition) génétique Ø ATCD familiaux de psychose (hérédité) Ø Anomalie cérébrales (voir ci-bas) Ø Dysfonction des neurotransmetteurs (voir-ci bas) o Stress déclencheurs : Ø Stress biologique : condition médicale (complication obtétricale ++ e.g. hypoxie prénatale), stimulants/drogues (ex : cannabis & cocaine) Ø Stress socio-environnemental : entourage exprimant des émotions hostiles, pression de performance école/travail, ↓ soutien social, immigration, urbanicité… § Causalité circulaire : Un cercle vicieux où les symptômes résiduels de schizophrénie affaiblissent l’individu à plus susceptible aux stresseurs à plus de risque de rechute 1  Vulnérabilité neurophysiologique (facteur prédisposant) 1. Anomalies génétiques : § Génétique : o Polygénique (80% des cas) : Aucun gène n’augmente à lui seul le risque o Gènes impliqués : Phénotype associé au système glutamatergique (pas clair pk car la schizophrénie jusqu’à mtn est associée au système dopaminergique) o Composante génétique possible même sans avoir de parents schizophrènes § Épigénétique : Mutations associées à l’environnement dans 20% des cas § Hétérogénéité des tableaux cliniques : Découle de la variabilité de la pénétrance (expressivité) et mutation épigénétiques o On retrouve des patients phénotypes (porteur de gènes prédisposants et exprime maladie), des patients génotypes (porteur mais dév pas la maladie) et des patients phénocopies (sx psychoses sans porter de gènes prédisposants) § Marqueurs génétiques *: o Retard d’apparition de l’onde P-300 à l’EEG : Tous les stimuli sont considérés nouveaux chez les schizophrène, ce qui cause un allongement du temps du traitement de l’infomation o Électro-rétinographie : biomarqueur présent avant l’apparition de la schizophrénie à peut aider à dépister les personnes à risque o Poursuite oculaire anarchique (sacades) o Troubles cognitifs : liés aux anomalies des lobes préfrontaux (e.g. TDAH) qui affect l’attention et la mémoire de travail 2 2. Antécédents familiaux de psychose § Hérédité familiale : Formes familiales ⊕ associées à une maladie ⊕ grave (facteurs de pronostic négatif) Patient Prévalence (%) § Risque envrion 2x plus élevé si parent atteint et a présenté un début précoce de schizophrénie Population générale 1% Si parent de 2e degré atteint 3% 3. Anomalies cérébrales : Si parent de 1er degré atteint 10% § Anomalies histologiques : Anomalies de la migration des cellules dans le cortex limbique à explique les Si jumeau dizygote atteint 10% Sx lors de la maturation du cerveau (soit lors de la myélinisation de circuits neuronaux reliant les régions Si 2 parents atteints 46% limibiques et frontales) Si jumeau monozygote atteint 50% § Immunologie : Lésion cérébrales pouvant être liées à des maladies auto-immunes (virus neurotrophique infecte SNC (CMV,HSV, VIH) ou autoanticorps perturbe dév SNC) § Anomalies structurelles *: o 3 régions anatomiques atteintes : L’hypo-développement de ces structures crée un déséquilibre à Ventricule + LCR >> Matière grise Ø Cortex préfrontal à Reponsable des Sx négatifs et cognitifs Ø Cortex temporal (entorhinal, hippocampique) à Reponsable des toubles de la mémoires et de la difficulté de l’expression émotive Ø Cortex limbique (hippocampe, amygdale, thalamus) à Reponsable des Sx positifs o Observations à l’imagerie fonctionnelle : Ø Activation de l’aire de Broca (cortex préfrontal) lors du discours intérieur Ø Activation de l’air de Wernicke (cortex temporal) lors d’hallucinations auditives Ø Augmentation du métabolisme du glucose dans l’hippocampe et le striatum lors d’hallucinations auditives L La schizophrénie est une maladie neurodéveloppementale (anomalies précédent l’apparition de la maladie à AVANT) ET neurodégénératives (changments progressif en lien avec la progression des anomalies à APRÈS) 4. Dysfonction des neurotransmetteurs : § Dopamine** : o Voies du système dopaminergique (OBJ 5.5.1 : 4 voies et rôle) Nom de la voie Trajet Fonction normale Effet de leur blocage Substance noire ® Permet le contrôle du Effets antipyramidaux : Provoque les troubles du mouvement (e.g. Nigrostriée pseudoparkinsonisme) striatum mouvement Tubéro- Hypothalamus ® Inhibition de la libération de Entraîne possiblement une galactorrhée + dysfonctionnement sexuel infundibulaire adénohypophyse PRL Lien avec la psychose : L’hypofonction du lobe frontal entraine les symptômes Fonctionnement global des négatifs et cogntifs Mésocorticale Mésencéphale ® cortex lobes frontaux (dont la o Moins de DA = hypofonction ↓ préfrontal cognition) Effet de leur blocage : Réduit les délires, mais aussi le fonctionnement global des lobes frontaux (dont la cognition) Lien avec la psychose : Les symptômes positifs proviennent de cette voie. Mésolimbique Mésencéphale ® lobe Permet la génération des o Plus de DA = hyperfonction ↑ limbique émotions Effet de leur blocage : Atténuation des symptômes psychotiques positifs et une atténuation des émotions. 3  o Rôle de la DA : Ø Saillance motivationnelle : DA attribue une signification à toutes sortes de stimuli neutre pour en faire des entités attrayantes ou inquiétantes, à des événements/pensées, ce qui influence l’action à entreprendre pour obtenir une récompense/éviter une punition. Ø Résumé : DA = NT fondamental dans l’évaluation et la prise de décision. o Lien avec la schizophrénie : Ø ⊕ grande synthèse de DA + ⊕ grande qté de DA dans les synapses + Décharge ⊕ importante de DA en réponse à une stimulation = ↑ DA Ø Conséquence : événement non significatif (e.g. bruit) est perçu comme un événement de grande signification pour l’individu (peut entrainer hypervigilance). § Sérotonine : o Lien avec schizophrénie : ­ 5-HT et ¯ MAO (enzyme métabolisant 5-HT en 5-HIAA) o Effets de la 5-HT : Ø 5-HT bloque les neurones DA du faisceau mésocortical à Hypofonction lobe frontaux à Favorise les Sx négatifs de la schizophrénie Ø Impliqué aussi dans les sx positifs pcq LSD produits des sx psychotiques en stimulants les récepteurs à 5-HT et la clozapuine (antipsychotique) ¯ ces sx en bloquant ces récepteurs. § Glutamate (pas certain): o Hypothèse : Surstimulation glutamatergique cause un effet toxique sur les neurones à dégénérescence neuronale à hyperactivité dopaminergique § GABA : o Lien avec schizophrénie : ↓ des récepteurs GABA dans le lobe temporal G Ø On pense que la ↓ du tonus inhibiteur GABA contribue au dysfonctionnement du lobe temporal et donc aux Sx positifs (hallucinations et délires) 4  Stresseurs biologiques et socio-environnementaux (facteurs précipitants) Stresseurs biologiques (contribution à ­ les risque de développer une psychose) Risque de schizophrénie est 2 à 25x plus élevé chez les consommateurs de cannabis o Surtout chez les jeunes (12-14 ans), car l’effet du cannabis est différent (cerveau adulte VS Cannabis et Épidémiologie cerveau en développement) autres drogues Psychostimulants (ex. cocaïne) ont un effet + marqué sur l’évolution de la psychose. Mécanisme Surstimulation de la DA dans les synapses d’un cerveau vulnérable Complications durant la grossesse (ex. infection, diabète, tabagisme, toxicomanie, prééclampsie) Types de Anomalies du développement fœtal Complications complications Complications à l’accouchement obstétricales Effet Risque de souffrir de schizophrénie = x2 Mécanisme Hypothèse : Problèmes obstétricaux affecterait précocement le dvp cérébral (ex. effet de l’hypoxie) Autres stresseurs Prématurité et malnutrition; Exemple biologiques Âge paternel Stresseurs psychosociaux Ceux-ci provoquent des stress et peuvent s’accumuler (cause décompensation) Événements de la Réponse N : Isolation temporaire pour permettre à notre corps de récupérer et à notre cerveau d’absorber les stimulations vie quotidienne Réponse chez schizophrène : En raison du manque de filtrage des stimuli, les patients sont continuellement sur-stimulés par des perceptions non pertinentes Certaines émotions exprimées par la famille peuvent favoriser les rechutes Niveau d’EE est coté d’après 3 facteurs o Attitude intrusive/envahissante Émotionnalité o Nombre de commentaires critiques exprimé (EE) o Hostilité Interactions familiales peuvent être séparer en 2 groupes o Faible expression émotive o Forte expression émotive = Taux plus élevé de rechute Risque relatif de 2 à 4x plus élevé de schizophrénie Déclin social suite à l’apparition de la maladie. Ils finissent par : Urbanicité o Tomber dans une classe social inférieure o S’isoler des grandes villes Risque relatif de souffrir de schizophrénie pour o La 1ière génération d’immigrants : 2,3x plus élevé que population générale Immigration o La 2e génération d’immigrants : 2,1x plus élevé o Théories : Expérience chronique d’exclusion augmente l’activité dopaminergique a/n mésolimbique (ce qui explique le risque accru de schizophrénie) Pressions de Ces pressions sont plus difficiles à supporter pour les personnes atteintes professions Il leur est aussi plus difficile de se réinsérer socialement à cause de ces pressions (rechutes possibles) Soutien social Ceci pousse certains schizophrènes vers l’itinérance, la prison ou à l’hôpital insuffisant 5  Éléments Présentation clinique 1) Symptômes psychotique (Sx positifs) Définition § Présence de qqch qui ne devrait normalement pas être présent (e.g. entendre des voix) § Déf : Perceptions expérimentées sans stimulus externe, mais qui sont en tout point semblable à une vraie perception o Perte de barrières entre lui et le monde extérieur § Peuvent être visuelles, auditives, olfactives, tactiles ou gustatives ou une combinaison de ces types : o Les hallucinations auditives sont les ⊕ fréquentes : Souvent expérimentées sous forme discours (voix) ou de bruits, de musique… o Les hallucinations visuelles peuvent être simples ou complexes (flash lumineux, objets ou personnes) o Les hallucinations olfactives et gustatives sont souvent vues ensemble et sont souvent désagréables o Les hallucinations tactiles concerne la sensibilité interne : toucher, sensations électriques, formication (sensation d’insecte sous la peau) o Autres types d’hallucinations plus rare : a) Ø Cénésthésique : Concerne la sensibilité interne profonde. Hallucinations Sujet halluciné a l'impression qu'une partie ou la totalité de son corps s'est transformé ou a été possédé par une force extérieure qui provoque des sensations. Exemple : Dépersonnalisation (sentiment de grandissement, éclatement…), lévitement, membre fantôme (on sent un membre qui est N amputé), une personne prend contrôle de ton contrôle etc. Ø Kinesthésique : Concerne la proprioception (kinesthésie). Donne au sujet l'impression que ses muscles se contractent, que ses membres bougent ou que son corps est agité par des mouvements, alors qu'il est immobile. Le plus souvent verbale : émet des paroles alors que ses lèvres bougent à peine. L Illusion serait une forme légère d’hallucination où il y a un objet présent mais mauvaise perception de celui-ci § Déf : Perturbation de la pensée (de sa forme et de son contenu), traduit par de fausses croyances qui vont à l’encontre de la formation éducationnelle et culturelle de la personne : ∅ d’atteinte de la perception et 3i (individuel, irréel et irréductible) § En gros : croyances 3i qui sortent du contexte culturel Types Explication § ⊕⊕ fréquente Persécutoire § Croyance d’être la cible d’un complot/espionnage, espionné par CIA, FBI § Croyance d’être riche, habilités spéciales, figure importante Grandiosité § Exemple : Napoléon, Hitler § Croyance en la non-existence de qqu’un, croit que qqu’un est mort/meurt, n’existe pas, le monde b) Délire Nihilistique (syndrome de Cotard) n’existe pas Somatique § Croyance d’avoir une maladie, dysmorphie, croyance qu’un organe ne fonctionne pas ou se désintègre § Croyance que le comportement sexuel d’une personne est bien connu → que quelqu’un est un Sexuelle pédophile, prostitué,... Religieux § Croyance en relation spéciale avec Dieu, pêché envers Dieu, mission spéciale, condamné à l’enfer § Appropriation indue et individuelle du sens d’un événement De référence § Croyance qu’on s’adresse directement à lui alors que ce n’est pas le cas (e.g. on lui parle par la télé) § Croyance que qque chose ou qqu’un influence ou contrôle son corps/esprit, ses pensées, comportement D’influence § Croyance qu’il contrôle les évènements de manière particulière 6  2) Désorganisation (affect, discours, comportement) Définition § 3 composantes : Discours désorganisée (désordre de la pensée mais ∅ délirant), comportements bizarres (moteur ou social) et affect inapproprié 1) Discours § Déraillement ⊕⊕ fréquent (blocage avec discours repris avec un § Illogicalité désorganisée nouveau but) § Circonstanciel § Tangentialité (propos n'arrive pas au but, donne pas la réponse à la (désordre de la § Discours sous pression question) pensée) § Discours pauvre en contenu § Incohérence Comportement social désorganisé Comportement moteur désorganisé § Retrait social § Catatonie stuporeuse : immobile, muet, sans réponse mais conscient § Négligence p/r à eux-mêmes (hygiène négligée) § Catatonie excitée : activité motrice incontrôlée et sans but; parfois 2) § Comportements bizarres qui brisent les conventions sociales (e.g. positions inconfortables pour un long moment Comportement fouiller dans les poubelles, crier des obscénités § Stéréotypie : mouvements répétés sans but (e.g. se bercer) § Retenir que les schizophrènes peuvent avoir des comportements désorganisée § Maniérisme : activité dirigée, mais bizarre, hors-contexte (e.g. grimacé) agressifs mais ce n’est PAS pathognomique de la schizophrénie § Échopraxie : imite mouvement de qqn d’autre (patients sont généralement plus souvent victimes qu’à l’origine § Obéissance automatique : réagit aux ordres simples comme un robot d’actes violents) § Négativisme : refus de coopération 3) Affect § Affect non-congruent, inapproprié (pas simplement émoussée ou plat) à Exemple : sourit lorsqu’on parle d’un truc triste innaproprié 3) Sx négatifs (les 5 ‘A’) Définition § Absence de quelque chose qui devrait normalement être présent ↓ du langage spontané ou langage vide 1) Alogie § Pauvreté du langage (non-fluent, vide) § Blocage § Pauvreté du contenu du langage (fluent, vide) § Latence avant de répondre § Palilalie (répétition indue de mots ou de phrases) § Association lâches ↓ de l’intensité de la réponse et expression émotionnelles 2) Affect plat/ émoussé § ↓ mouvements spontanés, peu de gestuelle § Expression faciale fixe § Discours ralenti, sans intonation § Peu de contact visuel 3) Avolition/ ↓ de l'habileté à initier un comportement dirigé, avec un but = ↓ volonté aboulie § Perte de drive, Anergie physique, non -travaillant, mauvaise hygiène 4) Anhédonie Inhabilité à ressentir du plaisir : peu d’intérêt dans activités, peu d’intérêt sexuel, peu de relations interpersonnelles 5) Inattention Inattention durant l’examination, inattention sociale Autres Sx § Manque d’auto-critique : patients ne se croient pas malades, qu’ils ont besoin de Tx § Signes neurologiques légers non focalisateurs : anormalités dans la stéréognosie, graphesthésie, balance et proprioception Généralités § Atteintes du sommeil § Plusieurs schizophrènes ont peu de libido ou évitent l’intimité sexuelle, abus de substance commun 7  Trouble psychotique bref*** Épidémiologie Présentation clinique Critères Dx DSM-V (OBJ 1.1) § 9% des premières psychoses § Présence d’un symptôme A. ³ 1 des Sx suivants et sx (1), (2) ou (3) doit être présent : § 2F : 1H psychotique durant ³ 1 journée, 1. Idées délirantes § TP +++ (TPL ou schizotypique) mais < 1 mois avec un retour à la 2. Hallucinations § ++ chez revenus faibles normale graduel. 3. Discours désorganisé (ex. déraillements fréquents ou incohérence) 4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique Étiologie à Comme la schizophrénie, le TPB L N.B. : Ne pas inclure un Sx s’il s’agit d’une modalité de réaction § Modèle de vulnérabilité-stress : nécessite une interaction entre une culturellement admise. Vulnérabilité neurophysiologique vulnérabilité neurophysiologique B. Au cours d’un épisode, la perturbation persiste ³ 1 jour mais moins d’1 mois, Ø Personnalité + fragile, sensible et (facteurs prédisposants) ET la avec retour complet a/n de fonctionnement prémorbide. avec manque de sécurité présence de stresseurs (facteurs C. Perturbation n’est ø mieux expliquée par un trouble dépressif caractérisé ou intérieure précipitants), mais ces 2 troubles bipolaire avec caractéristiques psychotiques, ou un autre trouble psychotique Ø Association familiale/ génétique semblent avoir des étiologies comme une schizophrénie ou une catatonie, et n’est pas due aux effets (ATCD de TPL ou TBP) génétiques différentes. physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale. § ++ risque de TBP si atcd fam de TBP que si atcd Investigations Spécifier fam de schizophrénie § Voir section investigation à on § Avec fctrs de stress marqués (suite à évènements qui produiraient stress Ø Anomalie biologique (¯5-HT2A veut éliminer les causes médicales marqué chez plupart des sujets dans des circonstances similaires et dans même plaquettaires, ­ significative de de psychose. culture) l’onde P300 ® niveau d’éveil + § Il n’y a pas de neuroimagerie à § Sans fctrs de stress marqués important contraire à prescrire d’emblée dans une 1ère § Avec début lors de post-partum (survenue lors de la grossesse ou < 4 semaines schizophrénie) psychose sauf si suspicion de après l’accouchement et résolution N en 2-3 mois) Stresseurs biologiques, socio- condition neuro. § Avec catatonie environnementaux Ø Présence d’un stresseur (ex : DDX Spécifier sévérité actuelle Accouchement) Éliminer causes : o Présence d’un stresseur § Médicamenteuses/substances Différence p/r à la schizophrénie: déclenchant = plus § Médicales ou neurologiques § Chronologie < 1 mois à Distinction principale associé à TPB que § Autres causes psychiatriques : § ∅ de Sx négatifs dans critère A (car RETOUR COMPLET au niveau prémorbide…) schizophrénie o Troubles dépressifs et § Slm 1 Sx requis (vs 2 pour schizophrénie) Ø Instabilité familiale survenue bipolaires avant l’âge de 15 ans (perte/décès o Troubles anxieux (PTSD, parents, séparation, famille trouble de panique) Prise en charge d’accueil, toxicomanie parentale o Autres troubles psychotiques § Hospitalisation si nécessaire (et même suffisant généralement) Ø Phénomènes d’acculturation et o Trouble de simulation ou § Antipsychotiques ou benzos si pt très agité d’immigration ­ prévalence du factice o Antipsychotique 2e gén peut être envisagé pour sx psychotiques TPB o TP (schizotypique) § Psychothérapie de support pour remonter moral et estime de soi par la suite § Explorer signification de la réaction psychotique et le stresseur s’il y a lieu 8  Trouble schizophréniforme*** § Psychose réactive durant < 6 mois Critères DSM-V (OBJ 1.1) o Patients avec Sx typiques de A. ³ 2 des Sx suivants sont présents, chacun pendant une proportion significative de temps durant une période de ³ 1 mois schizophrénie, mais < 6 mois (ou moins si répondent bien au Tx). ³ 1 des Sx (1), (2) ou (3) doit être présent : o Si > 6 mois ® Dx de 1) Idées délirantes schizophrénie, même si 2) Hallucinations seulement quelques Sx persistent encore 3) Discours désorganisé (c.-à-d. coq-à-l'âne (déraillement) fréquents ou incohérence) L Permet d’éviter un dx prématuré de 4) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique schizophrénie 5) Sx négatifs (ex. ¯ de l’expression émotionnelle) B. Un épisode du trouble dure ³ 1 mois, mais £ 6 mois. Prise en charge C. Trouble schizoaffectif, trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques ont été éliminées : § Tx comme une exacerbation aiguë de schizophrénie a. Parce qu’aucun épisode dépressif caractérisé ou maniaque n’a été présent conjointement avec les Sx de la phase active b. Parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les Sx de la phase active, leur durée totale a été brève p/r à la durée des périodes actives et résiduelles de la maladie elle-même. D. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques d’une substance (c.-à.-d. une drogue donnant lieu à abus, un Rx) ou à une autre affection médicale. Spécification § Selon le Px à Avec caractéristiques de bon Px ou Sans caractéristiques de bon Px § Spécifier si présence de catatonie § Sévérité actuelle Schizophrénie*** Déf : C’est une dysfonction cognitive et Évolution CRITÈRES DX DSM-V (OBJ 1.1) émotionnelle, qui se traduit par une Prodrome A. 2 ³ Sx (de la phase active) chacun pendant une proportion significative de invalidité profonde dans la façon de penser temps durant ³ 1 mois (ou moins s’ils répondent favorablement au tx) ET ³ 1 Sx § Début insidieux sur plusieurs mois clairement et de ressentir des émotions. (1), (2) ou (3) doit être présent et années (vers milieu/fin ado) § Changements subtils émotionnels, 1. Idées délirantes FDR (7) : Homme, < 30 ans, sans emploi, 2. Hallucinations cognitifs et dans le fctn social : maladie chronique, ATCD dépression, abus o Retrait social, problème au 3. Discours désorganisé (coq-à-l'âne fréquents ou incohérence) de substance, hospitalisation (ou à la travail/scolaire, affect plat ou 4. Comportement désorganisé ou catatonique sortie) émoussé, ↓ volonté, idées et 5. Sx --- (diminution de l’expression émotionnelle ou aboulie = ↓ volonté) Comorbidités : anomalies B. Dysfonctionnement social/des activités dans ³ 1 domaines majeurs du comportements étranges chromosomiques, TP paranoiaque ou fonctionnement (le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins schizotypique, trouble schizoaffectif, personnels) nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la bipolaire, dépression perturbation : Si à l'enfance ou l'adolescence : ∅ plein potentiel 9 Épidémiologie Phase active C. Durée : Signes continus du trouble persistent pendant ³ 6 mois. § 0,5 à 1% § Sx psychotiques (hallucinations, o Doit comprendre ³ 1 mois de Sx (ou - quand ils répondent favorablement § Début à l’adolescence / vingtaine délire, discours désorganisé, etc.) au tx) qui répondent au Critère A (c-à-d sx de la phase active) o H : 18 à 25 ans § Mène éventuellement à une o Peut aussi comprendre des périodes de sx prodromiques ou résiduels. o F : 21 à 30 ans (plus âgée) intervention médicale (peut Ø Pendant prodrome ou phase résiduelle : Sx négatifs ou Sx actif sous Ø 2ème pic après la ménopause prendre ad. 2 ans) une forme atténuée (croyances bizarres, perceptions inhabituelles) à hormones (oestrogène D. Exclusion d'un trouble schizoaffectif, d'un trouble de l'humeur (dépression) et ++) sont des facteurs Phase résiduelle d’un trouble bipolaire : protecteurs § Sx négatifs (émotions émoussées) o Aucun épisode dépressif majeur ou maniaque n'a été présent o 1,5 H : 1F et comportement étrange, mais les simultanément à phase active § Risque élevé de comportements sx de la phase active (sx o Si des épisodes thymiques ont été présents pendant phase active, leur suicidaires psychotiques) ne sont plus présents durée totale a été brève p/r à la durée des périodes actives et résiduelles. ou peu proéminents. E. Exclusion d'une affection médicale générale et due à une substance OBJ 30.1 : Reconnaitre l’impact de la § Exacerbation aiguë : Possible F. Relation avec un trouble envahissant du développement : Si ATCD autisme ou stabilité psychosociale sur la stabilité réémergence des sx de la phase trouble de la communication à l’enfance à dx surajouté de schizophrénie est clinique du patient schizophrène. : Une active. posé slmt si des Sx actifs importants, en plus des autres symptômes nécessaires instabilité psychosociale favorise les § Très liée avec la prise en charge et sont aussi présents pendant au moins un mois à Donc si critère A est rempli rechutes la médication. Étiologies et pathophysiologie – Résumé à Maladie multifactorielle Pronostic Impacts § Prédisposition génétique (ex: antécédents familiaux) Facteurs influençant négativement le § Moins de chance d’être marié et o Polygénique : plusieurs gènes ET Épigénétique (impliqué à 20%) pronostic : d’avoir des enfants o Risque plus élevé si maladie présente dans la famille § Homme § Risque élevé de comportements § Neuropathologie (­ ventricules cérébraux et anomalies cérébrales structurelles § Début insidieux plutôt qu’aigu, début suicidaires Å dysfct des NT) tôt (adolescence) o 1/3 commettent des 1. ¯ de la taille du lobe frontal, temporal, limbique et thalamus. § Æ sx d’humeur tentatives de suicides et Ø Lobe frontal = sx négatifs § Sx psychotiques sévères 1/10 décède du suicide Ø Lobe temporal et syst limbique = sx positifs § Jamais marié, faible fct psychosexuel Ø Atteinte hippocampe = troubles mémoire + expression émotive § Léger signes neuro, anomalies 2. Perte de tissu cérébral (plasticité synaptique) cérébrales, QI faible 3. Ventricules et LCR > Matière grise § ATCD fam de schizophrénie 4. Hyperactivité dopaminergique a/n des récepteurs D2 (système limbique) Ø ­ synthèse de DA et de leur décharge dans les synapses à ↑ saillance Règle de 3 : 5. Hypofonction des récepteurs NMDA (glutamate) o 1/3 qui vont s’améliorer 6. Augmentation de la sérotonine : bloque les neurones DA du faisceau o 1/3 reste stable mésocortical + nigrostriée : Favorise Sx négatifs o 1/3 empire § Influence environnementale o Influence neurodvp (consommation tératogène pendant grossesse, o trauma cérébral lorsque cerveau est encore en dvp à nuit dvp cortical) o Grossesse : Malnutrition, prise de tératogènes et infections (surtt au 2ème trimestre et selon la saison des naissances) 10  o Drogues : amphétamines et le THC augmentent la dopamine, ce qui peux précipiter les sx psychotiques. o ++ milieu urbain o Immigration (+ sujet à exclusion) Prise en charge de la schizophrénie (TJRS faire participer le patient au plan de tx) Tx pharmacologiques (OBJ 14.1 : antipsyco 1 et 2, benzo, hypnotiques, antihistaminiques) Antipsychotiques – Tx de choix (OBJ 13.1 : MA + principales interactions) § Effets secs (OBJ 27.1: dangers pour le PT) § Indications : Système touché Effet secondaire o Schizophrénie ++ Sédation SNC o Troubles psychotiques Psychose toxique o Troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques Anticholinergique : xérostomie, vision o Psychose induite par les médicaments SNA brouillée, constipation, ¯ du tonus de la § Pharmacologie : vessie, tachycardie o Absorption oral variable (pic entre 1-4 heures) Dyskinésie tardive (traitement à long Ø L’injection intramusculaire possède une meilleure bioactivité, réponse terme à après plusieurs mois) en 15 minutes o Mouvements choréo-athétosique o Distribution : fortement liés aux protéines, liposoluble, s’accumule dans les (avec les mains) bucco-faciales, des lipides membres, du tronc o Métabolisme : : métabolisé hépatiquement, t1/2 vie de 24h ou + Réactions dystoniques aigues o Excrétion : lente en raison de l’accumulation dans le tissu adipeux Système o Contraction musculaire prolongée, § Essai thérapeutique de 4-6 sem avant de juger l’efficacité du tx Effets extrapyramidal prise d’une posture anormale (e.g. § Mécanismes d’action : indésirables torticolis, yeux croche) o Effet principal : Antagoniste des récepteurs D2 post-synaptiques a/n et toxiques Pseudoparkinsonisme (RAT : roue dentée, limbique surtout ataxie, tremblement) Ø Limbique (++): Réduit les sx positifs (hallucinations, délires…) Akathisie (mouvement d’impatience, o Et blocage des récepteurs sérotoninergiques, noradrénergiques, incapable de s’assoir à agitation, cholinergiques et histaminiques dans une certaine mesure mouvements incessant et répétitifs) o Important : Les 2 types d’antipsychotiques ont des activités différentes à Système Gynécomastie, galactorrhée, dysfonctions cause d’une affinité différente… endocrinien et sexuelles, aménorrhée § Effets cliniques problème Antihistaminique : Gain de poids, o Non-spécifiques métabolique intolérance au glucose, hyperlipidémie Ø Sédation Hypotension orthostatique Ø Ralentissement moteur Tachycardie Ø Indifférence aux stimuli moteurs Système CV Conduction cardiaque : allongement du Ø Augmentation de l’incidence d’ondes lentes de type q Ø Parfois une baisse du seuil convulsif QT et du PR o Spécifiques Ø Baisse d’expériences psychotiques (délire , hallucinations, désorganisation de la pensée) Ø Angoisse 11 1. Antipsychotique atypique (2ième génération) 2. Antipsychotiques typiques (1ière generation) § 1ière ligne de traitement en psychose § Moins utilisé aujourd’hui o Exemple : Rispéridone, olanzapine, quétiapine, ziprasidone et clozapine o Exemple : Loxapine, pherphénazine, chlorpromazine et Halopéridol (utilisé § MA : 2 effets combinants en contexte d’urgence et psychose aigue) o Effet principal : Antagoniste DA, mais possède moins d'affinité pour § MA : Antagoniste DA (plus grande affinité que atypique) récepteur D2 (dissociation rapide si [DA] ↑) à bonne chose au final car § ES : Les antipsychotiques typiques ++ ont aussi des effets sur d'autres récepteurs moins ES extrapyramidaux et responsable de beaucoup d’ES… o Puissant antagoniste 5-HT2A (5-HT se lie plus aux récepteurs 5-HT1, donc ↑ o Antagonisme des récepteurs a1-adrénergiques : Hypotension sélectivité) à permet stabiliser humeur + contrôler anxiété orthostatique, vertige, somnolence § Points positifs: o Antagonisme des récepteurs muscariniques M1 (de ACh) : ES o Moins ES (surtout ES extrapyramidaux) Anticholinergiques à Constipation, vision floue, sécheresse buccale et o Meilleure tolérance somnolence § ES : Moins d’ES que les typiques, mais effets métaboliques… o Antagonisme des récepteurs de l’histamine H1 : Sédation, gain poids o Intolérance au glucose, o Antagonisme des récepteurs D2 dans d’autres voies : o Dyslipidémie Ø Voie mésolimbique : affaissement motivatoire et diminution de la o Prise de poids réactivité à l’environnement § À propos de la clozapine : Ø Voie tubéro-infundibulaire: HyperPRL (galactorrhée et aménorrhée) o Indication spéciales: Réservé en seconde intention car elle peut causer Ø Voie nigrostriée (striatum dorsal) : Symptômes extrapyramidaux ++ agranulocytose (troubles moteurs) Ø Dyskinésie tardive sévère Akathisie (agitation nerveuse/motrice), dystonie (spasme Ø Échecs (après 2 autres antipsychotiques atypiques) musculaire, torticoli), parkinsonisme (rigidité + Ø Effets extrapyramidaux avec autres antipsychotiques tremblements), dyskinésie (Mvts choréoathétosiques du o ES spécifique à la clozapine : Convulsions et myocardite visage, de la langu/lèvres, des paupières, des membres, du o Requiert suivi de numérotation leucocytaire tronc ), … o Bon effet anti-suicide 3. Antipsychotiques de 3e génération (+++ prescrit en ce moment) 4. Benzodiazépines § Aripiprazole (abilify) § Exemples : …zépam (Lorazépam, diazépam, clonazepam) § MA : : agoniste partielle dopaminergique (D2-D3) et antagoniste 5-HT2A § Indications: Tx des troubles anxieux, épilepsie et convulsions, sevrage d’alcool ou o Effet agoniste partielle permet de se lier aux récepteurs dopaminergique en de benzodiazépines, insomnie et psychose ayant une action moins puissante/intense (donc diminution de l’effet o Dans le cas des psychose : utilisé comme adjuvant pour ↓ agitation = dopaminergique) Sédation d’urgence rapide § Avantage : ES métaboliques sont minimisés. § MA : Liaison aux récepteurs ionotropiques GABAA sur un site différent (allostérique) du GABA pour augmenter la fréquence d’ouverture du canal à potentialise l’action du neurotransmetteur GABA § ES : Sédation, somnolence, diminution de la vigilance et des fonctions cognitives, amnésie rétrograde et augmentation du temps de réaction o Risque de dépendances et de sevrage 12 5. Hypnotiques (indication : sédatif à long terme) (OBJ 13.1 : Expliquer le mode Tx de maintien – en chronique d’action des hypnotiques) § But: Pour contrôler les sx psychotiques. § Principe: On débute en monothx, puis possible d'ajouter. § Agit a/n des récepteurs benzodiazépine-GABAA. o Rx pris au moins 1 à 2 ans après un épisode psychotique initial § Exclusivement utilisé comme hypnotique o Rx pris au moins 5 ans si épisodes multiples. Zopiclone (Imovane) § ES : bouche sèche, modification du goût des aliments Ø Considérer injection intramusculaire pour les patients non-observants. (amer/métallique) § Les formules injectables longue-action favorise l’observance médicamenteuse. Zaleplon (Starnoc) et § Il s’agit d’un agoniste des récepteurs GABAA Exemple : halopérido (antipsychotique de première génération), rispéridone Zolpidem (Sublinox) § Exclusivement utilisé comme hypnotique (antipsychotique 2e génération)) Hospitalisation 6. Antihistaminiques § Requise si : § Certains antihistaminiques de première génération (comme Benadryl) ont des ES o Le patient présente un danger pour lui-même (lors des crises +) ou pour la de sédation/somnolence. société o Si refus de prendre soin de lui-même (alimentation, boire), Algorithme en psychose aiguë o Observation médicale requise, § 2e génération (rispéridone et olanzapine) > 1ère génération (halopéridol) o 1ère psychose (tests, début tx, ajuster dosages), o 2e génération = moins d’ES extrapyramidaux et est mieux tolérée o Pour procédure médicale (sismothérapie), o ES : ­ le risque de syndrome métabolique (obèse, HTA, dyslipidémie, o Médication avec ES importants insulinorésistance) Note : Lorsque l’hospitalisation n’est pas requise, l’hôpital de jour et la clinique externe § Clozapine (2e génération): Permet une ¯ importante du risque suicidaire et sont des alternatives. La thérapie communautaire est aussi une alternative (éducation efficacité supérieure des activités de la vie quotidienne et domestique avec une implication dans la o ES : Risque d'agranulocytose (requiert un suivi de numérotation communauté permettant l’établissement d’un réseau social). leucocytaire), hypotension orthostatique et anticholinergique. o Rx le plus efficace, mais besoin de suivi serré par une infirmière. § Thérapie électroconvulsive: Surtout en cas de catatonie, réfractaire au Tx ou Traitements des comorbidités danger pour la survie § Anxiolytiques (benzodiazépines) § Stabilisateurs de l’humeur (lithium, valproate, carbamazépine) Autres interventions thérapeutiques en psychose en contexte de crise aigu/danger § Antidépresseurs (ISRS) (OBJ 15.1?)*** § Thérapie électroconvulsive (si catatonie ou dépression) Voir MSP214 – Violence (pour la prise en charge d’un pte violent à contexte +/- similaire…) 1. Techniques verbales pour désescalade 2. Utilisation d’une salle sécuritaire 3. Contentions physiques en dernier recours 4. Interventions légales, notamment le besoin de protection (voir hospitalisation) 13  Interventions psychosociales (OBJ 15.1 + 18.1) § OBJ 19.1 : Tenir compte de la situation sociale d’un patient avec psychose dans la prise en charge de façon générale, notamment l’importance du réseau de soutien, l’importance du contexte socioéconomique, l’influence du milieu de vie § Entraînement des habiletés sociales : comportement + adéquat respectant les normes sociétales, créer un réseau social, apprendre au patient à se laver, à approcher les gens de façon ⊕ appropriée, puis ⊕ tard à se trouver un travail. è permet d’↑ autonomie § Réhabilitation psychosociale : réintégrer le patient dans la communauté, donner accès à des logements avec supervision, intervention vocationnelle : trouver un travail, par exemple usine (distance interpersonnelle ⊕ supervision). è permet d’↑ autonomie § Thérapie familiale : éducation de la famille (OBJ 17.1 : impliquer les proches) o Hautes émotions exprimées par la famille = cause de rechute en psychose et/ou phase active o Support de la famille = réduit les rechutes § TCC = Thérapie cognitive : Ø Vise une réhabilitation (restructuration) cognitive Ø Remédier aux processus de pensée anormale Ø Améliorer les fonctions cognitives (attention, mémoire, vigilance) Ø Ex : Apprendre des stratégies de coping comme écouter de la musique pour masquer les voix § Psychoéducation : Démystifier maladie, gestion stress, HDV, observance Tx, manifestations cliniques annoncant une rechute (pour que pte reconnait qu’il tombe en crise) § Mise en place d’une routine pour faciliter la socialisation et ¯ l’ennui. Trouble schizoaffectif*** Déf : Dès qu’il y a un épisode de CRITÈRES DX DSM-V (OBJ 1.1) Prise en charge manie/dépression en mm temps qu’un A. Période ininterrompue de maladie pendant laquelle sont présents à la fois un épisode § Traiter Sx psychotiques : épisode psychotique ET qu’il a déjà eu des thymique caractérisé (dépressif ou maniaque) ET le critère A de schizophrénie. antipsychotique de 2e sx psychotiques sans dépression/mani B. Délires ou hallucinations (phase active) pendant ³ 2 semaines sans épisode thymique génération DDX caractérisé (dépressif ou maniaque). o Palipéridone = super Dx d’exclusion à il faut éliminer les autres C. Les Sx qui répondent aux critères d’un épisode thymique caractérisé sont présents bon pour schizoaffectif ddx avant de conclure à ce dx pendant la majeure partie de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la § Traiter comorbidité humeur : § Schizophrénie : épisodes d’humeur maladie. On peut ajouter… sont brefs en comparaison aux Sx D. Pas imputable aux effets physiologiques directs d’une substance ou affection o Stabilisateur de psychotiques. Alors qu’ils occupent médicale. l’humeur (lithium, une bonne partie du trouble valproate) = si schizoaffectif. Spécification maniaque o Distinction avec le critère A et C § Type : Bipolaire : syndrome maniaque actuel ou passé o Antidépresseur = si (∅ d’épiside thymique durant Dépressif : syndrome dépressif avec absence de syndrome maniaque dépressif. phase active et très bref durant la § Présence de catatonie § Si les px ne répondent pas à totalité) § Évolution (2 caractéristiques à spécifier) la médication ® thérapie § Troubles de l’humeur avec Sx o Premier épisode ou multiples épisodes électro-convulsive psychotiques : Sx psychotiques des o État de la maladie actuel : épisode aigu, en rémission partielle ou en rémission § Hospitalisation ® si danger troubles de l’humeur n’ont lieu que complète pour lui-même ou pour les pendant les épisodes maniaques ou § Sévérité actuelle : Chaque Sx est coté sur échelle de 0 (absent) à 4 (présent et grave) autres dépressifs : Distinction avec critère B 14  Trouble délirant*** Déf : Présence de délire bien schématisés Manifestations cliniques (OBJ 1.1) CRITÈRES DX DSM-V (OBJ 1.1) et encapsulés (seule attitude étrange du § Présence de délire en absence de A. ³ 1 idées délirantes pendant ³ 1 mois. patient) accompagnés d’un affect comportement bizarres ou B. Critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli. approprié >1 mois (personnalité du px est étranges + Ø de phase active o N.B. : Si hallucinations sont présentes, elles ne sont pas dominantes et préservée) § Chronique, mais ils ont svt emploi elles sont en rapport avec le thème du délire (ex. la sensation d’être et peuvent s’occuper d’eux-mêmes infesté par des insectes associée à des idées délirantes d’infestation). § Perturbation de la forme et du § Svt logorrhéiques (parle C. Pas d’altération marquée du fonctionnement, singularités ou de contenu de la pensée (et non de la excessivement) et circonstanciels comportement bizarre. perception) traduit par de fausses lorsqu’il parle de leur délire o Comportement Æ bizarre (personnalité relativement conservé) à part croyances qui vont à l’encontre de la en ce qui attrait au délire et ses ramifications (encapsulation du délire) formation éducationnelle et culturelle DDX D. Si des épisodes maniaques ou dépressifs caractérisés sont survenus de la personne § Troubles de l’humeur avec Sx concomitamment, ils ont été de durée brève comparativement à la durée § 3i : individuel, irréel et irréductible psychotiques : trouble délirant ne globale de la période délirante. comporte pas de syndromes E. ∅ causé par substance, autre affection médicale ou un autre trouble mental Épidémiologie dépressif ou maniaque OU ils se (ex. obsession d’une dysmorphie corporelle ou un TOC). § 0,2% (rare) dvlp après les Sx psychotiques OU § H=F ils sont brefs comparés aux Sx Spécification § Type persécutoire = + commun psychotiques § Type (selon le thème central des idées délirantes) : § Association familiale avec § Schizophrénie : peu ou ø o Érotomaniaque (autre personne en amour avec le sujet) schizophrénie et TP schizotypique d’hallucinations. N’ont pas non o Mégalomaniaque/grandiose (conviction d’avoir grand talent/fait des § FDR : plus les autres Sx associés à la découvertes importantes) o Peu éduqués et classe de faible schizophrénie (discours o Jalousie (infidélité du partenaire) revenu désorganisé, comportement o Persécutoire ++ fréquent (croyance d’être la cible d’un o Minorité ethnique + à risque complot/espionnage) catatonique, Sx négatifs,...) § Différence avec schizophrénie : o Somatique (fonctions/sensations corporelles – croyance d’avoir une § TP paranoïaque (ou autre type A) : o Se marient en majorité maladie ou dysmorphie) TP paranoïaque sont étranges o Âge adulte moyen ou tardif o Mixte (plusieurs types sans qu’aucun prédomine) (suspicieux, hypervigilants), mais o Non-spécifié (durée < 1 mois par exemple) (schizo débute plus jeune < 30 ans) ø délirants § Spécifier si contenu bizarre : § Trouble dysmorphique : peuvent o Si délires sont implausibles, non compréhensible, et non dérivé d’une avoir des croyances illusoires p/r expérience de vie (ex. qqn a retiré un de mes organes, mais ø cicatrice) à leur corps, mais n’impliquent § Évolution pas fonctions/sensations o Premier épisode ou multiples épisodes corporelles. o État de la maladie actuel : épisode aigu, en rémission partielle ou en § TOC : dans TOC, les obsessions sont rémission complète svt égodystone (les px sont + § Sévérité actuelle (échelle de 0 à 4) conscient que ces pensées sont ø réelle, elles sont envahissante et répugne le px) 15  Prise en charge § Faible réponse aux antipsychotiques, mais ils peuvent aider à ¯ anxiété et agitation (délire reste présent) o Devrait tout de même être essayer (1ère ou 2e génération) § ISRS réduisent parfois le délire § Thérapie de groupe non suggérée : sont méfiants et suspicieux envers les autres La clé : Développer une bonne relation avec le patient, afin de remettre en question ses croyances et lui montrer comment elles interfèrent avec sa vie (… mais le dvlp de cette relation prend du temps et nécessite patience). Trouble de l’humeur avec manifestations psychotiques Présentation clinique (OBJ 1.1) § Les symptômes psychotiques durent exclusivement durant l’épisode dépressif ou maniaque o Pour se différencier d’un trouble de l’humeur avec des manifestations psychotiques, un Dx de schizophrénie exige la présence d’idées délirantes et d’hallucinations en l’absence d’un épisode de trouble de l’humeur § Les symptômes de l’humeur sont prédominants dans la phase active de la maladie (ils sont brefs dans la schizophrénie) Rappel des critères des épisodes maniaques A. Période nettement délimitée avec humeur élevée, expansive ou irritable anormale et persistante pendant au moins 1 semaine (ou n'importe quelle durée si nécessite hospitalisation) B. 3 des sxs suivants (4 si seulement humeur irritable) 1. ­de l'estime de soi ou idées de grandeur 2. ¯ du besoin de sommeil 3. Plus grande communicabilité ou désir constant de parler (logorrhée) 4. Fuites des idées ou sensation que les pensées défilent (chgt incessant du but) 5. Distractibilité 6. ­ de l'activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice non orientée vers un but 7. Engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences dommageables C. Assez grave pour causer altération du fonctionnement ou nécessiter hospitalisation ou présence de caractéristiques psychotiques D. Pas imputable aux effets physiologiques d'une substance (cocaïne, amphétamines, stéroïdes, antidépresseurs, stimulants) ou autre condition médicale 16 Rappel des critères des épisodes dépressif caractérisé A. ³ 5 des sx suivants pendant ³ 2 semaines (³1 des sx est humeur dépressive ou perte d'intérêt ou plaisir) 1. Humeur dépressive 2. ¯ de l'intérêt ou du plaisir 3. Perte ou gain de poids ou ­ou¯ de l'appétit 4. Insomnie ou hypersomnie 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur 6. Fatigue 7. Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive 8. ¯ capacité à penser, se concentrer ou prendre des décision 9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires sans plan précis, plan précis pour se suicider ou tentative de suicide B. Détresse ou altération du fonctionnement C. Pas imputable aux effets physiologiques d'une substance ou autre condition médicale Trouble de la personnalité avec éléments pschotiques (OBJ 1.1) § Déf : Apparition de caractères psychotiques en période de stress, mais ø assez de critères réunis pour Dx un trouble psychotique. Répond aussi aux critères d’un TP. o Liste de TP pouvant mimer des éléments psychotiques*** : surtout TPL (svt associé à un stress) Ø TP du groupe A : Schizotypique, Schizoïde, Paranoïaque Ø Limite lors d’épisode de crise § Les TP du groupe A (paranoïaque, schizoïde et schizotypiques) sont plus sujet à être liés aux troubles psychotiques. Pour ces 3 TP, il existe un critère d’exclusion qui précise que le type de comportement en question ne doit pas être observé seulement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec des caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique o Lorsqu’un individu souffre d’un trouble mental persistant qui était précédé par un trouble de la personnalité préexistant, ce trouble de la personnalité doit aussi être enregistré suivi de la mention « prémorbide » entre parenthèses Trouble psychotique induit par une substance/médicament Substance/Rx (OBJ 8.1) CRITÈRES DX DSM-V (OBJ 1.1) § Corticostéroïdes* + stéroïdes anabolisants A. Présence de ³ 1 des Sx suivants : o On comprend peu le mécanisme. On pense que 1. Délires. 2. Hallucinations le fait que le cortisol exogène inhibe l’axe B. Mise en évidence d'après l'anamnèse, l'E/P ou les examens complémentaires, de (1) ET de (2) : hypothalamo-hypophysaire surrénalien aurait 1. Sx du Critère A apparus pendant ou peu après intoxication à substance, sevrage ou exposition à mx un lien avec les sx psychotiques. 2. La substance/rx impliqué est capable de produire les Sx du Critère A. § Rx antiparkinsoniens* (ex : anticholinergiques, C. L'affection ø mieux expliquée par trouble psychotique non induit par une substance/rx. Manifestations suivantes permettent de mettre en évidence que les Sx sont attribuables à trouble psychotique non induit agoniste DA = Lévodopa) par une substance : o La plupart de ces médicaments augmentent les a. Sx précèdent le début de la prise de substance (ou de la prise de médicament) niveaux de dopamine ce qui peut stimuler la b. Sx persistent pendant une période de temps conséquente (c.-à-d. environ 1 mois) après la fin d'un voie mésolimbique et causer des sx de sevrage aiguë ou d'une intoxication sévère psychose (sx positifs) 17  o Acétylcholine serait aussi impliqué en raison de c. D’autres éléments probants suggèrent l'existence indépendante d'un Trouble psychotique non l’interrelation entre le système muscarinique et induit par une substance ou une médication (e.g. des ATCD d'épisodes récurrents non liés à une le sytème dopaminergique (d’où les effets substance ou une médication). psychotiques des anticholinergiques donné D. L'affection ne survient pas de façon exclusive au cours d'un delirium. dans le parkinson) E. Perturbation cause détresse cliniquement significative ou un dérangement dans les sphères sociales, § Psychostimulants* (ex : amphétamine, cocaine) occupationnelles ou autres du fonctionnement. o Inhibe la recapture et favorise la libération de DA = + de DA = stimulation de la voie N.B. : On doit faire ce Dx et non celui d'une intoxication par une substance ou d'un sevrage à une substance mésolimbique = sx positifs uniquement quand les Sx du Critère A prédominent dans le portrait clinique et quand ils sont suffisamment sévères pour justifier à eux seuls un examen clinique. AUTRES: adrénergiques, alcool, ATB, anti-arythméthiques, antihistaminiques, antimalariens, sevrage de barbiturates ou benzos, cannabis, hormones Spécification thyroidiens § Moment de survenue : o Avec début durant l’intoxication Trouble psychotique induit vs intoxication o Avec début pendant le sevrage § Dans une intoxication, les Sx psychotiques disparaissent dès que les effets finissent § Dans un trouble psychotique induit par une substance, les sx vont persister quelques temps après la fin de l’intoxication Trouble psychotique dû à une autre affection médicale Étiologies CRITÈRES DX DSM-V (OBJ 1.1) § Tumeurs ou masse cérébrale = cause structurelle * A. Hallucinations ou idées délirantes proéminentes (au 1er plan). B. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l’E/P ou les examens complémentaires que la perturbation (ÅÅ d’hallucination visuel qu’auditif), est une conséquence pathophysiologique directe d’une autre condition médicale. § Épilepsie lobe temporal* C. Perturbation ø mieux expliquée par un autre trouble mental. § Infections (neurosyphilis), désordres métaboliques D. Perturbation survient ø de façon exclusive au cours de l'évolution d'un delirium. ou endocriniens E. Perturbation cause une détresse cliniquement significative ou un dérangement dans sphères sociales, § Déficience en B12 occupationnelles ou autres du fonctionnement. § Démence (Alzheimer) Spécifier AUTRES : trauma, hydrocéphalie, maladie auto-immunes § Sx prédominants : o Avec délires o Avec hallucinations 18  Délirium § Déf : Le delirium (ou état confusionnel aigu) est un syndrome organique d’installation aiguë ou subaiguë, habituellement transitoire et réversible, qui peut se présenter à tout âge, mais qui est particulièrement fréquent chez la personne âgée. o Étiologie : Ø Maladie aiguë (cause organique) Ø Problème post-opératoire (hospitalisation) Ø Intoxication/sevrage Ø Effet secondaire d’un Rx o 3 types de manifestations : Ø Hyperactif : Hypervigilance, agitation psychomotrice, discours logorrhéique ou cris, colère ou irritabilité, combativité, impatience, absence de collaboration, chants, rires, euphorie, errance, distractivité, cauchemars, pensées persistantes. Ø Hypoactif : Diminution de l’état de conscience, diminution de l’état d’éveil, diminution du débit verbal, léthargie, ralentissement. Ø Mixte Distinction entre un délirium et une psychose Délirium (OBJ 1.2) Psychose Installation Soudain, aigu (minutes – heures) + Transitoire et réversible Subaigu Comorbidités médicales Psychoses antérieures Contexte, ATCD Polymédication, hospitalisation Trouble de consommation de substance Toujours perturbé (varie entre agitation/somnolence) État de conscience Confusion dans toutes les sphères (attention, orientation, espace, temps, Intact cognition…) Hallucinations Fréquentes : Surtout visuelles et changeantes (e.g. insectes sur le mur) Au premier plan : Surtout auditive et organisées Délires Possibles, Mal schématisé, Variables Au premier plan, organisés et stable Pire le soir Souvent pire le matin Fluctuation diurne Beaucoup de fluctuations + Perturbation du sommeil Insomnie Âge Personnes âgées ++ < 30 ans Exemple : Délirium tremens § Débute habituellement 48 à 72 h après le sevrage alcoolique o Accompagné de Ø Accès anxieux aggravant la confusion Ø Troubles du sommeil (s'accompagnant de rêves effrayants ou d'hallucinations nocturnes) Ø Sudation abondante Ø Dépression profonde o Les hallucinations fugaces, qui sont responsables de frayeur et d'agitation et même la terreur, sont fréquentes o Caractéristique du délire initial, l'état de confusion et de désorientation est le reflet de l'activité habituelle du patient. 19  Investigations des psychoses Anamnèse OBJ 2.1 : Réaliser une entrevue chez un patient avec psychose Éléments Détails OBJ 2.3 : Préciser le fonctionnement à long cours du patient dans les différentes sphères de sa vie. Sphères de sa vie OBJ 22.1 : Analyser et évaluer les impacts de la maladie et du Tx sur les différentes sphères de la vie et de la sécurité du patient en présence de psychose. Histoire collatérale OBJ 2.4 : Obtenir une histoire collatérale auprès d’un tiers ou du dossier médical, notamment lorsque la collaboration du patient est diminuée. Évaluation du risque suicidaire OBJ 2.2 : Préciser la présence d’éléments de dangerosité pour le patient ou pour autrui. OBJ 26.1 : Identifier les enjeux et les bonnes pratiques en lien avec la sécurité du patient dans un contexte de psychose (en intrahospitalier, au congé et en tenant compte du risque suicidaire accru). Éléments Détails - Maladie chronique - Homme et < 30 ans - Voix (hallucinations - Chômage FDR suicidaire mandatoires) - Dépression majeure - Histoire d’abus de substance - Tx passé pour une dépression majeure - Hospitalisation récente - Personnes psychotiques sont ⊕ à risque de commettre des actes violents - ⊕⊕ risque si histoire passée de comportement violent (meilleure prédicteur) Risque - Présence d’abus de substance homicidaire - Agression durant l’enfance - Peu de 5-HIAA (métabolite de la sérotonine) dans le LCR → test laboratoire! - Voix (hallucinations mandatoires) 20 Éléments facteurs de risque de dangerosité Facteurs démographiques Âge (jeune), pas de différence de sexe, célibataires, statut socio-économique faible Éléments d’histoire personnelle ATCD de violence (++ important), environnement familial perturbé, le type / cible de violence pensée Facteurs d’intoxication par l’alcool ou les drogues Facteurs liés à l’état mental Délire, idées de violence, hallucinations, pensées suicidaires ou homocidaires, idée désorganisée, accès difficile au contenu de l’état mentale, diagnostic Éléments psychodynamiques et facteurs neuropsychologiques L’autocritique L’observation pharmacologique L’alliance thérapeutique et la demande d’aide Valeurs, contexte et environnement du patient Contre-attitude du patient lorsqu’on lui parle de caractères violents Échelles de risque de violence Examens complémentaires *** § Do not routinely order lab tests on patients with acute psychiatric symptoms, but use medical history, previous psychiatric diagnoses, and physical exam to inform choice of testing (ceux soulignés sont les tests de base) § Examen physique (dont l’exam neuro à la recherche de signes neuro focaux) pour guider choix des tests (OBJ 2.6) § Tests sanguins (pour exclure causes médicales ou toxiques) (OBJ 10.1 + 12.1) o Électrolytes (Na, K, Cl, Ca, phosphate, magnésium) o Fonction rénale (créatinine sérique, urée sanguine) o Fonction hépatique (enzyme hépatique) o FSC (évaluer l’anémie, une ­GB ou une ­ éosinophiles – pour infection) o ß-hCG pour femme en âge de procréer (car antipsychotiques = tératogène) o ECG (antipsychotique peut induire arythmies) o Glucose (antipsychotique peut induire intolérance au glucose) o Selon profil clinique : Vitamine (B12, niacine, folate), profil lipidique, maladies rhumato/inflammatoires (VS+ Ig nucléaire), PRL (svt pour avoir valeur pré-tx aux antipsychotiques), TSH (changement d’humeur), PTH, dépistage des métaux lourds, test pour exclure syphilis, VIH § Toxicologie urinaire pour évaluer la présence d'alcool et de substances illicites § Neuroimagerie (OBJ 11.1) si les ATCD ou l'examen suggèrent une affection neurologique (exclure atteinte focale du cerveau : tumeur, AVC, encéphalite) o IRM >> CT scan (mais CT-Scan souvent réalisé en premier à cause de l’accessibilité) Ø IRM : Déficit focaux ou Début tardif Ø CT scan pour ingestion sachet de cocaïne o EEG si suspicion d’épilepsie o Neuroimagerie d’urgence si : céphalée nouvelle et sévère, déficit neuro focaux, trauma cérébral récent 21 TABLEAU #2: Intoxication PATHOPHYSIOLOGIE/ÉPIDÉMIO SIGNES/SYMPTÔMES DIAGNOSTIC TRAITEMENT INTOXICATION Généralités Définition § Définition toxidrome : Ensemble de sx cliniques, biologiques ou électrocardiographiques évoquant une cause toxique. Il permet d’orienter le tx du patient intoxiqué selon la classe de produit possiblement à l’origine des symptômes. o Intoxication involontaire prédominante en pédiatrie. o Toxicomanie et intoxication volontaire prédominantes chez les adultes. o On regarde signes vitaux, exam neuro, peau, bruits pulmonaires, bruits intestinaux o CONTRE du toxidrome = généralisation par classe de médicaments, variation inter- classe de rx, variation selon mode d’absoprtion, sx masqués par co-ingestions Provenance des substances toxiques § Eau, air, vêtements et milieu de travail. § Voies d’absorption : Orale, cutanée, oculaire, intraveineuse ou inhalation. § Catégories : Drogues illégales, médicaments, produits naturels, plantes et végétations, nettoyants, solvants et pesticides. § Important de recueillir le plus d’info possibles, car l’interrogatoire est difficile en raison de l’altération de l’état de consicience. DDX (OBJ 6.2) 1. Coma hypoglycémique 2. Choc hypovolémique 3. Lésion intracérébrale: AVC (indice : présence de signes neurologiques focalisateurs) 4. Hyperthermie (sepsis, infection) 22  Toxidrome anticholinergique*** Exemples Présentation clinique (OBJ 1.3) Dry as a bone Prise en charge § Antihistaminiques H1 (loratadine) § Similaire au toxidrome § Peau sèche § Antidote = Physostigmine IV § Antipsychotiques; sympathomimétique : § Anhidrose o Sauf si intox aux tricycliques. § Antidépresseurs tricycliques; o Différence : perte § Membranes muqueuses sèches o Svt on le donne pas d’emblée § Anticholinergiques purs (ex : d’innervation cholinergique = § Absence de sécrétion oculaire pcq le tx conservateur est benzotropine) peau et sécrétions sèches + suffisant déshydratation + Globe vésical Full as a flask § Tx de support : *tous ingéré PO § Rétention urinaire (Globe vésical) o Charbon activé doses répétées Mad as a hatter § Iléus / constipation car demi-vie longue et § Altération état mental circulation entérohépatique § Hypervigilance Autres symptômes o Lavage gastrique (jusqu’à 12h § Agitation post-ingestion : absorption ↓ § ↑ intervalle QT § Hallucinations par effets anticholinergiques) § Blocs AV et blocs de branche § Delirium o Traiter convulsions (lorazépam, diazépam, Blind as a bat propofol) et hypotension § Mydriase (fluides et noradrénaline) § Vision trouble o NaHCO3 si QRS large ou coma ou arythmie ventriculaire Red as a beet § Vasodilatation (rouge)