مراحل RCA - PDF

مراحل :RCA تشکیل تیم و تعیین رویداد مورد بررسی جمع آوری و توصیف رویداد شناسایی مشکالت تحلیل داده ها -- شناسایی عوامل دخیل در حادثه -- علل ریشه ای ارائه راه حل ها و پیشنهادات اجرای راه حل ها نوشتن گزارش گام نخست -- شروع فرایند: تشکیل تیم ویژگی رویکرد تیمی: ▪ تیم متشکل از 3-4 نفر ▪ مستقل ▪...

مراحل :RCA تشکیل تیم و تعیین رویداد مورد بررسی جمع آوری و توصیف رویداد شناسایی مشکالت تحلیل داده ها -- شناسایی عوامل دخیل در حادثه -- علل ریشه ای ارائه راه حل ها و پیشنهادات اجرای راه حل ها نوشتن گزارش گام نخست -- شروع فرایند: تشکیل تیم ویژگی رویکرد تیمی: ▪ تیم متشکل از 3-4 نفر ▪ مستقل ▪ دارای شناخت در حوزه بالینی ▪ بین رشته ای ▪ دارای مهارتهای تحقیق و بررسی ▪ حداقل یکی از افراد در مورد فرایند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشد. ادامه گام نخست -- شروع فرایند: تعریف رویداد مشخص کردن رویداد: گام اول، تعریف و مشخص کردن رویداد است. در این مرحله باید تا حد امکان این که چه اتفاقی افتاده ( یا این که نزدیک بوده چه اتفاقی بیفتد) دقیقاً مشخص و معلوم گردد. مسأله تا حد امکان باید به طور اختصاصی و شفاف تعریف گردد. اینکه عمالً چه اتفاقی افتاده را خیلی ساده، شفاف و مشخص سئوال کنید. در این مرحله به دنبال این باشید که چه چیزی اتفاق افتاده نه این که چرا این اتفاق افتاده است. مانند: - عمل جراحی بر روی نقطه نادرستی از بدن انجام شد. - بیمار خودش را به دار آویخت و خودکشی کرد. - یمار بیش از حد مجاز دارو دریافت کرد(overdosed) - یک ابزار مناسب در این مرحله بارش افکار (brainstorming )است. مساله ای که به خوبی تعریف شود، به ما می گوید که چه اتفاق اشتباهی افتاده و بر پیامدهای اتفاق اشتباه متمرکز می شود ) نه بر این که چرا این حادثه اتفاق افتاده است) بارش افکار: برای اینکه اعضای تیم بتوانند بگویند چه چیزی اتفاق افتاده می توان از بارش افکار استفاده کرد. بارش افکار چیست؟ تکنیکی برای تولید ایده و نظر به وسیله یک گروه در کمترین زمان ممکن و طی یک فرایند خالق گروهی است. گام دوم: جمع آوری و توصیف رویداد در این مرحله تیم آماده است که موضوع را دقیق تر بررسی کند. این مرحله شامل جمع آوری اطالعات از منابع مختلف درباره رویداد (یا شبه حادثه ) مورد نظر است. تاکنون تیم یک تعریف کوتاه و ساده از حادثه مورد نظر نموده است. گام بعدی چیست ؟ گام بعدی توصیف یا توضیحی مفصل تر از حادثه مورد نظر است. در این مرحله تیم آماده شروع مطالعه درمورد مشکل مورد نظر است. این مرحله شامل جمع آوری اطلاعات پیرامون رویداد یا شبه حادثه در دست مطالعه می باشد. جمع آوری اطالعات: اطلاعات "عامل حیاتی" در فرایند بررسی و تحقیق (investigation )است. 60درصد از وقت شما در فرایند بررسی باید در این گام صرف شود.