Module Respiratoire - Ventilation PDF

Module respiratoire -- ventilation ================================== Objectifs : - Différence entre : - Ventilation (Volume d'air pour éliminer CO2 des voies respiratoires) - Oxygénation O2 air : 21% p- SiLi = patient self induces lung injury ViLi = Vantilation induced...

Module respiratoire -- ventilation ================================== Objectifs : - Différence entre : - Ventilation (Volume d'air pour éliminer CO2 des voies respiratoires) - Oxygénation O2 air : 21% p- SiLi = patient self induces lung injury ViLi = Vantilation induced lung injury +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Hypoxie** | **Hypoxémie** | | | | | Diminution de la quantité | Diminution anormale de la | | d\'oxygène que le sang distribue | quantité d\'oxygène contenue dans | | aux tissus. | le sang. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ pH = 6,1 + log (HCO3-) / 0,03 PCO2 paCO2 = (VCO2 / VA) x K VA = (VT -- Vd) x Fr +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Vt | - Volume courant = Volume | | | insufflé à chaque cycle | | | | | | - Ne participe pas efficacement | | | à l'élimination du CO2 | | | | | | - Volume Tidal = Vc | | | | | | - 6-8 | +===================================+===================================+ | ETCO2 | - CO2 en fin d'expiration | | | | | ETO | - End- Tidal | | | | | | - +/- 35 | | | | | | - CO2 dans les gaz | | | respiratoires | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | FiO2 | - Fraction inspirée en O2 | | | | | | - Concentration en O2 | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | PaCO2 | - Pression partielle en Co2 | | | dans le sang artérielle | | | | | | - Capnographie | | | | | | - PaCO2 \7,45 = | | | Alcalose respiratoire | | | | | | - Pa \> CO2 \< 30mmHg = | | | Délétère et responsable d'une | | | augmentation de la mortalité | | | | | | [Différence Hypocapnie \< 35 \> | | | Hypercapnie] | | | | | | - Hypocapnie -\> | | | Vasodilatation, perturbation | | | du débit sanguin cérébrale | | | qui peut provoquer une | | | ischémié cérébrale | | | | | | - Hypercapnie -\> | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | VA | - Ventilation alvéolaire | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Vd | - Volume d'espace mort | | | | | | - Zones qui ne participa pas à | | | l'échange gazeux | | | | | | - Anatomique | | | | | | - Alvéolaire | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | pO2 | - 60-120 | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **3 Moyens de modifier la PaCO2 ( CO2 dans le sang artérielle)** - ↓ consommation en O2 -\> perturbation de production CO2 -\> par sédation, curarisation ou hypothermie - Modification de l'espace mort -\> ↑ volume courant -\> ablation accord annelé - Modification ventilation alvéolaire -\> modification Vf / FR   ​ Sang artériel​ Sang capillaire veineux​ -------------------- ---------------- -------------------------- pH​ 7.35 -- 7.45​ 7.35 -- 7.45​ pO2​ 80 - 100​ 36 - 44​ pCO2 ( mmHg )​ 35 - 45​ 37 - 50​ HCO3 ( mmol / L )​ 22 -- 26​ id​ BE ( mmol / l )​ -2 - +2​ id​ Si pH ↓ 7,34: - ↑ ions H+ -\> Acidose Si pH ↑ 7,45: - ↓ions H+ -\> alcalose Déséquilibre acido-basique dites respiratoires : changement paCO2 -\> alcalose respiratoire ou acidose respiratoires ACIDOSE RESPIRATOIRE - Hypoventilation : ↑ acide carbonique + pH \7,45 - Causes : hyperventilation, psychogène ou reliée à l'anxiété, fièvre ou infections respiratoires - Mécanisme de compensation rénale : les reins excrètent du bicarbonate afin de ramener le pH à l'intérieur des limites habituelles. Souvent la cause de l'hyperventilation disparait spontanément et le pH revienne à la normale avant que la compensation rénale ait lieu. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Facteurs de risque​ | manifestations | interventions | | | cliniques​ | infirmières​ | +=======================+=======================+=======================+ | Hyperventilation​ | -essoufflement, | \- prendre les signes | | | oppression thoracique | vitaux et obtenir une | | anxiété extrême​ | ​ | mesure des gaz du | | | | sang artériel.​ | | fièvre​ | \- sensation ébrieuse | | | | avec paresthésies | \- aider la personne | | ventilation assistée  | péribuccales | à | | excessive​ | et picotements dans | respirer lentement.​ | | | les extrémités.​ | | | hypoxie​ | | \- aider la personne | | | \- difficultés de | à respirer dans un | | dose excessive | concentration​ | sac à papier ou à | | de salicylate​ | | utiliser un masque de | | | \- tremblements, | ré- inspiration | | | vision trouble​ | partielle (pour lui | | | | faire inhaler du | | | Résultats des | CO2)​ | | | épreuves | | | | de gazométrie:​ | | | | | | | | (alcalose | | | | respiratoire | | | | non compensée):​ | | | | | | | | pH \> à 7,45​ | | | | | | | | paCO2 \< à 35 mmHg​ | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Déséquilibre acido-basiques dites métaboliques : changement de la concentration en ions et mènent à une acidose métabolique ou alcalose métabolique ACIDOSE MÉTABOLIQUE - ↓ concentration de bicarbonate par rapport à celle de l'acide carbonique + ↓pH - Causes : - insuffisance rénale/ incapacité des reins d'excréter les ions hydrogène et de produire du bicarbonate - production excessive d'acide causée par l'acidocétose - mécanisme de compensation : stimulation du centre respiratoire= ↑ fréquence et amplitude respiratoire , élimination du gaz carbonique : ↓ concentration d'acide carbonique= variation du pH. La compensation respiratoire se déclenche dans les minutes qui suivent la perturbation du pH +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Facteurs de | **manifestations clin | **interventions infir | | risque**​ | iques**​ | mières**​ | +=======================+=======================+=======================+ | \- affections | \- respiration | \- surveiller | | entraînant | de Kussmaul​ | étroitement | | une augmentation de | | les mesures des gaz | | la concentration | \- léthargie, | du sang artériel, | | sanguine d\'acides | désorientation​ | les ingesta et | | non | | les excreta, ainsi | | volatils (affections | \- céphalée​ | que le niveau | | rénales, le | | de conscience.​ | | diabète, l\'inanition | \- faiblesse​ | | | ).​ | | \- administrer avec | | | \- nausées et | précaution du | | \- affections | vomissements​ | bicarbonate de sodium | | entraînant | | par voie iv selon | | une diminution de la | \- Résultats de la | ordonnance​ | | concentration de | gazométrie:​ | | | bicarbonate | | \- traiter le | | (diarrhée prolongée)​ | pH \< à 7,35​ | problème sous-jacent | | | | selon l\'ordonnance.​ | | \- perfusions | bicarbonate \< à | | | excessives | 22 mmol/L​ | | | de liquides | | | | intraveineux contenan | paCO2 \< à | | | t | 38 mmHg avec compensa | | | du chlorure de sodium | tion | | | (NaCl)​ | respiratoire.​ | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ - concentration bicarbonate-acide carbonique \> au rapport normal de 20 :1 -\>↑ pH - causes : - ingestion de bicarbonate de sodium visant à traiter l'acidité gastrique - v+++ -\> perte d'acide chlorhydrique - mécanisme de compensation : dépression du centre respiratoire -\> ↓ fréquence et amplitude respiratoire. Rétention du gaz carbonique -\> ↑ acide carbonique pour compenser l'excès de bicarbonate +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Facteurs de | **manifestations | **interventions | | risque**​ | cliniques**​ | infirmières**​ | +=======================+=======================+=======================+ | Pertes excessives | Diminution de la | \- surveiller de près | | d\'acide :​ | fréquence et | les ingesta et | | | de l\'amplitude | les excreta​ | | \- vomissements​ | respiratoire.​ | | | | | \- surveiller | | \- aspiration | Etourdissements​ | étroitement les | | gastrique​ | | signes vitaux, la | | | Paresthésies | respiration en | | Usage excessif de | péribuccales, engourd | particulier, et le | | diurétique augmentant | issement | niveau de | | l\'excrétion | et picotements des | conscience.​ | | du potassium​ | membres​ | | | | | \- administrer avec | | Secrétion excessives | Hypertonicité | précaution | | d\'hormones corticosu | musculaire, tétanie​ | les liquides | | rrénales:​ | | intraveineux | | | Résultat de la | prescrits​ | | \- syndrome de | gazométrie:​ | | | Cushing​ | | \- traiter | | | pH \> à 7,45​ | l\'affection | | \- Hyperaldostéronism | | sous-jacente selon | | e​ | bicarbonate \> à | prescription.​ | | | 26 mmol/L​ | | | Apport excessif de | | | | bicarbonate:​ | paCO2 \> à | | | | 45 mmHg avec compensa | | | \- antiacides et | tion | | | NaHCO3 en IV​ | respiratoire​ | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ Une image contenant texte, logiciel, capture d'écran, Logiciel multimédia Description générée automatiquement Objectifs du module respiratoire - Notions physiologiques / physio-pathologiques de base - Comprendre et maitriser la ventilation mécanique (non invasive et invasive) - Utiliser les moyens de surveillance du système respiratoire et en interpréter les données  Notion élémentaires Objectifs : - Ventilation (clairance du CO2) versus oxygénation (maintenir une oxygénation adéquate). - Prévenir autant que possible les effets secondaires au niveau ; hémodynamique, structures pulmonaires, muscles respiratoires. *« One size does not fit all » ; aucun ensemble de paramètres ne convient à tous les patients !* - En situation d'urgence : Une image contenant Graphique, clipart, logo, symbole Description générée automatiquement  Une image contenant texte, diagramme, capture d'écran, Tracé  Une image contenant texte, Police, capture d'écran, ligne Description générée automatiquement (Volume des conduits séparant les voies aériennes de la pièce en Y du respirateur : masque de ventilation non invasive, ou sonde d'intubation, raccord annelé, filtre échangeur de chaleur et d'humidité) - En pratique chez un patient placé sous ventilation mécanique : 3 moyens de modifier la PaCO2 - **Modifier la production de CO2 (par la diminution de la consommation en O2)** ; sédation, curarisation, hypothermie - **Modifier l'espace mort (effet marqué surtout si faible volume courant)** ; ablation accord annelé - **Modifier la ventilation alvéolaire** ; modification du volume courant et / ou de la fréquence respiratoire (Peu d'effet d'une modification de la PEP, du débit inspiratoire décélérant ou du temps inspiratoire sur la PaCO2) **PaCO2 et demande métabolique** Niveau de ventilation alvéolaire (VA) doit être adapté aux besoins métaboliques ( \< température centrale, activité musculaire) inadéquation entre VA et production de CO2 = hypocapnie ou hypercapnie. **/!\\ risques de l'hypocapnie** = **vasodilatation**, abolition des phénomènes d'autorégulation du débit **sanguin cérébral et ischémie cérébrale** (à des valeurs extrêmes). Une PaCO2 inférieure à **30 mmHg** est considérée comme délétère et a même été tenue responsable d'une augmentation de la mortalité. **La limite supérieure de PaCO2** iatrogène est mal définie sous anesthésie et il semble que des niveaux élevés d'hypercapnie puisse être tolérés chez le patient sain en dehors de toute **défaillance cardio-vasculaire et d'hypertension intracrânienne**. Concept d'hypercapnie permissive a été défini en réanimation mais peut être appliqué dans le contexte de l'urgence et de l'anesthésie, notamment lors de l'oxygénation apnéique ou lors des situations où la mécanique respiratoire est altérée (cœlioscopie en Trendelenburg ou utilisation de sonde d'intubation de petit calibre par exemple). **Capnographie -- ETCO2** - Consiste à mesurer, [en **continu**], la concentration en **CO2 dans les gaz respiratoires.** - Repose sur la mesure du CO2 par la méthode infrarouge, les gaz respiratoires étant soit prélevés de manière continue par un système aspiratif, soit analysés directement dans une petite cellule de mesure interposée entre la sonde d'intubation et la pièce en Y du respirateur. - Outre l'analyse de la forme de la courbe de CO2 expiré, le principal paramètre monitoré est la concentration télé-expiratoire de CO2, soit ETCO2 pour *End-Tidal CO2*. - L'ETCO2 est censé représentée la concentration de CO2 dans le gaz alvéolaire qui est très voisin de la PaCO2 (différence de 2-3 mmHg entre PaCO2 et ETCO2 sur poumons sains sans instabilité hémodynamique). Une image contenant texte, capture d'écran, ligne, Police Description générée automatiquement  Une image contenant diagramme, conception Description générée automatiquement **Compliance et résistance** **[1. Compliance (ou élastance)]** - Les deux termes indiquent les mêmes propriétés (**compliance = 1 / élastance**). - Terme compliance = le plus utilisé en littérature respiratoire. - **Compliance = Volume courant insufflé / (pression plateau -- pression de départ ou P0).** - Pressions exprimées en **cmH20 (mbar), le volume courant en L ou mL et la compliance en L ou mL/cmH2O.** - Le calcul de compliance, ou d'élastance, reflète les propriétés élastiques du système respiratoire. - La compliance donne une **indication sur la sévérité de l'atteinte respiratoire**, exemple dans le cas d'un ARDS sévère les patients présentent des valeurs de compliance abaissées qui peuvent être inférieures à 30mL/cmH20 voires inférieures à 15mL/cmH2O dans les cas extrêmes. - Chez les patients adultes de réanimation tous venants, des valeurs autour de 45 -- 60 mL/cmH2O sont fréquentes. - **Limites à connaître :** - la compliance vraie varie avec le niveau de volume pulmonaire, forme sigmoïde de la courbe pression -- volume (bas volume pulmonaire la compliance est très basse ou élastance très élevée. - Fonction du réglage de la pression expiratoire positive, du volume courant etc. **[2. Résistance ]** - Représente les forces qui s'oppose à l'écoulement. - Méthode télé-inspiratoire pour faire disparaître brutalement la pression dite résistive. - Différence entre pression de crête et pression de plateau (rapport en cette chute de pression et le débit d'insufflation utilisé) Rrs = (Pression de Pic -- Pression de plateau) / Débit Une image contenant texte, diagramme, ligne, Tracé Description générée automatiquement Une image contenant texte, diagramme, ligne, Tracé Description générée automatiquement  Une image contenant texte, diagramme, ligne, Tracé Description générée automatiquement **Retentissement hémodynamique de la ventilation en pression positive** - Une élévation de la pression moyenne intrathoracique gène le retour veineux systémique et tend à diminuer le débit cardiaque de façon grossièrement proportionnelle par transmission directe de la pression pleurale - Mais... l'augmentation des pressions intra-thoraciques lors de l'insufflation augmente le volume d'éjection systolique. Ceci génère des variations cycliques du débit cardiaque, particulièrement en cas d'hypovolémie **CRF** (capacité résiduelle fonctionnelle) - volume pulmonaire auquel la force de rétraction élastique du poumon s'équilibre avec la force d'expansion de la cage thoracique. Elle est égale au volume télé-expiratoire si l'expiration est passive et complète en fin d'expiration.  **VA /Q en ventilation mécanique : les zones de West** Physiologiquement, VA est prédominante dans les territoires pulmonaires supérieurs (apex pulmonaire), et la perfusion est prédominante dans les territoires déclives (bases pulmonaires). =\> Rapport VA/Q est donc décroissant en partant de l'apex aux bases pulmonaire. =\> Trois zones peuvent être schématiquement distinguées (zones de West) : la zone 1, où VA est supérieure à Q la zone 2 où VA est égale à Q la zone 3 où Q est supérieure à V En pratique : - Une augmentation pathologique du rapport VA/Q traduit classiquement ***un espace mort*** (une zone bien ventilée, mais mal perfusée). =\> Une diminution de ce rapport traduit un effet shunt, ou un shunt vrai = zones correctement perfusées et non ventilées, [l'augmentation de la FiO2 ne corrigeant pas ce trouble de l'oxygénation]. - ***L'effet shunt*** correspond à des zones bien perfusées et moins bien ventilées, dont l'oxygénation est [partiellement corrigée par l'augmentation de la FiO2]. - L'hétérogénéité des VA/Q est majorée en décubitus latéral et surtout en décubitus ventral. La PEEP ne corrige que très partiellement ces altérations. Une image contenant texte, capture d'écran, diagramme Description générée automatiquement  Une image contenant diagramme, capture d'écran, texte, conception Description générée automatiquement **Induction à séquence rapide :** - L'induction en séquence rapide est la technique de référence pour l'anesthésie générale en situation d'urgence depuis plus d'une vingtaine d'années. - Développée pour réduire la survenue d\'inhalations au moment de l'induction, à l'origine d'un syndrome de Mendelson potentiellement mortel ; *description originale du syndrome de Curtis Lester Mendelson, datant de 1946, la pneumopathie chimique est décrite chez des patientes obstétricales jeunes et en bonne santé, suite à l\'aspiration d\'acide gastrique sous anesthésie.* - Pneumonie bactérienne - Abcès pulmonaire - Obstruction des voies respiratoires. - Fistule bronchopleurale. - Insuffisance respiratoire. - Acute respiratory distress syndrome (ARDS). - Effusion pleurale. - Empyème. - Choc septique. - Des moyens ont donc progressivement été mis en place dans le but de réduire la durée d'apnée sans protection des voies aériennes entre la perte de conscience du patient et son intubation. - La description initiale de la prise en charge a évolué au cours des dernières années avec notamment l'avènement du Suggamadex et de la vidéolaryngoscopie (le rocuronium convient également aux doses de 0,9 -- 1,2mg/kg). **Induction à séquence rapide, trois grandes indications :** - Patients qualifiés « d'estomac plein » pour lequel il existe un ***risque d'inhalation du contenu gastrique*** lors de la perte de conscience et des réflexes de protection des voies aériennes, induite par les agents anesthésiques. - Principalement les patients atteints d'une pathologie abdominale aiguë (occlusion, péritonite...), mais aussi ceux opérés d'une urgence chirurgicale pour lesquels le délai de jeûne recommandé n'a pu être respecté (6 heures pour les aliments solides et 2 heures pour les liquides clairs), et enfin ceux atteints de gastroparésie (dans le cadre d'un diabète compliqué en général) ou de reflux gastro-œsophagien symptomatique. - Patients de réanimation ou d'urgence présentant une détresse vitale ou des troubles de conscience requérant la protection de leurs voies aériennes supérieures. - Les patients à risque d'hypoxémie lors d'une période d'apnée courte ; \- obésité morbide avec diminution de la CRF). \- atteinte respiratoire préexistante (hypoxémie ou insuffisance respiratoire terminale). \- contrôle des voies aériennes potentiellement difficile. **Le point commun de ces situations est le risque de désaturation profonde** **et rapide après perte du réflexe de ventilation spontanée.** ↓ **Une pré-oxygénation optimisée est impérative dans ce contexte avec éventuellement recours à la pré-oxygénation en ventilation positive pour les patients obèses ou au recours à des techniques de maintien d'une oxygénation apnéique par le biais de l'oxygénation nasale à haut débit.** Le cas de la femme enceinte à partir de 24 semaines d'aménorrhée est un modèle physiopathologique particulièrement à risque : - Risque d'inhalation lié à une compression de l'estomac par l'utérus. - Parfois associé à un reflux gastro-œsophagien pathologique. - Risque respiratoire liés à l'augmentation des besoins en O2 par augmentation du métabolisme basal avec diminution de CRF et présence fréquente d'atélectasies déclives en juxta-diaphragmatique. - Induction à séquence rapide **Induction à séquence rapide, en pratique** - Procédure à risque avec un taux d'échec d'intubation trachéale et de survenue de complications (désaturation, bris dentaire, difficulté d'exposition...) plus important que lors d'inductions classiques, notamment en situation d'urgence. - Les indications ne sont pas toujours évidentes : Les délais de jeûne peuvent ne pas toujours être connus avec précision, par exemple chez des patients présentant des troubles cognitifs, ou en situation de stress, ou au contraire être respectés sans que la vidange gastrique soit parfaite à cause de médicaments tels que les opioïdes. **Le choix de réaliser une ISR n'est donc pas aisé pour les praticiens et nécessite parfois une évaluation** **de la balance bénéfices/risques, au cas par cas** - L'aspiration du contenu gastrique n'est pas toujours efficace geste préventif mais il est contesté à plusieurs titres ; - - - - L'apport de l'échographie gastrique ; - - - Préparation de la salle - Tamponnement de l'acidité gastrique selon degré d'urgence, plutôt pour le bloc opératoire : agents de tamponnement des sécrétions gastriques (Cimétidine, Citrate de sodium...) pour prévenir le syndrome de Mendelson. **Posologie retenue est de 2 comprimés effervescents (soit 400 mg) administrés avant le début de l'induction. L'indication retenue est principalement celle de l'anesthésie obstétricale avant césarienne. Cependant ce médicament doit être largement préconisé au bloc opératoire, compte tenu du faible taux d'effets indésirables décrits.** **Pré-oxygénation :** - - **pré-oxygénation optimisée est donc requise du fait de cette période d'apnée [sans oxygénation] entre la perte de conscience du patient et le moment où la curarisation permet une laryngoscopie dans des conditions acceptables** **Classiquement, les recommandations préconisent une préoxygénation réalisée au masque facial en ventilation spontanée durant au moins 3 minutes à 15 L/min ou encore 8 inspirations profondes en capacité vitale en cas de situation d'urgence. L'objectif est d'élever significativement la pression partielle en O2 dans les alvéoles pulmonaires afin de prolonger au maximum la durée d'apnée, sans survenue de désaturation.**  **Choix des drogues :** - - - **L'abandon de la pression cricoïde (manœuvre de Sellick) :** - - les modes ventilatoires ======================= Paramètre préréglé qui va contrôler la contrainte appliquée par le respirateur aux voies respiratoires pendant l'insufflation. **Modes en volume :** paramètre préréglé = un volume, soit un débit et un temps d'insufflation. **Modes en pression :** paramètre préréglé = une pression qui est appliquée aux voies aériennes durant toute la durée du temps inspiratoire. **Modes mixtes :** association d'une assistance en pression et en débit dans le même cycle (modes mixtes dans le cycle) ou adaptation cycle à cycle du niveau d'assistance en pression au volume courant résultant (modes mixtes cycle à cycle). **Modes contrôlés :** fréquence des cycles « machine » (insufflations) est fixe et réglée. **Modes assistés :** la fréquence des insufflations est égale à la fréquence des efforts inspiratoires du patient décelés par le système de déclenchement (trigger). **Modes assistés-contrôlés :** idem + fréquence minimale réglée permet d'assurer le maintien d'une ventilation minimale en cas de diminution voire d'abolition des efforts inspiratoires du patient. **VACI (ventilation assistée-contrôlée intermittente) :** la fréquence des cycles « machine » (assistés ou contrôlés) est fixe et prédéterminée (réglée). Entre ces cyles, le patient peut effectuer des cycles spontanés. **VACI-AI :** idem + aide. **Trigger** (détection des efforts inspiratoires) **:** le trigger a pour fonction de détecter les efforts inspiratoires du patient afin de synchroniser l'ouverture de la valve inspiratoire avec l'activité inspiratoire du patient. **→ Trigger en pression** **→ Trigger en débit** **Cyclage :** correspond au passage de la phase inspiratoire à la phase expiratoire. **Ventilation contrôlée (VC) et ventilation assistée-contrôlée (VAC) :** cyclage sur consigne de temps, Ti est fixe et réglé (phase insufflation +/- pause télé-inspiratoire = valves inspiratoires et expiratoires fermées = brève occlusion télé-inspiratoire). **Aide inspiratoire (AI) :** cyclage sur consigne de débit inspiratoire, le respirateur mesure le débit inspiratoire pendant toute l'insufflation, le cyclage s'effectuant lorsque le débit chute en dessous d'un certain % du débit inspiratoire maximal du cycle (établie à 25% par défaut le plus souvent, réglable sur respirateurs de dernière génération). **Modes et paramétrages selon profils, très variés, des patients :** **SAMU, bloc opératoire, soins-intensifs,... « ONE SIZE DOES NOT FIT ALL »**  **Ventilation contrôlée et assistée-contrôlée en VOLUME** VAC en volume reste le mode le plus utilisé. Réglages : volume courant, FR, PEP, FiO2, trigger, forme du débit inspiratoire, valeur du débit inspiratoire et durée de l'éventuelle pause télé-inspiratoire. 1. **VOLUME COURANT (VC)** - Volume courant en mode contrôlé : le respirateur déclenche les insufflations avec un volume fixé et le patient 'ne peut' respirer entre. - Volume courant en mode assisté : le patient déclenche toutes les insufflations et le ventilateur insuffle un volume fixé. - Volume courant en mode assisté-contrôlé : mode assisté jusqu'à ce que la fréquence respiratoire du patient passe en dessous d'une valeur fixée, le ventilateur passant à ce moment en mode contrôlé. - Prendre en compte 4 objectifs *parfois contradictoires* : - Prévention des lésions pulmonaires induites par la ventilation. - Maintien d'une ventilation alvéolaire suffisante. - Soulagement de la dyspnée. - Réduction du travail respiratoire du patient. - - Risques associés à l'utilisation d'un VC [trop faible] : - Patient X, pathologie Y, environnement Z ? 2. **FiO2** - Le réglage de la FiO2 a pour but d'assurer le maintien d'un bon transport en O2. - toxicité pulmonaire de l'O2 chez l'animal = pas de doute, elle parait moins évidente chez l'homme (mais données s'accumulent). \- Actuellement, ventiler les patients en O2 pur avant l'intubation et l'extubation pour augmenter la durée d'apnée avant désaturation en cas de problèmes de maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures. L'hyperoxie n'est donc pas recommandée dans la pratique courante de l'anesthésie. \- A un niveau de FiO2 de 80%, le pourcentage de zone de micro-atélectasie progresse dans le temps ; ceci justifie la pratique du recrutement alvéolaire. 3. **PEP (PEEP)** - La PEP a pour objectif d'augmenter le volume pulmonaire en fin d'expiration, et de maintenir « ouvertes » le plus grand nombre d'alvéoles. - L'objectif est de rester au-dessus d'une pression « critique » d'ouverture des alvéoles, et de prévenir les lésions alvéolaires induites par le collapsus alvéolaire (ouverture/fermeture). - Elle s'oppose à la baisse de CRF observée dans de nombreuses situations en anesthésie et en réanimation. Cependant, la baisse de la CRF n'est pas toujours homogène et l'application d'une PEP ne permet pas toujours d'obtenir l'augmentation de volume dans les zones atélectasiées - En augmentant le volume pulmonaire, la PEP peut améliorer la compliance et baisser les résistances. - 'Jamais' nulle. - En anesthésie, une PEP plus élevée est appliquée fréquemment au décours des manœuvres de recrutement et/ou chez les patients à risque de dé-recrutement : obèse, position chirurgicale comme le décubitus latéral, l'utilisation prolongée d'O2 à une fraction élevée  4. **Fréquence respiratoire (FR)** - - - - - -