MODELO DE ATENCION A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL.docx

Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual ### Serie: Documentos Técnico - Normativos  Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual ### Serie: Documentos Técnico - Normativos M. **RM.: No 1508 24 de noviembre de 2015** N. **Depósito Legal:**...

Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual ### Serie: Documentos Técnico - Normativos  Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual ### Serie: Documentos Técnico - Normativos M. **RM.: No 1508 24 de noviembre de 2015** N. **Depósito Legal:** No 4-1-420-15 P.O. [MARCO NORMATIVO 15](#marco-normativo) [MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL 22](#modelo-de-atenci%C3%B3n-integral-a-v%C3%ADctimas-de-violencia-sexual) [COMPONENTE I](#componente-i) [NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN EN LA RED DE SERVICIOS INTEGRALES 25](#normas-generales-de-atenci%C3%B3n-en-la-red-de-servicios-integrales) [COMPONENTE II](#componente-ii) [APLICACIÓN DE LA POLÍTICA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E INTERCULTURAL -- SAFCI, EN EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL 46](#aplicaci%C3%B3n-de-la-pol%C3%ADtica-salud-familiar-comunitaria-e-intercultural-safci-en-el-modelo-de-atenci%C3%B3n-integral-a-v%C3%ADctimas-de-violencia-sexual) [COMPONENTE III](#componente-iii) PROTOCOLO ESPECÍFICO DE LA ATENCIÓN A LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL EN LOS SERVICIOS DE SALUD DE PRIMER, SEGUNDO Y TERCER 8 NIVEL DE ATENCIÓN 56 [COMPONENTE IV](#componente-iv) PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO 84 [COMPONENTE V](#componente-v) [PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIÓN 106](#protocolo-para-la-orientaci%C3%B3n) COMPONENTE VI [ANTICONCEPCIÓN POST ABORTO 110](#anticoncepci%C3%B3n-post-aborto) COMPONENTE VII MUESTRAS COMO FUENTES DE ADN 114 [BIBLIOGRAFÍA 117](#bibliograf%C3%ADa) [GLOSARIO 119](#glosario) [SIGLAS 128](#siglas) ANEXO 2 ======= ANEXO 3 ======= ANEXO 5 ======= ANEXO 6 ======= ANEXO 7 ======= *11* PRESENTACIÓN ============ INTRODUCCIÓN ============ MARCO NORMATIVO =============== TRATADOS REFERENTES A DERECHOS HUMANOS -------------------------------------- NORMATIVA INTERNACIONAL DESTINADOS A LA PROTECCIÓN DE LAS MUJERES ----------------------------------------------------------------- a. *La Convención sobre todas las formas de Discriminación contra la Mujer (Ley N° 1100)* conocida por sus siglas en inglés como CEDAW, que establece el marco de protección de los derechos humanos de las mujeres, así como el compromiso de los Estados suscriptores de implementar políticas públicas y medidas legislativas para la erradicación de la violencia y la discriminación contra las mujeres en todas sus formas y manifestaciones. Esta obligación no se limita al ámbito público sino también se extiende a la esfera privada. La CEDAW es considerada como la Carta de los Derechos Humanos de las Mujeres. b. La Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la Violencia contra la Mujer -- Convención "Belém do Pará" (Ley N° 1599) establece el reconocimiento y el respeto irrestricto de todos los derechos de la mujer, que son condiciones indispensables para su desarrollo individual y para la creación de una sociedad más justa, solidaria y práctica; y el compromiso de los Estados miembros c. *La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo y la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer Beijing3* respalda la defensa d. 1. Constitución Política del Estado. 2. Los tratados internacionales. 3. Las leyes nacionales, los estatutos autonómicos, las cartas orgánicas y el resto de legislación departamental, municipal e indígena. 4. Los decretos, reglamentos y demás resoluciones emanadas de los órganos ejecutivos correspondiente. e. *La Convención sobre los Derechos del Niño (Ley N° 2367)* estableció obligaciones para proteger a las niñas, niños y adolescentes de toda forma de violencia, abuso y explotación sexual. JURISPRUDENCIA DE LA CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS ------------------------------------------------------------- NORMATIVA NACIONAL ------------------ a. b. *Ley N° 1970, Código de Procedimiento Penal,* regula las garantías c. d. e. f. g. h. ### 21 i. j. k. l. *Sentencia Constitucional N° 0206/2014,* a través de las cual, se eliminan los requisitos de iniciar la acción penal y solicitar una autorización judicial para poder acceder a un aborto legal cuando el embarazo es producto del delito de violación. El único requisito establecido es realizar la denuncia del delito de violación ante la Policía o la Fiscalía. ### 22 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ========================================================== 1. Normas Generales de Atención en la Red de Servicios Integrales. 2. Aplicación de la SAFCI al Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual. 3. Protocolo Específico de la Atención a las Víctimas de Violencia Sexual en los servicios de salud de primer, segundo y tercer nivel de atención. 4. Protocolos y Procedimientos de la Interrupción Legal del Embarazo. 5. Protocolo para la Orientación. 6. Protocolo de Anticoncepción Postaborto. 7. Protocolo, muestras como Fuentes de ADN. ### 25 COMPONENTE I ============ NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN EN LA RED DE SERVICIOS INTEGRALES ============================================================== #### Objetivo #### Objetivos específicos a. Organizar internamente en los servicios, a los equipos de salud b. c. d. e. f. 2. Población objetivo ------------------ - Infantes - Niñas/os - Adolescentes/jóvenes - Mujeres - Adultas/os mayores - Personas con discapacidad - Grupos de GLBT 3. Prestadora/or ------------- a. **Primer Nivel:** médicas/os generales, licenciadas en enfermería, auxiliares de enfermería y trabajadores/as sociales. b. **Segundo Nivel:** médicas/os especialistas, médicas/os generales y/o 27 c. **Tercer Nivel:** médicas/os especialistas, médicos/as generales y/o familiares, licenciadas/os, auxiliares de enfermería, trabajadoras/es sociales, psicólogas/os (en caso de existir) y asesoras/es jurídicas/os. 4. Capacidad resolutiva en la Red de Servicios ------------------------------------------- a. **En establecimientos de primer nivel.** El equipo de salud debe estar organizado, capacitado, motivado y sensibilizado para la atención a víctimas de violencia sexual y trabajará en forma coordinada con hospitales de mayor complejidad, servicios jurídicos, FELCV, Instituto de Investigación Forense (IDIF), Defensoría de la Niñez y Adolescencia, Servicios Legales Integrales b. 5. Procedimientos -------------- a. #### En servicios de salud de primer nivel: - La atención debe ser realizada por un equipo capacitado. - - Realizar actividades de diagnóstico y detección de la violencia - Brindar atención integral a las víctimas de violencia sexual, otorgando: - Atención a la emergencia clínica. - Contención emocional. - Recolección de evidencia médico legal (en la caja de toma de evidencia). - Tratamiento de los traumatismos genitales y extra genitales. - Anticoncepción de emergencia. - Prevención de ITS/VIH SIDA y de Hepatitis B. - Tratamiento de ITS sin requerir exámenes de laboratorio (tratamiento sindrómico). - Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa). - Interrupción legal del embarazo hasta las 12 semanas en centros que cuenten con médica/o capacitada/o, a sola presentación de una copia de la denuncia de violencia sexual hecha por la - Referencia de las víctimas a otros servicios de salud de mayor complejidad, de acuerdo a necesidad y en caso de que haya ausencia de médica/o. - Referencia de la víctima de violencia sexual hacia otros servicios jurídicos, legales o psicosociales. - Para cumplir con todo lo anteriormente citado, las entidades encargadas deben suministrar material y medicamentos necesarios para evitar demoras en los procedimientos. b. #### En establecimientos de segundo nivel: - - - - Atención a la emergencia clínica. - Contención emocional. - Recolección de evidencia médico legal, en servicios de salud acreditados (en la caja de toma de evidencia). - Tratamiento de los traumatismos genitales y extra genitales. - Anticoncepción de emergencia. - Prevención de ITS, VIH y Hepatitis B. - Tratamiento de ITS sin requerir exámenes de laboratorio (tratamiento sindrómico). - El tratamiento del VIH/SIDA se realizará inmediatamente de confirmado el diagnóstico por laboratorio con medicamentos antiretrovirales. Si no se cuenta con los medios, se realizará - Terapia psicológica con equipo especializado. En caso de no contar con este servicio hacer la referencia pertinente. - Interrupción legal del embarazo en centros que cuenten con médica/o capacitada/o a sola presentación de una copia de la denuncia de violencia sexual realizada por la víctima a la Policía (FELCV), a la Fiscalía o Autoridad Originaria Competente. - Registrar los hallazgos en la historia clínica y certificado único (para su homologación por la/el médica/o forense). - Referencia de las víctimas a otros servicios de salud de mayor complejidad de acuerdo a necesidad. - Realizar la contrareferencia de las pacientes. - Referencia de la víctima de violencia sexual a otros servicios jurídicos, legales o psicosociales. #### 30 c. En establecimientos de tercer nivel: - Realizar actividades de prevención primaria, secundaria y terciaria de la violencia sexual. - Realizar actividades de diagnóstico y detección de la violencia sexual en coordinación con los Agentes locales comunitarios. - Brindar atención integral a las víctimas de violencia sexual, otorgando: - Atención a la emergencia clínica. - Contención emocional. - Recolección de evidencia médico legal. - Tratamiento de los traumatismos genitales y extra genitales. - Anticoncepción de emergencia. - Prevención de ITS, VIH y Hepatitis B. - Tratamiento de ITS sin requerir exámenes de laboratorio (tratamiento sindrómico). - El tratamiento del VIH/SIDA se realizará inmediatamente confirmado el diagnóstico por laboratorio con medicamentos antiretrovirales. Si no se cuenta con los medios se realizará la referencia en el acto a centros donde se pueda otorgar el tratamiento adecuado y la confirmación de laboratorio. - Terapia psicológica con equipo especializado. - Terapia psiquiátrica para la reinserción social con equipo especializado. - Interrupción legal del embarazo en centros que cuenten con médica/o capacitada/o a sola presentación de una copia de la denuncia de violencia sexual. - Registrar los hallazgos en la historia clínica y certificado único (para su homologación por la/el médica/o forense). - Referencia de la víctima de violencia sexual a otros servicios jurídicos, legales o psicosociales. 6. Registros --------- #### Historia clínica #### Certificado único para casos de violencia en el marco de la Ley N° 348 Componente de prevención a la violencia sexual ---------------------------------------------- #### Prevención - **Prevención primaria.** Es la intervención que se realiza antes de que ocurra el problema de salud, evitando el hecho a través de acciones sobre factores de riesgo en la población, especialmente en población vulnerable (infantes, niñas, niños, adolescentes, mujeres, grupos GLBT, personas con discapacidad y adultos mayores). Las acciones que se realizan deben ser con la participación de la comunidad organizada (juntas vecinales y escolares; y Organizaciones Territoriales de Base). - - **Prevención terciaria.** Las acciones que se realizan después de acontecido el problema son: la rehabilitación física, mental y social de la víctima para aminorar los traumas y discapacidades asociadas a la violencia en personas que ya vivieron la experiencia y que están destinadas a prevenir la repetición. - Impulsar la participación social mediante el compromiso de la comunidad organizada, de la población, de las autoridades nacionales, departamentales, municipales del sector público y autoridades originarias, en la planificación, programación, ejecución, control y evaluación de las actividades de prevención y detección de la violencia. - Promover estilos de vida saludables y generar cambio de actitudes de violencia, promoviendo la equidad de género y rechazo cultural a la violencia sexual. - Organizar la integración de grupos como agentes comunitarios, asociaciones, juntas de vecinos para combatir la violencia sexual 33 - Estructurar una planificación y desarrollar actividades de información, educación, orientación y motivar la participación de la comunidad organizada en general, sobre las formas en cómo se debe diagnosticar, prevenir y combatir la violencia sexual. 8. Detección y diagnóstico ----------------------- - - - - - - Atención en la Red de Servicios Integrales ------------------------------------------ - Brindar atención integral oportuna a las usuarias involucradas/os en situación de violencia sexual con la finalidad de resolver los problemas de salud inmediatos, mediatos y secuelas que pueden presentarse resultado del acto de violencia. - Brindar atención inmediata, manejo y seguimiento periódico a las usuarias con el fin de evitar complicaciones o reincidencias mediante prestadores de servicios capacitados. - Informar sobre la ruta crítica de atención a las víctimas con la finalidad de realizar la referencia correspondiente, de acuerdo a las necesidades de las usuarias, por ello, los prestadores de servicios deberán estar informados. 35 - Realizar acciones que permitan a los servicios de salud estar involucrados y ser parte de las redes de servicios de la Policía, Defensorías y justicia de la violencia sexual. Estos deberán garantizar la seguridad de la usuaria dentro del servicio integral de atención. - Brindar orientación en los servicios de Salud, Policía, Defensorías y Justicia mediante personal capacitado, propiciando un proceso de información. - Aplicar procedimientos y protocolos específicos en la atención médica integral de las usuarias. - Ofertar métodos anticonceptivos seguros y de larga duración post - Asegurar la confidencialidad a la mujer. - Evitar demoras innecesarias en la resolución de las causas y en la ejecución de los mandamientos o decretos y verificar que se cumplan con los plazos establecidos por Ley, para asegurar una justicia pronta para la víctima a nivel interinstitucional. - Conformar Comités de Análisis de Información en cada Red. - Analizar la información recabada por los servicios de salud, Policía, Defensorías, SLIMs, justicia y Viceministerio de Seguridad Ciudadana para tomar decisiones informadas. 10. #### Consentimiento informado - 11. #### Referencia y contrareferencia - - - - Construir la ruta crítica que deben seguir las víctimas de violencia sexual, de forma coordinada con las instituciones miembros de la Red de Servicios. Esta ruta debe constituirse de acuerdo a las realidades locales y puede modificarse en el tiempo dependiendo de las necesidades. - La ruta crítica deberá ser socializada en todas estas instancias. - Incorporar la problemática de violencia en los Comités de Análisis de la Información que se realizan periódicamente en el sector salud, promoviendo la participación de toda la Red de Servicios. - Elaborar un instrumento detallado con toda la información de las diferentes instituciones que se convertirá en un apoyo para la referencia de las víctimas. Este instrumento debe considerar que el área geográfica de las instituciones sea lo más accesible a la víctima. El instrumento debe incluir servicios de salud, Policía, Justicia, Viceministerio de Seguridad Ciudadana, ONGs, organizaciones establecidas en el área y sector privado. NORMAS GENERALES DE ATENCIÓN 37 ------------------------------- Norma 2: Organización de la Atención ------------------------------------ Norma 3: Instalaciones Físicas ------------------------------ Norma 4: Recursos Humanos ------------------------- Norma 5: Equipamiento e Instrumental ------------------------------------ Norma 6: Registro de Datos -------------------------- Norma 7: Coordinación Interinstitucional/Intersectorial ------------------------------------------------------- 40 Norma 8: Calidad de Atención ------------------------------- Norma 9: Causales para la Interrupción Legal del Embarazo --------------------------------------------------------- 1. Por el delito de violación, incesto y estupro. 2. Por peligro de salud y vida de la mujer. #### La salud y sus dimensiones - Salvar la vida de la mujer. - Preservar la salud de la mujer en las dimensiones antes señaladas. a. - - Mujeres en diálisis. - Lupus eritematoso con daño renal severo. - Diagnóstico intraútero de agenesia renal bilateral. - Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blando - - - - - - Hiperémesis gravídica refractaria al tratamiento. - Embarazo ectópico, no roto. - Corioamnionitis. - Síndrome de hiperestimulación ovárica refractario al tratamiento. - Cáncer de cuello uterino invasivo. - Otros cánceres ginecológicos. - Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno. - Diabetes Mellitus avanzada. - Neoplasias malignas a nivel del sistema nervioso central. - Epilepsia rebelde al tratamiento. - En los casos de cáncer de cuello uterino con indicación de histerectomía y embarazo tubario intacto, el médico tiene la obligación de actuar de inmediato para defender la vida de la mujer. - En los casos en que el embarazo ponga en peligro la vida de la mujer, deben considerarse como causas para la interrupción. Toda condición clínica que implique riesgos de salud tanto físicos como psicológicos, previa individualización del caso por b. - Riesgo de resultados adversos para la salud mental en el futuro, son aquellos casos que una mujer no padece un trastorno previo, - Enfermedades que durante el embarazo pueden sufrir un incremento de los síntomas, generando autoagresión y agresividad hacia otros. COMPONENTE II ============= APLICACIÓN DE LA POLÍTICA SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E INTERCULTURAL (SAFCI) EN EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ============================================================================================================================================= ANTECEDENTES ------------ MODELO SAFCI ------------ Principios de la SAFCI ---------------------- a. **Participación comunitaria.** Es la capacidad de las comunidades urbano rurales (indígenas, originarias, campesinas, interculturales y afrobolivianas) de participar directamente en la toma de decisiones, en la planificación, ejecución, administración, seguimiento y en el control de las acciones de salud con base en b. **Interculturalidad.** Es la articulación, complementariedad y reciprocidad con base en la aceptación, reconocimiento y valoración mutua de nuestros conocimientos y prácticas en salud que se da entre pueblos indígenas, campesinos, afrobolivianos y comunidades interculturales que resultan en recíprocos aprendizajes a fin de contribuir al logro de relaciones simétricas de poder, para actuar de manera equilibrada e inclusiva en la solución de los problemas de salud garantizando el acceso universal. c. **Integralidad.** Es concebir la salud como una totalidad que contempla a la persona y su relación con la familia, con la comunidad, medioambiente, cosmos y con el mundo espiritual para que el d. 2. Gestión participativa en salud ------------------------------ -- -- -- -- -- -- -- -- Estructura Estatal de Salud: Nivel y Funciones en la Gestión Compartida de la Salud (Modelo de Atención Integral a Víctimas de Violencia Sexual e ILE) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ### 52 +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - Normar, supervisar, evaluar y | | | coordinar la atención en el | | | Sistema Nacional de Salud. | | | | | | - Formular normas, protocolos y | | | reglamentos para la atención | | | integral del Modelo de | | | Atención Integral a Víctimas | | | de Violencia (MAVV). | | | | | | - Coordinar la eficaz | | | implementación de la Salud | | | Familiar Comunitaria | | | Intercultural (SAFCI) y el | | | Sistema de Atención a M | | | ujeres para mejorar la | | | prestación de los servicios | | | en el marco de la | | | participación social, | | | interculturalidad, | | | intersectorialidad e | | | integralidad. | | | | | | - Incorporar recursos | | | financieros y técnicos para | | | garantizar la implementación | | | del Modelo. | | | | | | - EL SNIS y el SIPASSE deberán | | | compilar y analizar toda la | | | información provista por los | | | Comités. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ ### 53 4. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - Promueve el fortalecimiento | | | de las organizaciones | | | sociales, productivas y | | | comunitarias para su | | | participación social en las | | | instancias de salud, mediante | | | su articulación al Mecanismo | | | de Control Social para la | | | rendición de cuentas en el | | | MAVVS. | | | | | | - Seguimiento y Control a la | | | Gestión de Salud | | | | | | - implementada por el | | | Ministerio de Salud en el | | | MAVVS. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ ### 55 COMPONENTE III ============== 1. **OBJETIVO** a. Atención a la víctima de violencia sexual y tratamiento de los 57 b. Contención emocional. c. Recolección de evidencia médico legal sin necesidad de requerimiento judicial. d. Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa). e. Prevención de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B. f. Anticoncepción de Emergencia. ATENCIÓN A LA VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL ----------------------------------------- Pasos generales de la atención ------------------------------ 1. #### Recepción - Saludar, presentarse y preguntar el nombre de la víctima. - - - - - - 2. Atención clínica: valoración de la situación física, psicológica y social ------------------------------------------------------------------------- - - - - - 3. La exploración clínica ---------------------- - - - - - 4. Historia clínica ---------------- - - - 60 2.5. Anamnesis ----------------- - Fecha y hora de examen. - Nombre del profesional que realiza el examen clínico. - - - Posible consumo de alcohol y drogas. - Descartar posible embarazo preexistente, por si afecta al plan ulterior de tratamiento y seguimiento. - Si se trata de una menor de edad se registrará el nombre del acompañante. - Incluir relato abreviado de las características de la agresión o abuso. El personal de salud debe obtener información de la agresión sin entrar a calificarla jurídicamente: - Lugar, día y hora en que ocurrió el delito, consignando circunstancias relevantes. - ¿Relación con él o los agresores? (familiar, tipo de parentesco, etc.). - ¿Qué tipo de agresión sufrió? ### 61 - ¿Cuántos agresores fueron o sólo uno? - Exploración clínica ------------------- - El examen clínico es voluntario y debe solicitarse explícitamente la autorización a la víctima. - - Realizar el examen clínico en presencia de otro personal de salud. - - - 62 2.7. Examen clínico general ------------------------------ - Establecer una buena relación médica/o - paciente. - Informar a la víctima sobre los procedimientos a realizar. - Verificar que cuenta con la ficha de Consentimiento firmada. - - - - Colocar la ropa en bolsas de papel. Las bolsas deben ser rotuladas con el nombre de la víctima, del médica/o, lugar, fecha, hora y el contenido detallado. - Se solicita que frote la región púbica con la ayuda de un peine para recolectar vellos que pertenezcan al victimador. - La víctima pasa a la camilla de examen y se retira la sabanilla, se dobla con cuidado y se la embala en un sobre de papel, rotulado con nombre de la víctima, del médica/o, lugar, fecha, hora y el contenido detallado. - Es conveniente realizar el examen en el siguiente orden: zonas extragenitales (cabeza, cuello, tórax); áreas paragenitales (abdomen, parte anterior de caderas, parte antero superior de los muslos, monte de venus y glúteos) y área genital (genitales externos, periné y región anorectal). - Realizar examen físico general en busca de lesiones en las 3 áreas y realizar un traumagrama (diagrama de una figura desnuda donde se marca la ubicación de las lesiones visibles como equimosis, - En el área paragenital es importante detectar la presencia de semen depositado por emisión directa o por roce. - La valoración de los hallazgos debe ser sistematizada de la siguiente forma y en cada lesión: - Tiempo. - Descripción de la lesión. - Ubicación anatómica. Se suele dividir en cuadrantes. - Forma. - Dimensiones y dirección. - Profundidad y planos que compromete. - Número de heridas. - Características de los bordes y vitalidad. - Descripción de su aspecto visualizado y categorizado. - Descripción del tamaño y forma de cada lesión. - 64 2.8. Examen segmentario -------------------------- #### Cabeza y cara: - - Inspección de lesiones a nivel de cuello. #### Tórax: - Inspección de lesiones a nivel de mamas. - #### Abdomen: - Inspección de lesiones traumáticas indicando la región anatómica. - Se describirán patologías médicas o quirúrgicas, tumores, cicatrices, etc. - Palpación: Para búsqueda y descripción de órganos y lesiones (estómago, vesícula, útero, etc.). - En caso de sospecha de embarazo, por palpación de útero vía abdominal, debe ser descartado en lo posible a través de ultrasonido. 2.9. Examen ginecológico ------------------------ #### Tipos de himen: 65 - - - - Desgarros. - #### Técnica de exploración de himen: - Con guantes de látex tomar 2 gasas quirúrgicas. - Luego realizar la separación labial, que consiste en ejercer una ligera tracción de ambos labios mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra llamada "de riendas" hasta que el área del himen quede claramente visible. - Otra maniobra efectiva es solicitar a la víctima que puje, para que se abombe la membrana himeneal y se pueda observar la zona de implantación y el borde libre del himen. - Una vez expuesto el himen, se evalúa la forma, integridad y elasticidad. - Estado del himen: - Íntegro. - Desgarrado. - Reducido a carúnculas mirtiformes. 67 #### Genitales internos: - - Exploración de útero y anexos, a individualizar según el caso. - Realizar tacto bimanual, para determinar las características del útero y anexos. - En caso que se encuentre útero aumentado de tamaño, solicitar ultrasonografía para descartar embarazo, de lo contrario, se medirá el tamaño uterino y las características. El tacto bimanual se realizará después de tomar la muestra para laboratorio. #### Inspección de la región genito-anal: - Para la exploración, la persona debe colocarse en "posición de plegaria Mahometana" o genupectoral. La intensidad de las - Posición de litotomía o ginecológica que es la más usada en mujeres. En lactantes y niñas (impúberes) no se recomienda el uso de los estribos de la camilla ginecológica. - Posición de rana recomendable en niñas pequeñas. S e solicita y ayuda a la niña para que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea. - En algunos casos, es conveniente valorar a las niñas en el "regazo de su madre o acompañante" porque se sienten confortables y más tranquilas. - La posición genupectoral es generalmente utilizada para el examen de la región genital y anal, consiste en que el paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyándose sobre los antebrazos, elevando la región glútea (sólo en caso muy necesario ya que no es la más recomendable, porque hace sentir a la víctima muy vulnerable). CONTENCIÓN EMOCIONAL -------------------- ### 69 #### Hacer contacto psicológico (empatía): - **Proporcionar apoyo.** Consiste en la comprensión empática de la situación existencial de la víctima y de su estado emocional, transmitir una respuesta comprensiva. Supone la aceptación incondicional de su relato sin emitir juicios de valor, respetándola por encima de su comportamiento aunque no se consideren válidos o correctos. - - - **Pasado inmediato:** remitirse a los sucesos de violencia sexual que culminan en el estado de crisis. Averiguar si hubo agresiones anteriores y búsquedas de ayuda, etc. - **Presente:** indagar acerca del "quién, qué, dónde, cuándo y cómo"; se requiere saber quién está implicado, qué pasó, - **Futuro:** enfocarse hacia cuáles son las eventuales dificultades para la persona y su familia para enfrentar los problemas. - **Ordenamiento del grado de necesidades:** jerarquizar los problemas que deben tratarse inmediatamente por encima de los problemas que pueden posponerse. 4. RECOJO DE EVIDENCIAS MÉDICO LEGALES SIN NECESIDAD DE REQUERIMIENTO JUDICIAL (LEY Nº 348) ---------------------------------------------------------------------------------------- 1. **Toma de muestras y recolección de evidencias biológicas en víctimas sobrevivientes de agresiones sexuales** Documentación requerida ----------------------- - Un listado de las muestras de referencia y de los indicios biológicos remitidos, donde deben especificarse lo siguiente: - Número de referencia de la muestra. - Tipo de muestra (sangre, saliva, pelos). - Nombre de la persona a la que se realiza la toma. ### 71 - Relación con el caso (víctima, sospechoso). - Recoger los datos del servicio donde fue atendida. - Datos generales de la víctima (Nombre y apellido, edad, domicilio, etc.). - Lugar, fecha y hora de la toma de muestra. - Nombre y firma de la persona que toma la muestra. - Los datos de la Cadena de Custodia: - Servicio de salud y dirección. - Nombre o identificación y firma de la/s persona/s responsables del recojo de muestra. - Lugar, fecha y hora del recojo. - Condiciones de almacenaje de las muestras hasta su envío al laboratorio. - - Marcar (rotular: quién tomó, a quién se tomó, cuándo se tomó, de dónde se tomó) y embalar bien las muestras. ### 72 - Elaborar el "Acta de Toma de Muestra" y firmar conjuntamente con la víctima, 2 testigos y autoridad local (Fiscal o Policía o Autoridad Comunitaria). - - - - 3. Colección de indicios biológicos en el cuerpo de la víctima ----------------------------------------------------------- - **Manchas de sangre, semen u otros fluidos biológicos.** Se debe recoger la mancha con un hisopo estéril ligeramente mojado con agua destilada. Limpiar toda el área presionando suavemente y si es posible con un sólo hisopo. - **Saliva en marcas de mordeduras.** Este tipo de evidencias generalmente no son muy apreciadas por una mayoría de forenses encargados de colectar evidencias, una vez que se ha localizado esta región se deberá recoger la mancha con un hisopo estéril ligeramente mojado con agua destilada, limpiando de forma circular la marca dejada por los dientes y toda el área interior que delimita. - **Uñas.** Para tomar este tipo de evidencias es muy importante examinar las manos y uñas de la víctima, recogiendo con una pinza los pelos o fibras que puedan existir y, posteriormente, cortar el borde superior de las uñas para analizar en el laboratorio la posible presencia de restos de sangre y piel. - **Pelos dubitados.** Deben ser recogidos con unas pinzas con punta 73 Recojo de indicios biológicos ----------------------------- Recojo de muestras ------------------ #### Muestras indubitadas en personas vivas: a. **Sangre:** Es la muestra indubitada clásica utilizada para la obtención de ADN y se puede obtener por: - **Punción venosa**. Muestra de 10 ml de sangre que deben introducirse - b. **Células epiteliales bucales (saliva).** Se obtienen frotando la parte interna de los carrillos con hisopos estériles en seco. Se realizan 2 tomas: con un hisopo se frota la cara interna del carrillo derecho y con el otro la cara interna del carrillo izquierdo. Los hisopos, correctamente identificados, deben dejarse secar a temperatura ambiente en un lugar protegido. c. **Pelos.** Siempre y cuando estos sean arrancados de su implantación ya sea del cuero cabelludo, de la región púbica o de la piel. #### La recolección de evidencias por el personal médico tiene la siguiente secuencia: 1. Existe la necesidad de haber establecido una buena relación médico 2. La víctima debe ser informada de las actuaciones y tener la seguridad de estar siendo valorada por buenos profesionales. 3. La víctima pasará al consultorio para la exploración detrás de un biombo de aislamiento visual, preservando su intimidad. 4. En caso de que la víctima, se haya cambiado total o parcialmente de ropa, entonces es el momento de obtener la información de la localización posible y solicitud inmediata de éstas. 5. Se despliega una sabanilla previamente plegada en el suelo (aproximadamente 1m2). La víctima se quita los zapatos y se coloca sobre la sabanilla desplegada. 6. Se le entrega una bata de exploración ginecológica a la víctima y posteriormente se colectará la ropa colocándolas en bolsas de 7. La víctima permanecerá de pie sobre la sabanilla y se solicitará el frote de la región púbica para colectar posibles vellos que pertenezcan al victimador (o peinado púbico). 8. Posteriormente la víctima pasa a la camilla y se retira la sabanilla blanca para luego embalar, teniendo cuidado de no perder posibles evidencias que quedaron sobre ésta. 9. La ropa debe introducirse en una bolsa de papel rotulado. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. La valoración de los hallazgos debe ser sistematizada de la siguiente forma y en cada lesión: - Localización anatómica: se suele utilizar una división en cuadrantes u horaria. - Descripción de su aspecto visualizado y categorización. - Descripción del tamaño y forma de cada lesión. - Evaluación de la posible data. - Aproximación a una posible etiología. 19. Forma de empaque. Todas estas muestras deben ser empacadas en 77 5. PRUEBA DE EMBARAZO EN SANGRE (B-HCG CUALITATIVA Y EN LO POSIBLE CUANTITATIVA) ----------------------------------------------------------------------------- 6. **PREVENCIÓN DE ITS, VIH/SIDA Y HEPATITIS B** ### 78 #### Información que debe tener la víctima de violencia sexual como un derecho humano: - Informe sobre la transmisión del VIH. - - Cite a su control. -- -- -- -- -- -- -- -- ------------------------------------- -- Niñas y niños hasta 10 años de edad Adolescentes 11 a 19 años de edad ------------------------------------- -- ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ---------------------------- ### 79 -- -- --- -- 1 1 -- -- --- -- -- -- -- -- -- -- -- -- #### Después de las 72 horas: a. Tratamiento de ITS de acuerdo al diagnóstico sindromático. b. c. Tratamiento antirretroviral profiláctico (de acuerdo a normas del d. e. Tratamiento del estrés post traumático. f. Recolección de evidencia médico legal. g. TRATAMIENTO DE ITS DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO --------------------------------------------------------- - Ulceras genitales. - Flujo vaginal (vaginosis). - Enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer (EIP) y epididimitis en el hombre. - Infección por el virus del papiloma humano (VPH). Es importante por su relación con el cáncer de cuello uterino. #### Manejo sindromático de las ITS - El enfoque sindromático del diagnóstico y tratamiento de las ITS es de gran utilidad, cuando las unidades de atención médica no cuentan con laboratorios y personal capacitado. - La detección de los síndromes (grupo de signos y síntomas de fácil 81 - El tratamiento simultáneo para la mayoría de los agentes causales de los síndromes. #### Ventajas del tratamiento sindromático de las ITS - Orientado al problema (trata los síntomas del paciente). - Existe una alta sensibilidad en el diagnóstico de la infección en pacientes sintomáticos. - No pasa por alto las infecciones mixtas. - Permite iniciar el tratamiento en la primera visita. - Brinda la oportunidad y tiempo para la educación del paciente. - Evita exámenes de laboratorio costosos. - Evita el regreso innecesario por los resultados de los exámenes. - Reduce el número de interconsultas. #### 8.1 Laboratorio de VIH/SIDA para confirmar transmisivo (seguimiento hasta el año) #### Diagnóstico de VIH #### Determinación del estado inmunológico de una persona infectada por VIH -- -- -- -- 1. El recuento de células CD4 deberá medirse después de la estabilización de cualquier condición intercurrente de infección oportunista. 2. 3. 4. 5. #### 84 8.2 Tratamiento de VIH/SIDA (de acuerdo a normas) 3. **Prueba de embarazo en sangre (B-HGC cualitativa y en lo posible cuantitativa)** 4. #### Recolección de evidencia médico legal sin necesidad de requerimiento judicial #### Interrupción legal y segura del embarazo en el marco de la Sentencia Constitucional N º 0206/2014 COMPONENTE IV ============= INTRODUCCIÓN 85 --------------- - Aproximadamente 47.000 muertes relacionadas con el embarazo son provocadas por complicaciones de un aborto inseguro. Además, se estima que 5 millones de mujeres sufren incapacidades como resultado de las complicaciones de un aborto inseguro. - Cada año, se estima que quedan embarazadas 208 millones de mujeres. De ellas, el 59% (o 123 millones) tiene un embarazo - Debido al aumento en el uso de anticonceptivos, la tasa de embarazos en todo el mundo ha disminuido de 160 embarazos por cada 1000 mujeres de entre 15 y 44 años el 1995 a 134 embarazos por cada 1000 mujeres el 2008. - Las tasas de embarazos deseados y no deseados han caído de 91 y 69 por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años en 1995; y de 79 y 55 por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años el 2008. - La tasa de abortos inducidos se redujo de 35 por cada 1000 mujeres de entre 15 y 44 años el 1995 a 26 por cada 1.000 mujeres de entre 15 y 44 años el 2008. Esta disminución es producto, principalmente, de la caída en la tasa de abortos sin riesgos, - Se estimó que la cantidad absoluta de abortos inseguros fue de aproximadamente 20 millones el 2003 y de 22 millones el 2008. La proporción de todos los abortos inseguros aumentó de 44% el 1995 y 47% el 2003 al 49% el 2008. - Casi todos los abortos inseguros tienen lugar en los países en vías de desarrollo, donde las tasas de mortalidad materna son altas y el acceso a un aborto sin riesgos es limitado. PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO ----------------------------------------------------------------- #### Asesoría #### Atención previa a la interrupción legal del embarazo #### Manejo clínico de la Interrupción Legal del Embarazo (ILE) #### Métodos Farmacológicos: - Prostaglandinas. #### Métodos Quirúrgicos: - Aspiración Manual Endouterina (AMEU). - Dilatación y Legrado (D&L). MANEJO CLÍNICO DE LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO ---------------------------------------------------- #### Procedimientos - Realizar la historia clínica completa. - Examen físico completo. - El examen ginecológico es necesario para identificar los signos de embarazo y el aumento del tamaño uterino, que permita determinar la edad gestacional. - Establecer la presencia de embarazo empleando ecografía, en caso de que el servicio de salud cuente con el equipamiento suficiente. - Realizar un diagnóstico temprano de la edad gestacional que es de vital importancia para la elección del método y minimizar el riesgo de complicaciones. Recordar que mientras más avanzada es la edad gestacional existe mayor riesgo de complicaciones. - Confirmar que el embarazo sea intrauterino. Realizar test de 89 - Realizar hemograma completo y determinación del grupo sanguíneo. - En los servicios donde se cuente con un ecógrafo, realizar ecografía para determinar la edad gestacional, o establecer otro tipo de diagnósticos como embarazo molar, huevo muerto retenido, huevo anembrionado y sobre todo un embarazo ectópico mayor a 6 semanas. - Utilizar de rutina profilaxis antibiótica para evitar riesgos de infección post procedimiento. - - - - Informar sobre la anticoncepción post aborto. - Dar cita de control. MISOPROSTOL ----------- #### Aborto (primer y segundo trimestre) Indicaciones - En todos los casos en los que se requiera la interrupción segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestación (embarazo intrauterino). - Para la preparación y dilatación del cuello antes de un aborto quirúrgico. #### Contraindicaciones - Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada. - Coagulopatías o tratamiento actual con anticoagulantes. - Alergia a las prostaglandinas. - Insuficiencia renal crónica. - Disfunciones hepáticas severas. 91 - DIU (retirar antes del procedimiento). #### Condiciones - Establecer buena comunicación entre la mujer embarazada y el equipo de salud, a fin de garantizar que haya total comprensión sobre el procedimiento y un adecuado contacto de seguimiento. - Debe estar disponible un servicio de aborto quirúrgico en una unidad de emergencia, para el caso de una complicación o falla del método. #### Dosis y vías de administración - - #### En embarazos de 13 a 15 semanas: #### En embarazos de 16 a 20 semanas: - #### Tiempo hasta conseguir el efecto: #### Efectos secundarios: - - Los cólicos se resuelven con la administración de analgésicos no opiáceos o antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno). - Náuseas, vómitos y diarrea se presentan menos del 10% de los casos; por lo general, desaparecen espontáneamente después de algunas horas. - Fiebre con o sin escalofríos, cefalea o mareos. No requieren intervención, dado que se autolimitan en las primeras 12 horas. #### Admisión - En todos los casos, especialmente en la interrupción del embarazo de 10 semanas o más, es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados. - Hasta las 9 semanas de embarazo, el tratamiento puede ser usado sin requerir hospitalización de la mujer, dependiendo de las características de la mujer y su entorno. - Usuarias que presentan problemas de salud en general, tipo enfermedades cerebro-vasculares, cardiovasculares, neuropatías, 93 #### Criterios de internación - En todos los casos, especialmente en la interrupción del embarazo de 10 semanas o más, es imprescindible que la mujer embarazada permanezca en el hospital hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados. - Hasta las 9 semanas de embarazo, el tratamiento puede ser usado sin requerir hospitalización de la mujer embarazada, dependiendo de las características de ella y su entorno. - #### Criterios de alta - #### Criterios de referencia - Anemia aguda post sangrado. - - Signo sintomatología de sepsis. ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) ------------------------------------ #### Indicaciones de la AMEU #### Contraindicaciones de la AMEU - Falta de destreza para el manejo del procedimiento. - Embarazo ectópico. #### Precauciones - Antecedentes de trastornos de la coagulación. - Cirugía previa uterina reciente. - Anemia severa. - Anomalías uterinas congénitas. - Presencia de fibromas u otros. - Obstáculos que impidan determinar el tamaño del útero. - Inestabilidad hemodinámica. - Trastornos respiratorios severos. - Cardiopatía descompensada. #### Requerimientos de la AMEU 95 #### Preparación de la jeringa - - #### Jeringa de Aspiración Manual Intrauterina, Ipas AMEU Plus - - Un cilindro de 60 cc para depositar el contenido de la evacuación endouterina con un clip que sujeta el aro de seguridad. - Aro de seguridad. #### Preparación de la jeringa Ipas AMEU Plus - Cuando se utilice la jeringa de válvula doble, empujar los 2 botones de la válvula al mismo tiempo hacia adentro y adelante. - Preparar la jeringa tomando el cilindro y jalando el émbolo hacia atrás hasta que los brazos de éste hagan un chasquidohacia fuera. Los brazos del émbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal, que el émbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. - En la jeringa de válvula doble buscar la simetría entre la válvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del émbolo. - Revisar la jeringa antes de usarla para asegurar la tensión del vacío. Abrir la válvula de seguridad y deberá escucharse una entrada de aire dentro de la jeringa, indicando que hay vacío dentro de ésta. - Desechar la jeringa si no mantiene el vacío. - Volver a preparar la jeringa apretando los botones adentro y afuera, tomando el cilindro y jalando el émbolo hacia atrás hasta que los brazos de éste hagan un chasquido hacia afuera. - Los brazos del émbolo deben estar totalmente asegurados sobre el borde del cilindro, de forma tal que, el émbolo no pueda moverse hacia adelante involuntariamente. - En la jeringa de válvula doble, busque la simetría entre la válvula de seguridad, la base del cilindro y el asa del émbolo. #### Preparación de la mujer - Solicitarle que evacúe la vejiga. - Trasladarla a la sala de procedimientos. - Pedirle que se coloque en posición ginecológica, cubriéndola con una sabanilla (no es necesario realizar tricotomía). - Colocarse el guante de tacto. - Realizar asepsia y antisepsia de la región vulvar con gasas embebidas en solución antiséptica. - - - Lavarse cuidadosamente las manos. - Colocarse los guantes estériles. - Realizar sedo analgesia parenteral en caso de que la medicación pre procedimiento no fue suficiente para el manejo del dolor, de la siguiente manera: - Canalizar una vena con bránula N° 19 y administre solución de rínger lactato 1000 ml a 18/24 gotas por minuto. - Como alternativa puede administrarse citrato de fentanilo 0,05 mg/ml endovenoso, diluido en 5 ml de solución. Si se utiliza este medicamento debe tenerse siempre a la mano naloxona, para revertir inmediatamente el efecto del fentanilo. - Otra opción es administrar sulfato de atropina 1mg/1ml mediante vía intramuscular. #### Realizar el bloqueo paracervical - En una jeringa de 10 ml con aguja 21 G x 1 y medio, cargar 5 ml de lidocaína HCL al 2% sin Epinefrina más 5 ml de solución salina o agua destilada, para obtener la concentración de Lidocaína al 1%. Si se cuenta con el extensor de aguja conéctelo a la jeringa. - Colocar cuidadosamente el espéculo vaginal adecuado para las características de mujer. - Realizar asepsia del cuello uterino con una gasa embebida en solución antiséptica. - Estabilizar el cuello uterino tomando el labio anterior o posterior de acuerdo a posición del útero con una pinza de cuello (Pozzi) y aplicar una suave tracción que permita observar el repliegue cervicouterino vaginal posterior. - Aplicar el bloqueo paracervical en los puntos horarios 5 y 7 con aguja de punción lumbar N° 18 o utilizar la misma aguja 21 G x 1 y medio (con extensor, si se cuenta con él). Si es posible, aplicar el bloqueo paracervical antes del pinzamiento con la pinza de Pozzi. - Aspirar en un vaso, para verificar que no está inyectando. - Administrar 1 ml para verificar probable reacción alérgica. - Completar la aplicación lentamente. - Esperar 3 a 5 minutos hasta que haga efecto el anestésico. 99 #### Pasos de la AMEU - Dilatar el cuello uterino para permitir el paso de la cánula de acuerdo al tamaño del útero. - Dilatar el cuello uterino tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media e introduzca el de menor calibre. Luego rotar al lado opuesto del mismo dilatador. - Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número inmediatamente superior al diámetro de la cánula que va a utilizar. - Para introducir la cánula Ipas Easy Grip tomar por el extremo distal con la "técnica de no tocar" y empujar suavemente a través del cuello uterino hasta un poco después del orificio cervical interno. Rotar la cánula con presión suave para facilitar la introducción. - Para facilitar la inserción de la cánula, aplicar movimientos de rotación a medida que ejerce presión suave hasta tocar el fondo de la cavidad uterina, ejerciendo un movimiento de adentro hacia fuera en sentido de las manecillas del reloj con movimientos largos, cuidando de que la abertura de la cánula no sobrepase el orificio cervical externo, para evitar perder el vacío. - Si la jeringa se llena de restos, cerrar la válvula, desconectar la jeringa de la cánula dejando la cánula colocada dentro de la cavidad uterina (no empujar el émbolo hacia dentro cuando desconecte la jeringa). - Abrir la válvula de seguridad y empuje suavemente el émbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido de la jeringa en el recipiente o riñonera e inspeccionarlo. - Restablecer el vacío, reconectar la jeringa a la cánula y continuar la aspiración o conectar otra jeringa preparada con vacío para completar la aspiración, en caso necesario. - Verificar las señales de haber completado el procedimiento y desconecte la jeringa. - Acabado el procedimiento, inspeccionar el tejido para cerciorarse de haber extraído partes fetales y/o vellosidades coriales. - Retirar la cánula y la pinza de cuello. Verifique que no exista sangrado en puntos de agarre de la pinza de cuello. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. - Retirar suavemente el espéculo. - Depositar el instrumental metálico en el balde con solución de Hipoclorito de Sodio al 0,5%, para descontaminación, simplemente en un balde con agua (remojo). - Aspirar la solución de Hipoclorito o de agua dentro de la jeringa y la cánula mínimamente 3 veces para asegurar que no queden restos en la cánula. #### Las señales de haber completado el procedimiento de AMEU son: - Se observa en la cánula espuma roja o rosada y no se ven más restos en la misma. - Se percibe una sensación áspera o arenosa cuando la cánula se desliza sobre la superficie del útero evacuado. - El útero se contrae alrededor de la cánula dificultando su movilización. #### Pérdida del vacío. Si el vacío de la jeringa se pierde es porque: - La jeringa está llena. - Cánula obstruida por restos. - La cánula ha salido del orificio externo del cuello uterino. - La cánula está mal adaptada a la jeringa. - La dilatación cervical es mayor que la cánula seleccionada. - Pudiera existir una perforación uterina. ### 101 #### Recuperación post procedimiento de la AMEU - - - - #### Criterios de alta - - - - Sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario). - Sobre el método anticonceptivo de su preferencia y sobre donde obtenerlo. LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) ---------------------------------- #### Indicaciones del LUI #### Contraindicaciones del LUI #### Precauciones - Antecedentes de trastornos de la coagulación. - Cirugía previa uterina reciente. - Sospecha de perforación uterina. - Anemia severa. - Anomalías uterinas congénitas. - Presencia de fibromas u otros obstáculos que impidan determinar el tamaño del útero. - Trastornos respiratorios severos. - Shock hipovolémico. - Shock séptico. #### Requerimientos del LUI #### Técnica del LUI - - - Lavarse las manos de acuerdo a técnica de bioseguridad. ### 104 - Utilizar ropa estéril y preparar el instrumental en la mesa auxiliar de acuerdo a técnica quirúrgica cubra toda su superficie. - Realizar un examen pélvico bimanual para determinar características del útero, tamaño, posición y dilatación del cuello uterino. - Realizar antisepsia de la región vulvo vaginal, con una gasa embebida en solución antiséptica. - Cubrir a la mujer con campos estériles. - Consultar al anestesiólogo cuándo iniciar el procedimiento. - Colocar el espéculo suavemente en forma oblicua, deprimiendo la pared posterior de la vagina. #### Preparación de la mujer - Valoración pre anestésica. - NPO de 4 a 6 horas de acuerdo a condición clínica de la mujer. - No es necesario realizar tricotomía. - Solicitar a la mujer que evacúe la vejiga. Trasladarla a quirófano. - Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia adelante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos, cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se deslice sobre la superficie del útero evacuado. - Verificar que la evacuación ha sido completa. - Retirar la legra muy suavemente. - Verificar que no exista sangrado a través del cuello. - Retirar la pinza de cuello (Pozzi). - Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi (tenáculo). - En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia. - Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído partes fetales y/o vellosidades coriales. - Retirar suavemente el espéculo y los guantes en el balde con Hipoclorito de Sodio a una dilución del 0,5%. ### 105 #### Las señales de haber completado el procedimiento del LUI son: - Se observa la salida de espuma roja o rosada y no se ven restos. - Se percibe una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. - Se escucha el paso de la legra por las superficies ásperas. - Depositar todo el instrumental solución de Hipoclorito de Sodio al 0,5%, para descontaminación. - De ser necesario administrar una ampolla de Oxitocina 5 unidades/1 ml por vía endovenosa o Metilergonovina 0,2mg/1 ml por vía intramuscular (Methergin). #### Recuperación post LUI - Tomar los signos vitales mientras la mujer aún esté en la mesa quirúrgica. - Pasarla a sala de recuperación. - Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. - Verificar que el sangrado y los cólicos uterinos hayan disminuido. - Si la mujer es Rh (-), suministrar inmunoglobulina anti Rh, inmediatamente después del procedimiento o dentro de las 72 horas posteriores. En caso de no contar en el servicio con la vacuna, prescribir su aplicación en una receta, explicando el motivo y la importancia de la misma. #### Criterios de alta ### 107 COMPONENTE V ============ PROTOCOLO PARA LA ORIENTACIÓN ============================= 1. **OBJETIVO** RESULTADO ESPERADO ------------------ TRATO Y COMUNICACIÓN ENTRE LA MUJER Y LA/EL PROVEEDORA/OR DE SERVICIOS ---------------------------------------------------------------------- #### Orientación en el pre -- procedimiento - Saludar, presentarse y preguntar el nombre a la mujer. - Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversación será confidencial. - Sentarse a su lado si la mujer está acostada. - Preguntarle si desea hablar en privado o con la participación de su acompañante si lo tuviera. - Indagar sobre sus preocupaciones, temores, sus condiciones, su situación actual y escuchar atentamente la situación expuesta. - Motivar a la mujer a que considere importante sus propias necesidades y sentimientos, dándole a conocer sus derechos sexuales y reproductivos para el ejercicio de los mismos. - Identificar en la paciente, sus necesidades anticonceptivas. #### Informar a la mujer acerca de: - El tiempo necesario para el tratamiento. - El tiempo de estancia hospitalaria. - Obtener la firma de consentimiento informado de la mujer para la interrupción legal de su embarazo. - En caso de menores de edad y mujeres discapacitadas es válida la firma del consentimiento informado de un miembro de su familia u otro adulto responsable que la acompañe. #### Orientación durante el procedimiento: - - ### 110 - Informar sobre los resultados, cuidados post procedimiento y señales de alarma. - Estar atentos, en todo momento, a la comunicación no verbal que exprese la usuaria. - Si la usuaria ha elegido el DIU la/el proveedora/or debe colocar el método. #### Orientación post -- procedimiento: - Preguntar a la mujer como se siente. - Brindar la siguiente información a la paciente: - Puede presentar dolor abdominal leve. - Instrucciones de cómo tomar los medicamentos prescritos. - Información sobre la higiene rutinaria. - Informar sobre el retorno de su fertilidad. - Informar que el sangrado o goteo (no mayor al de una menstruación) disminuirá progresivamente hasta los 15 días. - La usuaria debe retornar si identifica las siguientes señales de alarma: dolor abdominal intenso, sangrado abundante (mayor al de una menstruación), fiebre y/o escalofríos, malestar general y desvanecimiento. - No debe colocarse ningún objeto dentro de la vagina hasta que cese el sangrado (tampones). - Si la paciente no ha elegido el DIU durante el procedimiento, se debe iniciar con otro método seleccionado por la usuaria (AOS, implantes, inyectables y condones). - Comprometer a la usuaria para que asista a su próxima fecha de control. - Referir a la especialidad correspondiente, en caso de presentar patología concomitante a la actual. ### 111 1. OBJETIVO ----------- 112 2. ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SALUD ------------------------------------- - - - Entregar el método seleccionado antes del alta médica. - Informar dónde y cómo acceder a métodos anticonceptivos. - Informar sobre el retorno de la fertilidad. - #### Resultado esperado Capacidad resolutiva mínima de la Red de Servicios de Salud ----------------------------------------------------------- #### Procedimientos: - Establecer la comunicación entre la mujer y la/el proveedora/or de servicios. - Informar que la anticoncepción debe considerarse el día de la evacuación uterina como el primer día del ciclo menstrual. - El post aborto puede ser una de las pocas oportunidades en que la mujer entra en contacto con el personal de salud. - Es necesario recordar que la ovulación puede ocurrir luego de 11 a 14 días después del aborto y que el 75% de las mujeres ovulan dentro de las primeras 6 semanas posteriores al aborto. - La orientación sobre anticoncepción debe realizarse antes y después del procedimiento. - En el momento del alta se debe entregar el anticonceptivo elegido por la usuaria. #### Pautas para el comienzo de anticoncepción post aborto - - - 3. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ----------------------- 1. #### Anticoncepción Hormonal Oral Combinada #### Anticoncepción Hormonal Oral sólo con progestágenos #### Anticoncepción Hormonal Inyectable mensual o trimestral #### Implantes hormonales #### Condón masculino y/o femenino #### Dispositivo Intrauterino (DIU) 115 1. **OBJETIVO** a. **Células fetales del vello coriónico:** la muestra de vello coriónico es también un procedimiento ginecológico que se realiza aspirando una b. **Tejido fetal proveniente de abortos:** el tejido fetal es una excelente fuente de ADN siempre que no se lo haya expuesto previamente a la acción del formol (formaldehído al 37%). Se requiere una semana extra para procesar estas muestras. 2. TOMA DE INDICIOS BIOLÓGICOS EN CASOS DE INVESTIGACIÓN DE ADN DEL VIOLADOR ------------------------------------------------------------------------- - Siempre con consentimiento informado de la víctima de violación. - - Debe existir un documento firmado con la autorización expresa para realizar el análisis. a. #### Sobre los restos fetales - Recogerlos con unas pinzas en un frasco de boca ancha y con tapón de rosca (sin formol ni otros líquidos fijadores). - Indicios líquidos (guardar siempre en la congeladora). b. #### Sangre - En pequeña cantidad, recoger con hisopo y dejar secar. - Coagulada, recoger con una cucharita e introducir en un tubo o frasco de plástico. c. #### Líquido amniótico - 10 ml que se introducen en un tubo estéril. d. #### Sistemas de empaquetamiento y preservación de muestras e. #### Identificación de la muestra - Tipo de muestra. - Pertenencia y/o procedencia. - Nº de referencia de la muestra. #### f. Custodia de la muestra - Identificación y firma de la persona que recoge la muestra. - Fecha y hora de recolección. #### g. Empaquetado 1. Evitar el uso de bolsas de plástico. 2. Evitar emplear frascos de cristal. 3. Emplear cajas de cartón o sobre de papel. 4. Cada muestra en un recipiente precintado o cerrado herméticamente. ### 118 BIBLIOGRAFÍA ============ - Agudelo Yepes MC. (2001). Guía Práctica para el Dictamen Sexológico Forense. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Editor Bogotá D.C. Panamericana Formas e Impresos. - Convención para la Eliminación de toda Forma de Discriminación contra la Mujer (CEDAW por sus siglas en inglés). - Convenio Europeo de los Derechos Humanos. - Declaración Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948. - Estado Plurinacional de Bolivia. (1972). Código Penal. - Estado Plurinacional de Bolivia. (1978). Código de Salud. - Estado Plurinacional de Bolivia. (2009). Decreto Supremo N° 29894. - Estado Plurinacional de Bolivia. (2013). Ley N° 348, Ley Integral para Garantizar a las Mujeres una Vida Libre de Violencia. Cap. I Art. 42 (Denuncia). Inciso III. - Estado Plurinacional de Bolivia. (2010). Ley N° 073, Ley de Deslinde Jurisdiccional. - Estado Plurinacional de Bolivia. (2014). Sentencia Constitucional N° 0206/2014. - Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. (2009). Manual de Normas, Reglas, Protocolos y Procedimientos Técnicos para el Manejo de las HPME. Publicación Nº 143. - Estado Plurinacional de Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. (2009). Normas y Protocolos Clínicos sobre el Empleo del Misoprostol en Ginecología y Obstetricia. ### 119 ABORTO ------ GLOSARIO ======== ABORTO IMPUNE ------------- ABORTO INSEGURO O ABORTO CLANDESTINO ------------------------------------ ABORTO SÉPTICO -------------- ACOSO SEXUAL ------------ ### 121 ANESTESIA LOCAL --------------- ANESTESIA CONDUCTUAL -------------------- ### 122 ANALGESIA --------- ANTICONCEPCIÓN -------------- ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ---------------------------- ANTICONCEPCIÓN POST ABORTO -------------------------- ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) ------------------------------------ AUTORIDAD LOCAL DE SALUD ------------------------ CADENA DE CUSTODIA ------------------ CONVENCIÓN SOBRE LA ELIMINACIÓN DE TODAS LAS FORMAS DE ------------------------------------------------------ ### 123 COMITÉ LOCAL DE SALUD --------------------- CONSEJO SOCIAL MUNICIPAL ------------------------ ### 124 CONSENTIMIENTO INFORMADO ------------------------ CÓDIGO PENAL ------------ EVIDENCIA MÉDICO LEGAL ---------------------- INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO (ILE) ------------------------------------- GESTIÓN PARTICIPATIVA EN SALUD ------------------------------ LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI) ---------------------------------- LEY N° 3131 DEL EJERCICIO PROFESIONAL MÉDICO -------------------------------------------- ### 125 OBJECIÓN DE CONCIENCIA ---------------------- ### 126 ODONTOGRAMA ----------- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ----------------------------- RECOJO DE INDICIOS BIOLÓGICOS ----------------------------- SALUD FAMILIAR COMUNITARIA INTERCULTURAL (SAFCI) ------------------------------------------------ TRAUMAGRAMA ----------- TRIBUNAL CONSTITUCIONAL PLURINACIONAL ------------------------------------- ### 127 VIOLENCIA --------- VIOLENCIA FÍSICA ---------------- ### 128 VIOLENCIA SEXUAL ---------------- VIOLENCIA PSICOLÓGICA --------------------- VIOLENCIA POR PRIVACIONES O DESCUIDO ------------------------------------ VIOLENCIA EN LA FAMILIA ----------------------- ### 129 131 133 SIGLAS ====== ### 135 ### 136 #### Datos generales correspondientes al Centro de Salud donde se presta atención a la víctima, datos del profesional que atiende y registro de hora, día, mes y año #### Datos correspondientes a la víctima y el Consentimiento Informado #### Anamnesis - El día, mes, año, hora y minuto del momento de la agresión: Con números claros y legibles lo más exacto posible. Como por ejemplo: 18 -- 07 -- 2014 - 18:00, 30. (Diez y ocho de julio del año 2014 a diez y ocho horas con 30 minutos). - Lugar en que ocurrió el hecho: colocar una X en la casilla correspondiente. Si no coincidiera el lugar donde se produjo la agresión con alguna de las casillas, especificar literalmente en el espacio "otros". - Si el agresor se encontraba bajo el influjo de sustancias embriagantes y si la víctima pudo percatarse de que su agresor se encontraba embriagado, marcar con una X en la casilla que corresponda. ### 137 - - - ### 138 #### Breve relato del hecho #### Llenado de los diagramas ### 139 #### Ejemplo: - #### En caso de tratarse de una agresión física y además de una de tipo sexual #### Ejemplo: 141 - De la misma manera, cuando se tenga antecedentes de que la víctima haya sufrido agresión sexual por vía anal, se procederá a identificar las lesiones y su ubicación. En caso de existir fisuras, laceraciones o desgarros deben dibujarse las antiguas en el esquema con bolígrafo azul (cicatrices) y bolígrafo rojo las recientes. #### Ejemplo: - Una vez realizada la identificación de las lesiones y anotadas en los esquemas, la/el proveedora/or en salud deberá describir literalmente todas y cada una de ellas, en relación con: a. Número (cantidad de lesiones). b. Ubicación anatómica. c. Tipo de lesión (excoriación, hematoma, herida contusa etc.). d. Características de la lesión (tamaño, forma, coloración, bordes, etc.). e. Posible instrumento que pudo causar la lesión (manos, puño, objeto etc.). - En el caso de haberse realizado el examen genital o anal, se deberá hacer énfasis en forma literal y descriptiva del tipo de himen observado (circular, bilabiado, semilunar etc.), en la descripción de los desgarros (desgarro completo, incompleto, reciente, antiguo, presencia de coágulos, proceso de cicatrización, etc. En el caso de la región anal, se #### Muestras y evidencias colectadas en casos de delitos sexuales #### Exámenes complementarios #### Impresión diagnóstica #### Recomendaciones ### 143 ### 144 #### Ficha de Consentimiento informado (modelo adjunto) para la interrupción legal y segura del embarazo, en el marco de la Sentencia Constitucional N° 0206/2014 ### 145 ANEXO 3 ======= ### 146 ANEXO 4 ======= ### 147 1. Atención de emergencia 2. Recojo de evidencia 3. Llenado de Certificado Único 4. Interrupción Legal segura del Embarazo-Sentencia Constitucional 0206/2014 ### 148 ANEXO 6 ======= APELLIDO TELEF. FAMILIARES no si no si genito-urinaria I II G infertilidad cardiopat. 3 espont. n/c \ 38ºC infección genital \> 16 **,** **,** g/dL infección pelviana sepsis **EXAMEN GINECOLÓGICO** UTERO POR EXAMEN BIMANUAL normal moderado severo desgarro o daño vaginal excitada comatosa sem mm si **[\_]** Presuntivo CERVICAL No Si partos día dilat [ ] **HALLAZGOS** MED otro otro no si otra especificar [ ] OTROS día fuga tensión arterial atb cita de seguimiento prof citadecontrol CONFIRMACIÓNDEDIAGNÓSTICO comparecondiagnóstico de admisión deseguimiento solic. recib. DIU EGRESO ACO "píldora" otro método barrera condón ANEXO 7 ======= -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --