Epidemiología y causas de amputación en miembro superior PDF

Epidemiología y causas de amputación en miembro superior Epidemiología ➔ Amputación MMSS: evento catastrófico que con frecuencia resulta de un trauma de alta energía en una población pacientes jóvenes y sanos. ➔ De 1,6 millones de personas en EEUU con amputación en 2005 3% tenía pérdid...

Epidemiología y causas de amputación en miembro superior Epidemiología ➔ Amputación MMSS: evento catastrófico que con frecuencia resulta de un trauma de alta energía en una población pacientes jóvenes y sanos. ➔ De 1,6 millones de personas en EEUU con amputación en 2005 3% tenía pérdida de la extremidad superior 92% de ingresos hospitalarios atribuibles a la pérdida de MMSS se debieron a mecanismos traumáticos de lesión ➔ Alrededor del 70% de todas amputaciones MMSS ocurren en personas menores de 64 años. ➔ Amputaciones MMSS se realizan con mayor frecuencia en personas de entre 20 y 40 años. Objetivos amputación ➔ Objetivos principales en amputación MMII son proporcionar un miembro residual duradero y bien acolchado que facilite Soportar carga de peso Maximice función ambulatoria Minimice el consumo de energía requerido para la deambulación ➔ Objetivos principales en amputación MMSS son maximizar la función con precision y proporcionar un buen resultado cosmético. ➔ Participación centrada en paciente y familia en el proceso de toma de decisiones mejora aceptación del paciente de la amputación y satisfacción con el resultado. ➔ Se pueden esperar buenos resultados funcionales y tasas de aceptación de la prótesis con un protocolo de rehabilitación bien coordinado y un ajuste protésico adecuado. 1 Nivel de amputación ➔ Amputaciones por debajo del nivel del codo son las amputaciones realizadas con mayor frecuencia en el miembro superior, excluyendo las amputaciones de dedos. ➔ Amputación transradial es el nivel más común en lesiones traumáticas tanto civiles como relacionadas con la guerra. ➔ Amputación traumática es la razón principal de la pérdida de las extremidades superiores en el ejército ➔ Amputaciones de dedos son las más comunes en EESS y en su mayoría implican un solo dígito Incidencia ➔ Amputaciones MMS por traumatismo ocurren a una tasa de 3.8 individuos por 100,000 ➔ Amputaciones de dedo son las más común (2.8 por 100,000). ➔ Amputaciones de mano por trauma ocurrir a una tasa de 0.02 por 100,000. ➔ Tasas de amputaciones traumáticas han disminuido en las últimas cuatro décadas debido a cambios en puestos laborales y a la mayor preocupación por la seguridad laboral industrial ➔ Amputaciones menores Amputaciones digitales (dedos individuales) ➔ Amputaciones mayores amputaciones transradiales son las más comunes (47%) amputaciones transhumeral son las más comunes (45%) Desarticulación radiocarpiana (30%) desarticulaciones interescápulo-torácica y escapulohumeral (12%) desarticulaciones de codo son las menos comunes (2,1%) 2 Epidemiología ➔ 8% personas con amputación MMSS se clasifican como amputaciones mayores (excluyendo los dedos). ➔ Pérdida de la extremidad superior ocurre debido a un traumatismo, afecciones vasculares, cáncer y deficiencia congénita de la extremidad. ➔ EESS representa aproximadamente el 70% de todas las amputaciones relacionadas con traumas. ➔ Algunas causas de amputación traumática incluyen explosiones, fuegos artificiales, heridas de bala, accidentes de tránsito y accidentes agrícolas / laborales. ➔ Se producen más amputaciones relacionadas con traumas entre hombres que entre mujeres. Introducción ➔ Amputaciones MMSS son infrecuentes (14% total) ➔ Ocasionan gran pérdida de función ➔ Dificultad de sustitución protèsica Función de mano ➔ Reto para la rehabilitación: Equipo multidisciplinario con conocimientos y experiencia Precisa añadir TO al equipo Causas de amputación ➔ Amputaciones EESS son más probables que EEII en accidentes automovilísticos. motociclistas y peatones son más propensos a sufrir una amputación de miembros inferiores ➔ Maquinaria, herramientas eléctricas (con sierras o cuchillas), explosiones, lesiones autoinfligidas y asaltos: causas más comunes de amputación traumáticas de MMSS. ➔ Hombres tienen mayor riesgo de amputación traumática que mujeres 6.6 veces tasa femenina de amputaciones menores del dedo y la mano. 3 Prototipo de paciente amputado MMSS ➔ Mayoría de amputaciones adquiridas son de etiología traumática (80%) y se producen en varón joven menor de 40 años, activo, sano y, en un tercio de los casos, en el contexto de un accidente laboral, con afectación del miembro dominante en dos tercios de los casos. ➔ Paciente es totalmente distinto al amputado del miembro inferior: a menudo anciano y pluripatológico. Etiología ➔ Afectan a hombres a razón de 1,4:2,2. ➔ En amputaciones mayores 84% hombres 16% mujeres ➔ Bilaterales en el 10% ➔ Promedio de edad en el momento de amputación es de 36 años ➔ Causas: Traumáticas Quemaduras Tumorales Congénitas Infecciosas Vasculares Etiología - Traumáticas ➔ Son las más frecuentes ➔ Tipos Laboral ○ Instrumentos cortantes o compresivos Explosión armas de guerra ○ Países del 3er mundo. Minas antipersona (MMII) Tráfico ○ Incidencia en aumento ○ Depende más del uso de vehículo de 2 ruedas 4 Etiología - Quemaduras ➔ Producen destrucción de piel y tejidos profundos: necrosis. ➔ Muñón: a menudo recubierto de piel injertada: mala calidad ➔ Electrocución puede dar lugar a amputaciones 2ª de tejidos profundos ➔ A veces, se produce amputaciones de ambos MMSS Etiología - Tumorales ➔ Tumores malignos del aparato locomotor y cutáneos. ➔ Son poco frecuentes. Etiología - Congénitas ➔ Son defectos del desarrollo de la extremidad en época embrionaria. Longitudinales: ○ deficiencia a lo largo del eje de la extremidad Transversales: ○ desarrollo correcto de la extremidad con detención del crecimiento a determinada altura ➔ Origen: en exposición a radiaciones, medicaciones o productos teratogénicos durante la gestación. Etiología - Infecciosas ➔ De forma aguda por vasculitis y trombosis distales como septicemias meningocócicas o crónicas como Lepra. ➔ Afectación de varias extremidades y cicatrices en zonas de protetización. ➔ Incidencia ha disminuido. Etiología - Vasculares ➔ Muy poco frecuentes ➔ Tromboangeitis obliterante e isquemia distal producida por un tromboembolismo arterial 5 PRÓTESIS DEL MIEMBRO SUPERIOR Tipos de prótesis: Passive Upper Limb Prostheses and Active Upper Limb Prostheses. 1. Passive Upper Limb Prostheses ○ Passive Work Arms ○ Cosmetic Upper Limb Prostheses (cosmetic prostheses) 2. Active Upper Limb Prostheses ○ Body-Powered Prostheses Power source: muscles Subcategories: Direct muscular traction (e.g., Sauerbruch prosthesis) Indirect muscular traction (uses body harness) ○ Externally Powered Prostheses Technical actuator Subcategories: Electromechanical drive system (control: myosignal/switch) Pneumatics/hydraulics (control: valves) 1  Mecánica: Las prótesis de mano mecánicas son dispositivos que se usan con la función de cierre o apertura a voluntad, controlados por medio de un arnés que se encuentra sujeto alrededor de los hombros, parte del pecho y del brazo. Solo pueden ser utilizadas para el agarre de objetos relativamente grandes y redondos debido a la poca precisión del mecanismo. (Dorador, 2004; Flores & Juárez 2004; Kutz, 2003; Vitali, 1996). Eléctrica: Utilizan motores eléctricos en los dispositivos terminales, muñeca y codo, con una batería recargable. Es posible controlarlas de varias formas: servo control, un botón pulsador o un interruptor con arnés. El precio de adquisición es elevado. Existen además otras desventajas inherentes como el mantenimiento más complejo, la baja resistencia a medios húmedos y el peso. (Díaz & Dorador, 2009). Neumática: Accionadas por medio de ácido carbónico comprimido, que proporciona una gran cantidad de energía. Aunque, presentan como inconveniente las complicaciones de sus aparatos y accesorios, y el riesgo en el uso del ácido carbónico. Su desarrollo fue interrumpido debido a las dificultades técnicas presentadas. (Díaz & Dorador, 2009). Híbrida: Combina el movimiento del cuerpo con el accionamiento por electricidad. Este concepto es ampliamente utilizado en las prótesis transhumerales (amputación por encima del codo), donde por lo general el codo es accionado por el cuerpo y el dispositivo terminal (gancho o mano) es de accionamiento eléctrico. Tomada y adaptada de Loaiza & Arzola, 2011.(Norton, 2007; Puglisi & Moreno, 2006) - Pasivas: Movimiento de las articulaciones se realiza de forma pasiva, con ayuda del miembro contralateral. Tipos: Cosméticas Laborales. (auxiliares de la actividad laboral) - Funcionales: - Prótesis de energía corpórea: Prótesis mecánicas. Prótesis de tracción o cinemáticas. - Prótesis de energía extracorpórea: Prótesis neumáticas (en desuso). Prótesis eléctricas: Mioeléctricas Electrónicas. Híbridas: sistema de energía mixto 2 Clasificación de prótesis de miembro superior por estructura: - Endoesqueléticas: La fuerza se transmite a través de un tubo central que se cubre con material cosmético. - Más ligeras. - Permiten más adaptaciones. - Son menos duraderas. - Prótesis estéticas. - Exoesqueléticas: La fuerza se transmite por una cubierta externa que puede ser hueca o rellena de un material ligero. - Más pesadas. - Ensamblajes fijos , reajustes difíciles. - Más duraderas. - Son las más utilizadas Clasificación de prótesis de miembro superior por función Pasivas: - De trabajo pasivo - Cosmeticas Activas: - De energia corporal (cinematicas) - Tracción corporal directa (cinoplastia previa) → Prótesis de Sauerbruch - Tracción corporal indirecta → Prótesis de control por cable - De energía externa - Neumaticas/hidraulicas → control por válvulas - Electricas: - Con interruptor - Con control mioeléctrico *Prótesis hibridas → Con interruptor + control mioeléctrico + De tracción corporal indirecta Tipos según parte del cuerpo: - Prot. mano y dedos - Prot. parcial de mano y dedos - Pulgar - Mioelectricas - Prótesis desarticulación muñeca - Cosmètica - Cinemàtica - Electronica - Prótesis para antebrazo - Cosméticas - Prótesis desarticulación codo - Prótesis de brazo - Prótesis desarticulación húmero 3 Dispositivos terminales: Variedad de terminales – manos o ganchos- para mioeléctricas o cinemáticas - Los ganchos pueden ser de aluminio, titanio o acero - a > durabilidad > peso - Fuerza de prensión depende de una banda elástica - Ganchos y manos motorizadas - Más pesados - Los ganchos son más duraderos que las manos y generan mejor prensión *Pinzas cinemáticas o electrónicas Manos motorizadas: Las manos motorizadas pueden ser: Único grado de libertad de movimiento: - Abre y cierra - Más duraderas - Más fuerza de pellizco Multiarticuladas - Motor en cada dedo - Múltiples agarres - Menor fuerza de pellizco EJ. DE TERMINALES MIOELÉCTRICOS DISPONIBLES: a.- Ottobock DMC Plus. b.- Touchbionics iLimb. c.- Ottobock Michaelangelo. d.- RSL Steeper Bebionic. *TMR → The selective transfer of remaining arm nerves to other muscles is called Targeted Muscle Reinnervation (TMR) 4 Rehabilitación del paciente amputado de miembro superior Amputación de miembro superior ➔ No se debe considerar un fracaso sino otro nivel de tratamiento que permite en la mayoría de los casos salvar la vida del paciente. ➔ Proceso continuo: conseguir objetivos de forma escalonada. ➔ En la fase pre-quirúrgica, cuando se toma la decisión de amputar, en lugar de intentar un rescate, la percepción no debe ser de "derrota" o de "pérdida de una extremidad", se debe considerar la creación de los cimientos para una restauración protésica útil y funcional. ➔ El objetivo IDEAL en el MS sería conseguir una pinza activa que permita: Actividades bimanuales. Facilitar las AVD. Restaurar la imagen. Facilita integración en el medio laboral / social. ➔ La mano siempre queda afectada Mano: ○ Instrumento altamente especializado. ○ Interviene en la totalidad de las actividades. ○ Función prensil. ○ Función sensitiva. ○ Función comunicativa. Expresión de emociones. Interactuar. Prótesis: es solo una herramienta ➔ Etapas: Etapa pre-quirúrgica Etapa pre-protésica Etapa protésica Etapa post-protésica 1 ➔ Equipo multidisciplinar Fase Pre-Quirúrgica ➔ Objetivos Selección nivel amputación apropiado Técnica quirúrgica a emplear Control del dolor Mantenimiento de arcos libres y potenciación muscular en pacientes que han sufrido un largo periodo de inmovilización Información del proceso rehabilitador Información tipos de prótesis Fase Postquirúrgica inmediata ➔ Valoración prequirúrgica por parte del médico rehabilitador no se realiza siempre, bien por las circunstancias de la amputación o por ser un concepto aun escasamente instaurado en el protocolo de actuación. ➔ Es el proceso de curación de heridas ➔ Resolución del edema muñón ➔ Recuperación de otras lesiones o patologías ➔ Duración: varía significativamente, pero en un escenario ideal de 3 a 4 semanas. 2 ➔ Muñón ideal: Máxima longitud posible siempre que articulación proximal a amputación sea funcional. (+) Sin zonas anestésicas en segmento que recubra el encaje. Buen recubrimiento cutánea. Cicatriz libre. Segmentos óseos correctamente seccionados. Mioplastia que recubra extremo distal. Fase Pre-Protésica ➔ Valoración clínica y tratamiento médico ➔ Información del proceso ➔ Cuidados posturales ➔ Vendajes específicos de compresión decreciente ➔ Cinesiterapia específica miembro residual y columna cervical ➔ Terapia Ocupacional para aprender habilidades con muñón y adaptaciones para AVD ➔ Fisioterapia - Preparación del muñón Limpieza e hidratación Despegamiento cicatricial Vendaje compresivo y de modelación Mantenimiento del BA Potenciación musculatura proximal Potenciación musculatura residual a la altura de antebrazo o brazo ○ Diferenciar entre agonistas y antagonistas. ○ También son importantes las co-contracciones ○ Útil en mioeléctricas Vendaje compresivo y de modelación 3 ➔ Fisioterapia - Preparación del paciente Tratamiento de otras complicaciones asociadas Reeducar control postural del tronco y déficit de equilibrio Vigilar actitudes escolióticas / cifóticas en niños ➔ Terapia ocupacional Creación de un muñón indoloro con la máxima funcionalidad articular y muscular. Manejo de la extremidad residual con adaptaciones. Cambio de dominancia en algunos pacientes ➔ Prevención del dolor de miembro fantasma Imaginería motora graduada - Pretende generar una reeducación de la función cortical en 3 etapas: ○ Restauración de la lateralidad. ○ Imaginería motora ( imaginar el miembro afectado en varias posiciones). ○ Técnicas de ayuda para representar el miembro ausente: Terapia del espejo → En un espejo colocado paralelo al miembro sano, se refleja el lado sano. Realidad virtual → Representación virtual del miembro ausente en tiempo real en ordenador o en 3D con gafas de RV. ➔ Entrenamiento mioeléctrico - Entrenamiento específico previo a la protetización, mediante un programa informático desarrollado para optimizar el rendimiento muscular. Pacientes aprenden de forma eficaz la contracción idónea de los diferentes grupos musculares, lo que facilita la función posterior. Fase Protésica ➔ Prescripción prótesis adecuada ➔ Información nivel funcional que paciente puede llegar, limitaciones y cuidados a seguir. ➔ Tratamiento con fisioterapia y terapia ocupacional ➔ Fabricación y adaptación dispositivo adecuado que permita la funcionalidad prevista 4 Resumen de las fases del proceso de rehabilitación en el amputado MMSS 1. Fase Pre-protésica: Preparación del miembro residual. 2. Fase Prótesica: Prescripción individualizada de la prótesis y chequeo. 3. Fase posprotésica: Restaurar la función bimanual. Restaurar la imagen corporal: Precoz y por profesional entrenado. Reinseción socio laboral ¿Como preparamos al paciente para el uso de la prótesis? Objetivos y aspectos a tener en cuenta: ➔ Mantener el BA de las articulaciones proximales. ➔ Tonificar el muñon. ➔ Tonificar musculatura proximal. ➔ Tonificar extremidad sana. ➔ Realizar el cambio de dominancia. ➔ Realizar vendaje de muñón. ➔ Manejo del dolor. Prescripción protésica (en la fase protésica) ➔ Se realiza cuando paciente y muñón han sido preparados ➔ Factores que influyen en la prescripción y resultado final: Edad, elección del paciente Lateralidad, Coste protésico Trabajo, condiciones familiares Asistencia técnica, información errónea RHB protésica 5 ➔ Existe evidencia que intentar rehabilitación protésica inmediatamente después de la amputación aumenta las posibilidades de éxito a largo plazo. ➔ Un enfoque de "esperar e intentar más tarde" hace menos probable la rehabilitación sea un éxito. Terapia Ocupacional ➔ Entrenamiento en el control protésico Manipulación objetos Destreza y coordinación ➔ Entrenamiento en el uso funcional AVD Actividades recreativas Fase Post-Protésica ➔ Chequeo de la prótesis Comprobar confort y funcionamiento ➔ Entrenamiento en fisioterapia ➔ Entrenamiento en Terapia Ocupacional Imprescindible para utilización óptima de prótesis ➔ Valoración clínica sistemática e indicar pautas de tratamiento 6 Realidad virtual para la rehabilitación en pacientes amputados de miembro superior Introducción ➔ Amputación MMSS: evento catastrófico habitualmente post trauma de alta energía en población pacientes jóvenes y sanos. ➔ De 1,6 millones de personas en EEUU con amputación en 2005 34% tenía pérdida de EESS. 92% ingresos hospitalarios atribuibles a pérdida de MMSS: mecanismos traumáticos de lesión. ➔ Amputaciones MMSS son infrecuentes (14% total) ➔ Ocasionan gran pérdida de función ➔ Dificultad de sustitución protésica Función de mano ➔ Reto para rehabilitación: Equipo multidisciplinario con conocimientos y experiencia Precisa añadir TO al equipo ➔ Alrededor 70% de todas amputaciones MMSS ocurren en personas menores de 64 años. ➔ Amputaciones MMSS se realizan con mayor frecuencia en personas de entre 20 y 40 años. Nivel de amputación ➔ Amputaciones por debajo del nivel del codo son las amputaciones realizadas con mayor frecuencia en MMSS ➔ Excluyendo amputaciones de dedos, la amputación transradial es el nivel más común en lesiones traumáticas tanto civiles como relacionadas con la guerra. La amputación traumática es razón principal de la pérdida de EESS en el ejército 1 Prototipo paciente amputado MMSS ➔ Mayoría amputaciones adquiridas: etiología traumática (80%) ➔ Se producen en varón joven menor de 40 años, activo, sano ➔ 1/3 de los casos, en el contexto de un accidente laboral ➔ 2/3 con afectación del miembro dominante Paciente totalmente distinto al amputado de miembro inferior: a menudo anciano y pluripatológico. Rechazo prótesis MMSS ➔ Muchas personas con amputación MMSS abandonan o rechazan sus prótesis porque no están satisfechas con las opciones y funcionalidad de prótesis disponibles. ➔ Mejoras protésicas en EESS y tratamientos apropiados en servicios de rehabilitación: 1. mejorar satisfacción con la prótesis 2. reducir abandono del dispositivo 3. mejorar calidad de vida en general Uso protésico en MMSS ➔ Prótesis mioeléctricas: ofrecen una mayor funcionalidad Sistema activación mediante 2 electrodos para manejo adecuado es complicado y precisa largo período de rehabilitación, no consiguiendo a veces funcionalidad deseada. Ubicación de los 2 electrodos es determinante para éxito de adaptación protésica ○ Electrodo en contacto con extensores: abertura de la mano y supinación. ○ Electrodo en contacto con flexores: cierre mano y pronación. Reconocimiento de patrones ➔ Sistema convencional con 2 electrodos ➔ Sistema de reconocimiento de patrones con 8 electrodos 2 Proceso de captación de señales con reconocimiento de patrones ➔ Sistemas de reconocimiento patrones → Miembro fantasma para aprender movimientos → Intuitivo y natural, Continuo ➔ Sistemas de 2 canales → EMG 2 señales de EMG extensores / flexores aprender movimientos → No intuitivo y artificial, Secuencial ¿Qué objetivos vamos a encontrar? ➔ Trabajaremos por tareas (task-especific) en lugar de movimientos analíticos. ➔ Evitaremos sesiones de RHB. ➔ Consecución de objetivos más fácilmente. ➔ Mayor número de patrones que con 2 señales de EMG. ➔ Podemos evitar aparición SMF doloroso. ➔ Reclutamiento muscular del miembro fantasma en particular por el uso terapia espejo genera actividad muscular periférica residual capturada por ocho electrodos. Síndrome de miembro fantasma ➔ Sensaciones experimentadas que acompañan a falta total o parcial de un miembro ➔ Sensación que miembro aún está presente y está dotado de las capacidades sensoriales y motoras previas a la amputación (Reilly y Sirigo, 2008). ➔ Aparición surge de cambios de plasticidad neuronal que se producen después de amputación. ➔ Cuando paciente pierde miembro de su cuerpo, su representación en el homúnculo de Penfield deja de recibir información efectora. Esa área del cuerpo puede ser invadida por la representación adyacente. Mantenimiento miembro fantasma ➔ Necesitamos mantener mano fantasma para evitar ser invadida por zonas vecinas Terapia espejo con emg / imaginería motora / Realidad Virtual miembro fantasma → facilitar uso sistema de reconocimiento de patrones para el uso protésico, evitar DMF 3 Realidad virtual ➔ Realidad virtual: entorno de escenas y objetos simulados de apariencia real. ➔ Entorno generado mediante tecnología informática, que crea en usuario sensación de estar inmerso en él. ➔ Entorno es contemplado por usuario a través de dispositivo: gafas o casco de realidad virtual ➔ Tipos: Immersivo (con gafas/casco) ○ Fatiga ○ Náuseas ○ Mareo Semi-immersivo (pantalla) Uso Realidad Virtual pre protésico. ➔ Facilitar reentrenamiento motor antes de colocación de prótesis y proporcionar introducción por etapas de los movimientos de control. Uso Realidad Virtual post protésico. ➔ Pacientes continúan entrenando en entorno virtual para refinar nuevas vías motoras que convertirán sus movimientos en el movimiento protésico deseado. Puntos importantes ➔ RV en amputados MMSS mejora miembro fantasma y el uso de la prótesis ➔ RV tiene el potencial para mejorar proceso de rehabilitación ➔ Utilizar brazo virtual en lugar de esperar prótesis permite comenzar RHB inmediatamente post trauma → reduce la atrofia muscular ➔ Restauración más efectiva de movilidad en amputados ➔ Aumentar emoción y motivación del paciente mientras realiza terapia 4 Utilidad Realidad Virtual en pacientes amputados ➔ Fase Preprotésica Tratamiento dolor miembro fantasma Mantenimiento de la sensación miembro fantasma Terapia del espejo Incrementar señales de EMG ➔ Tratamiento protésico Mejorar habilidades de la prótesis Realizar test específicos Conclusiones ➔ Realidad virtual permite realizar entrenamientos pre y postprotésicos. ➔ Facilita en uso protésico posterior. ➔ Puede mejorar el dolor de miembro fantasma. ➔ Es complementario a las terapias convencionales. ➔ Incrementa adherencia del paciente. ➔ No todos pacientes son tributarios por efectos adversos. 5