مقدمات رفتاردرمانی شناختی PDF

‫مقدمات رفتاردرمانی شناختی‬ ‫مدرس‪ :‬دکتر نسترن منصوریه عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی آزاد تبریز‬ ‫منبع‪ :‬راهنمای درمان شناختی رفتاری‬ ‫‪...........................................................

‫مقدمات رفتاردرمانی شناختی‬ ‫مدرس‪ :‬دکتر نسترن منصوریه عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی آزاد تبریز‬ ‫منبع‪ :‬راهنمای درمان شناختی رفتاری‬ ‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬ ‫جلسه دوم‬ ‫فهرست جامعی از ویژگی های ‪CBT‬‬ ‫‪)1‬سبک درمانی(مجموعه ای از مهارت ها و اید ه ها فراتر از گوش دادن فعاالنه ‪ ،‬متخصصان فعال هستند و اطالعات مربوط به مشکل‬ ‫را جویا می شوند)‬ ‫‪)2‬روابط گروهی ( فرمول بندی توسط بیمار و درمانگر انجام می شود )(درمانگر و بیمار در حال انجام یک سفر دریایی برای کشف‬ ‫یک سرزمین ناشناخته هستند)‬ ‫‪ )3‬طرح ریزی روان شناختی مشکل(ارایه تصویری در مورد اینکه چرا شخص دچار مشکل شده است )‬ ‫‪)4‬ساختار جلسات درمانی و روش درمان ( صورت جلسه ای وجود دارد که در روند آماده سازی آن با بیمار مشورت می کنند‪ ،‬از‬ ‫حداقل زمان ممکن سود می برند و فضای حل مسئله را در جلسات درمانی ایجاد می کنند)‬ ‫‪)5‬پرسش و بررسی در مورد تفکرات غیر سودمند (پایه و اساس درمان)(فرد تمایل دارد به چه فکر کند )‬ ‫‪)6‬مشخص کردن هدفی برای درمان( همکاری بیمار و درمانگر در مورد اهداف درمانی)(ممکن است اهداف در طول زمان تغییر کند)‬ ‫‪)7‬استفاده از اهداف و تکنیک های مشخص (دوره ی درمان بستگی به طرح ریزی انجام شده داردممکن است دوره های مختلف‬ ‫درمانی دچار تغییر شود)‬ ‫‪)8‬آموزش به بیمار برای تبدیل شدن به درمانگر خود(خود بیمار در رفع مشکالت نقش اصلی واساسی دارد)‬ ‫‪)9‬استفاده از تکالیف بین جلسات درمانی(تکلیف عبارتند از فعالیت هایی که بیمار در بین جلسات درمانی انجام دهد تعریف کامل در‬ ‫جلسات بعدی گفته می شود)‬ ‫‪)10‬کاهش مدت زمان(محدودیت زمانی دارد )‬ ‫چه کسانی از ‪ CBT‬سود می برند؟‬ ‫‪ )1‬قابلیت فهم و درک افکار خودکار و اتوماتیک‬  ‫‪ )2‬اگاهی از احساسات مختلف و تمایز قایل شدن بین آنها‬ ‫‪ )3‬پذیرش مسئو لیت شخصی در قبال تغییرات‬ ‫‪ )4‬هماهنگی با منطق ها و دالیل شناختی‬ ‫‪ )5‬توانایی اتحاد و پیوستگی (مدارک به دست امده از جلسات درمانی و درمان های قبلی)‬ ‫‪ )6‬میزان مزمن بودن بیماری‬ ‫‪ )7‬انجام فعالیت ها و روش های مقابله ای‬ ‫‪ )8‬توجه و تمرکز کافی‬ ‫‪ )9‬خوش بینی نسبت به درمان‬ ‫ساختار درمان و جلسات درمانی‬ ‫توانایی ساختار بندی جلسات درمانی از مهارت های درمانگر ها محسوب می شود‬ ‫بدون وجود یک ساختار مشخص در جلسات درمانی و درمان تمرکز و مسیر اصلی منحرف می شویم‪.‬این امر منجر به کاهشتاثیرگذاری‬ ‫درمان نیز خواهد شد‪.‬‬ ‫ساختار درمان هماهنگ با فرمول بندی ‪ CBT‬در مورد مشکالت بیمار می تواند پایه و اساس محکمی را ایجاد کند که روند درمان بر‬ ‫این اساس بنا می شود‪.‬‬ ‫طول درمان‪ :‬بستگی به ماهیت و پیچیدگی مشکالت فرد دارد و یک دوره ی عادی‪ 12‬تا‪ 20‬جلسه طول می کشد و این مدت بستگی به‬ ‫ماهیت ‪ ،‬شدت و پیچیدگی مشکالت فرد دارد‪.‬اغلب تاثیرات درمانی در ‪ 10‬تا ‪ 20‬جلسه اول نمایان می شود(هاروارد و‬ ‫همکارانش‪.)1986،‬‬ ‫‪ CBT‬یک نوع درمان است که بر پایه مهارت های کوتاه مدت بنا نهاده شده است که مستلزم شرکت فعاالنه بیمار است ‪.‬‬ ‫درمانگر و بیمار با هم همکاری می کنند تا بتوانند میزان درک‪ ،‬بینش و استفاده از راهکارهای رفتاری شناختی بیمار را ارتقا بدهند‬ ‫وبیمار بتواند استفاده ازروش ‪ CBT‬را تا پس ازپایان درمان نیز ادامه دهد‬ ‫تعداد معمولی و مطلوب جلسات معموال هفتگی یا دو هفته یک بار جلسات برگزار می شود ( بستگی به مشکل دارد)‪.‬در آغاز درمان‬ ‫بهتر است جلسات با فاصله ها کمتر و با تمرکز روی اهداف درمان اولیه بعنی ایجاد رابطه قابل اعتماد درمانی میان دو طرف ارایه یک‬ ‫طرح بندی مناسب و درک درست بیمار از‪CBT‬برگزار شود‪.‬در مرحله بعد هدف از درمان تبدیل می شود به تمرین و مرور روش های‬ ‫رفتاری و شناختی – در این مرحله هرچه فا صله میان جلسات بیشتر باشد بهتر است زیرا بیمار می تواند تجارب بیشتری را کسب کند‪.‬‬ ‫زمان میان جلسات را می توان با توجه به پیشرفت درمان و با توافق دو طرف تعیین کرد‪.‬‬  ‫طول جلسات ‪ 45‬تا ‪ 60‬دقیقه است ( بستگی به مشکل بیمار دارد)‬ ‫اگر بیمار برای تمرکز روی زمان های طوالنی مدت دچارمشکل است می توان جلسه را مطابق با خواسته های او تنظیم کرد‪.‬‬ ‫موارد زیر نشان می دهد باید طول جلسهی درمان کوتاه تر باشد‪:‬‬ ‫بیمار در اغاز جلسه بی قراری با ناراحتی نشان دهد ‪ ،‬بیمار نمی تواند نشان دهد که چه چیزهای را از بحث مطرح شده در جلسه فهمیده‬ ‫است (عدم تمرکز)‪ ،‬اگر بیمار بسیار مضطرب بوده و گفتگو با درمانگر برای او مشکل است‪.‬در این مورد بابد طول جلسات را به‬ ‫تدریج افزایش داد تا درمان نتیجه بخش باشد و بیمار نیز احساس آرامش کند‪.‬‬ ‫ساختار جلسات (‪)20/20/20( )15/15/15‬می باشد‬ ‫ساختار جلسات طبق کتاب سایمنزو همکاران ‪ 5 :‬دقیقه تعیین دستور کار و اهداف جلسه با توافق درمانگر و درمانجو ‪ 5‬دقیقه در جریان‬ ‫گذاشتن بیمار با اخرین اطالعات ( مرور جلسه گذشته )‪ 5‬تا ‪ 10‬دقیقه( مرور تکالیف)‬ ‫‪ 20‬تا ‪ 25‬دقیقه (راهکار های ‪ CBT‬و تکنیک ها)‪ 5 ،‬دقیقه تکالیف خانگی جدید‪ 5 ،‬دقیقه واکنش نسبت به جلسه و فیدبک و خالصه‬ ‫بندی‬ ‫بهتر است روند درمان مرتبا مرور شود( هر شش جلسه یک بار)اما باید درمورد تعداد جلسات میان دو طرف توافق شود ‪.‬جلسات مرور‬ ‫فرصتی را برای بیمار و درمانگر فراهم می سازد تا بتوانند واکنش های خود را نسبت به درمان نشان دهند‪.‬آنها می توانند روند درمان را‬ ‫به صورت متمرکز حفظ کرده است و در مورد مسایل و مشکالت به وجود آمده بحث کنند‪.‬هدف از درمان باید مشخص شود‪ ،‬مرور‬ ‫شود و هر دو طرف باید به این توجه کنند که آیا با این تعداد جلسه می توان به آن اهداف رسید یا خیر‪.‬طول درمان بر اساس اطالعات‬ ‫به دست آمده از مشکل موجود به صورت توافقی تعیین می شود حفظ هدف درمان بسیار مهم است‪.‬‬ ‫روابط درمانی‬ ‫روابط درمانی یکی از اجزا اصلی در ‪ CBT‬محسوب می شوداما همیشه با موفقیت نمی توان آن را ایجاد کرد‪.‬با این وجود سالهای اخبر‬ ‫‪ CBT‬دچار تغییرات فراوانی شده است و کیفیت روایط درمانی اهمیت بیشتری پیدا کرده است‪.‬‬ ‫ساندرز و ویلز مطرح کردند که مسایل مربوط به برقراری ارتباط را می توان در قالب یک تمرین تشویق کننده و جذب کنندهی‬ ‫احساسات برای همه درمان ها ی شناختی در نظر گرفت‪.‬همیشه باید شرایط خاصی را برای موفقیت آمیز بودن کار درمان در نظر‬ ‫گرفت‪.‬این شرایط تشکیل شده اند از ‪ :‬همدلی‪ ،‬درک‪ ،‬بخشش‪ ،‬احترام‪ ،‬تجانس یا موافقت و دیدگاه مثبت بی قید و شرط و بی احساس‬ ‫مالکیت در مورد آنها‪.‬یکی از مهارت های اصلی در ‪ CBT‬ایجاد یک ارتباط قابل اعتماد است‪.‬هارید و همکارانش عنوان کرده اند که‬ ‫ایجاد یک رابطه درمانی شامل سه عامل اصلی می شود‪ :‬پیوند ها ‪ ،‬وظیفه ها و هدف ها‬ ‫پیوند ها عبارتند از رشد و ارتقای روابط درمانی و روشی که این روابط بر انواع مختلف وظیفه و اهداف انتخاب شده تاثیر می گذارد‪.‬‬ ‫تاریخچه روابط میان درمانگر وبیمار بر این روابط تاثیر گذار خواهد بود‬ ‫ممکن است درمان در طول زمان بسیار دردناک و چالش بر انگیز شود در شرایط نقش روابط درمانی اهمیت بیشتری خواهد یافت ‪.‬‬ ‫مفهوم اصلی در ‪CBT‬همکاری است‪.‬مفهومی که برای بسیاری از بیماران نا آشنا است و درمدل های درمانی مختلف متفاوت خواهد‬ ‫بود‪.‬‬ ‫آموزش بیمار درباره رویکرد شناختی – رفتاری‬ ‫بیمار باید در جریان ارزیابی آگاه شود که رویکرد شناختی رفتاری عمدتا بر اساس خود‪-‬یاری ‪ self-help‬استواراست وهدف‬ ‫درمانگر کمک به بیمار است تا مهارت های الزم را نه تنها برای حل مسایل جاری بلکه مسائل مشابه آنها در آینده نیز رشد دهد‪.‬‬ ‫درمانگر باید نقش تکالیف خانگی را مورد تاکید قرار دهد و خاطر نشان کند که قسمت عمده درمان در زندگی روزمره صورت می‬ ‫گیرد‪ :‬بیمار هر آنچه در جل سه درمانی موردبحث قرار داده به مرحله عمل در می آورد‪.‬ماهیت مشارکتی ارتباط درمانی باید مورد بحث‬ ‫قرار گیرد‪.‬از بیمار انتظار می روداز طریق گرد آوری اطالعات ارایه پسخوراند درباره این فنون درمانی و پیشنهاد کردن راهبرد های‬ ‫جدید فعاالنه در امر درمان مشارکت کنند‪.‬اطالعات درباره ساختار درمان نیز در این مرحله باید به بیمار داده شود‪ :‬مانند تعداد جلسه‬ ‫های درمانی طول مدت درمان و محل تشکیل جلسه ها‪.‬‬ ‫ارزیابی‪:‬‬ ‫‪ -1‬مصاحبه ارزیابی نقش مهم در شروع فرایند درمان دارد‬ ‫‪ -2‬در ارزیابی بر این امر تاکید می شود که امکان تغییر وجود دارد‪.‬‬ ‫‪ -3‬ارزیابی در مورد میزان دستاورد ها در درمان حدود منطقی تعیین می کند‬ ‫‪ -4‬بیمار متوجه می شود که با توجه به رویدادهای درونی و بیرونی می توان نوسان هایی را در شدت ناراحتی پیش بینی کرد و‬ ‫تغییر در میزان ناراحتی چیزی نیست که سرنوشت بدون دخالت بیمار آن را بر وی تحمیل کند‪.‬‬ ‫‪ -5‬همدلی و توجه در ارزیابی بیمار را تسکین می دهد‬ ‫‪ -6‬کارکرد دیگر ارزیابی تعیین موارد اضطراری مثال قصد خودکشی است‬ ‫‪ -7‬فرصتی به دست می آورد تا آموزشی درباره رویکرد درمانی به بیمار بدهد و فرایند تغیر را آغاز کند‪.‬‬  ‫شیوه ها ارزیابی‪:‬‬ ‫مصاحبه رفتاری –خود بازنگری‪-self- monitoring‬خود سنجی(پرسشنامه ها و مقیاس ها)‪ -‬کسب اطالعات از افراد مهم‬ ‫دیگر‪-‬مصاحبه با افراد مهم‪ -‬مشاهده مستقیم رفتار در شرایط بالینی‪ -‬ایفای نقش‪-‬آزمونهای رفتاری‪-‬پی آمد های جانبی‪ -‬سنجش‬ ‫های فیزیولوژیک‬ ‫تکنیک ‪self- monitoring‬یا خود بازنگری چیست؟‬ ‫خود بازنگری متداولترین روش کمکی در مصاحبه است‪.‬از این تکنیک تقریبا همیشه ‪ ،‬هم در مرحله آغازین ارزیابی و هم در‬ ‫بازنگری تغییرات بعدی استفاده می شود‪.‬طرح کردن خود باز نگری در آغاز درمان ماهیت خودیار یو تعاونی درمان را مورد‬ ‫تاکیدقرار می دهد‪.‬تکنیکی انعطاف پذیر می باشد و می توان آنرا در طبف وسیعی از مسایل آشکار و نهان به کار گرفت و می‬ ‫توان بدین وسیله اطالعاتی درباره بسیار ی ا ز جنبه های مسئله به دست آورد‪.‬بارلو (‪ )1984‬می گوید خود بازنگری در دو مرحله‬ ‫اتفاق می افتدنخست فرد باید رفتار ‪ ،‬فکر و هیجان و رویدادی را که اتفاق می افتد مورد توجه قرار دهد و دوم اینکه باید انچه را‬ ‫که اتفاق می افتد یادداشت کند ‪.‬در طرح و تدوین اولیه خود بازنگری باید این مراحل را در نظر داشت و سعی کرد سنجش های‬ ‫درستی انجام داد‪.‬‬ ‫میزان صحت خود بازنگری‬ ‫‪‬‬ ‫فقط اطالعات مناسب و معنی دارد از بیمار خواسته شود و بیش از حد مورد سوال قرار نگیرد‪.‬اهمیت خود بازنگری باید مرود‬ ‫تاکید قرار گیرد و به وضوح نشان داده شود که جلسه های بعدی درمان بر محتوای آن تاکید خواهد داشت ‪.‬باید در زمینه‬ ‫بازنگری ‪ ،‬به یک توافق صریح و آشکار ونه ضمنی و نه آشکار دست یافت‪.‬میزان صحت خود بازنگری در صورتی که بیمار‬ ‫اطالع حاصل کند که یادداشت های او مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت بیشتر می گردد‪.‬‬ ‫چگونگی خود بازنگری‬ ‫‪‬‬ ‫روش سنجش باید مناسب با سوال مورد نظر باشد و هر آن چیزی را بسنجد که در صدد سنجش آن است و نیز باید در حد منطقی‬ ‫توضیح همسانی از واقعیت خود پدیده ها به دست بدهد‪.‬‬ ‫آماج های اختصاصی و مشخص‬ ‫‪‬‬ ‫رسیدن به یک سنجش دارای ثبات در مورد مفاهیم مبهمی مانند (اعتماد به نفس) دشوار است‪.‬سیمایه یا رویداد که سنجش می شود‬ ‫باید جز به جز و تا حد امکان به نحوی تعریف شود که چند مشاهده گر بتوانند در مورد وقوع آن ‪ ،‬به توافق برسند‪.‬‬ ‫شاخص های معنی دارو حساس‬ ‫‪‬‬ ‫معنی دار ترین شاخص ها غالبا شاخص هایی نیستند که بیش از همه حساسند‪.‬‬  ‫موارد زیر در ارزیابی حتما باید مورد توجه قرار گیرد‪:‬‬ ‫عوامل زمینه ساز‪ :predisposing factors‬اطالعاتی در مورد سابقه ی بیماری و بیمار( معموال دوران کودکی یا نوجوانی) می تواند‬ ‫به این پرسش پاسخ بدهد‬ ‫عوامل آشکار ساز‪ precipitant factors‬یا تشدید کننده‪ :‬اطالعاتی در مورد اینکه پیش از بروز عالیم بیماری چه اتفاقی رخ داده‬ ‫بدین معنا که باید وقایع یا شرایطی که به بروز عالیم یا شدت یافتن منجر شده‬ ‫عوامل حمایتی‪ : protective factors‬عواملی که بیمار می تواند با کمک آنها با مشکالت فعلی مقابله کند و یا در شرایط سخت‬ ‫امکان بقای خود را حفظ و افزایش دهد مثال ارتباطات صمیمانه‬ ‫عوامل آغاز کننده عالیم ‪ :trigger factors‬مسائلی وجود دارند که می توانند آغازگر عالیم بیماری بر یک اساس منظم باشد‬ ‫عالیم‪ : symptoms‬ممکن است بیمار هر نوع عالیمی را تجربه کند این عالیم را می توان در قالب گروه اصلی نشان داد‪ :‬جسمی‪،‬‬ ‫افکار ‪ ،‬احساسات‪ ،‬هیجانها و رفتار ها و ‪...‬‬ ‫چرخه های نگهداری‪ :‬یعنی چگونه می توان همه ی اطالعات باال را هماهنگ و تنظیم کرد‬ ‫پرسش های سقراطی در ‪ CBT‬از موارد زیر تشکیل می شود؟‬ ‫یکی از جنبه های مهم در ‪ CBT‬پرسش های سقراطی است‪.‬این پرسش ها در هر مرحله از ‪ CBT‬مورد استفاده قرار می گیرند‪.‬یعنی از‬ ‫مرحله ی ارزیابی تا مرحله ی درمان‪.‬این پرسش ها برای کسب اطالعات در مرود دبدگاه فرد در ارتباط با زندگی شخصی اش و برای‬ ‫کشف راه ها و روش های جایگزین مطرح می شوند‬ ‫پدسکی(‪ ) 1993‬عنوان می کند هدف از مطرح کردن پرسش های سقراطی ‪ ،‬تسهیل و هدایت کردن روند کشف است‪.‬نه اینکه صرفا‬ ‫به دنبال تغییر عقیده بیمار در مورد یک موضوع خاص ‪.‬از این رو ممکن است درمانگر مجموعه ای از پرسش ها را بدون هدف و بی‬ ‫آنکه بداند بحث حاضر به چه نقطه ای ختم می شود مطرح کند‪.‬ایده اصلی در این شرایط به جای تالش برای تغییر دیدگاه بیمار(‬ ‫درک دیدگاه) است‪.‬‬ ‫این روش خللی در آموزش روانشناختی ‪ CBT‬ایجاد نمی کند ‪.‬این پرسش ها ابزاری هستند که می توان آنها را با روش های دیگر‬ ‫ترکیب کرد و اطالعات بیشتری به دست آوردو همچنین به دبدگاه واحدی در مورد مشکالت بیمار دست یافت‬ ‫‪)1‬آگاه بودن از اینکه بیمار آگاهی الزم را باید پاسخگویی دارد‪)2‬باید توجه بیمار را نسبت به اطالعات مرتبط با مسئله ی مورد بحث و‬ ‫همچنین مسایلی خارج از تمرکز اصلی او جلب کرد‪)3‬معموال باید از پرسش های ملموس و مشخص به سمت پرسش های انتزاعی و‬ ‫کلی حرکت کرد‪ ) 4‬بیمار بتواند در نهایت از اطالعات جدید به دست آمده برای ارزیابی مجدد نتایج قبلی یا ایجاد یک ایده ی جدید‬ ‫استفاده کرد‬ ‫چهار مرحله اصلی مطرح کردن پرسش های سقراطی‪:‬‬ ‫‪ )1‬مطرح کردن پرسش های دارای اطالعات( شما در چه زمانی افکاری را در مورد آسیب رساندن به کودکتان پیدا می کنید؟‬ ‫احساس نگرانی شما به چه معنا است؟)‬ ‫‪ )2‬گوش دادن‬ ‫‪ )3‬خالصه بندی‬ ‫‪ )4‬پرسش های ترکیبی یا تحلیلی( درما نگر از اطالعات جدید به دست آمده استفاده و در رابطه با نگرانی های اصلی یا عقاید‬ ‫اصلی بیمار بهره می گیرد)( چقدر اطالعات جدید به دست آمده با ایده ی شما در مورد اینکه مادر خوبی نیستید هماهنگی‬ ‫دارد؟؟)‬ ‫علل رایج انجام ندادن تکالیف‬ ‫نفهمیدن تکالیف‬ ‫نداشتن اعتماد به نفس و ناتوانی در انجام تکالیف‬  ‫مشکل یا پیچیده بودن تکالیف‬ ‫بی اعتمادی به مفید بودن تکالیف‬ ‫بی اعتمادی به ارتباط بین تکالیف و درمان‬ ‫ترس از تغییر‬ ‫اجتناب ازتفکر در مورد مشکالت رخ داده در جلسات درمان‬ ‫کمبود انگیزه برای ایجاد تغییر‬ ‫مشکالت موجود در محیط های وسیع تر( خانواده محل کارو ‪..‬‬ ‫ترس از ایجاد احساس غیر قابل کنترل‬ ‫محدودیت زمانی‬ ‫خجالت از انجام آن ها در مقابل دیگران‬ ‫ارتباط این تکالیف با کلمه تکالیف مدرسه (ایجاد احساس ناخوشایندی در بیمار)‬ ‫تمایل به درمان شدن منفعالنه توسط درمانگر نه با ایفا کردن نقشی فعال‬ ‫بهبود در حاالت بیمار احساس بی نیازی به انجام تکالیف می کند‬ ‫تجربه های تلخ و منفی گذشته در روند درمان‬ ‫محدودیت های عملی (محدودیت مالی)‬ ‫فراموش کردن تکالیف‬ ‫روابط درمانی در ‪CBT‬‬ ‫رابطه درمانی یکی از اجزای اصلی در ‪ CBT‬است اما همیشه با موفقیت نمی توان آن را ایجاد کرد‪.‬با این وجود در سال های اخیر ‪CBT‬‬ ‫دچار تغییرات فراوانی شده و کیفیت روابط درمانی اهمیت بیشتری پیدا کرده است‪.‬شرایط موفقیت آمیز بودن درمان شامل ‪ :‬همدلی‪،‬‬  ‫درک ‪ ،‬بخشش‪ ،‬احترام موافقت و دیدگاه مثبت بی قید و شرط و بی احساس مالکیت می باشد ‪.‬یکی از مهارت های اصلی درمان‬ ‫ایجاد یک ارتباط قابل اعتماد است‪.‬ایجاد یک رابطه درمانی شامل سه عامل اساسی است‪ :‬پیوندها‪ ،‬وظیفه ها و هدف ها‬ ‫پیوندها عبارتند از رشد و ارتقای روابط درمانی و روشی که این روابط بر انواع مختلف وظیف و هدف انتخاب شده تاثیر می گذارد‪.‬‬ ‫ممکن است درمان در طول زمان دردناک و چالش برانگیز شود و در این شرایط نقش روابط درمانی اهمیت بیشتری خواهد یافت ‪.‬‬ ‫مفهوم اصلی در ‪ CBT‬همکاری است‪.‬‬ ‫از روابط درمانی برای فرمول بندی موردی نیز استفاده می شود(مراجعه به جزوه فرمول بندی)‬