HC 1: Cardiologie 1 - MK

**[HC 1: Cardiologie 1]** ------------------------------------- Anatomie bloedvaten: - Arteriën -\> voeren bloed altijd van hart weg, bijna altijd o2 rijk, behalve aa pulmonalis, tunica media veel dikker en gespierder - Venen -\> voeren bloed altijd terug naar hart, bijna altijd o2 arm,...

**[HC 1: Cardiologie 1]** ------------------------------------- Anatomie bloedvaten: - Arteriën -\> voeren bloed altijd van hart weg, bijna altijd o2 rijk, behalve aa pulmonalis, tunica media veel dikker en gespierder - Venen -\> voeren bloed altijd terug naar hart, bijna altijd o2 arm, behalve vv pulmonalis - Capillairen -\> uitwisseling tussen bloedvat en onderliggend weefsel, o2, co2, afvalstoffen - Bouw bloedvatwand: beide uit 3 lagen: Tunica interna, tunica media, tunica externa - Arterie: tunica media dikker dan bij venen, heel gespierd, hogere bloeddruk - Venen: niet zo gespierd, lagere bloeddruk Cholesterol LDL - Stimuleert afzetting van cholesterol in vaatwand - \'Slechte cholesterol\' HDL - Verwijdert/ neemt mee cholesterol van vaatwand - \'Goed cholesterol\' Cholesterol ratio - Hoe lager, hoe beter **Arteriële vaataandoeningen** Atherosclerose: **Etiologie:** Arterie verkalking, plaque afzetting, wordt langzaam steeds erger, zuurstofrijk bloed kan minder goed overal komen. **Symptomen:** vaal geen totdat er sprake is van ernstige vernauwing, plaats bepaald aard van symptomen, Voorkeurs plekken: hersenen (tia, herseninfarct), coronair (hartaanval of hartinfarct, angina pectoris of myocardinfarct) of been (perifeer arterieel vaatlijden, claudicatio intermittens (etalage benen) **Diagnostiek:** algemeen risicoprofiel opstellen, aanvullend pas bij verdenking op specifieke arteriële vaataandoening **Behandeling:** niet mogelijk te genezen, bestrijden risico factoren, psychosociale ondersteuning, medicamenteuze behandeling (cholesterol, hoge bloeddruk, specifieke arteriële behandeling Risicofactoren: roken, ouderdom, verhoogd cholesterol, obesitas, diabetes, hypertensie (hoge bloeddruk), stress, erfelijkheid, mannen Calciumantagonisten **Verapramil** - Hypertensie, angina pectoris, voorkomen myocardinfarct - Instroom van calciumionen in hartspiercellen en gladde spiercellen van bloedvaten remt -\> vasodilatatie en een verlaging van de contractiekracht en hartfrequentie. -\> remt de geleiding via de sinusknoop en AV-knoop -\> zuurstofbehoefte van myocard verlaagt en coronaire doorbloeding verbetert. -\> vermindert perifere vaatweerstand en krijgt hart meer zuurstof. - Bijw: bradycardie, blokkering van de AV--geleiding (eerstegraads). Blozen, hypotensie. Hoofdpijn, duizeligheid. Obstipatie, misselijkheid. (Perifeer) oedeem. - Contra: hartfalen, cardiogene shock, ernstige geleidingsstoornissen, hypotensie **Cholesterol verlagers** **Evolocumab** \- hypercholesterolemie, pcsk9-remmer \- bijw: infectie bovenste luchtwegen, misselijk, huiduitslag \- Afbraak ldl receptoren wordt geremd **Simvastatine** -Statinen, hypercholesterolemie -Bijw: maagdarmstoornissen, hepatitis, pancreatitis, hoofdpijn, duizelig \- Remmen enzym HMG-CoA reductase -\>meer LDL receptoren-\> daling LDL-cholesterolgehalte Aneurysma (aorta) (lokale verwijding van arterie) TAA -\> thoracaal aneurysma aorta AAA -\> aneurysma aorta abdominalis AAAA (ruptuur) -\> Opengescheurd aneurysma van abdominale aorta Oorzaken: atherosclerose - Risicofactoren: roken, hypertensie, man Verschijnselen: asymptomatisch, toevallig door een scan Complicaties: scheurt -\> afmeting van aneurysma bepaald risico Behandeling: operatie bij afmeting \> 5,5 cm, prothese inbrengen bij aneurysma, open buikoperatie of via lies (endovasculair) Aortadissectie -\> splijting in binnenwand, tussen tunica intima en tunica media (spierlaag) Type A -\> stijgende deel van aorta (acendens), moet acuut behandeld worden -\> anders kan klep ook beschadigd raken Type B -\> dalende deel van aorta (decendes) Oorzaken: hypertensie, atherosclerose, hypercholesterolemie, roken Verschijnselen: plotselinge hevige pijn, lijkt op hartinfarct klachten, uitstralende pijn naar buik of borst Behandeling: type A: altijd operatie, prothese \| Type B: conservatief: pijnbestrijding, bloeddrukregulatie, soms operatie via lies Perifeer arterieel vaatlijden -\> vernauwing van arteriën in extremiteiten -\> ischemie - Enkel arm index -\> delen door elkaar 1, zo niet dan PAV, bloeddruk verschil - Systolische enkeldruk: systolische armdruk = EAI - Doorbloeding in been is slechter, lagere bloeddruk Symptomen: pijn of kramp in benen, koude voeten, zwakke pulsaties 4 fontaine stadium: I: geen klachten wel al aanwezig\ II: etalage benen (claudicatio intermittens), pijn bij lopen\ III: pijn in rust of trofische stoornissen\ IV: necrose, gangreen Behandeling: - Conservatief: - Leefstijl - Looptraining - Medicatie - Operatief - Intraluminale dilatatie \'\'Dotteren\'\' - Bypass - Gevaar: Acute ischemie (5P) - Pain, pulseless, pallor (bleke huid), paresthesie (tintelingen), paralyse **Veneuze vaataandoeningen** Veneuze insufficiënte: spataderen (varices) **Oorzaak:** kleppen raken beschadigd -\> bloed zakt terug naar beneden en ader zet uit DVT -\> complicatie longembolie V. femoralis -\> V. iliaca externa -\> v. iliaca communis -\> vena cava inferior -\> rechter Atrium -\> Ventrikel -\> Arterie pulmonalis **Oorzaak:** Trias van virchow: beschadiging, verhoogde stollingsneiging, lage stroomsnelheid (bedlegerig, weinig bewegen) **Symptomen:** pijnlijke en gezwollen kuit, geen, of alarmsymptomen. Bij longembolie: dyspneu, acute pijn borst, benauwd, bloed op hoesten (hemoptoe) **Diagnostiek:** risicoschatting, echo, ct longen **Behandeling:** anticoagulantia (antistollingsmedicijnen), heparine, orale vitamine k antagonist (wordt normaal fibrinestolsel van gemaakt), trombolytica, filter in de vena cava, operatief, steunkousen, zwachtelen Preventie: blijven bewegen, preventief coagulatie **[HC 2: Cardiologie 2]** ------------------------------------- Hart, anatomie en fysiologie - Hart ligt retrosternaal (achter borstbeen) in het mediastinum - Hartpunt -\> apex wijst naar links (rechts voor ons) - Hart ligt in pericardholte, hart is omgeven door pericard - LV heeft dikkere wand dan RV, pompt bloed aorta in richting organen en RV hoeft alleen naar longen, dus zit meer druk achter - Apex -\> hartpunt  - Diastole (vullingsfase): AV kleppen open, SL kleppen dicht - Systole (contractiefase): AV kleppen dicht, SL kleppen open - Cor: S1 S2, geen souffle, 2 harttonen gehoord en geen hartruis, cor staat voor hart - 1e harttoon: sluiten AV kleppen - 2e harttoon: sluiten SL kleppen - Souffle: hartruis, systolische of diastolisch souffle - Hartwand: endocard -\> myocard -\> epicard - Hartslag: 60-100 slagen/min - Hartspier krijgt zuurstof via coronair arteriën (kransslagaders), afsluiting: ischemie -\> afsterven myocard -\> myocardinfarct of hartaanval. Grootste oorzaak: atherosclerose Symptomen atherosclerose kransslagaders: - Asymptomatisch - Angina pectoris (stabiel vs instabiel) - Myocardinfarct Pijn op borst niet altijd hart: DD  Hartinfarct: Myocardinfarct (ACS) Afsluiting coronair arterie -\> ischemie, ernst hangt af van locatie -\> necrose hartspierweefsel Athersclerose plak scheur open -\> lichaam ziet als wondje -\> bloeding wordt gestold komt geen bloed meer doorheen - Risicogroep: diabetes, roken, ongezonde voeding, overgewicht, weinig bewegen, stress, ouder worden, man - Acuut ontstaan hevige pijn op borst - Locatie: retrosternaal evt met uitstralende pijn - Drukkend/ knellend pijn - Pijn verdwijnt niet (niet in rust en niet 5 min na gebruik nitraat) - Vegetatieve verschijnselen: misselijk, braken, zweten - Behandeling: ECG, ST-segment verhoogd, dotteren/ballonetje(PCI) (in arterie femoralis of arterie radialis), soms stent plaatsen, bypassoperatie (CABG) - ECG niet 100% zekerheid, ST elevatie -\> STEMI (st elevaties en myocardinfarct), NSTEMI (geen st) of IAP (instabiele angina pectoris) -\> bloedprikken - Definitieve diagnose: - Verhoogde hartenzymen in bloed (troponine of CK-MB) -\> wijst op necrose En 1 van volgende criteria - Klachten passend bij hartinfarct - ECG-afwijkingen passend bij hartinfarct - Aangetoonde beschadigingen hartspierweefsel via beeldvorming - Nitroglycerine -\> vaatverwijding (lagere bloeddruk) -\> pijnstilling  - Groot first-pass effect daarom sublinguaal - Na hartinfarct kans op ventrikel fibrilleren -\> overal elektrische activiteit in ventrikels, niet meer efficiënt samentrekken, circulatie stilstand. Bewustzijn verlies, geen pulsaties, AED - Complicaties: - Secundaire preventie: - Risico score tabel -\> komt vraag van op toets Angina pectoris Stabiel -\> Vernauwing kransslagader -\> O2 te kort -\> vooral bij inspanning, in rust verdwijnt of na nitroglycerine sublinguaal Instabiele (ACS) -\> Ook pijn in rust, moeilijk onderscheiden van myocardinfarct, acuut coronair syndroom **Etiologie:** vernauwing van coronairarterie waardoor ischemie in myocard **Symptomen:** Drukkend, beklemmend, gevoel op borst, achter het sternum (retrosternaal), uitstralende pijn naar linkschouder, linkerarm, soms verhoogde hartfrequentie, dyspneu, vermoeidheid, duizeligheid **Diagnostiek:** anamnese, ECG in rust, aanvullend stressonderzoek, beeldvorming van hart, soms coronair angiografie ter inventarisatie van locatie en ernst **Behandeling:** leefstijladviezen soms met medicatie **Fysiologie: het geleidingssysteem** - Geleidingssysteem (elektrisch signaal en zuurstof): SA-knoop (rechter en linker atrium trekken samen) -\> AV- knoop -\> bundel van HIS -\> purkinje vezels (ventrikels trekken samen) - Sinusknoop defect: AV-knoop neemt over -\> doet het langzamer -\> lage hartslag -\> oplossing: pacemaker (functie S-knoop over) - ECG, Actiepotentiaal: depolarisatie (instroom natrium) -\> repolarisatie (uitstroom kalium) - De P-top vertegenwoordigt de depolarisatie van de atria. - Het QRS-complex hoort bij de depolarisatie van de ventrikels. - De T-top representeert de repolarisatie van de ventrikels **[HC 3: Cardiologie 3]** **Hartfalen (decompensatio cordis)**   Bij *rechtszijdig hartfalen* faalt de rechterkant van het hart in zijn functie om voldoende bloed naar de longen te pompen voor zuurstofuitwisseling. Dit heeft verschillende fysiologische gevolgen, omdat het bloed zich opstapelt in de systemische circulatie (het bloedvatenstelsel dat het hele lichaam voorziet), in plaats van effectief naar de longen te worden gestuurd Bij *linkszijdig hartfalen* kan de linkerhartkamer het bloed niet effectief naar het lichaam pompen, wat leidt tot een ophoping van bloed in de longcirculatie en verminderde doorbloeding van organen en weefsels. **Oorzaken** - Myocardinfarct (in verleden) - Hypertensie - Hartklepaandoening - Hartritmestoornissen (atriumfibrilleren) **Symptomen** Linkszijdig hartfalen/forward failure - Onvoldoende doorbloeding in grote circulatie - Zuurstoftekort in weefsels en organen -\> vermoeidheid/verminderde energie/ verminderde inspanningstolerantie Linkszijdig hartfalen/backward failure - Longoedeem met vermindere gasuitwisseling -\> kortademigheid: acuut/inspanning gerelateerd, Benauwdheid: \'s nachts, niet plat kunnen liggen/slaapproblemen, hoest Rechtszijdig Hartfalen/forward failure - Onvoldoende doorbloeding in kleine circulatie (longcirculatie), vermoeidheid, lage bloedddruk, verwardheid/duizeligheid -\> forward failure minder uitgesproken bij rechtszijdig Rechtszijdig Hartfalen/backward failure - Ophoping vocht in perifere venen -\> Perifeer oedeem/stuwing-\> benen, verminderde eetlust, Veel plassen \'s nachts, Gewichtstoename, Verhoogde centraal veneuze druk - *Gevolgen op kwaliteit van leven: angst en depressie* **Diagnostiek:** - Klachten - Lichamelijke onderzoek - Aanvullende onderzoeken: ECG, X-thorax (vergroot hart), echo van hart, MRI, Lab: NT-pro BNP, BNP -\> verhoogd **Diagnose:** Systolisch hartfalen (HFrEF) -\> ventrikels kunnen niet meer goed samentrekken en pompen minder bloed uit - Ejectiefractie \< 45% -\> hoeveel procent wordt daadwerkelijk uitgepompt -\> normaal 50-70 - Vaak na infarct Diastolisch hartfalen (HFpEF) -- ventrikels kunnen niet goed ontspannend en vullen zich minder goed - Vergrote/stugge ventrikelwand -\> linkerventrikel niet voldoende bloed om tijdens sytole uit te pompen - Vaak door langdurige hypertensie HFmrEF: hartfalen met matige EF (40-49) *Forward failure*: onvoldoende bloed vooruit pompen naar weefsels en organen -\> in grote circulatie tekort aan zuurstof en voedingsstoffen *Backward failure*: onvoldoende bloed wegpompen uit weefsels en organen -\> stuwing in aanvoerende vaten naar hart en vocht hoopt op in weefsels en organen **Atriumfibrilleren** Atriumfibrilleren is meest voorkomende ritmestoornis bij hartfalen en kan zowel oorzaak als gevolg zijn van hartfalen Atria trekken niet meer samen en ventrikels snel en onregelmatig **Oorzaken** - *Risicofactoren:* Leeftijd, alcohol, drugs, cafeïne, hypertensie, anemie, diabetes - Hartfalen **Verschijnselen** - Vaak asymptomatisch, (druk of pijn op borst, kortademigheid, - Aanvalsgewijs (paroxysmaal) of persisterend - Herkennen als VPK! Irregulaire tachycardie - Niet levensbedreigend -\> ventrikels functioneren - Onregelmatige pols en versnelde hartslag - Op ECG p-top afwezig **Behandeling**  **Complicaties** - Bloedstolsel atrium -\> CVA - Voorkomen? Antistollingsmedicatie - -Vitamine K antagonist, trombo-embolische aandoeningen - -Bijw: bloedingen, misselijk, braken - -Vitamine K daalt zorgt voor minder stollingsfactoren in bloed - Acetylsalicylzuur - -Trombocyten aggregatie remmer, angina pectoris, myocardinfarct, veel preventie - -Bijw: overgevoeligheidsverschijnselen, bloedingen - -Orale anticoagulantia, veel preventie - -Bijw: anemie, duizelig, hoofdpijn, veel plekken hemorragie - \- Remming factor Xa -\> onderbreekt intrinsieke en excentrieke route van bloedstollingscascade **Medicatie:** Diuretica -\> verlaging volumebelasting door verhoogde urineproductie ***Furosemide*** -Lis diuretica, hypertensie, oedeem \- contra: hypovolemie, dehydratie -Bijw: dehydratie, verstoring elektrolyten balans} \- Remt terugresorptie van natrium en chloride ionen -\>uitscheiding wordt bevorderd van ionen -\> werkt in opstijgende deel van lis van Henke ***Hydrochloorthiazide*** -Thiaziden, hypertensie, oedeem -contra: nierinsufficiëntie \- Bijw: verstoring elektrolytenbalans \- remming Nacl terugresorptie -\> werkt in distale deel Nitraten -\> verlaging volumebelasting door veneuze vaatverwijding ACE-remmers -\> verlaging van overbelasting door hypertensie door RR te verlagen ***Enalapril*** \- ACE remmer, hypertensie/hartfalen \- contra: angio-oedeem \- duizelig, wazig zien, hoesten, misselijk \- Remt ACE dat angi I in II omzet -\> vermindering vaatvernauwing -\> lagere bloeddruk ARB\'s -\> verlaging van overbelasting door hypertensie door RR te verlagen Aldosteronantagonisten -\> verlaging van overbelasting door hypertensie door RR te verlagen Betablokkers -\> vermindering van HF ***Atenolol*** \- Hypertensie verlagend, beta blokker systemisch \- contra: hypotensie, metabole acidose, \- blokkeren effecten van adrenaline op lichaam beta receptoren, vertraagt zenuwimpulsen die door hart gaan \- Bijw: bradycardie, maag-darmklachten, zweten, hallucinaties, verwardheid Digoxine -\> vermindering van HF + bevordering van hartcontractiliteit (gegeven bij hartfalen + atriumfibrilleren) **Prognose/beloop hartfalen** - Meestal chronisch en progressieve aandoening - Exacerbaties - Na een ZH opname voor (acuut) hartfalen is de 5jr overleving ong 35% **[HC 4: Vitale functiekunde 1: airway, breathing ]** ----------------------------------------------------------------- **ABCDE-methode** **Airway Beoordelen en veiligstellen van de luchtweg** - **Luchtweg vrij en niet bedreigd?** - **Aanspreken van de patient** - **Afwijkende ademhalingsgeluiden (stridor, heesheid, rochelen, snurken)** - **Observeer aangezicht** - **Mond bekijken** - **Look listen feel methode** - **Stabilisatie cervicale wervelkolom** **Breathing Beoordelen van de ademhaling, Frequentie; bradypnoe, tachypnoe** - **Saturatie** - **Adequaat:** - **Diepte** - **Symmetrische ademhaling** - **Gebruik hulpademhalingsspieren?** - **Beoordeel kleur van lippen/ tong, blauw? Cyanose** *Circulation* - *Bloeddruk* - *Hartfrequentie 60-100 min, bradycardie, tachycardie* - *Capillaire refill: \ - *Kleur* - *Tempratuur acra -\ handen en voeten* - *Slijmvliezen* - *Gestuwde halsvenen?* - *Uitwendige bloeding zichtbaar?* *Disability* - *Beoordelen van bewustzijn -\> EMV-score/glasgow coma-schaal/avpu* - *Pupilafwijkingen -\> PEARRL (pupils equal and round reactive to light)* - *Laterasatie -\> uitvalsverschijnselen -\> handen laten knijpen/tenen* - *Glucose bepalen* *Exposure* - *Lichaamstempratuur* - *Huidafwijkingen* - *Pijn score* Treat first what kills first, Do no further harm, Treat as you go, Get help Redeneerhulp ernst situatie in te schatten  DD acute respiratoire insufficiëntie -\> valt onder breathing - Pulmonaal probleem - Probleem in de ademhalingsspieren - Probleem in de aansturing ademhalingsspieren COPD - Belangrijkste oorzaak: roken - Chronische bronchitis en emfyseem - Klachten: hoesten, sputum, dyspneu, vermoeidheid - Slijm in luchtwegen, vernauwd luchtwegen, alveoli gaan kapot -\> minder gaswisseling -\> CO2 stapelen in bloed, lagere pH, respiratoire acidose - Behandeling: - Chronische aandoening, kan niet worden genezen - Remmen proces -\> stoppen met roken -\> belangrijkste! - Medicatie vermindert klachten maar niet COPD - 3 pijlers: - Luchtwegverwijders: betasympathico-mimetica (stimuleren sympathische zenuwstelsel), parasympathicolyitca (remmen parasympatisch zenuwstelsel) - Corticosteroïden - Wees voorzichtig met O2 toediening - Verder: influenzavaccinatie, revalidatie **Corticosteroïden**\ **Dexamethason** -reuma, longaandoeningen, veel ontstekingsdingen \- Bijw: elektrolytenstoornis, gevoelige dunnen huid, ulcus \- ontstekingsremmende werking meto **Luchtwegverwijderaar** -\> acute exacerbatie copd\ **Salbutamol** \- bèta2-sympathicomimetica, Astma,COPD, vernevelign -Bijw: tachycardie, hoofdpijn, zweten, smaakverandering -Stimuleren B2 receptoren van sympathisch zenuwstelsel in luchtwegen-\> bronchiale gladde spierweefsel relaxeert Regulatie ademhaling (voorzichtig met CO2) - Bij gezonde mensen -\> ademhaling CO2 gestuurd - Bij ernstige COPD (gold IV): chronische hypercapnie (verhoogd CO2) - -\> CO2 receptoren minder gevoelig - -\> ademhaling meer O2 gestuurd - Kan zorgen voor hypoxic drive - Bij lager O2 -\> ademhaling + - Bij hoger O2 -\> ademhaling - - Goed blijven opletten op breathing, ademprikkel kan verdwijnen Pneumonie Etiologie: - Bacterie of virus, CAP is buiten zorginstelling, HAP is nosocomiale. RF: COPD, astma, leefstijl, risico op verslikken Symptomen: - Algemeen: koorts, koude rillingen, algehele malaise. - Specifiek: tachypneu, oppervlakkige ademhaling, gedaalde O2 saturatie, pijn bij ademhaling, cyanose Diagnostiek: - Anamnese, lichamelijk onderzoek, auscultatie: verzwakt ademgeruis, bloedonderzoek: CPR, leukocyten, thoraxfoto, Behandeling: - Oorzaak en ernst, toedienen antibiotica (oraal of intraveneus), soms beademing of symptoom specifiek **Antibiotica**\ **Amoxicilline/clavulaanzuur** \- penicillinen, antibiotica breedspectrum -infectie door bacterie -BIjw: diarree misselijk braken -Verzwakking van celwand *Interventies bij respiratoir bedreigde patiënt* - Bewaking van ademhaling: - Monitoren van vitale functies - Observeren ademhalingspatroon - Zuurstoftoediening: zie hierboven - Labonderzoek bij verdenking op infectie: CPR, leukocyten, sputumkweek, elektrolyten en nierfunctie, bloedkweek - Bloedgasanalyse voor verdenking acidose/verzuring - Patiënt rechtop laten zitten of op buik laten liggen bij pneumonie **[HC 5: Vitale functiekunde 2: circulation ]** ----------------------------------------------------------- **Circulation** - **Bloeddruk** - **Hartfrequentie 60-100 min, bradycardie, tachycardie** - **Capillaire refill: \ - **Kleur** - **Tempratuur acra -\ handen en voeten** - **Slijmvliezen** - **Gestuwde halsvenen?** **Uitwendige bloeding zichtbaar?** **Shock** Koude shock: Cardiac output daalt, bleek, koude handen/voeten (acra) Warme shock: Perifere weerstand daalt, plotselinge vasodilatatie, rood, warme acra Anaerobe verbranding (zonder zuurstof) -\> lactaat komt vrij -\> acidose -\> dood ***Bloeddrukdaling niet eerst symptoom van shock door compensatiemechanisme*** Verschillende soorten: ***[Cardiogene: ]*** - Verminderde pompfunctie van het hart - Oorzaken: Hartinfarct, Hartritmestoornissen, hartklepafwijkingen, myocarditis - Symptomen: drukkend gevoel op borst, CVD verhoogd, oedeem benen, koud, zweten Stappenplan bij circulatie problematiek: cardiogene shock - Zorg voor intraveneuze toegang - 2 perifere infusen: bloedafname voor lab, 2 infuus vocht (niet te veel) - Overweeg bot naald als perifeer infuus niet lukt - Herhaal vitale parameters - Strikt vochtbalans bijhouden - Bewaken urineproductie - ECG-monitoring Obstructieve: - Mechanische obstructie in circulatie - Oorzaken: Longembolie, groot ongeluk, Harttamponnade: hartzakje gevuld met vocht/bloed, spanningspneumothorax (klaplong) - Symptomen: pijn borst, gestuwde halsvenen, dyspneu Hypovolemische: - Zuurstoftransport naar weefsels verstoord -\> cellen gaan over op anaerobe verbranding -\> lactaat ontstaat -\> lage pH bloed (metabole acidose) - Oorzaken: Hemorragie: grote bloedingen (inwendig/uitwendig), non-hemorragie: diarree/veel plassen/braken (uitdroging), anemie - Symptomen: bleekheid, koud - Behandeling: npo beleid, pijn bestrijden, liggen met benen omhoog Distributieve (relatief bloedtekort): - Stoornis in perifere circulatie (neurogene, anafylactische, septische) - Anafylactische shock: rood - Oorzaken: mestcellen -\> allergische reactie -\> histamine komt vrij - Verschijnselen: lage bloeddruk, hoge pols, zwelling, jeuk, vaatverwijding - Behandeling: epipen - Neurogene shock: hoge dwarslaesie - ***[Septische shock:]*** bijv. Appendicitis - Ontsteking -\> reactie op schadelijke prikkel - Oorzaken: mechanische/chemische/fysische/immunologe ontstekings reactie - Verschijnselen: (rubor, calor, dolor, tumor, functio lease) - **Sepsis (SIRS + vermoeden infectie)**: - Levensbedreigende orgaandysfunctie, veroorzaakt door abnormale immuunrespons bij infectie - Voorkomende oorzaak: uwi, pneumonie, abdominaal, huid, virus: covid-19 - Symptomen: koorts, griep, suf, weinig plassen, warme rode huid, snelle hartslag, lage bloeddruk, snelle ademhaling, petechiën (ernstig) -\> SIRS - Kenmerken: activatie van stollingsmechanismen, waardoor diffuse intravasale stolling ontstaat -\> door aanhoudende ontstekingsreactie worden behalve immuun cellen ook stolling geactiveerd -\> bloedtoevoer naar vitale organen geblokkeerd -\> orgaanschade/falen - Start antibiotica heel belangrijk! - Vergevorderde sepsis -\> orgaan falen en septische shock -\> zeer hoge mortaliteit - 2 bloedkweken (of andere: sputum?) voor start antibiotica - Bloed:  - Antibiotica \ urineproductie bijhouden - Monitoren effect - Bij aanhouden hypertensie: vasorepressorren, noradrenaline - Kenmerken + verdenking op infectie: - **SIRS** (2 of meer) - Temp \> 38 of \90 - Ademfreq \>20 - Leukocyten 4\< of \>12 - Qsofa (2 of meer) - Veranderd bewustzijn, suf, agitatie, delier - Systolische bloeddruk - Ademfreq \>22 *Symptomen* *Aanvullend onderzoek* - Specifiek aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaak - Lab: Na, K, kreatine (nieren), ALAT, ASAT (lever), lactaat, metabole acidose *Behandeling* - Onderliggende oorzaak shock behandelen -\> antibiotica - Symptomatische behandeling: O2 toedienen (of beademing, vullen) **[HC 6: Vitale functiekunde 3: disability ]** ---------------------------------------------------------- **Disability** - **Beoordelen van bewustzijn -\> EMV-score/glasgow coma-schaal/avpu** - **Pupilafwijkingen -\> PEARRL (pupils equal and round reactive to light)** - **Laterasatie -\> uitvalsverschijnselen -\> handen laten knijpen/tenen** - **Glucose bepalen** **Diabetes mellitus type I** - Insuline te kort - Glucose = energiebron voor cellen - Insuline nodig om glucose cel in te krijgen - Glucose in bloed -\> bètacellen geven insuline af -\> naar doelcel -\> bindt aan receptor -\> glucose gaat cel in - Gevolg: hyperglykemie (risico: dehydratie, ketoacidose), glucosurie - Acute symptomen: polyurie, polydipsie, afvallen, vermoeidheid, misselijk, overgeven, buikpijn, algehele malaise **Symptomen:** - Geen/ te weinig insuline - Auto-immuunziekte - Ontstaat \< 40 jaar - Altijd insulineafhankelijk **Diagnostiek:** - Vaak acuut/ernstig - Glucosegehalte bepalen in bloedplasma - Behandeling: levenslang insuline toedienen **Complicaties:** - Schade grote bloedvaten: atherosclerose - Schade kleine bloedvaten: retinopathie, nefropathie, neuropathie - Diabetes voet -\> niet te hoog glucose - Gevaar: dehydratie/hypovolemische shock **Behandeling** - Insuline s.c.: humane en analoge insuline - Humane insuline: chemisch identiek aan insuline die aangemaakt wordt door pancreas - Insuline-analogen: onderscheiden zich van op dit moment gebruikte humane insuline door licht gewijzigde structuur waardoor hun werkingsduur wordt beïnvloed Soorten insuline - (Ultra) kortwerkende insuline - Werkt na 30-60min, grootste werkzaamheid tussen 2 en 4 uur na toediening, max 8 uur, bijv. Aspart, glulisline en lispro-insuline (maaltijdinsuline) - Middellange werkende insuline - (Matig langzaam opgenomen: wordt bijv. Savonds gebruikt (NPH-insuline). Deze insuline heeft max effect pas na 4-8 uur en werkt daarna nog paar uur door. - Langwerkende insuline - (Zeer langzaam opgenomen insuline): werkt geleidelijk, werkt ongeveer dag (insuline glargine en detemir) - Mix-insuline: Combi van andere insulinesoorten. Worden meestal 2x per dag gebruikt, voor ontbijt en voor avondmaaltijd. (Bijv. Humuline NPH, lispro, protamine, aspart protamine) Insuline pomp - Geeft regelmatig kleine hoeveelheid (kortwerkende) insuline af. Door regelmatige afgifte blijft bloedsuikerspiegel vaak wat gemakkelijker stabiel dan bij langwerkende insuline via injectie - Pomp kan zo worden ingesteld dat standaard insulineafgifte per uur verschilt. Bijv. Snachts lagere dosering dan overdag. Als pomp niet goed werkt, geeft hij waarschuwingssignaal. Doel behandeling - HbA1C waarde \< 53mmol/L (afh lft/conditie) -\> kan zien hoe glucosegehalte afgelopen periode was - Voorkomen late complicaties **Diabetische ketoacidose** Tekort aan glucose -\> lichaamscellen functioneren minder goed -\> hersencellen sterk afhankelijk van glucose -\> verwardheid Glucosegebrek te compenseren om meer energie te krijgen -\> vetten verbrand -\> bijproduct van verbranding: ketonen (zure stof) -\> sommige omgezet in aceton: te ruiken aan adem -\> uiteindelijk ketoacidose (verzuring van het bloed) -\> lage pH -\> prikkeling ademhalingscentrum (dieper en sneller) -\> kussmaul **Symptomen** - Kussmaul ademhaling -\> ademprikkel verstoord -\> minder zuur worden door CO2 uit te ademen - Acetongeur ademlucht - Suf/ ketoacidotische coma **Aanvullend onderzoek:** - Lab: glucose, kalium, natrium ( kreatine, ureum, fosfaat, CRP en bloedbeeld met leukocytendifferentiatie) - Urine: glucose, ketonen - Bloedgas - ECG: hartritmestoornissen - Insuline stimuleert K\^+ de cel in - Bij hyperglycemie te weinig K in cel en te veel in bloed -\> te veel als te laag kan hartritmestoornissen geven **Behandeling:** (Alleen pt. Met pH \ 30 vlgs protocol) - Infuusbeleid: eerste uur 1 liter NaCl 0,9%waaraan klaiumchloride is toegevoegd mits plasma-kalium \< 5,5 mol/l - Insuline intraveneus na bekend worden kaliumgehalte - Kaliumsuppletie: kaliumchloride toe aan infuus NaCl 0,9% - Overig: hanteer niets per os beleid zolang de ontregeling niet hersteld is. Een urinecatheter is noodzakelijk om urineproductie per tijdseensheid te meten. - Controle tijdens behandeling: - Meet de vitale parameters tenminste elke 2 uur - Meet diurese elke 4 uur - Verricht 2 uur na starten van behandeling en daarna elke 4 uur een bloedgasanalyse met glucose, natrium, kalium en eventueel chloor **[HC 7: Vitale functiekunde 4: disability/environment]** --------------------------------------------------------------------- *Disability* - *Beoordelen van bewustzijn -\> EMV-score/glasgow coma-schaal/avpu* - *Pupilafwijkingen -\> PEARRL (pupils equal and round reactive to light)* - *Laterasatie -\> uitvalsverschijnselen -\> handen laten knijpen/tenen* - *Glucose bepalen* *Exposure* - *Lichaamstempratuur* - *Huidafwijkingen* - *Pijn score* **Signalen voor verminderd disability** - Hoofdtrauma - Hoofdpijn - Stuipen - Vreemd gedrag **Stappenplan** - Bepaald EMV--score 8\< coma - Controleer met lampje pupillen van patient - Laat vingers en tenen bewegen, kijk naar lateralisatie - Bepaal glucosewaarde met vingerprik Oorzaken verminderd bewustzijn - CVA - Trauma capitalis - Infectie -\> meningitis, encefalitis - Intoxicaties -\> alcohol, drugs, medicatie, toxische stoffen - Metabole ontregeling -\> hypoglycemie/hyper, Wernicke encefalopathie - Insult -\> epilepsie, koortsstuip CVA (cerebrovasculair accident) -\> tia, hersenbloeding, herseninfarct - FAST-methode voor herkennen CVA\ Face Arm Speech Time - Afasie - Verlies van vermogen om geschreven of gesproken taal te gebruiken of begrijpen - Broca: Moeite met spreken en schrijven, maar redelijk begrip. - Wernicke: Vloeiende, maar onsamenhangende spraak en minder goed begrip van taal - Time is brain -\> z.s.m. CT-scan want geen verschil in symptomen - Wit = bloeding, zo niet dan infarct, te lang gewacht donkere vlek = afsterven hersenweefsel - Verlamming aan rechterkant (hemiparese rechts) duidt op CVA in linkerhersenhelft **Ischemisch** \24 u Herseninfarct - 80% v.d. patiënten met CVA - Meest voorkomende **oorzaak** atherosclerose embolie roken **Bloeding** - Hemorragisch CVA -\> intracerebrale bloeding (hersenbloeding) - Meest voorkomende **oorzaak** hypertensie - 20 % v.d. patiënten met CVA **Behandeling acute fase CVA:** - Herseninfarct -\> trombolyse voor oplossen bloedprop -\> intraveneus \ frequente controles vitale functies - Gevaar: uitbreiding bloeding/ oedeemvorming (inklemming) **Behandeling CVA na acute fase** Secundaire fase - Medicamenteuze preventie en leefstijlverandering - Onderliggende oorzaak opsporen en behandelen (echo hartslagader, echo hart of ECG) Revalidatie fase - Oppakken van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL): wassen, aankleden, eten - Logopedie om spreken (en slikken) te verbeteren - Fysio voor mobiliseren - Psycholoog in later stadium, cognitieve revalidatie Chronische fase - Gericht op acceptatie en verwerking van verlies - Omgaan met beperking **Prognose** - Afhankelijk van locatie en grootte CVA - In hoeverre omliggend hersenweefsel functies kan overnemen Problemen met slikken en ophoesten -\> risico pneumonie Problemen urinelozing -\> risico op UWI Beperkte mobiliteit -\> risico decubitus Verandering in gedrag en emotie **Traumatisch hersenletsel** **Oorzaken:** *Hoogenergetisch trauma (HET)* - Val van grootte hoogte (2 tot 3 maal lichaamslengte) - Ongeval met snelheid \> 45 km/uur (met autogordel om) - Auto contra fietser/voetganger \> 10km/uur - Aanrijden van een (brom/snor) fietser of motorrijder door ander voertuig bij snelheidsverschil groter dan 35 km/uur Denk aan: - Bloeding -\> hypovolemische shock (hemorragische shock) - Intracranieel letsel en nekletsel Als onderdeel van A bij trauma -\> stabilisatie cervicale wervelkolom Intracraniële bloedingen -\> Bloedingen binnen de schedel Intracerebrale bloedingen -\> Bloedingen binnen hersenweefsel Extracerebrale bloedingen -\> Bloedingen buiten hersenweefsel maar binnen schedel:  Hersenvliezen (menigen) -\> kan in elk vlies bloeding zitten *Epiduraal hematoom* - Arteriële bloeding - Patiënt praat en overlijd - Meest voorkomende oorzaak = trauma *Subduraal hematoom* - Veneuze bloeding - Patiënt gaat vaak langzaam achteruit - Meest voorkomende oorzaak = trauma *SAB* - Arteriële bloeding (aneurysma) Gevaar? Verhoogde intracraniële druk - Bloeding - Oedeem - Liquor **Symptomen** - Pupil afwijkingen (geen reflex), misselijk, braken, hoofdpijn, verminderd bewustzijn Daarom na CVA/ trauma -\> frequente controles vitale functies -\> eerste aanwijzing (dreigende) inklemming **Behandeling** Verlagen van intracraniële druk - Decompressie door craniotomie -\> stukje schedel weghalen - Drainage liquor - Corticosteroïden - Sedatie **Medicatie** **Antidepressiva (verschillende groepen)**\ **Citalopram** \- antidepressiva \- SSRI \- BIJW: droge mond, hyperhidrose, insomnia, hoofdpijn **Amitriptyline** \- Antidepressiva -TCA \- Bijw: droge mond, misselijk, obstipatie, hypotensie, gewichtstoename, slaperigheid, duizelig, hoofdpijn **Maagzuurremmers (PPI's**)\ **Omeprazol** \- protonpompremmer \- remt maagzuursecretie, door maagzuur producerende enzym selectief te remmen -Maag beschermer, behandeling ulcu, gastro oesofagiale reflux \- Bijw; misselijkheid, braken, diarree hoofdpijn **NSAID** - Anti inflammatoire medicatie, ontstekingsremmend - Remt enzym (cyclooxygenase) wat aanmaak van prostaglandines remmen - Functie van PG: - Reductie drempelwaarde zenuwen pijnsignaal - Koortsreactie (via hypothalamus) - Vasodilatatie, capillaire lekkage (infiltratie) - Bescherming maagwand - Stimulatie - Thromboxaan wordt ook geremd, bijw: stolling bloed geremd, maagdarmbloeding - Bijwerkingen: (samen met protonpompremmers: maagbeschermer) - Gastro intestinaal: ulcurs en bloedingen - Remming synthese thromboxanen: verminderde bloedstolling - Remming PG-synthese: verminderde bescherming maagwand - Renale en cardiovasculaire bijwerkingen - Circ: nieren; vasoconstrictie - Oedeem: hyperkaliemie;nierfalen (acuut/chronisch) **Ibuprofen** - Vaak gebruikt voor milde tot matige pijn, zoals hoofdpijn, tandpijn, en koorts. Het wordt vaak aanbevolen voor kortdurend gebruik. **Naproxen** - Wordt vaak gebruikt voor chronische pijn, zoals bij artritis, en bij acute pijn zoals hoofdpijn of menstruatiepijn. Het heeft een langere werkingsduur dan ibuprofen, wat betekent dat het minder vaak ingenomen hoeft te worden. **Diclofenac** - Vaak gebruikt voor de behandeling van artritis, jicht, en andere aandoeningen met pijn en ontsteking. Het is krachtiger dan ibuprofen en naproxen voor sommige aandoeningen. **Opioïden** Voorkomen dat elektrisch signaal kan worden door gegeven aan volgende zenuwcel, blokkeren receptoren op post synaptisch membraan, opengaan van calcium kanalen wordt geremd. - Bijwerking: obstipatie, misselijk, braken, sedatie/duizelig, droge mond, jeuk - Ernstig: Ademhalingsdepressie, verwardheid, hallucinaties, cognitieve stoornis, hypotensie - Tolerantie en afhankelijkheid: verslaving - Gewenning en verslaving **Morfine** - Palliatieve zorg, chronische pijn **Oxycodon** - Gebruikt voor acute en chronische pijn, vaak bij patiënten die een matige tot hoge opioïdebehoefte hebben. **Fentanyl** - Hoger risico op ademhalingsdepressie, sterkste werking, acute pijnbestrijding. **Benzodiazepines:** - Binding aan de GABA-receptoren en versterken remmende werking van GABA, meer neurotransmitter GABA - Bijw: suf, verminderde alertheid **Diazepam** - Angst, spanning, slaapstoornissen **Orale bloedglucoseverlagende middelen:** - 1e keus: biguaniden: **metformine** -\> pil, goedkoop - Werking: - Vermindering van glucoseproductie in lever - Verhoogd opname van glucose door cellen - Gunstige invloed op insulineresistentie - Bijwerking: maag-darmklachten, lactaat-acidose! - Contra indicaties: ernstige verzuring, leverproblemen, nierproblemen - Belangrijk aandachtspunt met ACE-remmers Nieuwe medicijnen: sglt2 remmers: **canagliflozine** - Blokkeren glucose terugresorptie in proximale tubulus in nefron - Verlaagt bloedglucose door uit te plassen