محاضرة نهائية PDF

‫الجهاز البولي‪Urinary system‬‬ ‫يحتاج جسم الكائن الحي الى الطاقة للقيام بفعالياته الحياتية المختلفة بواسطة عمليات الهدم والبناء وهذا ما يسمى‬ ‫بالتمثيل الغذائي ‪ Metabolism‬ونتيجة لهذه العمليات ينتج اضافة للطاقة فضالت بعضها يعاد تصنيعه لالستفادة‬ ‫منه والبعض االخر يطرح على شكل فضالت ‪ Was...

‫الجهاز البولي‪Urinary system‬‬ ‫يحتاج جسم الكائن الحي الى الطاقة للقيام بفعالياته الحياتية المختلفة بواسطة عمليات الهدم والبناء وهذا ما يسمى‬ ‫بالتمثيل الغذائي ‪ Metabolism‬ونتيجة لهذه العمليات ينتج اضافة للطاقة فضالت بعضها يعاد تصنيعه لالستفادة‬ ‫منه والبعض االخر يطرح على شكل فضالت ‪ Waste‬خارج الجسم ومن االمثلة على هذه الفضالت‪:‬‬ ‫‪-1‬ثنائي اوكسيد الكاربون والماء الناتج من التمثيل الغذائي للكاربوهيدرات والدهون‪.‬‬ ‫‪-2‬الفضالت النيتروجينية وخصوصا اليوريا الناتجة من التمثيل الغذائي للبروتينات‪.‬‬ ‫‪-3‬امالح الصفراء ‪ Bile salt‬والصبغات الناتجة من تحلل خاليا الدم الحمراء‪.‬‬ ‫ويمتلك الجسم عدة طرق للتخلص من هذه الفضالت منها‪:‬‬ ‫‪-1‬عن طريق الجهاز التنفسي يتخلص من ثنائي اوكسيد الكاربون وبخار الماء الزائد‪.‬‬ ‫‪-2‬الغدد العرقية ‪ Sweat gland‬في الجلد تقوم بطرح الماء واالمالح وكميات صغيرة من اليوريا‪.‬‬ ‫‪-3‬الجهاز الهضمي ‪ Digestive system‬يقوم بطرح امالح الصفراء واالصباغ‪.‬‬ ‫‪-4‬لجهاز البولي يقوم بطرح اليوريا والماء وفضالت اخرى مذابة‪.‬‬ ‫أجزاء الجهاز البولي‪Parts of urinary system‬‬ ‫يتكون الجهاز البولي من االجزاء التالية‪:‬‬ ‫‪-1‬زوج من الكلى ‪ Kidneys‬والذي تقوم بترشيح البول وطرحه‪.‬‬ ‫‪-2‬الحالبان ‪ Ureters‬واللذان ينقالن البول الى المثانة‪.‬‬ ‫‪-3‬المثانة ‪ Bladder‬والتي تقوم بجمع وخزن وطرح البول أجاصية الشكل و حجمها يتبدل حسب كمية البول‬ ‫الذي تحويه‪.‬‬ ‫‪-4‬االحليل ‪ Urethra‬ويقوم بطرح البول خارج الجسم يبدأ من عنق المثانة و ينتهي بالقضيب عند الذكور و‬ ‫بالمهبل عند اإلناث‪.‬‬  ‫التركيب االساسي للكليتين‪Gross anatomy‬‬ ‫الكليتان عضوان متشابهان لونهما أحمر وردي تقعان في المنطقة الظهرية من جوف البطن‪.‬وللكلية شكل حبة‬ ‫الفاصولياء‪.‬‬ ‫ويتوضع فوق الكلية غدة الكظر ‪ Adrenal gland‬ويوجد انخفاض صغير في الوجه الداخلي المقعر من الكلية‬ ‫يعرف بسرة الكلية يمر من خالله الشريان الكلوي واألعصاب الى داخل الكلية ويخرج من سرة الكلية الوريد‬ ‫الكلوي واألوعية اللمفاوية والحالب‪.‬‬ ‫عند اخذ مقطع طولي في الكلية نالحظ انها تتكون من طبقتين االولى نحو الخارج ويكون لونها احمر داكن وتسمى‬ ‫القشرة ‪ cortex‬اما الطبقة الداخلية فتكون افتح لونا ومخططة شعاعيا وتسمى اللب ‪ medulla‬وتحوي على تراكيب‬ ‫تسمى الكؤوس ‪ calyces‬تتصل بتجويف يسمى حوض الكلية ‪ renal pelvis‬يتجمع فيه البول ويتصل بالحالب‪.‬‬ ‫التشريح المجهري‪microscopic anatomy‬‬ ‫تتألف الكلية من مئات االالف من الوحدات المجهرية التي تقوم بالترشيح واعادة االمتصاص واالفراز ويطلق عليها‬ ‫الوحدات البولية ‪ nephrons‬والنفرون هي الوحدة الوظيفية االساسية للكلية‪.‬‬ ‫تتألف الوحدة البولية من تركيب كروي يدعى الجسيمة الكلوية او جسيمة مالبيجي ‪Malpagian corpuscle‬‬ ‫وتتكون هذه الجسيمة من ‪:‬‬ ‫‪-1‬الكبيبة‪: Glomerulus‬‬  ‫وهي شبكة من الشعيرات المتفاغرة والمتفرعة ذات ضغط عالي بالمقارنة مع الشعيرات األخرى (حوالي ‪ 60‬مم‬ ‫ز)‪ ،‬وهي المكان الوحيد الذي يحدث فيه الترشيح‪.‬‬ ‫‪ -2‬محفظة بومان‪ :‬مؤلفة من وريقتين يفصل بينهما فراغ يتمادى مع النبيب البولي مهمته استقبال الرشاحة‪.‬‬ ‫وتكون الغشاء الكبيبي الذي ترشح من خالله البالزما‬ ‫وتلتصق الوريقة الحشوية لمحفظة بومان باألوعية الشعيرية ّ‬ ‫الدموية‪ ،‬أما الوريقة الخارجية فحرة‪.‬‬ ‫‪3-‬نبيب بولي‪ : tubule‬يتمادى مع محفظة بومان ويتم به تحويل الرشاحة الكبيبية إلى بول‪ ،‬ويقسم إلى أربعة‬ ‫اجزاء‪:‬‬ ‫أ‪-‬األنبوب الملتف القريب)‪Proximal convoluted tubule( PCT‬‬ ‫طوله ‪ 15‬مم‪.‬‬ ‫تكون خالياه اسطوانية سميكة‪ ،‬غنية بالمتقدرات‪ ،‬تحتوي على زغابات كثيرة (حافة فرجونية كثيفة) متجهة إلى‬ ‫داخل األنبوب بسبب الحاجة إلى سطح كبير قادر على إعادة االمتصاص‪.‬‬ ‫يدل بناء خاليا هذا النبيب على درجة عالية من الفاعلية االستقالبية‪.‬‬ ‫ب‪ -‬عروة هنلي ‪ Nephron loop‬أو ‪Loop of Henle‬‬ ‫‪ 15-10‬ملم‬ ‫تتألف من ذراعين‪ :‬نازلة وصاعدة‪.‬‬ ‫فقيرة بالمتقدرات بالنسبة للنبيب الداني‪.‬‬ ‫تكون جدران الذراع النازلة والنهاية السفلية للذراع الصاعدة رقيقة جداً لذلك تدعى بالجزء الرقيق لعروة هنلي‪.‬‬ ‫اما الذراع الصاعدة من العروة فجدرانها ثخينة لذلك تدعى بالجزء الثخين للذراع الصاعدة‪.‬‬ ‫‪-‬الخاليا مسطحة وتحتوي على زغابات قليلة جداً‪ ،‬والسبب أن عروة هنلي يتم فيها فقط امتصاص الماء‪ ،‬فهي ال‬ ‫تحتاج إلى سطح كبير ودقيق لعودة االمتصاص‪.‬‬ ‫عروة هنلي هي المسؤولة عن تمديد أو تكثيف البول عبر تحكمها بامتصاص الماء‪.‬‬  ‫‪-C‬األنبوب الملتف البعيد)‪Distal convoluted tubule ( DCT :‬‬ ‫طوله ‪ 5‬مم‪.‬‬ ‫الخاليا مكعبة سميكة‪ ،‬تتميز بزغاباتها المتجهة للخارج للتبادل مع الشعيرات الدموية والنسيج الضام‪.‬‬ ‫الزغابات المتجهة إلى داخل األنبوب قليلة‪.‬‬ ‫‪-D‬القناة الجامعة‪ductCollectin :‬‬ ‫يصب فيها أكثر من نفرون‪.‬‬ ‫موازية لعروة هنلة‪ ،‬تفرغ محتواها بالكؤيسات‪.‬‬ ‫تتألف من خاليا ظهارية مكعبة‪.‬‬ ‫تشبه عروة هنلي ولكنها أسمك وفقيرة جدا بالمتقدرات‪.‬‬ ‫يجري فيها التحكم بالماء والصوديوم‬ ‫تلعب دور في تنظيم حجم البول في الكلية ألنها تحوي على مستقبالت هرمون‪antidurtic hormone‬‬ ‫كذلك تقوم بتنظيم البوتاسيوم والحامضية‬  ‫تغذية الكليتين باألعصاب‪.‬‬ ‫يتم تغذية الكليتين باألعصاب الودية من الجهاز العصبي الذاتي ‪ autonomic nervous system‬وهذا ينظم‬ ‫تدفق الدم خالل الشعيرات الدموية في الكبيبة‪.‬تؤثر األعصاب في تضييق وتوسيع األوعية الدموية في الكلية كما‬ ‫ترتبط بفرع من العصب المبهم "انظير الودي" فيؤثر على عضالت جدران المثانة البولية‪.‬‬ ‫تغذية الكليتين بالدم‬ ‫يدخل الدم الى الكليتين بكميات كبيرة لغرض تخليصه من الفضالت وتقدر كمية الدم الداخلة للكليتين حوالي ‪%25‬‬ ‫من الدم الذي يضخ من القلب اي ان في كل ‪ 4‬او ‪ 5‬دقائق يمر كل الدم الموجود في الدورة الدموية في الكليتين‪.‬‬ ‫يعود سبب هذه التروية الدموية الغزيرة أن مهمة الكلية هي التعامل مع الدم من أجل تصفيته وتنقيته‪ ،‬أي ليس‬ ‫فقط من أجل تغذيتها كبقية األعضاء‪.‬‬  ‫واهم االوعية الدموية التي تشارك في هذه العملية هي‪:‬‬ ‫‪-1‬الشريان الكلوي ‪ - renal artery‬ويتفرع من االبهر ‪ aorta‬البطني ويدخل الى الكلية من منطقة السرة ثم‬ ‫يتفرع الى فروع أصغر شرايين صغيرة ‪ arteries‬ثم أصغر تدعى شرينات ‪ arterioles‬وهذه تتفرع الى فرع تسمى‬ ‫الشرينات الكبيبية الواردة‪afferent glomerular arterioles.‬‬ ‫‪-2‬الشرينات الكبيبية الواردة ‪ - afferent glomerular arterioles‬وتقوم بنقل الدم الى الشعيرات الدموية‬ ‫الكبيبية في كرية مالبيجي‪.‬‬ ‫‪-3‬وتقوم الشعيرات الكبيبية بترشيح البالزما الى داخل غالف محفظة بومان وهذا الراشح يسمى الرشح الكبيبي‬ ‫‪ glomerular filtrate‬ليست كل البالزما يترشح بل يبقى جزء يخرج من الكبيبية عن طريق الشعيرات الكبيبية‬ ‫الصادرة‪.‬‬ ‫‪-4‬تتفرع الكبيبات الشعيرية الصادرة الى شبكة من الشعيرات الدموية تحيط بالوحدة البولية وتتحد هذه الشعيرات‬ ‫لتكون الوريدات التي تتحد لتكون اوردة كبيرة تصب في الوريد الكلوي‬ ‫‪- 5‬الوريد الكلوي ‪:‬يغادر الكلية عن طريق السرة ويتصل بالوريد االجوف االسفل‬  ‫الشعيرات الدموية الكبيبية‪ :‬ويكون الضغط فيها مرتفعا نسبيا يصل إلى نحو ‪ ٧0‬ملم ‪ /‬زئبق (على عكس‬ ‫باقي الشعيرات في الجسم) ‪ ،‬ويرجع ذلك إلى كون قطر الشرين الصادر أصغر من قطر الشرين الوارد‪ ،‬كما أن‬ ‫الشريان الكلوي ينشأ مباشرة في األبهر البطني ومساره قصير‪ ،‬ويساعد هذا االرتفاع النسبي في الضغط الدموي‬ ‫في الشعيرات الكبيبية على ترشيح جزء من البالزما إلى فراغ محفظة بومان‪.‬‬ ‫الشعيرات الدموية حول النبيبية‪ :‬وتحيط بالنبيبات الكلوية‪ ،‬وتنجم عن تفرع الشرينات الصادرة ويكون فيها‬ ‫الضغط الدموي منخفضا يعادل نحو ‪ 13‬ملم ‪ /‬زئبق مما يسهل االمتصاص إلى داخلها‪.‬‬ ‫ترشيح الدم‪Filtration of blood‬‬ ‫يحصل ترشيح الدم في كرية مالبيجي وبسبب الضغط العالي في الشعيرات الدموية (الترشيح الكبيبي يعتمد على‬ ‫الضغوط) ووجود ثقوب في جدران الشعيرات فهو يقوم بدفع جزء من البالزما الى الفراغ الموجود محفظة بومان‬ ‫ليشكل الراشح الكبيبي ‪ glomerular filtrate‬في محفظة بومان وهذا الراشح يخلو من المواد البروتينية وكريات‬ ‫الدم الن جزيئاتها عمالقة ال تستطيع المرور عبر هذه الثقوب (اال في خلل او تحطم البطانة االندوثيلية للشعيرات‬ ‫الدموية فيؤدي الى ترشيح البروتينات)‪.‬‬ ‫تماثل الرشاحة الكبيبية تقريبا المصورة الدموية إال أنها تختلف عنها بفقدان المواد البروتينية (تحوي الرشاحة‬ ‫الكبيبية نحو ‪ % 0.3‬فقط من البروتين والكريات‪.‬‬ ‫يحدث الترشيح الكبيبي بشكل منفعل دون طاقة بينما اإلفراز في األنابيب يحدث بشكل فاعل ويحتاج طاقة‪،‬‬ ‫وهنا يكمن الفرق بين الترشيح واإلفراز‪.‬‬ ‫ويعتمد معدل الترشيح الكبيبي )‪ glomerular filtration rate (GFR‬على معدل تدفق الدم الى الكليتين ويعبر‬ ‫عنه بالمليلتر بالدقيقة‪.‬المعدل الطبيعي للترشيح الكبيبي ‪ GFR= 180 Liter\day = 125 ml\min‬أي نحو‬ ‫‪ % 20‬من الجريان المصوري الكلوي‪ ،‬ويطرح منها في النهاية ما يعادل ‪%1‬‬ ‫اعادة االمتصاص‪Reabsorption‬‬ ‫يصل الراشح الكبيبي الى النبيب الملتوي القريب يسمى الراشح النبيبي ‪ tubular filtrate‬وهو يحوي على الفضالت‬ ‫المترشحة من الدم وفي نفس الوقت يحوي مواد ضرورية لحاجة الجسم مثل الصوديوم‪ ،‬البوتاسيوم‪ ،‬الكالسيوم‪،‬‬ ‫المغنيزيوم‪ ،‬الغلكوز‪ ،‬االحماض االمينية‪ ،‬الكلوريد‪ ،‬البيكربونات والماء لذا وجب ان تكون هناك ميكانيكية إلعادة‬ ‫هذه المواد للجسم ان هذه الميكانيكية تسمى اعادة االمتصاص ‪reabsorption‬‬ ‫االمتصاص العكسي أو عودة االمتصاص‬ ‫يشمل االمتصاص العكسي جميع المواد المفيدة والضرورية للجسم حيث يشمل‪99,5 - 98‬سكر الغلوكوز‬ ‫و (‪ %85-٧0‬من الماء في النبيب القريب وعروة هنلي والنبيب البعيد والقناة الجامعة‪ ).‬و‪ % 80‬الصوديوم‬ ‫والبوتاسيوم والكلور إضافة إلى الحموض األمينية والبروتين‪.‬‬  ‫وهناك درجة معينة المتصاص بعض المواد مثالً الغلوكوز في الحاالت الطبيعية يعاد امتصاصه بشكل كامل‬ ‫بحيث ال يخرج منه شيء مع البول النهائي‪.‬ولكن عندما يرتفع تركيز الغلوكوز في الدم إلى أكثر من ‪- 1،5‬‬ ‫‪1،8‬غ‪/‬ليتر عند اإلنسان فإن جزءاً منه ال يمتص في األنابيب الكلوية حيث يخرج مع البول‪.‬‬ ‫وهناك مواد أخرى ال يوجد لها درجة معينة " عتبة " وانما تفرغ بشكل كامل مهما كان تركيزها في الدم مثل "‬ ‫الكرياتين" أما فضالت االستقالب مثل البولة وحمض البول‪.‬فيتم إفراغها بشكل كامل وال يعاد‬ ‫االنبوب المعوج القريب‪:‬‬ ‫◆يعاد امتصاص (‪ )Na,cl,k,glucose,amino acid,urea,HCO3‬ويتم افراز الكرياتينين واألدوية‬ ‫الحمضية‬ ‫يعاد امتصاص ‪ %65‬من الصوديوم من االنبوب الكلوي القريب معها كمية مكافئة من الماء وكذلك يتم امتصاص‬ ‫‪ %65‬من كافة الشوارد المتواجدة في الدم باستثناء الكالسيوم والمنغزيوم التي يتم امتصاصها من عروة هانل‪.‬وافراز‬ ‫لكامل المكونات العضوية واهمها حمض البول بوجود نواقل خاصة (هي بروتينات)‬ ‫الموقع الثاني‪ :‬الجزء الصاعد من عروة هانل (‪ %25( )Asc- LH‬يعاد امتصاصها‪)Na,cl,k,mg,ca‬‬ ‫يتم عود امتصاص الماء من الطرف الهابط الرقيق لحلقة هينل بقوى تناضحية مفرطة التوتر‪.‬وكما هو الحال‬ ‫في النبيب القريب‪ ،‬تعارض المواد المنحلة في لمعة االنبوب مثل مانيتول عود امتصاص الماء‪.‬‬ ‫في الجزء الصاعد الثخين من العروة يتم عود امتصاص الصوديوم والبوتاسيوم والكلور بنسبة ‪ %25‬بواسطة ناقل‬ ‫‪ Na+-K+-2Cl¯ cotransporter‬محايد كهربائيا (يتم نقل كاتيونين (‪ )+‬وأيونات مشتركة (‪.))-‬‬ ‫يساهم الناقل في تراكم شوارد ‪ K‬الزائد داخل الخلية (نتيجة عود امتصاص البوتاسيوم لداخل الخلية كما انه يستبدل‬ ‫الصوديوم داخل الخاليا بالبوتاسيوم عبر مضخة ‪ Na/K ATPase‬مما يعطي تركيز عالي للبوتاسيوم داخل‬ ‫الخاليا) توفر هذه الشحنة الموجبة الناتجة عن تزايد البوتاسيوم قوة دافعة إلعادة امتصاص الكاتيونات بما في ذلك‬ ‫المغنيزيوم والكالسيوم ‪ -‬عبر سبل بين خلوية ‪paracellular pathway.‬‬ ‫‪-‬بداية األنبوب البعيد‪:‬‬ ‫ يعيد امتصاص الكلور والصوديوم عبر نواقل مرافقة)‪(+Na / -Cl‬‬ ‫ موقع عمل المدرات الثيازيدية‪.‬‬ ‫ يتم إعادة امتصاص الصوديوم والكلور دون الماء مما يزيد من تخفيف السائل النبيبي (لذلك تسمى بالقطعة‬ ‫المخففة القشرية‪(.‬‬ ‫‪-‬نهاية النبيب البعيد والقناة الجامعة‪:‬‬ ‫ يحويان نوعين من الخاليا‪:‬‬ ‫‪-1.‬الخاليا األساسية‪Principal Cell :‬‬  ‫‪o‬تعيد امتصاص الصوديوم والماء‪ ،‬وتفرز البوتاسيوم‪.‬‬ ‫‪o‬يزيد األلدوستيرون من إعادة امتصاص الصوديوم كما يزيد من إفراز البوتاسيوم‪.‬‬ ‫‪o‬يزيد الهرمون المضاد لإلبالة )‪ (ADH‬النفوذية للماء عن طريق إدخال قنوات الماء في غشاء اللمعة بشكل‬ ‫مباشر‪ ،‬بغياب ال ‪ ADH‬تكون الخاليا األساسية فعلياً كتيمة للماء‪.‬‬ ‫المقحمة‪Intercalated Cells :‬‬ ‫‪-2.‬خاليا‬ ‫‪o‬تفرز ‪ +H‬عن طريق ‪ ATPase‬والذي يحفَّز باأللدوستيرون‪.‬‬ ‫‪o‬تعيد امتصاص البوتاسيوم عن طريق‪ATPase +K-+H.‬‬ ‫عود امتصاص المواد‪:‬‬ ‫أوالً‪ :‬الماء والصوديوم والكلور)‪(Cl,O,Na, H‬‬ ‫في االنبوب الكلوي القريب‪ :‬يحدث عود امتصاص فاعل ل ‪ %65‬من الصوديوم الراشح عبر الكبب‪ ،‬وذلك عن‬ ‫مضخة الصوديوم‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫طريق‬ ‫الشعبة النازلة لعروة هانل ال يحدث فيها امتصاص للصوديوم فهي غير نفوذه له‬ ‫اما في الصاعدة فيحدث عود امتصاص منفعل حيث يعاد امتصاص ‪ %20‬من الصوديوم الراشح‬ ‫اما االنبوب البعدي والجامعة يقومان معاً بامتصاص فاعل ل ‪ %9.5‬من الصوديوم الراشح‪.‬يتم هذا االمتصاص‬ ‫الفاعل بتأثير األلدوستيرون المفرز من قشر الكظر‪ ،‬حيث يتم امتصاصه بالتبادل مع شوارد البوتاسيوم‬ ‫والهيدروجين (يعاد امتصاص شاردتي صوديوم ‪ Na‬مقابل طرح ‪ +K‬و‪) +H‬‬ ‫الكلور‪ : cl‬يحدث عود امتصاص منفعل في نهاية النبيب القريب مع الصوديوم‪ ،‬وهذا لكون الصوديوم شاردة‬ ‫إيجابية‪ ،‬فأثناء امتصاصه يجذب معه شاردة الكلور السلبية حفاظاً على السكون الكهربائي التوازن (في العضوية‪.‬‬ ‫يحدث امتصاص فاعل في الجزء الصاعد من العروة‬  ‫الماء‪ :‬يحدث عود امتصاص منفعل للماء في االنبوب القريب ‪.‬وذلك كي ال ترتفع الحلولية في بالزما الدم أثناء‬ ‫امتصاص الصوديوم‪.‬‬ ‫يحدث إعادة امتصاص للماء في الجزء النازل من هانل مما يؤدي إلى تكثيف البول وزيادة تركيزه وال يحدث‬ ‫اعادة امتصاص في الجزء الصاعد امتصاص للماء مطلقاً‪ ،‬مما يؤدي إلى تمديد البول‬ ‫ثانياً‪ :‬شاردة البوتاسيوم‪+K‬‬ ‫ٍ‬ ‫بشكل كامل تقريباً‪.‬‬ ‫بوتاسيوم الدم يرشح عبر الكبب‪ ،‬ثم تتم الحقاً إعادة امتصاصه‬ ‫في حال احتواء البول على كميات من البوتاسيوم فسيكون مصدرها اإلفراز في األنبوب المعوج البعيد تحت‬ ‫تأثير األلدوستيرون بالتبادل مع شاردة الصوديوم‪.‬‬ ‫وتقدر الكمية المطروحة عندها ب ‪ %18‬من البوتاسيوم الراشح‪.‬‬ ‫تدعى شاردة البوتاسيوم بالشاردة الشبح نظ اًر لخطورتها في حال ارتفعت أو انخفضت وخصوصاً على العضلة‬ ‫القلبية والتي قد تسبب مشاكل خطيرة قد تصل للوفاة‪ ،‬على عكس باقي الشوارد التي تقل تغيرات تركيزها خطورةً‬ ‫عن البوتاسيوم‬ ‫مالحظة هامة‪:‬‬ ‫▪مصدر الصوديوم المطروح هو الرشح الكبي‪ ،‬ومصدر البوتاسيوم المطروح هو اإلفراز األنبوبي‪.‬‬ ‫▪وبالتالي عند حدوث شح بول سيتوقف طرح البوتاسيوم عبر الطريق األهم لطرحه مما يسبب ارتفاعه‬ ‫وتراكمه‪ ،‬وهو ما يعتبر من أخطر نتائج القصور الكلوي الحاد أو المزمن‪.‬‬ ‫▪أهم أسباب زيادة إفراز البوتاسيوم البعيد‪ :‬حمية غنية بال ‪ ، +K‬فرط ألدوستيرونية‪ ،‬القالء‪ ،‬المدرات الثيازيدية‪،‬‬ ‫مدرات العروة‪ ،‬زيادة الصواعد (األنيونات كالبيكربونات) ضمن اللُمعة‬ ‫ثالثاً‪ :‬السكر وحمض البول‬ ‫يمتص كامل السكر ومعظم حمض البول‪.‬‬ ‫حيث ُيمتَص السكر من األنبوب القريب عندما يكون تركيزه في الدم دون ‪ 160‬مغ‪ 100 /‬مل‪.‬‬ ‫وال يخرج في البول إال عندما يرتفع تركيزه عن ال ‪180‬مغ‪ 100 /‬مل (العتبة الكلوية(‬  ‫رابعاً‪ :‬البيكربونات ‪HCO3-‬‬ ‫يعاد امتصاصها كاملة‪ ،‬فالبول النهائي ال يحوي البيكربونات‪ ،‬وأي وجود لبيكربونات بالبول فهذا يعني أن هناك‬ ‫مشكلة بأحد األنابيب‪.‬‬ ‫البول الطبيعي حامضي بسبب إفراز شوارد الهيدروجين واعادة امتصاص البيكربونات‪.‬‬ ‫تعد حموضة البول واحدة من وسائل الحماية من اإلنتانات البولية‪ ،‬فعندما تطرح البيكربونات) لسبب مرضي(‬ ‫يصبح البول قلوي في التوازن الحمضي القلوي‪:‬‬ ‫أهم وظائف الكلية‪.‬‬ ‫يعد الحفاظ على ‪ pH‬الدم ضمن حدوده السوية من ّ‬ ‫▪ ّ‬ ‫▪وتحافظ الكلية على التوازن الحمضي القلوي من خالل‪ :‬عود امتصاص البيكربونات واعادة تصنيعها‬ ‫باإلضافة إلى طرح الهيدروجين‬ ‫االفراز‪Secretion‬‬ ‫بعض المواد ال تترشح بصورة كافية في الشعيرات الدموية للكبيبة او ال تترشح نتيجة كبر جزيئاتها كالبروتينات‬ ‫مثال فتنتقل من الشعيرات الدموية المحيطة بالنبيب البولي ‪ peritubular capillaries‬الى السائل البيني‬ ‫‪ interstitial fluid‬ثم الى الخاليا الظهارية للنبيب ثم يصل الراشح النبيبي في النبيب البولي وهذه العملية تسمى‬ ‫االفراز النبيبي‪.‬‬ ‫معظم االفراز النبيبي يحدث في النبيب الملتوي البعيد )‪ Distal convoluted tubules (DCT‬ومن المواد التي‬ ‫يتخلص منها الجسم بهذه الطريقة الهيدروجين والبوتاسيوم واالمونيا وبعض االدوية مثل البنسلين‪.‬‬ ‫وظيفة الكليتين‪:‬‬ ‫ان الوظيفة الرئيسة للكليتين هي توازن المحتوى المائي والملحي والحامضية للجسم‬ ‫‪-1‬تستطيع الكليتين تنظيم المحتوى المائي ‪:‬بجعل الجسم يحوي الكمية المناسبة من الماء فعندما تكون كمية الماء‬ ‫كبيرة في الجسم يتقوم الكليتان بإفراز كمية أكبر من البول وهذه الحالة تدعى ‪Diuresis‬‬ ‫اما إذا كانت كمية الماء قليلة في الجسم فأن الكليتين تقوم بطرح كمية قليلة من البول تحت تأثير هرمون‬ ‫)‪ antidurtic hormone (ADH‬وهرمون ‪aldosterone‬‬ ‫ب‪ -‬الحفاظ على النظام المائي والكهربائي في الوسط الداخلي في الجسم عن طريق المحافظة على تركيز‬ ‫الشوارد‪HCO3-, Cl-, Mg+, ca+ K+, Na+,‬‬ ‫‪-2‬ومن الوظائف االخرى للكليتين تنظيم الحامضية والقاعدية في الجسم ‪ acid _base balance‬تستطيع‬ ‫الكليتان موازنة القاعدية والحامضية وذلك لقابليتها ازالة ايونات الهيدروجين والبيكربونات وطرحها مع البول‪.‬‬ ‫وتركيب النشادر عند ازدياد الحموضة‬ ‫وتستطيع الكليتان القيام بهذه المهمة عن طريق الترشيح ‪ Filtration‬واعادة االمتصاص ‪Reabsorption‬‬ ‫واالفراز‪. Secretion‬‬ ‫‪-3‬القدرة على تكوين بعض المركبات‪:‬‬ ‫إلى جانب عمليتي االمتصاص واإلفراز فإن األقنية الكلوية تستطيع تركيب بعض المواد كالنشادر" األمونيا "‬ ‫وحمض الهيبوري اعتبا اًر من بعض الحموض األمينية‪.‬‬ ‫()‪ Hippuric acid‬هو حمض كربوكسيلي ومركب عضوي يوجد في البول وهو مكون من توليفة‬ ‫من حمض البنزويك والغليسين‪).‬‬ ‫‪ -4‬عمليات االستقالب‪ :‬مثال نزع جذر األمين من الحموض األمينية‪.‬وتحويل الكرياتين إلى كرياتينين وتكون‬ ‫الغليكوجين من سكر العنب‪.‬وتفكيك الحموض الدسمة وافراز مواد مهمة مثل الذي يلعب دو اًر مهما في الضغط‬ ‫الدموي‪.‬‬ ‫‪ -5‬تتأثر الكليتان بالهرمونات كما تقوم الكليتان بإنتاج الهرمونات بصورة مباشرة وغير مباشرة ومنها‪:‬‬ ‫اوال‪ :‬الهرمونات المؤثرة في الكلية‬ ‫❖وتشمل‪ :‬الهرمون المضاد لإلدرار ‪ ADH -‬هرمون جارات الدرق ‪ PTH -‬الببتيد األذيني المدر للصوديوم‬ ‫‪ ANP -‬واأللدوستيرون‪.‬‬ ‫الهرمون المضاد لإلدرار‪(ADH) Anti Diuretic Hormone‬‬ ‫ُيصنع في الوطاء ويفرز من النخامى الخلفية‪.‬‬ ‫يعمل على نهاية النبيب القاصي وبداية القناة الجامعة‪ ،‬فينقص طرح الماء الحر من الكلية‪.‬‬ ‫*وهذا النصف ليتر هو كمية ضياع الماء غير المحسوس عبر التعرق والتنفس‪.‬‬ ‫يجب ّأال يتجاوز حجم البول ‪ 4.8‬ليتر ‪ 24/‬ساعة (‪ 200‬مل ‪ /‬ساعة) ‪ ،‬وقد يضطرب هذا المعدل‬ ‫فيحدث‪:‬‬ ‫البوال‪ :‬عندما تتجاوز كمية البول هذا الحد (‪ 4.8‬ليتر ‪ 24/‬ساعة‪(.‬‬ ‫من أسبابه‪ :‬قصور كلوي مزمن أو بيلة تفهة أو تناول مدرات أو سكري‪....‬‬ ‫شح البول‪ :‬إذا قل عن ‪ 0.4‬ليتر ‪ 24/‬ساعة‪ ،‬ويحدث بسبب معاناة من تجفاف أو قصور كلوي حاد‪.‬‬  ‫انقطاع البول ‪ Anuria:‬إذا قل عن ‪ 50‬مل ‪ 24/‬ساعة‪ ،‬ويسببه قصور كلوي حاد أو انسداد في السبيل‬ ‫البولي‪.‬‬ ‫سنناقش ثالث حاالت مرتبطة بهرمون ‪ADH‬‬ ‫▪نقص هرمون ‪ ADH‬يفضي إلى البيلة التفهة النخامية‪.‬‬ ‫▪نقص الوارد من الماء يؤدي لزيادة كمية ‪ ADH‬وبالتالي االحتفاظ بماء الجسم (بول كثيف(‬ ‫▪وبالمقابل في حالة زيادة الوارد من الماء تقل كمية ال ‪ ADH‬وبالتالي التخلص من الكمية الفائضة من الماء‬ ‫(بول ممدد وكميته تتناسب مع كمية الوارد(‬ ‫هرمون جارات الدرق‪(PTH) Para Thyroid Hormone‬‬ ‫فرز من الغدد جارات الدرق‪ ،‬ويعمل على مستوى األنابيب الكلوية‪.‬‬‫ُي َ‬ ‫ليس له عالقة بالنخامة‪ ،‬إنما يتنبه إف ارزه في حال انخفاض ‪Ca 2+‬البالزما‪.‬‬ ‫تأثير ال ‪ PTH‬على الكلية‪:‬‬ ‫‪-A‬ينقص إعادة امتصاص الفوسفات (النبيب الداني(‬ ‫‪-B‬يزيد إعادة امتصاص الكالسيوم )‪Ca‬النبيب القاصي(‬ ‫‪-C‬إعطاء األوامر للكلية لتصنيع الخميرة المسؤولة عن تركيب فيتامين ‪ D‬الفعال أي يقوم ال ‪ PTH‬بتنبيه‬ ‫خميرة ‪-α Hydroxylase 1‬في النبيب الداني(‬ ‫المدر للصوديوم‪(ANP) Atrial Natriuretic‬‬ ‫الببتيد األذيني ّ‬ ‫تفرزه األذينة عند توسعها (كرد فعل لزيادة الحجم) ‪ ،‬ويملك عدة خواص أهمها‪:‬‬ ‫مدر للصوديوم (نقص عود امتصاصه)‪ :‬فيسحب الماء معه وينخفض الحجم‪.‬‬ ‫ ّ‬ ‫موسع لألوعية‪.‬‬ ‫ ّ‬ ‫ارتفاع معدل الرشح الكبي‪(GFR‬‬ ‫االلدسترون‪:‬‬ ‫أهم منبه إلف ارزه هو ‪ :‬انخفاض حجم الدم (عبر جملة الرينين‪ -‬انجيوتنسين) وارتفاع بوتاسيوم البالزما‪.‬‬  ‫تأثيره على الكلية يكون عبر‪:‬‬ ‫إعادة امتصاص الصوديوم‪.‬‬ ‫زيادة إفراز البوتاسيوم‪.‬‬ ‫زيادة إفراز ال ‪+H‬‬ ‫جملة الرينين‪-‬انجيوتنسين‪ -‬ألدوستيرون ‪Renin Angiotensin Aldosterone system‬‬ ‫تفرزه الكلية الرينين استجابة لنقص ترويتها وبتأثير انخفاض الضغط الشرياني‪.‬‬ ‫يميا إلى ببتيد جديد يسمى‬ ‫يتفاعل رينين مع بروتين متداول يسمى أنجيوتنسينوجين المصنع في الكبد‪ ،‬ويشقها إنز ً‬ ‫‪ ،Angiotensin I‬والذي بدوره يتم تحويله بسرعة إلى إنزيم أنجيوتنسين ‪ II‬بواسطة أنزيم أنجيوتنسين )‪ (ACE‬تم‬ ‫العثور على ‪ ACE‬في الخاليا البطانية التي تصطف األوعية الدموية الصغيرة من الرئتين‪.‬‬ ‫يؤثر األنجيوتنسين على‪:‬‬ ‫‪-1‬ا ألوعية الكبيبية‪ ،‬وهنا نناقش حالتين‪:‬‬ ‫شرين الصادر مما‬ ‫ عند المستويات المنخفضة من االنجيوتنسين‪ : II‬يؤثر على مستقبالته الموجودة على ال ُ‬ ‫شرين‬ ‫يسبب تقبضه‪ ،‬وبالتالي زيادة معدل الرشح الكبي‪(.‬حساسية الشرين الصادر لألنجيوتنسين ‪ II‬أعلى من ال ُ‬ ‫الوارد) (الشرين الصادر هو وعاء دموي في الجهاز البولي ينقل الدم المصفى من الكبيبة إلى بقية الكلى ثم يعود‬ ‫إلى الدورة الدموية العامة)‬ ‫شرين الصادر والوارد‪ ،‬مما ُينقص من معدل الرشح‬ ‫ عند المستويات المرتفعة من االنجيوتنسين‪ :II‬يقبض ال ُ‬ ‫الكبي‪.‬‬ ‫‪-2‬األوعية الدموية في الجسم‪:‬‬ ‫يزيد المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي يزيد الضغط الشرياني وأقوى ب ‪ 50‬ضعف من األدرينالين‪.‬‬ ‫‪-3‬خاليا األنبوب المعوج القريب‪ :‬حيث يزيد عود امتصاص الصوديوم وبالتالي الماء‪.‬‬ ‫‪-4‬الوطاء‪ :‬يزيد الشعور بالعطش‪ ،‬ويحرض إفراز ال ‪ADH‬‬ ‫‪-5‬األلدوستيرون‪ :‬يحرض قشر الكظر على إفراز األلدوستيرون‪ ،‬مما يزيد من عود امتصاص الماء والصوديوم‪.‬‬ ‫تؤدي اآلليات السابقة جميعها إلى زيادة حجم الدم الجائل‪ ،‬وبالتالي تزيد من الضغط الشرياني‪.‬‬  ‫ثاتيا‪ :‬الهرمونات التي تفرزها الكلية‬ ‫‪-1‬البروستاغالندينات والكالكرين ‪ -‬كينين‬ ‫تفرز الكلية بروستاغالندينات بصورة مباشرة وهي ذات تأثير موضعي حص ار‪ ،‬فهي إن خرجت للدوران‬ ‫الجهازي ستتخرب بمعظمها (ليس لها تأثير جهازي(‬ ‫توسع البروستاغالندينات األوعية الكلوية مما يؤدي إلى زيادة اإلدرار (ال ‪ PGs‬توسع الشرين الوارد وبالتالي‬ ‫يزداد التصفية الكلوية)‬ ‫يلعب الكالكرين والكينين دو اًر في التحكم بتوزيع الجريان الدموي واطراح الماء والملح فهو موسع لألوعية ولكن‬ ‫دوره غير مفهوم تماماً‪.‬‬ ‫مالحظة مهمة جدا‪:‬‬  ‫إن أغلب مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية تثبط إفراز البروستاغالندينات الموضعي في الكلية‪ ،‬فإذا‬ ‫ّ‬ ‫استعملت هذه األدوية عند مريض لديه نقص في التروية الكلوية سيحدث لديه انخفاض شديد في مقدار الرشح‬ ‫الكبي والذي قد ينتج عنه قصور كلوي حاد‬ ‫كما أن هناك خطر في إعطائها للمرضى الكبار في السن‪ ،‬فيمكن أن تسبب لديهم شحاً في البول لذلك تُعطى‬ ‫بحذر شديد هنا‬ ‫‪-2‬اإلريثروبيوتين ‪Erythropoietin‬‬ ‫♪تنتج الكلية الكمية األكبر من هذا الهرمون والذي يحرض النقي بدوره على اصطناع الكريات الحمر‪.‬‬ ‫♪يعاني كل مرضى القصور الكلوي المزمن من فقر دم بسبب العوز الشديد لإلريثروبيوتين‪ ،‬ويكون السبب األهم‬ ‫لفقر الدم لديهم حيث يكون الخضاب لديهم ‪ 5‬أو ‪ 6‬حسب درجة القصور‪.‬‬ ‫♪القصور أكبر ينتج عنه وسط يوريميائي في الدم وبالتالي االنحالل الدموي أكبر‪.‬‬ ‫♪لذلك فإن نقل الدم لن يفيد كثي اًر فخالل حوالي ال ‪ 10‬أيام ستنحل الكريات المنقولة‪ ،‬كما أننا سنزيد فرصة نقل‬ ‫األمراض التي تنتقل عن طريق نقل الدم‪ ،‬كفيروسات التهابات الكبد مثالً‪.‬‬ ‫♪يزداد اإلريثروبيوتين في بعض حاالت أورام الكلية ويصبح دم المريض مرتفع اللزوجة بسبب احمرار الدم‪،‬‬ ‫وننصح المريض بهذه الحالة بالتبرع بالدم‪.‬‬ ‫يوجد مستحضرات صيدالنية لإلريثروبيوتين على شكل إبر وهي الحل الوحيد لعالج فقر الدم لدى مرضى‬ ‫القصور ولكنها غالية الثمن ‪ cfu-e‬طليعة كريات حمر‬ ‫فيتامين‪(1,25 Dihydroxycholecalciferol) D‬‬ ‫الشكل الفعال لل ‪ Vit D‬هو ‪ ،1,25 Dihydroxycholecalciferol‬يتشكل وفق المراحل اآلتية‪:‬‬ ‫‪1 -‬تحول األشعة فوق البنفسجية ‪-‬الموجودة في الشمس‪ ٧ -‬ديهيدروكوليسترول إلى كولي كالسيفرول (فيتامين‬ ‫‪D‬غير فعال(‬  ‫‪-2‬ينتقل عبر الدوران إلى الكبد حيث تتم إضافة جذر الهيدروكسيل في الموقع ‪ 25‬منه ليتشكل ‪25‬هيدروكسي‬ ‫كولي كالسيفرول والذي ال يزال غير فعال نسبياً‪.‬‬ ‫‪-3‬يذهب بعدها إلى الكلية لتتم إضافة جذر هيدروكسيل آخر في أحد الموقعين ‪ 1‬أو ‪ 24‬فيتش ّكل‪:‬‬ ‫الفعال واألهم للفيتامين ‪D‬‬ ‫‪1,25-A‬ديهيدروكسي كولي كالسيفرول وهو الشكل ّ‬ ‫‪-B‬أو ‪ 24،25‬ديهيدروكسي كولي كالسيفرول وهو مركب أقل فعالية من سابقه‪.‬‬ ‫دور الشكل الفعال من فيتامين ‪D‬‬ ‫‪-1.‬زيادة امتصاص الكلس والفوسفور من األمعاء‪.‬‬ ‫‪-2.‬ضروري لعمل ‪ PTH‬لتبدأ العظام مرحلة كسر العظم وبالتالي زيادة ارتشاف العظام‪:‬‬ ‫‪o‬حيث يحرض فيتامين ‪ D‬ال ‪ PTH‬للبدء بتفعيل كاسرت العظم‪ ،‬لتأتي بعدها بانيات العظم التي تقوم بتصنيع‬ ‫مطرق دائري غير متكلس‪ ،‬ثم يحدث تمعدن هذا المطرق‪.‬‬ ‫‪-3.‬تثبيط إفراز وتركيب هرمون جارات الدرق‪PTH‬‬ ‫دور الكلية في تنظيم حجم البول‪urine volume regulation‬‬ ‫ان حجم البول يتحدد بواسطة كمية الماء الموجود في الرشح النبيبي ‪ tubular filtrate‬وهناك هرمونين يتحكمان‬ ‫في تنظيم كمية البول هما هرمون )‪ antidiuretic hormone (ADH‬الذي يفرز من الفص الخلفي للغدة النخامية‬ ‫وهرمون ‪ aldosterone‬الذي يفرز من قشرة الغدة الكظرية‪.‬الهرمون االول يعمل في النبيب الملتوي البعيد والقناة‬ ‫الجامعة وينظم عملية اعادة امتصاص الماء وعدم فقدانه من الجسم‪.‬وعند فقدان هذا الهرمون فان الجسم يفقد‬ ‫كميات كبيرة من الماء عن طيق زيادة كمية البول المطروحة وهذه الحالة تسمى بوال ‪ polyuria‬اما الهرمون‬ ‫الثاني ‪ aldosterone‬فيساعد على اعادة امتصاص الصوديوم ف النبيب الملتوي البعيد والقناة الجامعة مما يسبب‬ ‫عدم انتظام االزموزلية وبالتالي فان الماء يتبع الصوديوم ويعاد امتصاصه وبذلك يمنع طرحه خارج الجسم‪.‬‬  ‫افراغ البول‬ ‫يتجمع البول المتكون في الحويضة مؤديا إلى ارتفاع الضغط داخلها وزيادة في توتر جدرانها ثم ينطلق البول إلى‬ ‫المثانة عبر الحالب الذي يتقلص ذاتيا مؤديا بتقلصاته إلى دفع البول باتجاه المثانة‪.‬وهي كيس عضلي يتوسع‬ ‫لدرجة معينة أثناء تجميع البول ليطرح بعد ذلك بمنعكس عصبي أيضا‪.‬‬ ‫ويحدث التبول عندما تقترب المثانة من الملء اذ تبدأ تقلصاتها العضلية الدافعة نتيجة لمنعكسات تبدأ من‬ ‫مستقبالت متوضعة في جدر المثانة وتتأثر بتمدد الجدار وزيادة الضغط (مستقبالت التمدد) وتنتقل التنبيهات‬ ‫المتكونة عبر األعصاب الحويضة إلى المنطقة العجزية لتعود مرة ثانية عبر األلياف الودية في األعصاب‬ ‫نفسها‪.‬‬ ‫وعند بدء منعكس التبول فإنه يعمل تقلص المثانة بشكل بسيط حيث يزيد من الضغط داخلها ويحرض بالتالي‬ ‫على توليد تنبيهات داخل المثانة تسبب بدورها زيادة التقلصات االنعكاسية للمثانة وهذه العملية تتكرر حتى تصل‬ ‫المثانة إلى درجة من التقلص كافية لدفع البول وحدوث التبول‪.‬‬ ‫وان كمية البول المفرغة يوميا تتأثر بعدة عوامل منها كمية الماء التي يشربها اإلنسان ونوعية الغذاء وتركيبه‬ ‫ودرجة الرطوبة ودرجة الح اررة‪.‬باإلضافة إلى العوامل العصبية والهرمونية‪.‬‬