Memorix Zahnmedizin PDF

Memorix Zahnmedizin Thomas Weber 5., unveränderte Auflage 680 Abbildungen 116 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Anschrift des Autors: Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Dr. med. dent. Thomas Weber Mediz...

Memorix Zahnmedizin Thomas Weber 5., unveränderte Auflage 680 Abbildungen 116 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Anschrift des Autors: Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Dr. med. dent. Thomas Weber Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Karl-Mantel-Str. 8 Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere 86381 Krumbach Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in die- Bibliografische Information sem Werk eine Dosierung oder eine Applikation er- der Deutschen Nationalbibliothek wähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent- detaillierte bibliografische Daten sind im Internet spricht. über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist 1. Auflage 1999 angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipack- 2. Auflage 2003 zettel der verwendeten Präparate und gegebenen- 3. Auflage 2010 falls nach Konsultation eines Spezialisten festzustel- 4. Auflage 2016 len, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierun- gen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. © 1999, 2017 Georg Thieme Verlag KG Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden Rüdigerstraße 14 nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen 70469 Stuttgart eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen Deutschland werden, dass es sich um einen freien Warennamen Telefon: +49/(0)711/8931-0 handelt. Unsere Homepage: www.thieme.de Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist ur- heberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außer- Printed in Italy halb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und Zeichnungen: Christine Lackner, Ittlingen strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Übersetzungen, Mikro-verfilmungen und die Ein- Umschlagabbildung: Martina Berge, Stadtbergen speicherung und Verarbeitung in elektronischen Satz: Hagedorn Kommunikation, Viernheim Systemen. gesetzt aus 3B2 Druck: L.E.G.O. S.p.A., Lavis TN ISBN 978-3-13-240112-9 1 2 3 4 5 6 Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-240113-6 eISBN (epub) 978-3-13-240114-3 Omnis actio vacare debet temeritate et neglegentia nec vero agere quicquam, cuius non possit causam probabilem reddere; haec est enin fere descriptio offici. Jegliche Handlung muss frei sein von Unüberlegtheit und Nachlässigkeit, und nichts soll man tun, wofür man nicht einen einleuchtenden Grund angeben kann; das nämlich ist etwa die Beschreibung pflichtgemäßen Handelns. M. Tullius Cicero De officiis, 1, 101  Vorwort Vorwort Als vor nunmehr zwanzig Jahren das „Memorix Zahnmedizin“– das erste deutschsprachige zahnmedizinische Kitteltaschenkompendium – in seiner ersten Auflage aus der schwäbischen Kleinstadt Krumbach in die Welt hinaus ging, hätte ich mir als Autor ein derart positives, lang andauerndes Echo und überwältigenden Erfolg nicht in den kühnsten Träumen vorstellen können. Seither hat der „Kleine Weber“ viele junge Kollegen durch Studium, Examens- und Assistenzzeit begleitet, aber auch etliche erfahrene Praktiker haben ihm ein Plätzchen in ihrer Praxisbibliothek eingeräumt. Die Über- setzung ins Niederländische, ins Ungarische und Tschechische sorgte sogar für eine Verbreitung über die Gren- zen der Deutschsprachigkeit hinaus. Eine Modifikation war indes längst überfällig; die rasanten Entwicklungen der Zahnmedizin, vor allem der Implantologie, der Radiologie und der Endodontie in den letzten Jahren: sie sind mittlerweile auch auf dem Land angekommen, und die Veränderungen fachlicher Nomenklaturen, der rechtlichen Rahmenbedingungen und Vorschriften, der Anforderungen an Praxisführung und Hygiene, der laute Ruf nach Qualitätsmanagement und evidenzbasierter Zahnmedizin gaben die wesentliche Richtung der Überarbeitung vor. Dass diese einige Zeit in Anspruch genommen hat und trotzdem den Anspruch der Vollständigkeit nicht er- heben kann, ist der Tatsache geschuldet, das der Autor „im Hauptberuf“ eine große landzahnärztliche Praxis führt, was den Zeitrahmen für ein schriftstellerisches Wirken naturgemäß einschränkt. Aber diese Tatsache garantiert auch bei dieser Auflage des „Memorix Zahnmedizin“ wieder Praxisrelevanz und tägliche Gebrauchs- fähigkeit. Mein Freund Dr. Wolfgang Ferstl, der in Moosburg eine oralchirurgische und implantologische Praxis führt und über langjährige Erfahrungen mit den verschiedensten Implantat-Systemen und unterschiedlichsten Fäl- len verfügt, darf sicher als „spiritus rector“ des neuen Kapitels Implantologie gelten, wofür ihm mein tiefer Dank gilt. Darüber hinaus verdankt der Memorix seiner Kompetenz und seinem kritischen Sachverstand in vielen weiteren Bereichen der Zahnheilkunde sehr viel. Dr. Katharina Bolz, Regensburg, und Dr. Niko Schepp, Aalen, danke ich für kompetente und wertvolle Hin- weise für das Kapitel Kieferorthopädie. Ganz besonders getragen hat mich der stete Gedankenaustausch mit den Mitgliedern der Wissenschaftlichen Gruppe Wurzelkanal, deren Gründer und Mentor, Dr. Hans-Willi Her- mann, Bad Kreuznach, mich im Jahre 2005 dankenswerterweise in ihre Reihen aufnahm. Allen Gruppenmit- gliedern danke ich ganz herzlich für ihre Unterstützung, Hilfe bei der Literatursuche und die ständige Bereit- schaft des konstruktiven Dialogs, mitunter auch als „Testleser“ arg komprimierter Seiten und Sachverhalte. Na- mentlich erwähnen möchte ich Dipl.Stom. Michael Arnold, Dresden, Dr. Christian Danzl, Bad Reichenhall, Dr. Christian Friedrichs, Kiel, Dr. Christoph Kaaden, München, Dr. Olaf Loeffler, Leipzig, Dr. Dr. Frank Sanner, Frank- furt, Dr. Jörg Schröder, Berlin, Oscar Freiherr von Stetten, Stuttgart, Dr. Stefan Verch, Berlin, Dr. Winfried Zep- penfeld, Flensburg, von denen ich neben anderem sehr viel über moderne Endodontie, über das Dentalmikro- skop und über zahnärztliche Präzision lernen durfte. Spezieller Dank gilt Dr. Gabriel Tulus, Viersen, für manche anregende, aufbauende und weiterführende freundschaftliche Diskussion. Zahlreiche weitere befreundete Kollegen haben den Fortgang der neuen Auflage mit kritischen Anmerkungen und Kommentaren, motivierendem Zuspruch, wertvollen Literaturhinweisen und praktischen Tipps begleitet. Stellvertretend für sie alle möchte ich mich bei Dr. Andrea Jung, Krumbach, bedanken. Viele Leser haben dem Buch in Briefen, E-Mails und Anrufen positive, konstruktive Kritik und viel Lob gespendet, was mir sehr gut getan und viel zur Motivation beigetragen hat. Allen sei ganz herzlich für Ihren Zuspruch und ihre Verbesserungsvorschläge, von denen ich viele umsetzten konnte, gedankt. Herrn Dr. Christian Urbanowicz vom Thieme Verlag bin ich für seine Beharrlichkeit und seinen Glauben an den Erfolg des Memorix-Projektes, Frau Dr. Eva Thiel für alle ihre Mühen und ihr großes Engagement bei der Fertigstellung des Buches zu Dank verpflichtet. Abschließend gilt mein größter Dank meiner Familie: Ihr geduldiges Verständnis und ihre Nachsicht für so manche Stunde und zahlreiche Wochenenden mit „buchbedingter“ Abwesenheit, sowie ihr unerschütterliches Vertrauen in meine Fähigkeiten, gaben mir die Möglichkeit, die Kraft und den Mut, das Projekt „Memorix“ neben der täglichen Arbeit in der Praxis weiter zu führen. Meiner Frau Monika und meinen Kindern Julius, Clara, Titus und Constantin ist daher auch diese Auflage in Liebe gewidmet. Krumbach Thomas Weber VI  Inhalt 1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry 1 SI-Einheiten 1 Zahnschemata 22 Vorsilben für dezimale Vielfache und Teile Schemata zur Kennzeichnung der Zähne 22 von Einheiten 1 Zahnarztsubstanzen : Synopse 23 Wichtige SI-Einheiten für die Zahnmedizin 1 Knochen und Zahnhartgewebe : Kurzübersicht 23 Laborwerte 2 Zahnentwicklung 24 Wichtige Laborparameter für den Zahnarzt 2 Nervus trigeminus 25 Parameter zur Blutgerinnung 4 Sensible Innervation 26 Repetitorium Immunologie 5 Sensible Innervation des Kopfes 26 Abwehrprozesse, stark vereinfachend 5 Intraorale sensible Innervationsgebiete Vorbereitung Injektion/Infusion 7 (halbseitig, schematisch) 26 Aufziehen einer Lösung aus einer Glasampulle 7 Nervus facialis 27 Vorbereitung einer Infusion 7 Prüfung des N. facialis 28 Venöser Zugang 8 Befunde bei Fazialisparesen 28 Peripherer venöser Zugang 8 Kaumuskulatur 29 Intramuskuläre Injektionen 9 M. masseter 29 Techniken intramuskulärer Injektion mit geringem M. temporalis 29 Risiko für Nerven- oder Gefäßschädigung 9 M. pterygoideus medialis 30 Hauteffloreszenzen 10 M. pterygoideus lateralis 30 Primäre Effloreszenzen 10 Spatium parapharyngeum/Kopfdrüsen 31 Sekundäre Effloreszenzen 10 Spatium parapharyngeum 31 Virushepatitiden 12 Kopfdrüsen : sekretorische Innervation 31 Virushepatitiden 12 Schnittbilder des Kopfes 32 Hepatitis-B 13 Horizontalschnitt 32 Nadelstichverletzung/PEP 14 Frontalschnitt 33 Nadelstichverletzung – Was tun? 14 Sagittalschnitt 34 Vorgehen bei Verletzungen 14 Evidence Based Dentistry (EBD) 35 Impfungen im Gesundheitsdienst 16 Einige Grundbegriffe der EBD 35 Impfungen für den Zahnarzt und sein Team 16 Grundbegriffe zur Beurteilung der Evidenz von Syndrome 18 Testverfahren 36 Einige Syndrome, Morbi und Phänomene 18 Grundbegriffe zur Beurteilung von Evidenz bei Interventionen 37 Tetanusimpfung 20 Tetanusimpfung bei Verletzungen 20 Medizinische Studientypen 40 Wenn keine Verletzung vorliegt 20 EBD in der täglichen Praxis 42 Anatomie und Terminologie des Zahnes 21 EBD in der allgemeinzahnärztlichen Praxis 42 2 Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde 43 Plaque 43 Zahnputztechniken 51 Entwicklung von Zahnbelägen und Plaque 43 Zahnbürste 51 Entwicklung eines Biofilms 44 Zahnputztechniken (vereinfachend) 51 Zahnstein 45 Zahnpasten: Inhaltsstoffe 53 Mikroökologie der Plaque 45 Interdentalraumreinigung 54 Theorie der spezifischen Plaque 45 Hilfsmittel 54 Karies 46 Plaquerevelatoren 54 Multifaktorielle Kariesätiologie, schematisch 48 Chemische Plaquekontrolle 55 Kariesätiologie als Störung des ökologischen Beeinflussung der Plaque mit antimikrobiellen Gleichgewichtes 48 Agentien 55 Demineralisation/Remineralisation 49 Fluorid 56 Kariesprävention 50 Wirkungsmechanismen 57 Moderne Kariespräventionsstrategien 50 Fluoridanwendung 57 Die 2 Aufgaben mundhygienischer Techniken 50 Hinweise zur Fluoridtoxizität 58 Synopse: Fluoridanwendung und Fluoridierungsmaßnahmen 59 VII  Inhalt Zahnfluorose 60 IP-Positionen 65 Codes und Kriterien für die Diagnose der Fluorose 60 Kariesrisiko 66 Modifizierter TF-Index 61 Kariesrisikobestimmung 66 Zucker 62 Kariesrisikoformel 68 Definition 62 Bewertungsverfahren 68 Dokumentation der Zusammenhänge von Abrasion/Attrition/Erosion 69 Zuckerkonsum und Karies 62 Abrasion 69 Fissurenversiegelung 64 Attrition 69 Probleme der Fissurenversiegelung 64 Erosion 69 3 Anamnese und Befunderhebung 70 Anamnese 70 Zahnärztliche Befunderhebung 100 Prinzip 70 Schematischer Ablauf 101 Schematischer Ablauf 70 Extraorale Untersuchung 102 Fragebogen zur Erfassung des Gesundheitszustands Grundzüge 102 und potenzieller medizinischer Risiken 71 Diagnostische Hinweise aus der Inspektion des Medizinische Risiken 72 Gesichts 103 Medikamente 72 Lymphknoten 104 Allergien 73 Intraorale Untersuchung 106 Anfallsleiden (Epilepsie) 73 Grundzüge 106 Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen Diagnostische Hinweise aus der Inspektion der (COPD) 74 Mundhöhle 107 Asthma bronchiale 74 Topografischer Befundbogen der Hämorrhagische Diathesen, Antikoagulanzien 75 Mundschleimhaut 108 Diabetes mellitus 76 Glaukom („grüner Star“) 77 Foetor ex ore 109 Hypertonie 78 Mundgeruch 109 Koronare Herzkrankheit: Angina pectoris, Diagnostische Hinweise des Mundgeruchs 109 Myokardinfarkt 79 Dentaler Befund 111 Herzinsuffizienz 79 Vorgehen 111 Herzrhythmusstörungen 80 Befunddokumentation 111 Endokarditisrisiko: Herzklappenersatz, Kariesdiagnostik 112 Herzfehler 80 Zahnbefundbogen mit Allgemeinmedizinische Anamnese 82 Röntgenbefundschema 113 Apoplex 82 Zahnverfärbungen und mögliche Ursachen 114 Infektionserkrankungen 82 Orientierender Funktionsbefund 115 Immunschwäche/Immunsuppression 83 Schnellerfassung von Funktionsstörungen 115 Niereninsuffizienz 85 Schema für einen orientierenden Nebennierenrindeninsuffizienz 86 Okklusionsbefund 115 Hyperthyreose 86 Röntgenbefund 116 Hypothyreose 87 Wahl des röntgenologischen Verfahrens 116 Suchtverhalten 87 Radiologische Klassifizierung kariöser Alkoholabhängigkeit 88 Dentinläsionen 117 Drogenkonsum: Auswirkungen verschiedener Drogen auf die Mundgesundheit 88 Indizes 118 Rauchen, Tabak- bzw. Nikotinabusus 89 Definition 118 Schwangerschaft, Stillzeit 90 Plaque-Indizes (Mundhygiene-Indizes) 118 Somatoforme Störungen in der Zahnheilkunde 92 Gingiva-Indizes 121 Parodontalindizes 123 Spezielle zahnärztliche Anamnese 94 Kariesindizes 125 Anamnesegespräch 94 Dentale Anamnese 94 Zahnärztliche Schmerzanamnese 95 Differenzialdiagnosen des Kopf- und Gesichts- schmerzes nach der Schmerzlokalisation 96 Vokabeln für die Anamnese 98 VIII  Inhalt 4 Kinderzahnheilkunde 127 Kinder als Patienten 127 Restaurationen im Milchgebiss 143 Zahnärztliche Betreuung von Kindern 127 Restauration kariöser Defekte 143 Psychologische Techniken 128 Restauration von Frontzähnen 144 Seitenzahnrestaurationen 145 Chronologie der Dentitionen 129 Milchzähne 129 Stahlkronen 147 Bleibende Zähne 130 Konfektionierte Nickel-Chrom-Krone 147 Zahndurchbruch 131 Endodontie im Milchgebiss 149 Mögliche Probleme beim Zahndurchbruch Indirekte Überkappung 150 oder der Exfoliation 131 Zähne mit primär vitaler Pulpa: Störungen der Zahnentwicklung 133 indirekte Überkappung und schrittweise Anomalien der Zahnzahl 134 Kariesentfernung 150 Anomalien der Zahnstruktur 135 Vitalamputation 152 Anomalien der Schmelzstruktur 135 Pulpektomie 155 Gleichzeitige Anomalien von Schmelz- und Kind mit Zahnschmerz 156 Dentinstruktur 137 Mögliche Ursache und Therapie 156 Anomalien der Dentinstruktur 138 Zahngröße und Zahnform 139 Endodontie im Wechselgebiss 157 Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum 157 Milchzahnanatomie 141 Besonderheiten der Milchzahnanatomie 141 Milchzahnverletzungen 159 Lokalanästhesie bei Kindern 142 Mundschleimhautveränderungen bei Prinzipielle Vorgehensweise 142 Kindern und Jugendlichen 160 Dosierung 142 Extraktionen im Wechselgebiss 162 Techniken 142 5 Kieferorthopädie 163 Kieferorthopädisches Screening 163 Analyse der Schneidezahnstellung 182 Ziele der Kieferorthopädie 163 Steiner-Analyse zur individuellen Einstellung der Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) 164 Inzisiven auf der Grundlage des ANB-Winkels 182 Kieferorthopädie: wer, was, wann 165 Weichteilreferenzlinien im FRS 183 Kieferorthopädische Aspekte der Modellanalyse 184 zahnärztlichen Betreuung 165 Metrische Analyse des Gebissmodells 184 KFO-Nomenklatur 166 Stützzone 185 Definition kieferorthopädischer Beurteilung der Platzverhältnisse im Bezugsebenen 166 Wechselgebiss 185 Engstand 168 Skelettales Alter 187 Mittellinienverschiebung (MLV) 169 Reifeindikatoren des Handskeletts zur Beurteilung des skelettalen Alters im Handröntgenbild 187 Angle-Klassifikation 170 Handröntgenbild 188 Bisslage 171 Bestimmung der Bisslage 171 Lückenhalter 189 Einige extra- und intraorale Symptome und Plattenapparaturen 190 Hinweise 171 Funktionskieferorthopädische Geräte 192 Habits/Dyskinesien 172 Festsitzende Apparaturen (FA) 193 Schädel-/Gesichtsbefunde 174 Multibandtechnik 193 Profilanalyse 175 „Notfälle“ bei festsitzenden Apparaturen 194 Kephalometrie 176 Headgear 195 Kephalometrische Analyse 176 Bewertung kieferorthopädischer Wichtige kephalometrische Bezugspunkte 177 Behandlungsergebnisse 196 Analyse der Wachstumsrichtung 178 IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) 196 Sagittale Analyse der Peer Assessment Index (PAR-Index) 198 Kieferbasenbeziehungen 179 Index of Complexity, Outcome and Need Bestimmung der sagittalen skelettalen (ICON) 199 Kieferrelation: „individualisierter ANB“ 181 IX Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten 201  Inhalt 6 Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik 202 Terminologie 202 Schädelaufnahmen 220 Zahnärztliche Radiologie 202 Digitale Volumentomografie 222 Terminologie der Röntgenbefundung 202 Definition 222 Zahnfilm 204 Bildrekonstruktion 222 Röntgenanatomie im Zahnfilm: Oberkiefer 204 Strahlenbelastung 222 Röntgenanatomie im Zahnfilm: Unterkiefer 205 Indikationen 222 Einige Projektionsregeln von praktischer Konstanzprüfungen an DVT 223 Bedeutung 206 Gegenüberstellung DV und CT 224 Differenzialdiagnosen 207 Strahlenschutz 225 Weitere intraorale Aufnahmetechniken 208 Strahlenbiologische Wirkungen 225 Konstanzprüfung gemäß § 16 RöV (Film) 209 Dosiskonzepte: Definitionen 226 Digitale bildgebende Verfahren 210 Strahlenschutz 227 Konstanzprüfung bei digitalem Schutz des Patienten und helfender Personen 228 Bildempfänger 212 Röntgendiagnostik: Tumoren 229 Checkliste Konstanzprüfung: Odontogene Tumoren: Odontom, Röntgengeräte mit digitaler Bildaufzeichnung 212 Ameloblastom 229 Checkliste Konstanzprüfung: Odontogene Tumoren: Zementome 230 Bildwiedergabegerät 213 Odontogene Tumoren: weitere 231 Fehler/Artefakte 214 Tumoren/tumorähnliche Veränderungen 232 OPG 217 Röntgendiagnostik: Osteopathien 237 Röntgenanatomie 217 Osteopathien der Kiefer 237 Aufhellungen im OPG: die wichtigsten Differenzialdiagnosen 218 Verschattungen im OPG: die wichtigsten Differenzialdiagnosen 219 7 Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut 239 Mykosen 239 Speicheldrüsenerkrankungen 250 Pigmentierte Veränderungen 240 Differenzialdiagnose von Speicheldrüsenveränderungen Weiße Schleimhautveränderungen 241 und Speichelfluss 250 Ulzerationen 243 Diagnostik wichtiger Vesikuläre Schleimhautveränderungen 245 Speicheldrüsenerkrankungen 251 Differenzialdiagnose nach Lokalisation 246 Mundkrebs 252 DD Lippenveränderungen 246 Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle 252 DD Gaumenveränderungen 246 Staging: TNM-System 253 DD Gingivaveränderungen 247 Stadieneinteilung nach Tumorformel 253 DD Zungenveränderungen 247 Grading: histopathologische Erfassung des Malignitätsgrades 254 Veränderungen der Zunge 248 Prognose 254 Veränderungen der Zungenfarbe und -oberfläche 248 Melanom/Basaliom 255 Veränderungen der Zungengröße 249 Melanom 255 Basaliom 255 X  Inhalt 8 Zahnärztliche Hygiene 256 Grundlagen der Hygiene 256 Flächenreinigung und -desinfektion 266 Asepsis 257 Synopse: Flächenhygiene und -desinfektion 266 Grundbegriffe der Asepsis 257 Schutzausrüstung 267 Rechtsgrundlagen in Deutschland 258 Handschuhe bei zahnärztlichen Maßnahmen 267 Verwendung des Mund- und Nasenschutzes 269 Hygieneplan 259 Verwendung von Schutzbrillen und Händehygiene 260 Schutzschilden 269 Synopse der Händehygiene 260 Sterilisation 270 Instrumentenaufbereitung 261 Sterilisation und Sterilisatoren – Kompaktinfo 270 Risikobewertung und Einstufung zahnärztlicher Medizinprodukte 261 Semikritische Medizinprodukte 263 Kritische Medizinprodukte 265 9 Zahnärztliche Chirurgie 273 Nadel und Faden 273 Weisheitszähne OK 292 Formen und Spezifikationen chirurgischer Spezielle präoperative Röntgendiagnostik 292 Nadeln 273 Operatives Vorgehen 292 Vereinfachte Einteilung chirurgischen Komplikationen 292 Nahtmaterials 273 Eckzähne OK 293 Stärkenbezeichnung für chirurgisches Spezielle präoperative Röntgendiagnostik 293 Nahtmaterial 273 Operatives Vorgehen 293 Gebräuchliche Nadel-Faden-Kombinationen Blutstillung 294 in der zahnärztlichen Chirurgie 274 Blutung und Blutstillung intra operationem 294 Knoten 275 Nachblutung und Blutstillung 294 Knotenformen 275 Alveolarfortsatznahe Infektionen 295 Instrumentelles Knüpfen 275 Dentogene Entzündungen 295 Nähte 276 Logenabszesse 297 Grundformen von Einzelnähten 276 Infektionsausbreitung in Weichteile bzw. Extraktionszangen 277 Logen 297 Hebel 278 Ausbreitungswege odontogener Infektionen 298 Vorbereitung/Anästhesie 279 Phlegmonen im Kiefer-Gesichts-Bereich 299 Vorbereitung des chirurgischen Eingriffs 279 Mund-Antrum-Verbindung 300 Kurzübersicht: Anästhesietechniken 279 Eröffnung der Kieferhöhle 300 Extraktion 280 Konservativer Verschluss Zangenextraktion 281 (Spontanverschluss der KH) 301 Komplikationen 283 Plastische Deckung Wundversorgung 284 (Trapezlappenplastik nach Rehrmann) 301 Wundheilungsstörungen nach der Kieferzysten 302 Zahnextraktion 284 Zysten und Pseudozysten der Kiefer 302 Retention/Verlagerung 285 Odontogene Zysten 303 Generelle präoperative Röntgendiagnostik 285 Nicht odontogene Zysten 304 Weisheitszähne UK 286 Pseudozysten 305 Formen der Verlagerung und Retention 286 Weichteilzysten 306 Spezielle präoperative Röntgendiagnostik 287 Schwierigkeitsgrade der Extraktion 287 Lage der Wurzelspitze zum Mandibularkanal 288 Operatives Vorgehen 289 Postoperative Wundversorgung 291 XI  Inhalt 10 Implantologie 307 Zahnärztliche (enossale) Implantate 307 Besondere Techniken zur Grundlagen 308 Alveolarkammextension 319 Kieferkammspreizung („Bone Spreading“) 319 Planung der Implantatversorgung 311 Alveolarkamm-Spaltosteotomie Grundregel 311 („Bone Splitting“) 320 Präimplantologische Diagnostik 311 „Bone condensing“ und „transalveolärer Indikationsklassen 312 Sinuslift“ 321 Quantitatives Knochenangebot 312 Augmentation 322 Qualitatives Knochenangebot 313 Verfahren 322 Implantologische Planung 314 Knochenersatzmaterialien (KEM) 323 Operatives Vorgehen 315 Einteilung 323 Logistische Voraussetzungen für Sinusbodenelevation 324 Implantationen 315 Prinzipielles operatives Vorgehen 315 Implantatprothetik 325 Postoperative Nachsorge 316 Abdrucknahme 325 Methoden zur Verbesserung der Kronenverankerung 326 Primärstabilität 317 Ablauf zur Fertigung implantatprothetischer Einheildauer 317 Restaurationen 326 Freilegung (Eröffnungsoperation) 317 Implantatprothetische Versorgungen 328 Komplikationen/Verluste 318 Ein Implantat ist kein Zahn 329 Komplikationen bei Implantatversorgungen 318 Vergleich der marginalen parodontalen Implantatverluste 318 und periimplantären Situation 329 Platform Switching 329 Periimplantäre Erkrankungen 330 11 Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie) 332 Grundsätze bei Unfallverletzungen 332 Zahnverletzungen 339 Anamnese 332 Klassifikation der Zahnverletzungen 339 Erhebungsbogen 333 Kronenfrakturen 340 Kindesmisshandlung 334 Adhäsives Wiederbefestigen eines Kronen- fragments („Reattachment-Restauration“) 343 Frakturen 335 Wurzelfrakturen 344 Inspektorisch-palpatorische Leitsymptome Kronen-Wurzel-Frakturen 346 zur Diagnostik von Frakturen des Luxationsverletzungen (Luxation, Extrusion, Gesichtsschädels 335 Intrusion) 348 Unsichere Frakturzeichen 335 Differenzialdiagnose der Sichere Frakturzeichen 335 Luxationsverletzungen 350 Gezielte Röntgenuntersuchung der Zähne Avulsion (Exartikulation, totale Luxation) 350 und des Schädels 336 Prädilektionszonen und typische Alveolarfortsatzfrakturen 353 Frakturverläufe 336 Frontzahntraumata: präventive Maßnahmen 353 Notversorgung von Frakturen des Zahnresorptionen 354 Gesichtsschädels 337 Klassifikation 354 Grundzüge der definitiven Schienung 356 Kieferbruchversorgung 338 12 Parodontologie 357 Anatomie 357 Klassifikation 358 Makroskopische Anatomie der gesunden Klassifikation parodontaler Erkrankungen Gingiva 357 und Zustände 358 Mikroskopische Anatomie des marginalen Gingivopathien 361 Parodontiums 357 Plaqueinduzierte Gingivopathien 361 Nicht durch dentale Plaque induzierte XII Gingivopathien 361  Inhalt Parodontitis 362 Grundzüge des Scaling und der Chronische Parodontitis (cP) 362 Wurzelglättung 380 Aggressive Parodontitis (aP) 362 Parodontalchirurgie 381 Parodontitis als Manifestation systemischer Lappenoperationen: Grundlagen 382 Erkrankungen 363 Instrumentensatz 383 Nekrotisierende Parodontalerkrankungen 363 Lappenoperationen: Methoden 384 Abszesse des Parodonts 364 Resektive Knochenchirurgie 386 Parodontalpathogene 365 Prinzip 386 Bedeutung potenzieller Parodontalpathogene Grundregeln der Knochenchirurgie 386 nach bisher vorliegender Evidenz 365 Osteoplastik 386 Virulenzfaktoren einiger Ostektomie 387 Parodontalpathogene 365 Rekonstruktive Parodontalchirurgie 388 Immunpathologie bei Parodontopathien 366 Prinzip 388 Immunpathologische Mechanismen 366 Autogene Knochentransplantate 388 Pathogenesepfad der Parodontitis 367 Gesteuerte Geweberegeneration Pathogenese der plaqueinduzierten Gingivitis (Guided Tissue Regeneration, GTR) 388 und Parodontitis 368 Wurzelkonditionierung mit Parodontale Befunderhebung 370 Schmelzmatrixproteinen 389 Inspektionsbefund der Gingiva 370 Plastische Parodontalchirurgie 390 Taschensondierungstiefen 370 Mukogingivale Chirurgie 390 Taschenformen 371 Operationsverfahren 390 Attachmentverlust 371 Freies autogenes Gingivatransplantat Furkationsbefall 372 („freies Schleimhauttransplantat“, FST) 390 Zahnmobilität 372 Apikal verschobener Mukosalappen 391 Röntgenbefund 373 Rezessionen und Verfahren zur Studienmodelle 373 Wurzeldeckung 392 Weiterführende Diagnostik 373 Unterstützende antimikrobielle Therapie 394 Befunddokumentation 374 Indikationen für unterstützende systemische BEMA-Status 375 Antibiotikagabe 394 Ausfüllen des Parodontalstatus 375 Empfohlene Dosierungen zur unterstützenden Prognose/Therapieplan 376 systemischen Antibiotikatherapie 395 Parodontale Prognose 376 Erhaltungstherapie 396 Therapieplan, Therapieverlauf 376 Recall 396 Initialtherapie 377 Durchführung 396 Instrumentenkunde 378 Organisation 396 Instrumententyp und Design 378 Schärfen der Instrumente 379 13 Endodontie 397 Grundlagen 397 Endo-Instrumente 407 Konservative Endodontie 398 Handinstrumente 407 Indikation 398 ISO-Standardisierung nach ISO 3630 408 Kontraindikation 398 Fakten, Kenndaten, Größen 409 Aufklärungsbogen 400 Endodontische Kavität 410 Primäre Zugangskavität 410 Endodontische Diagnostik 401 Diagnostische Hilfen 401 Endodontische Anatomie 412 Checkliste für die endodontische Konfiguration der Wurzelkanäle 412 Röntgenbildanalyse 403 Wurzelkanalklassifikation 413 Mittlere Durchmesser von Wurzelkanälen 413 Terminologie 404 Differenzialdiagnose symptomatischer Erschließung der Wurzelkanäle 414 Pulpaerkrankungen 404 Sekundäre Zugangskavität 414 Ziele der Wurzelkanalpräparation: Behandlungsablauf 405 Cleaning und Shaping 414 Dokumentationsbogen 406 Scouting (Sondierung)/Glidepath (Gleitpfad) 414 Patency-Filing 414 XIII  Inhalt Längenbestimmung 415 Continuous-Wave-Technik (System B/Obtura) 433 Bestimmung der Arbeitslänge und der Thermafil 433 Aufbereitungsgröße 415 Übersicht: weitere Wurzelfüllmethoden 434 Manuelle Aufbereitung 418 Adhäsive Wurzelkanalfüllungen 434 Techniken 418 MTA 435 Maschinelle Aufbereitung 419 Mineral-Trioxide-Aggregate (MTA) 435 Nickel-Titan-Instrumente: Kurzinformation 419 Erfolg und Misserfolg 436 Grundquerschnittsformen von Röntgenbilder und Röntgenkontrollen Nickel-Titan-Feilen 421 bei der WKB 436 Prinzipielle Grundkonzepte der Aufbereitung Bewertung einer WKB: Erfolg und Misserfolg 436 mit NiTi-Instrumenten 421 Mögliche Ursachen des endodontischen Einige Nickel-Titan-Feilensysteme 422 Misserfolgs 436 Hybride Techniken: Revision 437 Instrumentenkombinationen 425 Prinzipien 437 Gekrümmte Kanäle 426 Perforationen 438 Probleme … 426 Periradikuläre Chirurgie 439 … und Hilfen zu deren Vermeidung 426 Korrigierende Endo-Chirurgie 442 Spülung 427 Techniken 442 Medikamentöse Einlage 429 Postendodontische Restauration 443 Wurzelfüllung 430 Paro-Endo-Probleme 446 Ziele der Wurzelkanalfüllung: „Packing“ 430 Parodontal-endodontale Läsionen Laterale Kondensation 431 („perio-endo lesions“) 446 Vertikale Kondensation 432 14 Restaurative Zahnheilkunde 447 Bezugsebenen der Okklusion 447 Instrumentenformen und ihre Körnungen 463 Wichtige Bezugsebenen und Linien Abformung 464 am Schädel 447 Werkstoffe und typische Okklusion 448 Anwendungsbereiche 464 Grundbegriffe 448 Prinzipielle Abformmethoden 464 Okklusionskonzepte der statischen Okklusion 449 Zeitablauf und Zeitbegriffe bei der Grundbegriffe der UK-Bewegungen in der Abformung 464 Horizontalebene 450 Checkliste der in der Praxis verwendeten Stützstiftregistrierung – Pfeilwinkel 450 Abformmaterialien 465 Grundlagen der Bewegungen des UK in der Ästhetik 466 Sagittalebene 451 Grundbegriffe für die Ästhetik im dentofazialen Okklusionskonzepte der dynamischen Bereich 467 Okklusion 451 Farbbestimmung 468 Determinanten der okklusalen Morphologie 452 Licht und Farbe 468 Höcker-Fossa-Beziehung 452 Einschleifregeln 452 Kofferdam 471 Anlegen des Kofferdams 473 Artikulatoren 453 Kavitätenklassen 474 Funktionsstörungen 454 Kavitätenklassen nach Black 474 Klassifikation 454 Indikationen: Seitenzahnrestaurationen 474 Diagnostik von Funktionsstörungen 455 Indikationen: Frontzahnrestaurationen Klinischer Dysfunktionsindex (Di) 456 (Klasse III und IV) 475 Okklusaler Dysfunktionsindex (Do) 457 Indikationen: Zahnhalsrestaurationen Therapiemöglichkeiten symptomatischer (Klasse V) 475 Funktionsstörungen 457 Aufbissbehelfe 458 Auswahl des Restaurationsmaterials 476 Zur Wahl von Restaurationsmaterialien Zahnärztlicher Notdienst 460 und -techniken 476 ISO-Nummern-System (ISO 6360) 462 Adhäsivtechnik 477 Rotierende Instrumente 462 XIV  Inhalt Komposit 480 Gerüsteinprobe 497 Adhäsive Restaurationen im Checkliste Gerüsteinprobe 497 Frontzahnbereich 480 Checkliste Rohbrandeinprobe 497 Adhäsive Restaurationen im Vollkeramiken 498 Seitenzahnbereich 481 Dentalkeramische Werkstoffe 498 Mögliche Misserfolge bei Kompositfüllungen 483 Navigation zur Befestigung von Vollkeramiken 499 Polymerisationskontraktion und C-Faktor 483 Adhäsivbrücken 500 Inserts – SonicSys-System 484 Begriffe in Stichworten 500 Adhäsivinlays 485 Präparation 501 Komposit-/Keramikinlay 485 Eingliederung 501 Vorgehen bei laborgefertigten Inlays 485 Checkliste: Behandlungsablauf Adhäsivbrücke 501 Approximaler Präparationsablauf bei adhäsivem Kennedy-Klassen 502 Inlay bzw. Onlay 486 Lückengebiss: Klassifikation 502 Gussfüllungen 487 Modellgussprothetik 503 Inlay und Teilkrone 487 Klammern im Seitenzahnbereich 504 Approximaler Präparationsablauf bei Klammern im Frontzahnbereich 504 Goldgussinlay bzw. Teilkrone 488 Gerüstplanung in Stichworten 505 Bleaching 489 Einige Tipps zur Konstruktionsplanung 506 Bleichen von Zähnen 489 Checkliste: Behandlungsablauf Veneers 490 Modellgussprothese 506 Veneer-Versorgung: Step-by-step 491 Geschiebeprothetik 507 Wurzelkaries/Strahlenkaries 492 Checkliste: Behandlungsablauf Wurzelkaries (WK) 492 Geschiebeprothese 508 Bestrahlung im Kiefer-Gesichts-Bereich: Altered-cast-Verfahren 508 „Strahlenkaries“ 492 Doppelkronenprothetik 509 Prothetische Planung 493 Doppelkronensysteme („Teleskop-Arbeiten“) 509 Planungsunterlagen 493 Checkliste: Prinzipien 493 Behandlungsablauf „Teleskop-Arbeit“ 509 Kronenpräparation 494 Hybridprothetik 510 Prinzipielle Präparationsformen für Checkliste: Behandlungsablauf Kronenpräparationen 494 Hybridprothese 511 Biologische Breite 494 Totalprothese 512 Lage des Präparationsrandes: supragingival 495 Checkliste: Behandlungsablauf Totalprothese 513 Checkliste Kontrolle Kronenpräparation 495 Checkliste HKP/Gutachten 514 Gingivaretraktion/Provisorien 496 Checkliste: Heil- und Kostenplan (HKP) 514 Temporäre Gingivaretraktion 496 Prothetische Nachbegutachtung für die GKV Provisorische Versorgung bei festsitzendem („Beschwerdegutachten“) 514 Zahnersatz 496 15 Angewandte zahnärztliche Pharmakologie 516 Arzneiverordnung 516 Analgetika 525 Rezept 516 Schwach wirksame Analgetika 525 Gebräuchliche Abkürzungen auf Rezepten Stärker wirksame Analgetika 526 (lateinisch und deutsch) 517 Lokalanästhetika 527 Packungsgrößen 517 Kurzinformation 527 Bakterien und Krankheiten 518 Grenzdosen der Lokalanästhetika (LA) 528 Antibiotika 520 Übersicht: Lokalanästhetika in der zahnärztlichen Empfehlungen für den Antibiotikaeinsatz Praxis 529 in der Praxis 520 Oberflächenanästhetika 533 Einsatz von Antibiotika zur Infektionstherapie 520 Übersichtstabelle über Einsatz von Antibiotika zur lokalanästhetische Externa 533 Infektionsprophylaxe 520 Arzneimittel-Wechselwirkungen 534 Penizilline 521 Cephalosporine/Makrolide 522 Lincomycine/Tetrazykline 523 Metronidazol/Antimykotika 524 XV  Inhalt 16 Notfallmedizinisches Kompendium 535 Notfallorganisation 535 Apoplektischer Insult 546 Notfälle in der Zahnarztpraxis 535 Asthmaanfall 547 Notfallrufnummern 535 Aspiration 548 Notfallmeldung: festes Meldeschema neben dem Telefon! 535 Erregungszustand 549 Notfallausstattung 536 Krampfanfall 550 Ausrüstung 536 Generalisierter Krampfanfall 550 Notfallmedikamente 537 Herzinfarkt/hypertensive Krise 551 Beispiel eines Vorrats 537 Myokardinfarkt 551 Hypertensive Krise 551 Kardiopulmonale Reanimation 538 Basismaßnahmen 538 Hyperventilationstetanie/Hypoglykämie 552 Hyperventilationstetanie 552 Beatmung 539 Hypoglykämischer Schock/hypoglykämisches Beatmungstechniken 539 Koma 552 Intubation 540 LA-Intoxikation 553 Orotracheale Intubation 540 Intoxikation durch Lokalanästhetika (LA) 553 Larynxtubus (LT) 540 Tubusgrößen 542 Lungenembolie/Lungenödem 555 Kontrolle der Tubuslage 542 Lungenembolie 555 Kardiales Lungenödem 555 Allergische Reaktionen 543 Akute allergische Reaktionen 543 Ohnmacht 556 Vagovasale Synkope 556 Angina Pectoris 545 17 Qualitäts- und Praxismanagement 557 Qualitätsmanagement 557 Honorar und Vergütung 578 Grundzüge des Qualitätsmanagements (QM) Begriffserläuterungen 578 in der Zahnarztpraxis 557 Honorar und Vergütung in der GKV 578 Kleines ABC des Qualitätsmanagements 559 GKV: Kostenträger 579 Praxisbegehung 562 Sonstige Kostenträger 579 Punktwerttabelle 579 Medizinprodukt und MPG 564 Wissenswerte Fakten 564 Marketing als Zahnarzt? 580 Klassifizierung von Medizinprodukten 565 „Unternehmen“ Zahnarztpraxis 580 Praxismanagement 566 Preistabelle 581 Mindestaufbewahrungsfristen wichtiger Privatleistungen/Eigenanteile 581 Unterlagen 566 Bilanzen und Finanzen 582 Aushangpflichtige Vorschriften 567 Kleines ABC der Bilanzen und Finanzen 582 Arbeitssicherheit 569 Cash-flow 584 Termine für Personal, Arbeitsplätze, Geräte 569 Zahnarztrecht 585 Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) 572 Zahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der Bedeutung der Kennzeichnungssymbole 573 Rechtskreise 585 Grundzüge des zahnärztlichen Röntgenverordnung 574 Haftungsrechts 585 Wichtige Vorschriften 574 Legitimität des zahnärztlichen Eingriffs 586 Mutterschutz 576 Aufklärung 586 Pflichten des Arbeitgebers 576 Die Behandlung „lege artis“ 587 Vermeidung von Haftungsansprüchen 588 Gemeinschaftliche Berufsausübung 589 18 Anhang 591 Literaturverzeichnis 591 Wichtige zahnmedizinische Fachzeitschriften 598 XVI Sachverzeichnis 600  1 SI-Einheiten Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Vorsilben für dezimale Vielfache und Teile von Einheiten Vorsilbe Kürzel Bedeutung Faktor Vorsilbe Kürzel Bedeutung Faktor Exa E Trillionenfache 1018 Dezi d Zehntel 10–1 Peta P Billiardenfache 1015 Zenti c Hundertstel 10–2 Tera T Billionenfache 10 12 Milli m Tausendstel 10–3 Giga G Milliardenfache 109 Mikro μ Millionstel 10–6 Mega M Millionenfache 106 Nano n Milliardstel 10–9 Kilo k Tausendfache 103 Piko p Billionstel 10–12 Hekto h Hundertfache 102 Femto f Billiardstel 10–15 Deka da Zehnfache 101 Atto a Trillionstel 10–18 Wichtige SI-Einheiten für die Zahnmedizin Größe Symbol, Name abgeleitete Äquivalenzen/andere Einheiten (Basiseinheiten rot) SI-Einheiten Länge m Meter = inch × 0,0254 = foot × 0,30480 Volumen m3 Kubikmeter = 1000 l Masse kg Kilogramm Zeit s Sekunde min (Minute) = 60 s h (Stunde) = 3600 s d (Tag) = 86 400 s Frequenz Hz Hertz 1 s–1 Kraft N Newton 1 kg × m × s–2 ≈ 0,1 kp (Kilopond) Druck = Kraft/Fläche Pa Pascal 1 kg × m–1 × s–2 1kPa = 7,14 mmHg = 1 N × m–2 100 kPa = 1 bar 2 –2 Arbeit = Kraft × Weg J Joule 1 kg × m × s cal (Kalorie) = 4,1868 J =1N×m Leistung = Arbeit/Zeit W Watt 1 kg × m2 × s–3 = 1 J/s Winkel, räumlich sr Steradiant Lichtstärke cd Candela Lichtstrom lm Lumen 1 cd × sr Beleuchtungsstärke lx Lux 1 cd × sr × m–2 Stromstärke A Ampère Spannung V Volt 1 kg × m2 × s–3 × A–1 = W × A–1 Widerstand Ω Ohm 1 kg × m2 × s–3 × A–2 Ladung Cb Coulomb 1A×s Leitwert S Siemens 1 kg–1 × m–2 × s3 × A2 = 1 Ω–1 Induktivität H Henry 1 kg × s–2 × A–2 Kapazität F Farad 1 A × s × V–1 magnet. Fluss Wb Weber 1 kg × m2 × s–2 × A–1 magnet. Induktion T Tesla 1 kg × s–2 × A–1 = 104 G (Gauß) Temperatur K Kelvin Temperatur °C Grad Celsius 0 °C = 273,15 K °F (Fahrenheit) = (°C × 1,8) + 32 Stoffmenge mol Mol Ionisierende Strahlung Aktivität Bq Bequerel 1 s–1 Ci (Curie) = 3,7 × 1010 Bq Energiedosis Gy Gray 1 J × kg–1 = 100 rd (Rad) Äquivalentdosis Sv Sievert 1 J × kg–1 = 100 rem Ionendosis R Röntgen = 258 μC/kg 1  1 Laborwerte Wichtige Laborparameter für den Zahnarzt Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry BSG Parameter Normwerte z. B. erhöht bei z. B. erniedrigt bei BSG (BKS, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) nach 1 h Merke : Bei akuten Infektionen hinkt die BSG-Beschleunigung der Leukozytose 1–2 Tage hinterher. < 50 J M < 15 mm akuten/chronischen bakteriellen Polyglobulien, Polycythae- F < 20 mm Infektionen, Sepsis, nekrotischen mia vera, Sichelzellen- > 50 J M < 20 mm Prozessen, malignen Tumoren, anämie, Einnahme be- F < 30 mm Plasmozytom („Sturzsenkung“ stimmter Medikamente > 120 mm/h), Autoimmunopathien, (z. B. Kortison, ASS, Phenyl- Der früher übliche 2-h-Wert bringt rheumatischem Fieber, Polyarthri- butazon, Indometacin) keine zusätzlichen Informationen. tis, Kollagenkrankheiten, Thyreoi- ditis, nephrotischem Syndrom, Schwangerschaft, Leukämien „Kleines“ Blutbild Parameter Normwerte z. B. erhöht bei z. B. erniedrigt bei „kleines“ Blutbild : Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, Ery.-Indizes Leukozyten Erwachsene 4–10 akuten Infektionen, entzündlichen Agranulozytosen (medika- (Sl : × 109/l) Schulkinder 5–15 Erkrankungen (z. B. rheumati- mentös, toxisch, nach schem Fieber, Nephritis, Pankrea- Strahlentherapie), Typhus, titis, Appendizitis), schwerer Paratyphus, Morbus Bang, körperlicher Belastung, Stress, Viruserkrankungen Tumoren, Leukämien, (Influenza, Masern, Röteln), Myokardinfarkt, Gravidität Malaria Erythrozyten M 4,3–5,9 × 1012/l Polycythaemia vera, Polyglobulie Anämien (Blutverlust, (Ery) F 3,5–5,0 × 1012/l Knochenmarksschädigung, Eisenmangel, Hämolyse) Hämoglobin M 13,6–17,2 g/dl Polyglobulie Anämie (Hb) 8,44–10,67 mmol/l Gravidität F 12,0–15,0 g/dl 7,45–9,30 mmol/l Hämatokrit M 36–48 % Dehydratation, Polyglobulie, Hyperhydratation, (Hkt) F 34–44 % Polycythaemia vera Anämien megalo- 81–96 μm3 hyperchromen Anämien, megalo- hypochromen Anämien, blastäre MCV blastären Anämien (Vit.-B12-/Fol- mikrozytären Anämien, Hkt × 10 säuremangel), akuten Leukosen, (Eisenmangel, Eisen- Ery malignen Lymphomen, Plasmo- verwertungsstörung), zytom, chron. Lebererkrankung, Thalassämie MCH (HbE) 26–34 pg chron. Alkoholabusus Hb × 10 1,67–2,11 fmol Ery MCHC 32–36 g/dl makrozytären Anämien mikrozytären Anämien, Hb × 100 19,85–22,34 mmol/l Tumorpatienten unter Ery zytostatischer Therapie qualitative Veränderungen der Erythrozyten kommen vor Anulozyten bei Eisenmangelanämie Cabot-Ringe bei überstürzter Neubildung Geldrollenbildung bei monoklonaler Gammopathie Howell-Jolly-Körperchen nach Splenektomie Kugelzellen (Sphärozyten) bei hereditärer Sphärozytose, hämolyt. Anämien Target-Zellen bei Thalassämie, Leberzirrhose 2  1 Laborwerte „Großes“ Blutbild1 = „kleines“ Blutbild + Thrombozyten + Leukozytendifferenzierung Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Parameter Normwerte z. B. erhöht bei z. B. erniedrigt bei Thrombozyten 150–400 x essenz. Thrombozythämie, hereditären oder erworbenen 109/l Polycythaemia vera, myeloischer Bildungsstörungen (z. B. Fanconi- Leukämie, Infektionen, Tumorer- Syndrom, Wiskott-Aldrich-Syn- krankungen, rheumatologischen drom, aplastischer Anämie, Erkrankungen, Colitis ulcerosa/ Panmyelopathie, zytostatischer Morbus Crohn, Splenektomie Therapie, Vit.-B12-/Folsäure-/ Eisenmangel, Strahlentherapie), Immunthrombozytopenie (ITP, Kollagenosen, Lymphomen, medikamentös induziert) viralen Infektionen (z. B. VZV, EBV, HIV) Leukozyten 4000–9000/μl Infektionen, schwerer körperlicher Infektionen (Typhus, Paratyphus, Belastung, Stress, Tumoren, Morbus Bang, MiliarTB, Masern, Leukämien, Myokardinfarkt/KHK, Mumps, Röteln, EBV, HIV, Vari- Rauchern, Schwangerschaft zellen, Malaria), Malignomen (Leukosen, Plasmozytom), Agranulozytosen nach Medika- menten, Chemotherapie, Leberzirrhose davon im Differenzialblutbild Myeloblasten – CML („buntes Bild“) Myelozyten – Jugendliche 0% Neutrophile stabkernige 3–5 % > 5 % : „Linksverschiebung“ akuten segmentkernige 50–70 % bakteriellen Infekten (hypersegment.) Eosinophile 1–4 % (auto)immunologischen/allergi- schweren akuten Infektionen schen Erkrankungen, parasitären (Sepsis, Pneumonie, Peritonitis, Erkrankungen (z. B. Wurmbefall), Typhus), Morbus Cushing, Neoplasien, NNR-Insuffizienz Kortikoidtherapie, Stress Basophile 0–1 % allergischen Reaktionen, CML, TB, Influenza Lymphozyten 25–45 % lymphatischen Leukämien, Virus- HIV-Infektion, Chemo- und infekten (z. B. Parotitis epidemica, Strahlentherapie, Lupus ery- Zytomegalie, Hepatitis), thematodes, TB, Influenza, Keuchhusten, TB Sarkoidose, Urämie, Kortikoid- therapie, Morbus Cushing Monozyten 3–7 % Rückbildungsphase akuter Infekte, viralen Infekten (Mononukleose), chronischen Infekten (Tonsillitis, dentogen, Endokardtitis, TB) Morbus Hodgkin, CML, Monozytenleukämie Lymphozytendifferenzierung2 abs. Zahlen rel. (Prozent) B-Lymphozyten 160–270/μl 11–16 % T-Lymphozyten 1000–1500/μl 71–79 % T-Helfer-Zellen (CD4) 600–980/μl 43–54 % T-Suppressor-Zellen (CD8) 420–660/μl 20–40 % natürliche Killerzellen 130–250/μl 8–15 % CD4/CD8-Ratio 1,2–1,9 1 2 mod. nach Pietsch et al. 1996 (18–70 J.) Werte nach Neumeister et al. 2003 3  1 Laborwerte Parameter zur Blutgerinnung Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Parameter Normwerte Testfunktion verändert z. B. bei Thrombozyten 150–400 × 109/l ↓ Thrombozytopenien, Blutungszeit ITP (Morbus Werlhof) S. 75 ↑ Thrombasthenie, Thrombozyto- Ivy: 2–6 min Globaltest der penie, Willebrand-Jürgens-Syndrom, Simplate: 3–9 min Thrombozytenfunktion Urämie, ASS-Einnahme Gerinnungszeit 8–18 min Globaltest des „Extrinsic“- ↑ Mangel oder Inhibition der nach Lee-White und „Common“-Systems Faktoren I, II, V, VIII (Hämophilie A), IX (Hämophilie B), X, XI, XII, Vit.-K-Mangel, Einnahme von Antikoagulanzien (Marcumar) Quick-Wert, TPZ 70–120 % Globaltest des „Extrinsic“- ↓ Hepatopathien, Vit.-K-Mangel, (Thromboplastin- Systems (endogenes Verbrauchskoagulopathie, Mangel zeit) Gerinnungssystem), Über- d. Faktoren I, II, V, VII, X, Einnahme wachung der Kumarin- von Antikoagulanzien (Marcumar) therapie („therapeuti- scher Bereich“: 15–27 %) INR = PRISI 1,0 Folgenormung Quickwert
ISI TPZ Patientenplasma = TPZ Plasmapool Gesunder INR und Quickwert sind umgekehrt proportional. ISI = International 1,5–2,5 Indikationsabhängige therapeutische Bereiche: Sensivity Index. (TPZ 30–40 %) primäre venöse Thromboembolieprophylaxe, z. B. perioperativ bezogen auf das 2,0–3,0 sekundäre venöse Thromboembolieprophylaxe, Herzklappen- jeweilige WHO- (TPZ 25–35 %) bioprothesen Referenzthrombo- 3,0–4,5 kardiale und arterielle Thromboembolieprophylaxe, plastin (TPZ 15–25 %) z. B. mechanische Herzklappen partielle Koagulometrie: Globaltest des „Intrinsic“- ↑ Mangel oder Inhibition der Thrombo- 26–36 s Systems (exogenes Faktoren I, II, V, VIII (Hamophilie A), plastinzeit Gerinnungssystem) IX (Hamophilie B), X, XI, XII, Prä- aPTT kallikrein, Verbrauchskoagulopathie, Heparintherapie ↓ beginnende DIG Thrombinzeit methoden- Überwachung der ↑ Afibrinogenämie, Thrombin- abhängig: Heparin- bzw. inhibitoren, Heparintherapie, 16–24 s Fibrinolysetherapie Fibrinolysetherapie Antithrombin III Konzentration: Thrombophiliescreening, ↑ Cholestase, Kumarintherapie, i.P. (AT III) 0,14–0,39 g/l Ausschluss DIG Vit.-K-Mangel Aktivität: ↓ Hepatopathien, DIG, 70–120 % Verbrauchskoagulopathie Fibrinogen 1,5–3,5 g/l Ausschluss Fibrinogen- ↑ Akute-Phase-Reaktion: Entzün- 4,4–10,3 μmol/l mangel bei hämorrhagi- dungen, postoperativ, Tumoren, scher und Dysfibrinogen- Verbrennungen; dauerhaft > 3,0g/l: ämie bei thrombophiler kardiovaskulärer Risikofaktor Diathese, Kontrolle ↓ Lebersynthesestörungen (Zirrhose, Fibrinolysetherapie Hepatitis) Vergiftungen, Dys-, Hypo-, Afibrinogenämie, Verbrauchskoagu- lopathie, fibrinolytische Therapie Weiterführende Literatur Neumeister B, Besenthal I, Liebich H, Böhm BO. Klinikleitfaden Labordiagnostik. 3. Aufl. München, Jena : Urban & Fischer; 2003 Pietsch M, Riegel H, Pietsch R. Memorix Laboratoriumsmedizin. Weinheim : Chapman & Hall; 1996 Thomas L. Labor und Diagnose. 7. Aufl. Frankfurt : TH-Books; 2008 4  1 Repetitorium Immunologie Abwehrprozesse, stark vereinfachend Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Abwehr zellulär humoral spezifisch T-Lymphozyten (Prägung im Thymus) Antikörper (Immunglobuline) gebildet (erworbene Merkmale: von B-Lymphozyten (Prägung im Immun- ► T-Zellrezeptoren auf der Oberfläche (TCR) Knochenmark) antwort) ► Erkennung präsentierter Antigene Merkmale: Aufgaben: ► Immunglobuline auf Zelloberfläche ► Modulation der Immunantwort: ► Erkennung freier Antigene CD4-Zellen, T-Helferzellen-Aktivierung Aufgaben: durch spezifisches Antigen in Verbindung ► Antikörperproduktion mit MHC I, Differenzierung zu ► Antigenpräsentation – Th1: Aktivierung von Makrophagen – Th2: B-Zell-Aktivierung zu Plasmazellen ► Zytolyse: CD8-Zellen, zytotoxische T-Zellen („Killerzellen“), Aktivierung durch spezi- fisches Antigen in Verbindung mit MHC II ► „immunologisches Gedächtnis“ (T-Gedächtniszellen) unspezifisch mononukleäre Phagozyten Komplementsystem: (angeborene (Monozyten → Makrophagen): ► Aktivierung und chemotaktischer Reiz Immun- ► große Phagozytosekapazität, bilden für Leukozyten und Makrophagen antwort) Zytokine (v.a. Interleukine), die stimulierend ► Opsonisation von Pathogenen auf Lymphozyten wirken und präsentieren ► Bildung ionendurchlässiger Poren in Antigen über Kopplung an MHC (HLA) der Zellmembran von Mikro- Granulozyten: organismen, die zur Zellyse führen ► neutrophile: Phagozytose und Abtötung Akute-Phase-Proteine: von Mikroorganismen, virusinfizierten und ► v.a. C-reaktives Protein (CRP): Tumorzellen (Leukotriene, Thromboxane, kann an Polysaccharidketten der Prostaglandine) Bakterienoberfläche binden ► eosinophile: Abwehr größerer, nicht- ► wirkt opsonierend und aktiviert phagozytierbarer Parasiten (Peroxidasen, Komplementsystem Katalasen, Proteasen) Zytokine (S. 6): ► basophile: Beteiligung an der Abwehr von ► werden während der Immunantwort Würmern und Parasiten und an allergi- von Leukozyten produziert schen Reaktionen (Heparin, Histamin) ► induzieren/regulieren immunologi- natürliche Killerzellen (Lymphozyten) sche/entzündliche Reaktionen ► Beispiele: Interferone, Interleukine, Transforming-Growth-Factor-β (TGF-β), Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) Kurzmemo: Immunglobuline ► Von B-Lymphozyten produzierte Glykoproteine, Hauptfaktoren der humoralen spezifischen Immunantwort. Wandern in der γ-Globulinfraktion der Serumelektrophorese. ► Hauptaufgaben: – Neutralisation: antikörpervermittelter Schutz gegen toxische und virulente Komponenten von Mikroorganismen; – Opsonisation: Veränderung der Oberfläche eines Antigens zur Förderung der Phagozytose durch mononukleäre Zellen; – Aktivierung des Komplementsystems. ► 5 Klassen mit Subklassen: – IgG: ca. 80 % der Ig im Plasma, plazentagängig, wichtiges Opsonin, wird bei Immunantwort nach IgM gebildet („späte Abwehrphase“), erhöht bei chronischen Infekten; – IgM: wird als erstes Ig nach Antigenkontakt gebildet („frühe Abwehrphase“), erhöht bei akuten Infekten; – IgA: lokale Abwehr an Schleimhäuten; – IgE: beteiligt an allergischen Reaktionen, erhöht bei Atopien; – IgD: als Antigenrezeptor auf B-Lymphozyten, im Plasma in geringen Mengen. 5  1 Repetitorium Immunologie Herkunft und Funktion einiger Zytokine Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Zytokin Herkunft Eigenschaft/Funktion während der Entzündung IL-1 Makrophagen (Mφ) Proliferation aktivierter B- und T-Zellen Fibroblasten induziert die PGE2- u. Zytokinproduktion von Mφ Expression endothelialer Adhäsionsmoleküle induziert IL-6, INF-β-1 u. GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor) induziert Fieber, Akute-Phase-Proteine, Osteoklastenaktivität TNF-α Mφ induziert Akute-Phase-Proteine T-Zellen aktiviert Phagozyten induziert IFN-γ, TNF-α, IL-1, GM-CSF, IL-6 INF-γ T-Zellen induziert Th1-Zellen natürliche Killerzellen inhibiert Aktivitäten von IL-4 (NK) verstärkt die Produktion von IL-12 stimuliert die Aktivitäten von Mφ, zytotoxischen T- u. NK-Zellen IL-2 T-Zellen stimuliert das Wachstum aktivierter T-, B- u. NK-Zellen IL-4 T-Zellen induziert Differenzierung von Th2-Zellen Mastzellen inhibiert IL-2- und INF-γ-induzierte Aktivitäten basophile Granulozyten inhibiert die Produktion von IL-12 induziert Proliferation und Differenzierung von B-Zellen induziert Proliferation von T-Zellen Abregulation der monozytären Produktion von IL-1, TNF-α, u. IL-6 IL-5 T-Zellen Proliferation aktivierter B-Zellen Mastzellen Produktion von IgM u. IgA IL-6 Th-Zellen Wachstum u. Differenzierung von B- u. T-Zellen Mφ induziert Akute-Phase-Proteine Mastzellen Fibroblasten IL-10 T- u. B-Zellen verstärkt Th2-Reaktionen Monozyten unterdrückt Th1-Reaktionen Mφ unterdrückt die Proliferation u. Zytokinproduktion aktivierter T-Zellen unterdrückt die monozytäre Produktion von IL-1, IL-6, IL-8 steigert die Produktion von IL-1 ra stimuliert die Proliferation u. Differenzierung von B-Zellen IL-12 B-Zellen Schlüsselrolle bei der Induktion von Th1-Reaktionen Mφ stimuliert Wachstum und zytotoxische Aktivität von NK u. T-Zellen dendritische Zellen fördert Expression von Rezeptoren für IL-18 auf Th1-Zellen Keratinozyten neutrophile Granulozyten IL-13 T-Zellen Abregulation der IL-12-Produktion Aufbau einer Th2-Reaktion stimuliert B-Zellen inhibiert die Zytokinproduktion der Mφ IL-18 Monozyten strukturell homolog zu IL-1-β neutrophile Granulozyten induziert INF-γ lässt naive T-Zellen zu Th1-Zellen reifen aus: Müller, HP. Checkliste Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart, Thieme, 2006 : 42 6  1 Vorbereitung Injektion/Infusion Aufziehen einer Lösung aus einer Glasampulle Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Hals der Glasampulle mit Abbrechen des Ampullenkopfes. Entnahme der Einmalspritze aus Ampullensäge ansägen. der sterilen Verpackung. Aufziehen der Lösung nach Entnahme der Einmalkanüle und Entlüftung von Spritze und Kanüle Einführung des Spritzenkonus Aufstecken auf Spritzenkonus. durch Vorschieben des Stempels. in die Ampulle. Vorbereitung einer Infusion Schutzkappe der Schließen der Rollklemme Nach Desinfektion Durchstechen des Infusionsflasche entfernen. am Infusionsgerät. Gummistopfens mit dem Einstechteil. Auffüllen der Tropfkammer durch Öffnen der Rollklemme, Anschluss an Venenverweilkanüle. Kompression der flexiblen Wand. Füllen des Schlauchsystems. 7  1 Venöser Zugang Peripherer venöser Zugang Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Prinzip Punktion einer Vene der Ellenbeuge, des Vorderarms oder des Handrückens und Legen einer Plastikverweilkanüle. Nur in Ausnahmefällen (schlechte Venen- verhältnisse, Säuglinge, Kleinkinder) sollten Flügelinfusionsbestecke (z. B. Butterfly, Venofix) zum Einsatz kommen. Es gilt der Grundsatz, den venösen Zugang möglichst weit peripher zu legen, sodass die Kubitalvenen für die Platzierung zentraler Katheter durch den Notarzt geschont werden. Cave: Bei Punktion in der Ellenbeuge besteht die Gefahr der intraarteriellen Injektion (A. brachialis). Technik Plastikvenenverweilkanülen bestehen aus einer Metallkanüle (Innenkanüle), über die eine Plastikhülse gezogen ist (Katheter; bekannte Markennamen: Braunüle, Vygonüle). Vorbereitung: Anlegen eines Stauschlauchs oberhalb des Ellenbogen- gelenks, Patienten die Hand ggf. mehrfach zur Faust schließen lassen. Einstichstelle desinfizieren (Hautdesinfektionsmittel). ► Zunächst nur die Spitze der Metallkanüle in das Gefäß einführen, bei erfolgreicher Punktion muss Blut im Kanülenkopf sichtbar werden. ► Kanüle nur so weit vorschieben, dass auch der Plastikanteil sicher in der Vene liegt. ► Metallkanüle unter gleichzeitigem Vor- schieben der Plastikhülse zurückziehen; die Gefahr der Venenperforation durch die Plastikhülse ist äußerst gering; geringe Widerstände können durch Venenklappen hervorgerufen werden und mit sanftem Druck oder besser durch gleichzeitiges Einspritzen z. B. von Kochsalzlösung überwunden werden. ► Metallkanüle entfernen und Infusions- schlauch anschließen, dabei das unter der Haut tastbare Ende der Plastikkanüle komprimieren, damit kein Blut austritt. ► Kanüle sorgfältig fixieren – am besten durch ein Zügelpflaster und ein einge- schnittenes breiteres braunes Pflaster bzw. durch ein spezielles Kanülenpflaster. Merke: Stärkere Widerstände beim Vorschieben der Kanüle deuten auf eine Fehllage bzw. Perforation hin. 8  1 Intramuskuläre Injektionen Techniken intramuskulärer Injektion mit geringem Risiko Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry für Nerven- oder Gefäßschädigung Ventroglutäale Injektion Die Hand wird so aufgelegt, dass die Handinnenfläche über dem Trochanter major liegt. Der vordere der beiden Schwurfinger (Zeigefinger) liegt vor dem vorderen oberen Darmbeinstachel, der hintere (Mittelfinger) wird entlang des Beckenkamms maximal abgespreizt. Injektion in dem Dreieck zwischen den Grundgliedern der beiden Finger, wobei die Nadelrichtung diese Finger nicht unterkreuzen soll (Fettgewebe hier bis zu 4 cm, Mittel 1,8 cm, durch Hautfaltung feststellbar). ventral vorderer oberer Darmbeinstachel Injektionszone Trochanter major dorsal Beckenkamm Vastus-lateralis-Injektion Man umgreift den Oberschenkel von seitlich, die Metakarpalknöchel sollten in der Trochanter-Patella-Linie liegen. Die abgespreizten Daumen liegen in der lateralen Längsfurche des Oberschenkels. Das Einstichfeld liegt in der Mitte der Trochanter-Patella-Linie. Stichrichtung senkrecht zur Haut in Richtung auf den Femur (Fett- gewebe hier bis zu 3 cm, durch Hautfaltung feststellbar). ventral Patella Injektionszone Trochanter major dorsal 9  1 Hauteffloreszenzen Primäre Effloreszenzen Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Sekundäre Effloreszenzen 10  1 Hauteffloreszenzen Primäre Effloreszenzen Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry Macula (Fleck). Im Hautniveau liegende, umschriebene Farbabweichung von der Umgebung, bedingt durch: ► Änderung des Füllungszustandes von Gefäßen (verschwinden bei Glasspateldruck; Diaskopie) – Roseolen: durch Gefäßerweiterung bedingte Flecken mit entzündlichem Infiltrat (z. B. Masern), – Exanthem (Enanthem): dissemini