Configuración Interna y Sistematización de la Médula Espinal PDF

Configuración interna y sistematización de la médula espinal 29 CONFIGURACIÓN INTERNA mayúscula. En esta disposición se describen un asta an...

Configuración interna y sistematización de la médula espinal 29 CONFIGURACIÓN INTERNA mayúscula. En esta disposición se describen un asta anterior, un asta posterior y un asta lateral a cada lado, unidas por dos La sustancia nerviosa de la médula espinal comprende la sus- puentes de sustancia gris, que son las comisuras (fig. 29-1). tancia gris y la sustancia blanca. Se hallan dispuestas alrededor Asta anterior. Es voluminosa. Su cabeza ensanchada está del conducto central de la médula espinal. Un corte horizontal orientada hacia adelante y lateralmente, y su contorno es irregu- muestra la disposición respectiva de estos tres elementos, lo cual lar. Las fibras nerviosas nacidas de las neuronas del asta anterior es valedero para el total de la médula espinal. Esta tiene parcial- atraviesan en forma oblicua la sustancia blanca hacia adelante mente conservada su estructura embrionaria. Su organización se y lateralmente, para constituir la raíz anterior del nervio espinal, encuentra bajo la forma de segmentos metaméricos o mieló- que emerge por el surco anterolateral. Su parte posterior o base meros. A partir de los mielómeros, cada segmento se relaciona está marcada en sentido lateral por un abultamiento: el asta late- con los somitas, subdivisión del mesodermo paraaxial del cuer- ral, que solo existe a nivel de la médula torácica. po del embrión, que comprenden de 42 a 44 pares repartidos: Asta posterior. Es más afinada que el asta anterior, se adel- occipitales, cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos. gaza hacia atrás y lateralmente, en dirección al surco postero- Cada mielómero da origen, de cada lado, a un par de nervios espinales (fig. 29-1). lateral, del que está separada por el tracto dorsolateral [zona de Lissauer]. Su extremo anterior o base se continúa con el asta anterior. Su cuello, ligeramente estrechado, la une por atrás a la Sustancia gris cabeza. Está formada ventrodorsalmente por una capa de sus- La sustancia gris se ubica alrededor del conducto central de tancia gris, por una parte más transparente, la sustancia gelati- la médula espinal en forma de columnas unidas en el plano me- nosa [de Rolando] y, por último, una delgada lámina de sustan- LibrosMedicina.org diano por comisuras grises. Estas columnas son tres: anterior, cia gris, el núcleo marginal [capa de Waldeyer]. posterior e intermedia. El conjunto mencionado presenta una Asta lateral. Corresponde al corte horizontal de la columna concavidad en su sector lateral de manera que al efectuar cor- intermedia. Se encuentra en los mielómeros torácicos de la mé- tes horizontales la sustancia gris se observa como una letra H dula espinal. Se ubica entre la base del asta posterior y la base del Fisura mediana anterior Cordón anterior Raíz anterior Asta anterior Comisura blanca Comisura gris anterior anterior Asta lateral Cordón lateral Conducto central Comisura gris posterior Asta posterior Sustancia gelatinosa Núcleo torácico posterior Núcleo marginal Tabique mediano Tracto dorsolateral posterior Raíz posterior Cordón posterior Ganglio espinal Surco intermedio posterior Fig. 29-1. Corte horizontal de la médula espinal, sustancia gris y sustancia blanca. 244 Sistema nervioso central asta anterior, formando parte de la sustancia intermedia lateral. En ella se encuentran segmentos o mielómeros, con sus nervios Contiene los cuerpos neuronales del sistema visceromotor que espinales correspondientes. Las células y las fibras nerviosas se forman el núcleo intermediolateral. agrupan en formaciones bien definidas desde el punto de vista Comisuras grises. Se distinguen dos: una anterior y otra funcional, que se estudian en la sustancia gris y en la sustancia posterior, ubicadas por delante y por detrás del conducto cen- blanca. tral, respectivamente. La comisura gris anterior queda separada de la fisura mediana anterior por una capa de sustancia blan- ca, la comisura blanca anterior. Hacia posterior, la comisura gris Sistematización de la sustancia gris posterior queda separada del tabique mediano posterior por el En el interior de la sustancia gris se reconoce bastante bien fascículo propio posterior. Las neuronas de las comisuras grises la distribución de las diferentes células motoras y sensitivas (fig. forman en su conjunto la sustancia gelatinosa central. 29-2). Asta anterior. En la cabeza hay células que corresponden a la motricidad voluntaria de los músculos estriados (somatomo- Sustancia blanca toras), y en la base, en la vecindad del conducto central, se hallan Rodea a la sustancia gris, su espesor es variable a lo largo de células que corresponden a la motricidad involuntaria (viscero- la médula espinal: es mayor a nivel cervical y disminuye hacia motoras) de los músculos lisos. caudal. En cada hemimédula, derecha e izquierda, se distinguen Asta posterior. La cabeza contiene células que correspon- tres cordones. El cordón anterior se extiende entre el surco den a la sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa y térmica) de anterolateral, por donde emergen las raíces anteriores de los ner- los tegumentos; en el cuello se encuentran células que corres- vios espinales, y la fisura mediana anterior. El cordón posterior, ponden a la sensibilidad profunda o propioceptiva (huesos, arti- entre el surco posterolateral, por donde ingresan las raíces pos- culaciones y músculos); la base está ocupada por células que co- teriores de los nervios espinales, y el tabique mediano posterior. rresponden a la sensibilidad interoceptiva: la de las vísceras. Así, El cordón lateral se extiende entre los surcos anterolateral y alrededor del conducto central están agrupadas las células de posterolateral (fig. 29-1). la motricidad y de la sensibilidad visceral: pertenecen al sistema nervioso autónomo [vegetativo]. Este se estudiará más adelante. Conducto central [conducto del Láminas espinales [de Rexed] epéndimo] Antes de 1960, los agrupamientos de células en la sustancia LibrosMedicina.org Ocupa toda la extensión de la médula espinal (fig. 29-1). Se gris de la médula espinal se basaban en el tamaño celular, en su comunica cranealmente con el cuarto ventrículo; termina abajo aspecto (sustancia gelatinosa) o en su ubicación (núcleos mo- en un receso a nivel del filum terminal, coronado por una peque- tores del asta anterior). Con el fin de evitar los epónimos y de ña intumescencia: el ventrículo terminal. Situado en la parte me- unificar criterios, Rexed describió durante el período 1955-1965 diana de la sustancia gris de la comisura, mide de 100 a 200 µ de una organización citoarquitectónica en láminas para la médu- diámetro y su forma varía según el nivel en que se lo considere. la espinal del gato. Recién en 1968 se encontró una disposición Su interior está tapizado por una capa de células ependimarias. laminar semejante en la médula espinal humana. Las láminas pueden distinguirse microscópicamente en cortes horizontales. La laminación citoarquitectónica comprende nueve lámi- SISTEMATIZACIÓN nas y un sector central que rodea al conducto central, en la sustancia gris de la médula espinal. Estas láminas se designan La médula espinal ha conservado parcialmente la disposición con números romanos, desde el asta posterior hacia el asta an- embrionaria formada por segmentos superpuestos: los somitas. terior. Asta anterior (láminas VIII y IX) Arco reflejo monosináptico Zona intermedia (lámina VII) Base del asta posterior (lámina VI) Cabeza del asta posterior (lámina II) Arco reflejo de tres neuronas Cuello del asta posterior (láminas III, IV y V) Fig. 29-2. Sistematización de la sustancia gris de la médula espinal y arcos reflejos.  Configuración interna y sistematización de la médula espinal 245 Lámina I. Está atravesada por fibras provenientes de la raíz ción nerviosa interpuesta entre el sistema nervioso periférico dorsal y corresponde al núcleo marginal [de Waldeyer]. y los segmentos superiores del sistema nervioso central, co- Lámina II. Corresponde a la sustancia gelatinosa [de rresponde al funcionamiento de la médula espinal como vía Rolando]. Recibe información aferente de fibras no mielinizadas de tránsito. e integra esta información con proyecciones hacia la lámina I. Láminas III y IV. Entre ellas se encuentra el núcleo propio Médula espinal segmentaria del asta posterior, y corresponde a la segunda neurona de la El funcionamiento más simple es el arco reflejo simple: com- vía del tacto protopático, que asciende por el tracto espino- prende una neurona sensitiva, cuya prolongación periférica parte talámico anterior. de los husos neuromusculares y cuyo cuerpo neuronal se encuentra Lámina V. Corresponde a interneuronas. Posee una zona en el ganglio espinal, situado en la raíz posterior del nervio espinal, medial y otra lateral; esta última es más evidente a nivel cervical. y cuya prolongación central penetra en la médula espinal por esta Estas neuronas intercalares participan en las vías corticoespinal raíz (fig. 29-2). Atraviesa el asta posterior de la sustancia gris para co- y rubroespinal. nectarse con una neurona motora. Esta motoneurona está situada Lámina VI. Comprende al núcleo de la base del asta poste- en el asta anterior. Envía su axón por la raíz anterior hacia el músculo rior. Hace sinapsis en esta lámina la segunda neurona del trac- estriado periférico, en el cual desencadena una respuesta contráctil. to espinocerebeloso anterior. Este reflejo comprende dos neuronas (reflejo bineuronal) y solo una Lámina VII. Es la más grande; posee tres sectores. En la sinapsis (reflejo monosináptico). Este reflejo simple (monosináptico) porción medial aparece el núcleo torácico posterior, cuyas es el reflejo miotático o de estiramiento muscular. neuronas son las segundas del tracto espinocerebeloso pos- Este modo de funcionamiento es, por cierto, muy básico terior. En la zona intermedia aparece el núcleo intermedio para la vida corriente; en ella, la mayoría de los actos son más medial, compuesto por las motoneuronas de Renshaw, cuya complejos. Sin embargo, es útil conocerlos en patología, dado función es regular las descargas de las motoneuronas alfa. Por que se puede realizar una tabla de los diferentes reflejos pro- último, en la zona lateral, aparece el núcleo intermediolate- vocados por el estiramiento muscular, cuyo trayecto se cono- ral, origen de fibras preganglionares simpáticas que salen de la ce exactamente. Se sabe, por ejemplo, que el reflejo patelar médula por la raíz anterior y llegan a los ganglios simpáticos por (rotuliano) pasa por los mielómeros lumbares 2.° y 3.° y las los ramos comunicantes blancos. raíces correspondientes, el reflejo calcáneo [aquiliano] pasa Lámina VIII. Son neuronas intercalares (interneuronas) por el 1.er mielómero sacro, etc. Esto permite localizar ciertos ubicadas de dos maneras: en la base del asta anterior en los en- procesos patológicos. LibrosMedicina.org grosamientos de la médula espinal, y por toda la base del asta anterior en los otros niveles. En esta lámina hacen sinapsis los si- Médula espinal intersegmentaria guientes tractos: vestibuloespinal, reticuloespinal medular [bulbar] y pontino y tectoespinal. En ella, los mielómeros se hallan próximos o alejados, están reunidos por neuronas de asociación agrupadas en fascículos de Lámina IX. Comprende grupos de neuronas motoras que asociación (fig. 29-3). Algunos son muy cortos y no abandonan forman islotes dentro de las láminas VII y VIII. Las motoneuro- nas alfa (α) cumplen la función de ser las neuronas motoras la sustancia gris, por lo cual es prácticamente imposible identifi- carlos; otros, por el contrario, reúnen neuronas más alejadas unas inferiores de la vía piramidal, mientras que las motoneuronas de las otras y salen de la sustancia gris. Entre estos se distinguen: gamma (γ), inervan a las fibras intrafusales de los músculos es- triados, por lo cual ponen bajo control de los centros superiores Fascículos propioespinales. Se hallan constituidos por fi- bras que unen mielómeros bastante cercanos. Están situados en los husos neuromusculares, y también se encargan de mantener el tono muscular. la periferia de la sustancia gris: fascículos propios de los cordo- nes posterior, lateral, anterior. Lámina X. Son neuronas ubicadas a nivel de la comisura gris Fascículos que unen mielómeros alejados. Asientan en el que rodea al conducto central, y su función es la de transportar cordón posterior de la sustancia blanca. Son los siguientes: información vegetativa. – Fascículos ascendentes: constituyen en la sustancia blanca Sistematización de la sustancia blanca una zona en semiluna situada en la parte posterior de la sus- tancia gris: el fascículo propio posterior. La sustancia blanca de la médula espinal se organiza en cor- – Fascículos descendentes: están situados también en el cor- dones por los que discurren los tractos de fibras ascendentes y dón posterior; su emplazamiento varía según el nivel que se descendentes. considera. Para el estudio del funcionamiento de la médula espinal y la sustancia blanca puede tenerse en cuenta el nivel de compleji- dad e integración de sus conexiones. De este modo es posible A. Médula cervicotorácica: fascículo interfascicular [en coma describir: de Schultze]. B. Médula torácica inferior: fascículo interfascicular [cintilla periférica de Hoche]. A. Cada mielómero como una unidad funcional, es decir, el fun- C. Médula lumbar: fascículo septomarginal [centro oval de cionamiento independiente de un segmento de médula es- Flechsig]. pinal. D. Médula sacra: fascículo septomarginal [de Gombault y B. Un grupo de mielómeros conectados entre ellos funcionan- Phillipe]. do conjuntamente, corresponde al funcionamiento de la mé- dula espinal en forma intersegmentaria. Estos fascículos suponen la existencia de circuitos multineu- C. El conjunto de mielómeros como una estructura de conduc- ronales responsables de actividades muy rudimentarias. 246 Sistema nervioso central Fascículo propio anterior Fascículo propio posterior Fascículo interfascicular Fascículo interfascicular Fascículo septomarginal Fascículo septomarginal Fig. 29-3. Fascículos de asociación intramedulares. Médula espinal como vía de tránsito – Sensibilidad termoalgésica (temperatura y dolor): la pro- En las actividades de la vida de relación, la médula espinal no longación central llega a la cabeza del asta posterior, donde es sino un intermediario entre la periferia y los centros nerviosos se pone en contacto con una segunda neurona; su axón atra- superiores. En ella se encuentran, así, cierto número de fascícu- viesa el plano mediano por la comisura gris y llega al cordón los que transportan impulsos sensitivos (ascendentes) y motores lateral del lado opuesto en las proximidades del asta anterior. (descendentes) (véase cap. 33). Aquí, el axón se dirige desde abajo hacia arriba, en dirección a los centros superiores. El conjunto de estos axones forma el LibrosMedicina.org Vías ascendentes o sensitivas tracto espinotalámico lateral, situado lateral a la cabeza del Deben distinguirse las de la sensibilidad exteroceptiva o cu- asta anterior de la médula espinal (fig. 29-4). tánea, las de la sensibilidad propioceptiva o profunda, y las de la – Sensibilidad táctil protopática (grosera): el trayecto del sensibilidad interoceptiva o visceral (fig. 29-4). axón es bastante semejante, pero el axón de la segunda neu- Vías de la sensibilidad exteroceptiva o cutánea. Se trata rona va a ubicarse en un tracto situado adelante y medial al de una sensibilidad consciente, cuyo punto de partida se en- precedente, por delante del asta anterior: es el tracto espino- cuentra en los receptores sensoriales de la piel, cada uno de los talámico anterior. El conjunto de los dos tractos espinotalámi- cuales posee una especialización precisa (sensibilidad al calor, al cos forma el sistema anterolateral. contacto, al dolor, etc.). Estos receptores están unidos a la neuro- – Sensibilidad táctil epicrítica (fina): sus fibras pasan por el na unipolar del ganglio espinal; es la neurona cuya prolongación cordón posterior. No cruzan el plano mediano en la sustan- central puede tener un destino diferente: cia gris cercana al conducto central, lo que explica que, en Tracto espinotalámico anterior Tracto espinocerebeloso anterior Tracto espinotalámico lateral Fascículo cuneiforme Tracto espinocerebeloso posterior Fascículo grácil Núcleo del borde lateral Núcleo torácico posterior Fig. 29-4. Disposición de las vías ascendentes en la médula espinal. En azul, sensibilidad exteroceptiva y propioceptiva consciente; en naranja, sensibilidad táctil simple y termoalgésica; en verde, sensibilidad propioceptiva inconsciente.  Configuración interna y sistematización de la médula espinal 247 la agresión degenerativa de esta sustancia gris (siringomielia), la mediano) (fig. 29-4). Las fibras provenientes de los miembros sensibilidad epicrítica persista, mientras que las otras sensibilida- superiores hacen sinapsis en el núcleo de la región lateral de la des exteroceptivas están suprimidas (disociación siringomiélica). sustancia gris medular. El axón cruza entonces el plano media- no situado en la sustancia gris, alrededor del conducto central, Vías de la sensibilidad propioceptiva o profunda. Es la y llega a la parte anterior del cordón lateral del lado opuesto, de las articulaciones y de los músculos; desempeña una acción formando el tracto espinocerebeloso anterior [cruzado o de muy importante en las actividades musculares, ayudando al sen- Gowers]. Los axones de este tracto terminan en el cerebelo. tido de la actitud. Es una sensibilidad consciente e inconsciente: Vías de la sensibilidad interoceptiva. Transmiten la sensi- – Sensibilidad consciente: transmite sensaciones propiocep- bilidad visceral. Sus vías siguen un recorrido paralelo a las de la tivas. La primera neurona se encuentra en el ganglio espinal. sensibilidad somática en la sustancia gris de la médula espinal. Su prolongación central no pasa por el asta posterior, sino que penetra directamente en el cordón posterior del mismo Vías descendentes o motoras lado y asciende verticalmente hacia los centros superiores. A medida que estos axones llegan al cordón posterior, rechazan Se distinguen las vías motoras voluntarias, provenientes del hacia el plano mediano a los que han penetrado más abajo. giro precentral de la corteza del cerebro, y las vías motoras invo- Así, en la parte alta de la médula espinal, las fibras de origen luntarias, originadas en diferentes centros nerviosos, profundos cervical son las más laterales, las de origen sacro, las más en relación con la corteza cerebral (fig. 29-5). mediales. En la cara posterior de la médula espinal un surco Motricidad de origen cortical. Vías piramidales (fig. longitudinal, el intermedio posterior, parece separar este fas- 29-5): se originan en las grandes células del giro precentral. Sus cículo posterior en dos porciones: la parte medial o fascículo axones se agrupan en la parte alta de la médula espinal en dos grácil [fascículo de Goll], y la parte lateral o fascículo cuneifor- contingentes: uno que cruza el plano mediano en la médula me [fascículo de Burdach] (fig. 29-4). oblongada (el tracto corticoespinal lateral), y otro contingen- – Sensibilidad profunda inconsciente: transmite esencial- te que desciende directamente en la médula espinal (el tracto mente a los centros superiores (en especial, cerebelosos) corticoespinal anterior). impulsos concernientes a la posición de los diferentes seg- mentos de los miembros. Permite a los centros enviar impul- A. Tracto corticoespinal lateral [piramidal cruzado]: descien- sos correctores de toda variación de esta posición. Se halla, de por la parte media del pedúnculo cerebral (3/5 medios); es LibrosMedicina.org pues, en la base de la regulación del tono muscular, de la grueso, forma los 4/5 del tracto piramidal, del que representa estática y del movimiento. El cuerpo de la primera neurona una de las divisiones que se producen en la médula oblonga- se encuentra en el ganglio espinal, su prolongación cen- da; en ella se aleja del tracto corticoespinal anterior, se dirige tral termina en la parte media del asta posterior. Allí hace hacia atrás y medialmente, cruza el plano mediano, constitu- sinapsis con la segunda neurona, situada en el núcleo to- yendo la decusación de las pirámides, y luego se inflexiona rácico posterior [núcleo de Clarke], para las neuronas que para descender en el cordón lateral de la médula espinal, en corresponden a los miembros inferiores y al tronco. El axón contacto con el asta posterior. A la altura de cada mielóme- atraviesa enseguida la sustancia gris para formar el tracto es- ro penetran axones en la cabeza del asta anterior del mismo pinocerebeloso posterior [directo o de Flechsig], en la parte lado, y hacen sinapsis con el cuerpo celular de la segunda neu- posterior del cordón lateral del mismo lado (sin cruzar el plano rona. El axón de esta neurona deja entonces la médula espinal Tracto vestibuloespinal medial Tracto pontorreticuloespinal Fibras olivoespinales Tracto tectoespinal Tracto corticoespinal anterior Tracto vestibuloespinal lateral Tracto meduloreticuloespinal Tracto tectoespinal Tracto corticoespinal lateral Tracto rubroespinal Fig. 29-5. Disposición de las vías descendentes en la médula espinal. En rojo, vías motoras piramidales; en naranja, vías motoras extrapiramidales. 248 Sistema nervioso central Raíz posterior del n. espinal Ganglio espinal Ramo posterior Tronco del del n. espinal n. espinal Asta anterior Raíz anterior del n. espinal Ramo comunicante blanco Ramo meníngeo del n. espinal Ramo comunicante gris Raíz proximal Ramo anterior Ganglio del n. espinal Raíz simpática simpático Fig. 29-6. Esquema de la formación de un nervio espinal. por la raíz anterior, para alcanzar el músculo estriado corres- el cordón lateral, por fuera de la cabeza del asta anterior de la pondiente. médula. En la curvatura de su trayecto está acompañado por B. Tracto corticoespinal anterior [piramidal directo]: partici- fibras del tracto tectomedular. pa en la formación del cordón anterior de la médula espinal, E. Tractos vestibuloespinales (fig. 29-5): se originan en los en contacto con la fisura mediana, situado en la parte medial núcleos vestibulares del tronco encefálico. El tracto vesti- del cordón anterior. Sus axones lo abandonan en cada mieló- buloespinal lateral se origina en el núcleo vestibular lateral mero, atravesando el plano mediano para terminar en el asta que recibe proyecciones desde el cerebelo. Este tracto des- LibrosMedicina.org anterior opuesta. Allí la segunda neurona que encuentra es ciende dorsal al núcleo olivar inferior, luego se ubica siguien- idéntica a la que ya se ha descrito precedentemente. Por lo do el borde lateral del núcleo del nervio accesorio y descien- tanto, todas las vías motrices voluntarias son cruzadas, sea en de a lo largo de la médula espinal por la parte anterior del la médula oblongada o en la médula espinal. A una lesión del cordón lateral, ventral al tracto espinotalámico anterior, sin giro precentral corresponde una parálisis del lado opuesto decusarse. Alcanza los segmentos sacros de la médula espi- del cuerpo (hemiplejía). nal. El tracto vestibuloespinal medial tiene origen princi- palmente en los núcleos vestibulares medial e inferior y una Motricidad de origen subcortical. Vías extrapiramida- pequeña cantidad de fibras en el núcleo vestibular lateral. El les: en algunos casos no obedecen a la voluntad, pero transpor- núcleo vestibular medial recibe fibras provenientes de la má- tan impulsos que provienen de determinado número de centros cula del utrículo y de las crestas ampulares del oído interno. situados a lo largo del neuroeje. Estos centros reciben impulsos Una parte de las fibras de este tracto se decusan, mientras sensitivos diversos a partir de los cuales envían impulsos motores que otras descienden sin hacerlo, y se integran al fascículo que regulan la actividad motriz automática. Intervienen también longitudinal medial descendiendo por el cordón anterior de en la preparación para efectuar los movimientos “voluntarios”, la médula espinal para dirigirse al asta anterior contralateral u colaborando con la vía piramidal. Se distinguen 5 tractos: homolateral, respectivamente. Este tracto alcanza la porción torácica de la médula espinal. A. Tracto rubroespinal (fig. 29-5): proviene del núcleo rojo; está situado en el cordón lateral, delante del tracto corticoes- En cada mielómero, los axones de estos tractos están en re- pinal lateral. lación con una neurona motora del asta anterior, al igual que las B. Tracto olivoespinal (fig. 29-5): está constituido por neuro- vías de la motricidad voluntaria. Así, las células del asta anterior nas cuyos cuerpos celulares asientan en el núcleo olivar in- de la médula forman la segunda neurona de todas las vías mo- ferior, sus axones terminan en el asta anterior homolateral y trices piramidales y extrapiramidales: es la vía final común [de está situado en el cordón anterior. Sherrington]. C. Tracto reticuloespinal (fig. 29-5): está formado por neuro- nas cuyos cuerpos asientan en la formación reticular del tron- co cerebral. Sus axones descienden por el cordón anterior ho- FIBRAS DE LAS RAÍCES ESPINALES molateral y terminan en el asta anterior del mismo lado. Otras fibras descienden en el cordón lateral de la médula espinal, Raíces anteriores. En la raíz anterior se encuentran (fig. 29-6): por fuera de la cabeza del asta anterior (fig. 29-5). D. Tracto tectoespinal (fig. 29-5): es estrecho y está cons- – Axones de neuronas motoras cuyo cuerpo se ubica en el tituido por neuronas cuyos cuerpos asientan en el colículo asta anterior que inervan músculos estriados. Estas neuro- superior; sus axones descienden entre el fascículo longitudi- nas motoras son la vía final común. nal medial, atrás, y el lemnisco medial, adelante. En la médula – Axones de neuronas motoras del sistema nervioso autó- espinal, unos haces se sitúan en el cordón anterior y otros, en nomo. Son fibras mielinizadas que unen los centros vis-  Configuración interna y sistematización de la médula espinal 249 ceromotores del asta lateral con los ganglios simpáticos a bandas longitudinales en el eje de los miembros (figs. 29-7 y través de los ramos comunicantes blancos. 29-8). A. Dermatomas del cuello y del tronco: corresponden a las Raíces posteriores. Están formadas por las prolongacio- raíces C2 y C3 para el cuello, a las nueve raíces intercostales y nes centrales de las neuronas seudounipolares cuyos cuerpos a la primera raíz lumbar para el tórax y el abdomen, y a las dos se ubican en los ganglios espinales. Las fibras que conducen la últimas raíces sacras para la región perineo-escrotal. sensibilidad visceral llegan a las raíces posteriores a través de los B. Dermatomas de los miembros: son diferentes para las cin- ramos comunicantes blancos, luego de atravesar los ganglios del turas y los miembros propiamente dichos: tronco simpático, sin hacer sinapsis a ese nivel. – Cintura pectoral: C4, C5 y T2. TERRITORIOS MEDULARES – Miembro superior: C4 a T2. Y RADICULARES – Cintura pélvica y miembro inferior: L1 a S2. El estudio de los esquemas (figs. 29-7 y 29-8) instruye sobre Se definen así los territorios motores y sensitivos correspon- la forma de los diferentes territorios y sus límites. dientes a cada raíz. Estos territorios corresponden al segmento medular, en el cual se origina la raíz. Pero las fibras de asociación intersegmentarias son tales que el nervio espinal y, más aún, los Territorios motores nervios periféricos originados en la unión de varias raíces (ple- Cada músculo posee centros medulares situados en diversos xos) tienen una topografía diferente (topografía troncular). El co- segmentos que envían fibras a varias raíces anteriores; a la inver- nocimiento de los territorios radiculomedulares, por una parte, y sa, cada raíz anterior contiene fibras destinadas a músculos dife- los tronculares, por otra, es esencial para el establecimiento de rentes. Nótese, sin embargo, que esos músculos están situados los diagnósticos neurológicos que conciernen a la inervación so- en una misma región y aseguran, por sus contracciones, funcio- mática (sensitiva o motora). nes diferentes. La raíz motora y los centros medulares de donde esta proviene comandan así “un sector muscular”, pero no una Territorios sensitivos “función” (figs. 29-9 y 29-10). La delimitación de estos grupos musculares y su referencia a Se los llama dermatomas; reproducen la disposición me- tal o cual raíz están representadas en las figuras sobre topografía LibrosMedicina.org tamérica: bandas circulares alrededor del cuello y del tronco, y radicular de los músculos, más elocuentes que el texto. 250 Sistema nervioso central V C7 C6 C5 C4 C4 T1 C3 C8 T2 T3 T4 C5 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T1 C6 T11 T12 L1 C7 C6.7 L2 L2 LibrosMedicina.org C6.7.8 C7.8 L3 L3 C7.8.T1 L4 L4 S2 S2 S1 L5 S1 Fig. 29-7. Topografía sensitivorradicular de la piel. Identificación del territorio cutáneo inervado por los nervios espinales: dermatomas. Vista anterior (según Déjerine).  Configuración interna y sistematización de la médula espinal 251 V C2 C3 C8 C4 C5 C6 C4 T2 T1 T3 T4 T5 C5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 C6 T12 T1 L1 L1 L2 S3 L2 C7 S3 C8 LibrosMedicina.org L3 L3 C6.7 S2 S2 S1 S1 L3 L3 L4 L4 L4 S1 S1 L5 Fig. 29-8. Topografía sensitivorradicular de la piel. Identificación del territorio cutáneo inervado por los nervios espinales: dermatomas. Vista posterior (según Déjerine). 252 Sistema nervioso central M. de la cara VII M. platisma C6.5 C5 M. deltoides C6.7 M. pectoral mayor C7.8 (T1) M. bíceps braquial M. braquial T5.7 M. serrato anterior C6.5 M. oblicuo externo M. braquial C6.7 M. pronador redondo T7.8 M. extensor radial largo del carpo C5.6 M. recto del abdomen C(5)6.7 M. braquiorradial C8 T1 M. flexor radial del carpo T10.12 M. palmar largo C7.8.T1 M. flexor superficial de los dedos C(7) 8 (T1) M. extensor radial corto del carpo C6.7 M. flexor largo del pulgar C(7) 8 (T1) M. flexor ulnar [cubital] del carpo C6.7 Eminencia tenar Eminencia hipotenar L4.5.S1 M. glúteo medio LibrosMedicina.org L2.4 M. tensor de la fascia lata L1.3 4 M. ilíaco L2.3 M. psoas L3.4 M. pectíneo L2.3 M. piramidal M. recto femoral L2.4 M. sartorio L2.3 M. aductor largo L(4) 5.S1 M. vasto medial L(4) 5.S1.2 M. bíceps femoral M. gastrocnemio medial L(4) 5.S1.(2) M. sóleo L5.S1 M. tibial anterior L4.5.S1 M. extensor largo de los dedos L4(5) M. fibular [peroneo] largo L(4) 5.S1.(2) M. flexor largo de los dedos M. extensor largo del hallux L4.5.S1 M. extensor corto de los dedos Fig. 29-9. Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas. Vista anterior del cuerpo (según Déjerine).  Configuración interna y sistematización de la médula espinal 253 M. de la mímica VII M. esplenio C2- C8 M. esternocleidomastoideo XI y C2.3 C1- C8 T1 M. trapecio XI y C2.4 M. deltoides C5 M. infraespinoso C5.6 M. redondo menor C5 M. redondo mayor C(5) 6(7) T2 - T8 M. tríceps braquial C6.7(8) M. dorsal ancho C6.8 M. braquiorradial C5.6 M. extensor radial largo del carpo C(5) 6.7 M. ancóneo T7.12 M. flexor ulnar [cubital] del carpo C(7) 8(T1) M. extensor radial corto del carpo C(5) 6.7 M. extensor de los dedos C6.7.8 M. extensor del 5.º dedo C(6).7.8 M. abductor largo del pulgar M. extensor largo del pulgar C6.7 M. extensor corto del pulgar C6.7(8) M. extensor ulnar [cubital] del carpo C(6).7.8 1.er M. interóseo dorsal C6.7(8) Eminencia hipotenar C8. T1 LibrosMedicina.org M. oblicuo externo L4.5.S1 M. glúteo medio L(4)4. S1(2) M. glúteo mayor L4.5 M. tensor de la fascia lata L3.4 M. aductor mayor L3.4 M. vasto lateral L5.S1.2 M. vasto intermedio M. bíceps femoral L4.5.S1 M. semitendinoso M. semimembranoso L2.3 M. grácil L4.5.S1 M. sartorio M. plantar L(4)5.S1.2 M. gastrocnemio lateral M. gastrocnemio medial M. sóleo L(4)5.S1.2 M. fibular [peroneo] largo L5.S1 M. flexor largo de los dedos L5.S1.2 M. fibular [peroneo] corto L5.S1 M. abductor del 5.º dedo S1.2 M. flexor corto de los dedos L5.S1 M. abductor del hallux L5.S1 M. flexor corto del hallux S1.2 Fig. 29-10. Identificación de la inervación de los músculos de la capa superficial: miotomas. Vista posterior del cuerpo (según Déjerine). Véanse Casos clínicos: Tabes dorsal, Fractura cervical y Siringomielia Nervios espinales 37 Los nervios espinales [raquídeos] emergen por pares a la de- se extiende de la vaina dural al periostio vertebral. A través de la recha y a la izquierda de la médula espinal, a partir de las raíces prolongación [opérculo], la duramadre se continúa sin demarca- espinales anterior y posterior. Son nervios mixtos que contie- ción neta con la vaina del nervio (fig. 37-1). nen fibras motoras, sensitivas y del sistema nervioso autónomo. Se los divide en: DISTRIBUCIÓN – Ocho nervios cervicales – Doce nervios torácicos Ramos colaterales. Se distinguen: – Cinco nervios lumbares – Cinco nervios sacros – Ramo meníngeo del nervio espinal [sinuvertebral]: nace por – Un nervio coccígeo una raíz espinal, que se desprende del nervio espinal luego de su travesía por la prolongación fibrosa, y por una raíz sim- En total, treinta y un pares de nervios espinales que llevan el pática, más lateral que la precedente, originada por un ramo mismo número de la vértebra por encima de la cual emergen de comunicante del ganglio simpático subyacente (fig. 37-2). la columna vertebral hasta el 7.0 nervio cervical, y de la vértebra Tiene un volumen considerable. Nace por fuera de la prolon- por debajo de la cual salen de la columna vertebral, para todos gación fibrosa y vuelve (recurrente) al foramen intervertebral los otros. Existe así un 8.0 nervio cervical que sale entre C7 y T1. por delante del nervio espinal. Inerva el periostio, los ligamen- tos y los vasos espinales. – Ramo comunicante blanco (véase por- RELACIONES ción simpática del sistema nervioso autónomo). LibrosMedicina.org Las dos raíces espinales se reúnen a nivel del foramen in- tervertebral, entre los pedículos del arco vertebral, por detrás del cuerpo de la vértebra y del disco intervertebral, y por delante de Ramos terminales. El nervio espinal se divide en dos ramos diferentes: los procesos [apófisis] articulares. El nervio está rodeado por la A. Un ramo posterior, delgado, destinado a las regiones duramadre en relación con la arteria radicular, los plexos veno- dorsales del cuerpo. sos anteriores y posteriores, y el tejido adiposo epidural. Sale del B. Un ramo anterior, más voluminoso, para las regiones ante- foramen intervertebral a través de una prolongación fibrosa que rolaterales del tronco y de los miembros. Duramadre espinal Espacio subaracnoideo Piamadre espinal Opérculo fibroso Médula espinal Epineuro Piamadre espinal N. espinal Receso subaracnoideo Espacio epidural Aracnoides Fig. 37-1. Relaciones del nervio espinal con las meninges y el foramen intervertebral, corte vertical esquemático (según Paturet). 344 Nervios espinales Raíz posterior del n. espinal Ganglio espinal Ramo posterior Tronco del del n. espinal n. espinal Asta anterior Raíz anterior del n. espinal Ramo comunicante blanco Ramo meníngeo del n. espinal Ramo comunicante gris Raíz espinal Ramo anterior Ganglio Raíz simpática del n. espinal simpático Fig. 37-2. Esquema de un nervio espinal. Esta división es extravertebral excepto a nivel del sacro; aquí Según Lazorthes y col.: “a diferencia de los ramos anteriores, los ramos anteriores y posteriores de los cinco nervios sacros sa- que están constituidos por fibras motoras, sensitivas y len del canal sacro por los forámenes sacros anteriores y poste- neurovegetativas, algunos ramos posteriores no poseen o tienen riores poco territorio (cutáneo) sensitivo: tales ramos son C1, C5, C6, C7, T1, L4 y L5”. LibrosMedicina.org Porción simpática 41 ORGANIZACIÓN GENERAL constituye, pues, un centro nervioso vegetativo periférico cuyas conexiones son las siguientes: con el nervio espinal por Corresponde al componente periférico del sistema nervioso los dos ramos comunicantes, con los ganglios adyacentes por vegetativo y, dentro de él, al simpático en particular. Está com- el tronco simpático y con la periferia por los nervios simpá- puesto por fibra preganglionar, ganglio, fibra posganglionar y ticos. Estos son nervios amielínicos (fibras grises). órgano efector. El tronco simpático. Es una formación de ganglios conecta- dos entre sí por filetes nerviosos que constituyen ramos intergan- Vías simpáticas eferentes glionares. Se extiende desde la base del cráneo (ganglio cervical Están destinadas a la inervación de las estructuras viscerales superior) hasta la extremidad inferior de la columna (cóccix), don- de todo el cuerpo (músculos lisos y glándulas) (fig. 41-2). Son de se reúne con su homólogo opuesto por un asa nerviosa de la vías de dos neuronas dispuestas en serie, una preganglionar y cual está suspendido el ganglio impar. En las fibras que lo inte- otra posganglionar. gran, el impulso nervioso marcha de arriba hacia abajo o viceversa. Los ganglios del tronco simpático. Son masas nerviosas de A. Primera neurona (presináptica o preganglionar): su volumen y forma muy variables. Corresponden, en teoría, a cada cuerpo se ubica en los centros vegetativos simpáticos de la nivel vetrebral. En realidad, numerosas fusiones reducen su núme- médula espinal, en el asta lateral. Su axón, poco mielinizado, ro que es, por lo tanto, inferior al de los nervios espinales. Cada atraviesa el asta anterior de la médula espinal y se incorpora ganglio se comunica con el nervio espinal correspondiente me- a la raíz anterior del nervio espinal que emerge de este seg- mento. Luego de un trayecto breve se desprende del nervio LibrosMedicina.org diante dos filetes nerviosos, los ramos comunicantes (fig. 41-1): espinal como ramo comunicante blanco para alcanzar el A. El ramo comunicante blanco es posteromedial, sus axones tronco simpático. En este punto, dependiendo de la estruc- están rodeados por una vaina de mielina y se lo encuentra tura que inerve, el axón puede seguir tres caminos diferentes solo de T1 a L2 inclusive. para llegar a la segunda neurona de la vía: B. El ramo comunicante gris es posterolateral, está formado – Hacer sinapsis en el ganglio simpático del mismo nivel por fibras nerviosas sin mielina. con la segunda neurona. – Ascender o descender por el tronco simpático y hacer si- En los ganglios se encuentran los cuerpos neuronales de las napsis con una segunda neurona ubicada en un nivel dife- neuronas postsinápticas del sistema simpático. Cada ganglio rente al suyo. Raíz posterior del n.espinal Ganglio espinal Rama posterior Tronco del del n. espinal n. espinal Asta anterior Raíz anterior del n.espinal Ramo comunicante blanco Ramo meníngeo del n. espinal Ramo comunicante gris Raíz proximal Rama anterior Ganglio del n. espinal Raíz simpática simpático Fig. 41-1. Esquema de un nervio espinal.