Mάια 5- Διαταραχάσεις εχωτερίκευσησ (2) PDF

Διαταραχές εξωτερίκευσης Διδάσκουσα: Λήδα Αναγνωστάκη Διαταραχές εξωτερίκευσης  Ως διαταραχές εξωτερίκευσης ομαδοποιούνται διαταραχές που συνδέονται με εκδραμάτιση στη συμπεριφορά εσωτερικών δυσκολιών  Εδώ θα παρουσιαστούν διαταραχές από διαφορετικές διαγνωστικές κατηγορίες των εγχειριδίων:...

Διαταραχές εξωτερίκευσης Διδάσκουσα: Λήδα Αναγνωστάκη Διαταραχές εξωτερίκευσης  Ως διαταραχές εξωτερίκευσης ομαδοποιούνται διαταραχές που συνδέονται με εκδραμάτιση στη συμπεριφορά εσωτερικών δυσκολιών  Εδώ θα παρουσιαστούν διαταραχές από διαφορετικές διαγνωστικές κατηγορίες των εγχειριδίων: 1) Διαταραχές διασπαστικής συμπεριφοράς (disruptive), μη ελέγχου παρορμήσεων και διαταραχές συμπεριφοράς (conduct disorders) 2) Ενούρηση, εγκόπριση Διαταραχές διασπαστικής συμπεριφοράς, μη ελέγχου παρορμήσεων, διαταραχές συμπεριφοράς  Περιλαμβάνει διαταραχές όπως η εναντιωματική-προκλητική διαταραχή, διαταραχή διαγωγής, αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας, κλεπτομανία, πυρομανία κ.α.  Σε όλες αυτές τις διαταραχές υπάρχουν διαφυλικές διαφορές με μεγαλύτερα ποσοστά ανδρών (αγοριών) από ότι γυναίκες (κορίτσια)  Όλες έχουν έναρξη στην παιδική ηλικία Εναντιωματική-προκλητική διαταραχή  Διατρέχει τις εξελικτικές περιόδους από τη νηπιακή ηλικία μέχρι την εφηβεία  Χαρακτηρίζεται από εκρήξεις θυμού, λογομαχίες και προκλητική συμπεριφορά, αλλά δεν παρατηρούνται παραβιάσεις των βασικών δικαιωμάτων των άλλων ή παραβιάσεις ουσιωδών κοινωνικών κανόνων (κλοπή, επιθετικότητα, διαρκές ψέμα), όπως συμβαίνει στη διαταραχής συμπεριφοράς Εναντιωματική-προκλητική διαταραχή: κριτήρια-1  Αρνητική, εχθρική και αποκλίνουσα συμπεριφορά που διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες κατά τη διάρκεια των οποίων εμφανίζονται τουλάχιστον 4 από τα ακόλουθα σε αλληλεπίδραση με ένα τουλάχιστον άτομο που δεν είναι αδερφός/ή: 1. Χάνει την ψυχραιμία του 2. Λογομαχεί συχνά με ενήλικες 3. Συχνά παραβιάζει ή αρνείται να υπακούσει στους κανόνες και τις εκκλήσεις των ενηλίκων 4. Ενοχλεί συχνά και αναίτια τους άλλους 5. Κατηγορεί συχνά τους άλλους για δικά του λάθη ή δική του κακή συμπεριφορά 6. Εϊναι συχνά ευερέθιστος 7. Είναι συχνά θυμωμένος και μνησίκακος 8. Εϊναι συχνά μοχθηρός και εκδικητικός Εναντιωματική-προκλητική διαταραχή: κριτήρια-2  Θεωρείται ότι κάποιο κριτήριο είναι παρόν μόνο αν η συμπεριφορά παρατηρείται πιο συχνά απ’ όσο αναμένεται σε άτομα αντίστοιχης ηλικίας (με άλλα λόγια: προσοχή στο αναπτυξιακό στάδιο)  Η διαταραχή στη συμπεριφορά προκαλεί σημαντικές δυσκολίες στους κοντινούς άλλους ή/και στην κοινωνική, σχολική ή επαγγελματική ζωή Εναντιωματική-προκλητική διαταραχή: χαρακτηριστικά  Επιπολασμός: λίγα στοιχεία. Από 2% έως 16% στο γενικό πληθυσμό. Όμως η ΕΠΔ είναι από τα συνηθέστερα προβλήματα των παιδιών που παραπέμπονται σε ειδικούς ψυχικής υγείας (γενικά «ενοχλούν» αυτά τα παιδιά, σε αντιδιαστολή με τα παιδιά με διαταραχές εσωτερίκευσης)  Συννοσηρότητα: Υπάρχει αξιοσημείωτη συννοσηρότητα ΕΠΔ και ΔΕΠ-Υ (ποσοστό από 20 - 57%)  Αναπτυξιακές τάσεις: Η ΕΠΔ επιμένει στο μισό περίπου του πληθυσμού στο οποίο έχει εμφανιστεί. Ένα τέταρτο του πληθυσμού θα εμφανίσει άλλη διαταραχή συμπεριφοράς (άρα επιβάρυνση) και το άλλο τέταρτο θα «ξεπεράσει» τη διαταραχή. Η εικόνα των συμπτωμάτων της ΕΠΔ μπορεί να αλλάζει κατά την ανάπτυξη του ατόμου και το πεδίο σύγκρουσης να διευρύνεται από την οικογένεια (προσχολική ηλικία), στο σχολείο (παιδική ηλικία) και την κοινωνία και τους νόμους (εφηβεία). Παράγοντες κινδύνου  Ενδοατομικοί παράγοντες: Ανασφαλής δεσμός (δεσμός αποφυγής) σε συνάρτηση με «δύσκολη» ιδιοσυγκρασία. Τρόποι αντίδρασης: ευθεία ανυπακοή και (σε μικρότερο βαθμό) η παθητική μη συμμόρφωση στις οδηγίες/επιταγές των γονέων. Αντίθετα, προστατευτικός παράγοντας είναι η ικανότητα διαπραγμάτευσης από την πλευρά των παιδιών.  Διαπροσωπικοί παράγοντες: αρνητική, επιτιμητική στάση των γονέων σε συνδυασμό με θυμό και απειλές (εδώ όμως έρχεται το πρόβλημα της «κότας και του αυγού», της κατεύθυνσης δηλ. της αιτιακής σχέσης). Έλλειψη ευαισθησίας στις μεταβαλλόμενες ανάγκες του παιδιού.  Σημαντικό: να διαχωρίζουμε τη φυσιολογική διεκδικητικότητα από την πλευρά των παιδιών (και την έντασή της σε ορισμένες φάσεις) από την ΕΠΔ. Θεραπεία  Ψυχοθεραπεία: ψυχοδυναμική, τροποποίησης συμπεριφοράς  Συμβουλευτική γονέων (και αυτή διαφέρει ανάλογα με τη θεωρητική κατεύθυνση και μπορεί να περιλαμβάνει την ψυχο-εκπαίδευση των γονέων) Διαταραχή συμπεριφοράς  Διαταράσσει την ανάπτυξη του ατόμου αλλά και επιβαρύνει σημαντικά την κοινωνία.  Συνεπώς, πολλές έρευνες και προγράμματα αντιμετώπισης/πρόληψης Κριτήρια-1  Επαναλαμβανόμενο και επίμονο μοτίβο συμπεριφοράς το οποίο παραβιάζει είτε βασικά δικαιώματα των άλλων είτε σημαντικούς κοινωνικούς κανόνες. Για να δοθεί η διάγνωση πρέπει το άτομο να έχει εμφανίσει τουλάχιστον 3 συμπεριφορές από τις παρακάτω 4 κατηγορίες τους τελευταίους 12 μήνες: 1. Επιθετικότητα εναντίον ανθρώπων ή ζώων (εκφοβισμός, απειλή, σωματική βία, κακοποίηση κλπ) 2. Καταστροφή ιδιοκτησίας (πυρκαγιά, καταστροφή με άλλους τρόπους) 3. Εξαπάτηση ή κλοπή (διάρρηξη, συστηματικά ψέματα με στόχο απόκτηση αγαθών, κλοπή) 4. Σοβαρές παραβιάσεις (συχνά περνά τη νύχτα έξω παρά τις γονεϊκές απαγορεύσεις, φυγή από το σπίτι, συχνό σκασιαρχείο) Κριτήρια-2  Σημειώνεται ότι η διάγνωση δίνεται πάντα με επίγνωση του αναπτυξιακού σταδίου του παιδιού  Πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψιν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον το παιδιού (μήπως εκεί η βία είναι ο τρόπος; -ψυχοπαθητικοί/κοινωνιοπαθητικοί)  Χρειαζόμαστε πληροφορίες από πολλά πλαίσια (όχι μόνο γονείς ή μόνο σχολείο, κλπ) προκειμένου να δοθεί η διάγνωση Προσδιοριστές-1  Ήπια/μέτρια/σοβαρή διαταραχή  Με έναρξη στην παιδική ηλικία (πριν τα 10 έτη) ή με έναρξη στην εφηβική ηλικία (μετά τα 10 έτη)  Με περιορισμένα προ-κοινωνικά συναισθήματα Προσδιοριστές-2α  Με έναρξη στην παιδική ηλικία (πριν τα 10 έτη) Συνδέεται με έκδηλη επιθετικότητα και σωματική βία Συνοδεύεται από πολλά άλλα προβλήματα (συγκέντρωσης προσοχής, χαμηλή σχολική επίδοση κλπ). Σχετίζεται με αντικοινωνική συμπεριφορά των γονέων και διαταραγμένες σχέσεις γονέων-παιδιών Τείνει να εμμένει σε όλη τη διάρκεια της ζωής Προσδιοριστές-2β  Με έναρξη στην εφηβική ηλικία (μετά τα 10 έτη) Ενδεχομένως η συμπεριφορά να εξηγείται καλύτερα ως προϊόν «κοινωνικού μιμητισμού» Προσδιοριστές-3α  Με περιορισμένα προ-κοινωνικά συναισθήματα ( το άτομο πρέπει να έχει εκδηλώσει 2 από τις παρακάτω συμπεριφορές τους τελευταίους 12 μήνες):  Έλειψη μεταμέλειας ή ενοχής  Έλλειψη ενσυναίσθησης  Αδιαφορία για την απόδοσή του  Ρηχό συναίσθημα (ή το χρησιμοποιεί για να χειριστεί τους άλλους) (τα άτομα που λαμβάνουν αυτό τον προσδιοριστή, συνήθως η έναρξη της διαταραχής έχει γίνει στην παιδική ηλικία και προσδιορίζεται ως σοβαρή) Αναπτυξιακή πορεία  Φτωχή πρόγνωση (έρευνα έδειξε ότι μόνο 14% των παιδιών που είχαν διαγνωστεί με τη διαταραχή παρουσίασαν ύφεση κατά τη διάρκεια μίας διετίας)  Φαίνεται να υπάρχει μία «ακολουθία» κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης όπου υπάρχει προσαύξηση των διαταρακτικών συμπεριφορών: -προσχολική ηλικία: υπερδραστηριότητα –απροσεξία (ΔΕΠ-Υ) -μέση παιδική ηλικία: εναντιωματική συμπεριφορά -εφηβεία: διαταραχή συμπεριφοράς Ενούρηση και εγκόπριση Ενούρηση και εγκόπριση  Δύο διαταραχές που δεν είναι ιδιαίτερα βαριές αλλά ταλαιπωρούν το παιδί και την οικογένειά του.  Ο ειδικός που καλείται να βοηθήσει πρέπει να γνωρίζει τη βιολογική, ψυχολογική κατάσταση του ατόμου και τη λειτουργία της οικογένειας. Ενούρηση: Κριτήρια  Επαναλαμβανόμενη ακούσια ούρηση (νυκτερινή ή ημερήσια ή και τα δύο)  Συχνότητα δύο φορών την εβδομάδα για τουλάχιστον 3 συνεχόμενους μήνες  Χρονολογική (ή αντίστοιχο αναπτυξιακό επίπεδο): τουλάχιστον 5 ετών.  Δεν οφείλεται σε οργανικά αίτια (διερεύνηση οργανικής παθολογίας). Ενούρηση: Συχνότητα Το μέσο παιδί είναι «στεγνό» μετά το τέλος του 3ου έτους. 4ο-5ο έτος: 12-14% των παιδιών (τουλάχιστον 1 φ. εβδομ.) 7ο έτος: 7% στα αγόρια, 3% για τα κορίτσια 10ο έτος: 3% στα αγόρια, 2% στα κορίτσια (αναπτυξιακή διαφορά ωρίμανσης ανάμεσα στα 2 φύλα ή υποτακτικότητα των κοριτσιών;) Γονείς απευθύνονται αργά σε ειδικούς (γύρω στο 10ο -11ο έτος). Σημασία νηπιαγωγών. Μόνο νυκτερινός τύπος ενούρησης: 80% των ενουρητικών. Μόνο ημερήσιος τύπος ενούρησης: 4% (ενίσχυση της πιθανότητας οργανικότητας) Ενούρηση: κλινικά χαρακτηριστικά  Μεγαλύτερη συχνότητα σε χαμηλά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα.  Πρωτογενής (συνεχίζει να βρέχεται χωρίς διακοπή-πιθανή οργανικότητα) vs Δευτερογενής ενούρηση (ενώ ήταν στεγνό για 1 έτος ξαναρχίζει να βρέχεται-πιθανά ψυχολογικά αίτια). Η δευτεροπαθής ενούρηση παρατηρείται συνήθως κατά το 5ο-6ο έτος. Ενούρηση: αιτιολογία  Διαφωνίες ειδικών. Τελικά φαίνεται ότι η ενούρηση είναι μία κατάσταση που βιολογικοί και ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν ρόλο, σε άλλοτε άλλο βαθμό. Πρέπει να εξετάζονται κατά περίπτωση.  1) Κληρονομικότητα: σε 75% των παιδιών με ενούρηση έχει βρεθεί α’ βαθμού συγγενής που είχε το ίδιο πρόβλημα  2) Αναπτυξιακοί παράγοντες: α) αναπτυξιακή ανωριμότητα σε ορισμένους τομείς πχ. αναπτυξιακές διαφορές στη λειτουργία της ουροδόχου κύστης β) νοητική ωρίμανση Ενούρηση: αιτιολογία-1 Διαφωνίες ειδικών. Τελικά φαίνεται ότι η ενούρηση είναι μία κατάσταση που βιολογικοί και ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν ρόλο, σε άλλοτε άλλο βαθμό. Πρέπει να εξετάζονται κατά περίπτωση.  1) Κληρονομικότητα: το 70% των παιδιών με ενούρηση είχαν γονείς που είχαν ενούρηση  2) Βιολογικοί παράγοντες: πχ. Ανωμαλίες εννεύρωσης της κύστης ή κάποιες ασθένειες πχ. Άποιος διαβήτης Ενούρηση: αιτιολογία-2  3) Γονεϊκή λειτουργία: α) υπερπροστατευτικοί γονείς –δεν πιέζουν το παιδί σχετικά με την καθαριότητα, το θεωρούν ευάλωτο. Γονείς που έχουν ανάγκη το παιδί να παρεμένει ανώριμο και προσκολλημένο β) τιμωρητικοί και συγχρόνως ασυνεπείς γονείς, ή εύνοια άλλου παιδιού. Το παιδί προσελκύει την προσοχή των γονέων μέσω της ενούρησης γ) γονείς χαμηλού μορφωτικού επιπέδου, πολυμελείς οικογένειες, ενδοιοικογενειακά προβλήματα. Καθυστερεί ή γίνεται πλημμελώς η εκπαίδευση τουαλέτας Ενούρηση: αιτιολογία-3  4) Στοιχεία της προσωπικότητας του παιδιού: Ανωριμότητα, παθητικότητα, έμμεση επιθετικότητα. Χαμηλή αυτοεκτίμηση, αλλά: «Η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα;».  5) Ψυχοδυναμική: Παλινδρόμηση, το παιδί επανέρχεται σε ένα προγενέστερο στάδιο λειτουργίας, λόγω άγχους σε μεταγενέστερο στάδιο (πχ. άγχος ευνουχισμού). Επιθετικότητα προς γονείς, ιδίως αγόρια επίδειξη φαλλικότητας σε μητέρες που προτιμούν τα αγόρια του να παραμένουν παιδιά. Ψυχολογικά θέματα και ενούρηση  Η δευτεροπαθής ενούρηση θεωρείται περισσότερο ψυχογενής καθώς πιθανόν να αποτελεί αντίδραση στο στρες. Πιθανά εκλυτικά αίτια: γέννηση αδελφού, αποχωρισμός από φροντιστή, χωρισμός γονέων, είσοδος στο νοσοκομείο.  Στα παιδιά με ενούρηση παρατηρείται κάποια αύξηση στα προβλήματα συμπεριφοράς, πχ. προβλήματα πειθαρχίας, ανωριμότητα, μειωμένες σχολικές επιδόσεις  Η ενούρηση δημιουργεί επιπρόσθετα ψυχ. προβλήματα λόγω τιμωρίας, ή κοροϊδίας: χαμηλή αυτοπεποίθηση, αποφυγή δραστηριότητων (πχ. κατασκήνωση) Θεραπεία  Πολύ καλή πρόγνωση.  Συνηθισμένες πρακτικές: Οι γονείς να σηκώνουν το παιδί το βράδυ λίγο πριν βραχεί (συνήθώς 2,5-3 ώρες μετά την έναρξη του ύπνου. Αποφυγή πολλών υγρών πριν τον ύπνο.  Φαρμακοθεραπεία: καλά αποτελέσματα, για όσο χορηγείται το φάρμακο  Ασκήσεις της κύστης  Τεχνικές τροποποίησης της συμπεριφοράς: Συναγερμός ενούρησης. Αυξημένα ποσοστά επιτυχίας, αλλά με υποτροπές.  Ψυχοθεραπεία (κυρίως όταν συνυπάρχουν και άλλα ψυχ. προβλήματα). Στόχος η κινητοποίηση του παιδιού για το σύμπτωμα.  Συμβουλευτική γονέων. Βοήθεια, ενίσχυση, όχι τιμωρία. Εγκόπριση: Κριτήρια  Επαναλαμβανόμενη κένωση κοπράνων σε ακατάλληλα μέρη (πχ. στα ρούχα ή στο πάτωμα), είτε ακούσια, είτε σκόπιμη  Συχνότητα 1 φορά το μήνα για τουλάχιστον 3 συνεχόμενους μήνες  Χρονολογική (ή αντίστοιχο αναπτυξιακό επίπεδο): τουλάχιστον 4 ετών.  Δεν οφείλεται σε οργανικά αίτια (διερεύνηση οργανικής παθολογίας). Εγκόπριση: Επιδημιολογία Το μέσο παιδί είναι «καθαρό» 2,5-3 ετών Συχνότητα εγκόπρισης στα 5 χρόνια: 1%. Περισσότερα αγόρια από κορίτσια (3-4 προς 1). Εμφανίζεται σε όλες τις κοινωνικές ομάδες αλλά πολύ συχνότερα απ’ότι η ενούρηση σε παιδιά από χαμηλότερες κοινωνικο- οικονομικές τάξεις. Κλινικοί τύποι εγκόπρισης  1) Πρωτογενής εγκόπριση: είναι συνεχής από τη βρεφική ηλικία. Συμβαίνει συνήθως και κατά τη νύχτα. Παρατηρείται σε παιδιά χαμηλής νοημοσύνης. Πιθανή οργανική αιτιολογία.  2) Δευτερογενής εγκόπριση: δεν είναι συνεχής και οι ψυχικοί παράγοντες είναι εμφανέστεροι. Το παιδί μπορεί να κρύβεται σε γωνίες ή σε άλλα μέρη. Πιθανότητα εναντιωματικής διαταραχής ή άλλης διαταραχής της συμπεριφοράς  3) Εγκόπριση από υπερεκχείλιση. Περιπτώσεις με έντονη δυσκοιλιότητα. Εγκόπριση: αιτιολογία  1) Κληρονομικότητα: όχι ιδιαίτερη κληρονομική επιβάρυνση  2) Αναπτυξιακοί παράγοντες: α) αναπτυξιακή ανωριμότητα σε ορισμένους τομείς πχ. βραδύτητα στην ανάπτυξη ομιλίας β) νοητική ωρίμανση-έχει ιδιαίτερη βαρύτητα. Εγκόπριση: αιτιολογία  3) Γονεϊκή λειτουργία: α) παραμέληση: γονείς αδιάφοροι, ή χαμηλού νοητικού και μορφωτικού επιπέδου, χωρίς πειθαρχία στην εκπαίδευση τουαλέτας (πρωτογενής εγκόπριση) β) καταπίεση: γονείς συμπεριφέρονται με αυστηρότητα, επεμβατικότητα, με υπερβολική έμφαση, αβάσιμες τιμωρίες σχετικά με την εκπαίδευση τουαλέτας (δευτερογενής εγκόπριση- δημιουργείτα φαύλος κύκλος) Εγκόπριση: αιτιολογία  4) Στοιχεία της προσωπικότητας του παιδιού: Υποχωρητικότητα, ανωριμότητα, έμμεση επιθετικότητα, καταθλιπτικά στοιχεία. Φαύλος κύκλος: Το παιδί με εγκόπριση μπορεί να προσπαθεί να αποφύγει καταστάσεις λόγω του προβλήματος. Επιπτώσεις στην αυτο-εκτίμηση του παιδιού και στις κοινωνικές σχέσεις  5) Ψυχοδυναμική: Αναστολή της επιθετικότητας και διοχέτευση μέσα από την αφόδευση, φαύλος κύκλος με σαδομαζοχιστικά στοιχεία. Κατάθλιψη στην εγκόπριση από υπερεκχείλιση. Εγκόπριση: θεραπεία  Εκλυτικά αίτια βρίσκονται συχνά στη δευτεροπαθή εγκόπριση: αποχωρισμός από τους γονείς, εισαγωγή στο νοσοκομείο, επώδυνη ασθένεια στα παιδιά με υπερεκχείλιση.  Θεραπεία: -Επανεκπαίδευση του παιδιού μέσα σε ήπιο κλίμα, καθορισμένες ώρες στην τουαλέτα, ανάλογος έπαινος. -Ψυχοθεραπεία κυρίως σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς εγκόπρισης -Συμβουλευτική γονέων