Maladie de Parkinson 2024 PDF

Maladie de Parkinson : épidémiologie, physiopathologie, signes cliniques Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, Centre Expert Parkinson, CHRU Lille Cours IPA, 20 Septembre 2023 Plan Epidémiologie Physiopathologie...

Maladie de Parkinson : épidémiologie, physiopathologie, signes cliniques Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, Centre Expert Parkinson, CHRU Lille Cours IPA, 20 Septembre 2023 Plan Epidémiologie Physiopathologie Expressions cliniques Traitement de première ligne Traitement de seconde ligne Epidémiologie Prévalence : 84 à 187 / 100 000 Hb, 2,5 / 1000 habitants en France Plus fréquent chez l’homme (1,5+) Débute en moyenne entre 55 et 60 ans 10 % avant 40 ans 22 714 patients dans les hauts de France (2014) 5,03 pour 1000 habitants de plus de 20 ans 2015 : 167000 patients, 2030 : 260 000 patients Journée de Rev Neurol (Paris). 2017 Jun;173(6):396-405. Epidémiologie Région les Hauts de France (2014) Territoire Nombre de patients Nord 9 278 Pas de Calais 5 468 Oise 2 623 Somme 2 574 Aisne 1 771 21 714 patients recensés (PMSI/SNIIIRAM) Les causes de la maladie Origine toxique (pesticides) Les preuves d’une cause toxique (1) Intoxication MPTP (1985), roténone (insecticide, modèle animal) Exposition professionnelle pesticide et MP (Méta-analyse 2000 ; OR=1,9) Insecticides, fongicides, herbicides (Elbaz, 2009) Relation dose-effet fonction nombre d’années d’exposition (forme tardive) Insecticides (organochlorés) : OR=2,2 ; IC à 95% = 1,1-4,3 Exposition professionnelle (cultures fruitières, Moisan, 2010) Exposition non professionnelle aux pesticides (Costello, 2009) : moins de 500 m champ traité pesticides, risque augmenté (herbicide + fongicide) Pas de risque pour activités « de loisir » Les preuves d’une cause toxique (2) Recueil des données par interrogatoire (limites) Listing de produits toxiques potentiels Outils informatisés pour évaluer l’exposition en fonction du lieu d’habitation (Costello et al., 2009) Systèmes de protection utilisés Dépistage en consultation de neurologie puis avis spécialisé pathologie professionnelle  Cluster 1 : bovins, porcins, volailles, céréales, fourrages Cluster 2 : céréales, cultures industrielles, oléagineux Cluster 3 : vignes, légumes frais en plein air Cluster 4 : bovins, ovins, céréales, fourrages Cluster 5 : fleurs et plantes ornemen- tales, légumes frais en plein air, cultures permanentes Cluster 6 : caprins, ovins Etiopathogénie (1) Facteur environnemental : toxicomanes dérivé de l’héroïne (MPTP) Substances « MPTP-like » : herbicides, pesticides et insecticides (paraquat) Association significative avec la survenue MP, RR = 3,7 et 12 Identification d’une ou plusieurs molécules ? Augmentation du risque (résultats contradictoires) : – Exposition prolongée à des solvants organiques, métaux lourds (mercure, plomb, cadmium), au manganèse – Vie en milieu rural, consommation d’eau de puits Etiopathogénie (2) Relation inverse entre la consommation de tabac et la survenue d’une maladie de Parkinson dose-dépendante (RR chez les fumeurs 0,2 et 0,7) – Effet protecteur (diminution d’activité de la MAO-B), diminution de la formation de radicaux libres – Augmentation de la libération de dopamine par la nicotine ou « sous-consommation » – Marqueur de personnalité pré-morbide Consommation de café associée négativement au risque de maladie de Parkinson, RR = 0,7 (consommation quotidienne de trois tasses de café) Facteurs génétiques 15 à 20 % des cas atteinte d'un autre membre de la famille Fréquence des formes familiales : 10 à 35 % Expression autosomique dominante, plus rarement autosomique récessive Études de jumeaux :  Vétérans de la seconde guerre mondiale  Taux de concordance élevé chez les monozygotiques vs dizygotiques  Origine génétique Parkine Synucléine Ubiquitine PINK1 PINK1 LRRK2 DJ-1 Dans la pratique : tests génétiques Si début < 45 ans Si ATCD familiaux transmission autosomique dominante Si ATCD familiaux transmission autosomique récessive Neuropathologie  Progression du processus d’apparition des lésions (Braak et al. 2003) Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5 Stade 6 Corps de Lewy Physiopathologie : neurotoxicité de l’alphasynucléine Transmission de l’alphasynucléine d’un neurone à l’autre Mécanismes de maladie de Parkinson Anomalies génétiques Environnement Ubiquitine - Protéasome Inflammation Apoptose Excitotoxicité Stress oxydant Mitochondrie Principales phases évolutives de la maladie  Diagnostic Phase asymptomatique Phase symptomatique Diagnostic Phase symptomatique 1. « Lune de miel » sous traitement 2. Complications motrices 3. Déclin moteur et cognitif  Progression des lésions Perte neuronale voie nigro-striée 1. « Lune de 2. FM 3. déclin miel » 1. Phase pré- 2. Perte neuronale et gliose symptomatique qui s’étend au cortex Perte neuronale au sein du tronc cérébral Lésions précoces et non dopaminergiques : - Bulbe olfactif : hyposmie - Locus coeruleus : troubles du sommeil (TCSP) - Troubles digestifs : constipation, oesophage Signes cliniques moteurs et non moteurs Troubles moteurs : triade, dyskinésies Dysautonomie Troubles sensitifs Troubles du sommeil et de la vigilance Troubles psychiques et comportementaux Troubles cognitifs Signes moteurs axiaux « tardifs » Les manifestations motrices  Troubles moteurs Tremblement Lenteur Raideur Tr Marche / Instabilité Tremblement de repos Inaugural dans 70 % des cas Tremblement de repos Unilatéral puis bilatéralisation (3 ans) Localisation : MS, MI, lèvres, langue, mâchoire Facteurs déclenchants Amplitude variable, lent : 4 à 7 Hz  Akinésie Mode de révélation classique Associée à la rigidité Bradykinésie, hypokinésie, akinésie Mouvements automatiques et volontaires  Rigidité Hypertonie plastique, en tuyau de plomb Cède par à-coups (phénomène de roue dentée) Prédomine sur les fléchisseurs (attitude en flexion) Explique les déformations posturales et douleurs Troubles de la marche Marche à petits pas, ralentie Réduction ou abolition du ballant automatique des bras Demi-tour décomposé « Plus tardivement » Enrayages cinétiques (freezing), défaut d’initiation Instabilité posturale tardive avec risque de chutes Marche hypokinétique Parkinson sujet âgé Marche hypokinétique : perte du ballant du bras Marche hypokinétique Parkinson sujet âgé & tremblement de repos Marche hypokinétique : freezing & instabilité posturale Marche hypokinétique et festination  Marche hypokinétique et freezing au demi-tour Durée 10 s  Freezing : effet double tache accentue le freezing Durée 17 s  Freezing : effet double tache accentue le freezing Durée 30 s Sont en faveur du diagnostic de MP Tremblement de repos typique SP avec asymétrie des symptômes Absence de prise de neuroleptiques Absence d’atypies cliniques Franche amélioration après traitement dopaminergique Apparition sous traitement de mouvements involontaires Modes de début Tremblement ++ Troubles l’odorat Akinésie et rigidité Troubles du sommeil Troubles de la marche Constipation Douleurs Perte de poids…. Dépression Micrographie Dystonie (sujet jeune) Tout tremblement n’est pas une maladie de Parkinson… Ligand du transporteur de la dopamine : 123I-FP-CIT (DaTSCAN®) Tremblement Essentiel Maladie de Parkinson Ou Sujet normal Toute démarche à petits pas n’est pas une maladie de Parkinson… Etat lacunaire Evolution Les étapes évolutives Phase asymptomatique D U Phase pré-symptomatique (symptômes non moteurs) R Phase diagnostique E E « Lune de miel » sous traitement V Complications motrices : A R – Fluctuations (motrices et non motrices) I – Mouvements involontaires (dyskinésies) A B Troubles cognitifs (démence) et psychiques L E Signes moteurs axiaux tardifs Présentation des principales manifestations cliniques Les fluctuations motrices et dyskinésies : mouvements involontaires Principaux signes non moteurs Fluctuations non motrices Les différents phénotypes Fluctuations motrices et non motrices Dyskinésies Les complications motrices Les fluctuations motrices = résurgence des signes parkinsoniens Les dyskinésies : mouvements involontaires – Mouvements dystoniques – Mouvements choréiques  Akinésie de fin de dose FIN DE DOSE Symptômes contrôlés Période ON Action du médicament Symptômes Temps Non contrôlés Période OFF L-Dopa L-Dopa L-Dopa Les différentes fluctuations motrices Akinésie matinale Tremblement ou troubles de la marche Akinésie nocturne Akinésie circadienne (l'AM) Akinésie imprévisible Effet On – Off : – Off : signes parkinsoniens marqués – On : contrôle des signes parkinsoniens avec ou sans mouvements involontaires  Capacités de stockage de Dopa préservées Stade initial (L-DOPA) Plasma C. gliales  t DA (DA) DA Intra-cérébral DA DA L-DOPA  t  Causes des FM : féfaut de stockage de Dopa (L-DOPA) Plasma Cellules gliales  t DA Intra-cérébral (DA) DA L-DOPA  t Dyskinésies ou mouvements involontaires Dystonie Ballisme Chorée Les mouvements choréiques Tête, cou, tronc et MS Gène tantôt limitée, tantôt sévère Parfois anosognosie Au repos et surtout à l’action, effet des tâches intellectuelles Durée souvent prolongée Non douloureux au début Amaigrissement si sévères Surdosage, phénomène de milieu de dose Les mouvements dystoniques Extrémités des membres inférieurs (pied varus équin, GO) Membre supérieur Visage et cou (blépharospasme, torticolis) Parfois axiale Du côté du SP, présente au repos Troubles de la marche et chutes Douleurs, réveils nocturnes Durée variable Le plus souvent sous dosage (off, fin de dose), parfois surdosage Les mouvements balliques Topographie proximale, MI Violents Mouvemenst involontaires répétitifs (# tremblement) = RAM, moins brusques, pas de rotation Présence d’un SP associé Prédomine du côté du SP Troubles de la marche et chutes Sous dosage, phénomène de début de dose Symptômes non-moteurs Tr. Psychiques Douleurs Dysautonomie et Cognitifs Patient et Tr. sommeil C. Motrices Famille Signes moteurs tardifs Troubles du comportement Troubles psychiques & comportementaux Anxiété Dépression Agressivité Délire Euphorie Attaque de panique Indifférence Hallucinations Agitation Troubles sexuels Tristesse Apathie Troubles psychiques & comportementaux Manifestations inaugurales Précédent parfois les troubles moteurs Au stade des fluctuations (motrices et non motrices) Au stade des dyskinésies A un stade plus tardif (déclin cognitif) Influence des thérapeutiques : médicales et SCP Troubles de l’humeur 40% des patients (1/2 dépression majeure) Tristesse, pessimisme > culpabilité, autoaccusation Suicide rare Dépression inaugurale Fluctuation de l’humeur Dépression secondaire à une maladie chronique Dépression en lien direct avec la MP Anxiété 40% des patients Attaques de panique Trouble anxieux généralisé Syndromes phobiques : – Phobies sociales – Phobies du « off » – Phobies de la marche ou de la chute Apathie : prévalence Prévalence dans les maladies dégénératives : 21 % (Steinberg, 2003) Maladie d’Alzheimer : 75 % à 90 % Maladie de Parkinson : 16 à 42 % (PSP > MP) Outils d’évaluation : – 16,5 % NPI (Aarsland, 1999) – 38 % échelle Marin (Pluck, 2002) – 32 % LARS (Dujardin, 2007) » 56 % déments, 15 % patients stables  Manifestations communes et spécifiques Apathie Apathie & Dépression Dépression Absence de motivation Perte d’intérêt Tristesse Manque d’initiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires Réduction des réponses Fatigue, perte énergie Dévalorisation émotionnelles Hypersomnie Sentiments de culpabilité Indifférence Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires Retrait social Perte d’espoir Perte d’appétit Absence de persévérance Fluctuations possibles Etat permanent Landes, 2001 ; Boyle et Malloy, 2004 Troubles psychotiques 20 à 40 % A tous les stades mais + souvent stade avancé Mode d’installation subaiguë (favorisés par certains traitements) Signes prémonitoires : les hallucinations (recherche systématique) Hallucinations diverses Délire de persécution Agression et agitation verbale et motrice Annoncent souvent le déclin cognitif Autres troubles psychiques Addiction à la L-Dopa Jeu pathologique (casino, courses de chevaux, internet) Achats compulsifs Hypersexualité et conduites déviantes Troubles du comportement alimentaire Fugues, parfois loin du domicile, sans but identifié Manipulations d'objets stéréotypées et sans finalité, collectionnisme Les troubles cognitifs Troubles cognitifs spécifiques parfois précoces (tests) en dehors de toute détérioration cognitive globale Altération des fonctions exécutives (alterner plusieurs stratégies, mener plusieurs tâches en même temps) Troubles de l’attention, troubles de la mémoire Pas de troubles du langage comme dans la maladie d’Alzheimer Du tableau de MCI : troubles cognitifs légers, et démence possible Signes neurovégétatifs Hypersialorrhée Troubles gastro-intestinaux : gastroparésie, constipation, troubles de déglutition Hypotension orthostatique Troubles vésico-sphinctériens (urgenturies) Troubles sexuels (hypo et hyper) Troubles respiratoires Autres : hyperséborrhée, troubles vaso-moteurs, anomalies de la thermorégulation, troubles de la sudation, amaigrissement…. Sommeil et vigilance Constants : akinésie, hypertonie, dystonie, douleurs, t. sphinctériens Insomnie : – Insomnie initiale (25%) : anxiété, iatrogène (Sélégiline, Amantadine, L-dopa) – Insomnie 2è partie de nuit (syndrome dépressif) – Fragmentation du sommeil (76%), cause de somnolence diurne Mouvements anormaux nocturnes : – Myoclonies (L-dopa) – Mouvements périodiques du sommeil / syndrome des jambes sans repos – Dystonie Somnolence diurne et attaque de sommeil (iatrogène) Troubles du comportement en SP : confusion, hallucinations (lien avec les hallucinations diurnes) Apnée du sommeil (50%) Fluctuations non motrices Les fluctuations non motrices Fréquence variable, sous estimée (Marsden & Parkes, 1976 ; Riley & Lang, 1993) Hillen, 1996 (130 MP fluctuants) : 17 % FNM Witjas, 2002 (50 MP fluctuants, durée évolution 12 ans) : 100 % FNM Gunal, 2002 (85 patient consécutifs) : 100 % FNM Le plus souvent au cours des périodes off, mais aussi périodes On Corrélation avec le niveau de handicap moteur, durée de maladie, traitement L-dopa (dose et durée) 1/4 des patients FNM plus gênantes que FM ++ Les fluctuations non motrices : 3 groupes 100 % des patients avec FM Plus gênantes que FM ds 25% des cas Sensitives et douloureuses : – Phase Off – Akathisie (50%), douleurs : brûlures, paresthésies, myalgies, étaux, douleurs diffuses, douleurs pseudo-rhumatismales, impatience Dysautonomiques Comportementales Fluctuations dysautonomiques (1) Dyspnée + Dysphagie +, éructations Stridor Ballonnement abdominal Accès de toux sèche Douleurs abdominales Précordialgie, oppression Flatulences Oedèmes Constipation + Palpitations Pyrosis Hypertension, hypotension Nausées Dysurie Hypersalivation Mictions impérieuses Sécheresse buccale Pollakiurie Sensation de faim Ténesme, anisme Fluctuations dysautonomiques (2) Accès de transpiration + Bouffées de chaleur + Flush visage + Pâleur faciale Troubles visuels Troubles vasomoteurs + Fluctuations psychiques & cognitives Ralentissement idéatoire Anxiété - Difficulté de mémorisation Tristesse, lassitude Vide mental Fatigue (précoce) Défilement rapide la pensée Dépression, mutisme Attaque de panique, idées suicidaires, mort imminente Irritabilité Fluctuations thymiques : Agressivité risque de conduites addictives Euphorie Hyperactivité, hypomanie Hallucinations Troubles sexuels + Evaluation des troubles moteurs  Evaluation : les échelles ++ Nombreuses : signes moteurs & MAI / comportement : anxiété dépression / sommeil / cognition / signes non moteurs … MDS-UPDRS comprend 4 parties : - Partie I : expériences non motrices de la vie quotidienne - Partie II : expériences motrices de la vie quotidienne (auto-questionnaire) - Partie III : examen moteur en On ou en Off - Partie IV : complications motrices Echelle de dyskinésies Echelle de marche et d’équilibre Rôle de l’aidant + Evaluation des fluctuations Signes moteurs « tardifs »  Signes moteurs axiaux « tardifs » Freezing Festination Troubles de déglutition Peu dopasensibles voire Dysarthrie dopa-résistants Troubles posturaux et articulaires Instabilité posturale Chutes Troubles posturaux Troubles de la posture et SP Position antéfléchie Maladie de Parkinson progressive Camptocormie Atrophie multisystématisée Antécollis Paralysie supranucléaire Rétrocollis Stade 1 et stade 2 UPDRS Stade 3 UPDRS Stade 4 UPDRS Chutes : circonstances variées Causes motrices et non motrices, directes ou indirectes Instabilité posturale Hypotension orthostatique Freezing Traitements suivis Festination Déclin cognitif (fonctions exécutives) Troubles posturaux Notion de double tache Déformations articulaires Syndrome post-chute Dyskinésies Troubles sensoriels Facteurs extrinsèques Informations à identifier par IDE : synthèse Identification des principaux signes moteurs ET non moteurs Timing dans la journée ET la nuit ET impact dans la vie quotidienne Différencier pour les SC : liés à la maladie ou liés aux traitements ! Effets des traitements (présentation suivante) : ampleur et durée du bénéfice Rapport bénéfice / tolérance EI (avis patient & aidant)  Pour en savoir plus La maladie de Parkinson. Monographies de Neurologie. 4è édition Masson. Defebvre L., Vérin M. 2020. 5è édition : parution début 2025 France Parkinson Les nouveaux critères diagnostiques Principaux critères maladie de Parkinson Critère essentiel : Bradykinésie associée soit à un tremblement de repos soit à une rigidité. Cette triade clinique doit correspondre à la description faite dans l’échelle MDS-UPDRS Critères de diagnostic établi : – Au moins deux critères positifs – Absence de critère d’exclusion – Absence de drapeaux rouges Critères de diagnostic probable : – Absence de critère d’exclusion – Présence de drapeaux rouges compensée par la présence de critères positifs : » Si un drapeau rouge est présent, présence nécessaire d’au moins un critère positif » Si deux drapeaux rouges sont présents, deux critères positifs sont nécessaires » Pas plus de deux drapeaux rouges sont acceptés pour poser le diagnostic de MP probable Critères positifs 1. Présence d’une réponse positive au traitement dopaminergique. A l’initiation du traitement le patient doit revenir à un état neurologique normal. En l’absence de documentation de cette réponse initiale significative un bénéfice du traitement dopaminergique sera défini selon les critères suivants : – a. Amélioration marquée lorsque les doses de traitement sont augmentées ou nette aggravation lorsque les doses sont diminuées. Un changement minime ne peut pas être considéré. Amélioration de plus de 30% sur l’UPDRS 3 ou évaluation subjective clairement documentée par l’histoire du patient ou par une amélioration très significative mentionnée par le patient ou son aidant Donc notion de recul évolutif – b. Présence de fluctuations significatives ou marquées (phénomène on off) qui doivent inclure également des fluctuations prévisibles (phénomène de fin de dose). 2. Présence de dyskinésies induites par la Ldopa 3. Tremblement de repos d’un membre documenté à l’examen clinique (dossier du malade ou à l’examen) 4. Présence d’un déficit de l’odorat ou d’une dénervation sympathique par le scintigraphie MIBG  Critères d’exclusion La présence de l’un de ces critères exclut le diagnostic de maladie de Parkinson. AMS p ou: c Syndrome cérébelleux (ataxie, syndrome cérébelleux cinétique ou trouble oculomoteur nystagmus, saccades hypermètriques, ondes carrées) Ophtalmoplégie supranucléaire de la verticalité ou ralentissement sélectif des saccades vers le bas. PSP Diagnostic de démence fronto-temporale probable ou d’aphasie progressive primaire selon les critères de consensus, dans les 5 premières années d’évolution Syndrome parkinsonien limité aux membres inférieurs depuis plus de 3 ans SPV Traitement neuroleptique ou antagoniste dopaminergique avec une évolution SPcompatible avec le iatrogène diagnostic de syndrome parkinsonien iatrogène Absence < 3 ptsdesurréponse du syndrome parkinsonien MDS-UPDRS, 600 mg /pour j de fortes doses de L-Dopa malgré une sévérité modérée de la maladie Atteinte corticale (trouble de la graphestésie, astéréognosie, apraxie idéo-motrice)DCB Imagerie fonctionnelle des marqueurs présynaptiques normale Document en faveur de l’hypothèse diagnostique d’un autre syndrome parkinsonien dégénératif évalué par un expert  Les drapeaux rouges Critères de diagnostic probable : – Absence de critère d’exclusion – Présence de drapeaux rouges compensée par la présence de critères positifs : » Si un drapeau rouge est présent, présence nécessaire d’au moins un critère positif » Si deux drapeaux rouges sont présents, deux critères positifs sont nécessaires » Pas plus de deux drapeaux rouges sont acceptés pour poser le diagnostic de MP probable  Drapeaux rouges (1) 1. Evolution rapide des troubles de la marche justifiant l’utilisation d’un AMS fauteuilou roulant PSP dans les 5 années d’évolution er 2. Absence complète de progression des symptômes moteurs ou du syndrome parkinsonien Erreur diagnostique après 5 ans d’évolution ou plus, sauf si la stabilité de la symptomatologie est liée à l’adaptation du traitement 3. Atteinte bulbaire précoce avec dysphonie ou dysarthrie sévère (voix peu AMScompréhensible) ou PSP ou dysphagie sévère justifiant une alimentation mixée, une nutrition entérale les 5er années d’évolution 4. Insuffisance respiratoire, stridor respiratoire diurne ou nocturne, ou soupirsAMS inspiratoires fréquents 5. Dysautonomie sévère dans les 5 premières années d’évolution incluant : AMS – a. Hypotension orthostatique, chute de 3 points de la systolique ou de 1,5 points sur la diastolique après 3 minutes de position debout en l’absence de déshydratation, de traitement ou de pathologie susceptible d’expliquer cette dysautonomie – b. Rétention urinaire sévère ou incontinence urinaire dans les 5 premières années d’évolution (excluant l’incontinence urinaire d’effort chez la femme). Chez l’homme la rétention urinaire ne doit pas être en lien avec une pathologie prostatique et doit être associée à une dysfonction érectile  Drapeaux rouges 6. Plus d’une chute par an en lien avec une instabilité posturale dans les AMS ou PSP 3 premières années d’évolution AMS p 7. Antécolis ou dystonie fixée des mains et des pieds dans les 10er années d’évolution 8. Absence d’un syndrome non moteur classique de la MP dans les 5er années d’évolution : troubles du sommeil (insomnie, SDE, TCSP), dysautonomie Erreur diagnostique (constipation, urgenturie, hypotension orthostatique), hyposmie, troubles du comportement (dépression, anxiété ou hallucination) AMS 9. Syndrome pyramidal inexpliqué (déficit et asymétrie des réflexes, syndrome pyramidal et signe de Babinski) 10. Syndrome parkinsonien bilatéral, le patient ou l’aidant rapporte une SPsymptomatologie iatrogène ou bilatérale d’emblée et aucune asymétrie n’est décelée à un examen neurologique erreur diagnostique ou SPV ?  Synthèse Signes moteurs Signes non moteurs Evolution / Traitements S. cérébelleux Démence FT et aphasie Doparésistance (< 5 ans) Ophtalmoplégie Atteinte corticale Pas de progression (> 5 ans) « sauf si traitement adapté » Instabilité posturale, Dysautaunomie Prise de neuroleptique chute (< 3 ans) (< 5 ans) Fauteuil ( 3 ans) Absence de signes non moteurs (< 5 ans) Atteinte bulbaire (< 5 ans) Antecolis (< 10 ans) S. pyramidal, SP bilatéral