Traitement Maladie de Parkinson 2024 PDF

Maladie de Parkinson : prise en charge thérapeutique Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, Centre Expert Parkinson, CHRU Lille Cours IPA, 25 Septembre 2024  Maladie de Parkinson : prise en charge thérapeutique Pr...

Maladie de Parkinson : prise en charge thérapeutique Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, Centre Expert Parkinson, CHRU Lille Cours IPA, 25 Septembre 2024  Maladie de Parkinson : prise en charge thérapeutique Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, Centre Expert Parkinson, CHRU Lille Symposium Centre de Rééducation l’Espoir, 23 mai 2024  Maladie de Parkinson : prise en charge thérapeutique Pr Luc Defebvre Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, Centre Expert Parkinson, CHRU Lille Formation Orkyn, 20 Juin 2024  Les grandes règles Informer le patient++ ETP Mode de début progressif Association fréquente des différentes classes Eviter de fortes doses d’emblée, même si elles permettent de contrôler tous les symptômes... Evaluation efficacité (cotation, échelle, CGI, %) Ne pas arrêter les traitements brutalement Traitement à vie... Rappeler les effets secondaires classiques (nausées par ex)  Synapse dopaminergique Diffusion ou dégradation (COMT) Récepteur présynaptique L-DOPA DOPA TYR AMP DA Dégradation AGONISTE Adénylate mitochondriale cyclase DOPAMINERGIQUE AMPc Pool de Récepteur MAO postsynaptique stockage Recapture INHIBITEURS ENZYMATIQUES  Jeune < 65 ans Agé > 70 ans Age Qualité de vie Symptômes Triade Handicap Dyskinésies Fonctionnel Non moteurs Cognition & Comportement  Non Agonistes dopaminergiques Immunothérapie Dopathérapie Antidyskinétique Inhibiteurs Tts seconde enzymatiques ligne  Arsenal thérapeutique De Novo Inhibiteurs enzymatiques (IMAOB) Agonistes Dopaminergiques (LP) Dopathérapie Inhibiteurs enzymatiques (ICOMT, IMAOB) Complications motrices « Stimulation dopaminergique continue » Dopathérapie Traitement de référence ++ D’emblée chez sujet âgé (> 70 ans) Recul de la mortalité ++, allongement durée de vie L-dopa + bensérazide : Modopar® L-dopa + carbidopa : Sinemet® Forme standard, LP, dispersible Doses : 300 mg - 1 g voir plus Effets secondaires CI : psychose, troubles cardiaques évolutifs Introduction progressive en plusieurs prises, pas d’arrêt brutal Dopathérapie : effets secondaires Digestives Hypotension orthostatique Complications psychiques possibles hallucinations, psychose (délire) Somnolence Dyskinésies ++ (effet dose et durée d’évolution de la maladie) Les agonistes dopaminergiques LP Une seule prise par jour (matin ou soir si somnolence) A doses progressives Ropinirole (Requip® forme LP) Pramipexole (Sifrol® forme LP) Piribédil (Trivastal®LP) Rotigotine (Neupro®) patch Apomorphine (Apokinon®) = produit injectable stade des FM Agonistes dopaminergiques : effets secondaires Importance de l’interrogatoire systématique (patient & aidant) Digestives, hypotension orthostatique Complications psychiques plus fréquentes / L-Dopa :  hallucinations,  troubles du contrôle des impulsions (achats, jeux, hypersexualité, grignotage…) Attaque de sommeil ++ et somnolence Oedèmes des MI, prise de poids IMAO-B sélectif (Rasagiline = Azilect) Efficacité modérée (précoce et fluctuations) Effets secondaires : céphalées, syndrome grippal, malaise, Dose unique de 1 mg (observance) douleur nuque, arthralgies (10 à 15% d’arrêt) Association avec agoniste et L-Dopa CI association avec IRS Effet sur signes non moteurs ? Prescription précoce : intérêt Bonne tolérance initial, à moyen terme et long terme (?)  Stratégie thérapeutique au stade des complications motrices L’évaluation des fluctuations Interrogatoire Agenda d'auto-évaluation : – 3 jours – ETP – Piège : tremblement - dyskinésies Actimétrie : évaluation à domicile plus objective Auto-évaluation  Traitement des fluctuations Fluctuations motrices : Optimiser le traitement Fractionnement des doses et augmentation fréquence des prises Choix des horaires (nuit), des formes galéniques (dispersible, LP) Modification répartition apport protidique (fiches) Agonistes ICOMT (Entacapone avec la L-Dopa = Stalevo® 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 mg) Apomorphine en stylo Prise en charge thérapeutique des dyskinésies Dystonie matinale, des périodes Off : » L-dopa fin de nuit (dispersible) apomorphine » Toxine botulinique Mouvements biphasiques : » Renforcement des doses L-dopa et prises et/ou agonistes » ICOMT (IMAOB) Mouvements de milieu de dose : » Fractionnement des doses et réduction des doses unitaires » Agoniste et diminution L-dopa » Amantadine (Mantadix®) Eléments de surveillance par l’IDE ETP Edupark : atelier dédié aux traitements Observance Régularité des prises (horaires et nombre de prises) Effet : feuille de cotation Remarques du patient Détection des effets secondaires même minimes, ex des tr du comportement auprès du patient et de l’aidant Traitement fluctuations sévères : tt de seconde ligne Pompe à Apomorphine DUODOPA (infusion intra-intestinale lévodoa) Stimulation cérébrale profonde (NST, GPI) Les critères exigés pour choisir Evaluation multidisciplinaire Histoire clinique (efficacité et effets secondaires) Dopasensibilité (tous les signes notamment axiaux) : test à la L-dopa Signes non moteurs Niveau de handicap : 5-2-1 (5 prises L-dopa, 2 h Off, 1h dyskinésies gênantes) Q vie Respect des CI de chaque technique Informations précoces et répétées des différentes techniques Efficacité, résultats attendus, effets secondaires potentiels Modalités de suivi, Autonomie du patient, Education thérapeutique + L’Apomorphine Apomorphine (Apokinon®, Dopaceptin ®) : agoniste dopaminergique injectable par voie sous cutanée Action rapide Utilisation en stylo pour injection sous cutanée lors de blocages sévères (objectif déblocage rapide) ou en pompe pour perfusion sous cutanée continue Plusieurs programmes possibles, bolus Apomorphine Facilité de mise en place Ambulatoire possible Différents débits possibles Autonomie (bolus) Tolérance comportementale + Protocoles nationaux : early pompe  Apomorphine : les indications Périodes Off (blocages, tremblement) avec ou sans dyskinésies invalidantes, non contrôlés par les traitements médicamenteux Dystonie du Off (stylo injectable) Fluctuations non motrices : douleurs, attaque de panique… Alternance de fluctuations et dyskinésies invalidantes CI à la stimulation cérébrale ou en attente de la chirurgie En complément de la chirurgie après qqs années CI des traitements per os : troubles de déglutition, période post- opératoire (ex : chirurgie digestive) Apomorphine : les contre-indications Détérioration cognitive sévère Troubles psychiques évolutifs ATCD de psychose Insuffisance hépatique, antécédent d’allergie à l’apomorphine excipients Grossesse, allaitement NB) Ne sont pas des contre-indications : âge, AVK, déclin cognitif modéré Apomorphine en perfusion continue : le matériel Apokinon et Dopaceptin 5 et 10 mg / ml  Dans la pratique : les doses (1) Le matin au lever et retirée le soir au coucher (parfois ensemble du nycthémère en réduisant le débit la nuit) 1 mg/heure puis 2 puis 3 mg en moyenne ou par paliers de 0,5 mg/j parfois plus (dose limite : 10 mg/h), progression fonction efficacité et tolérance Bolus de 3 à 4 mg en cas de blocage (effet moins de 10 mn) Dompéridone 60 mg/j 72 h avant Arrêt ou réduction progressive des agonistes et réduction progressive de la dopathérapie en fonction rapport efficacité / tolérance / pas de consensus au cas par cas Si dyskinésies baisser L-DOPA, si persistance de blocages : augmenter débit de base Plusieurs débits programmables Expert Consensus Group report on the use of apomorphine in the treatment of Parkinson's disease e Clinical practice recommendations Claudia Trenkwalder, PRD, 2015  Dans la pratique : les sites d’injection (2) Sites d’injection : les bras (partie externe), les cuisses (partie externe), l’abdomen et le haut du dos Changer régulièrement de site d’injection afin d’éviter nodules sous-cutanés + Les effets secondaires Digestifs : nausées, vomissements Hypotension orthostatique Somnolence, bâillement (15%) Nodules sous-cutanés non douloureux empêchent une bonne diffusion de l’apomorphine ++ (brûlures, prurit, douleur, « nécrose »= tatouage noir) Troubles psychiques : hallucinations (délire), augmentation libido, hypersexualité, jeux pathologiques (TCI pas + freqt que sous L-dopa) Fatigue, salivation, transpiration Biologique : anémie hémolytique (rare), hyperéosinophilie Les effets secondaires : prévention Digestifs : dompéridone systématique transitoirement (instauration) Hypotension orthostatique : dompéridone, bas de contention, position assise Somnolence, bâillement : surveillance, information, réduire dose Nodules sous-cutanés et prurit : changement de site, dilution >, pommade anti-inflammatoire Troubles psychiques : prudence si Atcds, + faibles doses, Clozapine ? Biologique : anémie hémolytique (rare), hyperéosinophilie NFS / 6 mois Pompe à Apokinon : à l’hôpital Hospitalisation durée variable selon les cas, AMBULATOIRE, DOMICILE Informations sur la pompe Evaluations régulières et auto-évaluations Dompéridone 60 mg/j 72 h avant Diminution progressive des traitements per os Augmenter tous les jours en fonction des résultats et de la tolérance en adaptant si besoin les prises per-os : – Dyskinésies : baisser L-DOPA / Persistance blocages : augmenter débit de base Place de la monothérapie ? Pompe sur 24 h possible avec des débits différents Informations au patient But : favoriser l’acceptation (plaquette d’informations, mallette, vidéo ++) Être patient ++ Favoriser le maximum d’autonomie (manipulation, bolus…). La participation du patient est le pivot de la réussite Apomorphine n’est pas morphine +++ Le traitement per-os ne sera pas complètement suspendu + Résultats attendus : diminution des fluctuations motrices Effets secondaires possibles Suivi régulier / disposer d’un stylo et ordonnance de secours Pompe à Apokinon : à la sortie Infirmière ou une personne de l’entourage, AUTONOMIE du PATIENT Prestataire +++ Livre tout le matériel nécessaire au domicile du patient, tous les mois S’assure de l’approvisionnement du pharmacien en ampoules d’apomorphine Forment l’IDE et/ ou l’aidant du patient à l’utilisation du matériel Ligne téléphonique, site internet, contact neuro référent Carnet et courrier de liaison ++ Rapports réguliers, actimétrie La stimulation cérébrale profonde Stimulation électrique chronique des noyaux sub-thalamiques (ou GPI) Principales indications : sujet < 70 ans avec fluctuations sévères, bon niveau de dopasensibilité, pas de démence, pas troubles psychiatriques Pacemaker qui alimente les 2 électrodes 47 SCP Intervention plus courte en 1 temps Repérage de plus en plus précis Variations des modalités de réglage (programmes différents) Pacemaker rechargeable Auto-surveillance Electrodes Boston (multichamps) La pompe à Duodopa® Gel intestinal de levodopa + carbidopa Permet une infusion continue, jéjunale de lévodopa Indications : – Fluctuations motrices et dyskinésies sévères – Dopasensibilité – CI à la SCP et à la pompe à Apomorphine ?  Nutrition entérale possible Monothérapie pour la majorité des patients Le plus souvent sur 14 heures – 24/24 heures si nécessaire (2 débits) 51 Duodopa Rapidité de titration et efficacité Phase naso-jéjunale pas obligatoire Différents débits possibles Autonomie (bolus) Complications de sonde, évaluer risque de neuropathie Trop souvent proposé en dernière ligne Améliorations futures pompe et sondes ? Nutrition parallèle Pompe duodopa sous-cutanée : SCYOVA  Prise en charge des autres complications et des signes associés  Troubles psychiques Troubles cognitifs Dysarthrie Troubles de la marche Troubles posturaux et instabilité posturale Troubles sphinctériens et sexuels Hypotension orthostatique Dysautonomie Dépression et anxiété Troubles du sommeil Douleurs Troubles psychiques Signes cliniques variés : – agitation nocturne, cauchemars, terreurs nocturnes – hallucinations visuelles, auditives – agressivité, hypomanie, hypersexualité – syndrome délirant avec interprétation – syndrome confusionnel Psychose Dopaminergique Facteurs favorisants : – âge, durée d'évolution – troubles cognitifs préexistants – polythérapie Conduite à tenir Rechercher systématiquement : – Troubles métaboliques, facteurs infectieux, traumatisme – Changement de traitement trop rapide : auto-médication CAT diminution progressive et successive : Anticholinergiques - Amantadine - Agonistes - IMAOB - ICOMT - L-Dopa Eviter arrêt complet L-dopa, hydratation, sédation si nécessaire secondairement Neuroleptiques atypiques ++ – Clozapine (Leponex®), AMM, 6,25 mg progressivement, surveillance NFS hebdomadaire 18 semaines – Action sur tremblement, sommeil, dyskinésies Troubles cognitifs Troubles cognitifs (démence sous-cortico-frontale) : – Eviter les anticholinergiques – Anticholinestérasiques : Rivastigmine (Exélon ®) AMM – Déremboursement en août 2018 ! Rééducation orthophonique Méthode LSVT Focalisation sur la voix Effort intense sur une tâche simple Travail quotidien intensif (16 séances = 4 séances d’une heure pdt 4 semaines) Appropriation de la méthode par le patient avec calibrage : – Méthode validée aux États Unis – Introduction en France en 2000 – Etude prospective (Intelligibilité et intensité améliorée à 6 mois) Mesures de rééducation Précocité ++ Gymnastique personnelle ou collective : à sec ou en piscine Kinésithérapie décontracturante et à visée articulaire (cabinet) Rééducation posturale : équilibre et marche Orthophonie (voix, écriture, déglutition) Cure thermale Accompagnement social et associatif, éducation des proches Appareillage : prévention orthopédique, aides techniques de communication, locomoteur, aménagements logement Rééducation : principes des activités Intensité Diversité Regularité Continuité Modalités Conventionnal rehabilitation techniques Innovative techniques Stretching and muscle resistance training Balance & postural training Cognitives strategies (focalized attention) Treadmill training Cueing or sensory cues (visual, auditory) Danse Motor strategies (wide range movements) Tai Shi, Yoga, Qi Gong Behavioral strategies Virtual reality Exergaming Musical therapy Sports Freezing Marcher en balançant les bras et en levant exagérément les genoux (« pas de parade ») Marcher en comptant à voix haute Marcher en fredonnant un air rythmé (« chanson de marche ») Marcher en enjambant des lignes tracées régulièrement sur le sol Enjamber à chaque pas une petite tige souple attachée horizontalement en bas d’une canne Traitements par dopathérapie si FOG dopasensible, Ritaline (tt dopa et noradrenergique) Dépression et anxiété Dépression : – Traitement antiparkinsonien – Antidépresseurs tricycliques – IRS (réaction anxieuse, crise sérotoninergique avec sélégiline) Anxiété : état de panique des périodes off : – Anxiolytiques – Apomorphine – Psychothérapie, TCC Troubles du sommeil Fragmentation sommeil : forme LP et dispersible, contrôle des troubles urinaires Insomnie : éviter Sélégiline & Amantadine, tricyclique le soir, anxyolytique, hypnotique (Zolpidem Stilnox®) ? Syndrome des jambes sans repos : faible dose d’agonistes Apnée : polysomnographie, ventilation nocturne Hallucinations : traitement des psychoses Troubles du sommeil paradoxal : Clonazepam (0,25 à 1 mg), Carbamazépine, Mélatonine Somnolence diurne : rôle des agonistes, Modafinil (100 à 400 mg) Les douleurs Douleurs neuropathiques ou nociceptives Optimiser les traitements anti-parkinsoniens Traitement antalgiques et anti-inflammatoires Dystonie douloureuse : apomorphine et toxine botulinique Principaux messages Des traitements symptomatiques à tous les stades Tenir compte du handicap moteur et de la qualité de vie Place de l’éducation thérapeutique Traitements à introduire progressivement, association fréquente Toujours évaluer rapport bénéfice / risque Place de l’activité physique précocement Limites pour les traitements non-dopaminergiques Traitements neuroprotecteurs dans le futur (antialphasynucléine)